Zero Bone Loss: Knochenerhaltende Behandlungskonzepte E-Book

Tomas Linkevičius

• Herausgeber: Quintessence Publishing
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 416

Veröffentlichungsjahr: 2020

Beschreibung

Das Ergebnis einer implantologischen Behandlung hängt von der Stabilität des krestalen Knochens ab. Sie gilt als Schlüsselfaktor dafür, ob eine Behandlung erfolgreich ist oder versagen wird. In diesem Buch werden Techniken und Konzepte vorgestellt, die darauf abzielen, eine Implantatversorgung ohne Knochenverlust zu erreichen. Es besteht aus zwei Teilen – Chirurgie und Prothetik – und orientiert sich damit an der realen klinischen Behandlung. Im chirurgischen Teil wird der stabile krestale Knochen thematisiert, der durch verschiedene Faktoren wie die vertikale Weichgewebedicke, die Positionierung des Implantats sowie die Art der Implantat-Abutment-Verbindung bedingt wird. Im zweiten Teil werden die prothetischen Konzepte vorgestellt, die durch Faktoren wie Abutmentform und -material, Verblendmaterial, Zementierung oder Verschraubung zur Knochenstabilität beitragen. Der Autor ist fest davon überzeugt, dass sich der Knochen mithilfe verschiedener chirurgischer und prothetischer Lösungen stabilisieren lässt und zieht dafür nicht nur klinische Befunde und Fallberichte, sondern überwiegend kontrollierte klinische Studien und sorgfältig geplante In-vitro-Studien heran. Damit erhält der Leser mit diesem Buch genau das, was er benötigt: klinische Verfahren, die durch solide klinische Evidenz gestützt werden.

Leseprobe

Für meinen Vater.

Titel der Originalausgabe:

Zero Bone Loss Concepts / Linkevičius

Copyright © 2019 Quintessence Publishing Co, Inc.

Bibliografische Informationen der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über <http://dnb.ddb.de> abrufbar.

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Übersetzung: Dr. Sibylle Tönjes, Kiel

Lektorat: Ursula Tanneberger, Berlin

Herstellung und Reproduktionen: Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin

ISBN (epub): 978-3-86867-538-2

ISBN (print): 978-3-86867-509-2

INHALT

Vorwort

Danksagungen

Autoren

Einführung in die knochenerhaltenden Behandlungskonzepte

TEIL I: Chirurgische Konzepte

1Chirurgische Faktoren zur Stabilisierung des krestalen Knochens

2Mit dem Implantatdesign zusammenhängende Faktoren

3Insertionstiefe

4Vertikale Weichgewebedicke

5Subkrestale Implantation

6Abflachen des Alveolarkamms

7Die Tentpole-Technik

8Vertikale Weichgewebeaugmentation

9Befestigte Gewebe an dentalen Implantaten

10Praktische Empfehlungen für das Setzen von Implantaten

TEIL II: Prothetische Konzepte

11Prothetische Faktoren zum Erhalt der krestalen Knochenstabilität

12Überlegungen zu zementierten Restaurationen

13Zementierte/verschraubte Restaurationen

14Lösungen mit Titanbasis für festsitzende Teilrestaurationen

15Abutmentoptionen

16Bedeutung des Emergenzprofils

17Prothetische Materialien

18Subgingivale Materialien

19Vermeiden von „Zirkonoxidrestaurationen ohne Zirkonoxid “

20Supragingivale Materialien für implantatgetragene Restaurationen

Epilog

Stichwortverzeichnis

VORWORT

Als Kind war es mein größter Traum, ein Buch zu schreiben, das auf der ganzen Welt gelesen wird. Als mir Christian Haase von Quintessence Publishing genau diese Möglichkeit eröffnete, stimmte ich deshalb ohne zu zögern zu. Natürlich wusste ich als Kind noch nicht, dass ich ein Buch über dentale Implantologie schreiben würde und keinen Abenteuerroman, aber auch das ist ein guter Einstieg. :-)

Im Rahmen dieser Veröffentlichung wurde mir wieder bewusst, wie vielseitig der Beruf des Zahnarztes ist, da er zahlreiche Gebiete in sich vereint: In zahnärztlicher Tätigkeit behandelt man Patienten, man kann ein Wissenschaftler sein, der klinische und In-vitro-Studien durchführt, ein Akademiker, der Studenten unterrichtet und ihnen bei den ersten Schritten in der Zahnheilkunde hilft, ein Referent, der auf internationalen Bühnen auftritt, oder ein Autor, der all seine Erfahrung mit diesen Aktivitäten zu Papier bringt.

Ich hatte von Anfang an eine bestimmte Vorstellung davon, wie dieses Buch werden sollte. Denn ich wollte nicht nur evidenzbasiertes Wissen aus hochwertigen Veröffentlichungen präsentieren, sondern diese Erkenntnisse auch ästhetisch ansprechend gestalten, da wissenschaftliche Fakten und Daten nicht zwangsläufig langweilig oder trocken sein müssen. Stattdessen sollten sie zum Nachlesen einladen, genau wie es hier erfolgt ist. Darüber bin ich sehr glücklich.

Vielleicht fragen Sie sich, wer dieses Buch lesen soll und ob es sich an Fachzahnärzte, Allgemeinzahnärzte oder gar Anfänger richtet, die erst einmal das Grundwissen benötigen. Diese Frage erinnert mich an ein Gespräch, das ich mit einem meiner Kursteilnehmer hatte. Er war zwar ein Fachzahnarzt und führte erfolgreich umfangreiche Knochen- und Weichgewebeaugmentationen durch, wusste aber nicht, dass die Position eines Implantats von dessen Design abhängt, was meiner Ansicht nach Grundlagenwissen ist. Dieser Chirurg beobachtete bei seinen Patienten ständig einen Verlust an wertvollem periimplantärem Knochen und betrieb einen großen Aufwand, um ihn wiederherzustellen. Letztlich half ihm eine einfache Modifikation der Implantatposition, um das Problem vollständig zu lösen. Somit richtet sich dieses Buch an alle Zahnärzte, die die Stabilität des krestalen Knochens an den von ihnen gesetzten und restaurierten Implantaten verbessern wollen. Denn dieselbe Information kann – abhängig von der Person, die sie liest – als grundlegendes oder fortgeschrittenes Wissen eingestuft werden.

Dieses Buch ist insofern einzigartig, als es chirurgische und prothetische Ratschläge kombiniert: Zunächst wird darauf eingegangen, wie der krestale Knochen stabilisiert werden kann, und anschließend darauf, wie seine Stabilität aufrechterhalten wird. Damit spiegelt es mein professionelles Vorgehen wider. Ich bin von Haus aus Prothetiker und habe in den ersten 5 Jahren in meiner Praxis nur prothetische Versorgungen angefertigt. Allerdings wurde mir recht bald klar, dass ich ohne ausreichendes chirurgisches Wissen und entsprechende Operationsfertigkeiten nicht die Ergebnisse erreichen konnte, die meine Patientinnen und Patienten verdienen.

Grundsätzlich geht es mir darum, für komplexe Probleme einfache Lösungen zu finden. Bei meiner wissenschaftlichen Tätigkeit versuche ich immer, eine einzige Frage klar zu beantworten. Beispielsweise: Wo muss der Zementrand verlaufen, damit alle Zementreste komplett entfernt werden können? Meine Studie kam zu dem Ergebnis: supragingival. Bei Forschungsarbeiten sollte immer die Zielgruppe bedacht werden: Die Ärzte, die diese Studie lesen und die Ergebnisse umsetzen werden, sollten die Forschung verstehen können. Darum enthält dieses Buch am Ende des chirurgischen Teils eine kurze Zusammenfassung und am Ende jedes Kapitels eine Liste von Merksätzen, ähnlich denjenigen, die ich auch zum Abschluss meiner Vorlesungen gebe, um die Schlüsselpunkte des Themas zusammenzufassen.

Beim Schreiben dieses Buchs wurde mit immer deutlicher bewusst, dass sich die Behandlungskonzepte und Informationen ständig verändern und dieser Prozess niemals zu Ende ist. Die aktuellste Forschung bei Drucklegung dieses Buchs konnte natürlich nicht mehr mit aufgenommen werden. Dies lässt jedoch Raum für weitere Auflagen und bestätigt die Aussage, dass die Definition der besten Behandlung nicht für immer gültig bleibt.

Ich schließe mit einer meiner Lieblingsweisheiten, die sich schon in unzähligen Lebensbereichen bewahrheitet hat: „Nichts ist unmöglich.“ Wenn Sie diese Konzepte umsetzen und sehen, dass sich das Knochenniveau an den von Ihnen gesetzten Implantaten verbessert, werden auch Sie genau dasselbe sagen.

Liebe Kolleginnen und Kollegen, ich danke Ihnen dafür, dass Sie dieses Buch in Händen halten und lesen!

DANKSAGUNGEN

Ein Buch wie dieses entsteht nicht aus dem Nichts. Seine Erstellung erfordert eine Art Reise, auf der man immer wieder viele Menschen trifft, denen man Dank schuldet.

Allen voran möchte ich meiner Frau Laura für ihre Liebe und Unterstützung danken, ebenso unseren drei Kindern, Ula, Aloyzas und Antanas. Ich bin gesegnet mit meiner Familie, die mein Leben so glücklich und erfüllend macht.

Während meines beruflichen Werdegangs hatte ich das große Glück, mit außergewöhnlichen Experten in ihren Fachgebieten zu arbeiten, die großartige Freunde und Koautoren dieses Buchs sind. Zunächst danke ich meinem Freund und Partner Dr. Algirdas Puišys, einem talentierten Parodontologen und Spezialisten der dentalen Implantologie. Algirdas und ich arbeiten seit 15 Jahren gemeinsam und nur ihm ist es zu verdanken, dass die in diesem Buch vorgestellten Operationsverfahren zur vertikalen Weichgewebeaugmentation entwickelt werden konnten. Algirdas ist es auch, der die meisten der klinischen Fälle behandelt hat. Und ich danke Rolandas Andrijauskas, einem der besten zertifizierten Zahntechniker, mit denen ich die Ehre hatte zusammenzuarbeiten. Er hat nicht nur die meisten der wunderschönen Keramikrestaurationen und bewundernswerten Bilder in großem Format für dieses Buch angefertigt, sondern auch das Polierverfahren für Zirkonoxid perfektioniert, einen der zentralen prothetischen Aspekte der knochenerhaltenden Behandlungskonzepte.

Im Laufe meines Lebens hatte ich viele ausgezeichnete Lehrer, von denen ich Professor Peter Apse aus Riga, Lettland, hervorheben möchte. Er war mein Doktorvater bei meiner Promotion über die vertikale Weichgewebedicke, die ich 2009 an der Rīga Stradiņš University, Lettland, verteidigte. Ich danke Prof. Apse dafür, dass er mich als jungen Weiterbildungsassistenten der zahnmedizinischen Prothetik unter seine Fittiche genommen und mir geholfen hat, zu dem wissenschaftlich orientierten Zahnarzt zu werden, der ich heute bin.

Außerdem danke ich Dr. Marius Steigmann aus Heidelberg, den ich später in meiner Karriere kennengelernt habe, für all seine Ratschläge, vor allem aber für den Vorschlag, meine gesamte Forschung zusammenzutragen. Daraus entstand schlussendlich der erste praxisnahe Kurs der knochenerhaltenden Behandlungskonzepte und nun dieses Buch.

Dr. Stephen Chu aus New York spielte bei der Entwicklung meiner Konzepte eine wichtige Rolle, die ihm vermutlich gar nicht bewusst ist. Er war einer der ersten international bekannten Referenten, der meine Arbeit anerkannt und mich gerade dann unterstützt hat, als ich Zweifel an der Zuverlässigkeit meiner Untersuchungen hatte.

Schließlich möchte ich allen jungen Wissenschaftskollegen der Vilnius Research Group danken, dem privaten Forschungszentrum, das ich inzwischen betreue und das mit Sicherheit auch weiterhin bahnbrechende Daten hervorbringen wird.

AUTOREN

Algirdas Puišys, DDS, Spec Perio, PhD

Vilnius Implantology Center

Vilnius Research Group

Vilnius, Lithuania

Rolandas Andrijauskas, CDT, MDT

Founder

MasterLab Dental Innovation and Research Center

Vilnius, Lithuania

Algirdas Puišys (links), Tomas Linkevičius (Mitte) und Rolandas Andrijauskas (rechts).

Einführung in die knochenerhaltenden Behandlungskonzepte

Ich beginne mit den ersten Fragen, die ich auch in meinen Kursen und Vorträgen stelle: Stellen Sie an den Implantaten, die Sie setzen und restaurieren, einen krestalen Knochenverlust fest? Sind Sie hier, weil Sie verstehen wollen, warum das manchmal passiert? Die meisten Kolleginnen und Kollegen, mit denen ich spreche, bejahen diese Fragen: An vielen der von ihnen gesetzten Implantate zeigt sich ein gewisser Knochenverlust. Es handelt sich einfach um ein wichtiges Problem, das in jeder Praxis beobachtet werden kann. Allerdings muss ein krestaler Knochenverlust nicht zwangsläufig auftreten. Aus diesem Gedanken heraus entwickelte ich knochenerhaltende Behandlungskonzepte, also Protokolle, die den Status „kein Knochenverlust“ erreichen.

Kein Knochenverlust. Das ist möglich, und zwar nicht nur Monate nach der prothetischen Versorgung, sondern auch Jahre nach Abschluss der Behandlung. Abbildung 1 zeigt einen außergewöhnlichen Fall mit genau den Ergebnissen, die wir immer anstreben. Die Fragen dazu sind klar: Warum war die Behandlung in diesem Fall so erfolgreich? Was können wir tun, um solche herausragenden Ergebnisse zu erzielen?

Abb. 1(a) Oberkieferimplantat im Jahr 2013. (b) Derselbe Patient im Jahr 2018.

Letztere Frage möchte ich mit diesem Buch beantworten, und zwar mithilfe von Konzepten aus zwei Bereichen: der klinischen Praxis und der wissenschaftlichen Forschung, die allerdings für sich genommen jeweils gewissen Einschränkungen unterliegen.

Klinische Praxis

In vielen Büchern werden sehr erfolgreiche klinische Ergebnisse präsentiert, die aber oft nur auf den Erfahrungen der Autorinnen oder Autoren beruhen. Die Ergebnisse sind zwar großartig, wenn aber nur ein einzelner Praktiker sie beschreibt, heißt das nicht, dass die Leser ähnliche Ergebnisse erreichen werden. Als Erklärung hört man dann meist nur: „Bei mir funktioniert es.“ Die Leser versuchen den Ergebnissen nachzueifern, und lassen sich von suboptimalen Ergebnissen entmutigen. Meistens geben sich die Leser oder Kursteilnehmer selbst die Schuld und zweifeln an ihrer Fähigkeit, moderne Behandlungsverfahren durchzuführen. Unter Referenten gibt es dafür den Begriff geschönte Forschung. Dabei schaffen es nur die guten Ergebnisse in den Vortrag, Komplikationen und andere Erfahrungen kommen in der Darstellung des Gesamtbilds nicht mehr vor.

Wissenschaftliche Forschung

Oft wird die strenge Wissenschaft von der klinischen Welt nicht so recht ernst genommen, weil sie als zu abgehoben oder einfach als langweilig betrachtet wird. Ideal ist natürlich eine evidenzbasierte dentale Implantologie, die jedoch nur selten erreicht wird, weil es tatsächlich sehr schwierig ist, klinische Studien korrekt und ohne Bias durchzuführen. Weitere Probleme sind die immer strengeren ethischen Vorgaben und die zunehmend fehlende Bereitschaft der Patienten, an einer klinischen Studie teilzunehmen. All dies zusammengenommen erschwert es, die Zustimmung von Ethikkommissionen zu bekommen und klinische Studien durchzuführen. Mittlerweile ist die schlimmstmögliche Situation entstanden, in der Wissenschaftler und Kliniker einander zunehmend mit Misstrauen begegnen. Daher lassen sich tatsächliche Erfolge nur mit Behandlungsverfahren erzielen, die auf klinischer Evidenz beruhen und mit entsprechender Logik und technischen Fähigkeiten durchgeführt werden.

Zusammenführung von Wissenschaft und Klinik

In diesem Buch sollen Wissenschaft und Klinik zusammengeführt werden. Damit erhält der Praktiker genau das, was er benötigt, nämlich klinische Verfahren, die durch solide klinische Evidenz gestützt sind. Das war der Grundgedanke bei der Entwicklung der Knochenerhaltende Behandlungskonzepte.

Einmal äußerte ein Kollege, dass es unmöglich sei, Implantate zu setzen, ohne dass ein gewisser Knochenverlust eintreten werde. Dem habe ich natürlich zugestimmt, aber ich erklärte weiter, dass wir unser Bestes geben müssen, um den Knochenverlust abzustellen. Dabei machen wir große Fortschritte, denn in einer der Studien wurde ein krestaler Knochenverlust von nur 0,2 mm ermittelt – das ist fast Null1!

Ich bin fest davon überzeugt, dass sich der Knochen mithilfe verschiedener Implantatsysteme, Implantatoberflächen, Implantat-Abutment-Verbindungen und prothetischer Lösungen stabilisieren lässt (Abb. 2). Dies ist sogar mit oder ohne Platform-Switching möglich. Für eine erfolgreiche Behandlung müssen jedoch auch die chirurgischen und prothetischen Aspekte sowie die biologischen und mechanischen Grundlagen der implantologischen Behandlung bekannt sein. Mit jedem der Implantatsysteme können sowohl erfolgreiche als auch erfolglose Behandlungen durchgeführt werden (Abb. 3). Daher kann das Implantatdesign nicht der einzige Faktor sein, der zur krestalen Knochenstabilität beiträgt. Mit fast jedem Implantatsystem lässt sich ein Zustand ganz ohne Knochenverlust erreichen, aber manche Systeme sind etwas arbeitsintensiver und setzen mehr Fachwissen voraus als andere. Der Behandler muss mit dem gewählten Implantatsystem, einschließlich der spezifischen Stärken und Einschränkungen, gut vertraut sein. Dies ist der Weg zum Erfolg (Abb. 4).

Abb. 2 Knochenerhaltende Behandlungskonzepte mit verschiedenen Implantaten. (a) Straumann-Tissue-Level-Implantat (Fa. Straumann). (b) Conelog-Implantat (Fa. Camlog Biotechnologies). (c) V3-Implantat (Fa. MIS Implants Technologies). (d) Fa. BioHorizons: Tapered-Implantat. (e) Fa. Straumann: Bone-Level-Implantat.

Abb. 3 Stabilität des krestalen Knochens (a) und Knochenverlust (b) bei demselben Implantattyp.

Abb. 4 Langzeitbeobachtung (7 Jahre) eines Implantats, das nach einem Behandlungskonzept ohne Knochenverlust gesetzt und restauriert wurde. (a) Vor der Restauration im Jahr 2011. (b) Implantat mit Restauration im Jahr 2012. (c) Implantatstatus 3 Jahre nach der Behandlung im Jahr 2014. (d) Im Jahr 2017 ist ein Knochenzuwachs am Implantat erkennbar.

Das Ergebnis einer implantologischen Behandlung hängt von der Stabilität des krestalen Knochens ab, die als Schlüsselfaktor bestimmt, ob eine Behandlung zu einem Erfolg oder Misserfolg wird. Daher zielen alle in diesem Buch vorgestellten Techniken und Konzepte darauf ab, die Intaktheit des Knochens zu bewahren. Dabei werden nicht nur die wichtigsten Einflussfaktoren der Knochenstabilität ermittelt, sondern es wird dargestellt, wie die vielen Faktoren zusammenwirken und wie dieses Zusammenwirken die Knochenstabilität beeinflusst.

Die vorgestellten Techniken und Konzepte werden jeweils von wissenschaftlichen Studien gestützt, von denen die überwiegende Mehrzahl klinische Studien sind. Gemeinsam haben mein Team und ich in vielen hochangesehenen zahnmedizinischen Fachzeitschriften mehr als 20 Artikel veröffentlicht, z. B. in The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, Clinical Oral Implants Research und The International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry (Tab. 1). Die klinischen und Laborverfahren, die wir anwenden und empfehlen, basieren auf klinischer Evidenz. Wir bauen also nicht nur auf unsere eigenen klinischen Erfahrungen, sondern unsere Protokolle basieren auf wissenschaftlichen Erkenntnissen. Indem wir Wissenschaft und Praxis zusammenführen, machen wir dieses Buch und seine Konzepte zu etwas Besonderem. Außergewöhnlich für alle in diesem Buch beschriebenen Fälle ist weiterhin, dass alle klinischen und In-vitro-Studien in einer privaten Praxis durchgeführt wurden. Üblicherweise finden klinische Studien an Universitäten statt, aber mein Team entwickelte ein spezielles System, das die Praxis mit den Universitäten verbindet und unter enger Führung zur Wissensvermehrung bei der dentalen Implantologie beiträgt.

Tabelle 1 Liste der veröffentlichten Studien, die knochenerhaltende Behandlungskonzepte stützen

Ich möchte betonen, dass dieses Buch nicht nur auf klinischen Befunden und Fallberichten basiert, sondern sich überwiegend auf kontrollierte klinische und sorgfältig geplante In-vitro-Studien stützt. Sich nur auf Einzelfallberichte zu berufen, kann recht gefährlich sein. So wird in Einzelfallberichten der Einsatz von Kofferdam als sichere Option zur Reduktion von Zementresten empfohlen2. Eine kontrollierte klinische Studie kam jedoch zu genau entgegengesetzten Ergebnissen3. Im Jahr 2011 entwickelten und veröffentlichten wir eine einfache und zuverlässige Technik zur Evaluation von Zementresten nach der Zementierung4. Bei dieser Technik wird eine Krone mit einem Zugangsloch in der Okklusalfläche einzementiert, das mit Komposit verschlossen wird, damit der Zement während der Zementierung nicht hineingelangt und die Restauration gemeinsam mit dem Abutment entfernt werden kann. Bei der Durchführung dieser Technik stellten wir fest, dass Kofferdam Zementreste nicht verhindern kann (Abb. 5).

Abb. 5 Kofferdam kann Zementreste in der klinischen Praxis nicht zuverlässig verhindern. (a und b) Implantat mit Abutment und Kofferdam. (c) Die Krone wird zementiert. (d) Kofferdam und Krone werden entfernt. (e) Zementrest auf der Oberfläche, der Kontakt mit den periimplantären Geweben hat. (f) In den periimplantären Geweben finden sich keine Zementreste.

Dies unterstreicht die Tatsache, dass Fallberichte subjektiv sind und den Meinungen der Autoren ähneln, was bei der Teilnahme an Kursen, dem Besuch von Vorträgen und dem Lesen von Lehrbüchern bedacht werden muss. Wichtig ist letztlich das Evidenzniveau, das von In-vitro- bis hin zu randomisierten Studien reicht (Abb. 6). Das niedrigste Evidenzniveau haben Tierstudien und In-vitro-Studien, deren Ergebnisse daher nicht direkt auf die klinische Praxis übertragen werden können. Manche Experimente können nur an Tieren durchgeführt werden, aber dabei muss eben berücksichtigt werden, dass beispielsweise die Heilung bei Hunden acht Mal schneller voranschreitet als bei Menschen. Somit sollten die Ergebnisse von Studien am Hundemodell immer als bestmögliches Szenario betrachtet werden. Oft ist jedoch zu beobachten, dass Tierstudien herangezogen werden, um klinische Protokolle zu stützen, und das ist verkehrt. In-vivo-Studien sollten nur dann als Anhalt herangezogen werden, wenn noch keine klinischen Studien vorliegen. Als Beispiel dafür dient die pharmazeutische Industrie. Würden Sie ein Medikament anwenden, das nur an Tieren getestet und niemals klinisch evaluiert wurde? Selbstverständlich nicht, und deswegen ist immer auf die Evidenzhierarchie zu achten. Auch Fallberichte haben darin ihren Platz. Ein einfacher Fallbericht kann zwar wichtiger sein als eine strikte Tierstudie, aber wir können uns beim klinischen Vorgehen nicht nur auf Behandlungsfälle stützen. Daher ist die Abwägung von Evidenz wichtig und Fallberichte dienen als Ausgangspunkt beim Aufbau der wissenschaftlichen Begründung eines Konzepts.

Abb. 6 Die Evidenzhierarchie. Wichtig ist, dass sich Expertenmeinungen und Fallberichte lediglich auf den Plätzen acht und sieben befinden.

Zusammenfassend besteht unser Grundkonzept also darin, wissenschaftliche Evidenz und solide klinische Logik gegeneinander abzuwägen, um den Patientinnen und Patienten das bestmögliche Behandlungsergebnis zu ermöglichen.

Aufbau des Buchs

Dieses Buch besteht aus zwei Teilen: Chirurgie und Prothetik. Dieser Aufbau ist der realen klinischen Behandlung nachempfunden, da zunächst die Implantation und anschließend die prothetische Restauration erfolgt. Im chirurgischen Teil wird erklärt, wie ein stabiler krestaler Knochen erzeugt wird. Hierbei sind verschiedene Faktoren wichtig, wie die vertikale Weichgewebedicke, das Implantatniveau, die Position des polierten Implantathalses sowie die Art der Implantat-Abutment-Verbindung. Allerdings bleiben die ausgezeichneten chirurgischen Ergebnisse nicht lange erhalten, wenn das Implantat nicht mit einer korrekten Restauration versorgt wird. Daher werden die prothetischen Konzepte, die die Stabilität des periimplantären krestalen Knochens erhalten, hier ebenfalls vorgestellt (Teil II).

Literatur

1.Linkevičius T, Puišys A, Steigmann M, Vindašiūtė E, Linkevičienė L. Influence of vertical soft tissue thickness on crestal bone changes around implants with platform switching: A comparative clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2015;17:1228–1236.

2.Seo CW, Seo JM. A technique for minimizing subgingival residual cement by using rubber dam for cement- retained implant crowns. J Prosthet Dent 2017;117:327–328.

3.Andrijauskas P, Alkimavičius J, Zukauskas S, Linkevičius T. Clinical effectiveness of rubber dam and gingival displacement cord with copy abutment on reducing residual cement for cement-retained implant crowns. Clin Oral Implants Res 2018;29(suppl 17):77.

4.Linkevičius T, Vindašiūtė E, Puišys A, Pečiulienė V. The influence of margin location on the amount of undetected cement excess after delivery of cement-retained implant restorations. Clin Oral Implants Res 2011;22:1379–1384.

TEIL I

CHIRURGISCHE KONZEPTE

1

CHIRURGISCHE FAKTOREN ZUR STABILISIERUNG DES KRESTALEN KNOCHENS

Krestaler Knochenverlust

Die Bedeutung der krestalen Knochenstabilität an Implantaten für den Erfolg und die langfristige Bewährung des Behandlungsergebnisses kann nicht genug betont werden. Am besten lässt sich der Erfolg der Behandlung mittels Röntgen überprüfen. Die Röntgenaufnahmen in Abbildung 1-1 zeigen eine ideale Behandlung, deren hohe Qualität deutlich wird und sicherlich auf gute Therapieentscheidungen zurückzuführen ist. Es besteht allgemein Übereinstimmung darüber, dass ein stabiler Knochen mit einem jährlichen Remodeling von weniger als 0,2 mm eine langfristig erfolgreiche implantologische Behandlung anzeigt, genauso wie eine fehlende Blutung beim Sondieren und eine Sondierungstiefe von höchstens 5 bis 7 mm1. Fehlt jedoch stabiler Knochen, kann es zu Problemen kommen, sodass der Behandler nicht sicher vorhersagen kann, ob das Implantat für längere Zeit stabil bleiben wird (Abb. 1-2).

Abb. 1-1(a und b) Beispiele für krestale Knochenstabilität.

Abb. 1-2(a und b) Beispiele für krestalen Knochenverlust.

Der krestale Knochenverlust gehört schon so lange zu einer Implantatbehandlung, dass er zur Norm geworden ist und sogar in verschiedene Formen eingeteilt wurde. So ist der frühe krestale Knochenverlust definiert als eine Knochenresorption am Implantathals, die zwischen dem Zeitpunkt der Implantation und einjähriger Belastung stattfindet. Diese Definition basiert höchstwahrscheinlich auf den 1986 von Albrektsson et al.2 vorgeschlagenen Erfolgskriterien für Implantate, gemäß derer ein Knochenverlust von 1,5 mm innerhalb des ersten Jahres nach der Implantatbelastung als Erfolg gewertet werden kann, sofern der jährliche Knochenverlust später höchstens 0,2 mm beträgt. Entwickelt wurde dieses Konzept anhand von Beobachtungen mit den ursprünglichen Brånemark-Implantaten. Die heute verwendeten Implantate haben jedoch weitaus bessere Designs und Oberflächen, die den Erfolg und die Knochenstabilität erhöhen. Daher wurden die allgemein anerkannten Erfolgskriterien in einigen aktuellen Studien, in denen festgestellt wurde, dass Implantate nach einjähriger funktioneller Belastung einen geringeren Knochenverlust aufweisen können3,4, infrage gestellt. Für Implantate mit einem Mikrogewinde am Implantathals und konischer Implantat-Abutment-Verbindung ist nach 12 Monaten Belastung mit einem Knochenverlust von nur 0,33 bis 0,56 mm zu rechnen.

Gelegentlich wird der frühe krestale Knochenverlust in der zahnmedizinischen Literatur als untertassen-, krater- oder grubenförmig bezeichnet, um sein typisches Erscheinungsbild auf Röntgenaufnahmen zu beschreiben. Diese Form des Knochenverlusts galt früher als natürliches und unvermeidbares Ergebnis des biologischen Remodelings und der Unterschiede in der Knochenfestigkeit. Als Beitragsfaktor wurde ein Okklusionstrauma vorgeschlagen. Wenn jedoch eine funktionelle okklusale Belastung eine konstante Überlastung im Bereich des Implantathalses erzeugt, bleibt unklar, warum der Knochenverlust nach einiger Zeit zum Stehen kommt und nicht bis zum kompletten Implantatversagen fortschreitet. Ein Erklärungsversuch für dieses Phänomen geht davon aus, dass der Knochen zu Beginn der prothetischen Belastung weniger dicht ist und empfindlicher auf Belastungen reagiert, sodass eine Überlastung und damit eine Knochenresorption verursacht werden. Während des ersten Jahres mit funktioneller Belastung reift der Knochen jedoch und wird dichter. Daher sind die Okklusalkräfte, die zum initialen krestalen Knochenverlust geführt haben, nicht mehr stark genug, um eine weitere Knochenresorption auszulösen. Trotz der ständigen Innovation und Entwicklung neuer effektiver Techniken und Materialien sieht sich der Zahnarzt aber auch heute noch mit dem Problem des Knochenverlusts konfrontiert.

Der Autor ist davon überzeugt, dass die herkömmlichen Standards der dentalen Implantologie, nach denen ein Knochenverlust von 1 mm als normal gilt, nicht mehr zutreffend sind. Tatsächlich gibt es verschiedene Reaktionen des Knochens auf Implantate, wie (Abb. 1-3):

kein Knochenverlust;

stabiles Remodeling;

progredienter Knochenverlust;

Entmineralisierung und Remineralisierung des Knochens;

Kortikalisierung;

Knochenwachstum.

Abb. 1-3 Verschiedene Reaktionen des krestalen Knochens auf dentale Implantate. (a) Kein Knochenverlust. (b) Stabiles Remodeling. (c) Progredienter Knochenverlust. (d) Knochenwachstum.

Kein Knochenverlust

Kein Knochenverlust (Zero Bone Loss) oder krestale Knochenstabilität sind dadurch gekennzeichnet, dass der Knochen – unabhängig von der Ursache – nicht zurückgegangen ist oder resorbiert wurde. Der Autor hat sich dafür entschieden, dies als Zero Bone Loss anstatt von No Bone Loss zu bezeichnen, um dem Zahnarzt das anzustrebende Ziel klar vor Augen zu führen.

Stabiles Remodeling

Als stabiles Remodeling wird ein gewisser Knochenverlust bezeichnet, der nach einiger Zeit zum Stillstand kommt und von biologischen oder mechanischen Faktoren ausgelöst wird. Die betroffenen Implantate sind in der Regel stabil und der Knochenverlust gefährdet die Implantatfunktion nicht (Abb. 1-4). Trotzdem wäre es besser, ein geringeres Knochenniveau zu vermeiden, zumal der stabile Knochenverlust für einige Zeit bestehen kann, sodass eine anaerobe Umgebung entsteht, die schwer zu behandeln ist. Falls ein Patient plötzlich eine parodontale Infektion hat oder die Oralhygiene nicht mehr gut durchführen kann, neigt ein Implantat mit stabilem Remodeling später eher zu einer weiteren Knochenresorption als ein Implantat ganz ohne Knochenverlust. Der Knochen an Implantaten mit stabilem Remodeling hat damit in der Zukunft eher das Risiko einer unerwarteten Resorption. Da sich diese Resorption ohne eine Intervention nicht aufhalten lässt, gefährdet sie das Behandlungsergebnis insgesamt. Wird ein Behandlungskonzept ohne Knochenverlust gewählt, ist die Wahrscheinlichkeit einer Periimplantitis am geringsten.

Abb. 1-4 Beispiele für stabiles krestales Knochenremodeling. (a) Knochenniveau vor der Entwicklung der biologischen Breite. (b) Stabile Knochenposition mit Exposition des Implantathalses ohne Gefährdung des Implantatüberlebens. (c) In diesem Fall hatte das stabile Knochenremodeling keine Folgen für die Ästhetik.

Progredienter Knochenverlust

Wenn aus einem stabilen Knochenremodeling ein kontinuierlicher Knochenverlust wird, spricht man von einem progredienten Knochenverlust, einer Veränderung des krestalen Knochens, die das funktionelle und ästhetische Behandlungsergebnis gefährdet. Es ist jedoch nicht vorhersagbar, ob das Remodeling zum Stillstand kommt oder fortschreitet. Sofern der Knochenverlust nicht aufgehalten wird, können weitreichende Probleme auftreten, wie eine Periimplantitis oder sogar ein Implantatverlust (Abb. 1-5).

Abb. 1-5(a) Knochenniveau nach Implantation. (b) Knochenposition unmittelbar nach dem Einsetzen der Versorgung. (c) Nach einem Jahr ist die Hälfte des Implantats nicht mehr von Knochen bedeckt. (d) Da sich im Knochen ein Krater gebildet hat, muss das Implantat entfernt werden.

Entmineralisierung und Remineralisierung des Knochens

Krestaler Knochen verhält sich in den verschiedenen Stadien von Heilung und Entwicklung unterschiedlich. In manchen Situationen kann es zu einer Remineralisierung oder Entmineralisierung von Knochen kommen (Abb. 1-6). Die Mineralisierung von Knochen kann über die Zeit zu- oder abnehmen, wenn Mineralstoffe in die organische Knochenmatrix einwandern oder sie verlassen. Der genaue Grund dafür ist unbekannt. Daher beruht der krestale Knochenverlust nicht immer auf einer Resorption von Knochengewebe; manchmal manifestiert sich eine entmineralisierte organische Matrix als Knochenverlust. Zum Nachweis des Knochenverlusts werden zweidimensionale Röntgenaufnahmen angefertigt, auf denen der entmineralisierte Knochen als Knochenresorption zu erkennen ist. Okklusionstraumen im Bereich der Zähne mit Verbreiterung des Parodontalligaments ähneln im Röntgen oft einem Knochenverlust am Alveolarkamm. Sobald das Trauma eliminiert wurde, normalisiert sich der Raum des Parodontalligaments jedoch wieder.

Abb. 1-6 Remineralisierung des krestalen Knochens an Implantaten (V3, Fa. MIS Implants Technologies). (a) Am Tag der Implantation. (b und c) Nach einem Jahr.

Dies lässt sich mit der Remineralisierung des alveolären Knochens am Zahn vergleichen. Rosling et al.5 zeigten, dass die Knochenregeneration bei Patienten mit konstant optimaler Mundhygiene in den Taschen unter dem Knochen stattfindet. Sobald Infektionen und Reizungen entfernt werden, remineralisiert die organische Knochenmatrix. Dies kann auch an Im-plantaten ohne Platform-Switching geschehen. Klinische Beobachtungen legen nahe, dass nach Abschluss der prothetischen Phase und in reizfreien Geweben eine Umgebung geschaffen wird, die für die Remineralisierung von Knochen günstig ist6.

Kortikalisierung

Bei der Kortikalisierung verdichtet oder mineralisiert sich die Kortikalisplatte des Alveolarknochens. Auf den Röntgenaufnahmen in Abbildung 1-7 ist zu erkennen, dass die Kortikalisplatte im Lauf der Zeit unter Belastung immer weißer und höher wird. Der Grund dafür ist nicht genau bekannt, eine mögliche Erklärung liefert das Modell von Frost (Mechanostat), wonach eine leichte Überlastung des Knochens dessen Masse erhöht. Dieser Prozess ähnelt dem vertikalen Knochenwachstum, manifestiert sich aber mit einer Vergrößerung und Verstärkung der kortikalen Mineralisationszonen. Sie findet auch statt, wenn die Kortikalis des Alveolarkamms entfernt und ein Implantat nur in Spongiosa gesetzt wurde. Die Integration des Implantats wird durch diesen Prozess nicht gefährdet. Manche stufen ihn sogar als günstig ein, weil die Spongiosa stärker durchblutet ist. Aufgrund der Mineralisierung der äußeren Spongiosaschicht kommt es zur angestrebten Kortikalisierung.

Abb. 1-7 Radiologische Darstellung der Kortikalisierung. (a) Normale Kortikalisplatte nach der Implantation. (b) Diese Platte wird medial nach der Belastung dicker. (c) Kortikalisierung und Verdickung der Platte nach dreijähriger Belastung.

Knochenwachstum

Bislang gibt es keine klinischen Studien, um einen vorhersagbaren Prozess zu belegen, mit dem nach dem Setzen eines Implantats und dessen restaurativer Versorgung ein Knochenwachstum erzielt wird. Allerdings wurde die Hypothese aufgestellt, dass eine konstante Implantatbelastung das Knochenwachstum stimuliert, da die Kraft vom Implantat auf den Knochen übertragen wird. Das Implantat hat im Knochen einen Spielraum von bis zu 10 µm. Diese Mikrobewegungen stimulieren den Knochen und lösen vermutlich sein Wachstum aus. Vertikales Wachstum lässt sich durch die Ossifikation von Periost oder Bindegewebe erklären, das sich direkt auf der Knochenfläche befindet (Abb. 1-8). Knochenremineralisierung und Knochenwachstum sind vielversprechend, da sie zeigen, dass selbst bei krestalem Knochenverlust über die Zeit eine gewisse Verbesserung möglich ist.

Abb. 1-8(a und b) Im Lauf der Zeit wächst immer mehr Knochen um den Rand des Implantats. Was allerdings genau bei diesem Prozess geschieht, ist unbekannt. Mesiodistal am Implantat im Prämolarenbereich sowie mesial am Implantat im Molarenbereich ist ein vertikaler Knochengewinn zu erkennen.

Bedeutung von stabilem Knochen

Obwohl die Bedeutung der Knochenstabilität für manche Kliniker auf der Hand liegt, lohnt es sich trotzdem, die Begründung dafür zu betrachten: Die krestale Knochenstabilität ist vor allem deswegen wichtig, weil sie die Implantatfunktion sicherstellt. Daher sollte ein Knochenverlust grundsätzlich verhindert werden. Schließlich spiegelt die periimplantäre krestale Knochenstabilität die Fähigkeiten und Therapieentscheidungen derjenigen Behandler wider, die an der Implantation und Restauration beteiligt waren.

Aus der Literatur ist ersichtlich, dass der frühe krestale Knochenverlust die Osseointegration von Implantaten in der Regel nicht gefährdet. In manchen Fällen, wie bei dünner periimplantärer Kortikalis, kurzen Implantaten oder einer großen ästhetischen Herausforderung, werden das Überleben und der Erfolg des Implantats stark durch das Vorhandensein oder Fehlen von krestalem Knochen beeinflusst7. Die (kurzfristige) Primärstabilität und die Langzeitstabilität von Implantaten hängen entscheidend vom krestalen Knochen ab. Die Primärstabilität ist der Schlüssel für die Osseointegration, da gut beschrieben und belegt ist, dass sie den Übergang zur Sekundärstabilität sicherstellt, die durch die biologische Verflechtung von Knochen und Implantatoberfläche gekennzeichnet ist8. Auch bei der Restauration und funktionellen Belastung des Implantats ist ausreichend vorhandener krestaler Knochen einer der wichtigsten Faktoren, um einen Erfolg langfristig sicherzustellen. In mehreren Studien wurde mittels Finite-Elemente-Analyse gezeigt, dass in der Kortikalis beim Einwirken axialer und lateraler physiologischer Kräfte auf das Implantat hohe Spitzenbelastungen auftreten9–12.

Natürlich sollte der Zahnarzt grundsätzlich eine Knochenstabilität anstreben, aber es gibt zwei Situationen, in denen das Knochenniveau so stabil wie nur möglich sein sollte: (1) bei Implantaten im ästhetischen Bereich und (2) bei kurzen Implantaten.

Implantate im ästhetischen Bereich

Ein stabiles Niveau der periimplantären Mukosa hängt überwiegend von der Höhe des darunterliegenden Knochens ab. Die Migration der marginalen periimplantären Mukosa durch einen marginalen Knochenverlust hat vor allem im Frontzahnbereich erhebliche Auswirkungen auf die Ästhetik der Restauration. Eine periimplantäre Mukosarezession, die infolge eines krestalen Knochenverlusts auftreten kann, legt den Kronenrand frei und verursacht eine Weichgeweberezession und einen Papillenverlust13. Dies ist abhängig von der Knochenbreite, da bei einer horizontalen Resorption des krestalen Knochens auch die vertikale Knochenhöhe verloren geht (Abb. 1-9).

Abb. 1-9(a) Der horizontale Knochenverlust kann bei schmalem Knochen eine vertikale Komponente aufweisen, die zu einem Kollaps der vestibulären Gewebe führt. (b) Auffallend ist die Grauverfärbung der Weichgewebe an der Restauration als Zeichen eines krestalen Knochenverlusts und dünnerer Gewebe.

Bei einer vertikalen Resorption des krestalen Knochens bilden die Knochenveränderungen ein kreisförmiges Muster um das Implantat. Dadurch verändert sich im Rahmen des Knochenremodelings der faziale Knochen. Bei sehr breitem Knochen entsteht am Implantat ein sogenannter Krater, wobei die äußere faziale Wand unversehrt bleibt. Ist der Knochen schmal, geht jedoch auch die faziale Wand verloren.

Der krestale Knochenverlust kann die Position der mesialen und distalen Papille sowie Niveau und Kontur der Weichgewebe beeinflussen. Dies alles sind Komponenten des Pink Esthetic Score zur objektiven Beurteilung des ästhetischen Behandlungsergebnisses. Bei einem niedrigen Score, wie er bei Knochenverlust zu erwarten ist, sind Restaurationen nicht ästhetisch, was die Patienten eher unzufrieden macht14. Da viele Autoren im ersten Jahr der funktionellen Belastung einen Mukosarückgang an implantatgetragenen Restaurationen beobachtet haben, wurde empfohlen, Implantate im Frontzahnbereich für mindestens 6 Monate mit provisorischen Kronen zu restaurieren.

Dies alles zeigt deutlich, dass die Knochenstabilität der Schlüssel für ein gutes ästhetisches Ergebnis war und ist. Die korrekte dreidimensionale Ausrichtung der Implantate ist allerdings für ein ausgezeichnetes ästhetisches Ergebnis ebenso wichtig wie krestale Knochenstabilität15.

Kurze Implantate

Die zweite Situation, in der die krestale Knochenstabilität besonders wichtig ist, sind kurze Implantate. Kurze Implantate (mit einer Länge von 4,0 bis 7,5 mm) erreichen nach 5 bis 10 Jahren mit 98,3 % eine gute Überlebensrate und können daher problemlos bei reduzierter Alveolarkammhöhe im Seitenzahnbereich verwendet werden, um die Implantatbehandlung zu vereinfachen16. Damit die reduzierte Implantatoberfläche ausgeglichen wird, besitzen sie einen größeren Durchmesser. Obwohl der Knochenverlust an kurzen Implantaten nicht stärker ausfällt als an Implantaten mit Standardlänge, verlieren sie einen größeren Anteil des KnochenImplantat-Kontakts als Implantate mit Standardlänge (Abb. 1-10), was sich auf die Langzeitergebnisse auswirken kann17. Tritt beispielsweise an einem 4 mm langen Implantat ein Knochenverlust von 1,5 mm auf, würde es zwar weiterhin die vorab definierten Erfolgskriterien erfüllen, aber fast 50 % seiner osseointegrierten Oberfläche verlieren, sodass es vermutlich als Misserfolg zu betrachten ist. Kurze Implantate neigen somit zwar nicht zu einem stärkeren krestalen Knochenverlust, aber der Knochenverlust ist bei ihnen gefährlicher, da durch die Knochenresorption ein größerer Anteil des Knochen-Implantat-Kontakts verloren geht.

Abb. 1-10 Ein krestaler Knochenverlust ist an kurzen Implantaten riskanter als an längeren, da jeder fehlende Millimeter einem größeren Anteil des Knochen-Implantat-Kontakts entspricht, der verloren gegangen ist. Beim Vergleich des kurzen Implantats (a) mit einem Implantat mit Standardlänge (b) ist der Unterschied des potenziellen Knochen-Implantat-Kontakts zu erkennen.

Selbst wenn sich das Implantat in dem vorgenannten Beispiel nicht komplett vom Knochen löst, liegt das Kronen-Implantat-Verhältnis höher als 2:1, wodurch das Risiko für prothetische und biologische Komplikationen steigt (Abb. 1-11). Das Kronen-Implantat-Verhältnis ist zwar nicht so wichtig wie das Kronen-Wurzel-Verhältnis, wenn es aber einen sinnvollen Wert übersteigt, kommt es zu mechanischen Komplikationen (z. B. Schraubenlockerung). Schließlich können kurze Implantate durch den krestalen Knochenverlust aus dem Knochen herausbrechen. Dies ist ein klassisches Beispiel dafür, wie der krestale Knochenverlust das Kronen-Implantat-Verhältnis so stark verändert, dass das Komplikationsrisiko steigt, während der Knochenverlust an längeren Implantaten die Situation weniger dramatisch beeinflusst.

Abb. 1-11 Klinisches Beispiel: Der initiale krestale Knochenverlust ist bei kurzen Implantaten gefährlicher. (a) Ein kurzes 4,8×6-mm-Implantat und ein 3,3×10-mm-Implantat mit etwa der gleichen Knochen-Implantat-Kontaktfläche (28 mm2 versus 33 mm2) sind vollständig integriert. (b) Am kurzen Implantat besteht ein Knochenverlust, nicht aber an dem längeren Implantat. (c) Das Kronen-Implantat-Verhältnis dieses Implantatmisserfolgs beträgt 2:1.

Faktoren, die zum krestalen Knochenverlust führen

Aus wissenschaftlicher Sicht ist das Verständnis der pathogenen Mechanismen des krestalen Knochenverlusts von Bedeutung. Für das Phänomen des frühen krestalen Knochenverlusts wurden viele Erklärungen vorgeschlagen, wie Überlastung, Mikrospalte, ein polierter Implantathals usw.6,16,17. Die Stabilität des krestalen Knochens wird jedoch weiterhin kontrovers beurteilt. Die Besprechung aller Faktoren, die zum Knochenverlust führen, würde den Rahmen dieses Buchs sprengen. Daher wird hier nur auf die Faktoren eingegangen, die für eine Behandlung ohne Knochenverlust wichtig sind und zu folgenden Kategorien gehören:

vom Operateur abhängige Faktoren;

Fehldiagnosen oder das Fehlen diagnostischer Faktoren;

Faktoren, die den Knochenverwlust auf Null reduzieren.

Vom Operateur abhängige Faktoren

Vom Operateur abhängige Faktoren oder seine technischen Fähigkeiten sind wichtig, weil eine fehlerhafte Durchführung der Operation (z. B. nicht korrekte Implantatposition, Operationstrauma, Exposition des Implantats, ungenügender interimplantärer Abstand) zum Knochenverlust führt (Kasten 1-1 und Abb. 1-12). Selbst bei idealen klinischen Bedingungen kann eine mangelhafte Durchführung zu ungünstigen Ergebnissen führen. Üblicherweise vermindert sich der vom Operateur ausgelöste Knochenverlust im Lauf der Zeit, weil er immer mehr Erfahrungen sammelt.

Kasten 1-1 Vom Operateur abhängige Faktoren mit Einfluss auf Knochenstabilität und -verlust

ImplantatausrichtungDünner KnochenKomplikationen bei der AugmentationOperationstraumaInterimplantärer AbstandBelastungsprotokollEindrehmomentTraumaÜberlastungUngenügender Implantat-Zahn-AbstandFalsches BohrprotokollNahttechnikImmobile LappenBukkale Position

Abb. 1-12 Nicht korrekte dreidimensionale Position des Implantats. (a) Die Weichgewebe maskieren die Position des Implantats, das zu weit bukkal gesetzt wurde. (b) Bukkale Exposition des Implantats.

Zu dieser Gruppe von Faktoren gehört auch die Kompetenz des Operateurs beim Einsatz des gewählten Implantatsystems. So kommt es für gewöhnlich bei der Erstverwendung eines Implantatsystems zur Knochenkompression, die auch weiterhin als einer der wichtigsten Auslöser des frühen Knochenverlusts gilt. Man geht davon aus, dass beim Setzen des Implantats in sehr festen Knochen (Typ 1) Wärme entsteht und es zu einem deutlichen Knochenverlust kommt. Dieser Knochenverlust muss von anderen Formen der Knochenresorption unterschieden werden, da er bereits vor dem Einsetzen der Einheilkappe auftritt. Wird ein Implantat beispielsweise mit einem zu hohen Eindrehmoment gesetzt, sodass es zur Knochenkompression kommt, wird der Knochen nach der Implantation resorbiert, obwohl das Implantat mit Weichgewebe bedeckt und nicht exponiert ist (Abb. 1-13 und 1-14).

Abb. 1-13 Die chirurgische Knochenkompression des mesialen Implantats kann zum Knochenverlust führen. Der Implantathals ist verbreitert und dadurch stark komprimierend.

Abb. 1-14 Klassisches Beispiel eines Knochenverlusts aufgrund der Kompression. (a) Das Implantat im Unterkiefer mit Abdeckschraube. (b) Nach zweimonatiger Heilung und vor der Freilegung des Implantats besteht bereits ein krestaler Knochenverlust. (c) Beim zweiten Eingriff besteht ein starker Knochenverlust.

Einfluss von Fehldiagnosen

Eine weitere Gruppe von Faktoren mit Einfluss auf die krestale Knochenstabilität hängt mit Fehldiagnosen zusammen. Sofern beim Patienten bestimmte Krankheiten vorliegen, die nicht oder nur unzureichend behandelt wurden, ist eine periimplantäre Knochenresorption die Folge. Selbst wenn der Behandler ausgezeichnete Operationsfähigkeiten hat, sind dann die Ergebnisse ungenügend. Zu diesen Faktoren gehören der Parodontalstatus des Patienten, zu schmaler Knochen und fehlende befestigte Weichgewebe (Abb. 1-15). Eine Parodontitis muss beispielsweise vor einer Implantatversorgung behandelt werden. Werden Implantate bei einem Patienten mit unbehandelter Parodontitis gesetzt, tritt aufgrund der Infektion ein früher oder verzögerter krestaler Knochenverlust auf (Abb. 1-16).

Abb. 1-15(a) Bei fehlender befestigter Gingiva an Implantaten sind die periimplantären Gewebe mobil. (b) Die Folge ist ein Knochenverlust.

Abb. 1-16(a und b) Eine unbehandelte Parodontitis prädisponiert den Bereich – unabhängig von anderen Faktoren, die zum Knochenremodeling beitragen –, für einen ausgedehnten krestalen Knochenverlust.

Faktoren, die den Knochenverlust auf Null reduzieren

Die dritte Gruppe von Faktoren kommt in idealen klinischen Situationen zum Tragen. Diese Faktoren verursachen einen Knochenverlust, sind dem Operateur aber oft nicht bewusst. So kann eine ideale klinische Situation mit ausreichender Knochenhöhe und -breite, mindestens 2 mm befestigten Geweben und einem Implantat in korrekter dreidimensionaler Position bestehen und trotzdem ein krestaler Knochenverlust auftreten (Abb. 1-17). Wenn sich bei der ersten Kontrolle bereits Probleme zeigen, ist das wenig wünschenswert. Vielleicht erklärt der Zahnarzt dem Patienten dann, dass sich der Knochen oft anpasst und die Resorption zum Stillstand kommen wird, was jedoch nicht immer der Fall ist. Es gibt belegte Fälle, in denen das initiale Knochenremodeling fortschritt und zum Implantatversagen führte. Es wäre angenehmer, wenn sich bei der Kontrolle eine uneingeschränkte Knochenstabilität zeigen würde, sodass sich weder Behandler noch Patient Sorgen machen müssen. Die angestrebte klinische Situation ähnelt derjenigen, die in Abbildung 1-18 gezeigt ist. Wie im vorherigen Beispiel sind die Grundvoraussetzungen perfekt, um Knochenstabilität zu entwickeln: eine Knochenbreite von mehr als 7 mm, sodass bukkolingual mindestens 1,5 mm Knochen neben dem Implantat verbleiben, ausreichende befestigte Gewebe, ein Implantat mit Platform-Switching und konischer Verbindung sowie eine verschraubte Restauration. Nun ist die Knochenstabilität fantastisch – aber warum?

Abb. 1-17(a bis h) Dieser Fall zeigt eine ideale klinische Situation: breiter Knochen, ausreichende befestigte Gewebe, eine korrekte apikokoronale Position des Implantats und eine direkt verschraubte Restauration. Allerdings zeigt die Röntgenaufnahme (h), die beim Einsetzen der Restauration angefertigt wurde, bereits einen krestalen Knochenverlust. Wie hätte er sich vermeiden lassen?

Abb. 1-18(a) Initiale klinische Situation. (b) Das in das Implantatbett gesetzte Implantat. (c) Einzeitige Operation mit Einheilkappe in situ. (d) Perfekte Heilung vor der prothetischen Behandlung. (e) Definitive direkt verschraubte zirkonoxidbasierte Krone. (f) Röntgenaufnahme nach der Implantation. (g) Die Röntgenaufnahme nach der Restauration zeigt keinen Knochenverlust.

In diesem speziellen Fall und ganz allgemein stehen zwei Gruppen von Faktoren im Vordergrund, die für den krestalen Knochenverlust verantwortlich sind: das Implantatdesign und biologische Faktoren. Zu den Faktoren des Implantatdesigns gehören (1) die Implantat-Abutment-Verbindung mit Mikrospalt und (2) ein polierter Implantathals. Die biologischen Faktoren sind (1) die vertikale Weichgewebedicke und (2) die befestigten Gewebe. Diese Faktoren sind Gegenstand der nachfolgenden Kapitel in Teil I dieses Buchs.

Schlussfolgerung

Die wichtigste Botschaft dieses Buchs lässt sich am besten mithilfe einer Metapher beschreiben. Stellen Sie sich einen Korb voller Äpfel vor. Jeder Apfel entspricht einem Faktor mit Einfluss auf die krestale Knochenstabilität. Ziel der Forschung ist es, einen Apfel aus dem Korb zu nehmen und nur ihn zu untersuchen, während die anderen beitragenden Faktoren ausgeschlossen werden. Klinische Studien müssen so angelegt sein, dass der fragliche Faktor (der einzelne Apfel) möglichst objektiv untersucht werden kann. Schwierig wird es, wenn der Apfel nach Abschluss der Studie wieder in den Korb gelegt wird, weil in der klinischen Realität alle Faktoren gleichzeitig einwirken. So könnte zwar eine Studie belegt haben, dass Implantate mit Platform-Switching die krestale Knochenstabilität besser erhalten als Implantate ohne Platform-Switching. Daraus folgt aber nicht, dass alle Implantate mit Platform-Switching besser abschneiden als alle Implantate ohne Platform-Switching. Dies ist kein absolutes Dogma, da auch andere Faktoren vorliegen. Ist beispielsweise keine befestigte, unbewegliche Gingiva vorhanden, wird der Knochen höchstwahrscheinlich auch bei einem Implantat mit Platform-Switching resorbiert.

Knochenerhaltende Behandlungskonzepte berücksichtigen alle diese Faktoren. Dazu ist es jedoch notwendig, die einzelnen Faktoren und ihre Korrelation miteinander gut zu verstehen. Die größte Stärke dieses multifaktoriellen Verständnisses ist, dass der Zahnarzt eine erfolgreiche Behandlung vornehmen kann und versteht, warum in der Vergangenheit von ihm gesetzte Implantate zu unerklärlichen Misserfolgen wurden. Dieses Verständnis schützt den Zahnarzt davor, dieselben Fehler zu wiederholen. Fehler machen übrigens alle. Der wahre Fehler besteht aber darin, sehenden Auges denselben Fehler erneut zu machen, ohne das eigene Verhalten zu korrigieren.

Zusammenfassung

Der krestale Knochenverlust ist ein multifaktorielles Geschehen, für das es keinen Hauptauslöser gibt.

Wichtige Faktoren des Implantatdesigns sind das Vorhandensein oder Fehlen eines polierten Implantathalses und die Implantat-Abutment-Verbindung.

Zu den biologischen Faktoren gehören die vertikale Weichgewebedicke und die befestigte Gingiva.

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MIT DEM IMPLANTATDESIGN ZUSAMMENHÄNGENDE FAKTOREN

Die Frage, welches Implantatdesign die besten Ergebnisse erbringt, lässt sich nicht in einem Satz beantworten. Recht offensichtlich ist jedoch, dass die Machart eines Implantats seine Funktion beeinflusst, ähnlich wie die Machart eines Autos dessen Fahrverhalten bestimmt. Es gibt viele mit dem Implantatdesign zusammenhängende Faktoren, die die Funktion des Implantats beeinflussen. So verringert oder erhöht das Gewindedesign die Primärstabilität des Implantats, macht die Implantatlegierung eine Osseointegration mehr oder minder wahrscheinlich und ist aufgrund der Form und Länge des Abutments am Implantat-Abutment-Übergang eine Restauration erleichtert oder erschwert. Das vorliegende Kapitel befasst sich mit diesen Faktoren, die nach der Osseointegration des Implantats einen direkten Einfluss auf die krestale Knochenstabilität haben.

Die Forschung hat zwei Hauptfaktoren des Implantatdesigns identifiziert, die für die Entwicklung von Behandlungskonzepten ohne Knochenverlust wichtig sind: (1) das Vorhandensein oder Fehlen eines polierten Implantathalses und (2) die Implantat-Abutment-Verbindung oder der Mikrospalt. Diese Designfaktoren fielen in einer Kombination aus klinischer Forschung und klinischem Alltag besonders auf, weil sie für das Implantatüberleben und die krestale Knochenstabilität am wichtigsten sind. Da diese Eigenschaften bei jedem zweiteiligen Implantat vorhanden sind, sind sie in jedem klinischen Fall relevant. Es ist also ein Verständnis dafür notwendig, wie die Auswirkungen dieser Faktoren auf Knochenverlust und Knochenstabilität die Wahl des Implantats beeinflussen.

Vertrautheit mit dem Implantatsystem

Um eine krestale Knochenstabilität zu erreichen, muss der Behandler den verwendeten Implantattyp sehr gut kennen und seine Funktion verstehen. Die Hälfte der Fälle, in denen ein Knochenverlust aufgetreten ist, wäre vermeidbar gewesen, wenn das Implantat korrekt in den Knochen gesetzt worden wäre. Dies jedoch ist nur möglich, wenn der Operateur gut mit dem Implantatsystem vertraut ist. Wie groß ist beispielsweise bei einem System mit Platform-Switching der Unterschied des Durchmessers von Abutment und Implantatplattform? Gemäß einer Studie von Canullo et al.1 sollte er mindestens 0,4 mm betragen. Bei einem geringeren Unterschied wird das bakterielle Infiltrat nicht vom Knochen weggeleitet, sodass das Implantat wie ein Standardimplantat funktioniert, obwohl es als Implantat mit Platform-Switching bezeichnet und vertrieben wird. Natürlich sind Implantate mit diesem Unterschied erhältlich. Ein weiteres Beispiel lautet, ob es eine Regel dafür gibt, wie ein Implantat ohne Platform-Switching auf Knochenniveau gesetzt wird. Die Bezeichnung „Knochenniveau“ schreibt vor, dass es krestal gesetzt werden sollte, allerdings würde dann der Mikrospalt auf Knochenniveau liegen, sodass sich im Implantat Bakterien ansiedeln können, was suboptimal ist. Somit hängt die Insertionstiefe grundsätzlich von den Designfaktoren in Kombination mit dem Wissensstand des Zahnarztes ab, der das Implantat setzt. Die Unterschiede im Design beginnen mit dem Implantathals und der Implantat-Abutment-Verbindung (Abb. 2-1). Dabei ergeben sich folgende Fragen: Unterscheiden sich diese Implantatdesigns in ihrer Effektivität? Wie wirken sie sich kurz- und langfristig auf die krestale Knochenstabilität aus?

Abb. 2-1 Verschiedene Implantatdesigns mit unterschiedlich langem poliertem Hals und Implantat-AbutmentVerbindungen. (a) 45-Grad-Innenverbindung (Fa. BioHorizons). (b) Konische Verbindung mit poliertem horizontalem Anteil (Conelog, Fa. Camlog). (c) Implantat mit konischer 12-Grad-Verbindung (Fa. MIS). (d) Implantat mit poliertem Hals (Fa. Camlog).

Polierter Hals

Der polierte Implantathals ist definitiv ein ätiologischer Faktor des frühen krestalen Knochenverlusts. Früher wurde der Implantathals mit einer polierten Oberfläche hergestellt, um die Plaque-Akkumulation zu reduzieren, falls das Implantat infolge eines alveolären Knochenverlusts gegenüber der Mundhöhle exponiert war. Allerdings haben klinische Studien zum Knochenniveau an Implantaten mit poliertem Hals ergeben, dass Hartgewebe eher resorbiert werden2, wenn sie direkten Kontakt mit maschinierten Oberflächen haben. Hämmerle et al.3 berichteten, dass Implantate aus dem ITI-Dental-Implantat-System (Fa. Straumann), die eine polierte Oberfläche besitzen, das Knochenniveau nach der Restauration trotz Versenkung nicht erhielten. Shin et al.4 kamen zu ähnlichen Ergebnissen und schlussfolgerten, dass an Implantaten mit rauem Hals ein geringerer Knochenverlust auftrat als an jenen mit poliertem Hals (Abb. 2-2).

Abb. 2-2 In einer Studie wurden drei Typen von Implantathälsen verglichen: solche mit (a) rauer Oberfläche, (b) polierter Oberfläche und (c) Mikrogewinde. Am stärksten war der Knochenverlust am polierten Hals und am geringsten an dem Hals mit Mikrogewinde (Abdruck mit frdl. Genehmigung von Shin et al.4).

Hänggi et al.5 berichteten, dass Implantate mit kürzerem, glattem, koronalem Hals das Risiko für eine Exposition des Metallrands von Implantaten im ästhetischen Bereich reduzieren, da an diesen Implantaten kein zusätzlicher Knochenverlust auftritt. Diese Schlussfolgerungen wurden in einer aktuellen Studie von Peñarrocha-Diago et al.6 bestätigt, in der sich der Knochenverlust nach 6 und 12 Monaten statistisch signifikant zwischen den beiden Gruppen unterschied: Der Knochenverlust war an Implantaten mit maschiniertem Hals, ohne Mikrogewinde und mit externer Verbindung vergleichsweise stärker als bei Implantaten mit behandelter Oberfläche, Mikrogewinde und Innenverbindung sowie Platform-Switching.

Die Pathogenese des Knochenverlusts an polierten Oberflächen wird in einem Review-Artikel von Wiskott und Belser7 erläutert. Vermutlich können maschinierte Implantatoberflächen die okklusale Belastung nicht effektiv von der glatten Titanoberfläche auf den Knochen übertragen. Stattdessen kommt es zum Stress Shielding, das einen Knochenverlust auslöst. Bei gedeckt einheilenden Implantaten wurde im Rahmen der zweizeitigen Operation beobachtet, dass sie von Knochen bedeckt waren, der jedoch nach prothetischer Belastung bis zum ersten Gewindegang des Implantats resorbiert wurde8,9. Somit kann der Knochenverlust an einem polierten Hals als nicht funktionelle Knochenresorption bezeichnet werden, weil die Resorption auftritt, ohne dass die Belastung auf den Knochen übertragen wurde. Dies wirft allerdings die Frage auf, wie die Belastung auf die ursprünglichen Brånemark-Implantate übertragen wurde, die alle poliert waren. Und: Wie wurden diese Implantate überhaupt osseointegriert, wenn poliertes Titan okklusale Belastungen nicht auf den Knochen übertragen und ihn so stimulieren kann, dass er erhalten bleibt? Die Erklärung lautet, dass diese Implantate zwar poliert (oder präziser: maschiniert) waren, der Anteil des Implantats, der sich im Knochen befand, jedoch Gewindegänge aufwies, die die Belastung auf den Knochen übertragen konnten.

Einen weiteren Beweis für die Knochenresorption an polierten Oberflächen lieferten Jung et al.10, die an Implantaten mit einem 3 mm langen polierten Hals einen ausgedehnten Knochenverlust nachwiesen. Auch in Studien mit einteiligen Implantaten, bei denen der Effekt des Mikrospalts nicht auftreten kann, wurde festgestellt, dass das Knochenniveau an der Grenze zwischen rauer und glatter Oberfläche unabhängig von der Tiefe der Implantatposition etabliert wurde10,11. Daraus lässt sich folgern, dass ein polierter Implantathals ein valider ätiologischer Faktor bei der Pathogenese des krestalen Knochenverlusts ist (Abb. 2-3 und 2-4). Dies bedeutet jedoch nicht zwangsläufig, dass wegen der Knochenresorption am polierten Hals ein Implantatmisserfolg eintreten wird, sondern nur, dass diese Resorption nach Möglichkeit vermieden werden sollte. Außerdem wurde beschrieben, dass nur 1,5 % auf Gewebeniveau gesetzte Implantate, die normalerweise polierte Bereiche mit einer Länge von 1,8 bis 2,8 mm aufweisen, vor der Belastung versagten (früher Misserfolg) und 2,0 % nach 9 Jahren Beobachtung (später Implantatverlust)12. Daher wird empfohlen, den polierten Implantathals auf Knochenniveau zu platzieren. Bei tieferer Platzierung wird sich der Knochen unabhängig von der Insertionstiefe schlussendlich an der Grenze zwischen rauer und glatter Oberfläche anlagern (Abb. 2-5 bis 2-7