Zufallsbefunde in der Skelettradiologie E-Book

Jürgen Freyschmidt

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 463

Veröffentlichungsjahr: 2016

Beschreibung

Was ist ein radiologischer Zufalls- oder Nebenbefund? Wie geht man aus ärztlich-ethischer Sicht mit dem Zufallsbefund um? Muss oder darf dieser dem Patienten mitgeteilt werden? Mit diesen spannenden und hochaktuellen Fragen beschäftigt sich das neue Buch des renommierten Radiologen, der hier Einblick in seine reichhaltige Fallsammlung gewährt: . Die häufigsten Zufallsbefunde in der Szintigrafie, der Projektionsradiografie, der MRT, CT und PET sowie PET-CT. - Mehr als 160 Fälle der häufigsten skelettradiologischen Zufallsbefunde strukturiert nach anatomischen Regionen sowie die Differenzialdiagnosen. Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Zufallsbefunde in der Skelettradiologie

Jürgen Freyschmidt

1218 Abbildungen

Abkürzungen

A., Aa. 

Arteria, Arteriae

a.–p. 

anterior–posterior

aSp/SpA 

ankylosierende Spondylitis/Spondylose (sog. „Bambusstab-Wirbelsäule“)

BKS 

Blutkörpersenkunggeschwindigkeit

BMI 

Body-Mass-Index

BPOP 

bizarre parossale osteochondromatöse Proliferation

BWK 

Brustwirbelkörper

BWS 

Brustwirbelsäule

CNO 

chronische nichtbakterielle Osteomyelitis

CRMO 

chronisch rekurrierende multifokale Osteomyelitis

CRP 

C-reaktives Protein

CT 

Computertomografie/-tomogramm

CT-Scout 

CT-Übersichtsaufnahme (auch Scout-View)

CUP 

Cancer of unknown primary

DIP-Gelenke 

distale Interphalangealgelenke (Articulationes interphalangeales distales)

DISH 

diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (diffuse idiopathische Skeletthyperostose)

DTL 

Don’t touch me lesion

ECD 

Erdheim-Chester Disease

FD 

fibröse Dysplasie

FHH 

fokale hämatopoetische Hyperplasie

FMD 

fibröser metaphysärer Defekt

GNH 

Giant notochordal hamartoma (notochordales Riesenhamartom)

HE 

Houndsfield-Einheiten

HLA 

Human leucocyte antigen

HPT 

Hyperparathyreoidismus

HWK 

Halswirbelkörper

HWS 

Halswirbelsäule

KM 

Kontrastmittel

LCH 

Langerhans-Zell-Histiozytose

Lig., Ligg. 

Ligamemtum, Ligamenta

LWK 

Lendenwirbelkörper

LWS 

Lendenwirbelsäule

M., Mm. 

Musculus, Musculi

MDP 

Methylen-Diphosphonat

MRT 

Magnetresonanztomografie/-tomogramm

N., Nn. 

Nervus, Nervi

NGS 

Next generation sequencing (Sequenzierung der nächsten Generation, Entschlüsseln der Sequenzinformationen eines DNA-Moleküls)

NHL 

Non-Hodgkin-Lymphom

NSAID 

nichtsteroidale Entzündungshemmer (nonsteroidal antiinflammatory drug)

p.–a. 

posterior–anterior

PE 

Probeexzision

PET 

Positronenemissionstomografie

PLLO 

posterior longitudinal ligament ossification

POEMS-Syndrom 

paraneoplastisches Syndrom, das mit Polyneuropathie (polyneuropathy), Organomegalie (organomegaly), Endokrinopathie (endocrinopathy), monoklonaler Plasmazellerkrankung (M-protein) und Hautveränderungen (skin-changes) einhergeht

PPP 

Pustulosis palmoplantaris

R., Rr. 

Ramus, Rami

SI 

Signalintensität

SI-Gelenke 

Sakroiliakalgelenke

SUV 

Standardized uptake value (quantitativer Wert für den Glukosestoffwechsel eines Tumors in der PET)

T1w 

T1-gewichtet

T2w 

T2-gewichtet

Widmung

Für meine Frau Dr. med. Gisela Freyschmidt und meine Töchter Frau Professor Dr. med. Pia Freyschmidt-Paul und Frau RA Julia Rümler.

Vorwort

Die sich in der Radiologie schon längst etablierte und ständig weiter zunehmende Bilderflut sowie die Modalitäten und Erfolge der Krebstherapien mit ausgedehnten prätherapeutischen und langfristigen Nachsorgeuntersuchungen führen zwangsläufig zur Aufdeckung von immer mehr Zufalls- und Nebenbefunden, die vor allem dem Nichtspezialisten in der Skelettradiologie erhebliche interpretatorische Probleme bereiten können.

Doch wie geht man damit um? Sicherlich nicht, indem man die Bilderflut durch mehr oder weniger ungezielte zusätzliche Untersuchungsverfahren ausweitet und damit unter Umständen neue Zufallsbefunde kreiert. Das gilt besonders für hoch sensitive aber weniger spezifische Modalitäten. Der anspruchsvolle und präzise Radiologe wird vielmehr ein ergänzendes Verfahren einsetzen, das – an der anatomischen Struktur des Zufallsbefunds orientiert – eine höhere Spezifität besitzt und zu einer begründeten und klinisch brauchbaren Diagnose führt. Der häufig angewendete Trick, sich der Verantwortung zu entziehen und eine histologische Abklärung zu empfehlen, sollte gemieden werden. Denn die histologische Interpretation des Pathologen kann in der Skelettradiologie nur so gut sein, wie der radiologische Befund klar und richtungsweisend ist.

Ich betätige mich seit vielen Jahren als Konsiliarius in der Skelettradiologie. Das eingesandte Krankengut besteht zu etwa 50% aus klinisch asymptomatischen Zufallsbefunden, hinter denen benigne Knochentumoren und tumorähnliche Läsionen, Erkrankungen im Frühstadium, Teile einer systemischen Erkrankung, ungewöhnliche Normvarianten und vieles mehr stecken können.

Es wird an mehr als 160 Fällen und fast 100 differenzialdiagnostisch passenden Kasuistiken aufgezeigt, wie man professionell an solche Befunde unter Einbeziehung der individuellen Situation des Patienten herangeht, welche Relevanz sie haben und welche sinnvollen Empfehlungen man zum weiteren Prozedere geben kann.

Mein Dank für die Überlassung der besonderen Fälle gilt den Kollegen CA Dr. med. Jürgen Wiens, Wolfsburg (Fall 22), Dr. med. Thomas Grieser, Augsburg (Fall 30), Professor Dr. med. Michael Laniado, Dresden (Fälle 34, 61), Priv.-Doz. Dr. Sönke Langner, Greifswald (Fall 45) und CA Dr. med. Nils H. Goecke, Wildeshausen (Fall 131).

Bremen, im Frühjahr 2016Jürgen Freyschmidt

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungen

Widmung

Vorwort

Teil I Teil I: Allgemeines

1 Einführung

1.1 Was ist ein Zufallsbefund?

1.1.1 Definition

1.1.2 Ungebetene Befunde

1.1.3 Nebenbefunde

1.1.4 Zusammenfassung

1.2 Wie geht man aus ethischer Sicht mit einem Zufallsbefund um?

1.2.1 Patientenaufklärung

1.2.2 Zusammenarbeit zwischen Radiologe und Pathologe

1.3 Weiterführende radiologische Untersuchungsstrategien bei nicht eindeutigem Primärbefund

1.4 Literatur

Teil II Teil II: Zufallsbefunde bei verschiedenen radiologischen Modalitäten

2 Häufigste skelettradiologische Zufallsbefunde

2.1 Szintigrafie

2.1.1 Dynamik von Knochenläsionen

2.1.2 Interaktion mit der gesunden Umgebung

2.1.3 Zufallsbefunde

2.2 Projektionsradiografie und Computertomografie

2.2.1 Zufallsbefunde

2.3 Magnetresonanztomografie

2.3.1 Zufallsbefunde

2.4 PET und PET-CT

2.5 Literatur

Teil III Teil III: Kasuistiken

3 Schädel

3.1 Flächige Veränderungen

3.2 Fall 1: 29-Jähriger mit Schwindel und pathologischem MRT-Befund im Keilbein

3.2.1 Fallbeschreibung

3.2.2 Radiologischer Befund

3.2.3 Was nun?

3.2.4 Zusammenfassung

3.3 Fall 2: 11-jähriges Mädchen mit Rhabdomyosarkom und auffälligem MRT-Befund im Keilbein rechts – Metastase?

3.3.1 Fallbeschreibung

3.3.2 Radiologischer Befund

3.3.3 Was nun?

3.3.4 Zusammenfassung

3.4 Fall 3: 11-jähriger Junge mit Schädelkalottenherden im Screening-MRT bei Zustand nach Krampfanfall

3.4.1 Fallbeschreibung

3.4.2 Radiologischer Befund.

3.4.3 Was nun?

3.4.4 Zusammenfassung

3.5 Fall 4: 21-jähriger Mann mit auffälligem Szintigramm und MRT links parietal – Lymphomherd? Ostitis deformans Paget?

3.5.1 Fallbeschreibung

3.5.2 Radiologischer Befund

3.5.3 Was nun?

3.5.4 Zusammenfassung

3.6 Fall 5: 9-jähriger Junge mit Hämatom am Kopf nach Verkehrsunfall

3.6.1 Fallbeschreibung

3.6.2 Radiologischer Befund

3.6.3 Was nun?

3.6.4 Zusammenfassung

3.7 Fall 6: 46-jährige Frau mit auffälligem Befund im Panorthotomogramm

3.7.1 Fallbeschreibung

3.7.2 Radiologischer Befund

3.7.3 Was nun?

3.7.4 Zusammenfassung

3.8 Fall 7: 49-jähriger Mann mit Kopfschmerzen und ungewöhnlichem MRT-Befund im Os occipitale

3.8.1 Fallbeschreibung

3.8.2 Radiologischer Befund

3.8.3 Was nun?

3.8.4 Zusammenfassung

3.9 Fall 8: 81-jähriger Mann mit Gedächtnisstörungen und auffälligem MRT-Befund im Os occipitale

3.9.1 Fallbeschreibung

3.9.2 Radiologischer Befund

3.9.3 Was nun?

3.9.4 Zusammenfassung

3.10 Fall 9: 64-jährige Frau mit starken Rückenschmerzen und auffälligem szintigrafischen Schädelbefund

3.10.1 Fallbeschreibung

3.10.2 Radiologischer Befund

3.10.3 Was nun?

3.10.4 Zusammenfassung

3.11 Fall 10: 57-jährige Frau mit Ostitis deformans Paget des Schädels und metastasenverdächtigen Herden in der Kalotte

3.11.1 Fallbeschreibung

3.11.2 Radiologischer Befund

3.11.3 Was nun?

3.11.4 Zusammenfassung

3.12 Fall 11: 92-jährige Frau mit Basaliom und zufällig entdecktem Buckel auf dem vorderen Schädelknochen

3.12.1 Fallbeschreibung

3.12.2 Radiologischer Befund

3.12.3 Was nun?

3.12.4 Zusammenfassung

3.13 Fall 12: 43-jährige Frau mit Schädeltrauma und „weißem“ Schädelknochen

3.13.1 Fallbeschreibung

3.13.2 Radiologischer Befund

3.13.3 Was nun?

3.13.4 Zusammenfassung

3.14 Umschriebene Veränderungen

3.15 Fall 13: 36-jähriger Mann mit Trigeminusneuralgie und herdförmigem Diploebefund

3.15.1 Fallbeschreibung

3.15.2 Radiologischer Befund

3.15.3 Was nun?

3.15.4 Zusammenfassung

3.16 Fall 14: 51-jährige Frau mit unklarer Rheumasymptomatik und auffälligem szintigrafischen Befund im Jochbein – Metastase?

3.16.1 Fallbeschreibung

3.16.2 Radiologischer Befund

3.16.3 Was nun?

3.16.4 Zusammenfassung

3.17 Fall 15: 42-jähriger Mann mit Zufallsbefund frontoparietal – eosinophiles Granulom? Solider Tumor?

3.17.1 Fallbeschreibung

3.17.2 Radiologischer Befund

3.17.3 Was nun?

3.17.4 Zusammenfassung

3.18 Fall 16: 25-jähriger Mann mit Schwindel und auffälligem Schädelkalottenbefund im MRT – Tumor?

3.18.1 Fallbeschreibung

3.18.2 Radiologischer Befund

3.18.3 Was nun?

3.18.4 Zusammenfassung

3.19 Fall 17: Osteolyse rechts okzipital bei einer Patientin mit Mammakarzinom – Metastase?

3.19.1 Fallbeschreibung

3.19.2 Radiologischer Befund

3.19.3 Was nun?

3.19.4 Zusammenfassung

3.20 Fall 18: 3-jähriges Kind mit Schädeltrauma und Osteolyse links frontal

3.20.1 Fallbeschreibung

3.20.2 Radiologischer Befund

3.20.3 Was nun?

3.20.4 Zusammenfassung

3.21 Fall 19: 54-jährige Frau mit Anpralltrauma gegen die Stirn und einer frontalen Osteolyse – Plasmozytom? Metastase?

3.21.1 Fallbeschreibung

3.21.2 Radiologischer Befund

3.21.3 Was nun?

3.21.4 Zusammenfassung

3.22 Fall 20: 70-jähriger Mann mit unklarer Fazialisparese und unklarem Kalottenbefund – Metastase?

3.22.1 Fallbeschreibung

3.22.2 Radiologischer Befund

3.22.3 Was nun?

3.22.4 Zusammenfassung

3.23 Fall 21: 66-jährige Frau mit zerebraler Symptomatik und MRT-Herdbefund in der Schädelkalotte links dorsoparietal

3.23.1 Fallbeschreibung

3.23.2 Radiologischer Befund

3.23.3 Was nun?

3.23.4 Zusammenfassung

3.24 Fall 22: 67-jährige Patientin mit Schwindel und Hörminderung sowie auffälligem CT-Befund im Klivus

3.24.1 Fallbeschreibung

3.24.2 Radiologischer Befund

3.24.3 Was nun?

3.24.4 Zusammenfassung

3.25 Fall 23: 73-jährige Patientin mit Hörsturz und unklarem CT-Befund auf dem Os frontale rechts

3.25.1 Fallbeschreibung

3.25.2 Radiologischer Befund

3.25.3 Was nun?

3.25.4 Zusammenfassung

3.26 Literatur

4 Wirbelsäule (Wirbelorgan)

4.1 Fall 24: 61-jähriger Patient mit starken ankylosierenden Verknöcherungen an der HWS – Spondylitis ankylosans?

4.1.1 Fallbeschreibung

4.1.2 Radiologischer Befund

4.1.3 Was nun?

4.1.4 Zusammenfassung

4.2 Fall 25: 47-jährige Frau mit Nackenbeschwerden und ungewöhnlichen Verknöcherungen in Höhe von C4

4.2.1 Fallbeschreibung

4.2.2 Radiologischer Befund

4.2.3 Was nun?

4.2.4 Zusammenfassung

4.3 Fall 26: 21-jährige Frau mit Zustand nach Schleudertrauma – ankylosierende Spondylitis?

4.3.1 Fallbeschreibung

4.3.2 Radiologischer Befund

4.3.3 Was nun?

4.3.4 Zusammenfassung

4.4 Fall 27: 47-jähriger Mann mit Zustand nach Verkehrsunfall und auffälligem MRT-Befund in der Halswirbelsäule – Lymphom? Metastase?

4.4.1 Fallbeschreibung

4.4.2 Radiologischer Befund

4.4.3 Was nun?

4.4.4 Zusammenfassung

4.5 Fall 28: Wabiger Prozess in C2 bei einer 43-jährigen Frau – Metastase?

4.5.1 Fallbeschreibung

4.5.2 Radiologischer Befund

4.5.3 Was nun?

4.5.4 Zusammenfassung

4.6 Fall 29: Expansiver Prozess im Bogen- und Dornfortsatz C2 – Knochentumor?

4.6.1 Fallbeschreibung

4.6.2 Radiologischer Befund

4.6.3 Was nun?

4.6.4 Zusammenfassung

4.7 Fall 30: Verknöcherungen an der Brustwirbelsäule – ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew)?

4.7.1 Fallbeschreibung

4.7.2 Radiologischer Befund

4.7.3 Was nun?

4.7.4 Zusammenfassung

4.8 Fall 31: 43-jährige Frau mit Bandscheibenverkalkungen und Endplattendefekten in der mittleren Brustwirbelsäule nach Sturz vor einigen Wochen – Traumafolge?

4.8.1 Fallbeschreibung

4.8.2 Radiologischer Befund

4.8.3 Was nun?

4.8.4 Zusammenfassung

4.9 Fall 32: 42-jährige Frau mit Mammakarzinom und knochendichten Herden in der Wirbelspongiosa der Lendenwirbelsäule – osteosklerotische Metastasen? Granulome?

4.9.1 Fallbeschreibung

4.9.2 Radiologischer Befund

4.9.3 Was nun?

4.9.4 Zusammenfassung

4.10 Fall 33: 46-jährige Frau mit unklaren rheumatischen Beschwerden – im MRT disseminierte Herde im Stammskelett

4.10.1 Fallbeschreibung

4.10.2 Radiologischer Befund

4.10.3 Was nun?

4.10.4 Zusammenfassung

4.11 Fall 34: 33-jähriger Mann mit unklarer Bauchsymptomatik und Herden im Stammskelett – Metastasen?

4.11.1 Fallbeschreibung

4.11.2 Radiologischer Befund

4.11.3 Was nun?

4.11.4 Zusammenfassung

4.12 Fall 35: 62-jähriger Mann mit Myopathie und auffälligem Befund in BWK 8 – Hämangiom?

4.12.1 Fallbeschreibung

4.12.2 Radiologischer Befund

4.12.3 Was nun?

4.12.4 Zusammenfassung

4.13 Fall 36: 58-jähriger Mann mit unklarem MRT-Befund in der Lendenwirbelsäule – Metastasen? Angiomatose?

4.13.1 Fallbeschreibung

4.13.2 Radiologischer Befund

4.13.3 Was nun?

4.13.4 Zusammenfassung

4.14 Fall 37: 51-jährige Frau mit Nackenschmerzen und unklarem MRT-Befund in der BWS – Hämangiom? Metastase?

4.14.1 Fallbeschreibung

4.14.2 Radiologischer Befund

4.14.3 Was nun?

4.14.4 Zusammenfassung

4.15 Fall 38: 24-jähriger Gewichtheber mit einem „Tunnel“ in L3 – persistierende Chorda dorsalis?

4.15.1 Fallbeschreibung

4.15.2 Radiologischer Befund

4.15.3 Was nun?

4.15.4 Zusammenfassung

4.16 Fall 39: 59-jähriger Mann mit unspezifischen Rückenschmerzen und sklerosiertem L3 – osteosklerotische Metastase?

4.16.1 Fallbeschreibung

4.16.2 Radiologischer Befund

4.16.3 Was nun?

4.16.4 Zusammenfassung

4.17 Fall 40: 53-jährige Frau mit Osteolysen im Stammskelett – multiples Myelom?

4.17.1 Fallbeschreibung

4.17.2 Radiologischer Befund

4.17.3 Was nun?

4.17.4 Zusammenfassung

4.18 Fall 41: 51-jähriger Mann mit wabiger Läsion in L4 – PE?

4.18.1 Fallbeschreibung

4.18.2 Radiologischer Befund

4.18.3 Was nun?

4.18.4 Zusammenfassung

4.19 Fall 42: 26-Jähriger mit radikulärer S1-Symptomatik und „zystischem“ Prozess in LWK 5 – Chordom?

4.19.1 Fallbeschreibung

4.19.2 Radiologischer Befund

4.19.3 Was nun?

4.19.4 Zusammenfassung

4.20 Fall 43: 58-jähriger Mann mit „zystischer“ Läsion im 2. Sakralsegment – Neurilemmom? Chordom?

4.20.1 Fallbeschreibung

4.20.2 Radiologischer Befund

4.20.3 Was nun?

4.20.4 Zusammenfassung

4.21 Fall 44: 75-jähriger Mann mit unklarer Sklerosierung im Os sacrum

4.21.1 Fallbeschreibung

4.21.2 Radiologischer Befund

4.21.3 Was nun?

4.21.4 Zusammenfassung

4.22 Fall 45: 26-jähriger Mann mit sklerosiertem expansiven Herd im Os sacrum – knochenbildender Tumor?

4.22.1 Fallbeschreibung

4.22.2 Radiologischer Befund

4.22.3 Was nun?

4.22.4 Zusammenfassung

4.23 Literatur

5 Schultergürtel, Brustkorb

5.1 Fall 46: 32-jährige Dialysepatientin mit Zufallsbefunden im PET-CT – CRMO?

5.1.1 Fallbeschreibung

5.1.2 Radiologischer Befund

5.1.3 Was nun?

5.1.4 Zusammenfassung

5.2 Fall 47: 25-jähriger Maurer mit osteolytischer Claviculaläsion nach Arbeitsunfall – Tumor?

5.2.1 Fallbeschreibung

5.2.2 Radiologischer Befund

5.2.3 Was nun?

5.2.4 Zusammenfassung

5.3 Fall 48: 73-jährige Frau mit Mammakarzinom und pathologischer Tracereinlagerung im rechten medialen Claviculaende – Metastase?

5.3.1 Fallbeschreibung

5.3.2 Radiologischer Befund

5.3.3 Was nun?

5.3.4 Zusammenfassung

5.4 Fall 49: 59-jährige Frau mit Kolonkarzinom und unklaren Veränderungen an der Skapula – Metastasen?

5.4.1 Fallbeschreibung

5.4.2 Radiologischer Befund

5.4.3 Was nun?

5.4.4 Zusammenfassung

5.5 Fall 50: 8-jähriges Mädchen mit CNO oder CRMO und auffälligem Befund an der III. Rippe – weiterer entzündlicher Herd?

5.5.1 Fallbeschreibung

5.5.2 Radiologischer Befund

5.5.3 Was nun?

5.5.4 Zusammenfassung

5.6 Fall 51: 84-jährige Frau mit ungewöhnlichen starken Verknöcherungen der Rippenknorpel – Knochenstoffwechselerkrankung?

5.6.1 Fallbeschreibung

5.6.2 Radiologischer Befund

5.6.3 Was nun?

5.6.4 Zusammenfassung

5.7 Fall 52: 76-jährige Frau mit rheumatischen Beschwerden und szintigrafischem Befund in der VII. Rippe – Metastase? Morbus Paget?

5.7.1 Fallbeschreibung

5.7.2 Radiologischer Befund

5.7.3 Was nun?

5.7.4 Zusammenfassung

5.8 Fall 53: 47-jähriger Mann mit szintigrafischem Befund in der IX. Rippe links – Metastase? Morbus Paget?

5.8.1 Fallbeschreibung

5.8.2 Radiologischer Befund

5.8.3 Was nun?

5.8.4 Zusammenfassung

5.9 Fall 54: 27-jähriger Mann mit raumforderndem Prozess in der II. Rippe rechts – PE notwendig?

5.9.1 Fallbeschreibung

5.9.2 Radiologischer Befund

5.9.3 Was nun?

5.9.4 Zusammenfassung

5.10 Fall 55: 25-jährige Frau mit asymptomatischem expansiven Prozess in der IV. Rippe – PE/Resektion notwendig?

5.10.1 Fallbeschreibung

5.10.2 Radiologischer Befund

5.10.3 Was nun?

5.10.4 Zusammenfassung

5.11 Fall 56: 56-jähriger Mann mit asymptomatischem expansiven Prozess in der XI. Rippe links – PE?

5.11.1 Fallbeschreibung

5.11.2 Radiologischer Befund

5.11.3 Was nun?

5.11.4 Zusammenfassung

5.12 Fall 57: 41-jährige Frau mit asymptomatischem expansiven Prozess in der IX. Rippe – PE?

5.12.1 Fallbeschreibung

5.12.2 Radiologischer Befund

5.12.3 Was nun?

5.12.4 Zusammenfassung

5.13 Fall 58: 40-jährige Frau mit extremer Verplumpung und Sklerose der III. Rippe – bioptische Abklärung?

5.13.1 Fallbeschreibung

5.13.2 Radiologischer Befund

5.13.3 Was nun?

5.13.4 Zusammenfassung

5.14 Fall 59: 62-jähriger Mann mit multilokulären Sklerosierungen im rechten Hemithorax – bioptische Abklärung?

5.14.1 Fallbeschreibung

5.14.2 Radiologischer Befund

5.14.3 Was nun?

5.14.4 Zusammenfassung

5.15 Fall 60: 64-jährige Frau mit „Rheuma“ und szintigrafischen Hot Spots in 2 Rippen

5.15.1 Fallbeschreibung

5.15.2 Radiologischer Befund

5.15.3 Was nun?

5.15.4 Zusammenfassung

5.16 Fall 61: 73-jähriger Mann mit fleckigen Knochenveränderungen im Schultergürtel

5.16.1 Fallbeschreibung

5.16.2 Radiologischer Befund

5.16.3 Was nun?

5.16.4 Zusammenfassung

5.17 Literatur

6 Becken und Hüftgelenke

6.1 Fall 62: 14-jähriger Junge mit unklarem MRT-Zufallsbefund im linken Os ilium – eosinophiles Granulom?

6.1.1 Fallbeschreibung

6.1.2 Radiologischer Befund

6.1.3 Was nun?

6.1.4 Zusammenfassung

6.2 Fall 63: 60-jährige Frau mit osteosklerotischem Herd in der rechten Beckenschaufel – Metastase?

6.2.1 Fallbeschreibung

6.2.2 Radiologischer Befund

6.2.3 Was nun?

6.2.4 Zusammenfassung

6.3 Fall 64: 40-jährige Frau mit Sklerosierungen um die Sakroiliakalgelenke – abgelaufene Sakroiliitis?

6.3.1 Fallbeschreibung

6.3.2 Radiologischer Befund

6.3.3 Was nun?

6.3.4 Zusammenfassung

6.4 Fall 65: 55-jährige Frau mit sklerosierendem Prozess im linken Os ilium – Malignom?

6.4.1 Fallbeschreibung

6.4.2 Radiologischer Befund

6.4.3 Was nun?

6.4.4 Zusammenfassung

6.5 Fall 66: 35-jähriger Patient mit sklerosierender Läsion im rechten Os ilium – Hämangiom vs. Gefäßmalformation?

6.5.1 Fallbeschreibung

6.5.2 Radiologischer Befund

6.5.3 Was nun?

6.5.4 Zusammenfassung

6.6 Fall 67: 45-jährige Frau mit fetthaltiger Läsion im Beckenknochen – PE-pflichtig?

6.6.1 Fallbeschreibung

6.6.2 Radiologischer Befund

6.6.3 Was nun?

6.6.4 Zusammenfassung

6.7 Fall 68: 36-jähriger Mann mit unklarer expansiver Läsion in der linken Beckenschaufel – PE notwendig?

6.7.1 Fallbeschreibung

6.7.2 Radiologischer Befund

6.7.3 Was nun?

6.7.4 Zusammenfassung

6.8 Fall 69: 24-jähriger Mann mit unklaren Strukturveränderungen in der linken hinteren Beckenschaufel – PE notwendig?

6.8.1 Fallbeschreibung

6.8.2 Radiologischer Befund

6.8.3 Was nun?

6.8.4 Zusammenfassung

6.9 Fall 70: 56-jähriger Mann mit osteolytischem Prozess als Zufallsbefund. Klinisch Verdacht auf ein cholangioläres Karzinom

6.9.1 Fallbeschreibung

6.9.2 Radiologischer Befund

6.9.3 Was nun?

6.9.4 Zusammenfassung

6.10 Fall 71: 49-jährige Frau mit Mammakarzinom und pathologischem Knochenszintigramm des Beckens – histologische Diagnose: Hyperparathyreoidismus

6.10.1 Fallbeschreibung

6.10.2 Radiologischer Befund

6.10.3 Was nun?

6.10.4 Zusammenfassung

6.11 Fall 72: 48-jährige Frau mit Mammakarzinom und suspektem Beckenbefund – Metastase?

6.11.1 Fallbeschreibung

6.11.2 Radiologischer Befund

6.11.3 Was nun?

6.11.4 Zusammenfassung

6.12 Fall 73: 65-jähriger Mann mit progredienter asymptomatischer Osteosklerose in der linken Beckenhälfte

6.12.1 Fallbeschreibung

6.12.2 Radiologische Befunde

6.12.3 Was nun?

6.12.4 Zusammenfassung

6.13 Fall 74: 74-jähriger Mann mit asymptomatischen osteosklerotischen Veränderungen in Os ilium und Os sacrum – reaktiv-reparative und/oder tumoröse Osteosklerose?

6.13.1 Fallbeschreibung

6.13.2 Radiologischer Befund

6.13.3 Was nun?

6.13.4 Zusammenfassung

6.14 Fall 75: 72-jähriger Mann mit anamnestischem Harnblasenkarzinom und auffälligen Beckenbefunden beim Check-up – Metastasen? Ostitis deformans Paget?

6.14.1 Fallbeschreibung

6.14.2 Radiologischer Befund

6.14.3 Was nun?

6.14.4 Zusammenfassung

6.15 Fall 76: 72-jährige Frau zur Abklärung von Hüftschmerzen rechts – Ostitis deformans Paget?

6.15.1 Fallbeschreibung

6.15.2 Radiologischer Befund

6.15.3 Was nun?

6.15.4 Zusammenfassung

6.16 Fall 77: 86-jährige Frau mit Ausschluss von Beckenfrakturen nach Sturz – Ostitis deformans Paget?

6.16.1 Fallbeschreibung

6.16.2 Radiologischer Befund

6.16.3 Was nun?

6.16.4 Zusammenfassung

6.17 Fall 78: 15-jähriges Mädchen mit ungewöhnlichen MRT-Signalveränderungen in Becken und Wirbelsäule

6.17.1 Fallbeschreibung

6.17.2 Radiologischer Befund

6.17.3 Was nun?

6.17.4 Zusammenfassung

6.18 Fall 79: 6-jähriger Junge mit ungewöhnlichen destruktiven Veränderungen im rechten Os ilium

6.18.1 Fallbeschreibung

6.18.2 Radiologischer Befund

6.18.3 Was nun?

6.18.4 Zusammenfassung

6.19 Fall 80: 19-jähriger Drogenabhängiger mit ungewöhnlichen MRT-Strukturveränderungen im Becken und in den proximalen Femora

6.19.1 Fallbeschreibung

6.19.2 Radiologischer Befund

6.19.3 Was nun?

6.19.4 Zusammenfassung

6.20 Fall 81: 19-jähriger Mann mit zufällig entdeckter Signalauffälligkeit links supraazetabulär – Tumor?

6.20.1 Fallbeschreibung

6.20.2 Radiologischer Befund

6.20.3 Was nun?

6.20.4 Zusammenfassung

6.21 Fall 82: 38-jähriger Mann mit zufällig entdeckter Signalauffälligkeit im linken Femurkopf – Tumor?

6.21.1 Fallbeschreibung

6.21.2 Radiologischer Befund

6.21.3 Was nun?

6.21.4 Zusammenfassung

6.22 Fall 83: 49-jähriger Mann mit unklarem Befund im rechten Schenkelhals – Tumor?

6.22.1 Fallbeschreibung

6.22.2 Radiologischer Befund

6.22.3 Was nun?

6.22.4 Zusammenfassung

6.23 Fall 84: 23-jährige Frau mit L4-Wurzel-Symptomatik – Tumor im proximalen Femur?

6.23.1 Fallbeschreibung

6.23.2 Radiologischer Befund

6.23.3 Was nun?

6.23.4 Zusammenfassung

6.24 Fall 85: 15-jähriges Mädchen mit uncharakteristischen Beschwerden im Beckenbereich nach Trauma – Tumor unter Trochanter minor rechts?

6.24.1 Fallbeschreibung

6.24.2 Radiologischer Befund

6.24.3 Was nun?

6.24.4 Zusammenfassung

6.25 Fall 86: 40-jähriger Mann mit Befund links intertrochantär – Tumor? PE?

6.25.1 Fallbeschreibung

6.25.2 Radiologischer Befund

6.25.3 Was nun?

6.25.4 Zusammenfassung

6.26 Fall 87: 19-jähriger Mann mit Tumor links inter- und subtrochantär. Weitere Abklärung

6.26.1 Fallbeschreibung

6.26.2 Radiologischer Befund

6.26.3 Was nun?

6.26.4 Zusammenfassung

6.27 Fall 88: 51-jähriger Mann mit Läsion links im distalen Schenkelhals – PE?

6.27.1 Fallbeschreibung

6.27.2 Radiologischer Befund

6.27.3 Was nun?

6.27.4 Zusammenfassung

6.28 Fall 89: 52-jährige Frau mit Koxarthrose und Osteolyse in der proximalen Femurdiaphyse – PE?

6.28.1 Fallbeschreibung

6.28.2 Radiologischer Befund

6.28.3 Was nun?

6.28.4 Zusammenfassung

6.29 Fall 90: 73-jährige Frau mit beidseitigen Hüftgelenkbeschwerden und ungewöhnlichen Sklerosierungen im Becken

6.29.1 Fallbeschreibung

6.29.2 Radiologischer Befund

6.29.3 Was nun?

6.29.4 Zusammenfassung

6.30 Literatur

7 Gliedmaßenskelett – obere Extremität

7.1 Fall 91: 28-jährige Frau mit uncharakteristischen Schulterschmerzen und auffälligem Befund im proximalen Humerus

7.1.1 Fallbeschreibung

7.1.2 Radiologischer Befund

7.1.3 Was nun?

7.1.4 Zusammenfassung

7.2 Fall 92: 51-jährige Frau mit unklarer Osteolyse in der kaudomedialen linken Humerusmetaphyse

7.2.1 Fallbeschreibung

7.2.2 Radiologischer Befund

7.2.3 Was nun?

7.2.4 Zusammenfassung

7.3 Fall 93: 85-jährige Frau mit IgG-Plasmozytom Stadium IIIA und auffallenden Veränderungen an den Schultergelenken

7.3.1 Fallbeschreibung

7.3.2 Radiologischer Befund

7.3.3 Was nun?

7.3.4 Zusammenfassung

7.4 Fall 94: 71-jährige Frau mit einem Markraumprozess in der proximalen Humerusdiaphyse

7.4.1 Fallbeschreibung

7.4.2 Radiologischer Befund

7.4.3 Was nun?

7.4.4 Zusammenfassung

7.5 Fall 95: 63-jährige Frau mit sehr dichter Läsion in der rechten proximalen Humerusmetaphyse

7.5.1 Fallbeschreibung

7.5.2 Radiologischer Befund

7.5.3 Was nun?

7.5.4 Zusammenfassung

7.6 Fall 96: 69-jähriger Mann mit Signalveränderungen im MRT im linken proximalen Humerus

7.6.1 Fallbeschreibung

7.6.2 Radiologischer Befund

7.6.3 Was nun?

7.6.4 Zusammenfassung

7.7 Fall 97: 10-jähriger Junge mit einem zufällig entdeckten Buckel am Humerus

7.7.1 Fallbeschreibung

7.7.2 Radiologischer Befund

7.7.3 Was nun?

7.7.4 Zusammenfassung

7.8 Fall 98: 15-jähriges Mädchen mit erosiven Veränderungen am Humerus bei Zustand nach Schulterluxation

7.8.1 Fallbeschreibung

7.8.2 Radiologischer Befund

7.8.3 Was nun?

7.8.4 Zusammenfassung

7.9 Fall 99: 10-jähriger Junge mit unklarem MRT-Befund im Markraum des Humerus

7.9.1 Fallbeschreibung

7.9.2 Radiologischer Befund

7.9.3 Was nun?

7.9.4 Zusammenfassung

7.10 Fall 100: 22-jähriger Mann mit „zystischen“ Veränderungen in den Humerusschäften beiderseits

7.10.1 Fallbeschreibung

7.10.2 Radiologischer Befund

7.10.3 Was nun?

7.10.4 Zusammenfassung

7.11 Fall 101: 50-jähriger Mann mit Form- und Strukturveränderungen am rechten Humerus

7.11.1 Fallbeschreibung

7.11.2 Radiologischer Befund

7.11.3 Was nun?

7.11.4 Zusammenfassung

7.12 Fall 102: 48-jährige Frau mit unklarer expansiver Läsion in der rechten Humerusdiaphyse

7.12.1 Fallbeschreibung

7.12.2 Radiologischer Befund

7.12.3 Was nun?

7.12.4 Zusammenfassung

7.13 Fall 103: 48-jähriger Mann mit osteolytischen Veränderungen in der distalen Humerusdiametaphyse – Knochentumor?

7.13.1 Fallbeschreibung

7.13.2 Radiologischer Befund

7.13.3 Was nun?

7.13.4 Zusammenfassung

7.14 Fall 104: 54-jähriger Mann mit Polymyalgia rheumatica und Osteolyse im rechten distalen Radius – Riesenzelltumor? Plasmozytom? Metastase?

7.14.1 Fallbeschreibung

7.14.2 Radiologischer Befund

7.14.3 Was nun?

7.14.4 Zusammenfassung

7.15 Fall 105: 22-jähriger Mann mit einem hyperostotischen Prozess im linken distalen Radius

7.15.1 Fallbeschreibung

7.15.2 Radiologischer Befund

7.15.3 Was nun?

7.15.4 Zusammenfassung

7.16 Fall 106: 27-jährige Frau mit unspezifischen rheumatischen Gelenkbeschwerden – Hämochromatose? Chondrokalzinose?

7.16.1 Fallbeschreibung

7.16.2 Radiologischer Befund

7.16.3 Was nun?

7.16.4 Zusammenfassung

7.17 Fall 107: 44-jährige Frau mit ungewöhnlichen Sklerosierungen im rechten Handskelett – Ostitis deformans Paget? Fibröse Dysplasie?

7.17.1 Fallbeschreibung

7.17.2 Radiologischer Befund

7.17.3 Was nun?

7.17.4 Zusammenfassung

7.18 Fall 108: 57-jährige Frau mit klinischem Verdacht auf rheumatoide Arthritis

7.18.1 Fallbeschreibung

7.18.2 Radiologischer Befund

7.18.3 Was nun?

7.18.4 Zusammenfassung

7.19 Fall 109: 48-jähriger Mann mit distaler intraartikulärer Radiusfraktur und osteolytischen Veränderungen im Os metacarpale V

7.19.1 Fallbeschreibung

7.19.2 Radiologischer Befund

7.19.3 Was nun?

7.19.4 Zusammenfassung

7.20 Fall 110: 13-jähriger Skateboard-Fan mit ungewöhnlichen Veränderungen am linken Skaphoid – Pseudarthrose?

7.20.1 Fallbeschreibung

7.20.2 Radiologischer Befund

7.20.3 Was nun?

7.20.4 Zusammenfassung

7.21 Literatur

8 Gliedmaßenskelett – untere Extremität

8.1 Fall 111: 63-jährige Frau mit Mammakarzinom und Koxarthrose rechts sowie auffälligem Befund links subtrochantär

8.1.1 Fallbeschreibung

8.1.2 Radiologischer Befund

8.1.3 Was nun?

8.1.4 Zusammenfassung

8.2 Fall 112: 38-jährige Frau mit Zustand nach Beckentrauma. Sklerosierende Läsion links lateral vom Trochanter minor – nichtossifizierendes Fibrom? Tumor? PE?

8.2.1 Fallbeschreibung

8.2.2 Radiologischer Befund

8.2.3 Was nun?

8.2.4 Zusammenfassung

8.3 Fall 113: 9-jähriger Junge mit unklarer Osteolyse links inter-/subtrochantär – Ewing-Sarkom? Osteosarkom?

8.3.1 Fallbeschreibung

8.3.2 Radiologischer Befund

8.3.3 Was nun?

8.3.4 Zusammenfassung

8.4 Fall 114: 45-jähriger Mann mit unklaren Schmerzen in der Beckenregion und tief lumbal sowie osteolytischen Veränderungen im linken Intertrochantärbereich

8.4.1 Fallbeschreibung

8.4.2 Radiologischer Befund

8.4.3 Was nun?

8.4.4 Zusammenfassung

8.5 Fall 115: 48-jähriger Mann mit unklarem MRT-Befund im Knochenmark des rechten Femurs – Tumor? PE?

8.5.1 Fallbeschreibung

8.5.2 Radiologischer Befund

8.5.3 Was nun?

8.5.4 Zusammenfassung

8.6 Fall 116: 40-jährige Frau mit abdomineller Symptomatik und unklaren Herden in der linken unteren Extremität sowie im Schambein

8.6.1 Fallbeschreibung

8.6.2 Radiologischer Befund

8.6.3 Was nun?

8.6.4 Zusammenfassung

8.7 Fall 117: 54-jähriger, übergewichtiger Mann mit unklarer Läsion im rechten Femur – Knochentumor? PE notwendig?

8.7.1 Fallbeschreibung

8.7.2 Radiologischer Befund

8.7.3 Was nun?

8.7.4 Zusammenfassung

8.8 Fall 118: 43-jährige Frau mit Mammakarzinom in Erstbehandlung und szintigrafischem Hot Spot im rechten Femur – Metastase?

8.8.1 Fallbeschreibung

8.8.2 Radiologischer Befund

8.8.3 Was nun?

8.8.4 Zusammenfassung

8.9 Fall 119: 9-jähriger Trampolin-Fan mit Hüftschmerzen und ungewöhnlichen Veränderungen inter- und subtrochantär rechts

8.9.1 Fallbeschreibung

8.9.2 Radiologischer Befund

8.9.3 Was nun?

8.9.4 Zusammenfassung

8.10 Fall 120: 46-jährige Frau mit Mammakarzinom und szintigrafisch entdeckten Knochenveränderungen in Femur und Tibia – Metastasen?

8.10.1 Fallbeschreibung

8.10.2 Radiologischer Befund

8.10.3 Was nun?

8.10.4 Zusammenfassung

8.11 Fall 121: 56-jähriger Mann mit Zustand nach Aortenklappenersatz und asymptomatischer Periostverknöcherung am Femur – periostales Sarkom?

8.11.1 Fallbeschreibung

8.11.2 Radiologischer Befund

8.11.3 Was nun?

8.11.4 Zusammenfassung

8.12 Fall 122: 49-jähriger Mann mit herdförmiger Läsion im linken distalen Femur

8.12.1 Fallbeschreibung

8.12.2 Radiologischer Befund

8.12.3 Was nun?

8.12.4 Zusammenfassung

8.13 Fall 123: 36-jähriger Mann mit Verdacht auf Kniebinnenschaden und Herdbefund im distalen linken Femur – maligne?

8.13.1 Fallbeschreibung

8.13.2 Radiologischer Befund

8.13.3 Was nun?

8.13.4 Zusammenfassung

8.14 Fall 124: 59-jährige Frau mit Meniskusschaden und herdförmiger Läsion im distalen linken Femur – Enchondrom? NHL-Herd?

8.14.1 Fallbeschreibung

8.14.2 Radiologischer Befund

8.14.3 Was nun?

8.14.4 Zusammenfassung

8.15 Fall 125: 51-jähriger Mann mit rezidivierenden Kniegelenkergüssen rechts – unklare Veränderungen im distalen Femurmarkraum

8.15.1 Fallbeschreibung

8.15.2 Radiologischer Befund

8.15.3 Was nun?

8.15.4 Zusammenfassung

8.16 Fall 126: 5-jähriges Mädchen mit zufällig entdecktem „zystischem“ Tumor im distalen Femur

8.16.1 Fallbeschreibung

8.16.2 Radiologischer Befund

8.16.3 Was nun?

8.16.4 Zusammenfassung

8.17 Fall 127: 13-jähriges Mädchen mit einer Osteolyse in der dorsolateralen Femurmetaphyse bei Zustand nach Fahrradsturz

8.17.1 Fallbeschreibung

8.17.2 Radiologischer Befund

8.17.3 Was nun?

8.17.4 Zusammenfassung

8.18 Fall 128: 45-jähriger Mann mit Knochendefekt im Condylus femoris lateralis links

8.18.1 Fallbeschreibung

8.18.2 Radiologischer Befund

8.18.3 Was nun?

8.18.4 Zusammenfassung

8.19 Fall 129: 18-jähriger Mann mit knöchernem Auswuchs aus dem Planum popliteum – parossales Osteosarkom?

8.19.1 Fallbeschreibung

8.19.2 Radiologischer Befund

8.19.3 Was nun?

8.19.4 Zusammenfassung

8.20 Fall 130: 61-jähriger Mann mit starken, auch anfallsartig auftretenden Knieschmerzen

8.20.1 Fallbeschreibung

8.20.2 Radiologischer Befund

8.20.3 Was nun?

8.20.4 Zusammenfassung

8.21 Fall 131: 56-jährige Frau mit Zustand nach Fahrradsturz und tastbarem „Knubbel“ auf der linken Kniescheibe

8.21.1 Fallbeschreibung

8.21.2 Radiologischer Befund

8.21.3 Was nun?

8.21.4 Zusammenfassung

8.22 Fall 132: 47-jährige Frau mit unklaren Knieschmerzen und ungewöhnlichen Knochenmarkveränderungen in Femur und Tibia

8.22.1 Fallbeschreibung

8.22.2 Radiologischer Befund

8.22.3 Was nun?

8.22.4 Zusammenfassung

8.23 Fall 133: 67-jährige Frau mit schwerer Gonarthrose und unklarem MRT-Befund im Tibiakopf

8.23.1 Fallbeschreibung

8.23.2 Radiologischer Befund

8.23.3 Was nun?

8.23.4 Zusammenfassung

8.24 Fall 134: 60-jährige Frau mit Schmerzen im linken Knie und im Becken

8.24.1 Fallbeschreibung

8.24.2 Radiologischer Befund

8.24.3 Was nun?

8.24.4 Zusammenfassung

8.25 Fall 135: 17-jähriges Mädchen mit belastungsabhängigen Schmerzen im linken Kniegelenk – Osteoidosteom in der proximalen Tibia?

8.25.1 Fallbeschreibung

8.25.2 Radiologischer Befund

8.25.3 Was nun?

8.25.4 Zusammenfassung

8.26 Fall 136: 73-jährige Frau mit schmerzhafter Schwellung im Knie nach Sturz und Tumor in der proximalen Tibiametaphyse – Osteosarkom? Metastase?

8.26.1 Fallbeschreibung

8.26.2 Radiologischer Befund

8.26.3 Was nun?

8.26.4 Zusammenfassung

8.27 Fall 137: 17-Jährige mit Knieschmerzen und Tumor im Tibiakopf – Sarkom?

8.27.1 Fallbeschreibung

8.27.2 Radiologischer Befund

8.27.3 Was nun?

8.27.4 Zusammenfassung

8.28 Fall 138: 43-jährige Frau mit einem seit 3 Jahren bekannten Tumor im Fibulakopf – stabilitätsgefährdend?

8.28.1 Fallbeschreibung

8.28.2 Radiologischer Befund

8.28.3 Was nun?

8.28.4 Zusammenfassung

8.29 Fall 139: 3-jähriger Junge mit einer osteolytischen Läsion in der rechten Tibia nach Trauma

8.29.1 Fallbeschreibung

8.29.2 Radiologischer Befund

8.29.3 Was nun?

8.29.4 Zusammenfassung

8.30 Fall 140: 37-jähriger Mann mit traumatischer Ruptur des Ligamentum patellae und ungewöhnlichen strukturellen Veränderungen in der proximalen Tibia

8.30.1 Fallbeschreibung

8.30.2 Radiologischer Befund

8.30.3 Was nun?

8.30.4 Zusammenfassung

8.31 Fall 141: 56-jährige Frau mit Gonarthrose und ungewöhnlichen Signalveränderungen im Tibiakopf – chondromatöser Tumor?

8.31.1 Fallbeschreibung

8.31.2 Radiologischer Befund

8.31.3 Was nun?

8.31.4 Zusammenfassung

8.32 Fall 142: 33-jähriger Mann mit Vorwölbung am Unterschenkel nach Insektenstich – Tumor?

8.32.1 Fallbeschreibung

8.32.2 Radiologischer Befund

8.32.3 Was nun?

8.32.4 Zusammenfassung

8.33 Fall 143: 72-jähriger Mann mit verbogener Tibia

8.33.1 Fallbeschreibung

8.33.2 Radiologischer Befund

8.33.3 Was nun?

8.33.4 Zusammenfassung

8.34 Fall 144: 6-jähriger Junge mit belastungsabhängigen Schmerzen im rechten Unterschenkel – pathologische Fraktur?

8.34.1 Fallbeschreibung

8.34.2 Radiologischer Befund

8.34.3 Was nun?

8.34.4 Zusammenfassung

8.35 Fall 145: 37-jähriger Mann mit „zystischer“ Fibulaläsion

8.35.1 Fallbeschreibung

8.35.2 Radiologischer Befund

8.35.3 Was nun?

8.35.4 Zusammenfassung

8.36 Fall 146: 53-jährige Frau mit einem szintigrafisch entdeckten Hot Spot in der Fibula

8.36.1 Fallbeschreibung

8.36.2 Radiologischer Befund

8.36.3 Was nun?

8.36.4 Zusammenfassung

8.37 Fall 147: 15-jähriger Junge mit pathologischer Tibiafraktur nach Anrempelungstrauma beim Fußball

8.37.1 Fallbeschreibung

8.37.2 Radiologischer Befund

8.37.3 Was nun?

8.37.4 Zusammenfassung

8.38 Fall 148: 30-jährige Frau mit vorübergehenden uncharakteristischen Beschwerden im rechten Unterschenkel nach Belastung – Tumor, z.B. Adamantinom?

8.38.1 Fallbeschreibung

8.38.2 Radiologischer Befund

8.38.3 Was nun?

8.38.4 Zusammenfassung

8.39 Fall 149: 9-jähriges Mädchen mit Rollschuhunfall und ungewöhnlichen Veränderungen in den distalen Tibia- und Fibulametaphysen

8.39.1 Fallbeschreibung

8.39.2 Radiologischer Befund

8.39.3 Was nun?

8.39.4 Zusammenfassung

8.40 Fall 150: 14-jähriges Mädchen mit Sprunggelenkdistorsion und „zystischer“ Struktur im linken Calcaneus

8.40.1 Fallbeschreibung

8.40.2 Radiologischer Befund

8.40.3 Was nun?

8.40.4 Zusammenfassung

8.41 Fall 151: 43-jährige Frau mit Schmerzen im rechten Fuß nach postpartaler Psychose

8.41.1 Fallbeschreibung

8.41.2 Radiologischer Befund

8.41.3 Was nun?

8.41.4 Zusammenfassung

8.42 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I Teil I: Allgemeines

1  Einführung

1 Einführung

1.1 Was ist ein Zufallsbefund?

1.1.1 Definition

Ein Zufallsbefund (engl.: incidental finding, incidentaloma) in der Medizin ist eine Normabweichung (nicht Normvariante!), die bei einer klinischen, laborchemischen, humangenetischen, radiologischen oder anderen Untersuchung eines Patienten entdeckt wird, die aus nicht mit der Normabweichung zusammenhängenden Gründen indiziert war.

1.1.2 Ungebetene Befunde

Letztlich muss bei den vielen heute zum Einsatz kommenden hochsensitiven, aber oft niedrig spezifischen Untersuchungsverfahren, zwangläufig mit „Zufallsbefunden“ gerechnet werden, die nicht die ursprüngliche klinische Fragestellung beantworten. Deshalb wird von verschiedenen Autoren vorgeschlagen, statt des Begriffs „incidental finding“ den Begriff „unsolicited finding“ zu benutzen, was so viel bedeutet wie „ungesuchter“ oder „nichtgesuchter“, „unerwünschter“ oder „ungebetener“ Befund (Hastings et al. 2012 ▶ [3]). Dahinter steckt u.a. die Überlegung, dass Zufallsbefunde auch einen Krankheitswert haben können und damit zwangsläufig Fragen des Umganges mit ihnen aufwerfen (Beispiel: Entdeckung von klinisch asymptomatischen, aber metastasenverdächtigen Herden im Skelettszintigramm oder im Ganzkörper-MRT oder -CT).

Mit der Problematik ungebetener Befunde werden heute ganz besonders diejenigen medizinischen Disziplinen konfrontiert, die über ein großes methodologisches Arsenal verfügen. Dazu gehört neben der diagnostischen Radiologie insbesondere die Humangenetik, die immer größere Genomabschnitte mehr oder weniger routinemäßig sequenziert (next generation sequencing, NGS). Es verwundert nicht, dass man sich gerade in der letztgenannten Disziplin mit ethischen Fragen von „unsolicited findings“ kritisch auseinandersetzt (Rigter et al. 2013 ▶ [5]).

1.1.3 Nebenbefunde

In den meisten Fällen sind Zufalls-oder unerwünschte Befunde ohne klinische Bedeutung, d.h. ohne Krankheitswert. Wenn ihnen aber ein Krankheitswert zukommt, kann es aus semantischer Sicht besser sein, sie als Nebenbefunde (z.B. Fall 70, Kap. ▶ 6.9) zu bezeichnen. Manchmal werden aus Nebenbefunden allerdings auch Hauptbefunde.

In dieser der Skelettradiologie gewidmeten Monografie wollen wir aber traditionell sowohl ungebetene Befunde als auch Nebenbefunde unter dem Oberbegriff Zufallsbefunde subsumieren, was wir mit ihrem Entstehungsweg begründen: Sie werden in der Regel als asymptomatische Befunde zufällig bei einer radiologischen Untersuchung entdeckt.

Hinter Zufallsbefunden können

benigne Knochentumoren und tumorähnliche Läsionen,

Erkrankungen im Frühstadium,

Teile einer systemischen Erkrankung,

ungewöhnliche Normvarianten und vieles mehr stecken.

1.1.4 Zusammenfassung

Zusammenfassend betrachtet definieren wir in diesem Buch einen skelettradiologischen Zufallsbefund folgendermaßen:

Ein Zufallsbefund ist eine nicht erwartete klinisch asymptomatische Normabweichung, die bei einer radiologischen Untersuchung eines Körperabschnitts aus nicht auf die Normabweichung bezogener Indikation entdeckt wird.

Von Berland et al. ▶ [1] wurde im Zusammenhang mit Zufallsbefunden bei der CT des Abdomens 2010 folgende Definition gegeben:

Incidental findings are “defined as findings that are unrelated to the clinical indication for the imaging examination performed.”

1.2 Wie geht man aus ethischer Sicht mit einem Zufallsbefund um?

Wenn man nun bei einer radiologischen Untersuchung aus anderem Grund einen nicht erwarteten Zufallsbefund entdeckt, der zu der Untersuchungsindikation zunächst keine Beziehung hat, ist dies ein Zufallsbefund. In dieser Situation sollten die ersten Fragen an den Patienten sein:

Ist Ihnen dieser Befund bekannt? Wenn ja, wie lange besteht er schon?

Wo sind Voraufnahmen zu bekommen?

Haben Sie von Seiten des Befunds Beschwerden und welche?

Es gibt insbesondere bei Knochentumoren und tumorähnlichen Läsionen erfahrungsgemäß Bilder unterschiedlicher Entitäten, die sich ähneln, ja manchmal fast identisch (isomorph) sind. So kann z.B. ein niedrig malignes Chondrosarkom (sog. atypisches Chondrom) in einem Röhrenknochen ein nahezu gleiches Röntgenbild (RÖ) oder CT hergeben wie ein harmloses Chondrom (s. Fall 96, Kap. ▶ 7.6). Die entscheidende Weichenstellung erfolgt allein über die Klinik:

Ist der Patient von der Läsion her symptomatisch, dann besteht der dringende Verdacht auf ein Chondrosarkom Grad I und es muss operativ behandelt werden.

Ist der Patient asymptomatisch, dann liegt ein Chondrom vor und der Fall ist abgeschlossen oder es wird ggf. eine Kontrolle empfohlen.

1.2.1 Patientenaufklärung

Grundsätzlich hat ein Patient ein Recht darauf zu erfahren, was der Radiologie bei einer Untersuchung gefunden hat. Man sollte aber andererseits wissen, dass der Patient grundsätzlich auch ein Recht darauf hat, es nicht zu erfahren (nach dem Motto: „Ich will das gar nicht wissen.“). Der Radiologe kann sich nun an den zuweisenden Kollegen wenden, der den Patienten eventuell besser kennt und damit ggf. „berufener“ ist, dem Betreffenden die radiologischen Befunde und Zufallsbefunde mitzuteilen und zu erklären. Das setzt allerdings voraus, dass der Kollege ausreichende Kompetenz besitzt, was im Falle eines skelettradiologischen Zufallsbefunds, z.B. von einem Internisten oder Allgemeinmediziner nicht unbedingt erwartet werden kann.

In der täglichen Praxis will der moderne und „aufgeklärte“ Patient jedoch erfahrungsgemäß vom Radiologen informiert werden. Insbesondere, da er weiß oder sich denken kann, dass der Radiologe die Sicherheit und Bedeutung seiner diagnostischen Aussage besser kennt als ein nichtradiologischer zuweisender Kollege. Doch wieviel darf oder muss der Radiologe dem Patienten über einen Zufallsbefund sagen, wobei zu bedenken ist, dass eine „überladene“ Aufklärung den Patienten verwirren und verängstigen kann? In jedem Fall sollte er den Patienten so informieren, dass dieser „internetsicher“ ist, d.h. nicht durch oft oberflächliche oder gar falsche Informationen, die er später über seinen Zufallsbefund im Internet recherchieren kann, verwirrt wird. Schließlich kann von einem Nichtmediziner nicht erwartet werden, dass er das versteht, wozu der Arzt ein Studium von 6 Jahren und eine Facharztweiterbildung von weiteren 5 Jahren braucht!

Die folgenden Beispiele sollen diesen Balanceakt zwischen einer angemessen umfassenden Information des Patienten und einer „Panikmache“ näher erklären:

Bei einem onkologischen Patienten wird anlässlich von Staging-Untersuchungen in einem Ganzkörper-MRT oder über ein Ganzkörperskelettszintigramm ein klinisch asymptomatisches Enchondrom in einem Femur entdeckt. Dazu muss man wissen, dass dies keine Rarität ist, sondern dass z.B. bei magnetresonanztomografischen Kniegelenksuntersuchungen in ca. 3% der Fälle ein Enchondrom als reiner Zufallsbefund im Femur gefunden wird, was es in die Nähe einer Normvariante rückt. Andererseits besitzen Enchondrome mit einem Längsdurchmesser von 3–7cm eine Wahrscheinlichkeit zu einer späteren malignen Transformation (in ein niedrig malignes Chondrosarkom) von 2–3%, bei einem Längsdurchmesser von 8–15cm von ca. 5% ▶ [2]. Für den Einzelfall besagen diese statistischen Aussagen natürlich nicht viel, doch was soll man dem Patienten nun sagen? Das wiederum hängt von seiner psychischen und intellektuellen Konstitution sowie seinem Alter ab:

Einem jüngeren ängstlichen Patienten (unter 40–45 Jahre) sollte der Radiologe empfehlen, sich den Tumor von einem erfahrenen orthopädischen Chirurgen auskürretieren zu lassen. Damit ist das Risiko einer späteren malignen Transformation weitestgehend aufgehoben.

Einem nicht ängstlichen Patienten kann hingegen empfohlen werden, den Tumor in 2 bis 3-jährigen Abständen klinisch-radiologisch zu kontrollieren. Der Radiologe sollte den Patienten auch darauf hinweisen, dass ein evtl. auftretender, belastungsunabhängiger Schmerz in der Tumorregion ein Alarmsignal ist und dass eine maligne Transformation nicht bedeutet, dass der Tumor metastasieren kann. Denn die Transformation erfolgt in der Regel in ein niedrig malignes Chondrosarkom (aktuelle Nomenklatur: atypisches Enchondrom), also einen Knochentumor, der nur ein lokales Problem darstellt.

In jedem Fall sollte der Radiologe den Patienten einem orthopädischen Chirurgen vorstellen, der die Gesamtproblematik einschließlich des Operationsrisikos mit dem Patienten bespricht. Wenn er den Eindruck hat, dass der Patient diese Aufklärung nicht oder nur unzureichend verstanden hat, sollte er ihm die Gelegenheit zu einem erneuten Gespräch geben.

Ein weiteres Beispiel beleuchtet die Situation bei einem absolut harmlosen und in den meisten Fällen sicher von einem Allgemeinradiologen zu diagnostizierenden Zufallsbefund: einem fibrös-dysplastischen Herd, der anlässlich der Röntgenuntersuchung eines Femurs zum Frakturausschluss nach Trauma entdeckt wird. Der Patient muss wissen, dass dieser Herd entweder immer asymptomatisch bleibt, sich in seltenen Fällen aber auch durch Regression zystisch transformieren kann, was zu seiner Größenzunahme, verbunden mit Schmerzen führen kann. Nur im letzteren Fall ist eine radiologische Kontrolluntersuchung und ggf. eine operative Revision notwendig. Bei erneuten späteren radiologischen Untersuchungen, die aus anderen Indikationen wie die Erstuntersuchung erfolgen, sollte der informierte Patient den Radiologen oder Orthopäden aber darauf hinweisen können, dass er einen fibrös-dysplastischen Herd hat, der früher als Zufallsbefund entdeckt wurde. Das hat insbesondere bei geplanten szintigrafischen, PET- oder MRT-Untersuchungen eine Bedeutung, da mit diesen Methoden die Diagnose fibröse Dysplasie nicht sicher zu stellen ist. So kann eine unnötige „Aufregung“ des Patienten vermieden werden.

Ist sich der erstbehandelnde Radiologe seiner Diagnose nicht sicher, sollte er einen in der Skelettradiologie erfahrenen Konsiliarius hinzuziehen. Dafür hat jeder kritische Patient Verständnis, er ist dem Radiologen in der Regel für dessen Gründlichkeit und Fürsorge dankbar. Nichts ist für den Patienten und seine Angehörigen belastender, als wenn der Radiologe bei einem Gespräch oder in seinem Befund aus „forensischen“ Gründen darauf hinweist, dass er einen „bösartigen Tumor nicht ausschließen“ kann und eine Probebiopsie empfiehlt; denn diese kann erfahrungsgemäß insbesondere bei sklerosierenden und inhomogen aufgebauten Läsionen häufig keine Klärung bringen.

1.2.2 Zusammenarbeit zwischen Radiologe und Pathologe

Der Pathologe spielt im Falle eines nicht eindeutigen Befunds gerne den Ball zurück und fragt nach der radiologischen Diagnose. Der unerfahrene Pathologe hingegen kann sogar eine Fehldiagnose stellen, wenn er sich am dominierenden Zelltyp, wie z.B. der Riesenzelle orientiert.

Als typisches Beispiel für die Notwendigkeit eindeutiger radiologischer Befunde im Hinblick auf die Zusammenarbeit mit dem Pathologen kann der Fall 114 (Kap. ▶ 8.4) genannt werden, bei dem ein Pathologe an der Biopsie einer banalen fibroossären Läsion inter- und subtrochantär eine systemische Erkrankung (Erdheim-Chester Disease, ECD) diagnostiziert. Zur Entschuldigung des Pathologen muss gesagt werden, dass ihm nur ein rein beschreibender radiologischer Befund ohne Konklusion zur Verfügung stand mit der Empfehlung, „sicherheitshalber“ eine Biopsie durchzuführen.

Wie wir erfuhren, war in dieser Situation auch der Orthopäde hilflos, die Radiologie hatte ihn auf dem Befund sozusagen „sitzengelassen“. Der Radiologe kannte den Patienten und seine Beschwerden, die zu einer Sakroiliitis passten, nicht einmal, und wusste somit auch nicht, dass der Befund inter- und subtrochantär ein reiner Zufallbefund war.

An dieser Stelle sei angemerkt, dass es in vielen radiodiagnostischen Einheiten, auch an großen Kliniken, üblich geworden ist, den Patienten nicht anzusehen bzw. ansehen zu dürfen, da dafür angeblich keine Zeit zur Verfügung stünde.

Merke

Der Pathologe braucht einen klaren und unmissverständlichen radiologischen Befund, aus dem hervorgeht, ob eine Läsion symptomatisch ist, wo sie sitzt und ob es Hinweise auf ihre Aggressivität gibt. Ferner ist eine zusammenfassende radiologische Verdachtsdiagnose vonnöten.

An die Adresse der Pathologen sei an dieser Stelle gesagt, dass es manchmal besser sein kann, die Untersuchung eines Biopsats oder Exzidats zu verweigern, wenn keine vernünftigen und richtungsweisenden Daten vorliegen. Es genügt nicht, wenn – wie so häufig in der täglichen Praxis – in einem pathologischen Befund z.B. steht: „Möglicherweise entzündlicher Prozess, kein Anhalt für Malignität“ – insbesondere, wenn gar nicht nach Malignität gefragt wurde. Der Zuweiser will eine Diagnose und keine allgemein gehaltenen Angaben, doch muss er natürlich zuvor den Pathologen angemessen informieren.

Merke

Die richtigen Weichen sollten bei skelettradiologischen Zufallsbefunden vom Radiologen gestellt werden – und zwar ohne „Hintertür“ oder Angst vor einer Strafverfolgung im Sinne einer defensiven Medizin ▶ [4]. Durch unnötige zusätzliche Untersuchungen oder gar eine Biopsie darf ein bisher gesunder Mensch nicht zum Patienten werden. Es ist daher vom Befunder auch Mut zur Unterlassung bzw Lücke gefordert, also nicht alles zu machen, was diagnostisch und technisch möglich ist.

1.3 Weiterführende radiologische Untersuchungsstrategien bei nicht eindeutigem Primärbefund

Wenn ein klinisch asymptomatischer Befund mit irgendeiner radiologischen Untersuchungsmethode entdeckt wird, dann ist es meistens ein Zufallsbefund, entsprechend der Definition in Kap. ▶ 1.1. Diese Aussage schließt natürlich in keiner Weise aus, dass sich z.B. auch unter asymptomatischen Befunden gelegentlich Metastasen bei bekanntem oder unbekanntem Primärtumor finden. Ist dieser Befund mit der eingesetzten Methode nicht eindeutig einer Entität zuzuordnen, dann muss versucht werden, ihn mit einer Methode zu diagnostizieren, die eine höhere Spezifität und/oder Sensitivität aufweist.

Wurde bei einem Skelettszintigramm im Rahmen einer Tumorstaging-Untersuchung ein „heißer“ Herd (hot spot) entdeckt, dann bedeutet das, dass dieser Herd eine Interaktion mit dem umgebenden Knochen eingegangen ist oder selbst z.B. eine Matrix bildet, die zu einem lokal erhöhten Knochenumsatz führt. Das heißt, es liegt ein ossärer Prozess vor, der sicherer mit einer Methode weiter abgeklärt werden sollte, die auf einer Absorption von Röntgenstrahlen beruht. Je nach anatomischer Region ist hierfür ein Projektionsradiogramm oder ein CT geeignet. Wir halten es für wenig sinnvoll, mithilfe der MRT eine weitere Abklärung herbeiführen zu wollen, da diese, die Protonendichte und Relaxationszeiten messende Methode, ihre Domäne in der Diagnostik von nichtossären Geweben hat. Auch wäre es wenig hilfreich, eine weitere Abklärung mit herkömmlicher Glukose-PET herbeiführen zu wollen, da mit dieser Methode der Glukosestoffwechsel einer Läsion gemessen wird, der bei jedem entzündlichen, neoplastischen oder reaktiven Prozess (auch eine Entzündung ist reaktiv!) erhöht, aber – abhängig von der jeweiligen Dynamik einer Läsion – auch erniedrigt sein kann. Daraus leitet sich auch ab, dass ein primär mit PET, PET-CT oder PET-MRT entdeckter Zufallsbefund im Knochen zunächst besser mit einem Projektionsradiogramm und/oder einem diagnostischen CT abgeklärt werden sollte (s. Fall 46, Kap. ▶ 5.1).

Merke

Die Erfahrung lehrt, dass man am schnellsten und sichersten zu einer korrekten Diagnose kommt, wenn man die Methode einsetzt, die für die Fragestellung die höchste Spezifität besitzt, für die es spezifische Engramme gibt und die man am besten beherrscht. Nur wenn man eine an der anatomischen Struktur orientierte Methode einsetzt, kann man damit eine hohe Spezifität erreichen (z.B. Weichteile-MRT; Knochen-Projektionsradiogramm oder CT). Ein aufmerksamer Zuweiser erkennt den guten Diagnostiker daran, dass er mit so viel wie nötigen und so wenig wie möglichen Untersuchungen zu einer Diagnose kommt. Zu viele Bilder sind zwar gut für die Industrie, können aber schlecht für den Patienten sein.

Wenn im Falle einer fibrösen Dysplasie (FD) oder eines fibrösen metaphysären Defekts (FMD) die Diagnose mittels eines Röntgenbildes sichergestellt wurde, erübrigt sich eine zusätzliche CT oder MRT, die an der Diagnose nichts ändern würden. Zusammengefasst können folgende Empfehlungen zur weiteren Untersuchungsstrategie bei Entdeckung eines mit der Erstuntersuchung nicht konklusiven Zufallsbefunds abgegeben werden ( ▶ Tab. 1.1):

Tab. 1.1

 Untersuchungsstrategien bei Entdeckung eines mit der Erstuntersuchung nicht konklusiven Zufallsbefunds.

Radiologische Erstuntersuchung

Weiteres Vorgehen

Skelettszintigrafie

RÖ, CT

MRT

RÖ, CT

PET

RÖ, CT

RÖ

CT, ggf. Szintigrafie oder MRT*

* Das Szintigramm wird zur gelegentlich notwendigen Aktivitätsbestimmung eines Herds (z.B. Differenzialdiagnose, Osteom/Metastase, Ostitis deformans Paget) empfohlen, das MRT bei Läsionen mit einer größeren Weichteilkomponente (Wasser, myxoide Komponente, KM-Enhancement).

1.4 Literatur

[1] Berland LL, Silverman SG, Gore RM et al. Managing incidental findings on abdominal CT: White paper of the ACR incidental findings committee. J Am Col Radiol 2010; 7: 754–773

[2] Freyschmidt J, Ostertag H, Jundt G. Knochentumoren. 4. Aufl. Heidelberg: Springer; 2010

[3] Hastings R, de Wert G, Fowler B et al. The changing landscape of genetic testings and its impact on clinical and laboratory services in Europe. Eur J hum Genet 2012; 20: 911–916

[4] Lown B. Die verlorene Kunst des Heilens. Berlin: Suhrkamp; 2004

[5] Rigter T, Hennemann L, Kristoffersson U et al. Reflecting on earlier experiences with unsolicited findings. Points to consider for next-generation sequencing and informed consent in diagnostics. Human Mutation 2013; 00: 1–7

Teil II Teil II: Zufallsbefunde bei verschiedenen radiologischen Modalitäten

2  Häufigste skelettradiologische Zufallsbefunde

2 Häufigste skelettradiologische Zufallsbefunde

2.1 Szintigrafie

Wie oben ausgeführt, wird mit der 99mTechnetium-Szintigrafie die Aktivität des allgemeinen und lokalen Knochenstoffwechsels gemessen. Das Ausmaß einer umschriebenen verstärkten Aktivitätsanreicherung korreliert entgegen mancher herkömmlichen Auffassung nicht mit der Dignität eines Prozesses. Das heißt:

eine oder 2 starke umschriebene Aktivitätsanreicherungen im Ganzkörperskelettszintigramm bedeuten nicht „maligne“;

viele „hot spots“ in knochenmarkreichen Skelettabschnitten sprechen bei einem Tumorpatienten hingegen sehr für eine Metastasierung.

Das Ausmaß der fokalen Anreicherung ist allein abhängig von der Aktivität eines Herdes, die wiederum mit seiner Dynamik korreliert.

2.1.1 Dynamik von Knochenläsionen

Die meisten Knochenläsionen sind dynamische Prozesse mit aktiven und inaktiven Phasen, was stets bedacht werden sollte. So kann ein Osteom durchaus in einer Phase stärkeren Wachstums leicht bis mäßig stark anreichern, ein Herd bei Ostitis deformans Paget oder Morbus Paget im Stadium I massiv den Tracer aufnehmen, im späten Stadium III hingegen kaum erkennbar sein. Auch fibrös-dysplastische Herde unterliegen einer Dynamik: Sie können in der Phase des Mattglasphänomens massiv speichern, bei regressiver Verfettung hingegen kaum den Tracer aufnehmen.

2.1.2 Interaktion mit der gesunden Umgebung

Ein weiterer Einflussfaktor auf die Aktivität eines Knochenherds ist seine mögliche Interaktion mit der gesunden Umgebung (reaktive, reparative Knochenneubildung). Aktivierende Faktoren wie z.B. mechanischer Stress, können bei einem harmlosen fibrösen metaphysären Defekt im Ansatzbereich des M. gastrocnemius medialis oder lateralis, oder auch im Pes-anserinus-Bereich zu einer irritierenden, verstärkten Traceraufnahme führen. Und das obwohl die Patienten beschwerdefrei sind.

Grundsätzlich sind skelettszintigrafische Auffälligkeiten als solche mehr oder weniger unspezifisch. Dabei wird allerdings immer wieder verkannt, dass es um die 20 Krankheitsentitäten gibt, die ein so hochspezifisches Verteilungsmuster der pathologischen Speicherherde haben, dass man schon allein daraus eine sichere Diagnose stellen kann (z.B. Stierkopfzeichen bei Psoriasisspondyloarthritis, ▶ [6]).

Merke

Für den Patienten und seine Angehörigen ist es sehr belastend, wenn ihm aufgrund eines szintigrafisch auffälligen Herds vor der weiteren Abklärung gesagt oder im schriftlichen Befund festgehalten wird, dass eine „Metastase nicht ausgeschlossen werden kann“ – insbesondere, wenn es sich um einen jüngeren Patienten ohne bekannten Primärtumor handelt. Es ist in einem solchen Fall für den Patienten besser, wenn man ihm erklärt, dass man einen unerwarteten, nichts mit der eigentlichen Fragestellung zu tun habenden unklaren Befund entdeckt hat; diesen sollte man mit einer spezifischeren Methode weiter abklären.

2.1.3 Zufallsbefunde

Zu den häufigsten szintigrafischen Zufallsbefunden gehören:

Ostitis deformans Paget ( ▶ Abb. 3.9, ▶ Abb. 5.10, ▶ Abb. 6.14, ▶ Abb. 6.15)

fibröse Dysplasie ( ▶ Abb. 3.4)

aktives Osteom

Enchondrom

fibroossäre Läsion im proximalen Femur

gestresster fibröser metaphysärer Defekt

Wirbelhämangiom

gestresste Normvarianten (z.B. überzählige Knochenelemente)

subchondrale synoviale Zyste

tumorähnliche Geode bei Arthrose (Hüfte, Knie)

Knochenmarkinfarkt und andere Nekrosen

klinisch stumme Insuffizienzfraktur (Wirbelsäule, Femur; ▶ Abb. 8.10)

klinisch weitgehend stumme Enthesiopathien und degenerative Gelenkerkrankungen ( ▶ Abb. 5.3, ▶ Abb. 8.31)

alte klinisch ausgeheilte Traumata und Entzündungen mit Restaktivität reparativer Vorgänge

klinisch stumme Periostverknöcherungen (z.B. bei varikösem Symptomenkomplex, alter subperiostaler Blutung)

systemische Hyperostosen (z.B. Marmorknochenkrankheit)

2.2 Projektionsradiografie und Computertomografie

Da Projektionsradiografie und CT auf dem gleichen physikalischen Grundprinzip, nämlich der Absorption von Röntgenstrahlen beruhen, werden sie hier zusammen abgehandelt. Die meisten der unter Kap. ▶ 2.2.1 aufgeführten Zufallsbefunde sind projektionsradiografisch und ggf mit einer zusätzlichen CT (vor allem des Schädels, der Wirbelsäule und des Beckens) sicher anzusprechen, weil es für diese Läsionen aufgrund jahrzehntelanger Erfahrungen zuverlässige Zeichen und Engramme gibt. Dabei sollte mit der CT auch die Möglichkeit genutzt werden, die Dichte in einer Läsion (im Weichteilfenster) zu messen. Wenn sich z.B. in einer unregelmäßig sklerosierten Läsion im proximalen Femur Fettgewebe (mit negativen Houndsfield-Einheiten [HE]) nachweisen lässt, so spricht das nahezu immer für eine benigne sog. fibroossäre Läsion ( ▶ Abb. 6.35).

Merke

Fett ist der Freund des Radiologen!

In Anbetracht der heute weit verbreiteten Strahlenangst sollte der Radiologe stets bemüht sein, das untersuchte Volumen nach Möglichkeit auf die Herdregion und ihre unmittelbare Umgebung zu beschränken sowie mit möglichst niedriger Dosis zu arbeiten.

2.2.1 Zufallsbefunde

Zu den wesentlichen Zufallsbefunden in der Projektionsradiografie und in der CT zählen:

Ostitis deformans Paget ( ▶ Abb. 3.10, ▶ Abb. 4.29, ▶ Abb. 6.16, ▶ Abb. 6.21, ▶ Abb. 8.54)

fibröse Dysplasie ( ▶ Abb. 4.31, ▶ Abb. 5.13, ▶ Abb. 8.3, ▶ Abb. 8.58 – ▶ Abb. 8.60)

Osteom, Enostom ( ▶ Abb. 3.29, ▶ Abb. 3.30, ▶ Abb. 3.31, ▶ Abb. 7.6, ▶ Abb. 8.1)

Enchondrom ( ▶ Abb. 5.12)

fibroossäre Läsion im proximalen Femur ( ▶ Abb. 6.35, ▶ Abb. 6.36, ▶ Abb. 8.2)

fibroössare Läsion, Becken ( ▶ Abb. 6.10, ▶ Abb. 6.11)

fibröser metaphysärer Defekt ( ▶ Abb. 8.24 – ▶ Abb. 8.30, ▶ Abb. 8.57)

Wirbelhämangiom ( ▶ Abb. 4.26)

Hämangiom in anderer Lokalisation ( ▶ Abb. 3.22)

Normvarianten, Fehlbildungen ( ▶ Abb. 3.28, ▶ Abb. 5.5a, ▶ Abb. 5.6, ▶ Abb. 5.7, ▶ Abb. 6.3, ▶ Abb. 8.71)

subchondrale synoviale Zyste

tumorähnliche Geode bei Arthrose (Hüfte, Knie)

intraossäre Lipome

Knochenmarkinfarkt und andere Nekrosen

klinisch stumme Insuffizienzfraktur (Wirbelsäule, Femur)

klinisch weitgehend stumme Enthesiopathien ( ▶ Abb. 6.34, ▶ Abb. 7.2)

alte, klinisch ausgeheilte Traumata und Entzündungen

klinisch stumme Periostverknöcherungen (z.B. bei varikösem Symptomenkomplex)

systemische Hyperostosen (z.B. Marmorknochenkrankheit; Osteopoikilie, ▶ Abb. 4.13)

2.3 Magnetresonanztomografie

Ein großerTeil des Krankenguts in einer skelettradiologischen Konsiliarinstitution rekrutiert sich aus magnetresonanztomografischen Zufallsbefunden. Diese ergeben sich überwiegend aus einer MRT-Untersuchung ohne ergänzende Untersuchung, z.B. mit CT oder Szintigrafie, schon gar nicht mit einem einfachen Röntgenbild. Wie bereits mehrfach erwähnt, präsentieren sich ossäre Veränderungen in der MRT vielfach völlig unspezifisch und oft auch monoton (T1w SI herabgesetzt, T2w SI erhöht etc.), sodass sich daraus keine brauchbare Diagnose stellen lässt. Es fehlt noch an genügend sicheren Zeichen, vergleichbar mit Methoden, die mit Röntgenstrahlen arbeiten.

Hinzu kommt, dass die MRT eine so empfindliche Methode ist, dass schon kleinste Änderungen der biologischen Dynamik z.B. eines fibrös-dysplatischen oder Paget-Herds reichen, um dem MRT-Erscheinungsbild ein anderes Gesicht zu geben. Bei einiger Erfahrung und Kenntnis der Pathologie sowie der typischen Lokalisationen lassen sich zwar zahlreiche Zufallsbefunde zuverlässig entschlüsseln (z.B. Enchondrom), doch erleben wir immer wieder, dass Restunsicherheiten bleiben und dann doch noch ein Röntgenbild oder ein CT angefertigt werden muss.

An dieser Stelle wird aber nochmals betont, dass es ratsam ist, die Methoden einzusetzen, die für die zu erwartende Diagnose spezifische Befunde liefern und mit denen man vertraut ist. Was nützt es, wenn man z.B. an Röntgenstrahlen spart, aber dabei das Risiko einer Fehldiagnose mit unangenehmen Konsequenzen für den Patienten eingeht?

2.3.1 Zufallsbefunde

Die wesentlichen MRT-Zufallsbefunde im Skelett sind:

fibröser metaphysärer Defekt ( ▶ Abb. 8.42)

fibröse Dysplasie ( ▶ Abb. 3.1 – ▶ Abb. 3.4, ▶ Abb. 4.18, ▶ Abb. 6.33)

aktives Osteom

Ostitis deformans Paget ( ▶ Abb. 3.7, ▶ Abb. 4.17)

Enchondrom ( ▶ Abb. 7.8, ▶ Abb. 8.14, ▶ Abb. 8.19)

fibroossäre Läsion im proximalen Femur

Wirbelhämangiom ( ▶ Abb. 4.26)

Hämangiom in anderer Lokalisation ( ▶ Abb. 3.24, ▶ Abb. 3.26)

Normvarianten, Fehlbildungen ( ▶ Abb. 3.18, ▶ Abb. 6.31, ▶ Abb. 7.1)

sog. Calcaneuslipome

subchondrale synoviale Zyste oder Ganglion ( ▶ Abb. 6.27)

tumorähnliche Geode bei Arthrose (Hüfte, Knie)

Knochenmarkinfarkt und andere Nekrosen ( ▶ Abb. 6.26, ▶ Abb. 8.20)

klinisch stumme Insuffizienzfraktur (Wirbelsäule, Femur)

klinisch weitgehend stumme Enthesiopathien

alte klinisch ausgeheilte Traumata und Entzündungen

klinisch stumme Periostverknöcherungen (z.B. bei varikösem Symptomenkomplex)

systemische Hyperostosen

Knochenmarkinsel ( ▶ Abb. 8.6, ▶ Abb. 8.42)

2.4 PET und PET-CT

Diese beiden Methoden sind noch relativ neu und es wundert nicht, dass es insbesondere in der Skelettradiologie einige Überraschungen gibt (ähnlich der MRT). Die simultane CT beim kombinierten PET-CT liefert erfahrungsgemäß bisher noch sehr schlechte Bilder, sodass damit vielfach keine vernünftige Diagnose gestellt werden kann.

Von der Methode her ist das Verfahren mit einer niedrigen Spezifität behaftet, wenn man berücksichtigt, dass ein großer Teil von Skelettläsionen dynamisch abläuft und damit beim Glukose-PET (18F-FDG-PET) einen unterschiedlichen Glukosebedarf hat. Eigentlich ist das trivial, doch immer wieder überraschen Veröffentlichungen über positive FDG-PET- und PET-CT-Befunde, z.B. bei einer fibrösen Dysplasie.

Auf eine tabellarische Zusammenstellung von Zufallsbefunden bei PET und PET-CT wird verzichtet, da es dazu noch zu wenig Material gibt. Einige typische Fälle werden jedoch besprochen (z.B. s. ▶ Abb. 5.1).

2.5 Literatur

[6] Freyschmidt J. Skeletterkrankungen. Klinisch-radiologische Diagnose und Differentialdiagnose 4. Aufl. Heidelberg: Springer; 2016

Teil III Teil III: Kasuistiken

3  Schädel

4  Wirbelsäule (Wirbelorgan)

5  Schultergürtel, Brustkorb

6  Becken und Hüftgelenke

7  Gliedmaßenskelett – obere Extremität

8  Gliedmaßenskelett – untere Extremität

3 Schädel

3.1 Flächige Veränderungen

Aus röntgenmorphologischer Sicht (Projektionsradiografie, CT) kann man bei größerflächigen Veränderungen unterscheiden zwischen

überwiegend sklerosierenden einerseits und

überwiegend mit erhöhter Transparenz einhergehenden (zumeist osteolytischen) Veränderungen andererseits.

Diese Einteilung folgt der traditionellen diagnostischen Herangehensweise an von der Norm abweichende Befunde des Schädelskeletts.

Nun wird heute ein Großteil der größerflächigen Normabweichungen des Schädelskeletts primär im MRT entdeckt und man könnte aus morphologischer Sicht z.B. zwischen signalarmen und signalreichen Läsionen in den jeweiligen Sequenzen unterscheiden. Doch dafür gibt es noch zu wenig gesicherte Erfahrungen und brauchbare Engramme, mithilfe derer man handfeste Diagnosen stellen kann.

Größerflächige sklerosierende Veränderungen des Schädelskeletts als Zufallsbefunde kommen vor

bei fibröser Dysplasie durch eine Bindegewebsverknöcherung, die im Röntgenbild und CT typischerweise mattglasartig anmutet. Im MRT ist sie je nach Aktivität im T1-Bild mehr oder weniger signalarm und im T2-Bild bzw. in wassersensitiven Sequenzen zumeist von inhomogener Signalgebung. Der betroffene Knochen ist zumeist volumenvermehrt. In der Szintigrafie nimmt eine Bindegewebsverknöcherung in aktiven Stadien zumeist viel Tracer auf, in der 18F-FDG-PET findet sich der Wert für den Glukosestoffwechsel des Tumors (standardized uptake value, SUV) erhöht.

bei Ostitis deformans Paget durch eine auf den vorherigen, osteoklastären Knochenabbau (Stadium I) reaktiv überschießende osteo-und fibroblastäre Bildung von nichtlamellärem primitiven Geflechtknochen, der mit der Zeit kalzifiziert und im Röntgenbild und CT typischerweise strähnig anmutet. Im Stadium II der Erkrankung beginnt eine Volumenvermehrung des betroffenen Knochenabschnitts, die im Stadium III zunimmt. Die Signalgebung im MRT hängt – ähnlich wie bei der fibrösen Dysplasie – von der Aktivität bzw. dem Stadium der Erkrankung ab, ist aber ziemlich unspezifisch. In den aktiven Stadien der Erkrankung wird viel radioaktiver Tracer aufgenommen, wodurch im Skelettszintigramm eine in der Regel starke, homogen flächige Anreicherung entsteht. Über die PET-Bildgebung gibt es noch keine gesicherten Erkenntnisse, es ist aber ein erhöhter SUV in aktiven Stadien der Erkrankung zu erwarten.

beim intraossär sich ausbreitendem klinisch stummen Meningeom durch reaktive metaplastische Knochenneubildung, die im Röntgenbild und CT nicht selten sehr dicht sein und mit Knochenspießbildungen einhergehen kann ( ▶ Abb. 3.8). Mit der kontrastverstärkten MRT lässt sich durch ein pathologisches Enhancement der meningeale Tumor beweisen. Szintigrafisch sind die intraossären Meningeome heiß.

bei dystrophen Verkalkungen oder Verknöcherungen entzündlicher meningealer Veränderungen oder von alten, nicht resorbierten subduralen Blutungen. Diese Verknöcherungen sind im Röntgenbild und CT häufig sehr dicht und plaqueförmig konfiguriert. In der MRT finden sie sich signallos.

bei der Hyperostosis cranialis interna, die im Röntgenbild plaqueförmig und im CT unduliert mit Dickenzunahme der Kalotte anmutet.

Größerflächige, mit erhöhter Transparenz einhergehende Veränderungen des Schädelskeletts als Zufallsbefunde kommen fast ausschließlich bei der Ostitis deformans Paget und beim Hyperparathyreoidismus im späteren Stadium vor.

3.2 Fall 1: 29-Jähriger mit Schwindel und pathologischem MRT-Befund im Keilbein

3.2.1 Fallbeschreibung

Bei einem 29-jährigen Mann fällt anlässlich einer MRT-Untersuchung des Gehirns wegen unklarer Schwindelsymptomatik eine Volumenvermehrung des mittigen und linken Keilbeins auf. Eine ergänzende CT wird als verdächtig auf eine fibröse Dysplasie interpretiert.

3.2.2 Radiologischer Befund

Die MRT zeigt im T1-Bild ( ▶ Abb. 3.1a) im mittigen und linken vergrößerten Keilbein eine inhomogene Signalintensität (SI, Pfeile), nach KM-Gabe deutlich enhancend ( ▶ Abb. 3.1b).

Im CT ( ▶ Abb. 3.1 c–e) stellt sich das mittige und linke Keilbein volumenvermehrt und verformt dar, die Läsion hat ein mattglasartiges Aussehen.

3.2.3 Was nun?

Der Schwindel, der Anlasse der MRT-Untersuchung war, hat sicherlich nichts mit dem Befund im Keilbein zu tun. Damit handelt es sich bei Letzterem um einen reinen Zufallsbefund. Die in Ergänzung zur MRT durchgeführte CT erbringt den Beweis für eine fibröse Dysplasie, und zwar aufgrund folgender Kriterien:

Volumenvermehrung

Mattglasphänomen

typische Lokalisation am Schädel (Keilbein)

Da es sich um einen reinen Zufallsbefund handelt, ist keine weitere Diagnostik notwendig.

Dem Patienten muss der Befund erklärt werden, auch der genetische Hintergrund (postzygotische Mutation des GNAS1-Gens). Auf die grundsätzliche Harmlosigkeit sollte ebenfalls hingewiesen werden. Je nach psychischer Belastbarkeit des Patienten kann man erwähnen, dass sich in seltenen Fällen der Befund vor allem durch Regression (Nekrose, Einblutung) volumenmäßig vergrößern und es zu einer Kompression, z.B. des N. opticus kommen kann, was durch eine entsprechende Operation reparabel ist. Eine „prophylaktische Verkleinerung“ der Läsion ist nicht indiziert, aus onkologischer Sicht sind Kontrolluntersuchungen nicht notwendig.

3.2.4 Zusammenfassung

3.2.4.1 Diagnose

Umschriebene fibröse Dysplasie des Keilbeins.

3.2.4.2 Konsequenz

Keine. Leave me alone.

Fibröse Dysplasie des Keilbeins.

Abb. 3.1 29-jähriger Mann mit Schwindel und unklarem MRT-Befund im Schädel.

Abb. 3.1a MRT-Aufnahme ohne KM.

Abb. 3.1b MRT-Aufnahme mit KM.

Abb. 3.1c CT-Aufnahmen des Keilbeins.

Abb. 3.1d CT-Aufnahmen des Keilbeins.

Abb. 3.1e CT-Aufnahmen des Keilbeins.

3.3 Fall 2: 11-jähriges Mädchen mit Rhabdomyosarkom und auffälligem MRT-Befund im Keilbein rechts – Metastase?

3.3.1 Fallbeschreibung

Bei einem 11-jährigen Mädchen mit einem embryonalen Rhabdomyosarkom in den rechten Wangenweichteilen wird eine R0-Resektion vorgenommen. Bei der Staginguntersuchung mit MRT findet sich ein klinisch asymptomatischer, „ausgedehnter tumoröser Prozess im rechten Keilbein“, der als Metastase gewertet wird.

3.3.2 Radiologischer Befund

Die Keilbeinveränderung ( ▶ Abb. 3.2) hat im T1-Bild ( ▶ Abb. 3.2b) eine inhomogene niedrige SI (Pfeile), die sich im T2-Bild ( ▶ Abb. 3.2c) hinsichtlich der SI nicht wesentlich ändert. Nach KM-Applikation ( ▶ Abb. 3.2a) kommt es jedoch zu einem deutlichen Enhancement (Pfeile).

3.3.3 Was nun?

Es wird trotz der Tatsache, dass es sich um einen Zufallsbefund handelt, unter der Diagnose einer Metastase eine Chemotherapie geplant. 3 Wochen später hat das Mädchen einen Verkehrsunfall, weswegen eine Röntgenaufnahme des Schädels angefertigt wird ( ▶ Abb. 3.2f).

Dem diensthabenden Radiologen fällt dabei eine Dichtezunahme in Projektion auf die rechte Orbita auf. Er vermutet einen ossären Prozess und fertigt ein CT mit niedriger Dosis an. Diese Bilder ( ▶ Abb. 3.2d, ▶ Abb. 3.2e) zeigen ein ausgeprägtes Mattglasphänomen im aufgetriebenen (volumenvermehrten) rechten Keilbein. Sie sind aufgrund folgender Kriterien diagnostisch für eine fibröse Dysplasie:

Volumenvermehrung

Mattglasphänomen

typische Lokalisation am Schädel

fehlende Symptomatik, also Zufallsbefund

Die bereits begonnene Chemotherapie wird abgesetzt und das Mädchen als gesund nach Hause entlassen.

Dieser Fall zeigt deutlich die im Kap. ▶ 2 angesprochene Problematik auf: Die MRT hat bei der Diagnostik einer fibrösen Dysplasie eine niedrigere Spezifität als das Projektionsradiogramm oder CT, da sie den Knochen nur indirekt darstellt. Es fehlt – zumindest vorläufig – ein festes Engramm, wie z.B. das Mattglasphänomen im Röntgenbild oder CT.

3.3.4 Zusammenfassung

3.3.4.1 Diagnose