APS Mito o Realidad E-Book

Herminio Raúl Rojo

• Herausgeber: Editorial Autores de Argentina
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch

Seitenzahl: 310

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Con "APS MITO O REALIDAD", los Dres. Rojo ponen a consideración el carácter influyente internacional que adoptó la estrategia sugerida de Alma Ata, que aún se expresa, como factor determinante de las naciones y a pesar del tiempo transcurrido, la incluyen para brindar servicios de atención de la salud a sus poblaciones. En los capítulos, de heterogéneo contenido, hay una descripción y opinión, por lo cual el lector se impresiona de información, le permite manifestarse como árbitro y desarrollar el sentido crítico, siempre apto para modelar y superar su visión ante las demandas sociales.

Leseprobe

DEDICATORIA

A mi par, mi amada “Elbita”, siempre fuimos más que dos.

A mis hijos adorados,

A mis viejos queridos,

Y, a dos seres de Luz e infinito Amor, “doña” Amalia y la abuelita María.

El autor

Agradecimientos

Más ande otro criollo pase

Martín Fierro ha de pasar,

nada lo hace recular,

ni los fantasmas lo espanten

y dende que todos canten

Yo también quiero cantar.

Martín Fierro

Mi origen ocurrió en un hogar de trabajadores que alquilaron un departamento 36 años, era de tres ambientes con un pequeño patio en Nueva Pompeya, barrio obrero del Sur de la Ciudad de Buenos Aires. Cierto es que después de mucha lucha, no sin pasar por privaciones luego tuvieron su casa propia. Ellos me criaron sin sobresaltos con mucho cariño, todo el que pudieron brindarme; enseñándome un camino.

Mi educación fue “completa” en escuelas del Estado y en la respetada Universidad de Buenos Aires. Mis padres y el Estado forjaron mi educación y parte de mi alma, pero existe un ser pequeño de estatura, dulce, de mirada muy dulce, apasionada con convicciones y raíces similares, muy similares a mí, un ser que me hizo y terminó mi formación dejando hoy lo que soy, un ser, completo. Ella es en mí, mi todo, hizo de mí un Hombre con amor y con alma. No me concibo de otra forma. A ella va todo mi amor y espero continuar entretenido en ese juego del amor que da el placer de vivir juntos.

A mis amados hijos les dedico esta construcción y legado de un perfectible padre y perfectible obra. Sepan que los dos vivimos en Uds. y para Uds. al colaborador y autor de partes de este libro, el benjamín Lucas; a la inteligente, bella y deslumbrante Paula; y a los dos mayores, Alejo, el desconcertante y tierno, reflexivo y musical ser; y finalmente al sensible y cariñoso Mariano, a todos ellos les agradezco todo lo que me enseñaron y tengo la esperanza de que lo realizado les sirva de algo.

A doña Amalia, mi suegra, un ser tan amado como necesario en nuestras vidas. La siempre “pata para todo”. Simplemente muchas gracias doña Amalia.

Finalmente a aquellos mis amados guías y compañeros de trabajo como profesional: los Dres. Hugo Borré, Alfredo Lanari, Luis M. de la Fuente y René G. Favaloro, les agradezco todas sus enseñanzas de vida y el cariño que siempre me dispensaron y me hicieron conocer. Al amigo y guía, Dr. Guillermo Semeniuk, a su sabiduría clínica y conducta va esta estructura y sistema.

Debo de reconocer que el gran forjador de reales ilusiones, proyectos conjuntos o propios y la transformación profunda y robusta del sistema de salud que desarrollamos, se la debo y vice-versa; fue el compañero de vida, a él mi mejores y caros sentimientos, al contador Dr. José Luis Delfino.

Finalmente vaya el especial profundo agradecimiento nuestro al Sr. Oscar Guillermo Rojas, Presidente de la Obra Social del Personal de Maestranza, el que nos permitió crear un Sistema de Salud muy particular poniendo el objetivo en la APS y la ASA. De mi parte especialmente a esta persona que me enseñó, casi sin hablar, compartiendo nuestras experiencias, siempre tan disímiles e igualitarias, las que construyeron desde unos consultorios llenos de escombros a este robusto Sistema Sanitario Social, a él vaya todo mi reconocimiento.

Me acosté en Villa Fiorito cenando

un sándwich de mortadela y me desperté

en París cenando con “Champán“.

Nadie me preparó para eso.

Diego A Maradona

Glosario

APS: Atención Primaria de la Salud.

ASA: Atención de la Salud Ambulatoria.

OMS, WHO: Organización Mundial de la Salud.

OPS: Organización Panamericana de la Salud.

Equidad: distribución igualitaria de los recursos y de las acciones en salud.

Libre acceso o Acceso: llegada sin discriminación a los derechos de los seres humanos a la salud.

Accesibilidad: posibilidad de una población de recibir el bien de salud. Mide la posibilidad de la población de recibir el bien de salud.

Acceso efectivo: posibilidad de resolución de una necesidad de una persona o sistema.

Atención progresiva: estrategia de resolución organizada en subsistemas y sistemas.

Regulación: articulación de redes o sistemas. Su sinónimo en gestión es articulación, aunque ésta tiene un concepto más amplio que el matemático.

Modulación: serie de funciones cruciales que implica establecer, implantar y monitorear las reglas de juego para el sistema de salud dándole una dirección estratégica.

Articulación: corresponde, según Chernichovsky (1995), la organización y gerencia del consumo de la atención. Esta función abarca las funciones de agregación de la demanda y representación de consumidores que se asignan al patrocinador en los modelos de competencia administrada (Eithove, 1988, Starr, 1994). Esta función se encuentra en la relación entre financiamiento y prestación.

Integración: se refiere a cada uno de los componentes esenciales de población e instituciones en un sistema de salud. Relaciona Población e Instituciones. Significa el grado en que los diferentes grupos de población tienen acceso a las instituciones de los sistemas de salud.

a) Integración horizontal: habla como los grupos poblacionales tienen acceso a las mismas instituciones. Muchos autoresutilizan el término para significar “consolidación”. En nuestro país, Argentina, el término se aplica más que a la oferta, (Institución) a la demanda (población).

b) Integración vertical:significa que la misma institución o el nodo tiene diferentes funciones y accesos.

La integración describe la tipología de los principales modelos de sistemas de salud que prevalecen en América Latina.

Integralidad: enfoca la solución de problemas de la salud mediante la organización de un sistema.

Fragmentación: la coexistencia de muchas unidades o entidades no integradas en la red de servicios de salud. Surge tras la normativa.

Segmentación: está relacionada con el hecho que diferentes grupos de población que tienen distintas coberturas en función económicas o de rutas médico-administrativas de atención no efectivas, ni eficientes.

Atomización, particularización: paciente que choca con la demanda contenida y queda excluido del sistema (nota del autor). Los términos atomización y particularización fueron extraídos de conocimientos de la física quántica. Es esa la base etimológica representativa que se le intentó dar en mala gestión sanitaria.

Sistemático: es el análisis de cada elemento dentro de un marco coherente.

Sistémico: es la consideración del análisis del sistema de salud “in totus” y en relación con cada una de las partes.

Cartera de servicios: conjunto de acciones en salud definida por la Red.

CAP o CAPs: Centro/s de Atención Primaria.

UPA: Unidad de Pronta Atención. Similar al CAP.

UFO: Unidades Febriles Operativas. Unidades para hospitalarias donde se registra la temperatura y los síntomas que determina si un caso es sospechoso o no de padecer COVID 19.

CESAC: similar al CAP y UPA.

CEMAR: centros de diagnóstico por imágenes, laboratorio, etc.

Capacidad resolutiva: es la capacidad de un establecimiento de salud o la respuesta de un sistema.

Contrarreferencia: procedimiento en seguimiento del paciente de retorno del especialista al clínico para su seguimiento.

Corresponsabilidad: colaboración responsable para crear un sentido de pertenencia.

Cobertura: respuesta de acción en salud de un determinado sistema de gestión. Ejemplo cobertura de la salud estatal, de una obra social o de un sistema privado.

Demanda: número de prestaciones que social y técnicamente requiere una población.

Eficiencia: uso de recursos adecuados para producir servicios de salud que evite dispendio y desperdicios.

Efectividad: producir resultados esperados en tiempo.

Estrategia: es el plan con las metas determinadas.

Táctica: cada una de las metas.

Visión: imagen de lo que se espera del Sistema.

Misión: composición de cada uno de los subsistema. El abordaje parcial.

Flexibilidad: posibilidad de aplicar un modelo en distintas opciones.

Gestión: adecuado uso de recursos, humanos, tecnológicos, organizativos, financieros.

Jurisdicción: nivel territorial de gestión de sistemas y sus redes.

Macro redes: son redes asistenciales que trascienden un territorio de una jurisdicción, nodo o región provincial o nacional. Nodos.

Modelo de atención integral: sistema con niveles específicos donde se organizan los recursos en niveles de atención.

Modelo de gestión: la forma como se combinan el financiamiento y la atención.

Oferta: número de recursos humanos y físicos que se traducen en prestaciones.

Prevención primordial: conjuntos de acciones que se hacen para evitar el surgimiento y consolidación de patrones sociales, culturales y ambientales que elevan el riesgo de enfermedad.

Prevención primaria: acciones que limitan la incidencia de las enfermedades mediante el control de los factores de riesgo.

Prevención secundaria: acciones en salud que acortan el periodo de enfermedad.

Prevención terciaria: acciones orientadas a reducir el progreso, las complicaciones de una enfermedad establecida.

Redes: conjunto de establecimientos o servicios de salud interrelacionados.

Nodo: a) instituciones de baja, mediana o alta complejidad ambulatoria. b) articulación de varias redes con el CAP (nota de los autores). Un CAP puede articular varios nodos independientes o interrelacionados.

Actores: Representan organizaciones como parte de una red de organizaciones.

Procesos: Se produce una integración ínter-organizacional en la que se intercambian recursos. Conducidos por acuerdos vínculos entre organizaciones.

Componentesde las redes: son los nodos, la relación internodal o vínculo, el intercambio, la acción central de apoyo social y de la política sanitaria.

Universalidad: ampliación del acceso, de la cobertura, de los servicios ofrecidos con equidad.

SNF: sistemas de internación domiciliaria y enfermería especializada.

EIDS: equipos interdisciplinarios, oncológicos y/o de diálisis crónica ambulatoria, de Salud Mental, neurología, traumatología/kinesiología, etc.

RISS: redes integrales ambulatorias de salud, laboratorios de análisis clínicos, diagnóstico por imágenes, farmacias de alto y bajo costo.

HD: hospitales de día de corta internación para tratamientos en Salud Mental, cirugías ambulatorias de baja a mediana complejidad (HDB) u hospitales de día de alta complejidad con 24-72 horas de internación (HDA).

PRÓLOGODe los autores

Es finalidad de la comunicación, analizar, en tiempo presente, el estado actual, producto de la aceptación y el compromiso de aplicación, relacionados con la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS), expresados por las Naciones en Alma Ata en 1978.

En la misión de los autores está la controversia en la que nos puso la determinación universal de la Declaración la OMS en 1978. Controversia que persiste hasta nuestros días.

Surge la inquietud, de la percepción que, los condicionantes del tiempo transcurrido desde Alma Ata y las transformaciones con impacto universal, merecen ponderarse como medio de valorizar la fortaleza del compromiso.

¿Es la APS un módulo de prestaciones de baja complejidad?

¿Es la puerta de entrada al sistema de prestaciones médico asistenciales?

Atendiendo a la definición original, “ambas cosas” son reales, traducidas en formalizar la búsqueda de una resultante integradora de todos los componentes que concurran a solucionar el daño a la salud y sus condicionantes.

¿Es la APS un sistema primitivo? ¿Es una puerta rudimentaria de entrada a la salud sin salida objetiva? ¿Cuáles fueron los impactos en la salud luego de Alma Ata? ¿Se optimizaron los recursos de salud?

Estas y muchas preguntas debieron ser ya respondidas en el devenir, pero otras preguntas nacieron y ocuparon parte de la visión de todos y de este sistema de atención.

¿En particular cuáles fueron los beneficios en estos 40 años de existencia de la APS? ¿Realmente existieron como tales?

Del análisis objetivo la APS mejoró todos los Indicadores duros de Salud, según lo expresara la OMS:

1 La TMI que se redujo en un tercio.

2 La mortalidad de todas las causas disminuyeron el 25%.

3 La EVN (Esperanza de Vida al Nacer) aumentó en promedio general de la población mundial en l5 años.

4 Las muertes por enfermedades contagiosas y cardiovasculares cayeron un 25%.

5 Las muertes perinatales decrecieron un 35%.

6 También disminuyó ostensiblemente la mortalidad materna.

El hecho de hayan transcurrido más de 40 años hace que esta visión sea mucho más concreta. En sí, solamente con la descripción de los sucesos históricos sería suficiente para abordar la feliz existencia de este sistema, que irrumpe en forma disruptiva con la arcaica estructura sanitaria fragmentada, evidenciando la cama hospitalaria como pasiva y estática, como el lugar sanitario donde el diagnóstico demora la aplicación de la terapéutica.

En Argentina, la foto instantánea del modelo de atención de la salud nos arrojaría un mapa tan heterogéneo como real, con áreas de desigualdad y limitación de acceso genuino al derecho a la salud, en el que la “atención primitiva” es ley. En cuanto a lo existente podemos decir que está vigente un sistema no desarrollado de APS con redes muy segmentadas, de respuesta parcial, en el sector estatal y provincial.

Cuando nos referimos a esta puerta de entrada, APS y la Atención de la Salud Ambulatoria (ASA), la consideración volumétrica en el peso poblacional se demarca entre el 82-93% de afectación de dicha población total. Correspondiendo el menor porcentaje a los segmentos etarios más añosos y los más jóvenes al mayor de los dos.

En el resto de la población las necesidades son satisfechas en el segundo y tercer nivel de internación.

Como comprobaremos el concepto y el desarrollo de la APS es amplio, complejo y universal, que influye induciendo a una actualización creciente de los sistemas y subsistemas, donde lo geográfico y lo étnico caracteriza el área.

Convendría en este punto definir la fragmentación de los Servicios de Salud: según la OPS/OMS, 2007 como: “la coexistencia de muchas unidades o entidades no integradas en la red de servicios de salud”. La realidad es la dificultad estructural en el acceso a los servicios de salud. Esta realidad responsabiliza a las 101 leyes, decretos y resoluciones promulgadas produciendo sendas fallas estructurales de complejidad variable y determinando fragmentos nacionales como provinciales y sociales.

La segmentación del sistema de Salud está relacionadacon el hecho que diferentes grupos de población tienen distintas coberturas en función económica o de trabajo.

Es obvio que quien mejor articule y conduzca la APS, mejor salud logrará “para todos”.

También descubriremos en el desarrollo de este libro cómo actúa en salud un sistema, teniendo especial énfasis en lo ambulatorio del primer nivel APS y ASA, en una emergencia mundial como lo es una pandemia. Cuáles fueron sus acciones, la gestión, las estructuras que en ella actúan, la planificación que despliegan los subsistemas y los resultados, hasta ahora parciales.

Al no ser un tratado específico de la pandemia en curso, el segundo nivel (Internación) está relacionado y documentado, pero no es de especial atención en el mismo. Sí lo es el Sistema Sanitario y sí lo son los protocolos de gestión y acción, como así lo es la articulación del sistema en presencia de las fragmentaciones y segmentaciones existentes.

Esperamos contestar todas las preguntas que nos hicimos en estos tiempos, con las acciones y articulaciones que realizamos, con los resultados que obtuvimos recorriendo el desarrollo de las líneas de este breve libro.

Sí, destacamos que la tarea fue muy intensa en tiempos que pudimos planificar, programar, protocolizar, gestionar y articular la evolución de tiempos tan difíciles.

En el desarrollo de los capítulos se irá construyendo el complejo accionar de todas las herramientas del sistema de APS y la ASA llevadas a su máxima expresión según avanzamos.

Dice una vieja anécdota republicana española que en plena batalla final en las trincheras de Madrid un soldado acólito le preguntó al personaje: ¡¡¡“Generalísimo”!!!, ¿cómo puede ser que no caigan derrotados? La respuesta fue lacónica, inmediata y simple. ¡¡¡Es que del otro lado hay Españoles, hombre!!!

Así sucede en la Argentina donde la legislación de Salud Pública, con leyes, decretos y resoluciones, que la fragmentaron y dieron iniciativa para la segmentación de las entidades, grupos y subgrupos, etnias y por último culminó su fase final de particularización, haciendo estrellar la salud en la demanda insatisfecha; sin embargo en la pandemia se encontró un ordenamiento progresivo de la respuesta.

¿Pero cuál es la explicación de que en estos tiempos de degradación social y de pandemia no saliéramos derrotados en el accionar de la Salud Pública? Las acciones heroicas en Salud Pública se vieron en los centros de APS, Unidades Febriles y sistemas de derivación, aislamientos zonales, sociales, familiares y hoteles. Todos elementos y herramientas de la APS y ASA.

La respuesta a la pregunta es tan lacónica como en la anécdota republicana. Es que del otro lado de la pandemia del coronavirus están los médicos, enfermeras y técnicos argentinos e investigadores y legisladores… por si esto fuera poco… está el Instituto Malbrán, el CONICET y las NUEVAS UNIVERSIDADES DEL CONO SUBURBANO, CONSTRUYENDO MEDICAMENTOS, SUEROS HIPERINMUNES hasta BARBIJOS ANTIFÚNGUICOS, ANTIBACTERIANOS y ANTIVIRALES. Todas estas instituciones acunadas por el persistente pensamiento de uno de los creadores como fueron el Profesor Dr. Alfredo Lanari, René Gerónimo Favaloro, de la Fuente, Houssay, Leloir, Milstein y tantos otros

¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡Gloria y loor a todos ellos!!!!!!!!!

Existen dos clases de hombres:

los que aman y hacen y,

los que odian y destruyen.

José María Martí

CAPÍTULO I

Introducción

Lo primero que aprendí en curso de ingreso a la Universidad de Buenos Aires fue una regla mnemotécnica que trataba sobre la clasificación taxonómica del hombre, y, era textualmente así:

El Rey es un Tipo de gran Clase que Ordena a su Familia comprar Género y Especies. Respecto del dominio se refiere a la conservación del material genético de manera constante o inconstante, dicho de otra forma, mantienen el igual número de cromosomas en su reproducción originándose dos seres eucariotas (eu=igual; karyos=material genético-cromosomas). Tanto el humano como el vegetal su dominio es el mismo, tienen igual número de cromosomas pero muy distintos entre los diferentes reinos.

Ejemplos de Clasificación taxonómica

CUADRO 1

El objetivo histórico no es exclusivamente este y el principal trata que de los tres reinos de la Naturaleza: Animal, Vegetal y Mineral; evidencia que el hombre es un ANIMAL. Todos los animales tienen conciencia de ser o conciencia individual. Está fuera del alcance de este libro discurrir si los vegetales y/o los minerales la tienen o no. Pero continuando, también aprendí que las sardinas son peces pequeños cuya primera o última defensa del ser es viajar por los mares en formas de cardúmenes. En este cardumen cada animal sensa a los otros cercanos formando a un octaedro perfecto, que actúa como unidades prácticamente inalterables y asociadas. Cada ser sensa la distancia de 1,5-3,2 cm con los otros y la mantiene así frente a cualquier circunstancia, salvo cuando el cardumen es atacado por algún tiburón, alguna que otra ballena. A este producto también se la llama conciencia colectiva. Por qué existe es simple, para sufrir menor daño. El depredador, aunque sea este un mamífero, pasa entre el cardumen escindiendo sin pena pero con muy poca gloria. Atrapa escasas sardinas, pero si de ballenas se trata, la situación es muy distinta. Estas, mamíferos como tales, también poseen una conciencia colectiva como mecanismo de asociación y lo hacen cada vez que hallan los cardúmenes, en sociedad.

Un grupo de ballenas se sumerge y permanece en el fondo haciendo un círculo, que rodea a la formación de sardinas, y comienza a producir burbujas que van a la superficie. Una vez circunscripto el cardumen dos o tres de los cetáceos, según el volumen del cardumen, atacan desde el fondo a la superficie con sus bocas abiertas y van nutriéndose, en varios pasajes alternándose los integrantes en las funciones, las que producen burbujas con las que atacan.

Existe conciencia individual y colectiva en diversos tipos (Filum) de animales, tanto más perfeccionada cuanto más se acerca a los mamíferos (Clase). Ya cuando observamos a los primates (Orden), se destacan las otras características que definen a este orden, son familias y tienen algunos ordenamientos en los trabajos que debe cumplir la comunidad, pero dificultosa y lentamente desarrollan algunas herramientas simples. Otra es la voz, como sonidos guturales, que también se observa en los cetáceos, como sonidos graves y agudos, es característica de estos seres que la utilizan como alarma o formas de llamados en sus cantos.

La familia de los homínidos agrupa todas las características anteriormente mencionadas y prácticamente olvidadas desde Lineo y Darwin. Como dato curioso de la historia de estos dos seres, es que ambos se conocieron, uno entrando en la vejez y el otro dejando la juventud.

Dejando estas causalidades, Taxonomía y Darwinismo, en la familia del género homo y de la especie sapiens, donde la perfección es casi absoluta para este orden terrestre, donde la química del carbono, nitrógeno y el oxígeno imperan, comenzó la aparición de voces, actividades, trabajos y desarrollos, uno de ellos trata de las formas de trabajar en las respuestas a determinantes en salud.

La APS y la ASA es una forma de aplicar la Consciencia Individual y Colectiva, que busca una voz conducente, bajo un Determinante Social (Familia Hominideae), en una concepción filosófica, que trata de un trabajo que tiende a la perfección en la salud del ser.

Como no todo tiende a la perfección aparecieron los intentos normativos de regular este desarrollo, pero no todos estos intentos regularon coherentemente la APS, muchos de ellos no guardan coherencia y en el devenir de estas líneas podrán comprobar lo irregular de la normativa, aún en un mismo país, respondiendo a intereses difíciles de determinar, que conducen a “determinantes sociales” segmentados desde las mismas “regulaciones”.

Los conceptos racionales de obtener resultados imperiosos aplican teorías del foco, donde se establece que el objetivo es puntual más que focal, mejorando los indicadores como misión no como visión, terminando esta modificación en temporal, donde la —Reserva de la Salud— es la mismísima restricción de ella. Si no fuera así hablemos de pandemia.

La acción global de la OMS/OPS es un escenario donde los intereses compitieron hasta el momento en que nos unió, curiosamente, casualmente o causalmente el aislamiento social organizado y planificado de una pandemia, donde la APS jugó directamente y condujo a través de una VOZ CONDUCENTE, un trabajo en salud organizado, en los distintos tipos de aislamientos: domiciliarios, en instituciones hoteleras monovalentes y en establecimientos de Internación.

En la conformación de esta edición se intentó desarrollar los cambios históricos que sucedieron en la salud, dando origen a la organización de la Salud Pública de la República Argentina, haciendo hincapié en la seguridad social.

En los capítulos posteriores se define y se relata la evolución del concepto de APS a través de los tiempos y la complejidad que fue adquiriendo globalmente.

Nuevamente se toman las regulaciones locales de nuestro país y las intenciones regulatorias zonales, provinciales y municipales donde el escenario se despliega bajo determinantes sociales complejos. La transparencia de este capítulo es por un lado tan incompresible, desde el origen de la ley de APS, como de sus regulaciones, donde se observa el interés permanente, por decirlo así, parcial, segmentario, de creación de subsistemas volitivos en su aplicación. Siempre existe un interés particular en la norma que tiende a la segmentación de lo zonal o más real-mente agrupación de diferentes NBI, sin actuar directamente en ellas, ya que los segmentos no se transforman de por sí, teniendo una solución parcial que concurre a la atomización de la acción en salud, en el tiempo. Chocando con la demanda insatisfecha, por lo general hospitalaria y, cuando no social.

De otra forma, pero continuando con la visión de la APS se trajo a la discusión el Sistema de un país como Alemania, como ejemplo bastante similar y comparativo con la República Argentina, con un sistema de salud deseable por la complejidad establecida. También estudiamos el sistema de salud de Canadá.

Se hace posteriormente un análisis comparativo de las mismas necesidades de salud de un país como la Argentina tomando la capital, el Gran Buenos Aires y la provincia de Buenos Aires como estado más populoso, tratando de determinar dónde el estado de la APS está y dónde transcurren los cambios en tiempo real. Es en el capítulo donde se desarrolla todo un sistema basado en la APS de una comunidad numerosa de más de 100.000 beneficiarios, en la que se detallan programas y sobre todo la dinámica, no esperada ni presupuestada, de reacción del sistema en tiempo real frente a la pandemia de SARS- CoV-2. Destacamos los subsistemas aplicados, los controles de los Indicadores propuestos y los resultados parciales, ya que la misma pandemia no terminó. Comprobamos la respuesta del sistema de APS y sus redes frente a esta desgraciada intercurrencia mundial.

La imagen latinoamericana fue preciso determinarla y la actualización de reformas imprescindibles continuó en las propuestas de la OMS/OPS. Pero justo es destacar que ellas se completaron en la fecha límite a diciembre de 2019 y fueron sorprendidas por el comienzo de la Pandemia, que se inició en octubre de ese mismo año.

Este libro no trata específicamente de la pandemia, pero no puede soslayar las respuestas y cambios que tuvieron en la misma, en nuestro sistema de salud.

Es opinión de los autores que esto recién comienza y que es nuestra obligación es desarrollar el espíritu de una ley de APS y sus redes, por decirlo así.

Un jefe debe tener

los ojos tan puros

como sus manos.

Plutarco

CAPÍTULO II

Atención Primaria de la Salud

Todo comenzó hace mucho haciendo más compleja la sociedad humana donde los intereses se fueron desarrollando hasta objetivar lo obvio de la deformación estructural. Este capítulo, en su desarrollo temporal explica del cómo se defina la APS donde las sucesivas experiencias tratan de regular y esquematizar el sistema.

Definición: Declaración de Alma-Ata, 1978.

La Conferencia internacional reunida en Alma-Ata el 12 de septiembre de 1978, que trató la atención primaria de salud, expresó la necesidad de una acción urgente por partes de todos los gobiernos, profesionales sanitarios e implicados en el desarrollo y por parte de la comunidad mundial, para proteger y promover la atención de la salud para todas las personas del mundo (1).

La OPS/OMS definen a la Atención Primaria de salud (APS) como la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país (2).

Es así que la APS aborda desde las modificaciones de los condicionamientos sociales, ambientales y comunitarios, hasta las políticas saludables mejorando la calidad de vida (3).

• El médico en la antigüedad

En el devenir de la salud a través de los tiempos, aquellos que implementaron los modelos de asistencia a la salud, partieron de acciones personales, profesionalizadas o no, hasta el acto de diagnóstico y asistencia unipersonal y luego de colaboración en la asistencia coadyuvante del tratamiento.

En el siglo VI a. C. se describe, aquí en este tiempo, la actividad de Aesclepios (Esculapio) como una referencia de la acción sanitaria.

Según se cuenta, Aesclepios desarrolló una escuela de medicina en el Epidauro, en el Peloponeso. Su mujer, Epíone, calmaba el dolor y Panacea, su hija, formulaba esquemas de tratamientos, que luego serían supervisados o corregidos por Aesclepios; mientras que Hijea era la que realizaba actividades de prevención, aislamiento e higiene en la Lepra y la Sífilis, hasta entonces unificadas en la misma enfermedad. Telésforo, en aquel entonces se ocupaba de los convalecientes.

Macaón y Polidalirio, sus otros hijos, se especializaban en cirugía y clínica. Todos ellos estaban agrupados y tenían sus funciones en un Monte elegido y determinado por el que se circulaba, comenzando los pacientes primero la higiene y el reposo donde la música y las sacerdotisas curaba el alma y el dolor. Luego se ascendía hasta llegar a Aesclepio.

De lo referido surge una estructura de atención homologada a la APS de nuestros tiempos.

Hoy, en la Argentina, este sistema, lejos de evolucionar está fragmentado y estos fragmentos están segmentados. Panacea, el médico, está aislado de Telésforo mientras Macaón y Polidario discuten y pocas veces se consultan. Los equipos clínico-quirúrgicos fueron segmentados y particularizados (atomizados). Ni que hablar de la terapia del dolor que casi está desaparecida. ¿Epíone, dónde estás?

Hijea, prevención, aislamiento e higiene, son dos o tres segmentos desconsoladamente solos, inconexos, que corren alocados por los suburbios y las riberas del Riachuelo, llegan al Río de la Plata, lugar donde Hijea es intoxicada, envenenada y ahogada. Hijea, es el mejor ejemplo de particularización del Sistema de Salud.

Se configura así la particularización o atomización de la acción del médico. La relación médico-paciente en la atención primaria se pierde o se diluye y, por lo general se agota allí, o llega al primer nivel cuando se complica o se hace crónica, y su alcance a este nivel de atención “es tarde, mal y nunca”, como diría mi abuela; o este arribo es disyuntivo y aislado.

Actualmente el Epidauro está fragmentado, segmentado hasta el grado de atomización. La relación del profesional de la salud está rota con el primer pedido de análisis complementario o con el medicamento, o más probablemente con la primera intervención.

De esta forma rápidamente se observa que el CAP es el efector inicial de una esencia compleja. Esta debe ser nutrida a través redes en las que se incluyen centros de diagnóstico, tratamiento, etc.

En esta breve historia se plasma la APS y las interrelaciones de los centros de atención primaria y la producción de los medicamentos y el acopio de los mismos. Por supuesto que se ve desde los condicionantes sociales a la mejora de la calidad de vida y las acciones de los efectores de la salud.

2-Evolución histórica del concepto de APS:

GRÁFICO. 1. Evolución del concepto de APS

Más allá de Alma Ata, hace más de cuatro décadas, esta estrategia transformó la política de atención de la salud garantizando el derecho universal en la misma. Así obtuvo un amplio consenso global, pero a la hora de ser implementado este consenso, se diluye en la desigualdad y las diferencias particulares de cada Estado.

• Funciones Primarias de la Atención Primaria de la Salud

Partiendo de la aceptación del conocimiento universal de la salud como objetivo social y contextualizando los organismos internacionales y nacionales, se proponen la estrategia de APS como un instrumento transformador de los sistemas de salud existentes (3-24) (Alma Ata). La OMS y la OPS pusieron en marcha estos conceptos que hicieron colisión con la perspectiva económica implementada en los ochenta (Carta de Ottawa).

En los noventa, al definirse la canasta básica se reconceptualizó el problema y este dejó de ser único y se adaptó a los grupos más necesitados, tomando el sinónimo de programas compensatorios en grupos vulnerables de extrema pobreza. Esos programas compensatorios tuvieron acciones estructuralmente focales.

Actualmente se continúa en la misma dirección, aislados, inconexos con los sistemas y la red pública, constituyendo en muchos países subdesarrollados una segunda categoría, convirtiéndose el CAP en instrumento de una “red primitiva de salud” (5,24).

Ubicados hacia interior del sistema de salud, los servicios de primer nivel de atención tienen la responsabilidad de constituirse en la puerta de entrada al sistema (primer contacto) (6). Por estas razones la APS se convirtió en el primer nivel de atención donde se toma en cuenta al paciente y al entorno, determinando la base y la forma de los niveles restantes, condicionando al sistema de salud a garantizar una cobertura y acceso universal a los servicios, en una forma equitativa y aceptable. Tomando a los individuos, familias o comunidades como base de la APS y como concepción de la misma la propuesta de Objetivos del Milenio (ODM), es abordar los determinantes fundamentales de atención de la salud (7,24-25) (Gráfico 1).

Para la rendición de cuentas de la APS se exige el monitoreo y la mejora continua del desempeño del sistema de salud de forma trasparente y sujeta al control social (9). El Estado es el responsable último de garantizar la equidad y la calidad de la atención de la salud (8).

Hay controles especiales a nivel mundial que realizan la OMS y Unicef. Estos sirven para establecer estándares que permiten identificar grados de desarrollo humano (Determinantes Sociales de la Salud), como aquellos que son realizados por el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) y la Comisión Económica para América Latina (CEPAL), entre otros. Las cuatro funciones esenciales de la APS son:

1) el primer contacto,

2) la continuidad,

3) la coordinación,

4) la integridad o globalidad.

La APS no es ni ha sido una política prioritaria para la salud pública en Argentina, ya que el modelo de atención ha sido históricamente “hospitalocéntrico”. Si bien su existencia es indiscutible desde sus albores, su impronta se remite a los efectos espasmódicos, fragmentarios, o segmentarios de redes parciales o etnias más o menos organizadas. El concepto céntrico hospitalario y filantrópico está atado con rigor a nuestro país y se visualiza en las regulaciones, decretos sucesivos provinciales y las escasas leyes nacionales, que afectan a la evolución integral de la APS. Situación que fragmenta y segmenta a esta sistematización igualitaria.

Tampoco la política consolidó su interés en el desarrollo sistemático del pensamiento salud para todos. Es así que desde Alma Ata a la carta de Ottawa, se observan fragmentos incoherentes en la aplicación territorial. Tomamos como ejemplo la legislación de la provincia de Córdoba y La Rioja, respecto de las otras. Estas evidencias en salud son más notorias cuando históricamente aparecen los objetivos del milenio y el —pesado concepto de salud como derecho—. Crucial punto conceptual, universal, de estructura igualitaria y de aplicación perentoria en lo temporal del ser humano y de cumplimiento irregular.

Si bien los determinantes sociales son evidencias censales, las políticas de aplicación para los mismos siempre fueron irregulares y parciales, donde la integridad del sistema como se determina en el Gráfico 1, no aparece dibujada en el mapa de nuestro país.

A pesar de incluirse el concepto de Salud como Derecho Humano y expresarse como tal, la coordinación y la integridad están profundamente afectadas. Es así que de la reunión en 2018 de la OMS/OPS, donde se creó la Cobertura Universal (CUS), en Astaná —oficialmente Nursután— (35) (Gráfico 1), será de difícil aplicación en el ámbito de Sudamérica, porque siendo parte de un mismo generador se desdobla políticamente, cuando menos, en dos interpretaciones opuestas. Indistintamente una idea globalizadora de la aplicación de un seguro de salud, la Cobertura Universal de Salud, y la otra correspondiente a la equidad estatal, que son difíciles de aplicar en forma conjunta, debido a la diferente esencia de las mismas. En esta reunión se suscribieron los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) con los cuales se renovaron el compromiso y el bienestar para todos, sobre la base de la CUS, para todos, incluyendo a las personas marginales o vulnerables.

La historia de la APS es crítica. Está llena de brillantes principios, que son interpretados exquisitamente por disímiles organizaciones, donde se enuncian políticas sanitarias globales, estatales, o públicas, en múltiples países con estructuras de salud complejas en lo diverso. Las brillantes ideas no producen siempre brillantes soluciones.

2-Funciones secundarias de la Atención Primaria de la Salud.

La APS engloba a tres funciones secundarias que son: el enfoque familiar, la orientación comunitaria y la competencia cultural.

Enfoque familiar: implica incluir la atención individual en su relación con el ámbito social cercano. La pregunta que nos debemos hacer es: ¿cómo incluir a las familias monoparentales o aparentales?

Orientación comunitaria: se produce con la formulación del Programa de atención diseñado a partir del conocimiento de las necesidades en áreas predeterminadas.

Competencia cultural: la misma está destinada a resguardar el carácter inclusivo con lo que debe ser asumida la atención de los problemas de salud entre distintos grupos sociales, que integran la población asignada.

Si analizamos el desempeño de la evolución de la atención de la salud en la República Argentina se aprecia, a tomar, desde los años 60, una tendencia a formular una profunda transformación en cuanto al rol y participación del Estado, que significó un cambio en el que se instaló que, aún hoy se entiende como fragmentación institucional de los servicios y segmentación entre grupos poblacionales, sobre todo en cuanto a su capacidad de pago. En síntesis una atomización que determinó negativamente los objetivos y las metas de instalación de la estrategia de APS.

Si nos ampliamos en el ámbito desde la declaración de Alma Ata, han sido muchas las resistencias y los obstáculos, lo que se ha traducido en resultados muy disímiles entre los diferentes países y en que la meta “Salud para todos en el año 2000”, siga siendo tan lejana como entonces (Gráfico 1 y 2).

La utilización de información actualizada, confiable y respaldada objetivamente, proporciona las bases sustentables para la implementación de intervenciones efectivas. Es lo que se llama actuar frente a la evidencia. En este sentido, es necesario considerar las variables que posibiliten priorizar las decisiones y considerar aspectos tales como la cantidad y calidad de la evidencia, que surge de la información disponible, la consistencia de los estudios y la estimación de costo efectividad de las acciones a adoptar en relación a costo/beneficio; eficacia/efectividad.

Que la aspirina es eficaz y que su costo es ínfimo, no es evidencia que en el tiempo tenga una exquisita relación de eficacia/efectividad, en patologías cuidadosamente escogidas.

Actualmente la Atención Primaria de la Salud (APS) comprende a la acción sanitaria que se ejerce en una población humana, que ocupa un territorio que le es afín, o no, que se integra a una sociedad independientemente del sistema político existente.

3-De los Niveles de Atención

La expresión "niveles de atención", está referida a una forma escalonada de estructura organizacional y de prestación de los servicios de salud, con la finalidad de alcanzar un equilibrio en su cantidad y variedad disponibles, para satisfacer las necesidades y expectativas de la población.

La APS, en su desempeño se inicia en los Centros de Atención Primaria con acciones que involucran, indistintamente tanto pacientes agudos, como crónicos. Se incluyen en la oferta de servicios a prestaciones de laboratorios y de centros de diagnóstico por imágenes de baja complejidad y por último al Hospital de Día, con prestaciones de baja y alta complejidad en diagnóstico y tratamiento, tales como cirugías ambulatorias, endoscópicas, ginecológicas, traumatológicas, de cáncer de mama, y a los centros ambulatorios de tratamientos oncológicos y dialíticos.

De ello surge que, el concepto de niveles de atención se sustenta en el análisis epidemiológico de los problemas de salud, la consideración de los recursos tecnológicos afines a los mismos, y, la relación entre complejidad y frecuencia.