Auskultation und Perkussion E-Book

Klaus Gahl

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2014

Seitenzahl: 326

Beschreibung

Du wünschst Dir mehr Sicherheit bei der klinische Untersuchung Deiner Patienten? Dieses Buch hilft Dir. Sein Schwerpunkt liegt auf den Techniken der Auskultation und Perkussion von Lunge und Herz. Damit bist Du perfekt vorbereitet auf den "Klopfkurs" bzw. auf Deine ersten eigenen Patienten. - Neben den Normalbefunden sind viele pathologischen Befunde und deren Interpretation beschrieben. - Die Inhalte sind übersichtlich, verständlich und liebevoll aufbereitet. - Das Buch schafft Sicherheit im Umgang mit Patienten im Rahmen der klinischen Untersuchung: Wie begegne ich einem Patienten? Worauf muss ich achten? Wie muss ich die Befunde interpretieren? - Kostenloser Online-Zugang zu 65 Audiobeispielen (33 Lunge, 32 Herz) - Mit den "integrierten" Audio-Beispielen kann die Lehrbuchtheorie mit "Leben" und Praxisnähe gefüllt werden.

Leseprobe

Auskultation und Perkussion

Inspektion und Palpation

Martin Fischer, Klaus Gahl, Michael Gebel

16. Auflage

100 Abbildungen

Vorwort zur 16. Auflage

Vor mehr als einem halben Jahrhundert hat Prof. Dr. med. Klaus Holldack die 1. Auflage zur vorliegenden Einführung in die unmittelbare Krankenuntersuchung herausgegeben. Seitdem haben der Gegenstand und das Anliegen des Buches ihre Bedeutung nicht verloren. Zwar machen die vielfältigen Möglichkeiten apparativer Diagnostik vieles von dem, was hier dargestellt wird, scheinbar überflüssig – mindestens im hochgerüsteten Bereich großer Krankenhäuser und Kliniken. Aber die weit überwiegende Zahl primärer ärztlicher Untersuchungen muss ohne technische Instrumente durchgeführt werden, sei es in der Arztpraxis oder in der ambulanten häuslichen oder in der Notfall-Versorgung oder auch in der Aufnahmestation einer Klinik: mittels genauen Beobachtens, Betastens, Beklopfens oder des Abhorchens, also der Inspektion, Palpation, Perkussion und Auskultation. Dafür ein Verständnis und zugleich die Freude zu vermitteln, die die direkte Krankenuntersuchung im Hinblick auf den diagnostischen und den kommunikativen Nutzen bieten kann, ist nach wie vor ein Anliegen des Buches.

Bleiben die Methoden der direkten Untersuchung am Krankenbett über die Jahre hin auch gleich, so ändern sich doch – auch unter dem Einfluss der apparativen Diagnostik – die Lerngewohnheiten der Studierenden. Die stärkere Bindung an die optische Aufnahme des zu erlernenden Stoffes macht ein neues Schriftbild, ein neues Layout von Lehrbüchern erforderlich. Dem versucht das Buch durch zahlreichere Tabellen und z.T. schematische Abbildungen nahezukommen. Derartige Änderungen eines bewährten Lehrbuches vollziehen sich allmählich. So zeigen Bild und Text noch immer vieles von dem Gesicht vorausgehender Auflagen.

Es ist aber nicht das allein, was die Tradition des Büchleins ausmacht. Der didaktische und pädagogische Impetus des engagierten Klinikers Prof. Holldack sollte auch nach über 50 Jahren des Fortbestandes des Buches spürbar sein. Mit großem Dank und Achtung fühlt sich der Verfasser, dem seit der 10. Auflage die Fortführung anvertraut wurde, Holldacks Anliegen verpflichtet. Es geht uns um die Zuwendung zum kranken Menschen, der nicht nur als Objekt der Untersuchung, sondern auch als Subjekt seines Krankseins in den Blick kommen soll.

Mein besonderer Dank gilt meinen beiden Mitautoren Prof. Dr. Martin Fischer und Prof. Dr. Martin Gebel für die kompetente, kollegiale Zusammenarbeit und Sorgfalt bei der Überarbeitung der beiden Kapitel zur Untersuchung der Gefäße und des Abdomens und Urogenitalsystems.

Auch möchte ich Frau Carolin Frotscher und Herrn Dr. Jochen Neuberger vom Thieme Verlag herzlich danken für die anregende, harmonische und konstruktive Betreuung bei der erneuten Überarbeitung dieses Traditionsbuches.

Möge das Buch auch in der 16. Auflage zu Nutzen und Freude für die Lernenden dienen.

Braunschweig, Januar 2014

Prof. Dr. med. Klaus Gahl

ehem. Chefarzt am Klinikum Braunschweig

Inhaltsverzeichnis

Vorwort zur 16. Auflage

1 Einleitung

1.1 Allgemeines

1.2 Erster wechselseitiger Eindruck

1.3 Beschwerdebild

1.4 Anamnese

2 Inspektion, Perkussion, Auskultation und Palpation als Untersuchungsmethoden

2.1 Allgemeines

2.2 Inspektion

2.2.1 Allgemeineindruck

2.2.2 Bewusstseinslage

2.2.3 Ernährungszustand

2.2.4 Behaarung

2.2.5 Hautfarbe

2.2.6 Spidernaevi, Teleangiektasien und Hämangiome

2.2.7 Hautblutungen

2.2.8 HaltungundBewegung

2.2.9 Ödeme

2.3 Palpation

2.4 Perkussion

2.5 Auskultation

3 Untersuchung des Kopfes

3.1 Inspektion

3.1.1 Kopf-undGesichtsform

3.1.2 Augenregion

3.1.3 Augensymptomeder Basedow-Krankheit(Hyperthyreose)

3.1.4 Tränendrüsen

3.1.5 Nase

3.1.6 Mund

3.2 Palpation des Kopfes

3.2.1 Trigeminusdruckpunkte

3.2.2 AndereDruckpunkteamKopf

3.2.3 PalpationderArteriatemporalis

3.2.4 Gichtknoten oder -tophi

3.3 Mund-undKörpergeruch

4 UntersuchungdesHalses

4.1 Inspektion

4.2 Palpation

4.2.1 Halslymphknoten

4.2.2 Schilddrüse

4.2.3 Speicheldrüsen

4.2.4 Kehlkopf

4.2.5 Blutgefäße

5 UntersuchungderMammae

5.1 UntersuchungderweiblichenBrust

5.1.1 Inspektion

5.1.2 Palpation

5.1.3 UntersuchungderAchselhöhlen

5.2 UntersuchungdermännlichenBrust

6 UntersuchungdeslymphatischenSystems

6.1 Allgemeines

6.2 Lymphknoten

7 Untersuchung des Thorax und der Lunge

7.1 Inspektion

7.1.1 Allgemeines

7.1.2 Thoraxformenund-deformitäten

7.1.3 Atmung

7.1.4 Zyanose

7.1.5 Dyspnoe

7.1.6 Husten

7.2 Palpation

7.3 Perkussion

7.3.1 TechnikderPerkussion

7.3.2 RegionendesThorax

7.3.3 TopografiederLungenlappenundLungengrenzen

7.3.4 Perkutorische Abgrenzung von Lunge und Herz

7.3.5 Vergleichende Perkussion der Lunge

7.3.6 Mediastinum

7.4 AuskultationderLunge

7.4.1 TechnikderAuskultation

7.4.2 Atemgeräusche

7.5 UnmittelbareUntersuchungbeiLungen-undPleuraerkrankungen

7.5.1 ErkrankungenmitExsudationindasBronchiallumen

7.5.2 ErkrankungenmitInfiltrationvonLungengewebe

7.5.3 HöhlenbildungeninderLunge

7.5.4 ErkrankungenmitverändertemLungenvolumen

7.5.5 Pleuraerkrankungen

7.5.6 Pneumothorax

8 Untersuchung des Herzens

8.1 Inspektion

8.1.1 Allgemeines

8.1.2 Ödeme

8.1.3 Zyanose

8.1.4 Dyspnoe

8.2 Palpation des Herzens

8.3 Perkussion des Herzens

8.4 AuskultationdesHerzens

8.4.1 Allgemeines

8.4.2 Herztöne

8.4.3 Herzgeräusche

8.4.4 Dokumentation der Auskultationsbefunde

8.5 UnmittelbareUntersuchungsbefundebeiHerzerkrankungen

8.5.1 Herzklappenfehler

8.5.2 Töne und Geräusche an künstlichen Herzklappen

8.5.3 Angeborene kardio-vaskuläre Anomalien

8.5.4 Erkrankungen des Myokards

8.5.5 Herzschall-undPulsationsphänomenebeikardialenRhythmusstörungen

8.5.6 ErkrankungendesPerikards

9 Untersuchung der Blutgefäße

9.1 Pulspalpation

9.2 Blutdruckmessung

9.3 Untersuchung des arteriellen Systems

9.3.1 ArteriendesStammes

9.3.2 Hals-undKopfgefäße

9.3.3 Armarterien

9.3.4 Beinarterien

9.3.5 FunktionsprüfungenzurBeurteilungarteriellerDurchblutungsstörungen

9.4 Untersuchung des venösen Systems

9.4.1 Allgemeines

9.4.2 VenenerkrankungenimZustromzurVenacavasuperior

9.4.3 VenenerkrankungenimZustromzurVenacavainferior

9.4.4 Klinische FunktionsprüfungenderBeinvenen

9.4.5 GeräuscheüberdenVenen

9.5 Lymphödem

10 Untersuchung des Abdomens

10.1 Allgemeines

10.2 Inspektion

10.2.1 Vorwölbung des Abdomens

10.2.2 Beckenform

10.2.3 Behaarung und Pigmentierung des Abdomens

10.2.4 Abnorme Gefäßzeichnung der Bauchwand

10.3 Palpation

10.4 Perkussion

10.5 Auskultation

10.6 Spezielle Untersuchung der Abdominalorgane

10.6.1 Leber

10.6.2 Gallenblase

10.6.3 Milz

10.6.4 Bauchspeicheldrüse

10.6.5 Magen

10.6.6 Dünn- und Dickdarm

10.6.7 Mastdarm und Analregion

10.6.8 Untersuchung der Leistenregion und des männlichen Genitale

10.6.9 Nieren und ableitende Harnwege

10.6.10 Harnblase

11 online Auskultationsbeispiele

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Einleitung

1.1 Allgemeines

Die Kunst der unmittelbaren Krankenuntersuchung droht hinter dem rasanten Fortschritt apparativ-medizinischer Diagnostik zu verkümmern. Das Interesse vieler Ärzte(1) richtet sich auf die wachsende Zahl apparativer, vermeintlich objektiverer Untersuchungsverfahren, deren Anwendung – auch in den Augen der Patienten – hohes Ansehen verleiht. Es wird dabei übersehen, welche Fülle von Informationen die direkte Untersuchung des Kranken dem Arzt vermittelt, wenn sie gekonnt und mit genügender Sorgfalt durchgeführt wird.

Während des Studiums und selbst während der praktischen Ausbildung nach dem Examen erlernt der angehende Arzt diese Kunst der Krankenuntersuchung nur unvollkommen. Die häufig überfüllten Kurse der Perkussion und Auskultation sind meist ähnlich den Vorlesungen sehr theoretisch, die Möglichkeiten zu praktischem Üben zu gering. Auch später während der Ausbildung im Krankenhaus oder in der Zeit nach der Approbation fehlen oft Zeit und Anleitung, die direkte Krankenuntersuchung gründlicher zu erlernen und zu vertiefen.

Es wird leicht vergessen, dass auch heute noch ein großer Teil der Ärzte weitgehend ohne die Hilfsmittel eines modernen Krankenhauses Krankheitszustände erkennen, Diagnosen stellen und therapeutische Entscheidungen treffen muss. So ergeben sich viele Gründe für eine intensive Ausbildung in den hier dargestellten Techniken:

Die unmittelbare Krankenuntersuchung steht am Beginn einer vielleicht entscheidenden menschlichen Beziehung zwischen Patient und Arzt. Sie ermöglicht oft im Anschluss an die Aufnahme der Anamnese eine Verdeutlichung des Beschwerdebildes, indem z.B. Selbstbeobachtungen des Patienten (wie etwa Hautveränderungen, Gewichtszunahme etc.), Schmerzlokalisation, Einschränkungen von Bewegungsfunktionen und anderes erkennbar werden. Die direkte Untersuchung bietet dann nicht nur diagnostische Informationen sondern auch eine Möglichkeit der Kommunikation zwischen dem Arzt und dem Kranken.

Die direkte Krankenuntersuchung eröffnet dem Arzt das pathophysiologische Verständnis mancher Krankheitszustände. Sie kann auch ein Vorstellungsvermögen für manche normale oder gestörte Funktionsabläufe und für direkte und indirekte Krankheitszeichen vermitteln. Es kann dann für den Untersucher beglückend und für den Kranken erleichternd sein, mit einfachen Mitteln, mit dem Einsatz der eigenen Sinnesorgane und des Kopfes, dem Anlass für die Konsultation oder für eine Klinikaufnahme oft schon sehr nahe kommen zu können.

Die Ergebnisse der direkten Krankenuntersuchung lassen den Arzt die Weichen für die weitere gezielte medizinisch-technische Diagnostik stellen. Sie dient also selbst dort, wo apparative Möglichkeiten uneingeschränkt vorhanden sind (wo ist das aber heute oder in naher Zukunft noch der Fall?), einem ökonomischen Einsatz technischer Mittel.

Bei der ersten Begegnung mit dem Kranken, z.B. in dessen Wohnung, wo technische Untersuchungsmöglichkeiten nicht zur Verfügung stehen, ist (neben der Ermittlung des Beschwerdebildes und der Vorgeschichte) die direkte Krankenuntersuchung die einzige erfüllbare Voraussetzung für eine evtl. sofort zu beginnende Behandlung.

1.2 Erster wechselseitiger Eindruck

Noch vor der unmittelbaren Untersuchung gewinnen Arzt und Kranker einen ersten wechselseitigen Eindruck voneinander, der u.U. die weitere Beziehung zueinander prägen kann (► Tab. 1.1).

Tab. 1.1

 Was prägt den ersten wechselseitigen Eindruck?

vom Arzt auf den Kranken

vom Kranken auf den Arzt

Körperhaltung und -bewegung, Gestik, Mimik, Sprache (formal, akustisch, inhaltlich), Kleidung, das „Äußere“

Ausdruck von Zuwendung

Ausdruck von Not, Leiden

Empathie; erkennbare Hilfsbereitschaft

Hilfsbedürftigkeit

Sachlichkeit, Angemessenheit

Konstitution

Erfahrung, „Kompetenz“

Körper- und „Leibgestalt“(2)

Ruhe oder Hektik

„Stimmigkeit“ von Verhalten und Mitteilung

Verlässlichkeit oder Unsicherheit

(spürbare) Erwartungen, Ansprüche, Forderungen, Selbstdarstellung

Im Blick auf die körperliche Untersuchung ist hier ein Hinweis auf eine oft außer acht gelassene Dimension ärztlichen Umgangs mit dem Kranken angebracht. Der Kranke begegnet uns nicht nur in seiner Körperlichkeit. Ebenso wenig berühren wir Ärzte den Kranken bei der Untersuchung nur körperlich. Wie Wohl- und Missbefinden körperliche und seelische Erlebnis- und Selbstempfindungsweisen sind, so ist die Berührung (Palpation!) auch ein möglicher Eingriff in das leibliche und personale Selbstempfinden und Selbstverständnis des Kranken. Der Kranke empfindet sich selbst auch als Leib, in ihm und durch ihn als Ausdrucksfeld, Bezugs- und Erlebniszentrum seiner Erfahrungswelt. Dies gilt es zu beachten und auch bei der unvermeidbaren Vergegenständlichung, der „Objektivierung“ des Körperlichen in der Untersuchung zu respektieren, sei sie unmittelbar oder apparativ (► Tab. 1.2). Wahr-Nehmung ist hier die adäquat doppeldeutige Begegnungsweise. Sie achtet den Leidenden als Person. Auch scheint unter dem Aspekt leiblicher Selbstempfindung eine fundamentale Solidarität des Arztes, eine partielle Selbst-Identifikation mit seinem Patienten, mit dem leidenden Menschen auf, die es wahrzunehmen und gemäß derer es zu handeln und zu behandeln gilt.

Tab. 1.2

 Körper und Leib des Kranken aus der Sicht des Arztes

Körper

Leib

Gegenstand (Objekt) der Untersuchung, der Vergegenständlichung, Versachlichung und „Objektivierung“

Subjekt von Selbstwahrnehmung, Selbstempfindung, Handlung; Ausdrucks-/ Präsentationsmedium, Beziehungs- und Erlebniszentrum

gebieten

Sachlichkeit und Begründbarkeit für das jeweilige Handeln

Achtung, Personenschutz, Respekt des Selbst- und Schamgefühls

Der Vorwurf der Unpersönlichkeit, der der modernen Medizin und den sie praktizierenden Ärzten heute oft gemacht wird, hat dort seinen Anlass und auch seine Berechtigung, wo die direkte Kommunikation des Arztes mit dem sich ihm anvertrauenden Kranken im anamnestisch-diagnostischen Gespräch und in der unmittelbaren Untersuchung gestört ist und allzu schnell in der medizinisch-technischen Diagnostik und Behandlung untergeht. Eine sorgfältige unmittelbare Untersuchung mit einer gründlichen Anamnese begründet für die meisten unserer Patienten das primäre Vertrauen.

1.3 Beschwerdebild

Meist beginnt das Gespräch zwischen dem Kranken oder dem den medizinischen Rat Suchenden mit der Ermittlung des aktuellen Beschwerdebildes oder der Sorge des Kranken um seine Gesundheit, weshalb er den Arzt überhaupt aufsucht. Eine das Gespräch eröffnende Frage kann auf diesen Anlass zielen, etwa „was führt Sie her?“ Soweit möglich, sind offene Fragen den allein mit ja oder nein zu beantwortenden Fragen vorzuziehen. Erst in der Verfolgung regelhafter Fragen oder von Standardfragen sind diese gezielt zu stellen.

Merke

Mit offenen Fragen in der Anamnese gewinnen wir einen Eindruck über den persönlichen Leidensdruck des Kranken.

Gezielte Fragen und Standardfragen spezifizieren das Beschwerdebild.

Das Beschwerdebild, wie es der Kranke oder der Ratsuchende spontan schildert, wird dann ergänzt: Seit wann und wie haben sich die Beschwerden entwickelt? Welche Faktoren beeinflussen die Beschwerden (Abhängigkeit von Lage, Haltung und Bewegung, von Nahrungsart und -aufnahme, Tages- oder Jahreszeit, Temperatur, von physiologischen Abläufen usw.)? Wie sieht der Intensitätsverlauf aus? Wo sind vielleicht Schmerzen zuerst aufgetreten, und wie haben sie sich ausgedehnt oder intensiviert? Es ist nach Haupt- und Begleitbeschwerden zu fragen. Es gilt, ein funktionelles und zeitliches Bild, d.h. eine Art „Zeitgestalt“ der Entwicklung der Beschwerden zu gewinnen. Dabei sind die „Zeitgestalten“ der Beschwerden und der ihnen zugrundeliegenden Erkrankung nicht unbedingt kongruent.

Schon die Ermittlung des Beschwerdebildes gibt Anlass, nach dem Allgemeinbefinden und nach Allgemeinbeschwerden zu fragen:

Allgemeinbefinden, Leistungsfähigkeit, Schwächegefühl, inadäquate Erschöpfbarkeit

Appetit, Hunger- und Durstgefühl; Speisenunverträglichkeit

Gewichtsverlauf

Beschwerden bei Stuhlgang und Wasserlassen (wie oft? wann? Beschaffenheit von Stuhl und Urin? Auffälligkeiten? Inkontinenz?)

Gewichtsverlauf

inadäquates Schwitzen oder Frieren

Schlafstörungen, Schwindel, Bewusstseinsstörungen

Schmerzen, Bewegungsbeeinträchtigungen

Fieberzustände

Bei allen diesen Beschwerden ist nach deren Entwicklung („Zeitgestalt“) und Intensitätsverlauf zu fragen.

Nicht nur in der psychotherapeutischen Erstbegegnung, oft auch in der internistischen oder der allgemeinärztlichen Konsultation ist der zunächst geäußerte Anlass nicht der eigentliche Grund des Arztbesuches. Das gilt es im Hinterkopf zu behalten für die Einordnung späterer Äußerungen oder für die Interpretation vordergründiger Informationen und schließlich im Hinblick auf im weitesten Sinne therapeutische Entscheidungen.

Zu achten ist auf eine der Situation und der Person des Kranken angemessene Sprache und Verhaltensweise auf Seiten des Arztes. Beides bestimmt den Ertrag des Gespräches: sowohl für den Kranken, für den eine – auch in der Sprache des Arztes – spürbare Zuwendung ein Weg zur Vertrauensbildung ist, als auch auf Seiten des Arztes, der aus den Beschwerdeangaben die ersten diagnostischen, vielleicht auch bereits therapeutisch umzusetzenden Informationen gewinnt.

Das Beschwerdebild – auch dessen muss sich der Arzt bewusst sein – ist ein von beiden Partnern der Arzt-Patienten-Beziehung erstelltes „Konstrukt“ mit unterschiedlichem sachlichen und individuellen Gehalt. Auf beiden Seiten wird durch die Sprache, durch die Gewichtung einzelner „Daten“, durch sachliche und emotionale „Begleittöne“ ein Bild konstruiert mit unterschiedlichen Motivationen, Mitteln und Zielsetzungen.

Ein kleines Beispiel

Eine Mitte 40-jährige elegant gekleidete Sekretärin kommt zur Sprechstunde mit der Klage, sie „bekomme keine Luft“, fühle sich „am Arbeitsplatz unsicher“ und von ihrem Ehemann, der „viel auf Achse“ sei, vernachlässigt. Die Klage wird vom Arzt als „Luftnot“ verstanden und sogleich als Dyspnoe „übersetzt“, also „konstruiert“. Nun wird unter dieser Überschrift das Thema „Dyspnoe“ differenzialdiagnostisch durchdacht und die entsprechende kardiale und pulmonale Diagnostik eingeleitet. Warum aber die Frau „keine Luft bekommt“ und ob diese Beschwerden etwas zu tun haben könnten mit der Unsicherheit am Arbeitsplatz und der häuslichen Situation, wird nicht thematisiert.

Das Fallbeispiel zeigt eine mögliche Absicht des „Konstruierens“: die Übersetzung der Laiensprache in eine Fachsprache (einen Soziolekt) zum Zweck der Operationalisierung der Angaben des Kranken. Vielerlei andere Absichten oder Motive einschließlich möglicher Rationalisierung oder „Ökonomisierung“ des Gesprächs sind denkbar.

Das Beschwerdebild in seinen verschiedenen Dimensionen

körperlich – leiblich – psychisch – geistig – sozial

zeitliche Dauer und Intensität

organische / funktionelle „Verortung“ und „Zuschreibung“

vorrangige oder nachrangige Begleitbeschwerden

äußere und innere Einflüsse

leibliche Bedeutungszuweisung

kausale oder konditionale Erklärung

biographische, lebenssituative und lebensgeschichtliche Einordnung / Bedeutung / Verarbeitung

Merke

Der Arzt sollte sich klar machen, welche sachlichen, rationalen, emotionalen und sozialen Faktoren das Beschwerdebild mitbestimmen.

Was beeinflusst die Ermittlung des Beschwerdebildes?

Der Prima-vista-Eindruck, den der Kranke als Kranker und als Persönlichkeit macht,

die Art und Weise, wie der Kranke seine Beschwerden vorträgt, die Ausführlichkeit oder Lückenhaftigkeit, die Klarheit oder Verschwommenheit seiner Angaben etc.,

das vom Kranken angerührte Mitleidsgefühl,

die ärztliche Sachkenntnis bezüglich der Beschwerden, Symptome, der diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten und der Prognose des vermuteten, antizipierten Krankheitsbildes.

1.4 Anamnese

Die Ermittlung der „Zeitgestalt“ der Beschwerden geht zwanglos in die Erhebung der Anamnese über. Ohne hier eine ausführliche Anleitung dazu – eine Anamnesenlehre (Anamnestik) – darstellen zu wollen, sei doch ein Grundgerüst vorgeschlagen, das dem Anfänger eine Hilfe geben mag, die möglichen Informationen von Seiten des Patienten auszuschöpfen und zu ordnen.

Die offene Zuwendung zum Kranken mit seinen aktuellen Beschwerden steht im Vordergrund. Darauf ausführlich einzugehen, ermöglicht die Entwicklung einer Vertrauensbasis. Fragen an den Patienten haben dessen (aktuelle!) sprachliche, intellektuelle und emotionale Fähigkeit und Bereitschaft zu antworten zu berücksichtigen. Im Erstgespräch muss von Seiten des Arztes auch die Dringlichkeit diagnostischen und therapeutischen Eingreifens geklärt werden.

Von den Beschwerden oder dem Organ(-Bereich) ausgehend, dem der Patient die Beschwerden selbst zuordnet, ist zurückzufragen in die Vorgeschichte: nach Beschwerden oder Erkrankungen ähnlicher Art, nach Erkrankungen benachbarter, topografisch oder funktionell Einfluss nehmender Organe.

Ist erst das aktuelle Beschwerdebild von seinem Beginn an klar, so ist nach davon unabhängigen Erkrankungen zu fragen. Dabei empfiehlt sich eine Ordnung, sei sie topografisch, funktionell oder ätiologisch-pathogenetisch: z.B. Erkrankungen an Magen, Darm, Leber oder Gallenwegen usw. bzw. Bronchial-, Lungen- oder Rippenfellerkrankungen bzw. häufige eitrige entzündliche Racheninfekte oder rheumatisches Fieber. Leichter, besonders für den klinischen Anfänger, ist eine topografisch orientierte Befragung (z.B. nach Erkrankungen im Bereich des Brustkorbes, an Lungen, Herz oder Speiseröhre, dann nach Baucherkrankungen usw.). Die Anamnesenerhebungsbögen der meisten Kliniken verfolgen eine Chronologie von Kinderkrankheiten über Erkrankungen in der Jugend bis ins Erwachsenenalter und ggf. ins hohe Alter.

Die gynäkologische Anamnese beginnt (meist) mit der Menarche, fragt nach Zyklusregelmäßigkeit, -dauer und -stärke, nach der letzten Periode, ggf. nach Menopause und postklimakterischen Beschwerden einschließlich Blutungen, nach Schwangerschaften, Normal-, Früh- und Fehlgeburten oder Schwangerschaftsabbrüchen.

Obligat ist auch die Frage nach allergischen oder Unverträglichkeitsreaktionen, sei es auf Nahrungsmittel, Kontakt- oder Inhalationsstoffe, auf Medikamente, ggf. auch auf Röntgen-Kontrastmittel u.ä. (Hautreaktionen, allergisches Asthma, Nesselfieber usw.).

Im Anschluss daran erfolgt die Frage, welche Medikamente (inkl. Abführ-, Schmerz-, Schlafmittel und Antikonzeptiva!) oder die Blutgerinnung beeinflussende Substanzen häufig oder regelmäßig eingenommen werden oder wurden.

Die Familienanamnese der Patientenanamnese voranzustellen, gibt vielen Kranken das Gefühl des Unverständnisses auf Seiten des Arztes gegenüber dem Leiden des Kranken. Sie sollte sich deshalb der Patientenanamnese anschließen. Wenngleich meist nur wenige Krankheiten in der Verwandtschaft für die Diagnostik des aktuellen Beschwerdebildes des Patienten relevant sind, können folgende Gegebenheiten doch von besonderem Interesse sein und sollten deswegen erfragt werden:

schwere Erkrankungen von Eltern und Geschwistern (ggf. in welchem Alter?),

psychische Erkrankungen,

Stoffwechselstörungen (besonders Diabetes mellitus und Fettstoffwechselstörungen),

frühzeitige Erkrankungen oder Todesfälle durch Hypertonie, koronare Herzkrankheit oder Schlaganfall,

rheumatische Erkrankungen oder Tumorleiden.

Für die Aufklärung von Infektionskrankheiten ist nach ähnlichen Krankheitsbildern in der Umgebung des Patienten, Kontakt mit Tieren, bzw. möglichen Infektionsorten (z.B. auch nach Aufenthalten in den Tropen) zu fragen: z.B. Tuberkulose, Virusinfektionen, Malaria usw.

Angaben zu vegetativen Funktionen lassen sich häufig im Zusammenhang mit dem aktuellen Beschwerdebild erfragen: nach Appetit, Speisenunverträglichkeit, Diätgewohnheiten, Durst und Trinkgewohnheiten, Stuhl und Defäkation, Urin und Miktion, nach Schlaf und nächtlichem Harndrang, Atemnot nachts oder bei täglichen Belastungen, nach Gewichtskonstanz, nach Schwitzen oder Frieren usw.

Zu bedenken ist auch, dass mit der Erhebung der Anamnese sich sowohl der Kranke erinnert als auch der Arzt den Kranken an die mögliche Entwicklung von Beschwerden, Krankheitszeichen oder bereits gestellten Diagnosen erinnert.

Merke

Die Anamnesenerhebung ist „Hilfe zur Erinnerung“ (Hartmann).

Ein situations- und patientengerechtes Maß vorausgesetzt, bestimmen die Gründlichkeit der Anamnesenerhebung und ihre Strukturierung ihren diagnostischen wie auch ihren kommunikativen Wert für den Arzt und den Kranken. Der diagnostische Ertrag liegt in der Annäherung an die Diagnose, die durch die unmittelbare Untersuchung und durch medizinisch-technische Maßnahmen gesichert werden muss. Er lässt daher die Indikation zu mehr oder weniger dringlichen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen stellen.

Das vorliegende Buch will kein Lehrbuch der Anamnesenerhebung sein (ebenso wenig eine internistische Propädeutik). Dennoch seien wenige Anleitungen auch dazu gegeben. Der Untersucher – ob noch Studierender oder bereits approbierter Arzt – muss bei der Erhebung der Anamnese drei Ebenen eines Prozesses im Auge haben:

die Krankheitsgeschichte (historia morbi), d.h. die Entwicklung einer zu diagnostizierenden Krankheit, einer benennbaren „Krankheitseinheit“,

die Krankengeschichte (historia aegroti), d.h. die biographische, vielleicht lebensgeschichtliche Situation, in der der Kranke krank ist (geworden ist und vielleicht sein wird),

die Erkrankungsgeschichte (historia passionis), d.h. der Prozess des Krankwerdens und Krankseins, des Leidens, und der Art und Weise, wie sich der Kranke auf sein Kranksein „einstellt“ und mit ihm umgeht (das „coping“). Gerade die Zunahme chronischer Krankheitszustände erfordert neue „Umgangsweisen“ mit dem Kranksein, das z.T. mit den Mitteln moderner Medizin ein „bedingtes Gesundsein“ (Hartmann) sein kann (so z.B. eine mit Diät und Medikamenten, evtl. Insulin, gut „eingestellte“ Zuckerkrankheit, ein Bluthochdruck u.v.a.).

Sicher obliegt dem Arzt nicht immer und nicht für alle Patienten eine ausführliche Exploration auf den drei genannten Ebenen, schon gar nicht in gleicher Ausführlichkeit. Wohl aber sollte er realisieren, dass die Krankheit (oder vielmehr sein Kranksein) den Patienten mindestens potenziell in einer Dimension „angeht“, die über das hinausreicht, was mit der benennbaren Diagnose festgestellt (!) wird. Das gilt nicht allein für sog. psychosomatische Erkrankungen. Auch die akute Blinddarmentzündung, das gebrochene Bein oder die Grippe können den Patienten in seiner Befindlichkeit erheblich beeinträchtigen in einem Maße, das mit der Feststellung (!) einer definierten Krankheit nicht erfasst oder erklärt wird. Für chronische Erkrankungen gilt es ungleich schärfer, „das Biographische“ (Viktor von Weizsäcker) im Kranksein zu beachten.

Notiz

Nach Erfahrung des Autors ist es oft hilfreich, sich erste Sätze der Beschwerde- oder Anamnesenschilderung zu notieren, die später zum Verständnis akuter oder chronischer Erkrankungen aufschlussreich werden können.

Außer krankheits- oder patientenbezogenen Determinanten der Anamnesenerhebung (rationale und emotionale Kommunikationsfähigkeit) bestimmen auch psychologische Momente(wie unmittelbare Sympathie oder Mitleid oder aber Aversionen gegen körperliche Unsauberkeit, gegen Verwahrlosung oder die Kleidung, gegen das Verhalten des Patienten usw.) die Art und Weise des ärztlichen Vorgehens. Auch grundsätzliche Vorurteile des Arztes hinsichtlich Ungenauigkeit, Unvollständigkeit oder Fragwürdigkeit der Beschwerdeschilderung spielen eine Rolle für die Ausführlichkeit und Gründlichkeit der Anamnesenerhebung. Wer solche Vorbehalte hat, wird den (vermeintlich) objektiven Daten einer Krankheit mehr Gewicht zumessen. Schließlich prägen Verhaltensweisen, Emotionalität und Rationalität beider Gesprächspartner die Anamnesenerhebung. Nicht zuletzt werden in der Synopsis des Beschwerdebildes und der Anamnese somatische und psychosoziale Daten in unterschiedlicher Akzentuierung ihren Platz finden.

Was beeinflusst die Erhebung der Anamnese?

das Beschwerdebild des Kranken mit der wahrgenommenen Dringlichkeit diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen,

Antizipation und „Initial-Diagnose“ prägen die Differenzial-Anamnestik,

Kenntnis der vermuteten Krankheit (je vertrauter der Arzt mit der Symptomatik der vermuteten Krankheit ist, desto gezielter und ausführlicher ist meist auch das anamnestische Gespräch),

die „Blindheit“ oder Unkenntnis des Arztes gegenüber manchen Krankheiten,

Einsicht und Kenntnis möglicher Indikationen zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen,

die bekannte oder vermutete Prognose des aktuellen Krankheitszustandes und der vermuteten Krankheit,

das rationale, emotionale und soziale Verhalten des Kranken,

die „Resonanz“ zwischen dem Arzt und dem Kranken,

psychologische bzw. konzeptionelle Vorbehalte des Arztes und des Kranken gegen sein „Gegenüber“ / das Gespräch / die „weichen Daten“,

die kognitive, emotionale, strukturierende Kompetenz, Gesprächsdisziplin und Systematisierungsfähigkeit des Arztes,

die aktuelle Funktion der Anamnese für den Arzt,

die mögliche Funktion für weitere Diagnostik, Therapie und Prognose.

Eine gute Anamnesenerhebung eröffnet auch prognostische Aspekte, da durch sie Bedingungen deutlich werden – seien es krankheits- oder patientenspezifische Faktoren – die den weiteren Krankheitsverlauf bestimmen. So wird z.B. die Prognose einer Lungenentzündung durch eine gleichzeitige Herzinsuffizienz oder die eines Magengeschwürs durch eine behandlungspflichtige Polyarthritis mitbestimmt. Ebenso wird der Krankheitsverlauf vom Verhalten des Kranken – von seiner „Compliance“ – hinsichtlich diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen und von seiner Einstellung zum eigenen Kranksein geprägt. Schließlich erlaubt das Ergebnis der Anamnesenerhebung oft bereits eine krankheits- oder patientenspezifische prognostische Beurteilung, indem die bisherige Entwicklung einer Krankheit oft auf den weiteren Verlauf schließen lässt.

Was für die Anamnestik gesagt wurde, gilt vergleichsweise auch für die Prognostik, d.h. für die Systematisierung prognostischer Informationen und die Begründung prognostischer Beurteilung. In Analogie zu den Determinanten der Anamnesenerhebung lassen sich auch für unser prognostisches Urteilen krankheitsbezogene, patientenbezogene und arztabhängige Faktoren (abgesehen von den verfügbaren Mitteln der Diagnostik und Therapie) unterscheiden.

Diese Skizzierungen von Anamnestik und Prognostik gelten hier selbstverständlich ganz überwiegend der Erfassung internistischer Krankheitszustände. Prinzipiell gelten sie aber – trotz unterschiedlicher Aspekte und Dimensionen der medizinischen Disziplinen – als grundsätzliche Kernbestandteile ärztlichen Handelns. Sie sind je nach Fachspezifik auch relevant für die Ermittlung von Anamnese und Prognose auf nicht speziell internistischem Gebiet.

2Inspektion, Perkussion, Auskultation und Palpation als Untersuchungsmethoden

2.1Allgemeines

Die im Folgenden dargestellten Methoden der unmittelbaren Krankenuntersuchung sind wie die kurzen Ausführungen zur Anamnese und Prognose am „idealtypischen“ Bild allgemein-internistischer Untersuchung orientiert. Für diesen Bereich konzentriert sich das Buch auf die Methoden der Inspektion, Palpation, Perkussion und Auskultation, sowie einer begrenzten Funktionsprüfung, soweit sie einer allgemeinärztlichen Untersuchung möglich ist. Vor allem pulmonale und kardiale Auskultationsbefunde sollen dem Studierenden und dem jungen Arzt nahegebracht werden.(3) Gerade hinsichtlich der Erklärung von Befunden bei der Herzauskultation sind durch die (heute weitestgehend überflüssige) Phonokardiografie, vor allem aber durch die Echokardiografie und die Herzkatheterdiagnostik, durch die kardiologische Radiologie inklusive Angio-Kardiografie, durch die Computer- und Magnetresonanztomografie und schließlich durch die Möglichkeit der operativen Kontrolle mancher Diagnosen in den letzten Jahren viele neue Erkenntnisse gewonnen worden. Hoffentlich wird dem Leser die Vorstellungsfähigkeit für die pathophysiologischen Prozesse, die den Herzgeräuschen und vielen anderen unmittelbar am Kranken wahrnehmbaren Phänomenen zugrunde liegen, vermittelt und er wird auch die Freude oder sogar Begeisterung daran erleben, wie weit die direkte Untersuchung führen kann.