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- Herausgeber: Weyrich
- Kategorie: Fachliteratur
- Sprache: Französisch
Un guide essentiel pour comprendre les soins palliatifs et les besoins des patients en fin de vie
Si ce livre est avant tout destiné aux médecins généralistes et aux soignants du domicile, il pourra être utile à tous ceux qui s'intéressent aux soins palliatifs et cherchent à compléter leurs connaissances, à élargir leur réflexion, à poursuivre leur remise en question.
Ce manuel richement documenté, non pas seulement destiné aux professionnels de la santé, saura éclairer davantage les lecteurs sur le thème des soins réservés aux malades en fin de vie.
CE QU'EN PENSE LA CRITIQUE
- "Ce manuel est une magnifique illustration de cette idée chère aux deux auteurs, Cécile Bolly et Michel Vanhalewyn : éthique et écoute sont indissociables. Pratique, précis, rigoureux, complet, ce livre a toutes les qualités pour devenir le fidèle compagnon de tous les médecins généralistes désireux d'accompagner avec cœur et compétence leurs patients en fin de vie."
(Serge Vidal, psychothérapeute)
A PROPOS DES AUTEURS
Cécile Bolly est docteur en médecine. Elle s'est spécialisée sur le thème de l'éthique dans le milieu de la santé et encadre des formations pour sensibiliser le mieux possible les soignants à cette problématique.
Michel Vanhalewyn est médecin généraliste et s'intéresse également aux questions d'éthique dans le milieu médical.
EXTRAIT
La douleur est le symptôme le plus fréquent chez les patients atteints d’un cancer, mais elle est présente dans de nombreuses autres maladies.
En fin de vie, quelle que soit la pathologie en cause, la douleur est associée à d’autres symptômes physiques plus ou moins pénibles, ainsi qu’à une souffrance psychologique, sociale et spirituelle. C’est pour cela qu’on parle de souffrance totale. Il est capital d’être attentif à ce concept chaque fois qu’on est sollicité pour un patient qui a mal. Par ailleurs, il est important de se rappeler qu’elle peut évoluer sur un mode aigu ou chronique.
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Seitenzahl: 318
Veröffentlichungsjahr: 2014
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Introduction à la quatrième édition
Vu l’intérêt manifesté par beaucoup de soignants pour les trois premières éditions de ce livre et à l’occasion d’une formation destinée aux pharmaciens, une quatrième version est nécessaire pour adapter le contenu aux évolutions des traitements.
Rappelons que notre but n’est ni de faire un traité de soins palliatifs, ni de réduire les connaissances nécessaires à de simples recettes, mais bien de les structurer en autant de repères directement applicables à domicile et également utilisables dans des services hospitaliers.
La démarche diagnostique, la stratégie d’intervention, l’importance de l’écoute active et la réflexion éthique ponctuent l’approche des différents symptômes abordés dans la première partie.
Pour privilégier l’aspect pratique de cet ouvrage et pour assurer suffisamment de clarté à un contenu parfois très dense, la référence aux sources bibliographiques est faite au début des différents chapitres.
Pour les mêmes raisons, les médicaments sont présentés par leur nom générique, afin que chaque médecin puisse adapter sa prescription comme il le souhaite ; quand des exemples sont proposés, ils le sont principalement en fonction de leur facilité d’utilisation, ou d’une voie d’administration à privilégier à domicile.
La seconde partie complète la première en insistant sur certaines compétences techniques, relationnelles et éthiques.
Face à la souffrance et parfois à la solitude des patients qui nous demandent de les accompagner, nous faisons l’expérience qu’il peut être difficile d’aider cette souffrance à venir à la parole mais aussi de trouver les mots justes pour ouvrir un dialogue.
C’est dans l’apprentissage exigeant d’une écoute sans projet et sans jugement que nous pouvons nous y préparer.
Comme une suite logique à cette écoute, la réflexion éthique que nous avons choisi de partager dans cet ouvrage veut faire reconnaître la liberté et la dignité de chaque être humain, mais aussi la manière dont nous pouvons en témoigner à travers nos gestes et notre attitude, ou tout simplement à travers notre regard.
En terminant la réédition de ce mémento, nous parions une nouvelle fois sur la contagion !
Il ne faut pas que les traitements des différents symptômes soient les seuls à évoluer… et nous sentons d’ailleurs que, bien au-delà des soins palliatifs, les acquis de RAMPE peuvent modifier toute notre pratique.
Nous souhaitons qu’en faisant mieux connaître quelques-unes des dimensions qui sous-tendent ce travail de formation, de réflexion et d’action, ce livre suscite un désir d’ouverture, de remise en question, de nouvelles découvertes…
Osons le changement !
Cécile BOLLY et Michel VANHALEWYN ainsi que Michel MARION qui a relu cette quatrième édition.
Première partie
Le contrôle des différents symptômes
La douleur
(15), (17), (32), (37), (38), (42), (49), (60), (64), (86), (87), (89)
Démarche diagnostique
En fin de vie, quelle que soit la pathologie en cause, la douleur est associée à d’autres symptômes physiques plus ou moins pénibles, ainsi qu’à une souffrance psychologique, sociale et spirituelle. C’est pour cela qu’on parle de souffrance totale. Il est capital d’être attentif à ce concept chaque fois qu’on est sollicité pour un patient qui a mal. Par ailleurs, il est important de se rappeler qu’elle peut évoluer sur un mode aigu ou chronique.
Pour cela, il est nécessaire d’associer :
– une observation du patient et de son environnement :
– attitude du patient, sa position, les traits de son visage…
Il faut y être encore plus attentif si le patient est inconscient ;
– organisation de la pièce (place du lit, luminosité, aération…);
– comportement de l’entourage : proximité, distance, désir d’implication, déni de la douleur…
– une anamnèse, la plus complète possible, tout en respectant les limites du patient parfois épuisé par la douleur, et celles de ses proches, souvent anxieux et désemparés :
– localisation de chaque douleur et de ses zones d’irradiation ;
– description du type de douleur, de son intensité, de son rythme, des facteurs qui l’aggravent ou la soulagent ;
– historique des médicaments déjà utilisés, traitement actuel ;
– répercussions de la douleur sur le vécu du patient (au niveau personnel, familial…).
échelles et fiches d’évaluation
– un examen physique, en respectant, ici encore, les limites du patient et en évitant les mobilisations douloureuses.
Il faut être particulièrement attentif :
– à chaque site douloureux
– aux zones de pression (plaies de décubitus)
– aux signes de stase (œdèmes des membres inférieurs)
– au toucher rectal (fécalome) et à l’examen de l’abdomen (globe vésical)
– à l’examen cardio-pulmonaire (présence ou absence de signes indiquant la phase ultime, et donc nécessité de la préparer).
– dans certains cas, des examens complémentaires : ils n’ont de sens que s’ils sont susceptibles d’améliorer le confort du patient par une adaptation du traitement et de l’accompagnement :
ex. biologie :
urée-créatinine : adapter la posologie en cas d’insuffisance rénale
calcium : une hypercalcémie est fréquente en soins palliatifs et peut avoir des conséquences importantes.
radiologie : risque de compression médullaire en cas de métastases osseuses.
L’évaluation de la douleur et la recherche de son étiologie ne doivent pas nous faire oublier que « la douleur est ce que le malade affirme qu’elle est, et non ce que les autres croient qu’elle devrait être » (Osler, 1884).
Différentes dimensions de la médecine générale comme la globalité de la prise en charge, la proximité dans la relation, l’investissement dans la durée, nous permettent de travailler en accordant autant d’importance à la connaissance du malade qu’à la maladie dont il souffre.
Stratégie d’intervention
A. La douleur nociceptive
Elle est en principe sensible aux analgésiques répertoriés dans les trois paliers de l’OMS, ainsi qu’aux coanalgésiques :
1. Palier 1 : non-opioïdes
– Salicylés : acide acétylsalicylique : antalgique – antipyrétique – anti-inflammatoire
compr. ou sachet à 500 mg et 1gr :
1 gr 4 x/jour (ou 3 x/jour s’il y a peu de douleurs nocturnes vu la faible mobilisation du patient)
Max. 4 gr/jour.
Attention : – surdosage : bourdonnements d’oreilles,fatigue, soif, vomissements, évolution vers la confusion
– ulcère gastro-duodénal évolutif
– diathèse hémorragique, thrombocytopénie…
– association au méthotrexate (hypersensibilité connue)
– Aminophénols : paracétamol : antalgique – antipyrétique – pas anti-inflammatoire
compr. ou sachet à 500 mg et 1gr, formes orodispersibles 1 gr 4 x/jour (ou 3 x/jour si peu de douleurs nocturnes)Max. 4gr/jour peut être associé à la codéine (ci-dessous)
Attention : – pas de toxicité hépatique aux doses thérapeutiques
– prudence en cas d’affection hépatique chronique et de dénutrition.
– Dérivés pyrazolés : métamizole sodique : antalgique – antipyrétique
ex. : Novalgine® : compr. à 500 mg
1 à 2 compr. 2 à 3 x/jour
Max. 4 gr/jour
elle est en plus spasmolytique.
Remarques – en cas de chimiothérapie (neutropénie) risque de masquer un épisode fébrile en lien avec une infection
– associations :
ex. : Perdolan® compositum : AAS + caféine + paracétamol
Troc® : AAS + caféine + paracétamol
2. Palier 2 : opioïdes faibles
Codéine
– c’est un agoniste pur des récepteurs μ, qui est métabolisé en morphine
– antitussif : à partir de 10 mg/4h
– antalgique :
Dose de départ : 30 mg/4h , souvent en association avec le paracétamol
ex. paracétamol (500 mg) + phosphate de codéine 30 mg :
Dafalgan® codéine 1 compr./4h : effervescent et sécable
Algocod® 1 compr./4h : effervescent et sécable
Panadol® codéine 1 compr./4h : sécable
Dose maximale : 60 mg/4h soit 360 mg/jour
– facteur de conversion avec la morphine : 1/10, c’est-à-dire que 180 mg de codéine /24h (ex. 1 compr. de Dafalgan® codéine aux 4h) correspondent plus ou moins à 20 mg de morphine per os /24h
Attention : 10% de la population ne métabolisent pas la codéine (transformation en morphine) : ce sont des non-répondeurs.
Tramadol
– C’est un agoniste pur des récepteurs μ, qui possède aussi une action sur la noradrénaline et la sérotonine.
Il a donc une action antalgique double et synergique :
– opioïde à action centrale
– potentialisant l’action des voies descendantes inhibitrices de la douleur (comme les tricycliques).
Dose de départ : 50 mg 4 x/jour
Dose maximale : 100 mg 4 x/jour ou 200 mg retard 2x/jour
ex. Contramal® compr. 50 et 100 mg, supp. 100 mg, compr. retard 100, 150 et 200 mg
solution 50 mg/20 gouttes, amp. 100 mg/2 ml
Dolzam® compr. 50 mg, supp. 100 mg, solution 50 mg/10 gouttes
compr. Uno (1 x/jour) : 150, 200, 300 et 400 mg
Tradonal® compr. 50 mg, gél. retard 50, 100, 150 et 200 mg
compr. effervescents sécables à 50 mg
solution 50 mg/20 gouttes amp. 100 mg/2 ml
Zaldiar® association de paracétamol et de tramadol, respectivement
325 mg et 37,5 mg par comprimé.
Des produits génériques sont également disponibles.
Attention : Risques de convulsions en cas d’association avec un antidépresseur tricyclique ou d’antécédents épileptiques.
– facteur de conversion avec la morphine : 1/5
Tilidine : ex. Valtran® : produit peu adapté aux soins palliatifs
à cause – de l’association à la tilidine de naloxone, qui neutralise l’effet de la tilidine à partir d’une certaine dose (= effet plafond) et qui est un opioïde antagoniste (bloque les récepteurs à la morphine et empêche donc son effet)
– de sa courte durée d’action : ± 2 heures ; celle-ci est cependant prolongée dans la forme retard.
Buprénorphine
C’est un agoniste partiel des récepteurs μ et un antagoniste des récepteurs K. Sa métabolisation par le foie demande une surveillance particulière chez les patients présentant un trouble de la fonction hépatique. Par contre, elle peut être utilisée en cas d’insuffisance rénale.
Voies d’administration :
– sublinguale : ex. Temgesic® glossettes à 0,2 mg - Durée d’action : 6 à 8 heures, 3 à 4 prises par jour
– transdermique : ex. Transtec® patch matriciel à 35, 52,5 et 70 μg/heure - Durée d’action : 96 heures, puis remplacer le patch.
Conversion : la dose de départ, soit 35 μg de buprénorphine/heure en patch, correspond à une dose orale de 30 à 60 mg de morphine/24 heures.
En soins palliatifs, sa difficulté d’utilisation est liée au fait qu’il s’agit d’un agoniste partiel des récepteurs μ : malgré sa plus grande affinité pour ceux-ci, il n’induit pas la totalité de l’action de chaque récepteur.
Théoriquement, cette propriété provoque des difficultés liées à l’effet plafond, au passage à la morphine et au choix des substances utilisables pour les entredoses. Dans la pratique, ceux qui en ont actuellement l’expérience choisissent pour les entredoses soit des glossettes de buprénorphine, soit même un autre agoniste des récepteurs μ : tramadol, morphine, ou fentanyl en spray nasal
3. Palier 3 : opioïdes forts
En soins palliatifs à domicile, ce sont essentiellement la morphine, le fentanyl, l’hydromorphone et l’oxycodone. La méthadone est également disponible, mais certains estiment qu’elle est plus difficile à utiliser à domicile.
3.1. LA MORPHINE
C’est un agoniste pur des récepteurs μ.
• Voies d’administration
– sirop (chlorhydrate de morphine)
R/ Chlorhydrate de morphine 300 mg
Eau deux cents ml
Sirop de framboise ad 300 ml
correspondant à un sirop de 5 mg/5 ml
S/ cinq ml toutes les quatre heures : c’est souvent la dose de départ
– le sirop de framboise a intérêt à être utilisé quelle que soit la concentration, pour atténuer l’amertume de la solution
– il est plus facile de mesurer la dose adéquate à la seringue : en prévoir, mais continuer à parler en mg de morphine et non en ml pour éviter les erreurs !
– cette solution doit être conservée au frais et à l’abri de la lumière (frigo, papier aluminium)
– elle représente, tout comme la solution, les gouttes et les comprimés à libération immédiate, une forme très utile pour démarrer un traitement et déterminer la dose de morphine adaptée à la douleur (titration).
– gouttes (sulfate de morphine)
– solution (sulfate de morphine)
Ex. Oramorph solution : 2 mg/ml : commencer par 2,5 ml aux 4 heures
– comprimés à libération immédiate (sulfate de morphine)
ex. MS Direct® compr. à 10 mg, boîtes de 56 compr. : 1/2 compr. à
– comprimés retard (sulfate de morphine)
ex. MS Contin® 1 compr./12h
10 mg : boîtes de 30 comprimés
30 mg : boîtes de 30 et 56 comprimés
60 mg : boîtes de 30 et 56 comprimés
100 mg : boîtes de 30 comprimés
Attention : comprimés non sécables !
– ampoules (chlorhydrate de morphine)
10 mg, 20 mg, 30 mg/1 ml (toutes sont remboursées ; celles de 30 mg/1 ml sont parfois difficiles à trouver).
utilisables par voie SC :
– injection simple
– injection répétée : avec une aiguille type « papillon » sous pansement transparent type Opsite®, qui peut être laissé en place 5 à 10 jours avant de changer de site (noter la date sur le pansement).
Attention : – Changer avant si signes d’inflammation, d’hématome, d’infiltration !
– injection continue : avec un pousse-seringue.
utilisables par voie IV :
– injection simple
– pompe à morphine
non recommandé à domicile !
utilisables par voie péridurale
utilisables par voie sublinguale :
– parfois très utile pour remplacer le sirop
– intérêt des amp. les plus concentrées : 30 mg/1 ml mais ne pas dépasser 1/3 de ml, que le patient doit garder sous la langue pendant une minute
– si le patient avale une partie ou la totalité, on perd la rapidité de la voie sublinguale.
– même posologie que per os.
utilisables par voie intrarectale :
même posologie que la morphine per os.
• Pour commencer un traitement
On débute généralement par 5 mg de morphine/4 heures en sirop, gouttes, solution orale ou en comprimés à libération immédiate ou par 10 mg de morphine/12 heures en compr. retard.
Attention : Il faut d’emblée
Si plus de 3 entredoses /24h sont nécessaires, il faut augmenter la dose régulière de morphine : on calcule la nouvelle dose en additionnant sur 24 heures l’ensemble des doses (régulières + entredoses) qui ont soulagé le patient, et en divisant ce chiffre par le nombre de prises régulières nécessaires.
Il est utile de prévoir systématiquement un antalgique 1/2 heure avant tout geste potentiellement douloureux (toilette, soins de plaie, mobilisation.).
Il peut s’agir d’une dose de morphine (équivalente à une entredose), d’un analgésique non opioïde comme le paracétamol, d’un coanalgésique comme un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS)…
Exemple pratique
– Un patient reçoit 10 mg de sirop de morphine toutes les 4 heures. Pendant le week-end, il a eu besoin de 4 entredoses de 5 mg le samedi, et d’autant le dimanche.
Réajustement de ses doses régulières :
dose totale = (6 × 10 mg) + (4 × 5 mg) = 80 mg/24 h , soit 15 mg/4 h.
Attention : Pour passer de la codéine ou du tramadol à la morphine
– Si le patient est sous codéine :
– Si le patient est sous tramadol :
• Pour passer d’une forme à libération immédiate à une forme retard
On additionne l’ensemble des doses données en 24 heures et on divise le total en 2 pour connaître la dose de morphine aux 12 heures.
Exemple pratique
• Pour changer de voie d’administration
À domicile, en plus de la voie orale, c’est la voie sous-cutanée (SC) qui doit être privilégiée :
– en injections simples,
– en injections répétées au même site, via une aiguille type « papillon », ce qui est plus confortable pour le patient,
– en perfusion continue via un pousse-seringue, pratiquement toujours disponible auprès de l’infirmier(e) responsable de l’équipe de seconde ligne.
en pratique :
qu’on peut – soit utiliser dans un pousse-seringue,
– soit diviser en 6 pour obtenir la dose à qu’on peut injecter toutes les 4 heures par le « papillon ».
Exemples pratiques
Remarques pratiques pour la morphine
– Quatre-vingts pour cent des patients sont soulagés avec une dose de 20 mg de morphine/4 heures ou 60 mg/12 heures. Si une posologie supérieure est nécessaire, il faut donc bien se poser la question du choix de l’analgésique (par exemple douleur neurogène).
– Lors de la titration de la dose de morphine par l’utilisation de la solution orale (sirop) ou de comprimés à libération immédiate, si la dose efficace est inférieure à 30 mg/4 heures, on peut doubler cette dose à minuit pour ne pas réveiller le patient à 4 heures du matin.
– Une aiguille type « papillon » peut être laissée en place 5 à 10 jours avant de changer de site. Pour surveiller celui-ci, il est utile de le recouvrir d’un pansement transparent type Opsite®. Il ne faut pas oublier de remplir la tubulure avec une première ampoule de morphine, avant d’injecter la dose adéquate toutes les 4 heures. Comme l’absorption est inversement proportionnelle au volume, il ne faut pas injecter plus de 0,5 à 1 ml à la fois, en choisissant la concentration adaptée : il existe des ampoules de 10, 20, et 30 mg/ml. Après suffisamment d’explications et d’apprentissage, il est souvent possible de demander aux proches d’injecter la dose aux 4 heures, en respectant bien cet horaire.Il est utile de préparer les seringues à l’avance, ou de demander à l’infirmier(e) de le faire. Quand c’est possible, le rôle actif que peut ainsi prendre l’entourage a souvent beaucoup de sens dans le vécu de chacun. Cependant il est important de tenir compte de la fatigue des proches et de diminuer au maximum les sollicitations nocturnes : c’est pour cela que, quand on passe à la voie sous-cutanée, le pousse-seringue est recommandé.
– En cas de transpiration importante induite par la morphine (effet central), la scopolamine est conseillée à la dose de 50mg/24H en SC.
– L’utilisation d’un pousse-seringue permet par ailleurs d’injecter d’autres substances (maximum 4) par la même voie SC : ex. morphine + scopolamine + halopéridol + lorazépam. Quand c’est possible, il est important de prévoir la prochaine utilisation d’un pousse-seringue et d’en parler à l’infirmier(e).
– Les ampoules de morphine peuvent également être utilisées par voie intrarectale, à la même posologie que la voie orale.
– L’antidote de la morphine est la naloxone (Narcan®)
Vu la manipulation difficile de ce produit, la surveillance nécessaire, le réveil rapide de la douleur et le coût pour le patient, son utilisation à domicile est exception nelle. Pour information, quand la fréquence respiratoire est inférieure à 8/minute, on injecte la naloxone diluée (1 ampoule dans 5 ml de sérum physiologique) en commençant par 1/2 ampoule IM et 1/2 ampoule IV lente, puis ml par ml en IV, à 5 minutes d’intervalle, jusqu’au retour d’un rythme respiratoire supérieur ou égal à 12/minute. On peut aussi l’utiliser en SC ou en IM (même posologie).
Attention : La naloxone a une demi-vie beaucoup plus courte que la morphine. L’injection doit donc être suivie d’une perfusion, dont le contrôle à domicile peut être malaisé.
3.2. LE FENTANYL
C’est un agoniste pur des récepteurs μ. Il s’agit d’un opioïde fort qui permet la rotation des opioïdes. Il existe en forme transdermique, en spray nasal et en comprimés sublinguaux.
Système transdermique
Ex. Durogésic® : système transdermique à libération prolongée (72 heures)
Patchs de 12,5 μg/h – 50 μg/h – 75 μg/h – 100 μg/h
Le système matriciel permet de couper les patchs pour adapter la dose.
Utile : – quand un traitement per os est impossible,
– quand un traitement par voie SC est difficile ou contre-indiqué (diathèse hémorragique, anasarque, collapsus),
– pour réduire les effets secondaires de la morphine (constipation, nausées-vomissements), ainsi que la confusion,
– pour améliorer le confort du patient (moins de prises de médicaments).
Mais : – mode d’administration moins souple,
– effet plus lent que la morphine, même à libération retardée,
– déconseillé chez un patient dont le poids est inférieur à 45 kilos.
S’il s’avère efficace pour les douleurs chroniques, il est donc peu maniable en phase terminale. On pourrait imaginer à l’avenir un système transdermique capable de libérer des entredoses, ce qui augmenterait sa souplesse d’utilisation. Actuellement, quand la fin de vie est proche, il est souvent nécessaire de repasser à la morphine.
Pour commencer un traitement au fentanyl transdermique
– Si le patient est déjà sous morphine :
• utiliser le tableau d’équivalences fourni par la firme pour calculer la dose de fentanyl,
• poser le premier patch en même temps que la dernière dose de morphine,
• utiliser des entredoses, surtout pendant les 24 à 48 premières heures.
– Si le patient est sous codéine ou tramadol : équivalences.
– Si le patient n’est ni sous morphine, ni sous codéine, ni sous tramadol : commencer avec 12,5 μg, voire moins chez les personnes âgées. Il est souvent utile de titrer avec de la morphine en solution orale ou en comprimés à libération immédiate et puis de passer au fentanyl.
– Quand le patient a un 1er Patch, attendre 72h avant d’augmenter la dose.
– Pendant ce temps, utiliser des entredoses en employant un calcul simplifié :
On peut également utiliser des entredoses de fentanyl comprimés sublinguaux (ci-dessous).
Attention : Être fort attentif au surdosage, très inconfortable pour le patient.
• Pour passer du fentanyl transdermique à la morphine
– Actuellement, on dit de multiplier la dose de fentanyl en μg/h par 2,4 à 3 pour obtenir la dose de morphine per os en mg/24h . Une adaptation individuelle de la dose est cependant souvent nécessaire : il faut y être attentif.
– Attendre 8 h avant de commencer la morphine en SC, et pendant les 24 premières heures, donner la moitié de la dose calculée.
– Pendant ce laps de temps, on peut également utiliser des entredoses de sirop de morphine ou de comprimés à libération immédiate.
Remarques
Spray nasal
Ex. Instanyl® 50, 100, 200 μg par dose
Indications principales : douleurs brèves et fulgurantes (pancréas, métastases osseuses); avant un acte douloureux
Effet après 5 minutes, durée 1 heure
Titration : 1× 50 μg puis attendre 10 minutes ; si douleur OK, c’est la bonne entredose. Si la douleur persiste, rendre 50μg. Si c’est efficace, l’entre-dose sera de 100; si non, donner 150 au prochain accès, mais jamais avant 04h00. Pas plus de 4 administrations d’entre doses par jour. Augmenter ensuite la dose de base en fonction des entre-doses qui ont été nécessaires.
Actuellement non remboursé et coût élevé
Comprimés sublinguaux
Ex. Abstral® 100, 200, 300, 400, 600, 800μg / comprimé
Ils peuvent être utilisés comme des entredoses, avec action très rapide et durée très brève.
Actuellement non remboursés et coût élevé
3.3 L’hydromorphone
Comme la morphine, elle est agoniste pure des récepteurs μ. Sa métabolisation se fait par voie hépatique et son élimination par voie rénale. Sa faible liaison aux protéines plasmatiques diminue le risque d’interactions médicamenteuses et la rend intéressante pour les patients polymédiqués (par exemple sous AINS, chimiothérapie…).
Ses effets secondaires sont semblables à ceux de la morphine.
Voie d’administration : orale
Ex. Palladone Slow Release® gél. de 4, 16, 18 et 24 mg : 1 gél./12 heures.
Elles peuvent être ouvertes pour associer le contenu à des aliments froids (ne pas écraser le médicament).
Facteur de conversion vers la morphine : 7,5.
Pour passer de la morphine à l’hydromorphone, on divise la dose de morphine par 7,5.
Ex. Un patient qui prend 120 mg de morphine per os/24 h recevra 16 mg d’hydromorphone per os/24 h.
Utilisation pratique : elle permet la rotation des opioïdes :
En dehors de celle-ci, la dose de départ est de 4 mg/12 heures.
Entredoses :
3.4. L’oxycodone
Elle est également agoniste pure des récepteurs
Sa métabolisation se fait par voie hépatique et son élimination par voie rénale. Ses effets secondaires sont semblables à ceux de la morphine.
Voie d’administration : orale
Ex. Oxynorm® co instant de 5, 10 et 20 mg
Ex. Oxycontin® co à libération prolongée de 10, 20, 40 et 80 mg : 1 co/12 h.
Facteur de conversion vers la morphine : 2.
Pour passer de la morphine à l’oxycodone, on divise la dose de morphine par 2.
Ex. Un patient qui prend 120 mg de morphine per os/24 h recevra 60 mg d’oxycodone per os/24 h.
Utilisation pratique : elle représente une possibilité supplémentaire dans la rotation des opioïdes :
En dehors de celle-ci, la dose de départ est de 10 mg/12 heures.
Entredoses :
3.5. La méthadone
Elle est agoniste des récepteurs μ et également agoniste des récepteurs ∂ et K. Elle est antagoniste des récepteurs NMDA, ce qui explique son efficacité dans les douleurs réfractaires, en particulier neuropathiques.
Sa métabolisation se fait par voie hépatique et son élimination se fait essentiellement par voie fécale (cycle entéro-hépatique). Seuls 10% sont éliminés par voie rénale.
Voies d’administration : orale ou sous-cutanée ; cette dernière est en principe peu utilisée à domicile du fait de la demi-vie, très variable d’un individu à l’autre.
Son absorption est rapide : son effet se fait sentir dans la demi-heure après la prise orale (effet maximal après 1 à 2 heures).
Sa demi-vie est longue (de 10 à 75 heures, avec une moyenne de 20 heures), imprévisible et variable suivant les individus.
Ces deux notions sont importantes pour la titration et expliquent la difficulté de la surveillance adéquate du traitement par méthadone à domicile.
Facteur de conversion vers la morphine : très variable, en moyenne 10. Pour passer de la morphine à la méthadone, on divise la dose de morphine par 10. En principe, cette molécule n’est pas utilisée chez un patient qui n’est pas déjà sous morphine : on l’emploie essentiellement dans le cadre de la rotation des opioïdes :
Ex. Méphénon® compr. de 5 mg ou méthadone en préparation magistrale.
Différents protocoles existent dans la littérature et sur le terrain
L’un de ceux-ci propose le schéma suivant :
– pendant les 24 premières heures, donner une dose de méthadone correspondant à 10% de la dose de morphine aux 24 heures : cette dose doit être donnée en 3 prises.
Desentredoses peuvent être ajoutées en respectant un minimum de 3 heures entre les prises : elles correspondent à 50 % de la dose aux 8 heures. La prudence impose de ne pas dépasser 30 mg/24 heures.
– ce dosage doit être maintenu pendant 6 jours.
– Au jour 6, on additionne l’ensemble des doses aux 8 heures et des entredoses nécessaires pendant les 48 dernières heures et on divise la somme par deux.
– On obtient alors la dose totale utilisable les jours suivants et on la répartit en 3 à 4 doses/24 heures.
Exemple pratique :
Un patient reçoit 100 mg de MS Contin® aux 12 heures. Sa douleur est mal contrôlée, ce qui provoque la décision de passer à la méthadone. La dose de départ en méthadone est 200/10, soit 20 mg/24 heures. Elle est répartie en 3 doses de 6,5 mg pendant 6 jours. Les entredoses sont donc de 3,25 mg.
Pendant les jours 5 et 6, le patient a besoin de 4 entredoses. La dose totale nécessaire pendant ces 48 heures est donc de : (2 × 19,5) + (4 × 3,25) = 52 mg.
La dose nécessaire pour les jours suivants est de 26 mg à répartir en 3 ou 4 prises/24 heures.
Attention : Rappelons qu’il existe d’autres protocoles (par exemple en utilisant une dose de charge) et qu’il est nécessaire d’être très prudent dans la conversion morphine – méthadone (équi-analgésie très variable d’un individu à l’autre, encore plus imprévisible chez les personnes âgées).
3.6. La rotation des opioïdes forts
Chacune des substances dont nous venons de parler peut être utilisée en première intention, mais les possibilités d’alterner leur emploi permettent d’améliorer le confort des patients dans un certain nombre de situations difficiles. Cette alternance constitue ce qu’on appelle la rotation des opioïdes.
Le concept s’est développé en lien avec différents éléments :
– l’apparition d’opioïdes forts, différents de la morphine : fentanyl, hydromor-phone, méthadone, oxycodone
– la toxicité potentielle, chez certains individus, de certains morphiniques et pas d’autres : absence d’intolérance croisée
– la réponse insuffisante de certains patients à un traitement morphinique par ailleurs bien conduit. Il peut s’agir dans ce cas de douleurs neuropathiques, mais aussi de douleurs réfractaires à la morphine.
En pratique, le passage d’une forme à l’autre doit tenir compte des facteurs de conversion et des propriétés pharmacologiques de chaque substance (absorption, métabolisation, durée de vie, effets toxiques, élimination).
Exemples de choix possibles :
– insuffisance hépatique : morphine
– insuffisance rénale : méthadone
– douleur stable dans le temps : fentanyl
– patient polymédiqué : hydromorphone
– …
Classiquement, pour calculer la dose du nouvel opiacé, on propose de ne donner que 70% de la dose équianalgésique de l’opiacé qu’on arrête. Ensuite, on fait si nécessaire une titration.
Nous renvoyons le lecteur aux pages précédentes pour la description de chaque substance.
4. Les coanalgésiques
Il s’agit de médicaments qui ont un effet favorable sur la douleur en complétant le traitement antalgique classique.
Nous en proposons quelques-uns, en étant bien conscients que d’autres substances vont faire leur apparition dans ce groupe.
LES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS (AINS)
– Ils appartiennent à cinq classes principales :
– les dérivés arylacétiques : Acéclofénac, Diclofénac…
– les dérivés arylpropioniques : Ibuprofène, Kétoprofène, Naproxène…
– les dérivés indoliques : Indométacine, Proglumétacine
– les dérivés oxicams : Méloxicam, Piroxicam…
– les coxibs : Célécoxib, Etoricoxib…
– Il faut toujours aller jusqu’aux doses maximales permises pendant 48 heures avant de passer à un autre produit.
– Il est important d’utiliser deux AINS de classes différentes avant de conclure à l’inefficacité de ce groupe de médicaments.
– Ils sont particulièrement efficaces dans les douleurs osseuses.
LES CORTICOÏDES
– 1 mg de dexaméthasone (ex. Aacidexam®) équivaut à 5 mg de méthylpredniso-lone (ex. Médrol®).
– Ils sont moins ulcérogènes que les AINS. Si on les associe à ces derniers, il faut protéger l’estomac : avec un anti-H2 ou IPP.
– La dexaméthasone a une durée d’action plus longue et un effet minéralocorti-coïde plus faible (moins de rétention hydrosodée). Par contre, elle provoque plus de risques de myopathie.
– Ils ont un effet :
– antiémétique : ex. Aacidexam® amp. 5 mg/1 ml : 1 à 4 amp. per os ou SC le matin de préférence (augmentation de la vitalité, voire excitation)
– antipyrétique très efficace : ex. Médrol® 64 mg dans la t° en fin de vie (mais parfois excitation ou confusion)
– orexigène transitoire.
– Ils sont efficaces dans les douleurs mixtes, neuropathiques et nociceptives dans les douleurs de compression :
– au niveau du petit bassin
– au niveau cérébral : céphalées par hypertension intracrânienne dans les métastases hépatiques pour tenter de lever une occlusion ou de diminuer une subocclusion.
– Quand on les donne à forte dose, il faut être très attentif aux soins de bouche pour éviter une candidose buccale. Certains préconisent d’emblée la prescription d’un antimycotique.
– Quand on les donne pendant plusieurs mois, une amyotrophie cortisonée peut avoir des conséquences néfastes sur la mobilité et provoquer une insuffisance respiratoire.
– Un patient sur cinq développe un diabète s’il reçoit des corticoïdes à forte dose. En soins palliatifs, la priorité n’est pas de contrôler ce diabète mais de supprimer l’inconfort lié aux symptômes d’hyper- et d’hypoglycémie.
– Contre-indications :
– ulcère gastro-duodénal évolutif ;
– diabète décompensé;
– infection aiguë non traitée.
En fin de vie, il est nécessaire d’évaluer ces risques en fonction des bénéfices escomptés pour le patient.
– Un régime sans sel n’est pas conseillé en soins palliatifs (anorexie), mais des diurétiques peuvent être utiles en cas d’œdèmes liés à une rétention hydrosodée importante.
– De l’anxiété, de l’agitation, des troubles du sommeil peuvent apparaître en début de traitement. Ils nécessitent parfois de réduire les doses de corticoïdes ou éventuellement d’adjoindre un neuroleptique.
LES ANXIOLYTIQUES
– Les benzodiazépines ont un effet sur 5 paramètres principaux : l’anxiété soma-tique, l’anxiété psychique, la relaxation musculaire, l’hypno-sédation, l’épilepsie.
– Leur temps de demi-vie, leur puissance par rapport au valium et la présence ou non de métabolites sont des caractéristiques importantes.
– Il est conseillé de privilégier la (ou les) benzodiazépine(s) que l’on connaît le mieux, et de l’utiliser si possible sous forme de gouttes et/ou sous forme sublinguale. L’effet anxiolytique s’ajoute à l’effet myorelaxant.
Les anxiolytiques n’ont pas d’effet antalgique propre.
– Le lorazépam (Témesta®) existe en comprimés sublinguaux (expidet) et en amp. de 4 mg/1 ml qui peuvent être mélangées avec d’autres substances dans le pousse-seringue.
Ampoules :
– effet anxiolytique : 0,5 à 2 mg 2 – 4 x/jour
– 1 à 4 mg 4 – 6 x/jour
– Il faut penser au syndrome de sevrage quand on arrête brutalement un traitement pris au long cours.
– Si la voie orale est impossible, on choisit le diazépam (Valium®) par voie intrarectale ou sublinguale plutôt que par voie intramusculaire (résorption très variable) ou sous-cutanée (irritante).
– Nous pourrions peut-être penser à les utiliser davantage en fin de vie parce que l’anxiété y est souvent présente.
LES ANTIDÉPRESSEURS
Ceux qui inhibent la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline ont un effet bien connu dans les douleurs de type neuropathique.
Par ailleurs, en augmentant le seuil de la douleur, ils sont intéressants dans le cadre de la souffrance totale et de l’amélioration de l’humeur.
Parmi les antidépresseurs tricycliques, c’est pour l’amitriptyline que l’expérience clinique est la plus documentée, avec une dose de départ de 25 mg per os. Rappelons que l’association d’un antidépresseur tricyclique et du tramadol risque de provoquer des convulsions.
Pour les nouveaux antidépresseurs (duloxétine, citalopram, fluvoxamine, mirtaza-pine, paroxétine, réboxétine, sertraline…) les études sont peu nombreuses à l’heure actuelle mais leur utilisation s’avère souvent efficace dans la pratique quotidienne. L’action de la venlafaxine sur la noradrénaline permet d’expliquer son effet spécifique sur la douleur. L’action antalgique de la duloxétine est documentée
LES ANTICONVULSIVANTS
la douleur neuropathique
LES BIPHOSPHONATES
les douleurs osseuses, ci-après.
Cas particulier : les douleurs osseuses
Ce sont des douleurs assez constantes, sourdes, fréquemment amplifiées par les mouvements. Elles sont souvent, mais pas toujours, présentes en cas de métastases osseuses.
Un schéma classique est proposé par certains :
1re étape AINS
2e étape AINS + opioïde
3e étape AINS + opioïde + corticoïde
ex. Méthylprednisolone :
Medrol® 64 mg per os 1 x/jour pendant 3 jours, puis 32 mg per os 1 x/jour pendant 3 jours, puis réévaluer : stopper ou diminuer progressivement jusqu’à la dose minimale efficace
Attention : compr. à 32 mg : gratuits pour le patient.
4e étapeCalcitonine ex. Miacalcic® : amp. 100 U/1 ml : 1 amp./24h en SC, le temps nécessaire
Attention : – son action est rapide, mais de courte durée : ± 48 heures.
– faire de préférence l’injection 1h au moins après le repas du soir pour diminuer les effets secondaires.
– prescrire d’abord une boîte de 5 ampoules, et si le patient supporte ce traitement (nausées et vomissements +++)poursuivre avec des boîtes de 30 ampoules.
Attention : – spray nasal : coût ++ et difficultés d’utilisation.
ou
acide zolédronique : ex. Zometa®, 4mg/ 5 ml
À partir de la 2e étape, si la douleur persiste,
en fonction de l’espérance de vie, de l’état du patient, de ses souhaits…
il peut être utile :
– de prévoir un avis spécialisé et de réévaluer le diagnostic et le traitement.
– d’envisager une radiothérapie brève (souvent 10 séances, en 2 semaines) dont il ne faut pas oublier l’intérêt (elle provoque une amélioration dans 80% des cas), ou une technique antalgique particulière.
– d’envisager une cimentoplastie
– d’envisager une chirurgie : souvent contention ou neurochirurgie de décompression en fonction du risque de fracture et de déficit neurologique.
B. La douleur neuropathique
Elle peut survenir par compression, destruction ou dysfonctionnement des fibres nerveuses.
La douleur peut être :
– simple, à caractère continu, non modifiée par les mouvements,
– accompagnée : de brûlures, picotements, engourdissements et de signes neurologiques sensibles, objectivables à l’examen clinique,
– paroxystique : sous forme de décharges électriques,
– associée à des troubles trophiques : œdème local, peau froide, cyanosée, sans pilosité, et plus tard, cartonnée (type algoneurodystrophie ou causalgie : appelée aujourd’hui syndrome douloureux régional complexe).
Exemples :
– neuropathie périphérique ;
– névralgie postherpétique ;
– après radiothérapie ;
– membre fantôme ;
– ganglions para-aortiques ;
– infiltration des nerfs viscéraux.
Il est parfois très difficile de soulager une douleur neuropathique. L’avis et l’intervention d’un médecin référent sont souvent indispensables. La morphine et les analgésiques habituels sont souvent insuffisants et nécessitent des adjuvants.
• Classiquement, pour la traiter, on propose de respecter quatre étapes
1re étape
– S’il s’agit d’une douleur à caractère constant :
ex. céphalées, douleurs faciales, membre fantôme…
antidépresseur tricyclique (en augmentant la sérotonine au niveau supraspinal, il renforce les voies descendantes inhibitrices).
ex. Amitriptyline : Redomex® compr. à 25 mg :
commencer par 25 mg le soir, puis augmenter progressivement jusqu’à 50 à 75 mg/24h.
Attention : prévoir ses effets secondaires : sédation, rétention urinaire, sécheresse de bouche, constipation
– S’il s’agit d’une douleur à caractère lancinant, ou à type de décharge électrique :
– anticonvulsivant (en stabilisant la membrane nerveuse, inhibe la décharge synaptique)
1erchoix : Gabapentine : Neurontin® gél.à 300 et à 400 mg : 1 gél. le 1er jour, 2 gél. le 2e jour, 3 gél. le 3e jour et les suivants, en testant les deux dosages.Max. 1200 mg/jour.
– effets secondaires : nuls à la dose de 300 à 900 mg somnolence et constipation au-delà de 900 mg
ou Prégabaline (75, 150 et 300 mg) : 150 mg/ jour à augmenter progressivement, maximum 600 mg/jour
Cette substance n’est remboursée qu’après échec de la gabapentine et d’un antidépresseur tricyclique, sur demande d’un médecin spécialiste.
Alternative ou complément : clonazépam : Rivotril® :
– débuter par 0,5 mg (1 compr. ou 5 gouttes) le soir, et augmenter progressivement jusqu’à 2 mg/jour, c’est cette substance qui a le moins d’effets secondaires.
autres alternatives : carbamazépine :
Tégrétol® 100 mg le soir pendant 2 jours, puis augmenter progressivement pour arriver à 200 mg 3 x/jour, à maintenir 7 jours. Arrêter s’il n’y a pas d’effet.
valproate sodique : Dépakine Entéric® dr à 150 mg : 150 mg 3 x/jour.
lamitrogine : ex. Lamictal® compr. 25, 50 et 100 mg commencer par 25 mg mais la dose habituelle dans cette indication varie entre 200 et 400 mg/24 hMax. 500 mg/24 h
phénytoïne sodique : ex. Diphantoïne compr. 100 mgMax. 500 à 600 mg/24 h
– myorelaxant : ex. baclofène : Liorésal® compr. à 10 et 25 mg : 3 × 5 à 3 × 25 mg par jour
tétrazépam : Myolastan® compr. à 50 mg : 1 compr. le soir puis augmenter progressivement jusqu’à 3 compr./jour.
Remarque : il est probable que par son effet sérotoninergique, le tramadol puisse avoir une action sur la douleur neuropathique.
2e étape
– Si la douleur est réfractaire, associer un antidépresseur tricyclique et un anticon-vulsivant :
ex. : Redomex® + Neurontin® ou Rivotril®
3e étape
– Si la douleur persiste, ajouter un antidépresseur inhibant la recapture de la sérotonine (SSRI) : par exemple citalopram, doluxétine, mirtazapine, paroxétine, sertraline… ou inhibant également la recapture de la noradrénaline : venlafaxine.
4e étape
– Si la douleur n’est toujours pas soulagée, passer à un stabilisateur de membrane (utilisé comme antiarythmique cardiaque) comme Mexitil® (1er choix à domicile), Tambocor®, Xylocaïne® ou à la kétamine (Kétalar®
