Basiswissen POCUS E-Book

Bernhard Bailer

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 257

Veröffentlichungsjahr: 2019

Beschreibung

Suchen Sie eine Sonografiemethode, die Sie zügig lernen können und die Ihnen die Sicherheit gibt, in Akutsituationen drängende Fragen zu klären?

Dann ist die „Point-of-Care-Sonografie“ (POCUS) die richtige Methode. Sie zeichnet sich durch zielgerichtete, einfache Untersuchungsabläufe aus und ist auch mit mobilen Geräten durchzuführen. Auf diese Weise ermöglicht sie es, konkrete Fragestellungen rasch zu klären. Mit dem „Basiswissen POCUS“, dem einzigen Buch dieser Art in deutscher Sprache, eignen Sie sich diese Untersuchungsmethode unkompliziert und schnell an. Der Fokus liegt dabei auf den Fragestellungen, die akut im Nachtdienst oder in der Notfallsituation mit der POCUS geklärt werden können. Ziel: Den Normalbefund so gut kennen, dass einem dann, wenn es darauf ankommt, der pathologische Befund umso schneller ins Auge sticht.

Leseprobe

Basiswissen POCUS

Point of Care Ultraschall lernen und sinnvoll einsetzen

Bernhard Bailer, Florian Recker, Eva Matuschek

261 Abbildungen

Vorwort

Die Sonografie ist eine der wichtigsten bildgebenden Untersuchungsmethoden in der modernen Medizin. Sie ist in nahezu jeder medizinischen Disziplin fest verankert; in Zukunft wird man als Arzt nicht mehr an ihr vorbeikommen. In der Aus- und Weiterbildung spielt die Sonografie aber nach wie vor eine eher geringe Rolle. Es liegt also auch an euch, eure Aus- und Weiterbildung in diesem Bereich voranzutreiben.

Im Studium oder zu Beginn der ärztlichen Tätigkeit ist es anfangs nicht relevant, die gesamte Sonografie in ihren letzten Details zu beherrschen, wichtiger sind hier die Grundlagen. Schließlich kommt es darauf an, in akuten Situationen rasch und richtig zu reagieren. Dabei kann die Sonografie in besonderer Weise helfen – auch und gerade, wenn man, wie z.B. in einem Nachtdienst, auf sich alleine gestellt ist.

Wir konzentrieren uns mit diesem Buch daher auf den Point of Care Ultraschall (POCUS) in ganz bestimmten und akuten Situationen: Wie helfe ich meinem Patienten am schnellsten und besten, wenn er plötzlich beispielsweise unter Brustschmerzen, Bauchschmerzen oder Atemnot leidet, wenn seine Vitalparameter „auffällig“ sind oder seine Nieren versagen? Wie komme ich rasch zur korrekten Diagnose und wie kann man hier effektiv helfen? Erkrankungen, deren Untersuchung weniger dringlich ist, sparen wir in diesem Buch bewusst aus, um die Übersichtlichkeit zu wahren. Das Buch erhebt also keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Die Theorie, wie man im klinischen Kontext die Ultraschalldiagnostik anwendet, konzentriert sich hier bewusst auf das Wesentliche, damit das Gelernte möglichst schnell und einfach in Übungsgruppen und dann am Patienten angewendet werden kann.

In unserer langjährigen Tätigkeit als Ausbilder haben wir immer wieder festgestellt, dass der Lerneffekt am größten ist, wenn sich die Teilnehmer den Lernstoff selbstständig erarbeiten und das Erlernte umgehend praktisch anwenden. Genau dies ermöglicht unser Buch. Es enthält die nötige Theorie für den Einstieg in die diagnostische Sonografie, und es leitet mit konkreten Übungsvorschlägen dazu an, sich in Kleingruppen gegenseitig zu sonografieren. Das bedeutet, dass man zunächst – ohne Zeitdruck! – lernt, wie der Normalbefund aussieht. Mit diesem Wissen im Hintergrund springen einem pathologische Veränderungen umso deutlicher ins Auge. Nach dem erfolgreichen Einstieg in die Sonografie kann sich jeder nach Bedarf weiterbilden. Hierzu gibt es umfangreiche Fachliteratur und zahlreiche Sonografiekurse.

Die heute verfügbaren, portablen Sonografiegeräte eignen sich nicht nur ideal für den praktischen Einstieg in die Sonografie, sondern werden als „Stethoskop von morgen“ („Sonoskop“) auch nicht mehr aus dem klinischen Alltag wegzudenken sein. Manches mobile Sonografiegerät passt bereits in die Kitteltasche. Mit Hilfe eines solchen Geräts lässt sich sowohl auf Station im Krankenhaus als auch in der Notfallbehandlung auf der Straße oder bei einem Hausbesuch ohne zeitlichen Mehraufwand eine Point-of-Care-Untersuchung durchführen. Diese effiziente diagnostische Maßnahme kann sich günstig auf den Krankheitsverlauf und damit auch auf die Behandlungskosten auswirken. Die Ultraschallgeräte von morgen werden Dank des raschen technischen Fortschritts noch leistungsfähiger, günstiger, schneller, hochauflösender, kleiner und somit mobiler werden als sie es bereits heute sind.

Unsere Idee war es, ein Buch zu verfassen, dass es allen Studenten und Ärzten ermöglicht, einen möglichst schnellen und effizienten Einstieg in die Point-of-Care-Sonografie zu finden. Wir wollen euch durch diese Sonografiefertigkeiten den klinischen Alltag erleichtern und so auch letztendlich die Patientenversorgung verbessern.

Mit ein wenig Übung beherrscht ihr die wichtigsten Point-of-Care-Themen schnell und die vielen Erfolgserlebnisse bei der praktischen Anwendung werden dazu führen, dass ihr auch für weitere Sonografie-Themengebiete großes Interesse entwickelt.

Wir bedanken uns sehr bei unserem Fotomodel Jan Skrypski und all jenen Patienten, die sich für die Ultraschallbilder zur Verfügung gestellt haben.

Unser ganz besonderer Dank gilt auch Frau Dr. med. Jessica Schleifer, die unser Buchprojekt während ihres 2-jährigen Ultraschall-Fellowships von der weit entfernten Harvard Medical School aus unterstützt hat.

Abschließend möchten wir uns bei Sabine Bartl und dem gesamten Team des Thieme Verlags für die ausgezeichnete Zusammenarbeit bedanken.

Wir wünschen euch viel Spaß und Erfolg beim „Schallen“!

Bernhard Bailer, Florian Recker und Eva Matuschek im Frühjahr 2019

Dr. med. Bernhard Bailer

Gründer des Studentenultraschallprojekts „Sono4students“ an der Universität Bonn 2010 und in Stuttgart. DEGUM-Zertifizierung Stufe I Notfallsonografie und Allgemeinmedizin/Innere Medizin.

Tutorentätigkeit bei der deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM). Gründer der Sono Education Academy (S.E.A.). Aktuell in der Facharztweiterbildung Allgemeinmedizin. Klinische Tätigkeit in der Inneren Medizin, Chirurgie, Psychiatrie und Pädiatrie.

Dr. med. Florian Recker

Boardmitglied des European Professional Student Committee der EFSUMB. Gründer der Sono Education Academy (S.E.A.). Ärztlicher Team-Leiter von „Sono4Students“ am Universitätsklinikum Bonn.

DEGUM Stufe I im Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe. Gründer und ehemaliger Leiter der Sektion „Studierende in der DEGUM“ bei der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin. Tutor-und Referententätigkeit bei der DEGUM. Aktuell in der Facharztweiterbildung Gynäkologie und Geburtshilfe am Universitätsklinikum Bonn.

Eva Matuschek

Aktuell in der Facharztweiterbildung „Innere Medizin“. Mitarbeiterin der Sono Education Academy (S.E.A.). Tutorentätigkeit bei der deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM).

Inhaltsverzeichnis

Titelei

Vorwort

Dr. med. Bernhard Bailer

Dr. med. Florian Recker

Eva Matuschek

1 Zum Einstieg

1.1 Wie ihr mit diesem Buch arbeiten könnt

1.2 Point-of-Care-Untersuchung

1.2.1 Was heißt das eigentlich?

1.2.2 Point of Care Ultraschalluntersuchung (POCUS)

2 Was kann man mit POCUS abklären?

3 Grundlagen und Grundbegriffe der Sonografie

3.1 Kurze Geschichte der Ultraschalltechnik

3.2 Wie entsteht das Ultraschallbild auf dem Bildschirm?

3.3 Nomenklatur der Echogenität

3.4 Ultraschallsonden

3.5 Orientierung im Bild

3.6 Gefahren des Ultraschalls

3.7 Wie kommt das „Farb-Doppler“-Bild zustande?

3.8 Sonografie im klinischen Kontext

3.9 Gerätebedienung – die „Knöpfe“ am Ultraschallgerät

4 Wie komme ich zu einem guten Sonobild?

4.1 Rahmenbedingungen

4.2 Umgang mit Ultraschallgel

4.3 Führen des Schallkopfs

4.4 Einstellungen am Ultraschallgerät

4.5 Der Patient kann mithelfen

4.6 Liebe dein Gerät, dann liebt es dich

4.7 Auf die „kleinen Dinge“ kommt es an

5 Das FAST-Protokoll

5.1 Was ist das FAST-Protokoll?

5.2 Der FAST-Algorithmus im Rahmen des ATLS-Schemas

5.2.1 Die 6 Schnittebenen der FAST-Untersuchung

5.2.2 Diagnostische Beurteilung freier Flüssigkeit

5.2.3 Prozedere nach Diagnose einer Blutung

5.2.4 Prozedere ohne Diagnose einer Blutung

5.3 Andere Formen des FAST-Protokolls

6 Lungensonografie

6.1 Und sie ist doch möglich!

6.2 Indikationen

6.3 Weg zur Zielebene

6.4 Ultraschallbild der gesunden Lunge

6.4.1 Dorsale Schallauslöschung und Totalreflexion

6.4.2 Reverberationsartefakt (A-Linien)

6.4.3 Lungengleiten

6.4.4 B-Linien

6.5 Ultraschallbild der kranken Lunge

6.5.1 Pleuraerguss

6.5.2 Pneumothorax

6.5.3 Lungenödem

6.5.4 Lungenentzündung

7 Notfallechokardiografie

7.1 Indikationen

7.2 Zielebene und Ultraschallbild des gesunden Herzens

7.2.1 Apikaler 4-Kammer-Blick

7.2.2 Subxiphoidaler 4-Kammer-Blick

7.3 Ultraschallbild des kranken Herzens

7.3.1 Reduzierte linksventrikuläre Pumpfunktion

7.3.2 Regionale Wandbewegungsstörungen

7.3.3 Perikarderguss

7.3.4 Akute Rechtsherzbelastungszeichen

7.3.5 Hypovolämie

7.4 Notfallechokardiografie während einer Reanimation

7.5 Vorgehen beim „Patienten mit Brustschmerz“

8 Sonografie der tiefen Beinvenen

8.1 Indikationen

8.2 Hat der Patient eine tiefe Beinvenenthrombose?

8.3 Zielebene und Ultraschallbild gesunder Beinvenen

8.3.1 Wie funktioniert die Kompressionssonografie?

8.3.2 Tipps und Tricks für die Kompressionssonografie

8.3.3 Kompressionssonografie mit dem „Farb-Doppler“

8.3.4 Kontrastmittelsonografie

8.4 Ultraschallbild thrombotischer Beinvenen

8.5 Vorgehen nach Diagnose einer Thrombose

9 Sonografie der Aorta abdominalis

9.1 Indikationen

9.2 Zielebene und Ultraschallbild der gesunden Aorta abdominalis

9.3 Ultraschallbild der pathologisch veränderten Aorta abdominalis

9.3.1 Aortenaneurysma

9.3.2 Aortenruptur

9.3.3 Vorgehen bei Aortenruptur

9.3.4 Aortendissektion

10 Sonografie der peripheren Arterien

10.1 Indikationen

10.2 Akuter Verschluss einer peripheren Arterie

10.2.1 Ursachen

10.2.2 Sonografische Diagnostik

10.3 Chronische periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

10.3.1 Ursachen

10.3.2 PAVK bei generalisierter Atherosklerose

10.3.3 Sonografisches Screening und Weg zur Zielebene

10.4 Therapie peripherer Arterienverschlüsse im Überblick

10.4.1 Therapie des akuten Verschlusses

10.4.2 Therapie der pAVK

11 Sonografie der Nieren und der Harnblase

11.1 Gefahren des akuten Nierenversagens

11.2 Indikationen

11.3 Zielebene und Ultraschallbild der gesunden Nieren und ableitenden Harnwege

11.3.1 Harnblase

11.3.2 Nieren

11.3.3 Vena cava inferior

11.4 Ultraschallbild der pathologisch veränderten Harnblase und Nieren

11.4.1 Postrenales Nierenversagen (Harnstau)

11.4.2 Prärenales Nierenversagen

11.5 Vorgehen bei erhöhten Kreatininwerten

12 Sonografie der Gallenblase

12.1 Indikationen

12.2 Zielebene und Ultraschallbild der gesunden Gallenblase

12.3 Ultraschallbild der pathologisch veränderten Gallenblase

12.3.1 Entzündung der Gallenblase – Cholezystitis

12.3.2 Gallenblasensteine als Ursache einer Cholezystitis

12.4 Therapie der Cholezystitis im Überblick

13 Sonografie des Gastrointestinaltrakts

13.1 Indikationen

13.2 Zielebene und Ultraschallbild des gesunden Gastrointestinaltrakts

13.2.1 Bilddarstellung und Artefakte am Darm

13.2.2 Systematische Darmsonografie

13.2.3 Wie sieht der gesunde Darm aus?

13.2.4 Ist das jetzt der Dünn- oder der Dickdarm?

13.2.5 Und wie finde ich die Appendix?

13.3 Ultraschallbild des pathologisch veränderten Gastrointestinaltrakts

13.3.1 Darmwandverdickung

13.3.2 Ileus

13.3.3 Hohlorganperforation mit freier Luft

13.3.4 Akute Appendizitis

14 Das RUSH-Protokoll

14.1 Was ist das RUSH-Protokoll?

14.2 Wie entsteht der Verdacht auf einen Schock?

14.2.1 Vitalparameter bestimmen

14.2.2 Wann ist ein Blutdruck „zu niedrig“?

14.2.3 Was sagt der sog. „Schockindex“ aus?

14.3 Suche nach der Schockursache

14.3.1 Betrachtung weiterer Vitalparameter

14.3.2 Gezielte Anamnese

14.3.3 Gezielte körperliche Untersuchung

14.3.4 Elektrokardiogramm

14.3.5 Laborparameter interpretieren

14.4 Notfallsonografie bei Schock nach dem RUSH-Protokoll

14.4.1 Sonografie – „the tank“

14.4.2 Sonografie – the pump

14.4.3 Sonografie – the pipes

14.5 Grenzen des RUSH-Protokolls

14.6 Therapie des Schockzustands im Überblick

15 Kontrastmittelsonografie bei Bauchtrauma

15.1 „Golden FAST“

15.2 Vorteile der Kontrastmittelsonografie (CEUS)

15.3 Ultraschallkontrastmittel

15.4 Indikationen für die Kontrastmittelsonografie

15.5 Wie funktioniert die Kontrastmittelsonografie?

15.6 Wie macht man eine Kontrastmittelsonografie?

15.7 Indikationen für „golden FAST“

15.8 Vorgehen im Einzelnen

16 Fraktursonografie

16.1 Indikationen

16.2 Weg zur Zielebene

16.2.1 Besonderheiten der Knochensonografie

16.2.2 Frakturzeichen

16.2.3 Wie finde ich eine Fraktur zielsicher per Ultraschall?

16.3 Fraktursonografie: Sternum, Rippen und Radius

16.3.1 Sternumfrakturen

16.3.2 Rippenfrakturen

16.3.3 Frakturen des Radius bzw. der Ulna

17 Anhang

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Zum Einstieg

1.1 Wie ihr mit diesem Buch arbeiten könnt

Dieses Buch soll ein Begleiter und Coach für euren eigenen individuellen Sonokurs nach eurem eigenen Zeitplan sein. Es ist so aufgebaut und geschrieben, wie wir unsere Kurse „live“ gestalten. Deshalb sprechen wir euch auch hier im Buch direkt und mit „du“ an. Es ist sehr sinnvoll, seinen eigenen Ultraschallkurs zu gestalten, da Lehrinhalte, die aktiv und eigenständig erarbeitet werden, zum maximalen Lernerfolg führen. Für euren Sonokurs benötigt ihr Folgendes:

Ein Ultraschallgerät, das euch z.B. im Skills-Lab oder in eurer Klinik zur Verfügung steht.

4–5 „Gleichgesinnte“, die ein Team bilden und sich gegenseitig als Untersuchungsprobanden zur Verfügung stehen. Hier eignen sich besonders Kollegen oder Kommilitonen, aber auch Freunde oder Familienmitglieder.

Vor oder zu Beginn eures Treffens könnt ihr die jeweiligen Kapitel dieses Buches lesen und durcharbeiten, um danach direkt im Anschluss miteinander zu üben. Hierfür sind am Ende jedes Kapitels „Übungsaufgaben“ formuliert, die als Orientierung für das Sonotraining in den Kleingruppen zu verstehen sind.

Das Zeichnen der Zielebenen aus dem Gedächtnis ist zu Beginn etwas gewöhnungsbedürftig, jedoch sehr hilfreich, damit man beim Sonografieren genau weiß, wann man die korrekte Schnittebene erreicht hat. In der Gruppe können die „Kunstwerke“ untereinander korrigiert werden. Euer eigener persönlicher Ultraschallkurs wird euch blitzschnell befähigen, die Point-of-Care-Themen praktisch umzusetzen, also auf den Patienten zu übertragen. Erfolge erzielt ihr auf diese Weise deutlich schneller, als wenn ihr Ultraschallkurse besucht oder euch durch die „dicke“ Fachliteratur kämpft.

Die Bilder in diesem Buch wurden zum großen Teil mit einem Vscan extend aufgenommen ( ▶ Abb. 1.1). Wir haben uns bewusst dagegen entschieden, die Bilder mit einem High-End-Gerät zu erstellen, da wir euch zeigen möchten, was für eine Bildqualität ihr von einem der kleinsten portablen Ultraschallgeräte erwarten könnt und was mit dieser Generation an portablen Sonografiegeräten möglich ist. Arbeitet ihr später in einem Sono-Lab mit einem „Hochleistungsgerät“, wird es euch umso leichterfallen, die Bilder zu bewerten.

Unser Wunsch war es, ein Sonografiebuch mit ausreichend großen Bildern zu erstellen, auf denen man die wichtigen Strukturen gut erkennen kann. Dabei stehen immer 2 gleiche Ultraschallbilder nebeneinander: Auf der linken Seite ist das unbeschriftete Bild, an dem ihr die anatomischen Strukturen erkennen sollt. Das Bild auf der rechten Seite ist beschriftet, damit ihr kontrollieren könnt, ob ihr im linken Bild alle Strukturen erkannt habt. Dadurch werden Überlagerungen durch die Bildbeschriftungen vermieden.

Wichtig ist uns zudem, euch den „Weg zur Zielebene“, also zur korrekten Bild- und Ebeneneinstellung, so genau wie möglich zu beschreiben. Nur mithilfe der korrekten Schnittebene werdet ihr die jeweilige Fragestellung beantworten können. Dank dieser Wegbeschreibung solltet ihr im besten Fall die Zielebene sogar ohne unsere Abbildungen finden. Allerdings führt auch die beste Anleitung zum Erreichen der Zielebene nicht mit 100%iger Sicherheit zum Erfolg. Das liegt einfach daran, dass jeder Mensch seine individuelle Anatomie hat. Oft findet man den gewünschten Standardschnitt erst durch „suchendes Variieren“ der Schallkopfhaltung. Entscheidend ist aber, dass man weiß, wonach man sucht, die Standardschnitte also genau kennt.

Am Kapitelende findet ihr beispielhafte Befundtexte für das jeweilige Point-of-Care-Themengebiet. Die kurzen Texte könnt ihr für eine rasche Befundung als Textbausteine in eure Kliniksoftware einspielen. Dadurch spart ihr Zeit in der Dokumentation und habt eine Kontrolle darüber, dass ihr in der Organbeurteilung nichts vergessen habt.

Wenn ihr die Übungen am Kapitelende in eurer Übungsgruppe erfolgreich durchgeführt habt, ist der nächste Schritt die Anwendung des Gelernten am Patienten. Dies ist in Famulaturen, Blockpraktika, Hospitationen, während eurer Nachtschicht oder im „Sono-Lab“ möglich. Wenn ihr als Studenten richtig schnell in eurer Sonografieausbildung vorankommen wollt, solltet ihr euch einen an der Lehre interessierten Arzt suchen, den ihr tagsüber oder in seiner Nachtschicht begleiten dürft, sodass ihr die Patienten hier „vorschallen“ könnt. Auf diese Weise seid ihr bei der Anamnese und der körperlichen Untersuchung dabei und beginnt gleich im Anschluss zu sonografieren. Danach erhaltet ihr eine direkte Erfolgskontrolle durch den erfahrenen ärztlichen Kollegen. Nach diesem System haben wir schon mehrere Studenten ausgebildet, die dadurch enorme Fortschritte in ihrer Ausbildung gemacht haben.

Um eure Fähigkeiten in der Sonografie im Anschluss an die Lektüre dieses Buches weiter auszubauen, empfiehlt es sich, weiterführende „Sono“-Literatur zu lesen und Sonografiekurse zu besuchen (studentische Projekte und private Ultraschallkurse). Sonografieren zu erlernen, gelingt mit alledem nicht über Nacht. Die Lernkurve ist auf diese Weise jedoch steil, das Training macht viel Spaß und bereichert den klinischen Alltag entscheidend. So wird einem jeden Tag aufs Neue bewusst, wie wertvoll es war und ist, sich mit der Sonografie zu beschäftigen.

1.2 Point-of-Care-Untersuchung

1.2.1 Was heißt das eigentlich?

Was versteht man eigentlich unter einer Point-of-Care-Untersuchung? Erklären lässt sich dies am besten an einem Beispiel aus der Labormedizin, das bereits flächendeckend etabliert ist, der Point-of-Care-Blutzuckermessung.

Der Blutzucker wurde früher folgendermaßen bestimmt: Nach Entnahme von Venenblut ging das Blut an ein Labor, das den Glucosegehalt bestimmte und das Ergebnis anschließend an den Untersucher schickte. Dies war logistisch aufwendig und kostete daher Zeit.

Eine Blutzuckermessung mit einem mobilen Messgerät am Patientenbett, also am Point of Care, spart demgegenüber Zeit und Ressourcen. Man benötigt nur eine geringe Menge Kapillarblut, das Ergebnis liegt innerhalb von Sekunden vor und die Untersuchung kann nahezu unbegrenzt oft wiederholt werden. Die Therapie, z.B. die Insulingabe, lässt sich so optimal an den aktuellen Zustand des Patienten, also seinen momentanen Blutzuckerwert, anpassen.

Zusammenfassend ist eine Point-of-Care-Untersuchung eine auf bestimmte Fragestellungen ausgerichtete Untersuchung, die schnell und direkt am Patientenbett (oder auch außerhalb einer medizinischen Einrichtung) durchgeführt und nahezu unbegrenzt wiederholt werden kann.

1.2.2 Point of Care Ultraschalluntersuchung (POCUS)

Entsprechende Point-of-Care-Untersuchungen gibt es auch für die Ultraschalldiagnostik. Man spricht in diesem Zusammenhang von „Point of Care Ultraschalluntersuchung (POCUS)“. Auch hier wurden Sonografieprotokolle entwickelt, die gezielt Fragestellungen am Patientenbett, auf der Straße im Notfalleinsatz oder bei einem ärztlichen Hausbesuch abklären. Die Informationen, die man durch die Point-of-Care-Sonografie erhält, sollen einen dabei unterstützen, die richtigen Entscheidungen bezüglich der weiteren Diagnostik und Behandlung zu treffen. Ebenso kann die POCUS dazu dienen, den Behandlungserfolg zu überprüfen.

Alle Ultraschalluntersuchungen in diesem Buch sind als Point-of-Care-Untersuchungen zu verstehen. Es ist zu betonen, dass die Point-of-Care-Sonografie das medizinische „Rad“ nicht neu erfindet. Wenn man sie aber beherrscht, ist man damit in der Lage, an jedem Ort in kürzester Zeit bestimmte (häufig wiederkehrende) Fragen zu beantworten, ohne den Patienten über längere Wege in einen Ultraschallraum transportieren zu müssen ( ▶ Abb. 1.1).

Die Point-of-Care-Sonografie spart damit Kosten und Zeit und verbessert die Versorgung der Patienten. Sie ist als Erweiterung und Ergänzung der körperlichen Untersuchung zu werten, ähnlich der Verwendung eines Stethoskops. Durch den Fortschritt der Technik wird die Point-of-Care-Sonografie einen immer wichtigeren Stellenwert bekommen. Schon heute haben manche portablen Ultraschallgeräte die Größe eines Smartphones und sind finanziell erschwinglich. Darüber hinaus gibt es bereits Ultraschallköpfe, die die Bildinformationen auf ein Smartphone oder Tablet übertragen. Der technische Fortschritt macht die Ultraschalldiagnostik so an jedem Ort möglich. Basiskenntnisse in PoCUS sind zudem eine Art „Türöffner“ zur weitergehenden (spezialisierten) Sonografieausbildung. Daher sollte die Point-of-Care-Sonografie bereits im Studium und auch in der Ärzteschaft Teil des Ausbildungskonzepts sein.

Vscan extend als Beispiel für ein Hand-held-Ultraschallsystem.

Abb. 1.1 Ein solches portables Ultraschallgerät passt in die Kitteltasche und ist optimal geeignet für den Einsatz auf der Station, bei Hausbesuchen, auf der Intensivstation und „in der freien Wildbahn“ bei Notfällen außerhalb einer medizinischen Einrichtung.

2 Was kann man mit POCUS abklären?

Die hier zusammengestellten POCUS-Übersichten ( ▶ Abb. 2.1, ▶ Abb. 2.2, ▶ Abb. 2.3, ▶ Abb. 2.4, ▶ Abb. 2.5, ▶ Abb. 2.6) zeigen euch, wie ihr mithilfe der Point-of-Care-Sonografie rasch von einem Leitsymptom zur Diagnose gelangt bzw. die wichtigsten Differenzialdiagnosen ausschließen könnt.

Welche Ultraschalluntersuchungen solltet ihr z.B. durchführen, wenn ein Patient nach einem Trauma in die Notaufnahme kommt? Je nach Unfallmechanismus und klinischer Symptomatik entscheidet ihr euch für den jeweils passenden Diagnostikpfad und arbeitet, falls nötig, auch mehrere unterschiedliche Point-of-Care-Ultraschalluntersuchungen nacheinander ab.

Welche Reihenfolge ihr dabei wählt, hängt davon ab, welche Verdachtsdiagnose ihr aufgrund der Anamnese und der körperlichen Untersuchung stellt und welche davon aktuell das höchste Gefahrenpotenzial für den Patienten birgt. Beispielhaft stellen wir das hier anhand von 2 verschiedenen Traumamechanismen dar:

Bei einem Autofahrer, der, ohne angeschnallt zu sein, mit dem Thorax auf sein Lenkrad aufgeprallt ist, sollte man zuerst mit der Lungen- und der Notfallechokardiografie nach einer Lungen- und Herzverletzung suchen und erst danach (weil weniger vital bedrohlich) mit der Fraktursonografie nach Rippenfrakturen.

Bei einem Reiter, der vom Pferd auf den Bauch gefallen ist, hat der FAST-Algorithmus erste Priorität. Um zusätzlich Verletzungen des Herzens und der Lunge auszuschließen bzw. nachzuweisen (wenn der Unfallmechanismus nicht eindeutig ist), können sich daran Lungensonografie und Echokardiografie anschließen. Wenn die Abdomen- und Thoraxsonografie unauffällig sind, kann man sich danach sonografisch auf die Suche nach Knochenbrüchen machen – z.B., wenn den Reiter zusätzlich der Unterarm schmerzt.

Der Diagnosepfad zum Thema Beinschmerz bzw. Beinschwellung ist so zu verstehen, dass die anamnestischen Angaben des Patienten zur jeweiligen Point-of-Care-Untersuchung führen:

Wenn z.B. ein Sportler über Beinschmerzen berichtet, nachdem er bei einem Fußballspiel getreten worden ist, wird man zuerst untersuchen, ob eine Fraktur vorliegt.

Bei einem Patienten, der nach einer 12-stündigen Flugreise plötzlich Beinschmerzen hat, wird man zuerst an eine Thrombose als mögliche Ursache denken.

Beim ▶ RUSH-Algorithmus ist es unerheblich, ob ihr mit „the pump“, „the tank“ oder „the pipes“ beginnt. Hier ist entscheidend, dass ihr keinen der 3 Unterbereiche vergesst.

Point-of-Care-Sonografie bei Brustschmerz.

Abb. 2.1

Point-of-Care-Sonografie bei Luftnot.

Abb. 2.2

Point-of-Care-Sonografie bei Schock bzw. Hypotonie.

Abb. 2.3

Point-of-Care-Sonografie bei Trauma.

Abb. 2.4

Point-of-Care-Sonografie bei Bauchschmerz.

Abb. 2.5

Point-of-Care-Sonografie bei Beinschmerz bzw. Beinschwellung.

Abb. 2.6

3 Grundlagen und Grundbegriffe der Sonografie

Wir möchten euch hier kurz die physikalischen Grundlagen und die Grundbegriffe der Sonografie erläutern. Ein gewisses Grundverständnis der Sonografie erleichtert das Verstehen und Erlernen der Themen, die dieses Buch behandelt. Übertreiben möchten wir dabei jedoch auch nicht, da wir wissen, dass ihr Sonografieren lernen und nicht Physik studieren wollt.

3.1 Kurze Geschichte der Ultraschalltechnik

Bereits in der vorchristlichen Zeit beschrieb Aristoteles das Naturphänomen des Echos als zurückkehrende Luft von Fels- und Bergwänden. Später wurde dieses Phänomen des Widerhalls einer Bergnymphe namens „Echo“ zugeschrieben. Im 17. Jahrhundert wurde die Tiefe von Brunnen durch den akustischen Widerhall vermessen.

1793 führte Spallanzani interessante Versuche und Beobachtungen an Fledermäusen durch. Bis zu dieser Zeit konnte sich die Wissenschaft nicht erklären, wie sich Fledermäuse in der Dunkelheit orientieren und Beute jagen können. Spallanzani spannte in seinem Zimmer dünne Metalldrähte von der Decke bis zum Boden und versah diese Drähte mit Glöckchen. Dann stach er seinen Fledermäusen die Augen aus (wie grausam die Wissenschaft sein kann!) und erstaunlicherweise kollidierten die Fledermäuse auch ohne ihre Augen nicht mit den Drahtseilen. Erst nachdem er seinen Fledermäusen Wachs in die Ohren träufelte, begann das „Glöckchenspiel“ in seinem Zimmer. Nun war klar, dass Fledermäuse mit ihren Ohren „sehen“ konnten.

1880 wurde der ▶ piezoelektrische Effekt von den Brüdern Curie entdeckt, der heutzutage die Basis der Ultraschalltechnik ist. Anfang des 20. Jahrhunderts entwickelte ein deutscher Physiker, Alexander Behm, das Echolot. Dabei wurden Ultraschallwellen in die Tiefen des Meeres ausgesandt und die Zeit gemessen, bis sie zum Schiff zurückkehrten. Da die Schallausbreitung im Wasser konstant ist, konnte so die Tiefe von Hindernissen bestimmt werden. Dies wurde auch in der Kriegsführung zur Ortung von U-Booten verwendet. Später wurde die Sonografie zur Materialprüfung verwendet. Ab 1949 wurde das Verfahren der Sonografie als medizinisches Untersuchungsinstrument durch Ärzte, Techniker und Physiker rasant weiterentwickelt. Die Neuentwicklungen und Forschungen erweitern das diagnostische Spektrum ständig und haben somit einen wichtigen Stellenwert. Noch längst sind nicht alle Möglichkeiten der primären Schallinformation und der Digitalisierung genutzt.

3.2 Wie entsteht das Ultraschallbild auf dem Bildschirm?

Orientierung von Fledermäusen mithilfe von Ultraschallwellen.

Abb. 3.1 Die Fledermaus sendet eine Schallwelle aus, die an einem Hindernis, in diesem Fall einer Motte, reflektiert wird und zum Aussendepunkt (in diesem Fall die Fledermaus) zurückkehrt.

(Delorme S, J Debus, Jenderka K-V. Duale Reihe Sonografie. Stuttgart: Thieme; 2012)

Auf diesem Prinzip basiert auch die Funktionsweise eines Ultraschallgeräts: Zuerst muss die Ultraschallwelle generiert werden. Hierzu wird eine elektrische Spannung an die piezoelektrischen Kristalle im Ultraschallkopf angelegt. Die elektrische Spannung bewirkt eine Konfigurationsänderung der Kristalle – dabei wird eine Ultraschallwelle ausgesendet (reziproker piezoelektrischer Effekt). Diese Ultraschallwelle durchläuft das Gewebe.

Jede Gewebeart hat ihre eigene, charakteristische Schallleitungsgeschwindigkeit (dichtes Gewebe leitet schneller als „lockeres/weiches“ Gewebe). Die Schallwelle breitet sich so lange weiter in die Tiefe aus, bis sich das Gewebe verändert. An der Grenze von 2 Gewebeschichten mit jeweils unterschiedlichen Schallleitungsgeschwindigkeiten tritt ein sog. Impedanzsprung auf. An einem solchen Impedanzsprung werden die Schallwellen reflektiert und laufen wieder auf den Schallkopf zu. Die Menge an reflektierten Schallwellen ist umso höher, je ausgeprägter der Impedanzsprung ist (also umso stärker die Schallleitungsgeschwindigkeiten der unterschiedlichen Gewebearten voneinander abweichen). Zwischen Wasser und Luft ist der Impedanzsprung beispielsweise sehr hoch. Daher erfolgt hier eine ▶ Totalreflexion. Zwischen Wasser und Fett wird die Schallwelle dagegen nur teilweise reflektiert. Ein gewisser Anteil verläuft dann weiter in die Tiefe und wird dort ggf. an einem weiteren Impedanzsprung reflektiert.

Die zurückkehrende Schallwelle trifft auf die piezoelektrischen Kristalle im Schallkopf. Die Schallwelle löst eine Konfigurationsänderung der Kristalle aus. Hierdurch entsteht eine elektrische Spannung, die vom Ultraschallgerät gemessen wird (piezoelektrischer Effekt). Diese Spannungsänderung wird dann auf dem Ultraschallbild als weißes Signal abgebildet. So kommt das B-Bild („B“ steht für brightness) zustande.

3.3 Nomenklatur der Echogenität

Bei der Beschreibung von Sonografiebefunden spricht man nicht von schwarz, weiß oder grau, sondern von echofrei, echoreich oder echoarm:

Echofreie Bereiche erscheinen im Ultraschallbild schwarz. Sie kommen dadurch zustande, dass hier eine homogene Flüssigkeit ohne Impedanzunterschiede vorliegt. In diesem Bereich wird der Ultraschall nicht zurück zum Schallkopf reflektiert. Beispiele für echofreie Bereiche sind die Gallenflüssigkeit, die Harnblasenflüssigkeit, Blut in den Gefäßen, unauffällige Zysten und Pleuraergüsse.

Echoreiche Bereiche erscheinen im Ultraschallbild weiß. Sie kommen dadurch zustande, dass hier ausgeprägte Impedanzunterschiede vorliegen, wie z.B. zwischen Flüssigkeit und Luft bzw. Knochen (hohe Echogenität im jeweiligen Grenzbereich). Beispiele für echoreiche Bereiche sind die Luft in der Lunge oder im Darm und die Kortikalis der Knochen.

Alle anderen Gewebestrukturen werden in einem unterschiedlich intensiven Grauton ( ▶ Abb. 3.2) dargestellt und als echoarm bezeichnet. Beispielhaft sind hier das Leber- und das Milzgewebe zu nennen, da innerhalb dieser Gewebe eben kaum Impedanzunterschiede vorliegen.

Graustufen im Ultraschallbild.

Abb. 3.2

3.4 Ultraschallsonden

Ein Ultraschallgerät verfügt klassischerweise über 3 unterschiedliche Schallsonden bzw. Schallköpfe mit jeweils unterschiedlichen Eigenschaften ( ▶ Abb. 3.3) . Je nach Bedarf kann man sich bei vielen Herstellern aussuchen, wie viele verschiedene Schallsonden man benötigt:

Von diesen 3 Standardschallköpfen ist der Linearschallkopf (linear array transducer) der mit der höchsten Ortsauflösung. Die gute Ortsauflösung wird jedoch mit einer geringeren Eindringtiefe erkauft. Der Linearschallkopf liefert ein rechteckiges Bild. Er wird z.B. für die Sonografie von Schilddrüse, Darm, Lunge, Gefäße und Auge verwendet sowie für die Strukturen des Bewegungsapparats (Sehnen, Muskeln, Knochen etc.).

Das Gegenteil des Linearschallkopfs ist der Sektorschallkopf (sector array transducer). Er weist nur eine geringe Fläche für den Hautkontakt auf, kann hierfür aber z.B. zwischen den Rippen gut in die Tiefe „schauen“. Der Sektorschallkopf erzeugt ein kegelförmiges Bild. Er hat eine geringe Ortsauflösung, dafür jedoch eine hohe Eindringtiefe. Dadurch eignet sich der Sektorschallkopf besonders zur Echokardiografie.

Eine Kombination bzw. ein Kompromiss dieser 2 genannten Schallköpfe ist der Konvexschallkopf (curved array transducer). Den Namen verdankt er seiner konvex geformten Oberfläche. Diese Form sorgt dafür, dass sich die Schallkopfoberfläche perfekt an die Bauchdecke anpasst, wenn man den Schallkopf mit etwas Druck auf das Abdomen aufsetzt. Hierdurch werden Abkopplungsartefakte vermieden. Bei einem Abkopplungsartefakt entsteht ein schwarzes Band im Bild, da der Schallkopf nicht der Körperoberfläche anliegt – kein Kontakt, kein Bild. Der Konvexschallkopf stellt einen Kompromiss aus ausreichender Eindringtiefe und Ortsauflösung dar. Er sorgt für ein trapezförmiges bzw. kaffeefilterartiges Bild. Er wird für die Abdomen- und Lungensonografie eingesetzt.

Ultraschallsonden.

Abb. 3.3 Bildform der 3 wichtigsten Schallsonden. Die Stärken sind grün, die Schwächen rot markiert. a Bildform Sektorschallkopf. b Bildform Konvexschallkopf. c Bildform Linearschallkopf.

3.5 Orientierung im Bild

Wenn man noch unerfahren im Betrachten von Ultraschallbildern ist, hält man den Schallkopf oft verkehrt herum, also um 180° verdreht. Mit etwas Erfahrung wird euch das nicht mehr passieren, da ihr die korrekte Standardebene vor Augen habt und wisst, wie das Bild ausgerichtet sein soll und in welche Richtung es sich bewegt, wenn man den Schallkopf verschiebt.

Am Anfang kann es hilfreich sein, auf die Markierung am Schallkopf zu achten. Dies ist entweder eine spürbare Einkerbung am Rand des Schallkopfes oder ein kleines Licht. Die Markierung sollte immer zum „Kopf“ zeigen – also entweder auf euren eigenen Kopf oder auf den Kopf des Patienten. Dadurch entsteht ein 90°-Winkel, in dem ihr den Schallkopf drehen könnt ( ▶ Abb. 3.4).

Korrektes Drehen des Schallkopfs.

Abb. 3.4 Eingezeichnet ist der Winkelbereich, in dem der Schallkopf zwischen Untersucher und Patientenkopf gedreht werden soll.

Verwendet ihr z.B. den Konvexschallkopf, so entsteht ein trapezförmiges Bild auf dem Bildschirm. Dieses erinnert in der Form an einen Kaffeefilter. Führt man einen Längsschnitt des Abdomens durch, so ist links im Bild kranial beim Patienten, rechts im Bild kaudal beim Patienten. Oben im Bild bedeutet schallkopfnah beim Patienten bzw. ventral (z.B. die Bauchhaut), unten im Bild ist dorsal beim Patienten ( ▶ Abb. 3.5).

Längsschnitt mit dem Konvexschallkopf.

Abb. 3.5 Das Bild auf dem Ultraschallbildschirm wird die Form eines Trapezes haben. Die Richtungsangaben beziehen sich auf den Patienten.

Dreht ihr dann den Schallkopf um 90° in den Querschnitt, so erhaltet ihr natürlich weiterhin ein trapezförmiges Bild. Nur ist hier die Ausrichtung am Patienten anders: Links im Bild ist rechts beim Patienten. Rechts im Bild entspricht der linken Patientenseite ( ▶ Abb. 3.6). Diese Orientierung gilt auch für das CT und MRT. Man kann sich vorstellen, dass man den Körper quer durchschneidet und von unten auf die Schnittebene schaut. Weiterhin ist hier oben im Bild schallkopfnah bzw. ventral und unten im Bild dorsal.

Querschnitt mit dem Konvexschallkopf.

Abb. 3.6 Das Bild auf dem Ultraschallbildschirm hat die Form eines Trapezes. Jetzt wurde jedoch kein Längs-, sondern ein Querschnitt durch den Körper gelegt und man sieht sozusagen von unten auf die Schnittfläche, sodass die rechte Seite des Patienten im Ultraschallbild links zu sehen ist und umgekehrt.

Von der „Fingerprobe“ auf dem Ultraschallkopf möchten wir in diesem Zusammenhang ausdrücklich abraten. Viele nutzen diese, um am Bildschirm zu erkennen, wo sich etwas bewegt, wenn man auf den Ultraschallkopf fasst. Dies ist einerseits nicht nötig, da ihr durch Verschieben des Schallkopfes erkennen könnt, ob die Ausrichtung korrekt ist; andererseits verschmutzt ihr eure linke Hand mit Ultraschallgel und bringt so das Ultraschallgel auf eure Tastatur, sodass diese beschädigt werden kann.

3.6 Gefahren des Ultraschalls

Die Technik der Ultraschalldiagnostik ist als unschädliches Untersuchungsverfahren einzustufen. Eine kanzerogene Wirkung der Ultraschallwellen konnte nicht festgestellt werden. Daher ist die Sonografie auch ein ideales Verfahren, um Kinder und Schwangere zu untersuchen. Lediglich die Anwendung der Farbdoppler-Sonografie sollte in der Pränataldiagnostik auf das Nötigste beschränkt werden, da Untersuchungen gezeigt haben, dass eine längere Anwendung dieser Sonografieform zu einer geringen Gewebeerwärmung führen kann.

Die Hauptgefahr der Sonografie liegt in der Unsicherheit des Untersuchers (indirekte Gefahren). Wie immer in der Medizin kann eine Fehleinschätzung dazu führen, dass eine Therapie nicht oder zu spät erfolgt (z.B., wenn man eine Appendizitis übersieht) bzw. eine „Übertherapie“ durchgeführt wird (z.B. Nephrektomie bei einem benignen Nierentumor). Unsicherheit in der Befunderhebung und -interpretation können den Arzt auch dazu veranlassen, weitere, ggf. auch für den Patienten direkt schädliche Verfahren zu indizieren (z.B. Strahlenbelastung einer Computertomografie). Vor diesen indirekten Gefahren der Sonografie kann man sich nur schützen, indem man sich seiner eigenen Fähigkeiten und Kenntnisse bewusst ist und bei Unsicherheit einen erfahrenen Kollegen zurate zieht.

In Notfallsituationen ist es zudem sehr wichtig, den Ultraschall gezielt, je nach Fragestellung einzusetzen. Ausführliche „Ganzkörpersonografien“ rauben zu viel Zeit, die der Patient für den Transport, die weiterführende Diagnostik bzw. therapeutische Intervention benötigen würde. So macht es z.B. keinen Sinn, bei einem Patienten mit akuter Luftnot die Blase oder Leber zu untersuchen. Aus diesem Grund stellen wir euch hier die Point-of-Care- und Notfallsonografiethemen vor, die eine zielgerichtete und schnelle Diagnostik ermöglichen.

3.7 Wie kommt das „Farb-Doppler“-Bild zustande?

In der farbkodierten Doppler-Sonografie