Чем нас пичкают! Вся правда о правильном питании и современной медицине E-Book

Роберт Люстиг

• Herausgeber: АСТ
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Достоверная медицина
• Sprache: Russisch
• Veröffentlichungsjahr: 2024

Seitenzahl: 529

Beschreibung

Вы не можете решить проблему, если не знаете, в чем она заключается. Одним из исключительных преимуществ книги Люстига является его способность "соединять кусочки пазла" для обычного читателя, чтобы раскрыть научные данные и концепции, лежащие в основе его аргументов, когда он рассказывает "всю правду о еде". Эта книга объединяет такие темы как питание, здоровье/болезнь, медицина, окружающая среда и общество в совершенно новую взаимосвязь. Война между веганом и кето — фальшивая война: сражающиеся на одной стороне. Приводя доводы в пользу того, что еда — это единственный рычаг, который у нас есть, чтобы вызвать биохимические изменения для улучшения нашего здоровья, Люстиг объясняет, что нужно есть, основываясь на двух новых критериях: защитить печень и накормить кишечник. Он настаивает на том, что если мы не исправим наш рацион и не изменим то, как мы едим, мы продолжим вызывать хронические заболевания, обанкротим здравоохранение и будем угрожать планете. Но есть надежда: в этой книге объясняется, что нужно, чтобы исправить все три проблемы.

Leseprobe

Роберт Люстиг Чем нас пичкают! Вся правда о правильном питании и современной медицине

Dr. Robert H. Lustig

METABOLICAL: The Lure and the Lies of Processed Food, Nutrition, and Modern Medicine

© Dr. Robert H. Lustig, текст, 2021

© А.А. Широкова, перевод, 2024

© ООО «Издательство АСТ», 2024

Часть первая. Развенчание современной медицины

Глава 1. «Лечение» – это не «излечение». Это даже не лечение

На вашем чердаке жужжит оса. Что вы сделаете? Убьете осу? Или избавитеcь от осиного гнезда? Если хотите устранить причину, то надо искать ее корень. Работа с самой проблемой только исправляет результат. Это именно то, что мы делали со здравоохранением на протяжении последних восьми десятилетий. Что ж, осы прилетели в гнездо.

Мы номер один по заболеваемости, смертности и расходам

В США самые лучшие врачи, больницы и медицинские технологии, самые инновационные операции, самые лучшие и новейшие лекарства, и самые высокие в мире затраты на здравоохранение на душу населения.

Здоровее ли американцы? Лучше ли у нас медицинское обслуживание? Живем ли мы дольше? Ответ на каждый из этих вопросов однозначен и категоричен – нет. На самом деле, все совсем наоборот: американцы имеют худшие показатели здоровья среди всех стран Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР; тридцать семь самых богатых стран). По ряду наиболее смертоносных хронических заболеваний американцы занимают одно из худших мест среди развитых стран мира: № 1 по диабету, № 2 по болезни Альцгеймера, № 5 по раку и № 6 по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ).

Несомненно, США – страна с самой высокой заболеваемостью среди всех стран ОЭСР. У нас самые дорогие лекарства – вдвое дороже, чем в Европе, – и самые дорогие врачи. Мы тратим больше всех на больницы и стационарное лечение. И что мы получаем за это? Просто взгляните на этот график (рис. 1–1).

Рисунок 1–1: Сравнение расходов на здравоохранение и ожидаемой продолжительности жизни в странах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) за 45 лет, 1970–2015 гг. США тратят больше всех, но получают меньше всех.

Из этого графика можно сделать два основных вывода: 1) чем больше денег мы тратим на проблему, тем серьезнее она становится – это означает, что мы либо вообще не решили проблему, либо, возможно, даже усугубляем ее; и 2) так было не всегда. Хотя США никогда не были особенно эффективны плане расходов на здравоохранение, раньше мы, по крайней мере, не отставали от других стран. Мы начали сходить с рельсов в 1970 году, и до сих пор не приблизились к определению проблемы и тем более к ее решению. Волшебной таблетки все еще нет.

Так что же началось в 1970 году? И почему это разоряет здравоохранение? И почему наша проблема сейчас является проблемой везде и для всех?

Инфекции исчезают или нет?

Метаболический синдром начал заявлять о себе в 1980-х годах и стал бичом XXI века. Подумайте о болезнях, которые быстро убивали большое количество людей в древних и современных обществах: проказа, бубонная чума, сифилис, туберкулез, грипп, малярия, ВИЧ. Все это – инфекции. Можно подумать, что болезни группы метаболического синдрома не имеют ничего общего с инфекциями. В конце концов, любой человек может умереть от инфекции, что наглядно продемонстрировала пандемия коронавируса. Но если у вас метаболический синдром, то риск смерти возрастает в двадцать раз, – и это ваша вина, потому что вы обжора и лентяй. Неверно в обоих случаях. Дело в том, что, как и коронавирусом, метаболическим синдромом может заболеть любой человек – даже тот, у кого нормальный вес. Все находятся в группе риска – в обоих случаях.

Как будет объяснено в этой книге, каждое из хронических неинфекционных заболеваний (НИЗ), связанных с метаболическим синдромом – включая диабет, гипертонию и болезни сердца – обусловлено нарушением метаболизма (сжигания энергии) в различных клетках разных органов тела. Для того чтобы сделать этот тезис более понятным, давайте рассмотрим только одно заболевание – диабет. Когда я поступал в медицинскую школу в 1976 году, диабет был редкостью; только 5 % людей в США старше 65 лет страдали им, а распространенность в общей популяции составляла 2,5 %. И я знал об этом, потому что мой дедушка по материнской линии был одним из них. У него не было лишнего веса – думаю, ему просто «повезло». Однако из-за диабета у него было четыре сердечных приступа подряд, прежде чем случился последний, от которого он умер в возрасте семидесяти двух лет. Диабет был тучей, которая нависла над моей семьей: неужели и я тоже заболею?

Число людей, страдающих диабетом во всем мире, в 2000 году, по оценкам, составляло 151 миллион человек. По прогнозам, к 2010 году их количество должно было вырасти до 221 миллиона, что соответствовало бы амортизированному темпу инфляции в 3,88 %. В реальности мы увидели иное: не 221, а 285 миллионов, а амортизированная инфляция составила 6,55 % – вдвое больше, чем прогнозировалось. К 2014 году, несмотря на всех врачей, все знания, все таблетки и все абонементы в спортзал, насчитывалось 422 миллиона диабетиков, а амортизированный уровень инфляции составил 10,30 %. Это в три раза выше прогнозируемого уровня! А в 2019 году их будет уже 463 миллиона. А статистическое моделирование говорит, что к 2030 году их будет 568 миллионов. Никакого замедления, несмотря на все глобальные размахивания руками.

Эта эпидемия поражает людей всех возрастов, рас и вероисповеданий, но это не мешает другим людям делать на ней деньги. Почти каждый десятый житель Америки страдает диабетом, требующим медикаментозной терапии (метформин или инсулин), однако, несмотря на важность и необходимость срочного начала применения инсулина, цена на него всего за одно десятилетие выросла в три раза. Многие пациенты вынуждены выбирать между оплатой лекарств, еды и электричества. Некоторые ограничивают себя в инсулине и могут умереть из-за этого.

Можно было бы сказать, что ситуация с инсулином похожа на завышение цен на бензоколонках при нехватке бензина, если бы подобное не происходило во всем медицинском поле. В настоящее время 64 миллиона человек – 35 % взрослого населения США – не в состоянии оплатить свои медицинские долги. Конечно, правительство США и страховая индустрия винят во всем пациентов. Но что если действительно больными вас делает современная медицина? Что если причиной этих хронических заболеваний на самом деле является визит к врачу? Я знаю, что это звучит абсурдно, но есть данные, подтверждающие это. Медицинский экономист доктор Джей Бхаттачария из Стэнфордского медицинского института проанализировал миллионы медицинских карт, и фактором, который в наибольшей степени коррелировал с увеличением веса у населения, было количество посещений врача по ОМС. Это корреляция, а не причинно-следственная связь, но вы должны задуматься. В 1970 году мы тратили на здравоохранение 6 % нашего ВВП, а сейчас, пятьдесят лет спустя, мы тратим 17,9 %. Тем не менее, вес среднего американца растет, здоровье ухудшается, а кошелек пустеет.

Наконец, по продолжительности жизни США занимают лишь двадцать восьмое место среди наиболее развитых стран мира, и за последние четыре года наша продолжительность жизни сократилась. Мы – единственная страна в ОЭСР, где это так. Obamacare[1] – расширение доступа к медицинскому обслуживанию и покрытие предсуществующих заболеваний – не решило ни одной из этих проблем, потому что оно не устраняет первопричину проблемы. Затем был ответ Трампа, который надеялся решить проблему, позволив больным людям умереть. Даже идея Medicare for All («Медикер для всех»), одержавшая верх над предложениями Демпартии на выборах 2020 года, только усилит проблему за счет увеличения расходов, превышающих порог (на сумму 30 триллионов долларов), и все равно не устранит ее первопричину. Каждый из этих вариантов равносилен перестановке стульев на «Титанике».

Современная медицина не решает проблему, современная медицина – сама проблема

Это аксиома, что современная медицина работает над тем, чтобы сохранить здоровье людей. Ход мысли таков: люди сегодня живут дольше, чем сто лет назад, а дольше живут здоровые люди, поэтому, должно быть, нынешние люди здоровы. Но так ли на самом деле?

Ученые и клиницисты по всей стране поддерживают как современную медицину, так и нашу систему здравоохранения. Они считают, что инвестиции в области и технологии «персонализированной медицины», которые «лечат» людей с диагнозами рака, сердечно-сосудистых или неврологических заболеваний, в долгосрочной перспективе дадут лучшие результаты, чем фокус на мерах по охране здоровья населения. Этот вывод ошибочен как на индивидуальном, так и на общественном уровне и свидетельствует в лучшем случае о неправильном понимании реальных проблем, а в худшем – об извращенном желании различных заинтересованных сторон сохранить статус-кво за счет жизней и долларов. Мы тратим 97,5 % нашего бюджета здравоохранения на индивидуальное лечение и лишь 2,5 % – на профилактику. Не очень хорошее соотношение цены и качества. Вот шесть четких причин, по которым нам необходимо переосмыслить современную медицину. В качестве примера возьмем рак.

Во-первых, спросите себя, что лучше: вылечиться от рака или не заболеть раком вообще? Дело в том, что только 33 % людей, прошедших лечение от рака, «излечиваются» (под излечением понимают пятилетнюю бессобытийную выживаемость), и только у 7 % из них не развивается другой рак в течение следующих двадцати лет.

Во-вторых, эти мизерные результаты в лечении рака сопровождаются весьма значительными счетами. За последние два десятилетия Национальный институт рака потратил более 60 миллиардов долларов на исследования и лечение. Учитывая, что это деньги государства, можно было бы надеяться, что часть из них была использована для того, чтобы сделать лечение рака более доступным для населения. Увы, большинство препаратов против рака, выпущенных за последние десять лет, стоили более 100 000 долларов на одного пациента за один год лечения. Новые персонализированные методы лечения CAR-T клетками стоят от 300 000 до 500 000 долларов в год.

В-третьих, сторонники современной медицины утверждают, что инвестиции в лечение хронических заболеваний, таких как рак, позволяют лучше понять их причины. Я не уверен в этом. В случае с раком до сих пор ведутся колоссальные дебаты о том, обусловлен ли рак генетикой или окружающей средой, и является ли рак на самом деле метаболическим заболеванием, побочным продуктом преобразования пищи в энергию. Аналогичным образом, в случае болезни Альцгеймера, за последнее десятилетие мы тратим 2,3 миллиарда долларов в год на исследования, и за это время было испытано и отвергнуто более сотни лекарств.

Мы так же близки к поиску причины болезни Альцгеймера, как и к высадке человека на Марс. О сердечных заболеваниях я вообще молчу. Существует по крайней мере четыре теории, которые пытаются объяснить их причины. И, пожалуйста, не упоминайте о «хорошем» и «плохом» холестерине – это прошлый век (см. главу 2).

В-четвертых, можно было бы ожидать, что новые поколения будут пожинать плоды огромных достижений современной медицины, нашей предполагаемой способности лучше диагностировать и понимать причины ряда хронических заболеваний. Однако все обстоит с точностью до наоборот. Лишь у 13 % беби-бумеров, которым сейчас пятьдесят четыре года, отличное, по их словам, здоровье, по сравнению с 32 % людей, которым было пятьдесят четыре года в 1988–1994 годах. От сердечных приступов сегодня умирает меньше людей, но больше людей перенесли хотя бы один.

В-пятых, наша система здравоохранения не справляется со своей задачей, потому что у нас больше людей, которых нужно лечить, а доля населения с многочисленными хроническими заболеваниями растет, так как лечение часто не приводит к излечению (то есть к окончательному избавлению от болезни). В 1980 году 30 % взрослого населения США, или 52 миллиона человек, страдали по крайней мере одним хроническим заболеванием. Сегодня этот показатель составляет 60 %, или 145 миллионов человек. Доля людей, страдающих двумя и более хроническими заболеваниями, выросла с 16 % до 42 %. Больше беби-бумеров имеют сочетания гипертонии, диабета и рака, и эти заболевания развиваются у них раньше, а не позже, что приводит к ранней инвалидности и бо́льшему количеству лет болезни. По оценкам корпорации RAND, 12 % взрослого населения страдают пятью или более хроническими заболеваниями, на которые приходится 41 % всех расходов на здравоохранение. В среднем пациенты с пятью и более хроническими заболеваниями тратят на медицинские услуги в четырнадцать раз больше, чем люди без хронических заболеваний. А мы все еще обсуждаем достоинства программы Medicare for All.

В одном из недавних исследований рассматривались показатели заболеваемости раком (количество новых случаев в год). Как и следовало ожидать, заболеваемость раком, связанным с курением, снизилась, а заболеваемость раком, выявляемым при более качественном и частом обследовании (например, толстой кишки, простаты, молочной железы), увеличилась, потому что мы выявляем их раньше. Однако заболеваемость всеми другими видами рака – лейкозом, меланомой, раком мозга, неходжкинской лимфомой и т. д. – выросла на 23–34 % в зависимости от пола и расы. Это не просто больше людей, живущих с раком, это больше рака каждый год. И если генетикой обусловлены 10–30 % случаев рака, то курение и диета являются основными факторами в 50 % случаев.

Когда дети болеют взрослыми болезнями

Снижение уровня здоровья и резкий рост заболеваемости лежат в основе того хаоса, который мы наблюдаем сейчас в нашей системе здравоохранения. Мой коллега по Корнелльской медицинской школе и педиатр из Стэнфорда Пол Уайз говорит: «Педиатры – главные свидетели неудачной социальной политики». Будучи практикующим педиатром в течение четырех десятилетий, я должен был быть избавлен от разрушительных последствий лечения хронических заболеваний, но в итоге именно они стали населять всю мою клинику. Когда вы смотрите в глаза подростку, который жалуется на головную боль, и видите, что его сетчатка отслаивается из-за повышенного внутричерепного давления, вызванного метаболическим синдромом, вы понимаете, что дети – это канарейки в угольной шахте. Чтобы Medicare и Social Security работали, молодые, здоровые работающие налогоплательщики должны платить в систему, от которой они получат выгоду в более зрелом возрасте. Но эти здоровые налогоплательщики становятся все более больными, получают инвалидность и, вместо того чтобы платить в систему, они, в основном, берут из нее. Разрыв в системе социального обеспечения ликвидируется «в долг», оставляя в наследство последующим поколениям, нашим детям и внукам, ядовитую пилюлю. В настоящее время Административно-бюджетное управление прогнозирует полный крах системы социального обеспечения к 2035 году.

Что еще хуже, ведущие причины смертности и заболеваемости (потеря функций или дохода) в США являются самыми дорогостоящими для системы: рак, нейродегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция), сердечно-сосудистые заболевания и диабет 2-го типа, все они – неинфекционные заболевания (НИЗ). В настоящее время эти болезни отнимают в среднем по пятнадцать лет жизни у каждого жителя Америки. На болезни, которых никогда не должно было быть, тратится 1,9 триллиона долларов (60 % нашего бюджета на здравоохранение), и эти деньги черпают из Social Security, вместо того, чтобы работники платили в него.

Если бы врачи и другие медицинские работники, зарабатывая деньги, полагали, что они действительно лечат или смягчают наши хронические заболевания, снимая с себя всю ответственность, можно было бы считать происходящее непреднамеренным вредом, как в страховой индустрии. Но что, если они лечат нас и берут наши деньги, прекрасно зная, что они даже отдаленно не приближаются к решению проблемы? Это преднамеренный вред – знать, что их деятельность непродуктивна, генерировать расходы за свой счет и за счет общества, взвинчивать цены на лечение больных, что является прямым нарушением клятвы Гиппократа.

Однако решение этого метаболического, экономического и экологического Армагеддона безопасно, просто, дешево и экологично. Оно называется «Настоящая еда». Эта книга покажет вам почему, и почему у нас нет другого выбора.

Список болезней, связанных с питанием

Легко представить, что диабет 2-го типа, болезни сердца и гипертония связаны с питанием. В конце концов, все они ассоциируются с ожирением. Однако существует и другая группа хронических заболеваний, частота и распространенность которых также растет, и которые общественность пока не связывает с едой. Люди обычно не считают рак, аутоиммунные заболевания, деменцию и психические заболевания связанными с едой, но на самом деле они связаны с обработанной пищей. Распространенность всех этих болезней выросла, причем за те же самые пятьдесят лет, когда наше питание покатилось к чертям.

Рак диагностируется в более раннем возрасте, чем у нескольких предыдущих поколений. Считается, что рак имеет генетическую основу или, возможно, является результатом воздействия окружающей среды, вызывающего мутации в ДНК. И это, скорее всего, верно в отношении возникновения рака, который, вероятно, возникает каждый день в теле каждого из нас (но иммунная система ликвидирует мутантные клетки, прежде чем они вызовут хаос). Однако реальной проблемой является развитие рака, потому что именно так он распространяется и растет. А обработанные пищевые продукты дают мутировавшим клеткам именно то, что им нужно.

За последние несколько десятилетий, в которые мы отказались от правильного питания в пользу обработанных продуктов, заболеваемость раком, связанным с ожирением (например, толстой кишки, печени, поджелудочной железы, почек), у людей в возрасте от тридцати до пятидесяти лет продолжала ежегодно расти на 2–6 %. Обработанная пища (например, Doritos и Kit Kats) уникальным образом способствует росту рака. В частности, сахар служит основой для структурных элементов, позволяющих раковой клетке делиться и размножаться (например, липиды, рибоза, аминокислоты), из-за чего количество раковых клеток растет.

Считается, что аутоиммунные заболевания (например, болезнь Крона) возникают «случайным образом», но теперь мы знаем, что кишечная микрофлора часто становится мишенью извращенного иммунного ответа на обработанные продукты. Как я уже говорил во введении, ключ к вашему здоровью – это защита печени и питание кишечника. До появления упакованной пищи, которую можно разогреть в микроволновой печи, кишечные бактерии привыкли есть то, что они хотели – клетчатку (см. главы 12 и 19). Но теперь те же бактерии голодают, и они недовольны. Из-за них прежде прочный кишечный барьер становится «дырявым», что приводит к неадекватной активации иммунной системы и хроническому воспалению (см. главу 7). Еще хуже то, что антибиотики, которые мы даем животным, выращиваемым для еды, убивают хорошую микрофлору в нашем кишечнике, предоставляя плохим бактериям еще больший доступ, и тем самым вызывая еще больше хронических заболеваний (см. главу 20).

Мозг также не застрахован от воздействия обработанных пищевых продуктов. Когда я учился в медицинской школе, деменция была относительно редким явлением. В 1978 году моей группе из четырех человек на занятиях по патологии показали труп единственного пациента с болезнью Альцгеймера, это был мужчина, умерший в возрасте 85 лет. В те времена болезнью Альцгеймера страдали примерно 10–15 % людей в возрасте 85 лет, и даже отдаленно не предполагалось, что она связана с питанием. Однако с 1970 по 2014 годы (время широкого внедрения в наш рацион обработанных пищевых продуктов) распространенность болезни Альцгеймера во всем мире удвоилась. Интересно отметить, что в странах с высоким уровнем дохода, таких как США, распространенность болезни составляет 6,5 % и остается неизменной на протяжении последнего десятилетия, в то время как в развивающихся странах за этот период она увеличилась на 50 %. Изучение связи между пищей и болезнью Альцгеймера находится в зачаточном состоянии, но новые данные появляются каждый день. Наконец, у нас есть психиатрические заболевания. Легко отмахнуться от этой проблемы как от индивидуальной или даже специфической для каждой страны. Но Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) за одно десятилетие зафиксировала 20 %-ный рост депрессии и шизофрении во всем мире. Это мозговые проявления хронического метаболического заболевания. И я покажу вам, что, хотя это явно не единственный причинный фактор, обработанные продукты питания вызывают усугубление когнитивной дисфункции (см. главы 15 и 19).

Явная опасность, присутствующая в настоящий момент

Хотя некоторые другие развитые страны мира живут несколько лучше, чем США, истина заключается в том, что продолжительность жизни и здоровье начинают пробуксовывать уже во всем развитом мире. По мере распространения глобализации росло и потребление вкусных промышленных продуктов питания. Таким образом, хронические заболевания и заболеваемость распространились почти повсеместно в развитых и развивающихся странах. Растущие глобальные показатели НИЗ приводят к ежегодной смерти 35 миллионов человек, причем непропорционально высокие 80 % этих смертей происходят в странах с низким и средним уровнем дохода, что приводит к растрате драгоценных медицинских ресурсов. В 2011 году Генеральный секретарь ООН заявил, что НИЗ представляют собой большую угрозу для бедных стран, чем инфекционные заболевания, включая ВИЧ. Американские корпорации и наше правительство экспортируют не только плохие копии Baywatch («Спасатели Малибу»), мы также экспортируем наш образ жизни, нашу пищу и заболевания, которые они вызывают. Наша проблема первого мира стала их проблемой третьего мира.

Парадокс современной медицины заключается в том, что вы не можете исправить здравоохранение, пока не исправите здоровье; и вы не можете исправить здоровье, пока не исправите питание. Все говорят о здравоохранении, мало кто говорит о здоровье, и никто не говорит о еде.

Медицинская некомпетентность

Для ясности, улучшение скрининга, диагностики и лечения – это то, чем занимается современная медицина. Но предотвращение или обращение вспять НИЗ – это то, чем современная медицина не занимается. Чистый эффект этих двух тенденций – снижение общего уровня здоровья, сопровождающееся увеличением числа людей с заболеваемостью, которые живут дольше, но не становятся здоровее, и ускорение темпов роста расходов на здравоохранение в США. Теперь у нас есть доказательства снижения продолжительности жизни в течение четырех лет подряд.

Улучшение скрининга, диагностики или лечения не имеет смысла. Улучшение распределения медицинских ресурсов или повышение эффективности не достигают цели. Лечение происходит постфактум; это все равно что идти на чердак, кишащий осами, вооружившись мухобойкой. Пока вы убиваете одну осу, остальной рой не оставит на вас живого места.

Глава 2. «Современная медицина» лечит симптомы, а не болезнь

Когда был «золотой век» современной медицины?

С начала летоисчисления и до первой половины ХХ века люди заболевали и умирали так быстро, что за короткий период от начала заболевания до смерти на их лечение не успевали затратить огромных средств из бюджета. И по той же причине их лечение не было долгим – они умирали молодыми. Конечно, у некоторых людей были хронические инфекции, такие как туберкулез, проказа, сифилис или трихинеллез, и они жили немного дольше, но все равно ни одна система здравоохранения не была разорена затратами на их лечение. Пиявок и слабительных было достаточно. Кроме кашрута (Левит 11:3), о профилактике ничего не говорилось, а если не считать Иисуса (Матфея 8:2–3) и Лурда, то исцеление было редкостью. В Средние века люди ходили в цирюльню на углу, чтобы посплетничать о соседях, подстричь волосы и провести кровопускание, которое применяли в качестве метода лечения при различных недугах. Санитарии были первыми учреждениями длительного лечения, а сумасшедшие дома – первыми психиатрическими лечебницами. Карантин для больных, много молитв и экономия денег.

Первая добросовестная победа рациональной профилактики началась в 1790-х годах, когда Эдвард Дженнер выяснил, что вакцинация людей коровьей оспой иммунизирует их против оспы. Вторая победа была одержана в 1854 году во время борьбы с эпидемией холеры в Лондоне. Джон Сноу (не тот, который из Game Of Thrones, а анестезиолог) использовал принцип триангуляции, чтобы определить источник эпидемии – насос на Брод-стрит. Так Сноу изобрел эпидемиологию. Он не знал, что такое бактерии, но он знал, что источником болезни является водопровод. Зная, что испорченная вода переносит болезни, хирург Джозеф Листер в 1883 году выступил за стерилизацию хирургических инструментов и мытье рук. В «плохие старые времена» медицины профилактика была всем, что у нас было, и мы даже не знали, что именно мы предотвращаем. Тем не менее результаты говорили сами за себя.

Профилактика инфекций на уровне общественного здравоохранения была на высоте, люди перестали выбрасывать фекалии из ведер с высоты пятого этажа. Гигиена, карантин, санитария и иммунизация стали первыми крупными победами общественного здравоохранения. Туберкулез и тиф были побеждены благодаря изменениям в общественной гигиене. Для того чтобы «общественное» здравоохранение охватило население, пришлось вмешаться правительству, в качестве как регулирующего, так и финансирующего органа.

Затем пришла промышленная революция, а вместе с ней – потогонные цеха, несчастные случаи, болезни и недостаток питательных веществ. Общественное возмущение было заглушено ревом машин. Здоровье не улучшилось, пока рабочие не поднялись и не потребовали его защиты, в то время понадобились правительственные меры по обеспечению здоровья. Но ко второй половине XIX века всеобщим увлечением стало консервирование продуктов с сопутствующими отравлениями свинцом, свинцовой энцефалопатией (дисфункция и отек мозга) и раздражительностью. Правительство не вмешивалось в ситуацию в течение десятилетий, потому что устранить хроническое воздействие труднее, чем предотвратить острое. Особенно когда большой бизнес получает прибыль. Токсичность свинца была впервые описана в 1892 году, но правительство США убрало свинец из красок и бензина только в 1982 году – девяносто лет спустя. О других хронических токсических воздействиях тяжелых металлов, таких как мышьяк, ртуть и кадмий, также не спешили говорить, и едва ли они тогда попали в хит-парад.

В итоге, если мы хотим добиться эффективных изменений в борьбе с различными острыми и хроническими заболеваниями, в конечном итоге потребуется общественное здравоохранение, регулируемое государством. Как доказывают предыдущие случаи, успешно регулируемое. И, конечно, когда правительство не берет на себя ответственность, вы получаете то, что произошло во Флинте, штат Мичиган.

Затем парадигма, согласно которой правительство должно стоять на страже общественного здоровья, изменилась, что было равносильно полному перевороту. В 1940 году Альберт Александр, лондонский констебль, стал первым человеком, получившим дозу пенициллина для лечения острой инфекции тканей лица после царапины от шипа розы, приведшей к множеству абсцессов и забравшей его глаз. Если бы его не лечили, он бы умер. Его реакция на лекарство была «замечательной». Но это длилось недолго – инфекция рецидивировала в течение шести месяцев, и Александр умер через год. Тем не менее начался «золотой век» современной медицины. Терапия направлена на причину заболевания. Правильный антибиотик убивал бактерии, и люди выздоравливали. К черту профилактику, которая требует времени, инфраструктуры и инвестиций. Теперь вы можете добиться излечения. Для этого есть таблетка. Таргетированная терапия через вмешательство в организм стала неизменной целью современной медицины.

Первый «золотой век» современной медицины не продлился и десятилетия. В 1947 году, через четыре года после начала массового производства пенициллина, первый вид бактерий, у которого развилась устойчивость к антибиотику, снова пошел в атаку. И вот началась гонка по разработке следующего антибиотика – метициллина. И дальше, и дальше.

С тех пор мы продолжаем гнаться за концепцией таргетированной терапии, думаем, что она у нас есть, и все же излечение нам не поддается. В настоящее время достигнута критическая масса бактерий, устойчивых к лекарствам. Существует так много устойчивых видов, что они теперь могут обмениваться информацией, то есть передавать гены устойчивости между видами. Это восстание сопротивления, которое приводит в ужас всех приспешников империи. Наш нынешний набор антибиотиков близок к тому, чтобы стать бесполезным. Добавьте к этому тот факт, что вирусные заболевания стали еще опаснее и труднее поддаются контролю, чем бактерии, примером чему служит ВИЧ в 1979 году, хантавирус в 1993 году, Эбола в 2014 году и коронавирус в 2020 году. И это еще не самые большие проблемы современной медицины.

Золотой век 2.0?

Мы считаем, что наступил новый золотой век современной медицины, поскольку сейчас мы используем высокотехнологичный скрининг лекарств, информатику Больших Данных и редактирование генома, такое как CRISPR-Cas9, в попытке нацелить терапию на конкретных человека и патологию. Для некоторых генетических заболеваний, таких как тяжелый комбинированный иммунодефицит (синдром «мальчика в пузыре»), и, возможно, для серповидно-клеточной болезни или болезни Тея-Сакса, такая терапия, направленная на патологию, вероятно, приведет к «излечению». И это замечательно – для тех, кто страдает этими заболеваниями, а таких людей насчитывается от одного на десять тысяч до одного на сто тысяч. Мы даже собираемся использовать вирусы для программирования собственных иммунных клеток человека на уничтожение раковых опухолей у того же человека – это самая совершенная терапия. Мы используем робототехнику и киберножи, чтобы достичь немыслимых ранее результатов в хирургии. В UCSF мои коллеги собирают стволовые клетки у людей с диабетом 1-го типа, используют факторы роста для их дифференцировки в бета-клетки поджелудочной железы в чашке Петри, а затем вводят их обратно пациенту, чтобы попытаться вылечить его диабет. Это правда, что пациенты, у которых раньше не было никакой надежды, теперь имеют ее. Что совершенно замечательно – только для этих пациентов, и только если они могут позволить себе эти методы лечения.

Но эти таргетированные лекарства даже отдаленно не похожи на то, что сокращает продолжительность жизни и здоровье во всем мире. Этот бич не имеет таргетированного лечения, несмотря на то, что вам говорят врачи, он увеличивает смертность, стоит больших денег и разрушает здравоохранение в каждой стране на планете. Потому что сегодня хронические заболевания, которые больше всего влияют на общество, кластер НИЗ, объединенных под зонтичным термином «метаболический синдром» (на который тратится 75 % долларов здравоохранения в США и половина долларов здравоохранения во всем мире), – это заболевания, которые не имеют одного гена или одного пути, на который нужно воздействовать. Это мультифакториальные заболевания с многочисленными осложнениями. И хотя каждое из них существовало еще до 1970 года, в современную эпоху их распространенность и тяжесть резко возросли, и все по одной и той же причине.

Инсулин 101

Прежде чем мы продолжим, я хочу кратко рассказать об инсулине и его роли в НИЗ (подробнее об этом в главе 7). Мы все нуждаемся в инсулине – это гормон, который позволяет глюкозе (основному источнику топлива для вашего организма) заходить в клетки вашего тела и сжигаться. Но когда клетки мышц, жира и печени перестают реагировать на сигнал инсулина, возникает инсулинорезистентность. Глюкоза не может попасть внутрь – клетки голодают и посылают сигналы поджелудочной железе, чтобы она вырабатывала еще больше, но глюкоза все равно не может зайти в клетки. Клетки голодают, глюкоза в это время скапливается в крови, все становится еще хуже, замыкается порочный круг. Вы увидите, что именно это состояние является основной причиной большинства наших проблем.

Инсулинорезистентность является основным компонентом метаболического синдрома – целого кластера НИЗ. Инсулинорезистентность затрагивает множество тканей и проявляется самыми разными путями, которые могут варьироваться от человека к человеку. У вас может быть избыточный вес или нет. У вас может быть высокий уровень холестерина, но может быть и низкий. У вас может быть высокое кровяное давление, хотя оно может быть и низким. Все это – тканеспецифические симптомы метаболической дисфункции. Раньше врачи диагностировали метаболический синдром только при ожирении. Теперь мы знаем больше. Даже у людей без избыточного веса может развиться метаболический синдром. Проблема в том, что врачи по-прежнему нацелены на борьбу с ожирением, которое, по их мнению, и является главным корнем всех проблем. На самом деле оно – всего лишь один из симптомов.

Два других гормона также играют роль в системе «голод-сытость». Лептин – это гормон сытости, выделяемый адипоцитами, он говорит вашему мозгу: «У меня достаточно энергии на борту, я могу прекратить есть». Грелин – это гормон голода, выделяемый вашим желудком, он говорит вашему мозгу: «Я пуст – накормите меня!». В норме инсулин выполняет двойную функцию – он отдает команду «строить запасы» вашему организму, а мозгу говорит, что «надо прекратить есть». Когда инсулин низкий и работает правильно, инсулин и лептин вместе уравновешивают грелин и поддерживают стабильный вес. Но когда развивается инсулинорезистентность, сигнал лептина блокируется, и теперь всем заправляет грелин, поэтому вы чувствуете себя более голодными, а ваше тело откладывает пищу «про запас». Поэтому главная цель метаболической терапии – снизить инсулин. И вот это – верно, независимо от вашего веса.

Ожирение – это «подсадная утка»

Подсадная утка должна переключить ваше внимание. Вот что такое ожирение – это отвлекающий маневр. Все думают, что сначала вы набираете вес, а потом заболеваете. Однако в 80 % случаев все происходит наоборот. Сначала вы заболеваете, а потом набираете вес. Откуда мы это знаем? Потому что только 80 % людей с ожирением метаболически больны. Остальные 20 % людей с ожирением метаболически здоровы. У нас даже есть название для них – люди с метаболически здоровым ожирением (МЗО). Они будут жить совершенно нормальной жизнью, умрут в преклонном возрасте, будут иметь теломеры нормальной длины (концы хромосом, которые определяют, насколько вы больны и когда умрете), и у них не будет непомерно высоких затрат по медицинскому страхованию. Главное, что у этих людей много подкожного жира, очень мало эктопического жира (жира в тех местах, где его быть не должно), нормальный метаболизм и низкий уровень инсулина.

Метаболический синдром – это неправильное накопление энергии в неправильной форме в клетках, которые не должны ее накапливать. В организме есть только три типа клеток, которые приспособлены для хранения энергии: подкожная (то есть, хранящаяся в ягодицах) и висцеральная (то есть хранящаяся в животе) жировая ткань должна хранить избыток энергии в виде жира; мышечная ткань и печень должны запасать энергию в виде гликогена (крахмала). Вот и все. Жир, хранящийся в других местах тела, называется эктопическим жиром. Если мышечная ткань, печень или любая другая ткань организма накапливает любое количество эктопического жира, то в этой ткани развивается метаболическая дисфункция, которая приводит к клиническим проявлениям метаболического синдрома. Пути метаболической дисфункции в каждом органе довольно сложны, но если вы действительно хотите увидеть научный подход, мы с моим другом и коллегой доктором Алехандро Гугли-Уччи из Университета Туро создали схему, иллюстрирующую это (см. metabolical.com).

Как насчет остальных 80 % с избытком веса, которые больны? Сначала они были больны – у них был метаболический синдром, и это вызвало резистентность к инсулину, что привело к высокому уровню инсулина. Но поскольку их жировые клетки все еще реагировали на инсулин, и этот дополнительный инсулин позволил жировым клеткам накапливать больше энергии и становиться больше. Поэтому их вес – биомаркер их метаболической дисфункции.

Если посмотреть на людей с нормальным весом, то примерно у 40 % из них также наблюдается метаболический синдром – то есть нарушение обмена веществ, резистентность к инсулину и высокий уровень инсулина (см. главу 7). Но по какой-то причине они просто не страдают ожирением. У некоторых из них жировые клетки также устойчивы к инсулину, поэтому энергия не накапливается в подкожной клетчатке. Вместо этого она откладывается в других органах, в которых не должно быть жира, например, в мышцах и печени. Это породило новый медицинский термин, процитированный в 1500 источников под названием TOFI, или тонкий снаружи, толстый внутри (thin on the outside, fat on the inside).

А еще есть 20 % не больных людей с избыточным весом. Потому что подкожная жировая ткань на самом деле может быть защитной, давая избыточной энергии нетоксичный способ выхода. То, что они страдают ожирением, не означает, что они автоматически укрывают возмутительные и смертельно опасные формы жира в других органах, где его быть не должно. Скорее, именно эктопический жир определяет, разовьется ли у них диабет или сердечно-сосудистые заболевания. Фактически, моя группа в UCSF и другие исследователи показали, что жир в печени в наибольшей степени предсказывает, заболеет ли человек диабетом в будущем – вот почему одна из мантр этой книги – защити печень. Более того, неалкогольная жировая болезнь печени может привести к циррозу (разрастание рубцовой ткани в печени, что смертельно опасно), как у алкоголиков. Мне пришлось отправить двух пятнадцатилетних четырехсотфунтовых мальчиков на пересадку печени из-за цирроза, вызванного употреблением газировки. Мы даже доказали, что у детей с жировой болезнью печени также наблюдается жировая болезнь поджелудочной железы, а если в поджелудочной железе есть жир, неудивительно, что вы не можете вырабатывать достаточное количество инсулина для нужд организма.

Каждое из этих состояний встречается и у людей с нормальным весом! Ожирение – это всего лишь еще один симптом проблемы, а не сама проблема. Но современная медицина лечит биомаркер (вес), а не реальную основную патологию, да еще и делает это очень плохо.

Окей, сейчас вы расскажете мне о своем дяде Марвине, который сел на строгую диету, начал заниматься спортом, и его диабет исчез. И хотя это абсолютно точно может сработать на индивидуальном уровне, на уровне общества это не работает. Да, относительный риск (ОР) при вмешательстве в образ жизни при профилактике диабета составляет 0,61 %, то есть если вы сможете провести эти мероприятия, ваш риск развития диабета снизится на 39 %. Звучит неплохо, верно? А если вы относитесь к числу людей, для которых это работает, то просто фантастика. Но ОР – не самый важный фактор. Число, необходимое для лечения (ЧНЛ) – число людей, которые должны сесть на диету и похудеть, чтобы предотвратить один случай диабета – составляет двадцать пять человек. Правильно, двадцать пять человек должны сесть на диету и заняться спортом, чтобы предотвратить развитие диабета у одного из них.

Без сомнения, вы также смотрели какое-нибудь телевизионное шоу, где гость сбрасывал вес, его диабет исчезал, инсулин снижался, и он преображался. Аплодисменты в студии. Но на самом деле все наоборот. Их инсулин снизился не потому, что снизился их вес – их вес снизился потому, что снизился их инсулин.

Откуда мы это знаем? Потому что в UCSF мы добились снижения инсулина у детей без потери веса, просто избавив их от диетического сахара. В результате они теряли жир в печени, что делало их чувствительными к инсулину.

Видите, ожирение – это то, что должно отвлекать вас. Да забудьте вы об ожирении. Исправляйте нарушение в метаболизме. Нет, современная медицина этого не делает.

Краеугольный камень – ЛПНП

Холестерин необходим всем нам для выживания; он является неотъемлемой частью мембран и предшественником стероидных гормонов. Если вы не потребляете холестерин, ваш организм вырабатывает сам – настолько он важен. Вы, наверное, слышали, что существует «хороший» холестерин и «плохой» холестерин. Врачи измеряют уровень плохого холестерина и советуют его снизить.

Начнем с холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) – злодея, «классического» биомаркера риска будущего сердечного приступа. Врачей учат, что надо снижать его статинами, но действительно ли статины помогают снизить количество сердечных приступов?

Холестерин (и более конкретно ЛПНП) стал считаться одним из факторов риска в результате Фрамингемского исследования сердца, обсервационного исследования в штате Массачусетс, начавшегося после Второй мировой вой ны и продолжающееся по сей день. Вывод заключался в том, что если у вас очень высокий уровень ЛПНП, то вероятность сердечного приступа выше. Но когда данные были проанализированы, оказалось, что если уровень ЛПНП был не очень высоким (не превышал 200 мг/дл), то он не являлся фактором риска. На самом деле, у пациентов с очень высоким уровнем ЛПНП часто есть генетическое заболевание (я один из «счастливых» носителей гена такого заболевания). Уровень ЛПНП по большей части генетически детерминирован. И наоборот, у тех, у кого уровень ЛПНП менее 70, сердечные заболевания развиваются относительно редко. Да, похоже, существуют примеры высокого риска на фоне низкого уровня генетической защиты.

Но для остальной части населения по уровню ЛПНП невозможно точно определить того, кто перенесет сердечный приступ. Это правда, что отношение рисков (мера разницы в риске по сравнению с общей популяцией) для ЛПНП составляет 1,3, что означает, что если у вас высокий уровень ЛПНП, то риск сердечного приступа увеличивается на 30 %. Но корреляция не равна причинно-следственной связи. Например, если ЛПНП действительно являются «плохим мальчиком», из-за которого возникают сердечные заболевания, как утверждает медицинский истеблишмент, то почему если убрать из анализа более молодых людей и посмотреть только на пожилых (старше 60 лет), высокий уровень ЛПНП коррелирует с долголетием? Возможно, если отбросить людей с генетическими причинами высокого уровня ЛПНП (например, с генетическими нарушениями), то ЛПНП не так уж и плохи. Или, может быть, мы измеряем не тот биомаркер? Допустим, вы идете на прием к врачу, который говорит вам, что у вас высокий уровень ЛПНП. В девяти случаях из десяти вы выйдете из кабинета с рецептом на статины, которые подавляют синтез холестерина. В настоящее время клиницисты считают, что нужно снижать уровень ЛПНП с помощью низкокалорийной диеты и лекарств. Потому что именно этому их обучают. Я знаю. Я один из них. Но насколько полезны статины и для чего? Несмотря на официальные рекомендации по низкокалорийному питанию и несмотря на высокую частоту назначения статинов, на популяционном уровне уровень ЛПНП не особо изменился. Проблема не только в таблетках. Рекомендация низкокалорийной диеты так же не работает (см. главу 12). Это правда, что в США и других странах с высоким уровнем дохода от сердечных приступов умирает меньше людей (а в странах с низким уровнем дохода смертность от сердечных приступов до сих пор высока). Но эта статистика не соответствует действительности. Хотя от сердечных приступов умирает меньше людей, страдает от них больше. Конечно, рост показателей выживаемости может быть связан с улучшением диагностики, времени реагирования скорой помощи, работы отделения неотложной помощи, применения тканевого активатора плазминогена, а также ухода за больными после инфаркта.

Но на самом деле сердечные приступы случаются у бо́льшего числа людей с более низким уровнем ЛПНП, чем раньше, потому что стандартный липидный профиль натощак – анализ крови, назначаемый врачом для проверки уровня холестерина – предполагает, что все частицы ЛПНП одинаковы. Существует два типа ЛПНП, но при анализе липидного профиля они измеряются вместе. Большинство (80 %) циркулирующих ЛПНП имеют тип А, характеризующийся преобладанием более крупных и плавучих частиц, количество которых увеличивается при потреблении жира. Этот тип снижается при употреблении низкокалорийной пищи или при приеме статинов. Однако большой плавучий тип ЛПНП нейтрален с сердечно-сосудистой точки зрения – это означает, что он не является той частью, которая способствует накоплению бляшек в артериях, приводящих к сердечным заболеваниям. Существует второй, менее распространенный (всего 20 %) вид ЛПНП, называемый малыми плотными ЛПНП, или ЛПНП типа Б. Существуют некоторые споры о том, является ли он фактическим виновником образования бляшек, но это не имеет значения. По уровню этих ЛПНП можно прогнозировать риск сердечного приступа. Проблема в том, что статины снижают уровень ЛПНП, потому что они снижают уровень ЛПНП типа А, который составляет 80 % от общего уровня. Но они ничего не делают с ЛПНП типа Б, который и есть проблема.

На протяжении многих лет медицинские руководства постоянно расширяли круг лиц, которым рекомендуется терапия статинами. Сторонники утверждают, что статины являются «спасителями жизни» и что «люди умрут», если прекратят их прием. Известные исследователи из известных университетов заявляют, что «каждый человек старше пятидесяти лет» должен принимать статины для снижения риска ССЗ. Несомненно, они снижают уровень ЛПНП. Спору нет, если цель – снизить уровень ЛПНП, статины – простой способ сделать это. А если у вас есть генетическое заболевание, то они просто необходимы. Но снижают ли они риск сердечного приступа в целом? Без сомнения, нет!

Почти наверняка статины снижают уровень больших плавучих ЛПНП, но ничего не делают с малыми плотными ЛПНП – поэтому риск до первого сердечного приступа остается неизменным. Напротив, до 20 % потребителей статинов имеют те или иные побочные эффекты, часто весьма серьезные. Сейчас появляется все больше данных о том, что статины повышают непереносимость глюкозы и риск развития диабета и увеличения веса. Может быть, воздействуя на печень, статины усугубляют инсулинорезистентность? А может быть, дело в обратном – в том, что прием статинов заставляет людей думать, что они могут есть все, что хотят, потому что теперь они не подвержены никакому сердечно-сосудистому риску? Возможно, и то, и другое.

Итак, статины – это хорошо или плохо? Если вам не нужно принимать статины, то зачем подвергать себя риску побочного эффекта, который может включать в себя разрушение мышц, почечную недостаточность и диабет 2-го типа? Вопрос в том, хорошо это или плохо для кого? Для вас? Ваш врач должен знать, но в девяти случаях из десяти он не знает. Но хороши или плохи они для страховой компании, которая повышает ваши тарифы за уже имеющееся заболевание (это по-прежнему так, даже с появлением Obamacare)? Хорошо или плохо для производителя препаратов, который делает состояние на продаже своих «лекарств»? Хорошо это или плохо для правительства, которое находится под влиянием «Большой фармы» (см. главу 6) и которое следует диктату, говорящему, что их избиратели будут жить дольше?

Признавая, что данные о статинах и сердечных приступах получены промышленностью (и, скорее всего, это лучший сценарий), увеличение средней продолжительности жизни людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые считаются лучшими кандидатами на прием статинов, за пятилетний период составило всего четыре дня. Четыре дня? Неужели? И это причина для того, чтобы весь мир принимал статины?

В ходе этого бесполезного занятия мы узнали, что снижение уровня ЛПНП с помощью статинов направлено не на ту патологию. Он снижает уровень доброкачественных больших плавучих ЛПНП типа А, но не затрагивает малые плотные ЛПНП типа Б. Это важно, поскольку проблемные ЛПНП с малой плотностью являются признаком инсулинорезистентности и нарушения метаболизма. Однако уровень ЛПНП стал настолько важен для современной медицины (т. е. для производителей статинов), что Американская ассоциация сердца выступает за еще большее снижение уровня ЛПНП. Действительно, эта ассоциация разработала окончательные критерии того, кто нуждается в лечении. Между тем, фармацевтические компании продали пациентам и врачам по всему миру статинов на сумму около триллиона долларов; из них почти 400 миллиардов долларов только в США. Это довольно большой куш за четырехдневное уменьшение заболеваемости и смертности среди здоровых людей.

Даже Американская академия педиатрии говорит, что восьмилетние дети с высоким уровнем ЛПНП должны получать терапию статинами. Я занимался педиатрией сорок лет, двадцать четыре из которых я имел дело с проблемами ожирения, диабета и нарушений липидного обмена. Хотите угадать, скольких детей я лечил статинами? Пять за двадцать четыре года. Не потому, что я терапевтический нигилист. Не потому, что я не знал, что такое ЛПНП. На самом деле, я не давал им статины, потому что знал, что такое ЛПНП. Это был маркер проблемы, а не сама проблема. И когда я снизил уровень инсулина у своих пациентов, избавив их от обработанных продуктов, их ЛПНП и триглицериды тоже снизились.

Как насчет других препаратов, снижающих уровень ЛПНП? На рынке есть и другие новейшие препараты, например, эзетимиб (Zetia), который снижает всасывание холестерина в яичках, и эволокумаб (Repatha), ингибитор фермента, блокада которого помогает печени вывести больше ЛПНП. Эти препараты определенно снижают уровень ЛПНП, но пока нет данных о снижении сердечно-сосудистого риска. Потому что настоящая проблема заключается в метаболической дисфункции из-за резистентности к инсулину, а статины ничего не делают для ее устранения. Обработанная пища – вот истинная первопричина, но мы отказываемся признать это. В главе 9 я покажу вам, на что следует обратить внимание в лабораторных данных, чтобы диагностировать у себя нарушение метаболизма, как интерпретировать результаты анализов и что с этим делать.

Если у вас высокий уровень ЛПНП, ваш врач, скорее всего, посоветует вам придерживаться диеты с низким содержанием жиров. Как и в случае со статинами, хотя уровень ЛПНП снизится, это повлияет только на большие плавучие ЛПНП, а не на малые плотные ЛПНП, которые и являются настоящей проблемой. На самом деле, уровень ЛПНП с малой плотностью повышается, потому что они реагируют на потребление рафинированных углеводов (т. е. пищи без клетчатки) и особенно сахара, которым заменяются пищевые жиры. Одним из наиболее убедительных аргументов против ЛПНП как основной цели профилактики или лечения ССЗ является исследование Lyon Diet Heart Study (Лионское исследование диеты и болезней сердца). Использование средиземноморской диеты для вторичной профилактики (после того, как вы уже перенесли инфаркт) снизило риск повторного инфаркта. Очевидно, что диета «Настоящая еда», лишенная обработанных пищевых продуктов (так питаются в Лионе) дала гораздо более впечатляющие результаты по сравнению со статинами – без побочных эффектов и по гораздо более низкой цене. И эта диета определенно не является низкокалорийной. Учитывая, что статины могут создавать иллюзию защиты от ССЗ, но при этом вызывать серьезные побочные эффекты, отказ от статинов и употребление «Настоящей еды» может парадоксальным образом спасти больше жизней и улучшить качество жизни.

В анализе липидного профиля натощак есть еще один показатель, изменения которого приводят к гораздо более серьезным последствиям, чем изменения ЛПНП – триглицериды. Уровень этих частиц говорит о состоянии вашей печени. Отношение рисков для триглицеридов и сердечных заболеваний составляет 1,8 (это означает, что при их высоком уровне риск сердечного приступа повышается на 80 %) по сравнению с 1,3 для ЛПНП. Кроме того, основная причина высокого уровня триглицеридов не имеет ничего общего с ЛПНП. Скорее, c рафинированными углеводами и сахарами в вашем рационе. Опять же, фактором риска № 1 для сердечных заболеваний является не ЛПНП, а инсулинорезистентность, развивающаяся при метаболическом синдроме, для которого триглицериды являются гораздо лучшим биомаркером, чем ЛПНП. Фактически, крупнейшее исследование сердечных приступов в США показало, что у 66 % жертв был метаболический синдром. И что является основным фактором? Инсулинорезистентность. А его главная причина? Наше неконтролируемое потребление сахара. Инсулинорезистентность можно частично определить по уровню триглицеридов (см. главу 9), который является лучшим предиктором смерти от сердечного приступа, чем высокий уровень ЛПНП.

Повышение артериального давления

Все согласны с тем, что гипертония (высокое артериальное давление) вредна для здоровья. Когда в кабинете врача вам на руку надевают манжету для измерения артериального давления, то измеряют, насколько хорошо работает ваше сердце и насколько хорошо оно снабжает кровью все остальное тело. Эту информацию отражают два числа: cистолическое артериальное давление (первое число), которое показывает, насколько сильно кровь давит на стенки артерий, когда сердце выталкивает ее; и диастолическое артериальное давление (второе число), которое показывает, насколько сильно кровь давит на стенки артерий, когда сердце отдыхает между ударами.

В 1974 году 53 миллиона американцев страдали гипертонией; а в настоящее время их число удвоилось и достигло 100 миллионов. За период с 1988 по 2017 год процент пациентов с гипертонией, принимающих лекарства, увеличился в четыре раза – с 7 до 31 %. Это не просто распространяющееся заболевание (даже несмотря на то, что Американская ассоциация сердца недавно снизила верхний предел нормы системного артериального давления со 130 до 125). Когда-то, лет пятьдесят назад, диагноз «гипертония» ставился, когда системное артериальное давление составляло 100 плюс возраст пациента. Таким образом, гипертония у сорокалетнего пациента означала систолическое давление 140. Но в 1980-х годах этот показатель снизился до 130, поскольку лекарства от гипертонии стали наводнять рынок, а «Большая фарма» выступала за то, чтобы все больше людей принимали больше лекарств. И теперь гипертония является фактором риска смерти № 1 во всем мире. Повышение артериального давления на каждые 5 мм рт. ст. увеличивает риск смерти на 10 %.

Первая проблема борьбы с гипертонией: вы можете снизить уровень артериальной гипертензии у любого человека с помощью достаточного количества лекарств. Но как насчет побочных эффектов? Вы можете испытывать слабость, головокружение, обмороки, мышечные судороги, рвоту, или у вас может развиться электролитный дисбаланс. В целом, снижение артериального давления – это хорошая идея, но риск смерти все равно составляет 1–2 %. Например, пожилые люди, принимающие лекарства от давления, могут упасть в обморок и сломать бедро, а падения являются основной причиной смертельных и несмертельных травм у пожилых людей. Не очень хорошо, когда лечение хуже болезни. Смертность среди пожилых людей, чье артериальное давление ниже 130, увеличивается в результате приема лекарств.

Но в чем причина? В самом артериальном давлении или в том, что сопутствует его повышению? Большинство людей в США, которые лечатся от мягкой гипертонии (от 140 до 160 или от 90 до 110), принимают те или иные лекарства. Однако пациенты с мягкой гипертонией не получают никакой пользы от снижения артериального давления с точки зрения сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и смертности. Исправление цифр не исправляет пациента. Более того, пациенты должны знать эту статистику до того, как они начнут принимать какие-либо лекарства от гипертонии. Их врачи не скажут им об этом, потому что они не знают; их учат выписывать таблетки. Именно в этом и заключается смысл данной книги – объяснить, что изменение рациона питания может обратить метаболический синдром вспять более эффективно и без побочных эффектов.

Почему так много людей сейчас страдает гипертонией? Почему ее распространенность растет? Действительно ли вся страна должна принимать таблетки от давления? В Великобритании зафиксировано 40 %-ное сокращение числа инсультов в период с 2006 по 2012 год благодаря простому маневру общественного здравоохранения – заставить пищевые компании снизить количество соли, допустимое в обработанных продуктах питания. Эта стратегия сработала, потому что правительство взяло за основу патофизиологию, признав, что основной причиной является обработанная пища, а не просто гипертония как симптом. Уменьшение количества соли в Великобритании не стоило ничего, в то время как общая стоимость таблеток для всего населения с высоким артериальным давлением в 2006 году составила около 3,3 миллиарда долларов.

Но действительно ли соль является тем злодеем, каким мы ее выставляем? В настоящее время FDA рекомендует потреблять не более 2,3 грамма в день, и только1,5 грамма для людей с гипертонией. Это предостережение имеет место быть, несмотря на то, что в настоящее время среднее потребление соли составляет 6,9 грамма в день, что в три раза превышает то, что нам действительно необходимо. А ведь еще наши недавние предки, до появления холодильников, потребляли более 15 граммов соли в день! В старые добрые времена, когда рыбачили на клиперах без двигателей и холодильников, рыбу приходилось солить, чтобы защитить ее от размножения на ней бактерий. Люди выживали зимой, потому что солили мясо и рыбу весной.

Почему же 15 граммов соли в день не вызывали у наших предков регулярных инсультов? Причина в том, что почки очень хорошо справляются с выведением избытка натрия. Но есть одна вещь, которая препятствует выведению натрия почками – инсулинорезистентность. Высокий уровень инсулина повышает кровяное давление даже при относительно низком потреблении натрия. А многие люди имеют резистентность к инсулину, и этим людям действительно необходимо снизить количество соли в качестве лечения заболевания. Дело не только в соли, но и в нашей обработанной пище.

Всего ложка сахара способствует повышению артериального давления

Какой диетический маневр может снизить артериальное давление еще быстрее? Как насчет ограничения сахара? На рис. 2–1 a, б показано, что сахар повышает кровяное давление сильнее, чем соль. Сахар также вызывает накопление жира в печени, инсулинорезистентность и повышение диастолического артериального давления. Ограничение сахара довольно быстро снижает как систолическое, так и диастолическое артериальное давление, если у пациента нет предсуществующего заболевания почек.

Рисунок 2–1: a) Путь метаболизма глюкозы в печени. Более подробную информацию можно найти в главе 7, в разделе «Клеточная биология 101». Только 20 % глюкозы поступает в печень, а большая часть превращается в гликоген (крахмал в печени) для хранения. Небольшое количество глюкозы подвергается гликолизу (первый этап метаболизма глюкозы, не требующий кислорода) до продукта распада – пирувата. Затем пируват попадает в митохондрии и сжигается в цикле Кребса до углекислого газа и воды, получая энергию в виде химического вещества аденозинтрифосфата (АТФ) – энергия запасается в виде фосфатов.

Так что же является наиболее эффективным методом лечения: снижение уровня соли, избавление от сахара или прием лекарств от давления? Если вы уберете из рациона продукты с повышенным содержанием сахара, вы снизите уровень соли и сахара, и вам не понадобятся лекарства.

Гипергликемия – «парень, ты под кайфом?»

Давайте поговорим о гипергликемии (повышенном уровне глюкозы в крови) – классическом симптоме диабета. Прежде всего, существует два типа диабета: тип 1 обусловлен дефицитом инсулина (аутоиммунное разрушение поджелудочной железы) и обычно ассоциируется с детьми (хотя некоторые взрослые могут заболеть им); тип 2 обусловлен резистентностью к инсулину (см. выше), ключевым фактором метаболического синдрома, и обычно ассоциируется со взрослыми (хотя некоторые дети, особенно те, которых я наблюдаю в своей клинике, могут заболеть им).

Рисунок 2–1: б) Путь метаболизма фруктозы в печени. 100 % фруктозы поступает в печень. Фруктоза приводит к потере фосфатов из АТФ, образованию мочевой кислоты, которая уменьшает количество оксида азота, расслабляющего кровеносные сосуды, а это приводит к гипертонии. Бо́льшая часть фруктозы превращается в пируват, митохондрии перегружаются, а избыток переходит в жир в печени, что вызывает резистентность к инсулину. Высокий уровень инсулина препятствует насыщению, стимулируя дальнейшее потребление пищи.

Уровень глюкозы в крови натощак – это обычный тест, который назначает врач в дополнение к анализу уровня холестерина. Этот анализ, назначаемый больным диабетом 2-го типа, отражает высокий уровень глюкозы и его колебания. Другой биомаркер хронически высокого уровня глюкозы, определяемый с помощью анализа крови – гликированный гемоглобин. Если у вас диабет 2-го типа и высокий уровень глюкозы в крови, у вас повышен риск поражения различных органов: могут развиться ретинопатия (поражение глаз), нейропатия (страдают периферические нервы) и нефропатия (страдают почки). Установив диагноз, ваш лечащий врач, скорее всего, назначит такие препараты, как пероральные гипогликемические средства (понижающие уровень глюкозы) и инъекционный инсулин для снижения уровня глюкозы в крови, а вместе с ней – и гликированного гемоглобина.

Почему же эти препараты приводят к увеличению смертности? Изначально казалось, что эти лекарства улучшают ситуацию. При интенсивном контроле уровня глюкозы в крови на диализе наблюдалось первоначальное снижение числа ампутаций. Но показатели диабета 2-го типа продолжают расти, а потенциальные побочные эффекты этих лекарств, которые могут включать головокружение, сонливость, изжогу, желудочно-кишечные расстройства и судороги, продолжают накапливаться. На самом деле, из-за побочных эффектов препаратов, снижающих уровень глюкозы, фиксируется 100 000 обращений в кабинеты неотложной помощи в США ежегодно. Опять же, эти препараты лечат симптом, а не причину.

Дело в том, что на самом деле глюкоза крови здесь ни при чем. Глюкоза в крови – это лишь косвенный измеримый показатель настоящего виновника, которым является уровень инсулина в крови. Инсулин – вот кто настоящий злодей в этой истории, он сам по себе является фактором риска, и хотя высокий уровень глюкозы в крови может вызвать инсулиновый ответ, в большинстве случаев уровень инсулина в крови не связан с уровнем глюкозы. Мы увидели это на базовом молекулярном уровне благодаря фундаментальным исследованиям на мышах, проведенным лабораторией доктора Рона Кана в Joslin Diabetes Center в Бостоне. В лаборатории Кана было создано восемь отдельных тканеспецифических моделей нокаута инсулинового рецептора (IRKO). Каждая мышь была генетически модифицирована так, что у нее отсутствовал рецептор инсулина в разных органах (в норме и у мышей, и у людей рецепторы инсулина есть в каждом органе), и поэтому инсулин оказывал разное действие на каждую мышь. Ученые удалили рецептор инсулина из печени, мозга, жировых клеток, коричневой жировой ткани, мышц, бета-клеток, гладкой мускулатуры сосудов или почек. У каждой мыши развилась та или иная форма патологии, ни одна из них не была здоровой. Но все патологии отличались друг от друга. Интересно, что только у мышей, не имеющих рецепторов инсулина в печени и мозге, значительно повысился уровень глюкозы в крови, и только у мышей с отсутствием рецептора к инсулину в мозге развилось ожирение и метаболический синдром. И что еще более интересно, у мыши с отсутствием рецептора к инсулину в почках глюкоза в крови была в норме, но все равно развилась диабетическая болезнь почек. На примере этих разных мышей было подтверждено, что причина болезни не в высоком уровне глюкозы в крови, а в инсулине! И это касается не только мышей – мы знаем, что это верно и для людей. Потому что, когда диагностируется диабет 1-го типа (дефицит инсулина), у людей нормальные почки, и требуется от десяти до двадцати лет плохого контроля глюкозы, чтобы у них развилось заболевание почек. В то же время у людей с метаболическим синдромом (инсулинорезистентностью) поражение почек возникает еще до того, как уровень глюкозы начинает повышаться.

Причина такой двойственности заключается в том, что инсулин одновременно полезен для вас, потому что снижает уровень глюкозы в крови для предотвращения микрососудистых заболеваний, и вреден для вас, потому что он заставляет разрастаться гладкую мускулатуру вокруг коронарных артерий или сосудов почек, что приводит к сужению и увеличивает риск сердечного приступа или почечной недостаточности.

Позвольте мне объяснить, почему так происходит. Инсулин оказывает два действия на клетки: 1) метаболическое (снижает уровень глюкозы, запасает энергию); 2) стимулирует пролиферацию клеток (означает рост и деление). Каждая молекула инсулина, которую производит ваша поджелудочная железа, одновременно и хороша, и плоха для вас – краткосрочная выгода (снижение уровня глюкозы в крови) и долгосрочная боль (дисфункция сосудов и рак). Этот двойственный эффект инсулина был подтвержден исследованиях, посвященных контролю уровня глюкозы в крови, таком как Британское проспективное исследование сахарного диабета (UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)), Исследование действий по контролю сердечно-сосудистого риска при диабете (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study (ACCORD)) по изучению влияния росиглитазона, Исследование диабета Министерства по делам ветеранов (Veterans Affairs Diabetes Trial, VADT) и Исследование действий при диабете и сосудистых заболеваниях (Action in Diabetes and Vascular Controlled Evaluation (ADVANCE)), которое фактически пришлось прекратить из-за увеличения смертности пациентов от заболеваний крупных сосудов (болезни сердца). Нам нужен инсулин, чтобы выжить, но если у нас резистентность к инсулину, добавление дополнительного инсулина снижает уровень глюкозы только за счет того, что способствует развитию хронических заболеваний. Долгосрочная боль – расплата за краткосрочную выгоду.

Дело в том, что высокий уровень глюкозы в крови – это симптом болезни, а не сама болезнь (см. главу 7). Однако глюкоза крови стала настолько важна для современной медицины (потому что мы можем ее измерить!), что даже некоторые люди без диабета теперь ходят с непрерывными мониторами глюкозы, прикрепленными к руке, в попытке снизить уровень глюкозы и тем самым улучшить метаболический контроль.

Уровень глюкозы – это довольно слабый косвенный показатель уровня инсулина, придуманный людьми. Издержки для системы, связанные с беспокойством по поводу высокого уровня глюкозы в крови вместо высокого уровня инсулина в крови не так уж незначительны. В США общие расходы на диабетические препараты, мониторы и лечение достигли 350 миллиардов долларов в прошлом году – это 10 % от общих расходов на здравоохранение. Это проблема, которую не может решить ни Medicare for All, ни любая другая страховая модель. Система сломана не из-за здравоохранения, а из-за здоровья. И лечения симптомов недостаточно. Мы должны лечить первопричину.

Лечить симптомы или обратить болезнь вспять?

В медицинской литературе постоянно ведутся споры о лечении симптомов и обращении болезни вспять. Эти аргументы показывают, что лечение может быть целенаправленным и индивидуализированным (таким образом, сохраняя «личную свободу»), но оно может обойтись очень дорого – не только для пациента, но и для общества.

И наоборот, профилактика не обязательно должна быть адресной – она может быть глобальной, повсеместной, что позволяет экономить деньги и спасать жизни. На борьбу с болезнями, вызванными метаболическим синдромом, уходит 75 % общего бюджета здравоохранения. И мы не лечим их – мы их замазываем, что означает кумулятивные затраты. Лечение стоит денег системе, и люди умирают раньше, не возвращая в систему затраченных на их лечение средств, и поэтому обходятся системе дороже.

Современная медицина работает «вниз по течению» проблемы, леча симптомы, вместо того чтобы искать ее корень и работать «вверх по течению», леча причину. Врачи продолжают раз за разом выписывать ненужные рецепты. И это разоряет банки и стоит нам жизни.

Глава 3. Врачам необходимо «переучиться» в области диетологии

Марк Твен сказал: «Образование – это в основном то, чему мы не научились». Йода говорил: «Вы должны отучиться от того, чему научились». Если последние пятьдесят лет развития медицины нас чему-то и научили, так это тому, что нам, медикам, есть чему поучиться – за исключением случаев, когда речь идет о питании, но в этом случае вы не можете научиться тому, чему вас никогда не учили.

Современная медицина – это рэкет. Полностью откроюсь: я был частью этого рэкета на протяжении сорока лет своей практики, хотя денег мне доставалось меньше всех: я был на самом низком (научный работник) из самых низких (педиатр) из самых низких (эндокринолог) уровней. Я изучал диетологию в колледже, а затем, когда осваивал учебный план медицинской школы, я должен был забыть все, что выучил ранее, и выучить все заново, но уже так, как это нужно было «Большой фарме» (см. главу 6).

Мне пришлось заново изучать все, что я знаю о питании и НИЗ, самостоятельно, на основе собственных исследований и опыта, хотя многие говорили мне, что я пилю сук, на котором сижу. В одном бесславном эпизоде в 2009 году меня даже выгнали из детской диабетической клиники UCSF, которая занималась детьми с диабетом 1-го типа. И это изгнание возглавил никто иной, как врач-диетолог клиники. К тому моменту я проработал эндокринологом двадцать шесть лет, четырнадцать из которых посвятил инсулину и его роли в ожирении и хронических заболеваниях, работая директором клиники WATCH (Weight Assessment for Teen and Child Health – Оценка веса для подросткового и детского здоровья), отдельной от клиники диабета. Мы наблюдали детей с диабетом 2-го типа, вызванным резистентностью к инсулину и метаболическим синдромом – как известно, нет пациентов с большим риском развития хронических заболеваний, чем те, у кого диабет второго типа вызван резистентностью к инсулину.

А как насчет диабета 1-го типа, вызванного дефицитом инсулина? Пациенты получают диабетические осложнения отчасти из-за чрезмерной инсулинизации с течением времени. Обе формы диабета (тип 1 и тип 2) – это крайняя степень непереносимости углеводов, поэтому я подумал: а что, если попытаться снизить потребность в инсулине у детей с диабетом 1-го типа, убрав из их рациона рафинированные углеводы и сахар? Удалось бы легче контролировать колебания уровня глюкозы в крови у этих детей?