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- Herausgeber: MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG
- Kategorie: Fachliteratur
- Serie: Health Care Management
- Sprache: Deutsch
- Veröffentlichungsjahr: 2021
Wer Reformen im Gesundheitswesen auf den Weg bringen, verstehen oder umsetzen will, ist gut beraten, über den Tellerrand der nationalen Gesundheitspolitik hinauszuschauen. Denn: Ländervergleiche können zeigen, welche Erfahrungen mit Reformvorschlägen andernorts bereits gemacht worden sind. Und sie zeigen, wie ausgabenträchtig, wie patientenfreundlich, wie effizient, wie gerecht und wie gut auf Akutsituationen wie z.B. die Sars2-CoV19-Pandemie gerüstet ein Gesundheitssystem tatsächlich ist. Geboten wird ein umfassender Überblick über die Strukturen der Gesundheitssysteme von über 30 Mitgliedstaaten der Europäischen Union und der OECD. Die 4. Auflage liefert aktuellste Daten und Informationen über die Gesundheitspolitik dieser Länder. Verglichen werden Gesundheitsausgaben und Finanzierung, Strukturen der ambulanten und stationären Versorgung, Arzneimittelversorgung und Daten zur Effizienz, Qualität und Nutzerorientierung und somit zur Leistungsfähigkeit der Gesundheitssysteme. Ein weiteres Kapitel erklärt die Gesundheitspolitik auf europäischer Ebene und deren Einfluss auf das deutsche Gesundheitssystem. Mit vielen, ganz aktuellen Hinweisen und Tipps bietet das Buch außerdem wichtige Hilfestellungen zur weiterführenden Recherche sowohl für Studierende als auch für Lehrende und Praktiker aus dem Gesundheitswesen.
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Seitenzahl: 490
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Martin Schölkopf | Simone Grimmeisen
Das Gesundheitswesen im internationalen Vergleich
Gesundheitssystemvergleich, Länderberichte und europäische Gesundheitspolitik
4., aktualisierte und überarbeitete Auflage
Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft
Dr. rer. soc. Martin Schölkopf
Gaillardstr. 14a
13187 Berlin
Simone Grimmeisen
Am Lenkert 17
53177 Bonn
MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG
Unterbaumstraße 4
10117 Berlin
www.mwv-berlin.de
ISBN 978-3-95466-598-3 (eBook: ePub)
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek
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© MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin, 2021
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Die Verfasser haben große Mühe darauf verwandt, die fachlichen Inhalte auf den Stand der Wissenschaft bei Drucklegung zu bringen. Dennoch sind Irrtümer oder Druckfehler nie auszuschließen. Der Verlag kann insbesondere bei medizinischen Beiträgen keine Gewähr übernehmen für Empfehlungen zum diagnostischen oder therapeutischen Vorgehen oder für Dosierungsanweisungen, Applikationsformen oder Ähnliches. Derartige Angaben müssen vom Leser im Einzelfall anhand der Produktinformation der jeweiligen Hersteller und anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Eventuelle Errata zum Download finden Sie jederzeit aktuell auf der Verlags-Website.
Produkt-/Projektmanagement: Dorothea Wunderling, Berlin
Lektorat: Monika Laut-Zimmermann, Berlin
Layout, Satz, Herstellung: zweiband.media, Agentur für Mediengestaltung und -produktion GmbH, Berlin
E-Book-Herstellung: Zeilenwert GmbH, Rudolstadt
Zuschriften und Kritik an:
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Vorwort zur 4. Auflage
„Time flies“ – seit der dritten Auflage des Buches „Das Gesundheitswesen im internationalen Vergleich“ sind nun schon wieder vier Jahre vergangen. In dieser Zeit ist viel geschehen, und was da geschehen ist, hat Gesundheitspolitik und Gesundheitswesen ganz sicher nicht unberührt gelassen. Dass die Leistungsfähigkeit des Gesundheitssystems und gesundheitspolitische Entscheidungen zentrale, ja existenzielle Bedeutung für das gesellschaftliche Zusammenleben, unsere Demokratie und unseren ökonomischen Wohlstand haben können, haben gerade die letzten Monate eindrücklich gezeigt. Ob ausreichend Vorsorge für Pandemiesituationen getroffen worden ist, ob Medikamente zur Behandlung Schwerstkranker ausreichend und zu erschwinglichen Preisen zur Verfügung stehen, ob es genügend Krankenhausbetten in der Intensivmedizin gibt, und ob – hoffentlich bald – wirksame Impfstoffe in ausreichender Menge entwickelt und hergestellt werden können, entscheidet nicht zuletzt die nationale Gesundheitspolitik.
Dass die Pandemie in Deutschland bislang vergleichsweise moderat verlaufen ist, hat daher auch etwas mit unserem Gesundheitssystem zu tun: Hohe Krankenhauskapazitäten und teure Labormedizin bieten in „normalen Zeiten“ nicht zu Unrecht Anlass dafür, nach Effizienzreserven zu fragen. In „Pandemiezeiten“ helfen solche Kapazitäten aber, wenn Betten in der Intensivmedizin benötigt werden oder die Zahl der wöchentlich durchgeführten Coronatests die Millionengrenze überschreitet. Der Blick in andere Länder zeigt: Nicht selten mussten solche Kapazitäten erst aufgebaut werden oder sie fehlen weiterhin.
Wenn es um die Beurteilung und Einordnung des deutschen Gesundheitswesens geht, ist also der vergleichende Blick weiterhin angezeigt. Grund genug, nach vier Jahren wieder eine umfassende Aktualisierung der Zahlen und Fakten des Gesundheitswesens im internationalen Vergleich vorzunehmen. Sämtliche Länderberichte und das Kapitel über die europäische Gesundheitspolitik wurden daher auf den neuesten Stand gebracht und in den Kapiteln mit Querschnittsvergleichen wurden nicht nur die aktuellsten Daten insbesondere der OECD berücksichtigt, sondern auch neue wissenschaftliche Fachliteratur.
Aktualisierungen gab es schließlich auch in der Autorenschaft: An der 4. Auflage hat als neue Co-Autorin Simone Grimmeisen ganz wesentlich mitgewirkt.
Martin Schölkopf
Simone Grimmeisen
Berlin und Bonn, im November 2020
Inhalt
Cover
Titel
Impressum
1Die Gesundheitssysteme im internationalen Vergleich: Typologie und Entstehungsprozess
1.1Eine Typologie der Gesundheitssysteme
1.2Die Entstehung und Ausweitung der gesetzlichen Absicherung im Krankheitsfall
2Gesundheitssysteme im internationalen Vergleich: Länderberichte
2.1Länder mit nationalem Gesundheitsdienst
2.1.1Großbritannien
2.1.2Irland
2.1.3Portugal
2.1.4Griechenland
2.2Länder mit regionalem Gesundheitsdienst
2.2.1Italien
2.2.2Spanien
2.2.3Australien
2.2.4Neuseeland
2.2.5Kanada
2.3Länder mit kommunalem Gesundheitsdienst
2.3.1Dänemark
2.3.2Finnland
2.3.3Norwegen
2.3.4Schweden
2.4Länder mit Sozialversicherungssystemen
2.4.1Deutschland
2.4.2Österreich
2.4.3Frankreich
2.4.4Belgien
2.4.5Luxemburg
2.4.6Japan
2.5Versicherungssysteme mit Kopfpauschalen
2.5.1Schweiz
2.5.2Niederlande
2.6Freiwillige Privatversicherung und staatliche Fürsorge
2.6.1USA
2.7Gesundheitssysteme in Mittel- und Osteuropa
2.7.1Bulgarien
2.7.2Estland
2.7.3Lettland
2.7.4Litauen
2.7.5Polen
2.7.6Slowakei
2.7.7Slowenien
2.7.8Tschechien
2.7.9Ungarn
3Die Gesundheitsausgaben und ihre Finanzierung
3.1Gesundheitsausgaben: Wie teuer ist die Gesundheit?
3.1.1Die Gesundheitsausgaben als Anteil am Bruttoinlandsprodukt
3.1.2Die Gesundheitsausgaben pro Kopf
3.1.3Verwaltungskosten
3.1.4Prognosen zur künftigen Ausgabenentwicklung
3.2Finanzierungsstrukturen
3.2.1Varianten der Finanzierung
3.2.2Die öffentliche Finanzierung: Bedeutung und Struktur
3.2.3Grundcharakteristika steuerfinanzierter Gesundheitssysteme
3.2.4Grundcharakteristika beitragsfinanzierter Gesundheitssysteme
4Stationäre Versorgung
4.1Ausgaben für die stationäre Versorgung
4.2Versorgungskapazitäten, Leistungen und Verweildauer
4.2.1Krankenhauskapazitäten und Versorgungsniveaus
4.2.2Leistungen
4.2.3Krankenhausverweildauer
4.2.4Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung
4.2.5Personalausstattung
4.3Organisation, Planung und Finanzierung im stationären Sektor
4.3.1Krankenhausplanung
4.3.2Investitionskostenfinanzierung
4.4Die Vergütung der Krankenhäuser
5Die ambulante ärztliche Versorgung
5.1Ausgaben für die ambulante Versorgung
5.2Versorgungskapazitäten und Inanspruchnahme
5.2.1Inanspruchnahme der ambulanten ärztlichen Versorgung
5.2.2Arbeitszeit und Arbeitsbelastung
5.3Organisation der Leistungserbringung
5.3.1Die Rolle der hausärztlichen Versorgung
5.3.2Ambulante fachärztliche Versorgung
5.3.3Sachleistungs- versus Kostenerstattungsprinzip
5.4Vergütungsstrukturen und Einkommen der Ärzte
5.4.1Strukturen der ärztlichen Vergütung
5.4.2Einkommenssituation niedergelassener Ärzte
6Arzneimittelversorgung
6.1Ausgaben für die Arzneimittelversorgung
6.2Ziele der Arzneimittelregulierung
6.3Arzneimittelzulassung
6.4Erstattungsfähigkeit
6.4.1Positiv- und Negativlisten
6.4.2Zentrale und dezentrale Entscheidungsfindung
6.4.3Höhe des Erstattungsanspruchs und Erstattungszeitpunkt
6.4.4Kriterien für Einschluss bzw. Ausschluss der Erstattungsfähigkeit
6.5Preisbildung
6.5.1Externe Preisreferenzierung
6.5.2Interne Preisreferenzierung
6.5.3Weitere Instrumente zur Preisfindung
6.5.4Mehrwertsteuer
6.6Arzneimittelzuzahlungen
6.7Steuerung des ärztlichen Verschreibungsverhaltens
6.7.1Arzneimittelbudgets und Richtgrößen
6.7.2Qualität der Arzneimitteltherapie
7Die Leistungsfähigkeit von Gesundheitssystemen: Effizienz, Qualität und Nutzerorientierung
7.1Einleitung
7.2Die Studie des Fritz Beske-Instituts für Gesundheitssystemforschung
7.3Der Vergleich der Konsumentenfreundlichkeit der Gesundheitssysteme von Health Consumer Powerhouse
7.4Die Vergleichsstudien des Commonwealth Fund zur Nutzerorientierung und zur Qualität von Gesundheitssystemen
7.5Befragungen zur Zufriedenheit, zum Zugang und zur Qualität in der EU
7.5.1Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem
7.5.2Zugang zur medizinischen Versorgung
7.5.3Qualität der medizinischen Versorgung
7.6Die Ergebnisse des Health Care Quality Indicators-Projekts der OECD
8Die europäische Gesundheitspolitik
8.1Die „echte“ Gesundheitspolitik der Europäischen Union
8.2Die Freiheiten des Binnenmarkts und die Auswirkungen auf das Gesundheitswesen
8.2.1Die Freizügigkeit und die Gesundheitsleistungen
8.2.2Die Dienstleistungsfreiheit im Gesundheitswesen
8.2.3Die Krankenkassen und das Wettbewerbs- und Vergaberecht
8.2.4Wettbewerbsrecht, Beihilfenproblematik und deutsche Krankenhäuser
8.2.5Arzneimittelrecht in der Europäischen Union
8.2.6Europäisches Medizinprodukterecht
9Weiterführende Informationen
9.1Zahlen und Daten zum internationalen Vergleich
9.2Fakten über die Gesundheitssysteme anderer Länder
9.3Informationen zur europäischen Gesundheitspolitik
Literatur
Sachwortverzeichnis
Das Autoren-Team
Der Herausgeber der Schriftenreihe Health Care Management
Abkürzungsverzeichnis
1Die Gesundheitssysteme im internationalen Vergleich: Typologie und Entstehungsprozess
1.1Eine Typologie der Gesundheitssysteme
Wer im europäischen Ausland Urlaub macht oder in einem anderen Land arbeitet oder studiert und plötzlich medizinische Hilfe benötigt, wird schnell zwei Dinge feststellen: Zum einen verfügen sämtliche Länder West- und Mitteleuropas, aber natürlich auch andere Länder der westlichen Welt, über hoch entwickelte Gesundheitssysteme. Sieht man (wieder) von den USA – unter dem früheren Präsident Barack Obama war das anders – ab, herrscht zudem längst übereinstimmend die Auffassung, dass es Aufgabe des Staates ist, für die Bevölkerung eine angemessene Gesundheitsversorgung sicherzustellen. Diese Auffassung hat ihren Niederschlag darin gefunden, dass der öffentlichen Hand im Gesundheitswesen in aller Regel eine dominierende Rolle zukommt. Der Staat plant, reguliert und finanziert; und häufig erbringt er auch selbst Leistungen.
Wer medizinische Leistungen im Ausland benötigt, wird zum anderen aber auch feststellen, dass bestimmte Charakteristika des jeweiligen Gesundheitssystems vom deutschen Gesundheitswesen abweichen – und dies zum Teil erheblich. So gibt es Länder, in denen die gesamte Krankenhausversorgung in den Händen der Kommunen liegt; die in Deutschland in der öffentlichen Versorgung ebenfalls wichtigen privatwirtschaftlichen und freigemeinnützigen Krankenhäuser wird man dort vergeblich suchen. In einigen Ländern findet – anders als in Deutschland – die ambulante fachärztliche Behandlung ausschließlich im Krankenhaus statt. In manchen Ländern wiederum ist das Sachleistungsprinzip – Patienten erhalten die medizinische Leistung kostenlos, die Leistungserbringer werden von der Krankenkasse bezahlt – unbekannt; die Patienten müssen dort die Leistungen erst einmal selbst finanzieren und bekommen die Kosten anschließend von ihrer Krankenkasse bzw. Krankenversicherung erstattet.
Während also in allen Industriestaaten im Wesentlichen ein gemeinsames Verständnis über die Notwendigkeit eines leistungsfähigen Gesundheitssystems besteht und auch die herausragende Bedeutung des Staates bei der Gewährleistung der Gesundheitsversorgung meist unbestritten ist, lassen sich in der Organisation der Gesundheitsversorgung im Detail erhebliche Unterschiede feststellen. Die Wissenschaft hat bereits früh versucht, diese Differenzen herauszuarbeiten und zu typologisieren. Die erste und zur Einordnung von Gesundheitssystemen immer noch häufig genutzte Typologie ist die Differenzierung in Länder, deren Gesundheitswesen sich am Bismarck- bzw. Beveridgemodell orientieren (vgl. Tab. 1).
Tab. 1Idealtypische Ordnung von Gesundheitssystemen: Bismarck versus Beveridge
Das Bismarcksche Modell der sozialen Sicherung, in Deutschland von Reichskanzler Otto von Bismarck mit dem Ziel der Befriedung der Arbeiterschaft eingeführt, zielt auf Lebensstandardsicherung sowie Beitrags- und Leistungsgerechtigkeit. Zentrales Grundprinzip ist das Sozialversicherungsprinzip: Sozialrechtliche Ansprüche werden im Sinne einer Versicherung über Beiträge aus dem Lohneinkommen erworben. Die Höhe des Anspruchs bei Einkommensersatzleistungen hängt im Regelfall von den zuvor gezahlten Beiträgen ab. Dieses Prinzip ist insbesondere für die Altersrente und beim Arbeitslosengeld charakteristisch. In der Gesundheitsversorgung greift es nur beim Krankengeld; ansonsten dominiert dort das Prinzip der Bedarfsgerechtigkeit: Versicherte erhalten die notwendigen medizinischen Leistungen entsprechend ihres Bedarfs, unabhängig von der Höhe der geleisteten Beiträge. Dem Staat kommt im Bismarck-Modell nur eine indirekte Funktion zu: Er gestaltet den rechtlichen Rahmen. Die konkrete Steuerung hingegen erfolgt im Rahmen der Selbstverwaltung durch die Krankenkassen und die Leistungserbringer, insbesondere Ärzte und Krankenhäuser, bzw. ihre jeweiligen Verbände.
Das auf den Überlegungen des britischen Lords Beveridge zurückgehende und nach ihm benannte Beveridgemodell hingegen sieht eine universelle Basissicherung vor: Im Bedarfsfall soll ein garantiertes Mindesteinkommen bzw. die notwendige medizinische Versorgung für die gesamte Bevölkerung zur Verfügung stehen (Versorgungsprinzip). Finanziert werden die Leistungen aus Steuern, nicht aus (Sozialversicherungs-)Beiträgen. Der Staat steht auch im Mittelpunkt der Gesundheitsversorgung: Er plant die Kapazitäten und stellt die medizinische Versorgung in Form von Sachleistungen auch überwiegend selbst zur Verfügung.
Soweit die idealtypische Ordnung – die Wirklichkeit der verschiedenen Gesundheitssysteme wird dadurch leider nur unzureichend erfasst. So lassen sich zwar die meisten Gesundheitssysteme entweder als öffentliche Gesundheitsdienste oder als (Sozial-)Versicherungssysteme einordnen. Doch viele Gesundheitssysteme sind wesentlich komplexer als es die o.g. Typologie abbildet. So gibt es zahlreiche Länder, die über öffentliche Gesundheitsdienste verfügen. Allerdings ist dort zum Teil nicht der Zentralstaat – wie im britischen Vorbild – für die Gesundheitsversorgung zuständig; dies ist vielmehr oft Aufgabe der Kommunen. In einigen Ländern mit Sozialversicherungssystemen wiederum dominieren völlig andere als die o.g., „typischen“ Finanzierungsprinzipien: In den Niederlanden und der Schweiz orientieren sich die Sozialversicherungsbeiträge nicht am Lohn, sondern sind in pauschaler Höhe zu entrichten; im Falle finanzieller Hilfebedürftigkeit hilft der Staat.
Zur Abbildung der Realität ist daher die folgende, alternative Systematisierung der Gesundheitssysteme in sechs Ländergruppen besser geeignet:
1.Die erste Gruppe umfasst Länder, die ihre Gesundheitsversorgung auf einen nationalen Gesundheitsdienst stützen. Dazu gehören neben Großbritannien – dem „Erfinder“ dieses Systems – Irland und Portugal. Zentrales Kennzeichen dieser Länder ist, dass der öffentliche Gesundheitsdienst dort jeweils vom Zentralstaat direkt gesteuert wird. Die Gesundheitseinrichtungen vor Ort sind damit faktisch Teil der Staatsverwaltung. Griechenland ist in dieser Gruppe insofern ein Sonderfall, als neben dem der gesamten Bevölkerung offen stehenden staatlichen Gesundheitsdienst noch ein Sozialversicherungssystem für den Krankheitsfall existiert.
2.Eine zweite Gruppe besteht aus Ländern, die ihren öffentlichen Gesundheitsdienst auf regionaler Ebene organisiert haben. Dort ist nicht der Zentralstaat, sondern die Regionen oder Provinzen für die Gesundheitsversorgung verantwortlich. Das gilt für Italien, Spanien sowie für Australien, Neuseeland und Kanada.
3.Die dritte Gruppe organisiert ihr Gesundheitswesen ebenfalls über einen öffentlichen Gesundheitsdienst. Allerdings sind dafür die Landkreise, Städte und Gemeinden verantwortlich. Dies trifft auf die vier skandinavischen Länder Dänemark, Norwegen, Schweden und Finnland zu.
4.Eine vierte Gruppe stützt die Gesundheitsversorgung auf Sozialversicherungssysteme, die der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung ähnlich sind, also einkommensbezogene Beiträge verlangen. Neben Deutschland zählen zu dieser Gruppe Frankreich, Belgien, Luxemburg, Österreich und Japan. Die Leistungserbringung erfolgt dort jeweils durch unabhängige kommunale, freigemeinnützige oder privatwirtschaftliche Anbieter.
5.Letzteres trifft mit den Niederlanden und der Schweiz auch auf die fünfte Ländergruppe zu. Die dortigen Gesundheitssysteme basieren zwar auf (Sozial-)Versicherungssystemen, die Versicherungsbeiträge werden aber in Form von Kopfpauschalen berechnet.
6.Die USA schließlich lassen sich nur schwer in eine der oben aufgeführten Gruppen einordnen. Bis 2014 beschränkte sich die staatliche Verantwortung auf öffentliche Gesundheitsdienste für alte und arme Menschen. Unter der Obama-Regierung gab es dann in der Folge durchaus erfolgreiche Bestrebungen, den Versicherungsschutz auf alle (bzw. einen Großteil der) Einwohner auszuweiten. Rund 20 Millionen weitere Amerikanerinnen und Amerikaner erhielten seit 2014 Versicherungsschutz im Krankheitsfall. Die seit Anfang 2017 regierende Administration unter Präsident Trump hebelte 2018 die durch „Obama-Care“ eingeführte Versicherungspflicht wieder aus. Zuletzt wurde die Reform der demokratischen Regierung 2019 von einem US-Bundesgericht in Texas als verfassungswidrig eingestuft; eine erneute Entscheidung des Obersten Gerichtshof zu „Obama-Care“ wird in 2020 erwartet.
Wie alle Typologien ist auch diese Typologie der Gesundheitssysteme vereinfachend und wird der Komplexität der Gesundheitsversorgung in den untersuchten Ländern nicht vollständig gerecht. Sie erfasst nicht zuletzt die nach dem Fall des Eisernen Vorhangs hinzugekommenen Länder Mittel- und Osteuropas, deren Gesundheitswesen oft bereits mehrfach Systemumstellungen erdulden mussten, nur unzureichend; deshalb wird auf eine Einordnung dieser Länder hier auch verzichtet. Gleichwohl kann diese Typologie als Ausgangspunkt für die weiteren Darstellungen und Analysen dienen und das Verständnis über grundlegende Differenzen in der Gesundheitsversorgung zwischen verschiedenen Ländern fördern. Außerdem hilft sie dem Forscher, der in der Detailanalyse eines Gesundheitswesens manchmal den Überblick über das große Ganze zu verlieren droht.
1.2Die Entstehung und Ausweitung der gesetzlichen Absicherung im Krankheitsfall
In der sozialwissenschaftlichen Forschung wird die Einführung einer öffentlichen Absicherung im Krankheitsfall insbesondere mit dem durch die Industrialisierung entstandenen neuen und wachsenden Problemdruck – Verschärfung sozialer Notlagen im Zuge des Bevölkerungswachstums im 19. Jahrhundert bei gleichzeitiger Auflösung tradierter Familienstrukturen – und der politischen Mobilisierung der Arbeiterschaft erklärt. Nicht alle Industrieländer schufen ihre Gesundheitssysteme aber zur gleichen Zeit, und nicht alle Systeme gewährleisten das gleiche Absicherungsniveau. Gesetzliche Sicherungssysteme für den Krankheitsfall wurden vielmehr zu jeweils sehr unterschiedlichen Zeitpunkten eingeführt.
Auf die neuen politischen Herausforderungen reagierten Länder mit autoritärer politischer Ordnung früher als andere: Ein gesetzliches System zur Absicherung im Krankheitsfall wurde zunächst in Deutschland, dann in Italien, Österreich, Schweden, Dänemark und Belgien errichtet (vgl. Tab. 2). Obwohl sie damals im europäischen Vergleich zu den Nachzüglern der sozioökonomischen Entwicklung gehörten, führten also die europäischen autoritären Monarchien, die keine oder nur sehr eingeschränkte Befugnisse der gewählten Parlamente kannten, gesetzliche Absicherungen im Krankheitsfall früher ein als die parlamentarischen Demokratien.
Tab. 2Einführungszeitpunkt der ersten gesetzlichen Krankenversicherungen. Quellen: Alber (1987: 139), Schmidt (1998: 180), eigene Recherchen (s. Tab. 3). Jahr der Einführung der ersten, nicht notwendigerweise umfassenden, obligatorischen bzw. freiwilligen, staatlich subventionierten Krankenversicherung. Nicht berücksichtigt sind ältere soziale Sicherungssysteme für militärische Berufsstände.
Belgien, Dänemark, Frankreich, Italien, Schweden und die Schweiz starteten dabei zunächst mit freiwilligen, staatlich subventionierten Programmen, die für längere Zeit beibehalten wurden und nicht selten auch einen größeren Teil der Bevölkerung umfassten. Die übrigen Länder Westeuropas folgten dem Beispiel Deutschlands und begannen gleich mit einer zunächst auf bestimmte Bevölkerungsgruppen bezogenen Pflichtversicherung. Nur Finnland führte von Beginn an – allerdings erst im Jahr 1963 – eine Volksversicherung bzw. einen öffentlichen Gesundheitsdienst ein (vgl. Alber 1987: 50). Das wichtigste Ziel der Krankenversicherungen, unabhängig davon, ob es sich um Pflichtversicherungen oder um freiwillige, staatlich subventionierte Versicherungen handelte, bestand anfangs im Ausgleich des mit einer Krankheit verbundenen Einkommensverlustes. Erst später wurden die Geldleistungen zunehmend durch die Gewährleistung medizinischer Sachleistungen ergänzt.
Einmal eingeführt, wurden die gesetzlichen Krankenversicherungen kontinuierlich ausgeweitet; sie bezogen daher einen immer größeren Teil der Bevölkerung in die Absicherung ein. Denn die Einführung der öffentlichen Absicherung im Krankheitsfall für bestimmte Bevölkerungsgruppen bot gleichzeitig eine Plattform für die politische Forderung nach Ausdehnung durch den Gesetzgeber – mit der Folge des zunehmenden Einbezugs weiterer Bevölkerungsteile (vgl. zum Folgenden Alber 1987: 54–55 sowie Tab. 3). Dabei wurde der erfasste Personenkreis i.d.R. zunächst auf weitere Gruppen abhängig Beschäftigter (z.B. Angestellte) ausgeweitet. Dies erfolgte zum Teil durch Abschaffung von Einkommensgrenzen, deren Überschreitung vorher von der Versicherungspflicht befreit hatte, zum Teil durch Aufnahme weiterer beruflicher Statusgruppen. Dem folgte dann meist die Ausdehnung der medizinischen Versorgungsleistungen auf Familienangehörige der Versicherten; die meisten Länder Westeuropas schufen diesen Schutz zwischen 1930 und 1946. Nur die norwegische Pflichtversicherung hatte Sachleistungen für Angehörige bereits von Beginn an eingeführt.
In der Regel ein weiteres Jahrzehnt später – erstmals in Deutschland im Jahr 1941 – erfolgte die Ausweitung der Absicherung im Krankheitsfall auf die Rentner. In Westeuropa war diese Ausweitung erst mit der Einführung der finnischen Volksversicherung im Jahr 1963 allgemein umgesetzt. Nach dem zweiten Weltkrieg wurden schließlich bestimmte Gruppen von Selbstständigen in die Pflichtversicherungen einbezogen. Als das hier am längsten zögernde Deutschland 1971 die Versicherungspflicht auf Landwirte ausdehnte, hatten mit Ausnahme der bis Mitte der 90er-Jahre des letzten Jahrhunderts an der freiwilligen Versicherung festhaltenden Schweiz alle Länder zumindest einige Kategorien von Selbstständigen in die staatliche Zwangsversicherung integriert. Nur in den Ländern mit Volksversicherungen bzw. öffentlichem Gesundheitsdienst wurden alle Selbstständigen auf einen Schlag in die Versicherungspflicht einbezogen. Die übrigen Zwangsversicherungen dehnten ihren Anwendungsbereich dagegen sukzessive auf zusätzliche Kategorien selbstständig Erwerbstätiger aus, sodass in diesen Ländern noch lange Zeit einige Gruppen von Selbstständigen von der Versicherungspflicht befreit blieben. Ausnahmen existieren nur noch in Deutschland bzw. in Österreich, wo Selbstständige nicht versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung sind bzw. sich davon befreien lassen können.
Tab. 3Zeitpunkte der Ausweitung der gesetzlichen Absicherung im Krankheitsfall. Quelle: Angaben für Westeuropa ohne Spanien und Portugal aus Alber (1987: 232–235); einzelne Angaben für die Schweiz und die Niederlande sowie sämtliche Informationen zu den Ländern Japan, Kanada, Australien, Neuseeland, Spanien und Portugal wurden vom Verfasser ergänzt.
Das Wachstum der Systeme lässt sich am einfachsten und eindrucksvollsten am Prozentsatz des von ihnen einbezogenen Teils der Bevölkerung ablesen. Deutlich wird hier, dass es Ländern mit öffentlichem Gesundheitsdienst bzw. Volksversicherung i.d.R. schneller gelang, die gesamte Bevölkerung in diese Absicherung einzubeziehen. Länder mit Sozialversicherungssystemen taten sich hingegen etwas schwerer. Doch auch hier ist eine zunehmende Inklusion der Bevölkerung in das gesetzliche System festzustellen (Alber 1987).
In Westeuropa verfügen damit heute fast alle Länder über öffentliche Gesundheitssysteme, die die medizinische Versorgung für die gesamte Bevölkerung sicherstellen. Länder mit Sozialversicherungssystemen haben den Kreis der gesetzlich Krankenversicherten Zug um Zug ausgeweitet und so z.B. nicht erwerbstätige Personen wie Studenten oder Hausfrauen in den öffentlichen Versicherungsschutz einbezogen. Fast alle westeuropäischen Länder haben sich so einer umfassenden öffentlichen Absicherung ihrer Bevölkerung im Krankheitsfall angenähert. Zuletzt ist dies der Schweiz und den Niederlanden gelungen: Dort wurde im Jahr 1996 bzw. 2006 eine umfassende gesetzliche Krankenversicherungspflicht für die gesamte Bevölkerung eingeführt. Deutschland, wo nur knapp 90 Prozent der Bevölkerung in der gesetzlichen Krankenversicherung abgesichert sind, ist damit das letzte Land Westeuropas, das diese umfassende Form der Absicherung noch nicht erreicht hat. Immerhin wurde hierzulande mit der Gesundheitsreform des Jahres 2007 aber eine Versicherungspflicht für die gesamte Bevölkerung eingeführt. Diese unterscheidet aber nach wie vor zwischen der Absicherung in der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung.
Während die gesetzlichen, öffentlich finanzierten Systeme zur Absicherung des Krankheitsfalls über die Jahrzehnte zunehmende Verbreitung fanden, blieb die Rolle privater Krankenversicherungen in den meisten Vergleichsländern bis heute auf eine Ergänzung des öffentlichen Systems beschränkt – auch wenn es in den letzten Jahren in einigen Ländern einen gewissen Trend der Expansion der privaten Absicherung gegeben hat (vgl. Colombo/Tapay 2004, Thomson/Mossialos 2009, Sagan/Thomson 2016). Dabei konzentriert sich die private Krankenversicherung aber zumeist auf Leistungen, die das öffentliche System nicht vorsieht bzw. übernimmt Zuzahlungen oder Selbstbehalte, die im öffentlichen System zu entrichten sind, oder sichert eine zügigere Versorgung ohne längere Wartezeiten ab. In den Gesundheitssystemen der betrachteten Länder stellt sich die Situation der privaten Krankenversicherung heute wie folgt dar (vgl. auch Tab. 4):
In Großbritannien, Irland, Neuseeland, Portugal und Spanien hat die private Krankenversicherung eine die öffentliche Versorgung duplizierende Funktion: Sie existiert parallel zum öffentlichen Gesundheitsdienst und dient den Versicherten vor allem dazu, die aufgrund knapper Kapazitäten oftmals langen Wartelisten durch Inanspruchnahme privater Anbieter zu umgehen.
In anderen Ländern ergänzen private Krankenversicherungen das öffentliche System, indem sie die dort vorgesehenen Selbstbeteiligungen bzw. Zuzahlungen abdecken – zu diesen Ländern gehört insbesondere Frankreich, wo fast die gesamte Bevölkerung solche Ergänzungsversicherungen abgeschlossen haben. Auch in einigen anderen Ländern – Belgien, Slowenien, Luxemburg, Deutschland und Dänemark – kommt privaten Krankenversicherungen mit dieser Funktion erhebliche Bedeutung zu.
In vielen OECD-Ländern kommt der privaten Krankenversicherung die Funktion zu, zusätzliche Leistungen anzubieten, die im Leistungskatalog des öffentlichen Gesundheitswesens nicht vorgesehen sind. Dies gilt beispielsweise für die Niederlande; dort ist u.a. die zahnärztliche Versorgung, aber auch Physiotherapie nicht im gesetzlichen Leistungskatalog enthalten.
Nur in zwei Ländern stellt die private Krankenversicherung für einen größeren Teil der Bevölkerung die reguläre Absicherung im Krankheitsfall dar – mit anderen Worten: Sie substituiert dort die gesetzliche Absicherung. Dies ist mittlerweile nur noch in den USA (für rd. 55 Prozent der Bevölkerung) und in Deutschland (für rd. 11 Prozent der Bevölkerung) in spürbarem Umfang der Fall. In einigen anderen Ländern können bestimmte, kleinere Personengruppen an Stelle der öffentlichen Sozialversicherung für eine private Krankenversicherung optieren.
Tab. 4Anteil privat Versicherter an der Bevölkerung (in Prozent) mit Funktionen der privaten Krankenversicherung (2017). Quelle: OECD Health Data 2019. Erfasst sind auch Personen, die über Zusatzversicherungen verfügen.
In vielen Ländern hat der Anteil derer, die ergänzend oder zusätzlich zur Absicherung im Krankheitsfall über das jeweilige öffentliche System eine private Krankenversicherung aufweisen, langfristig zugenommen (vgl. Tab. 5). Die Ursachen für diese Entwicklung sind vielfältig, dürften aber zum einen mit dem wachsenden Wohlstand bestimmter Bevölkerungsteile und zum anderen mit den in den letzten Jahren realisierten Einschnitten und Sparmaßnahmen in den öffentlichen Gesundheitssystemen – u.a. in Südeuropa – zusammenhängen. Bemerkenswert ist, dass die Zunahme zuletzt in vielen Ländern stagniert; zum Teil ist mittlerweile sogar eine Umkehr des Wachstumstrends festzustellen. Offenbar ist in manchen Ländern hier bereits eine Marktsättigung erreicht worden.
Tab. 5Entwicklung des Anteils privat Versicherter an der Bevölkerung, 1995–2015 (in Prozent). Quelle: OECD Health Data 2019
2Gesundheitssysteme im internationalen Vergleich: Länderberichte
Die in Kapitel 1 vorgestellte Typologie der Gesundheitssysteme kann die Wirklichkeit in den betrachteten Ländern in ihrer Vielfalt nicht vollständig erfassen. In der Realität stellen sich z.B. die Finanzierungsstrukturen und die Organisation der Leistungserbringung viel komplexer dar als es die notwendigerweise vereinfachende Typologie veranschaulichen kann. Deshalb werden die Gesundheitssysteme der in diesem Buch analysierten Industrieländer im Folgenden in ihren Grundzügen dargestellt. Gegenstand der Darstellung sind 23 Mitgliedstaaten der Europäischen Union (EU), aber auch weitere europäische Staaten, wie beispielsweise die Schweiz und Großbritannien, sowie außereuropäische Länder (USA, Kanada, Japan etc.). Alle dargestellten Länder sind Mitglieder der Organisation für Ökonomische Koordination und Entwicklung (Organization for Economic Coordination and Development – OECD). Dadurch ist eine Vergleichbarkeit auch in Bezug auf die Datenlage bzw. -qualität gewährleistet.
Bei der Darstellung wird insbesondere auf die Grundstrukturen des Systems, die Finanzierung, den Leistungsumfang sowie die Organisation der Leistungserbringung eingegangen. Ziel ist es, einen ersten Eindruck der einzelnen Gesundheitssysteme zu vermitteln, um so eine fundierte Ausgangsbasis für vertiefende Analysen zu schaffen. Die Ausführungen beruhen überwiegend auf den in Kapitel 9 angeführten Quellen. Um die vertiefende Recherche über das Gesundheitssystem eines bestimmten Landes zu ermöglichen, finden sich nach jedem Länderbericht Internet-Links zu den für die Gesundheitspolitik jeweils zuständigen Ministerien bzw. Behörden sowie zu umfassenderen Darstellungen der Gesundheitssysteme der entsprechenden Länder.
2.1Länder mit nationalem Gesundheitsdienst
In Ländern mit nationalem Gesundheitsdienst wird die Gesundheitsversorgung direkt vom Zentralstaat organisiert bzw. reguliert sowie aus Steuermitteln finanziert. Die Einrichtungen und Dienste des Gesundheitswesens sind damit faktisch Teil der Staatsverwaltung und verfügen daher oft nicht über die Selbstständigkeit, die Leistungserbringer vor allem in Ländern mit Sozialversicherung innehaben. In Ländern mit nationalem Gesundheitsdienst ist die gesamte Wohnbevölkerung in die Absicherung im Krankheitsfall einbezogen. Die Leistungen folgen dem Sachleistungsprinzip. Prototyp ist der britische National Health Service.
2.1.1Großbritannien
Grundstruktur
Großbritannien ist das „Mutterland“ des öffentlichen Gesundheitsdienstes. Mit dem 1946 eingeführten National Health Service (NHS) existiert dort seit über 70 Jahren ein nationaler Gesundheitsdienst, der für alle Einwohner Großbritanniens die gesundheitliche Versorgung sicherstellt. Obwohl er aus Steuermitteln des Zentralstaats finanziert wird, wird der NHS in England, Nordirland, Schottland und Wales separat verwaltet. In England wird die Gesundheitsversorgung seit 2012 – über aktuell 135 lokale Gesundheitsdienste (Clinical Commissioning Groups – CCGs) organisiert, die im Durchschnitt für jeweils 250.000 Einwohner zuständig sind. Letztere sind die eigentlichen Durchführungsorgane des NHS. Sie organisieren und finanzieren mit den ihnen zugewiesenen Budgets die ambulante und stationäre Versorgung durch Verträge mit den unterschiedlichen Leistungserbringern.
Die private Krankenversicherung (PKV) gewährt in Großbritannien vor allem einen schnelleren Zugang zur medizinischen Behandlung, mehr Komfort und mehr Wahlmöglichkeiten zwischen Leistungserbringern. Ungeachtet der Kapazitätsprobleme und Rationierungsmaßnahmen (s.u.) stagniert die Ausdehnung der PKV auf der Insel allerdings: Der Prozentsatz der privat Krankenversicherten liegt seit rund 20 Jahren nahezu konstant zwischen 11 und 12 Prozent (vgl. Boyle 2011). Häufig werden die Kosten der privaten Zusatzversicherungen von den Arbeitgebern getragen.
Finanzierung
In Großbritannien werden derzeit (Stand 2017) knapp zehn Prozent des Bruttoinlandsproduktes (BIP) für Gesundheitsausgaben aufgewendet. Dieser Wert liegt leicht über dem Durchschnitt aller EU-Staaten (9,8 Prozent) und dem Durchschnitt der OECD-Länder (8,8 Prozent). Betrachtet man die Entwicklung des Anteils der Gesundheitsausgaben während der letzten 20 Jahre, so ist ein erheblicher Anstieg zu konstatieren: Während der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP Mitte der 90er-Jahre noch bei 6,6 Prozent lag, lag er zehn Jahre später bereits zwei Prozentpunkte höher und liegt derzeit bei 9,8 Prozent. Dieser Steigerungsrate um rund 50 Prozent entspricht auch die Zunahme der absoluten Gesundheitsausgaben. Im Jahr 2017 wurden in Großbritannien pro Kopf kaufkraftbereinigt etwas weniger als 4.000 US-Dollar für Gesundheit ausgegeben; der Wert liegt etwas über dem Durchschnitt der EU bzw. OECD.
79 Prozent aller Gesundheitsausgaben in Großbritannien werden aktuell aus öffentlichen Quellen finanziert. 16 Prozent der Ausgaben tragen die privaten Haushalte in Form von Direktzahlungen, während die privaten Krankenversicherer rd. 3 Prozent beitragen. Insgesamt zählt das Vereinigte Königreich damit zu den Staaten mit einem vergleichsweise hohen öffentlichen Anteil an der Finanzierung des Gesundheitssystems.
Der NHS finanziert sich zum weitaus größten Teil, konkret zu ca. 80 Prozent, aus allgemeinen Steuereinnahmen des Zentralstaats, zu einem kleineren Teil aber auch aus Sozialversicherungsbeiträgen des National Insurance Fund, also der nationalen Sozialversicherung, in die Arbeitgeber und alle Erwerbstätigen, auch Selbstständige, einzahlen. Die dem NHS zur Verfügung stehenden Finanzmittel werden dann zum Großteil an die CCGs verteilt. Zur Finanzierung tragen zudem Zuzahlungen bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln und Zahnbehandlung bei: Für die Verschreibung von Arzneimitteln sind jeweils 9,15 britische Pfund zu entrichten. Für eine zahnmedizinische Behandlung fällt – abhängig von Art und Umfang – eine Selbstbeteiligung von bis zu 270 britischen Pfund an. Sozialhilfeempfänger, Kinder und Jugendliche unter 16 bzw. (bei Schülern) 19 Jahren, Schwangere und Mütter von Kleinkindern sind von diesen Zuzahlungen vollständig befreit. Rentner, Behinderte und chronisch Kranke sind von Arzneimittelzuzahlungen ausgenommen. Personen mit niedrigen Einkommen können vom NHS Nachlässe bzw. finanzielle Hilfen erhalten. Für Geldleistungen bei Krankheit und Mutterschaft, Invalidität, Alter, Hinterbliebene und Arbeitslosigkeit gibt es einen globalen Beitrag; Arbeitgeber müssen 13,8 Prozent, Arbeitnehmer 12 Prozent ihres Bruttoeinkommens entrichten.
Leistungen
Die Leistungen des NHS stehen der gesamten Bevölkerung zur Verfügung. Die medizinischen Leistungen werden nach dem Sachleistungsprinzip gewährt und sind grundsätzlich kostenlos. Sie erstrecken sich auf ärztliche und zahnärztliche Behandlung, Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel, stationäre Versorgung, Entbindungs- und Rehabilitationsmaßnahmen, Mutterschutz und Präventionsleistungen. Die Leistungen sind vergleichsweise umfassend; Sehhilfen gehören jedoch i.d.R. nicht dazu. Der umfassende Leistungskatalog ist die eine Seite des NHS – die andere ist die Tatsache, dass der NHS diese Leistungen häufig nicht in einem angemessenen Zeitraum zur Verfügung stellen kann. Der NHS rationiert vielmehr faktisch auf Basis des zur Verfügung stehenden Budgets über Leistungsrestriktionen oder Wartelisten, die regional unterschiedlich ausfallen können.
Die Wartelisten in der stationären Versorgung waren bislang und sind nach wie vor eines der größten Probleme des NHS. Sie sind eine Folge unzureichender finanzieller Mittel und fehlender Behandlungskapazitäten. Davon betroffen sind vor allem Patienten mit nicht lebensbedrohlichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen; die Akut- und Notfallmedizin kennt solche Probleme i.d.R. nicht. Die britische Regierung hat sich dieses Problems in den letzten Jahren verstärkt angenommen und die finanzielle Ausstattung des NHS deutlich verbessert. Eines der Ziele war die Erweiterung der Krankenhauskapazitäten. Verbesserungen sind mittlerweile deutlich spürbar: Während z.B. 1997 rd. 1,1 Mio. Engländer auf eine Krankenhausbehandlung warten mussten (davon 570.000 bereits länger als 13 Wochen und 283.000 länger als 26 Wochen), waren es 15 Jahre später nur noch rund die Hälfte. In den letzten Jahren hat sich die Anzahl der Patienten auf den Wartelisten allerdings wieder deutlich erhöht, gleichzeitig konnten die 2012 eingeführten Zielwerte z.B. für den zeitnahen Beginn onkologischer Behandlungen zuletzt häufig nicht mehr erreicht werden.
Neben den medizinischen Leistungen des NHS sieht Großbritanniens Gesundheitssystem auch Geldleistungen vor: Im Krankheitsfall zahlt der Arbeitgeber zunächst bis zu 7 Monate lang eine Pauschale als Lohnfortzahlung. Im Anschluss daran gewährt die Sozialversicherung arbeitsunfähigen Bürgern Krankengeld. Abhängig beschäftigte Frauen haben zudem gegenüber ihrem Arbeitgeber bei Mutterschaft gesetzlichen Anspruch auf Mutterschaftsgeld im Sinne einer Lohnfortzahlung; für nicht erwerbstätige Frauen gibt es Mutterschaftsbeihilfe.
Organisation der Versorgung
Die ambulante hausärztliche Versorgung erfolgt in Großbritannien in aller Regel über bei den CCGs angestellten oder an diese bzw. den NHS vertraglich gebundenen Hausärzte, die in eigener Praxis oder Gemeinschaftspraxis arbeiten. Seit einigen Jahren gibt es für Hausärzte bei Erreichen bestimmter Ziele (z.B. Impfquoten) Bonuszahlungen („Pay for Performance“). In Großbritannien besteht grundsätzlich freie (Haus-)Arztwahl; Voraussetzung ist allerdings, dass der ausgewählte Arzt auch zustimmt. Findet ein Patient keinen solchen, kann die zuständige NHS-Verwaltungseinheit ihn auf die Liste einer Praxis setzen. Die ambulant-fachärztliche Versorgung ist ausschließlich im Krankenhaus angesiedelt. Den Hausärzten kommt die Gatekeeper-Funktion zu: Die Konsultation eines Facharztes ist im NHS nur nach Überweisung durch den Hausarzt möglich. Viele in Krankenhäusern angestellte Fachärzte praktizieren allerdings auch privat. Patienten mit privaten Zusatzversicherungen haben direkten Zugang zu den privat behandelnden (Krankenhaus-) Fachärzten.
Die fachärztliche und die stationäre medizinische Versorgung erfolgt überwiegend durch öffentliche Krankenhäuser in Trägerschaft des NHS. Die Krankenhäuser erhielten in letzter Zeit zunehmend mehr Autonomie. Diese wurde begleitet durch eine Umwandlung der Rechtsform: Die große Mehrheit der öffentlichen Krankenhäuser arbeitet nunmehr in der Rechtsform von Stiftungen (sog. NHS Hospital Trusts und NHS Foundation Trusts). Eine freie Wahl des Krankenhauses gab es lange Zeit nicht. Die Überweisung erfolgte vielmehr durch den Hausarzt, der in der Regel das am besten geeignete Krankenhaus auswählte. Auch heute ist die Auswahl noch beschränkt. In den letzten Jahren wurden den Patienten jedoch vermehrt Wahlmöglichkeiten eröffnet, auch um auf diese Weise die Wartelisten abzubauen. So können Patienten, die eine elektive Behandlung benötigen, mittlerweile zwischen den Krankenhäusern wählen, darunter auch zwischen der noch kleinen, aber wachsenden Zahl von NHS-unabhängigen Behandlungszentren und privaten Kliniken. Im internationalen Vergleich auffällig ist die vergleichsweise geringe Anzahl an Krankenhausbetten: Während es im Durchschnitt der Europäischen Union (EU-28) im Jahr 2017 5,0 Krankenhausbetten je 1.000 Einwohner gab, waren es in Großbritannien gerade mal 2,1 Betten und somit weniger als die Hälfte.
Obwohl die Anzahl der Ärzte in den letzten Jahren zugenommen hat, lag die Arztdichte im Vereinigten Königreich 2017 mit 2,8 Ärzten pro 1.000 Einwohner immer noch deutlich unter dem EU-Durchschnitt von 3,6. Bei der Versorgung mit Pflegekräften liegt Großbritannien mit einer Kennzahl 7,8 pro 1.000 Einwohner leicht unter dem Durchschnitt der EU-Länder (8,5).
Zuständige Behörden im Internet
Department of Health: www.dh.gov.uk
Nationaler Gesundheitsdienst: www.nhs.uk
Vertiefende Literatur
OECD 2016b: OECD Reviews of Health Care Quality. United Kingdom 2016: Raising Standards. OECD Publishing, Paris.
OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2019, United Kingdom: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels.
Cylus, J. et al. 2015: United Kingdom. Health system review. Health systems in Transition, Copenhagen.
Thorlby, R./Sandeepa, A. 2017: The English Health Care System, in: Mossialos, E. et al. (Eds.): International Profiles of Health Care Systems. Commonwealth Fund. Washington, 49–57.
2.1.2Irland
Grundstruktur
Der nationale Gesundheitsdienst Irlands steht grundsätzlich der gesamten Bevölkerung zur Verfügung, wobei der gewährte Leistungsumfang allerdings vom Einkommen abhängt (s.u.). Die konkrete Gesundheitsversorgung wird von vier regionalen Gesundheitsbehörden und 32 lokalen Gesundheitsämtern organisiert, die ihre Finanzmittel vom Zentralstaat erhalten. Im Jahr 2001, wurde eine aus insgesamt 121 Maßnahmen bestehende nationale Gesundheitsstrategie verbschiedet. Deren Hauptziel bestand in einer Verbesserung des Zugangs zu und der Effizienz von Gesundheitsleistungen. Dieses Maßnahmenpaket ist auch vor dem Hintergrund bestehender Wartelisten sowohl im ambulanten als auch insbesondere im stationären Sektor zu sehen. Mit Wirkung ab dem Jahr 2005 wurde für die Aufgaben der Gesundheitsversorgung eine neue Institution, die „Health Service Executive (HSE)“, geschaffen. Mit mehr als 67.000 Beschäftigten ist die HSE mittlerweile der größte Arbeitgeber Irlands. Zwei Jahre später, im Jahr 2007, wurde mit der „Health Information and Quality Authority“ eine weitere wichtige staatliche Institution gegründet. Deren Aufgaben bestehen in der Bereitstellung von relevanten Informationen sowie der Sicherstellung von Qualität im Gesundheitswesen. Mit dem „Sláintecare Report“ liegt seit 2019 ein parlamentarischer Konsens darüber vor, dass der irische Gesundheitsdienst dahingehend reformiert werden soll, dass er mittelfristig einen umfassenden und einheitlichen Zugang für alle Bevölkerungsgruppen bietet. Neben dem nationalen Gesundheitsdienst kommt in Irland auch der privaten Krankenversicherung eine gewisse Bedeutung zu. Sie schließt bestimmte Lücken des staatlichen Systems, insbesondere im fachärztlichen Bereich (s.u.) – zumindest für jene knapp 50 Prozent der Bevölkerung, die eine entsprechende zusätzliche Absicherung vorweisen können.
Finanzierung
Der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt lag im Jahr 2017 in Irland bei 7,2 Prozent und somit doch deutlich unter dem Durchschnitt aller EU-Länder (9,8 Prozent). Die Gesundheitsausgaben pro Kopf betrugen in Irland 2017 kaufkraftbereinigt 4.631 US-Dollar und lagen damit rund 15 Prozent über dem Durchschnitt der EU-Staaten. In den letzten 10 Jahren betrug die jährliche durchschnittliche Wachstumsrate diese Indikators 2,3 Prozent – womit Irland mit Blick auf die Wachstumsdynamik der Gesundheitsausgaben in der Schlussgruppe der in diesem Buch betrachteten Staaten lag.
2017 wurden 73 Prozent der irischen Gesundheitsausgaben aus öffentlichen Quellen finanziert; weitere 12 Prozent beruhen auf den Direktzahlungen der privaten Haushalte und 13 Prozent werden durch die private Krankenversicherung aufgebracht.
Die Sachleistungen des öffentlichen Gesundheitsdienstes sind überwiegend (zu rund 90 Prozent) steuerfinanziert. Geldleistungen bei Krankheit also z.B. Krankengeld und Mutterschaftsgeld werden durch einkommensabhängige Beiträge im Rahmen der Sozialversicherung (social insurance) finanziert. Sowohl Arbeitnehmer als auch Selbstständige müssen im Regelfall 4 Prozent ihres Erwerbseinkommens als Beitrag zur Sozialversicherung entrichten. Eine Beitragsbemessungsgrenze gibt es seit 2011 nicht mehr. Arbeitnehmer mit geringen Einkünften (aktuell unter 352 Euro pro Woche) sind von den Beiträgen befreit. Die Arbeitgeber entrichten einen Beitrag in Höhe von 8,8 Prozent bei Wochenlöhnen von bis zu 395 Euro bzw. 11,05 Prozent bei höheren Löhnen; eine Bemessungsgrenze gibt es für sie ebenfalls nicht.
Zuzahlungen fallen in Irland in fast allen Leistungsbereichen des nationalen Gesundheitsdienstes und zum Teil in erheblichem Umfang an – allerdings nur für Personen, die aufgrund des Überschreitens der o.g. Einkommensgrenzen zu den „begrenzt Anspruchsberechtigten“ gehören. Diesen Status haben rund 70 Prozent der Bevölkerung; ca. 30 Prozent gehören zu den voll Anspruchsberechtigten, die generell zuzahlungsbefreit sind. Die Kosten einer ambulanten ärztlichen Behandlung müssen von begrenzt Anspruchsberechtigten zunächst selbst getragen werden; sie erhalten nur einen Teil der Kosten erstattet. Die ambulante fachärztliche Behandlung durch Krankenhausärzte ist allerdings zuzahlungsfrei. Im Krankenhaus ist für diese Personengruppe eine Selbstbeteiligung in Höhe von 80 Euro pro Nacht fällig; die Selbstbeteiligung ist allerdings auf höchstens 800 Euro in einem Zeitraum von 12 Monaten begrenzt. Bei Notaufnahmen ohne Überweisung durch einen praktischen Arzt fällt zudem eine Gebühr von 100 Euro an. Bei Geburten, bei der Behandlung von kleinen Kindern, von bestimmten Infektionskrankheiten oder bestimmten chronischen Erkrankungen entfallen die Zuzahlungen allerdings auch für begrenzt Anspruchsberechtigte. Zahnmedizinische Behandlung ist für begrenzt Anspruchsberechtigte nur in bestimmten Fällen zuzahlungsfrei. Für verschreibungspflichtige Medikamente ist die im Regelfall zu entrichtende Zuzahlung auf maximal 124 Euro im Monat beschränkt; für Heil- und Hilfsmittel fallen ebenfalls Zuzahlungen an.
Für private Krankenversicherungen besteht in Irland Kontrahierungszwang. Die Beiträge dürfen nicht nach Alter oder Gesundheitszustand variieren; allerdings müssen Menschen mit Vorerkrankungen ggf. längere Wartezeiten in Kauf nehmen, bis die Leistungspflicht der Krankenversicherung beginnt.
Leistungen
Die Leistungen des öffentlichen Gesundheitsdienstes folgen dem Sachleistungsprinzip. Der Leistungskatalog ist vergleichsweise umfänglich und ähnelt insofern jenem der deutschen GKV. Im Gegensatz zum britischen NHS bietet der öffentliche Gesundheitsdienst in Irland keinen universellen Zugang für die komplette Wohnbevölkerung. Vielmehr hängt der konkrete Leistungsanspruch stark vom (sozioökonomischen) Status bzw. dem Alter der Bürger ab. 32 Prozent der Bevölkerung sind vollumfänglich anspruchsberechtigt und von Zuzahlungen befreit (s.o.). Dies trifft u.a. auf alle Einwohner über 70 Jahren bzw. mit geringem Einkommen oder mit bestimmten Erkrankungen zu. Weitere 10 Prozent der Bevölkerung haben einen eingeschränkten Versorgungsanspruch. Die verbleibenden 58 Prozent der Bevölkerung müssen insbesondere die primärärztliche Versorgung komplett aus eigener Tasche bezahlen – sowie hohe sonstige Zuzahlungen leisten (s.o.). Auf der anderen Seite haben alle Einwohner freien bzw. kostengünstigen Zugang zur Versorgung in öffentlichen Krankenhäusern. Da hier jedoch noch immer lange Wartelisten bestehen, hat sich in Irland ein „Zwei-Säulen-System“ etabliert: Nahezu 50 Prozent der Bevölkerung verfügen über eine private Zusatzversicherung, mit der Wartelisten übersprungen werden können bzw. ein schneller Zugang zu Diagnose und stationärer Versorgung erreicht werden kann.
Geldleistungen im Fall von Krankheit oder Mutterschaft werden nicht vom öffentlichen Gesundheitsdienst, sondern vom Sozialversicherungssystem übernommen, das ansonsten die Risiken Alter und Invalidität absichert.
Organisation der Versorgung
Der irische Gesundheitsdienst wird von der Health Service Executive (HSE) (s.o.) gesteuert, die gleichermaßen als Finanzierer und Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen auftritt.
Hausärzte arbeiten i.d.R. in Einzelpraxis oder in kleineren Gemeinschaftspraxen. Im Zuge der aktuellen Reformpläne (s.o.) soll das System der Primärversorgung deutlich ausgebaut werden. Es ist angedacht, kommunale Dienste sowie Primär- und Sekundärversorgung auf regionaler Ebene zusammenzuführen – mit dem Ziel, dort allen Bürgern integrierte, strikt am medizinischen Bedarf orientierte Gesundheitsdienstleistungen anbieten zu können. Personen mit voller Anspruchsberechtigung haben kein Recht auf freie Arztwahl, sondern müssen ihren Hausarzt unter jenen Ärzten auswählen, mit denen die Gesundheitsbehörde vertragliche Vereinbarungen abgeschlossen hat. Personen mit begrenzter Anspruchsberechtigung, die den Hausarzt privat konsultieren, genießen freie Arztwahl.
Der Zugang zum Facharzt setzt im Regelfall die Überweisung durch den Hausarzt voraus; insofern kommt letzterem die Rolle des Gatekeepers zu. Fachärzte sind in öffentlichen Krankenhäusern angestellt, praktizieren jedoch daneben häufig auch privat.
Im internationalen Vergleich fällt auf, dass es in Irland vergleichsweise viele Pflegekräfte („nurses“) gibt: Während im Durchschnitt aller OECD-Mitgliedstaaten 8,8 Pflegekräfte auf je 1.000 Einwohner kommen, liegt der Wert in Irland bei 12,2 und somit fast 50 Prozent höher. Allerdings gibt es in Irland weniger Ärzte als im OECD-Durchschnitt: Im OECD-Durchschnitt kommen auf 1.000 Einwohner 3,5 Ärzte, im EU-Durchschnitt 3,6, in Irland sind es hingegen nur 3,1 (Werte jeweils für das Jahr 2017).
Die irischen Krankenhäuser befinden sich in öffentlicher Trägerschaft der Gesundheitsbehörde oder gehören freigemeinnützigen und privaten Trägern. Aus international vergleichender Perspektive gibt es in Irland relativ wenig Krankenhausbetten: Während im Durchschnitt der Europäischen Union (EU-28) im Jahr 2017 5,0 Betten je 1.000 Einwohner verzeichnet wurden, waren es in Irland nur 3,0 Betten. Private Krankenhäuser erbringen im Regelfall keine Leistungen für den öffentlichen Gesundheitsdienst.
Zuständige Behörden im Internet
Department of Health and Children: health.gov.ie/ und www.health.gov.ie/publications-research/
Health Service Executive: www.hse.ie
Vertiefende Literatur
Mc David, D. et al. 2009: Ireland. Health system review. Health Systems in Transition, Copenhagen.
OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2019: Ireland: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/ European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels.
2.1.3Portugal
Grundstruktur
Portugal verfügt über einen nationalen Gesundheitsdienst, dessen Leistungen allen Einwohnerinnen und Einwohnern zur Verfügung stehen. Der nationale Gesundheitsdienst wird nach wie vor überwiegend zentralstaatlich gesteuert. Zwar gibt es seit den 1990er-Jahren fünf regionale Gesundheitsbehörden, denen grundsätzlich die Verantwortung für das Management bzw. die Kontrolle der Gesundheitsversorgung in ihrer Region zukommt. Ihre Finanzautonomie beschränkt sich allerdings auf den ambulanten Bereich, für den sie vom Zentralstaat jeweils Globalzuweisungen erhalten, während die Zuständigkeit für die Krankenhäuser und insbesondere für deren Finanzierung weiterhin beim Zentralstaat liegt. Die in der Folge der Finanzkrise implementierten Maßnahmen (s.u.) haben diese zentral(staatliche) Kontrolle im Krankenhaussektor nochmals deutlich gestärkt.
Neben dem Gesundheitsdienst existieren in Portugal verschiedene Versorgungssysteme zur Absicherung im Krankheitsfall, die den Beschäftigten bestimmter Wirtschaftszweige und ihren Angehörigen offen stehen. Entsprechende Versorgungssysteme gibt es für die Beschäftigten im öffentlichen Dienst, und im Banken- sowie im Telekommunikationssektor. 16 Prozent der Bevölkerung sind über diese Versorgungssysteme abgesichert. Fast 26 Prozent der Einwohner haben zudem ergänzende private Krankenversicherungen abgeschlossen. Die Policen werden v.a. für privat angebotene Gesundheitsdienstleistungen in den Bereichen Diagnose, fachärztliche Versorgung und Zahnmedizin in Anspruch genommen. Beiträge für private Versicherungsverträge werden staatlich gefördert, indem sie steuerlich abzugsfähig sind. Häufig bieten Arbeitgeber entsprechende Gruppentarife an.
Finanzierung
Seit vielen Jahren gibt Portugal konstant zwischen neun und zehn Prozent des BIP für Gesundheit aus. Im Jahr 2017 lag der Wert exakt bei 9 Prozent. Dieser Wert liegt unterhalb des Durchschnitts aller EU-Staaten (9,8 Prozent) und etwas über dem Durchschnitt der OECD-Staaten (8,8 Prozent). Trotz dieses durchschnittlichen Anteils der Gesundheitsausgaben am BIP liegen die kaufkraftbereinigten Pro-Kopf-Ausgaben mit 2.759 US-Dollar (2017) in Portugal deutlich unter dem Schnitt aller EU- und OECD-Staaten; auch deutlich unter dem Wert von Spanien und Italien. Zwischen 2007 und 2017 betrug das jährliche prozentuale Wachstum der Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben lediglich 1,2 Prozent – nur drei EU-Staaten wiesen in diesem Zeitraum eine noch geringere Wachstumsdynamik auf als Portugal.
Das Gesundheitswesen Portugals wird zu einem großen Teil aus den allgemeinen Steuermitteln des Zentralstaats finanziert. So schulterte der öffentliche Gesundheitsdienst im Jahr 2014 immerhin knapp 66 Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben. Der Gesundheitsdienst wiederum finanziert sich zu mehr als 90 Prozent aus Steuern, zu einem kleineren Teil auch aus Zuzahlungen und Eigenleistungen von Patienten, die sich in den Krankenhäusern des Gesundheitsdienstes behandeln lassen und dort Wahlleistungen in Anspruch nehmen.
Die Geldleistungen bei Krankheit und Mutterschaft werden über das System der sozialen Sicherung getragen. Dieses ist beitragsfinanziert – die Beiträge lagen 2020 bei 34,75 Prozent; davon entfallen auf die Arbeitnehmer 11 Prozent und auf die Arbeitgeber 23,75 Prozent.
Mehr als ein Viertel der portugiesischen Gesundheitsausgaben wird von den privaten Haushalten finanziert („out of pocket payments“). Im europäischen Kontext ist dies ein sehr hoher Anteil. Der Großteil der privaten Ausgaben entfällt dabei auf die ambulant-fachärztliche Versorgung sowie auf Arzneimittel. Der vom öffentlichen Gesundheitsdienst übernommene Anteil der Arzneimittel variiert abhängig vom jeweiligen Medikament zwischen 20 und 95 Prozent. Das Delta zum Abgabepreis wird durch private Zuzahlungen finanziert. Die Gebühren für die Inanspruchnahme von ambulanten und stationären Gesundheitsleistungen wurden hingegen 2019 komplett abgeschafft; sie waren jedoch ohnehin nur für einen kleinen Teil der privat finanzierten Gesundheitsausgaben verantwortlich.
Die parallel zum nationalen Gesundheitsdienst existierenden berufs- bzw. statusgruppenbezogenen Versorgungssysteme finanzieren sich über obligatorische Beiträge auf die Bruttolöhne der in den entsprechenden Wirtschaftssektoren Beschäftigten. Die Beiträge werden von Arbeitgebern und Arbeitnehmern gemeinsam getragen.
Neben Griechenland war auch Portugal stark von der Finanzkrise betroffen. Im Mai 2011 verständigten sich die portugiesische Regierung und die aus der Europäischen Kommission, der Europäischen Zentralbank (EZB) und dem Internationalen Währungsfonds (IWF) bestehende sog. „Troika“ auf ein „Memorandum of Understanding“. Dieses Maßnahmenpaket beinhaltete auch Sparmaßnahmen im Bereich der Arzneimittelversorgung sowie bei den Gehältern der Beschäftigten im Gesundheitssektor und die Ausweitung von Zuzahlungen. Der Umfang der Einschnitte infolge der Finanzkrise zeigt sich u.a. daran, dass das Budget des Nationalen Gesundheitsdienstes 2012 niedriger war als das des Jahres 2005. Im Jahr 2016 betrug das Budget 7,9 Mrd. Euro und lag damit noch immer hinter dem Vorkrisenvolumen von rd. 8,7 Mrd. aus dem Jahr 2010 zurück. In dieses Bild passt auch die Tatsache, dass der Anteil der öffentlichen Ausgaben an den gesamten Gesundheitsausgaben in Portugal mit 65 Prozent den viertniedrigsten Wert aller EU-Staaten einnimmt.
Leistungen
Der Leistungsumfang des nationalen Gesundheitsdienstes umfasst die stationäre sowie die (ambulant) fachärztlich Behandlung im Krankenhaus, die Versorgung durch Hausärzte sowie die Geburtshilfe. Die Kosten der Inanspruchnahme ambulant tätiger Fachärzte werden hingegen i.d.R. nicht übernommen. Niedergelassene Spezialisten rechnen daher meist privat ab. Rund 60 Prozent aller Konsultationen von Fachärzten in Portugal werden auf diese Weise erbracht und häufig privat oder über private Zusatzversicherungen finanziert (s.o.). Die Kosten der zahnmedizinischen Versorgung und von Zahnersatz werden vom öffentlichen Gesundheitsdienst ebenfalls nicht übernommen.
Die Leistungen der berufs- bzw. statusbezogenen Versorgungssysteme übertreffen jene des nationalen Gesundheitsdienstes und schließen zum Teil dessen Lücken (z.B. wird hier auch die ambulante fachärztliche Versorgung getragen). Krankengeld und Mutterschaftsleistungen sind Teil der Leistungen des Sozialversicherungssystems, das auch Alter und Invalidität absichert.
Organisation der Versorgung
Die hausärztliche Versorgung wird vor allem in den lokalen Familien-Gesundheitszentren bzw. den Primärversorgungszentren des öffentlichen Gesundheitsdienstes erbracht – die vertraglich an die regionalen Gesundheitsbehörden gebunden sind. Die dort arbeitenden Hausärzte sind angestellt, arbeiten also nicht in freier Praxis. Die Patienten müssen sich für einen Hausarzt entscheiden und sich bei ihm einschreiben. Der Wechsel des Hausarztes ist nur über eine schriftliche, an die regionale Gesundheitsbehörde gerichtete Erklärung möglich. Der Hausarzt fungiert zumindest theoretisch als Gatekeeper für die durch den öffentlichen Gesundheitsdienst erbrachte fachärztliche Versorgung. In der Praxis umgehen jedoch viele Portugiesen diese Vorgabe, indem sie sich direkt zu privat abrechnenden, niedergelassenen Spezialisten begeben und die Behandlungskosten über eines der Versorgungssysteme bzw. über eine private Krankenversicherung finanzieren oder indem sie sich über die Notfallambulanzen selbst ins Krankenhaus einweisen.
Die Krankenhäuser sind sowohl in Trägerschaft des nationalen Gesundheitsdienstes als auch privat getragen und finanziert. Von den rund 225 Krankenhäusern waren 2015 113 – und damit die Hälfte – in der Trägerschaft des staatlichen Gesundheitsdienstes. Von den privaten Krankenhäusern arbeitet rund die Hälfte gewinnorientiert. Im internationalen Vergleich gibt es in Portugal eine vergleichsweise geringe Anzahl an Krankenhausbetten: Während es im Durchschnitt der Europäischen Union (EU-28) im Jahr 2017 5,0 Betten je 1.000 Einwohner gab, waren es in Portugal nur 3,4 Betten.
In Bezug auf die Versorgung mit Ärzten liegt Portugal mit 5 Ärzten auf 1.000 Einwohner im Jahr 2017 deutlich über dem EU-Durchschnitt (3,6); allerdings umfasst diese Zahl für Portugal offenbar auch Ärzte, die nicht mehr praktizieren, d.h. sie ist nur bedingt aussagekräftig. Der Versorgungsgrad mit Pflegekräften liegt mit 6,7 Pflegekräften unter dem EU-Schnitt, obwohl die Anzahl der Pflegkräfte in den letzten Jahren durchaus gewachsen ist.
Zuständige Behörde im Internet
Ministerium für Arbeit und soziale Sicherung: www.mtss.gov.pt
Vertiefende Literatur
Barros, P. et al. 2017: Portugal. Health system review. Health Systems in Transition, Copenhagen.
OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2019, Portugal: Country Health Profile 2019, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/ European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels.
2.1.4Griechenland
Grundstruktur
Griechenland verfügt seit 1983 über einen öffentlichen Gesundheitsdienst, der zentralstaatlich gesteuert wird. In den letzten Jahren wurde verstärkt versucht, verschiedene Zuständigkeiten – insbesondere in der Primärversorgung – von der zentralstaatlichen Ebene auf die regionalen Gesundheitsbehörden zu verlagern. Bislang kommt dem Zentralstaat aber weiterhin die wesentliche Rolle im Gesundheitssystem zu.
Griechenland ist in Gesundheitssystem-Typologien schwer einzuordnen, weil parallel zum öffentlichen Gesundheitsdienst (ESY) ein Sozialversicherungssystem existiert, das unter anderem auch das Krankheitsrisiko abdeckt. Alle abhängig Beschäftigten, Rentner sowie (kurzzeitig) Arbeitslosen sind obligatorisch versichert. In den Jahren unmittelbar nach der Finanzkrise wuchs die Arbeitslosenquote in Griechenland drastisch an; 2013 betrug sie 28 Prozent. Viele Arbeitnehmer fanden sich in Langzeitarbeitslosigkeit wieder, was für sie bzw. ihre Angehörigen nicht selten auch mit einem Verlust des Krankenversicherungsschutzes einherging. 2016 beschloss die Regierung daher schließlich, auch unversicherten Personen – u.a. Selbstständigen, Langzeitarbeitslosen oder auch Geflüchteten – einen freien Zugang zum öffentlichen Gesundheitsdienst zu gewähren.
Ende 2010 gab es in Griechenland noch über 30 Krankenkassen. Als Folge der europäischen Finanz- und Wirtschaftskrise, von der Griechenland besonders betroffen war, vereinbarte die sog. „Troika“ mit der griechischen Regierung mehrere Anpassungsmaßnahmen („Memorandums of Understanding“). Zu diesen Maßnahmen gehörte neben unmittelbar finanzwirksamen Elementen (s.u.) auch eine Organisationsreform des Krankenversicherungssystems: Die vier bis dato größten Krankenkassen wurden zwangsfusioniert. Aus diesem Grund gibt es seit 2011 nur noch einen Krankenversicherungsträger, den „Einheitlicher Träger für Gesundheitsleistungen des öffentlichen Gesundheitssystems in Griechenland“ (EOPYY). Dort sind mehr als 95 Prozent der griechischen Bevölkerung versichert. Darüber hinaus existieren noch einige kleine berufs- bzw. statusbezogene Krankenkassen z.B. für Angehörige der Armee. EOPYY steht unter der direkten Aufsicht des Gesundheitsministeriums und trägt als einziger Finanzierungs- bzw. Kostenträger („Purchaser“) die Verantwortung dafür, dass Gesundheitsdienstleistungen im nationalen Gesundheitsdienst in ausreichendem Umfang zur Verfügung gestellt werden.
Finanzierung
Die Finanz- und Wirtschaftskrise hat auch in den Finanzierungsstrukturen des griechischen Gesundheitswesens Spuren hinterlassen. Im Jahr 2017 lag der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt bei 8,0 Prozent und damit weiterhin unter dem Durchschnitt aller EU-Staaten (9,8 Prozent). 2010 hatte der Anteil noch 9,5 Prozent betragen. Auch die Gesundheitsausgaben pro Kopf lagen mit 2.207 US-Dollar in der Schlussgruppe der in diesem Buch betrachteten Staaten. Im Zeitraum zwischen 2007 und 2017 ist diese Kennzahl sogar durchschnittlich um 3,4 Prozent pro Jahr gesunken; während sie im Schnitt aller EU-Staaten in diesem Zeitraum um jährlich rd. 3 Prozent zunahm. Allein im Zeitraum 2009 bis 2013 gingen die staatlichen Ausgaben für Gesundheit um über 25 Prozent zurück. Einen derartigen Rückgang hat es in keinem weiteren Mitgliedstaat der EU gegeben. Die oben beschriebene Entwicklung ist als direkte Folge der mit der Troika vereinbarten Konsolidierungsmaßnahmen zu sehen. In dem ersten mit der Troika vereinbarten „Memorandum of Understanding“ verpflichtete sich die griechische Regierung unter anderem dazu, den Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP um mindestens 0,5 Prozentpunkte zu senken. Dies sollte durch ein vielfältiges Maßnahmenpaket erreicht werden, das u.a. den Arzneimittelmarkt massiven Reformen unterzog: Durch die Wiedereinführung der 2006 abgeschafften Positivliste (vgl. Kap. 6) und die Pflicht zur Verschreibung von Wirkstoffen bzw. die Begrenzung der Generikapreise sollte ein Einsparvolumen von nahezu zwei Mrd. Euro realisiert werden. Zudem wurden die Gehälter des im Gesundheitswesen beschäftigten Personals deutlich gekürzt und in den Krankenhäusern ein auf Fallpauschalen basierendes Vergütungssystem etabliert.
Der Anteil öffentlicher Gesundheitsausgaben an den Gesamtaufwendungen für Gesundheit betrug in Griechenland 2017 rund 60 Prozent. Im Umkehrschluss wurden nahezu 40 Prozent der Gesundheitsausgaben aus privaten Quellen finanziert (36 Prozent durch die privaten Haushalte und 4 Prozent durch die private Krankenversicherung). In Europa gibt es mit Lettland nur noch ein Land, das einen höheren Anteil an privater Finanzierung der Gesamtausgaben aufweist. Private Mittel werden von den Griechen vor allem für die (Zuzahlungen zur) Arzneimittelversorgung sowie für Gesundheitsdienstleistungen ausgegeben, die nicht im gesetzlichen Leistungspaket des nationalen Gesundheitsdienstes enthalten sind. Darüber hinaus spiegelt der hohe Anteil privater Aufwendungen auch die Tradition von informellen Zahlungen im griechischen Gesundheitssystem wider: Diese ist Experten zufolge üblich und auf die Unterfinanzierung des öffentlichen Systems, aber auch auf fehlende Kontrollmechanismen zurückzuführen.
Der nationale Gesundheitsdienst Griechenlands finanziert sich aus zwei Quellen: unmittelbaren Staatszuschüssen und Sozialversicherungsbeiträgen. Während die Krankenkassen bis 2011 unterschiedliche Beitragssätze berechneten, gibt es seit der Gründung von EOPYY einen einheitlichen Krankenversicherungsbeitrag in Höhe von 7,10 Prozent des Einkommens. Dieser ist Teil des generellen Sozialversicherungsbeitrags. Er wird von der Sozialversicherung EFKA eingezogen und an EOPYY weitergeleitet. Die Beiträge für Sachleistungen bei Krankheit betragen 6,45 Prozent (2,15 Prozent Arbeitnehmer und 4,30 Prozent Arbeitgeber). Für Geldleistungen bei Krankheit werden weitere 0,65 Prozent fällig (0,40/0,25). Es gilt eine Beitragsbemessungsgrenze von 6.500 Euro pro Monat.
Im internationalen Vergleich fällt auf, dass Griechenland überproportional viel Geld für die Krankenhausversorgung ausgibt: Während hierauf im Jahr 2017 im Schnitt aller EU-Länder rund 26 Prozent aller Gesundheitsausgaben entfielen, lag der entsprechende Anteil in Griechenland bei 41 Prozent. Kein EU Mitgliedsstaat gab einen höheren Anteil der Gesamtausgaben für stationäre Versorgung aus.
Leistungen
Die Leistungen des griechischen Gesundheitswesens werden nach dem Sachleistungsprinzip gewährt. Mit der Gründung von EOPYY wurde auch der Leistungskatalog vereinheitlicht. Dieser umfasst Leistungen der Primärversorgung ebenso wie die Krankenhausversorgung. Ferner ist die Arzneimittelversorgung enthalten – allerdings mit Einschränkungen (s.u.), dasselbe gilt für die zahnärztliche Versorgung. Neben den Sachleistungen werden Geldleistungen wie bspw. Mutterschaftsgeld gewährt. Arbeitnehmer erhalten zudem Krankengeld. Die Leistungsdauer ist dabei abhängig von der Dauer der Beitragszahlung.
Die im Zuge des „Memorandums of Understanding“ eingeführten Zuzahlungsregeln für Krankenhausaufenthalte und Arztbesuche wurden 2015 wieder weitestgehend abgeschafft. Geblieben sind allerdings hohe Zuzahlungen für ärztlich verordnete Arzneimittel, Zahnprothesen und Heil- und Hilfsmittel. Für sie greift eine Selbstbeteiligung in Höhe von 25 Prozent der Kosten. Zuzahlungsermäßigungen bzw. vollständige Erlasse gibt es bei Arzneimitteln im Falle einiger chronischer Krankheiten und für Bürger mit geringem Einkommen; Rentner mit Mindestrente müssen generell nur 10 Prozent Zuzahlung leisten.
Organisation der Versorgung
Zentraler Akteur des griechischen Gesundheitssystems ist EOPYY als Versicherungs- bzw. Finanzierungsträger. EOPYY organisiert die Gesundheitsversorgung durch Verträge mit öffentlichen und privaten Leitungserbringern im ambulanten und stationären Sektor.
Generell zeichnet sich das griechische System – zumindest im städtischen Bereich – durch eine Vielzahl an Wahlmöglichkeiten aus: Die ambulante/ allgemeinmedizinische Versorgung wird durch Hausärzte, die einen Vertrag mit EOPYY haben, sowie von Einrichtungen des öffentlichen Gesundheitsdienstes oder auch von in den Ambulanzen der Krankenhäuser erbracht. Aktuell gibt es keinen „Gatekeeping“-Mechanismus – aber die Einführung eines solchen wurde zuletzt immer wieder diskutiert.
Der Zugang zur fachärztlichen Versorgung erfolgt über die Krankenhäuser oder auch über niedergelassene Spezialisten. Deren Verträge mit EOPYY enthalten allerdings ein Budget von 200 Konsultationen pro Monat. Ist dieses Budget ausgeschöpft, bleibt den Versicherten häufig nur die Option, Behandlungskosten privat zu tragen (s.o.). Seit 2011 haben Fachärzte, die an öffentlichen Krankenhäusern angestellt sind, die Möglichkeit, zusätzliche private Nachmittagssprechstunden anzubieten, wobei die hieraus resultierenden Einnahmen zwischen dem Arzt und dem Krankenhausträger geteilt werden. Dieses Angebot wird ebenfalls von vielen Griechen angenommen und trägt zu dem hohen Anteil an privat finanzierten Gesundheitsausgaben bei (s.o.).
