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- Herausgeber: Verbraucherzentrale NRW
- Kategorie: Ratgeber
- Sprache: Deutsch
Alle Pflegeansprüche sichern Wer pflegebedürftig ist, erhält Leistungen aus der Pflegeversicherung – um zum Beispiel einen Pflegedienst oder eine stationäre Pflege bezahlen zu können. Voraussetzung dafür ist, dass die Pflegebedürftigkeit per Gutachten festgestellt wird. Daher sollte die Begutachtung, die bei einem Hausbesuch stattfindet, gut vorbereitet werden. Der Ratgeber hilft Ihnen, den Gutachtertermin gut vorzubereiten – nach den Vorgaben, die seit Anfang 2017 für die Ermittlung der Pflegebedürftigkeit gelten: Geprüft wird nun, wie selbstständig oder unselbstständig ein Betroffener bestimmte Tätigkeiten verrichten kann. Im Ergebnis wird dann ein Pflegegrad festgelegt, der entscheidend für die Bewilligung von Pflegeleistungen ist. Mit der Checkliste können Sie vorab alle Bereiche durchgehen, die auch der Gutachter vom Medizinischen Dienst bei seinem Besuch abklopft und so Ihren Angehörigen und sich selbst auf die Begutachtung vorbereiten. Der Ratgeber bietet die optimale Vorbereitung auf den Gutachtertermin: - Alle Regelungen einfach und verständlich erklärt - Der Pflegegrad entscheidet: Welche Kriterien für die Pflegebedürftigkeit wichtig sind - Mit welchen Fragen bei der Begutachtung zu rechnen ist und wie die Begutachtung abläuft - Wie Sie Widerspruch einlegen, wenn Sie mit dem Pflegebescheid nicht einverstanden sind - Eine umfangreiche Pflege-Checkliste hilft bestmöglich bei der Vorbereitung auf den Gutachtertermin - Alles zum Thema Brückenteilzeit
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Seitenzahl: 135
Veröffentlichungsjahr: 2025
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Das Pflegegutachten
ISBN Print: 978-3-86336-429-8
ISBN E-Book: 978-3-86336-368-0
Herausgeber:
Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen e. V.
Helmholtzstraße 19, 40215 Düsseldorf
Telefon: 02 11/91 380-1555
www.verbraucherzentrale.nrw
Text: Stefan Palmowski
Lektorat: Wibke Westerfeld
Layout und Satz: Lala Majidova
lav.ka Design, Düsseldorf
www.lavka.de
XML-Produktion: pagina GmbH, Tübingen
www.pagina.gmbh
Umschlaggestaltung: Ute Lübbeke, Köln
www.lnt-design.de
Druck: DCM Druck Center Meckenheim, Meckenheim
www.druckcenter.de
Redaktionsschluss: Juni 2025
Auflage: 7. Auflage 2025
ISBN
978-3-86336-429-8 (Buch)
978-3-86336-368-0 (E-Book EPUB)
Urheberrechtshinweis
Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung der Verbraucherzentrale NRW. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Verwendung der Veröffentlichung durch Dritte darf nicht zu absatzfördernden Zweckengeschehen oder den Eindruck einer Zusammenarbeit mit der Verbraucherzentrale NRW erwecken.
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Inhaltsverzeichnis
Ein Wort vorweg
Die wichtigsten Fragen und Antworten
Pflegebedürftig? – Vom Antrag bis zur Leistung
Pflegebedürftigkeit ist Definitionssache
Der Antrag bei der Pflegekasse
In fünf Schritten vom Antrag bis zum Bescheid
Kurzzeitige Arbeitsverhinderung und Pflegezeit
Familienpflegezeit
Der Medizinische Dienst – 10 Fragen zur Begutachtung
1. Was wird geprüft?
2. Wie werden die Bereiche zusammengerechnet?
3. Wer führt die Begutachtung durch?
4. Wann findet die Begutachtung statt?
5. Wo findet die Begutachtung statt?
6. Welche Unterlagen benötigt der Gutachter?
7. Wie läuft die Begutachtung ab?
8. Welche Kriterien sind für den Pflegegrad von Bedeutung?
9. Kann eine Begutachtung im Ausland stattfinden?
10. Welche Rechte und Pflichten habe ich während der Begutachtung?
Die Pflegebedürftigkeit von Kindern
Wenn der Gutachter kommt: Vorbereitung und Ablauf
Was vor dem Gutachterbesuch zu tun ist
Was beim Termin mit dem Gutachter zu beachten ist
Unterstützung durch Pflegeberatungsstellen
Anfechtung von Pflegebescheiden
Wenn der Pflegebescheid eintrifft
Anhörungsverfahren
Falls erforderlich: Widerspruch einlegen
Checkliste für den Pflegebedarf
Sinnvoll: Den Alltag kurz beschreiben
Modul 1 – Mobilität
Modul 2 – Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Modul 3 – Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Modul 4 – Selbstversorgung
Modul 5 – Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
Modul 6 – Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Weitere Notizen zur Vorbereitung des Gutachtertermins
Notizen nach dem Besuch des Gutachters
Glossar
Anhang
Adressen
Adressen Verbraucherzentrale
[6]Ein Wort vorweg
Pflegebedürftig zu sein, dieses Schicksal kann jeden ereilen. Und zwar nicht nur im Alter, auch junge Menschen können durch Krankheit oder Unfall plötzlich auf fremde Hilfe angewiesen sein. Das Risiko, pflegebedürftig zu werden, steigt allerdings mit zunehmendem Lebensalter. Die immer besser werdende medizinische Versorgung, die Möglichkeiten, sich ausreichend zu ernähren, und die Verringerung von Gesundheitsgefahren im Alltag haben dazu geführt, dass wir immer älter werden. Das allgemeine Risiko der Pflegebedürftigkeit ist somit auch eine Folgeerscheinung unserer Wohlstandsgesellschaft. Wer pflegebedürftig ist, benötigt in erster Linie persönliche Unterstützung durch Familie und Freunde, aber häufig auch eine (kosten-)aufwendige Unterstützung durch Pflegefachkräfte. Um dieses enorme finanzielle Risiko für breite Teile der Bevölkerung abzusichern, wurde 1995 die Pflegeversicherung als weiterer Baustein der sozialen Absicherung eingeführt.
Im Laufe der Jahre gab es einige Reformen, bei denen die Leistungen und die Regelungen zur Pflegebedürftigkeit angepasst wurden. Bei der letzten Pflegereform 2023 gab es erneut eine Ausweitung der Leistungen sowie einige Änderungen im Hinblick auf den Pflegeantrag und die Begutachtung.
Im Rahmen einer Begutachtung werden sowohl körperliche, als auch geistige Fähigkeiten und Einschränkungen in Bezug auf die Selbstversorgung und Alltagsaktivitäten zusammen betrachtet. Eine der wichtigsten Neuerungen zur Begutachtung wurde allerdings schon 2017 umgesetzt: Im Rahmen der Begutachtung müssen keine Minuten mehr gezählt werden. Gutachtende müssen vielmehr anhand festgelegter Kriterien einschätzen, wie selbständig oder unselbständig der Betreffende ist. Mit diesem einheitlichen Verfahren soll es auch keine Nachteile mehr für Menschen mit geistigen Einschränkungen oder demenziellen Erkrankungen geben, deren Unterstützungsbedarf vorher zum Teil unter den Tisch gefallen war.
Es gilt allerdings noch immer: Wer Leistungen der Pflegeversicherung bekommen möchte, muss einen Antragbei seiner Pflegekasse stellen und von ihr als pflegebedürftig eingestuft werden. Um das Ausmaß [7]der Pflegebedürftigkeit und damit den Anspruch auf Leistungen der Pflegekasse zu ermitteln, gibt die Pflegekasse ein Gutachten in Auftrag. Ist der Versicherte Mitglied der sozialen (gesetzlichen) Pflegeversicherung, erfolgt die Begutachtung in der Regel durch den Medizinischen Dienst (MD). Bei Privatversicherten meldet sich ein Gutachter der Firma Medicproof an. Schon länger ist es so, dass Pflegekassen auch private Gutachter mit der Erstellung eines Pflegegutachtens beauftragen können und mindestens drei davon zur Auswahl geben müssen, wenn die Begutachtung nicht innerhalb von 20 Arbeitstagen nach Antragsstellung erfolgt ist. Die Begutachtung ist die zentrale Voraussetzung für eine Einstufung als „pflegebedürftig“. Für Betroffene wie Angehörige ist der Besuch des Gutachters oder der Gutachterin somit ein überaus wichtiger Termin.
Unter bestimmten Umständen kann die Begutachtung auch als Telefoninterview per Videotelefonie oder nach Aktenlage durchgeführt werden.
Dieser Ratgeber will Ihnen Hilfestellungen geben, damit Sie sich auf eine bevorstehende Begutachtung vorbereiten können. Er informiert, worauf die Gutachtenden ein Auge haben und mit welchen Fragen zu rechnen ist. Neben einem kurzen Überblick über das Verfahren und die Leistungen der Pflegeversicherung beschreiben wir den Weg von der Beantragung über das Pflegegutachten bis zum Pflegegrad. Verhaltenstipps für den Besuch des Gutachters fehlen ebenso wenig wie ein Musterbrief für den Fall, dass Sie Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einlegen wollen.
Ab → Seite 142 finden Sie in diesem Buch ein Glossar, das die wichtigsten Fachbegriffe erläutert. Als Hinweis auf diese Erklärungen haben wir diese bei ihrem ersten Vorkommen mit einer farblichen Hinterlegung gekennzeichnet.
[8]Die wichtigsten Fragen und Antworten
Jährlich beantworten wir in unseren bundesweit rund 200 Beratungsstellen Hunderttausende von Fragen und helfen bei der Lösung von Problemen, die Verbraucherinnen und Verbraucher an uns herantragen. Aus dieser täglichen Praxis wissen wir am besten, wo der Schuh drückt und wie konkrete Unterstützung aussehen muss.
Diese Erfahrungen sind Grundlage unserer Ratgeber: mit präzisen, verbraucherorientierten Informationen, zahlreichen Tipps und Hintergrundinformationen zum besseren Verständnis.
Sollte für eine individuelle Frage weiterer Besprechungsbedarf bestehen, hilft unsere Beratung weiter. Eine Übersicht über unser umfassendes Angebot finden Sie unter:
www.verbraucherzentrale.de
Ein Pflegegrad ist eine Einstufung, die das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit einer Person misst. Der Pflegegrad misst den Umfang der Einschränkung der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten. Menschen, die einen höheren Pflegebedarf haben, sollen auch mehr Leistungen erhalten. Um dies möglichst fair zu gestalten, wurde ein System von fünf Pflegegraden eingeführt. Der Grad der Pflegebedürftigkeit wird bei der Pflegebegutachtung festgestellt. → Seite 37
Die Entscheidung über den Pflegegrad erfolgt durch die Pflegekasse. Die Pflegekasse ist immer bei der Krankenversicherung der versicherten Person angesiedelt. Sie ist der Ansprechpartner zum Beispiel für den Antrag und Widersprüche. Zur Feststellung des Pflegegrads wird ein Pflegegutachten vom Medizinischen Dienst erstellt. Der im Gutachten ermittelte Pflegegrad muss nicht mit dem Bescheid der Pflegekasse identisch sein. Die Pflegekasse nutzt aber das Gutachten des Medizinischen Dienstes für ihre Entscheidung. → Seite 67
Den Antrag stellt jeweils die pflegebedürftige Person oder eine Person, die dafür bevollmächtigt wurde. Auch vom Gericht bestellte Betreuer können einen Antrag stellen. Der Antrag wird bei der Pflegekasse der Krankenkasse der versicherten Person gestellt. Hat diese hier zum Beispiel einen Angehörigen bevollmächtigt, in ihrem Namen zu agieren, so darf auch die Angehörige den Pflegeantrag stellen. → Seite 16
Pflegebedürftige haben eine Mitwirkungspflicht, müssen aber nicht auf jede Frage antworten. Wenn die Frage aber im Zusammenhang mit der Einschätzung des Pflegebedarfs steht, und ich nicht antworte, kann dies dazu führen, dass der Pflegebedarf nicht korrekt eingeschätzt wird. → Seite 53
Die Begutachtung kann auch in einem Krankenhaus oder einer Reha-Einrichtung stattfinden. Dies ist manchmal notwendig, damit die häusliche Pflege sichergestellt werden kann. Auch eine Begutachtung im Hospiz ist möglich. Die Begutachtung kann auch telefonisch per Video erfolgen. Im Ausnahmefall kann auch nach Aktenlage entschieden werden. → Seite 42
Der Pflegebescheid ist ein Brief der Pflegekasse. Er enthält die Information, ob – und wenn ja – welcher Pflegegrad zugesprochen wurde. Darüber hinaus muss das Gutachten des Medizinischen Dienstes dem Pflegebescheid beigelegt werden. In jedem Bescheid muss auch eine so genannte Rechtsbehelfsbelehrung enthalten sein, also Informationen darüber, was ich tun kann, wenn ich mit der Entscheidung nicht einverstanden bin. → Seite 67
In dem Fall können Betroffene schriftlich Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen. Ein Widerspruch hat größere Chancen auf Erfolg, wenn er gut begründet ist. Schreiben Sie am besten sachlich und vollständig auf, welche Dinge nicht berücksichtigt wurden und wo das Gutachten von der Realität abweicht. → Seite 65
Ein Höherstufungsantrag kann jederzeit gestellt werden. Verschlechtert sich der Zustand der pflegebedürftigen Person bereits kurz nach der Begutachtung ist es ratsam, schon im Höherstufungsantrag auf die Gründe hinzuweisen.
Das Pflegegeld dient der Sicherstellung der Pflege. Es sollte daher für Ausgaben im Zusammenhang mit der Pflege und Versorgung ausgegeben werden. Die Pflegekasse verlangt keinen Nachweis über die Verwendung. Ich kann das Geld also meinen Angehörigen, die mich unterstützen, als Anerkennung zukommen lassen. Nahe Angehörige müssen das Geld, welches sie von der pflegebedürftigen Person erhalten, in der Regel auch nicht versteuern.
→ Seite 29
Der Grad der Behinderung oder der Nachweis einer Schwerbehinderung hat keine direkte Auswirkung auf den Pflegegrad, da eine Schwerbehinderung nicht immer mit einer direkten Einschränkung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten einhergeht. Der Nachweis sollte dem Gutachter oder der Gutachterin beim Besuch aber vorgelegt werden, damit er oder sie auch diese Informationen berücksichtigen kann.
[15]Pflegebedürftig? – Vom Antragbis zur Leistung
Was ist zu tun, wenn ich einen Antrag bei der Pflegeversicherung stellen möchte? Antworten darauf finden Sie in diesem Kapitel:
Die Leistungen der Pflegeversicherung
Der Antrag bei der Pflegekasse
Die Wartezeiten
Pflegebedürftigkeit ist Definitionssache
Die Pflegeversicherung ist keine Vollversicherung. Im elften Sozialgesetzbuch (häufig abgekürzt als SGB XI, dem Pflegeversicherungsgesetz) und in den Richtlinien zu seiner Ausführung ist genau festgelegt, welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, um Anspruch auf Leistungen aus den Töpfen der Pflegeversicherung zu haben. Den Begriff der Pflegebedürftigkeit fasst das Pflegeversicherungsgesetz dabei sehr eng. Grundsätzlich ist man nach dem Gesetz nur dann pflegebedürftig, wenn die folgenden Voraussetzungen erfüllt sind:
Es müssen gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegen.
Dadurch muss Hilfe durch andere Personen notwendig sein.
Die körperlichen, kognitiven (das Denkvermögen betreffende) oder psychischen Beeinträchtigungen oder Belastungen der Betroffenen müssen so stark sein, dass sie diese nicht selbstständig ausgleichen oder bewältigen können.
Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate vorliegen.
Die Schwere der Pflegebedürftigkeit muss einen bestimmten Grad überschreiten.
Auch die Bereiche, in denen der Hilfebedarf erfasst wird, wurden vom Gesetzgeber genau vorgegeben. Wichtig zu wissen: Es geht bei [16]der Bewertung der Gutachtenden nicht um die Schwere der Krankheit oder das Vorliegen bestimmter Diagnosen, sondern allein um das Maß der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten in den folgenden Bereichen beziehungsweise Modulen, die für die Pflege bedeutsam sind:
Mobilität
Kognitive (geistige) und kommunikative Fähigkeiten
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Selbstversorgung
Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Welche Kriterien innerhalb dieser Bereiche im Einzelnen gelten, erfahren Sie auf den → Seiten 46 und 78ff.
Bei steigender Pflegebedürftigkeit ist in der Regel häufig die Fähigkeit zur selbstständigen Haushaltsführung eingeschränkt. Entsprechende Fähigkeiten werden vom Gutachter zwar abgefragt, gehen aber nicht direkt in die Bestimmung des Pflegegrads ein, sondern dienen im Wesentlichen als Hintergrundinformation, um einen individuellen Versorgungsplan erstellen zu können, auf den Sie ein Anrecht haben.
Der Antrag bei der Pflegekasse
Leistungen aus der Pflegeversicherung müssen schriftlich bei der Pflegekasse beantragt werden. Die Pflegekasse ist immer bei der jeweiligen Krankenkasse angesiedelt, bei der der Pflegebedürftige versichert ist. Dort erhalten Sie die notwendigen Formulare und können sich auch über die Antragstellung selbst und die verschiedenen Leistungen informieren.
Als Antrag reicht zunächst ein formloses Schreiben an die Pflegekasse. Auch eine digitale Antragstellung, zum Beispiel über ein Versichertenportal, ist bei immer mehr Pflegekassen möglich. Wer bei der AOK krankenversichert ist, muss sich also an die AOK-Pflegekasse wenden, Versicherte der Techniker [17]Krankenkasse (TK) an die TK-Pflegekasse. Privatversicherte müssen ihre private Pflegeversicherung kontaktieren. Den Antrag stellt immer die pflegebedürftige Person selbst. Dafür reicht theoretisch auch ein Anruf bei der Pflegekasse. Notieren Sie sich in diesem Fall aber unbedingt das Datum des Anrufs und zusätzlich auch den Namen der Person, die Ihren Anruf entgegen genommen hat. So können Sie später überprüfen, ob die Pflegeversicherung tatsächlich vom Antragsmonat an zahlt und können konkreter nachhaken, wenn sich nach dem Anruf nichts tun sollte. Die Pflegekassen schicken anschließend ein Antragsformular an den Pflegebedürftigen oder die Pflegebedürftige. Viele Kassen bieten das Formular auch im Internet zum Herunterladen an. Auch Angehörige dürfen den Antrag ausfüllen, der oder die Versicherte muss aber selbst unterschreiben.
Nina Reuther füllt den Pflegeantrag als Angehörige für Ihre Mutter aus. Ihre Mutter unterschreibt selbst. Wäre sie hierzu nicht in der Lage, muss ein Bevollmächtigter oder eine Bevollmächtigte für sie unterzeichnen. Damit es nicht zu Verzögerungen kommt, sollte in diesem Fall direkt eine Kopie der Vollmacht und auch die Kontaktdaten der bevollmächtigten Person beigefügt werden.
In der Folge überprüft die Kasse, ob die Voraussetzungen für einen Pflegegrad erfüllt sind, also zumindest „geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten“ vorliegen. Dies entspräche nämlich Pflegegrad 1 und hätte zur Folge, dass der Betroffene Anspruch auf bestimmte Leistungen hat. Zu diesem Zweck sagen sich Mitarbeitende des Medizinischen Dienstes (MD) oder durch ihn beauftragte freie Gutachter zum Hausbesuch oder Telefoninterview an. Sie klären ab, wie sich die Einschränkung [18]von Selbstständigkeit oder Fähigkeit für die betroffene Person auswirkt und wo Hilfe durch andere erforderlich ist. Das aus dem Hausbesuch resultierende Gutachten wird an die Pflegekasse geschickt.
Kümmern sich Angehörige um die Bürokratie rund um eine Pflegebedürftigkeit, ist es sinnvoll, wenn diese auch direkt mit Kranken- und Pflegekasse kommunizieren dürfen und von diesen Auskunft erhalten. Dafür muss die pflegebedürftige Person eine Vollmacht ausstellen. Die Kassen stellen hierfür Formulare bereit. Eine Gültigkeit über den Tod hinaus ist sinnvoll, weil die Vollmacht sonst mit dem Tod der versicherten Person erlischt, aber auch danach noch zum Beispiel Abrechnungen erfolgen.
Für den Beginn der Leistung ist entscheidend, wann die Pflegebedürftigkeit eintritt (festgestellt vom MD) und der Antrag gestellt wird. Daher ist zu raten, den Antrag so früh wie möglich zu stellen, und nicht zu lange zu warten. Wird der Antrag in dem Monat gestellt, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, so erhält die betroffene Person Leistungen ab dem Zeitpunkt der Antragstellung. Wird der Antrag nicht in dem Kalendermonat, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, sondern später gestellt, werden die Leistungen erst vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt.
Ein Beispiel: Herr Lohmann ist nach einem Sturz am 12.2. nicht mehr mobil und braucht Hilfe beim Waschen und Anziehen.
