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Das im Buch beschriebene Vorgehen folgt den Prinzipien der Selbstmanagement-Therapie. Die Entscheidung des Klienten/Betroffenen ist zentrale Grundlage des psychotherapeutischen Prozesses mit folgenden Prozess-Schritten: Arbeitsbeziehungen, Änderungsmotivation, funktionale Diagnose, individuelles Plausibles Modell über die Störungsentwicklung und Störungsbewältigung, einzusetzende Mittel und Methoden, Prozess- und Ergebnisevaluation, Motivieren zu fortlaufendem Selbstmanagement. Das Vorgehen wurde im klinischen Alltag überprüft. Dissertation über die Überprüfung wurde mit Promotion gewürdigt. Zur Zeit wird das Vorgehen in der ambulanten Praxis verwirklicht.
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Seitenzahl: 307
Veröffentlichungsjahr: 2013
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Ähnliche
Peter Sadowski
Der mündige Trinker
Selbstmanagement-Therapie für Alkoholkranke
mit umfangreichen Materialien für die ambulante Psychotherapie bei Alkoholkrankheiten
ergänzte und korrigierte Auflage
2013
Korrespondenzadresse:
Dr. phil. Peter Sadowski
Psychotherapeutische Praxis
Turmstraße 19
17033 Neubrandenburg
E-Mail: [email protected]
Homepage: www.der-muendige-trinker.de
Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar.
Imprint:
Der mündige Trinker. Selbstmanagement-Therapie für Alkoholkranke mit umfangreichen Materialien für die ambulante Psychotherapie bei Alkoholkrankheiten
ergänzte und korrigierte Auflage
Copyright: © 2013 Dr. Peter Sadowski
Umschlagbild: Caspar David Friedrich, Mönch am Meer (1809/10)
published by epubli GmbH, Berlin www.epubli.de
ISBN 978-3-8442-4821-0
Geleitwort
Mit dem vorliegenden Buch finden die Leserinnen und Leser eine, im deutschen Sprachbereich einmalige, Darstellung der Möglichkeiten und Chancen des Selbstmanagementansatzes in der Therapie der Alkoholabhängigkeit.
Es ist erstaunlich, wie wenig dieser Ansatz, ursprünglich von Frederik H. Kanfer entwickelt, in Deutschland und den Nachbarländern rezipiert wurde. Dies mag vor allem seiner Komplexität geschuldet sein. Denn Selbstmanagement ist – wie auch der Titel des vorliegenden Buches „Der mündige Trinker“ zeigt – ein anspruchsvolles und zutiefst humanistisches Programm. Insofern ist es der besondere Verdienst des Autors Peter Sadowski, dass er Theorie, Modelle und Praxis des Selbstmanagements in seiner Anwendung auf alkoholbezogene Probleme dargestellt hat und damit zur sicherlich verdienten und notwendigen weiteren Verbreitung des Therapieansatzes beiträgt.
Zur Systematik des Selbstmanagements gehören vor allem,
dass der Patient selbst eindeutige Entscheidungen zum Behandlungsauftrag und zur Störungsbewältigung trifft, wobei er wohlwollende therapeutische Begleitung erfährt
dass den Betroffenen grundlegende Selbstmanagement-Kompetenzen vermittelt werden. Insofern liefert die Therapie entscheidende Bausteine zu einer erfolgreichen Lebensführung und einem gelingendem Leben
dass die funktionalen Zusammenhänge zwischen Störungsentwicklung und Persönlichkeit gemeinsam mit den Patienten identifiziert werden
und dass schließlich gemeinsam mit dem einzelnen Patienten Alternativen für die Art des Erlebens und Verhaltens erarbeitet werden, die bis dahin die Abhängigkeitsentwicklung gefördert hatten.
Die genannten Ziele verdeutlichen, dass Selbstmanagement ein radikal befreiender, emanzipativer Therapieansatz sein kann. Deshalb ist es für Suchtpatienten, die sich oft als Opfer ihres Suchtmittels, ihres Umfeldes oder ihres Lebens schlechthin fühlen, ein besonders geeigneter Ansatz. Indem die Verantwortung für Denken, Fühlen und Handeln thematisiert und neu kalibriert wird, besteht für viele Abhängige die Chance zur Befreiung, zu einem verantwortlichen und mündigen Leben.
Prof. Dr. Michael Klein
Präsident der Deutschen Gesellschaft für Suchtpsychologie Leiter der Kompetenzplattform Suchtforschung an der Katholischen Fachhochschule Nordrhein-Westfalen (KFH NW), Köln
Vorwort
Mit dieser Auflage soll die digitale Nutzbarkeit des Textes und der Materialien verbessert werden. Wer mit einem Smartphone oder einem anderen digitalen Lesegerät kurzfristig Anregungen finden will, soll auf diese Weise leichteren Zugang finden.
Die Materialien sind darauf gerichtet, Informationen für die besonderen Umstände eines jeden Einzelfalles zusammenzustellen. Die Informationen sind zweckgerichtet. Sie dienen dem Aufbau bzw. dem Stabilisieren von Änderungsmotivation. Deshalb ist die Formulierung vom Motivierenden Informieren passend.
Mithilfe dieser Informationen sollen Klienten befähigt werden, personentypische Bedingungen bei sich selbst zu beobachten und diese Bedingungen kritisch zu bewerten. Klienten werden dadurch aus der Position entlastet, von außen Belehrungen über ihren Zustand ertragen zu müssen. Die Bereitschaft zur Reaktanz kann in dem gleichen Maße sinken, wie die Bereitschaft zum gemeinsamen Bearbeiten der Klientenprobleme steigt.
Dadurch wird Kapazität gewonnen für das Anstreben individueller Therapieziele (statt Energien von Therapeuten und Klienten für das Bearbeiten von Widerstand aufzuwenden).
Die Materialien sind zugleich geeignet, Klienten einen Anhalt zu bieten für das selbst verantwortete Aufrechterhalten desjenigen Erlebens und Verhaltens, dass die individuellen Chancen auf das Mehren von Zufriedenheit und Glück verbessern soll.
Erarbeitet wurden die Veränderungen in der professionellen Behandlung gemeinsam, nach Ende der Behandlung organisieren Klienten das weitere Leben eigenverantwortlich.
Der „Mönch am Meer“ von Caspar David Friedrich ist mir für diese Eigenverantwortlichkeit seit langem ein Symbol: im Angesicht der Welt trifft der Einzelne Entscheidungen - klein und einsam und ohne die Möglichkeit, die notwendigen Entscheidungen zu delegieren oder den Folgen der Entscheidungen zu entgehen. In der Psychotherapie ergibt sich immer wieder Gelegenheit, auf weitere Aspekte des Lebens hinzuweisen: es ist bunt und schön und prall!
In diesem Sinne wünsche ich allen Lesern und Nutzern viel Glück und Erfolg
Peter Sadowski, im Februar 2013
1
Einleitung
Im Folgenden wird beispielhaft das Vorgehen in der stationären Rehabilitation wegen Alkoholabhängigkeit beschrieben, wie es in der Fachklinik für Abhängigkeitsrehabilitation von 1997 bis 2007 (in der Johanna-Odebrecht-Stiftung in Greifswald) praktiziert wurde. Es handelt sich um eine kleine Einrichtung mit 22 Betten.
Damit der Unterschied zwischen beschriebenem Konzept und gelebter Wirklichkeit in der Einrichtung möglichst gering bleibt, wurden viele Teile des Konzeptes für das Qualitätsmanagement-Handbuch der Einrichtung in die Form von Flussdiagrammen gebracht. Beschrieben wird hier das Vorgehen innerhalb des stationären Settings; die stationäre Behandlungsphase wird als Teil einer Kombi-Therapie gesehen.
Innerhalb der stationären Rehabilitationsphase sollen
vom Patienten
1
eindeutige Entscheidungen zum Behandlungsauftrag und zur Störungsbewältigung getroffen werden (Abhängigkeitsakzeptanz und unbedingte Abstinenzentscheidung)
grundlegende Selbstmanagement-Kompetenzen vermittelt werden. Dazu gehören die Fähigkeiten, sich selbst und soziale Situationen zu beobachten, sich selbst und soziale Situationen zu bewerten, die Ergebnisse des eigenen Verhaltens zu bewerten und sich im Idealfall selbst zu verstärken.
Individuelle funktionale Zusammenhänge zwischen Störungsentwicklung und intrapersonaler Variablen sollen gemeinsam mit den Patienten identifiziert werden.
Gemeinsam mit dem einzelnen Patienten sollen Alternativen für die Art des Erlebens und Verhaltens erarbeitet werden, die bis dahin die Abhängigkeitsentwicklung gefördert hatten. Innerhalb der stationären Rehabilitationsphase soll begonnen werden, diese individuellen Therapieziele anzustreben. Diese Entwicklung soll in einer ambulanten Rehabilitationsphase fortgeführt werden.
Selbstmanagement-Therapie wird in diesem Zusammenhang als eine psychotherapeutische Basisversorgung angesehen, mit deren Hilfe der einzelne Patient an das Identifizieren von individuellen Therapiezielen herangeführt wird und mit dessen Hilfe für eine weitere eigenverantwortliche Entwicklung über das Ende der professionellen psychotherapeutischen Versorgung hinaus motiviert wird (fortlaufendes Selbstmanagement). Die individuellen Therapieziele werden angestrebt mit Hilfe derjenigen psychotherapeutischen Techniken, die wissenschaftlich begründet sind und die dem jeweiligen Therapeuten zur Verfügung stehen (in der Regel verhaltenstherapeutische Standardmethoden). Ein Verbessern des Zugangs zu den emotionalen Anteilen der Person wird ebenfalls im Rahmen von individuellen Therapieziele erarbeitet; ebenso natürlich der Umgang mit Gefühlen, soweit sie dem Alkoholkonsum vorausliefen (siehe z.B. „Verhaltensanalyse“, Kapitel 6.4.6.2). Natürlich können Praktiker gute Gründe dafür finden, den Umgang mit Gefühlen zu allgemeinen Therapiezielen zu erklären.
Aus der Sicht von Selbstregulation (siehe Kapitel 3.3 „Unterschiedliche Intensitäten der Selbststeuerung: Selbstkontrolle und Selbstregulation“) heraus ist es sogar ausgesprochen wünschenswert, dass der Einzelne nicht nur seinen Verstand einsetzt, um Abweichungen oder Übereinstimmungen mit dem gewählten Weg zum identifizieren. Bei dem hier beschriebenen Vorgehen liegt der Schwerpunkt der therapeutischen Bemühungen auf dem Vorbereiten von Entscheidungen, die der Patient treffen sollte und auf dem Motivieren zu fortlaufendem Selbstmanagement.
Die Vernetzung der therapeutischen Anstrengungen zwischen der stationären und der ambulanten Rehabilitationsphase werden ebenfalls aus der Sicht der stationären Behandlung beschrieben.
1.1 Behandlungsbedürftigkeit und wirtschaftliche Ressourcen
Dem Vorgehen zu Grunde liegen Überlegungen, wie der Nutzen für Patienten unter Berücksichtigung der allgemeinen Situation des Gesundheitswesens und der gegenwärtigen wirtschaftlichen Situation zu optimieren sei. Die Gesundheitssysteme in Deutschland stehen unter dem Druck, Kosten einzusparen. Im europäischen Vergleich wird in Deutschland ein hoher Prozentsatz des Bruttoinlandsproduktes (10,8%) eingesetzt, um durchschnittliche Ergebnisse zu erzielen. Andere Länder, z.B. Finnland, erreichen solche Ergebnisse mit einem Einsatz von weniger als acht Prozent des Bruttoinlandsproduktes (Huber & Langbein, 2004). Im Zuge der Anpassung innereuropäischer Lebensbedingungen ist zu erwarten, dass sich das Gefälle zwischen den einzelnen Ländern verringern wird. Günstige Veränderungen der konjunkturellen Situation würden diesen Prozess höchstens verzögern.
Das Statistische Bundesamt hat im Juli 2004 veröffentlicht, dass der Anteil der Gesundheitskosten am Bruttoinlandsprodukt zwischen 1992 und 2002 von 10,1 % auf 11,1 % gestiegen sei (Statistisches Bundesamt, 2004)2. In dieser Veröffentlichung wurde auch der Druck illustriert, der sich aus der wandelnden Alters-Zusammensetzung der Gesellschaft ergeben wird: Knapp 43 % der Krankheitskosten würden auf die rund 17 % der Bevölkerung entfallen, die über 65 Jahre alt sind; bis zum Jahr 2050 sei eine Verdoppelung des Anteils der über 65Jährigen zu erwartet.
Die volkswirtschaftlichen Kosten von Alkoholabhängigkeit und Alkoholmissbrauch belaufen sich nach Einschätzung des Bundesgesundheitsministeriums zurzeit etwa auf 20,6 Milliarden Euro (Bühringer, 2000).
Auch wenn es erste Hinweise darauf gibt, dass der Konsum von Alkohol nicht weiter kontinuierlich steigt, sind immer noch bedenkliche Zahlen für einen riskanten Konsum oberhalb eines Grenzwertes von 20 g bzw. 30 g reinen Alkohols pro Tag für Frauen bzw. Männer festzustellen.
Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung geht in ihren Bericht für das Jahr 2004 von 3,8 Millionen Männern und 1,7 Millionen Frauen aus, die in riskanter Weise Alkohol konsumieren (Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung, 2004). Die Zahl der Fälle ist so groß, dass deutschlandweit von etwa 40.000 Todesfällen pro Jahr, als Folge des Alkoholkonsums, gesprochen wird (Bühringer et. al., 2000 spricht gar von 42.000 Personen, deren Tod direkt oder indirekt mit Alkohol in Verbindung steht).
Die Landesstelle zur Bekämpfung der Suchtgefahren in Mecklenburg-Vorpommern veröffentlicht regelmäßig Hinweise, dass die durchschnittliche Belastung der Bevölkerung in diesem Bundesland höher liegt als der bundesweite Durchschnitt.
Im Vergleich mit Deutschland hat Mecklenburg-Vorpommern vor allem in den jüngeren Altersgruppen eine drastisch erhöhte Krankenhaushäufigkeit im Bereich alkoholbezogener Erkrankungen – diese Aussage wiederholt sich jedes Jahr... In der Region Vorpommern lag der Anteil dieser Männer in der Altersgruppe der unter 40jährigen fast dreimal so hoch wie im Bundesdurchschnitt. Ein Indikator für den übermäßigen Alkoholkonsum der Bevölkerung in Mecklenburg-Vorpommern ist die Anzahl der Lebererkrankungen. 2002 waren 57% aller Krankenhausfälle bei den Männern wegen Lebererkrankungen alkoholbedingt (Frauen 36 %) (Landesstelle Mecklenburg-Vorpommern, 2003).
Es ist anzunehmen, dass eine kostengünstige und wirksame Therapie von den Kostenträgern und ihren Versicherten eher nachgefragt werden würde als eine Maßnahme, die im Vergleich einen höheren wirtschaftlichen Einsatz fordert.
Grundsätzlich beruhen die Überlegungen für eine Kombitherapie mit einer stationären und einer ambulanten Behandlungszeit darauf, dass es aus ethischer Sicht geboten ist, über möglichst wenig Lebenszeit der Patienten, durch eine stationäre Aufnahme und die damit verbundene Entkoppelung aus ihren sozialen Bezügen, zu verfügen.
Zum nachhaltigen Fördern von Eigenverantwortung kann sich jeder psychotherapeutische Tätige durch die in Art. 1 der Verfassung Deutschlands verankerte Unantastbarkeit der Würde des Menschen verpflichtet sehen (Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland, 1949, zuletzt geändert 2002). Die Verpflichtung gilt auch dann, wenn es für den einen oder anderen Einzelnen bequemer ist, Verantwortung für die eigene Lebensgestaltung zu delegieren, statt sich um eine eigenverantwortliche Bewältigung der eigenen Lebensprobleme zu bemühen. Auch für den Einzelnen selbst bleibt die eigene Würde rechtlich unantastbar.
Aus der Sicht der Wirtschaftlichkeit bietet eine Kombi-Therapie mit stationärer und ambulanter Rehabilitationsphase einen weiteren Vorteil: Aus dem kostenintensiven stationären Setting lassen sich Therapieteile in das kostengünstigere ambulante Setting externalisieren.
1.2 Zum theoretischen Hintergrund
Der Beschreibung des therapeutischen Vorgehens liegen einige Überlegungen über das Entstehen der Störung Alkoholabhängigkeit zu Grunde. In den letzten Jahrzehnten gab es immer wieder Versuche, die Genese dieser Störung aus der Sicht verschiedener psychotherapeutischer Modellvorstellungen zu erklären. In den letzten Jahren werden die Erklärungsansätze erfreulicherweise auch häufiger durch biologisch-physiologische Aspekte ergänzt (Bühringer et. al., 2000, Bühringer 2001). Eine allseits anerkannte und umfassende Theorie über das Entstehen von Alkoholabhängigkeit ist hier aber zurzeit nicht bekannt. So wird davon ausgegangen, dass es keine einheitliche Theorie über das Entstehen von Alkoholabhängigkeit gibt. Dies wird auch von anderen Fachleuten ausdrücklich bestätigt (z.B. Tretter & Müller, 2001; Petry, 1996).
Die traditionell deskriptiven Näherungen im ICD-10 (Dilling, Mombour & Schmidt, 1991) und in DSM IV benennen in den Hinweisen zur Differenzialdiagnostik nur einzelne Kriterien und zusätzlich jeweils den Hinweis auf eine gestörte Selbststeuerung („…anhaltender Substanzgebrauch trotz schädlicher Folgen“, ICD10 GM, 2004).
Die zurzeit laufenden Anstrengungen, evidenzbasierte Behandlungsleitlinien zu erarbeiten, machen ebenfalls deutlich, dass eine allseits anerkannte Theorie über die Genese der Störung zurzeit nicht verfügbar ist (Arbeitsgemeinschaft medizinischer Fachgesellschaften, Stand laut Veröffentlichung im Internet 4/2004).
So ist also jedes Konzept zur Behandlung von Alkoholabhängigkeit aus den vorhandenen wissenschaftlichen Grundlagen über das Entstehen und Verändern von Einstellungen und Verhaltensweisen abzuleiten. In dieser Beschreibung einer therapeutischen Vorgehensweise muss nicht, im Sinne eines Lehrbuchs, der gesamte theoretische Hintergrund jeder Intervention ausgeleuchtet werden. Gleichwohl werden immer wieder Hinweise auf die psychologischen Grundlagen des Vorgehens in den einzelnen Kapiteln eingestreut.
1.2.1 Modellannahmen über die Störungsentwicklung
Das Behandlungskonzept der Fachklinik für Abhängigkeitsrehabilitation in der Johanna-Odebrecht-Stiftung (Sadowski & Kirchner, 2001) geht von zwei grundsätzlichen Annahmen im Zusammenhang mit der Entstehung der Störung aus: Zum einen wird der fortgeschrittene Zustand der Störungsentwicklung, der in der stationären Entwöhnungsbehandlung gesehen wird, in Zusammenhang gebracht mit Aspekten einer gestörten Selbststeuerung (Konsum trotz nachteiliger Folgen; ICD10, Dilling, Mombour, & Schmidt, 1991; ICD-10 GM 2004, DMDI und DSM IV, Saß, Wittchen, Zaudig & Houben, 2003).
Hinter dieser Annahme steht ein Menschenbild, nach dem es nicht erstrebenswert ist, sich fortdauernd zu schädigen; es wird davon ausgegangen, dass ein jeder grundsätzlich Interesse am körperlichen, psychischen und sozialen Wohlbefinden hat. Selbst wenn man sich eine solche Auffassung nur unter Bedenken zu Eigen machen wollte, wäre man zu einer solchen Haltung verpflichtet, solange man als Therapeut Leistungen für gesetzliche Kostenträger erbringt. Aus der Garantie des Grundgesetzes auf Achtung der Würde des Menschen und auf das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit ergibt sich diese Verpflichtung zwingend.
Aus dieser Annahme über die Störungsentwicklung folgt zwangsläufig, dass Patienten ein Angebot zur verbesserten Selbststeuerung zu machen ist.
Die zweite Annahme zur Störungsentwicklung ist, dass zur gestörten Selbststeuerung etwas hinzugetreten ist, was mit der erwarteten Wirkung des Suchtmittels Alkohol zu tun hat. Vereinfacht könnte man sagen, dass die erwartete Wirkung des Alkohols eine Funktion erfüllt hat. Die Funktion hatte sich entfaltet in Auseinandersetzung mit Lebenssituationen und der inneren Repräsentation (über Gedanken bzw. Gefühle) von Lebenssituationen oder in beidem. Der Wunsch nach der erwarteten Wirkung des Alkohols kann sowohl angestoßen worden sein über soziale Bedingungen als auch in Auseinandersetzung mit biologisch-physiologischen Aspekten.
Der Interventionspunkt aus der Sicht der Therapie wird aber immer die Verarbeitung der situativen Bedingungen bzw. der biologischen Gegebenheiten sein.
Kanfer, Reinecker und Schmelzer (2000) unterscheiden zwischen Alpha-, Beta-, und Gamma-Variablen, die auf das Erleben und Verhalten vom Menschen bestimmenden Einfluss ausüben. Im Zusammenhang mit dieser Arbeit werden die Beta-Variablen der Selbstmanagement-Therapie genauso angesehen wie die psychischen Bedingungen innerhalb eines bio-psycho-sozialen Krankheitsmodelles.
Wenn also aus der Sicht eines Patienten eine soziale Bedingung, wie z.B. Arbeitslosigkeit, eine bestimmende Rolle bei der Entwicklung seines Alkoholkonsums gespielt hat, wird man aus psychotherapeutischer Sicht die innere Repräsentation dieser sozialen Bedingungen, (das Erleben) also eine intrapsychische Variable, als vermittelnde Variable zwischen der sozialen Bedingung und dem Konsum von Alkohol festzumachen versuchen.
Ähnlich wird bei biologischen Bedingungen argumentiert: Wenn z.B. bei einem Individuum eine Imbalance zwischen bestimmten Neurotransmittern bestimmte Stimmungslagen fördern sollte, könnte möglicherweise eine Verordnung von z.B. Serotonin-(Noradrenalin)-Wiederaufnahme-Hemmern oder anderen Medikamenten eine Linderung nach sich ziehen. Möglicherweise hat dieses Individuum im Sinne einer Eigenmedikation auf diese biologische Bedingung mit dem Konsum von Alkohol Einfluss nehmen wollen.
Nach der psychotherapeutischen Logik der Selbstmanagement-Therapie wären die Folgen der biologischen Bedingung (der Imbalance von Neurotransmittern), also die unerwünschten Stimmungslagen, zuerst zu identifizieren. Dann wären zum Alkoholkonsum alternative Reaktionen zu entwickeln (z.B. Umbewerten, Aushalten, Beeinflussen der Stimmungslagen ohne den Konsum von zustandsverändernden Stoffen).
Die Option auf eine Medikation bleibt dabei grundsätzlich erhalten, wird aber als letzte Möglichkeit gesehen, wenn der Einfluss des Individuums zur anderweitigen Bewältigung der unerwünschten Stimmungslagen nicht ausreicht.
1.2.2 Zur Rekonstruktion der individuellen Störungsentwicklung
Diese funktionalen Zusammenhänge lassen sich grundsätzlich ordnen, wenn man statistisch relevante Mengen von Patienten untersucht. Die Ergebnisse solcher Untersuchungen (ein gewisser Prozentsatz von Alkoholikern hat Defizite in der Selbstsicherheit, im Kommunikationsverhalten, beim Lösen komplexer Probleme oder beim Entwickeln von Lebensperspektiven usw.) können gut geeignet sein, Hypothesen über das individuelle Bedingungsgefüge desjenigen Patienten zu entwickeln, mit dem in einer aktuellen Situation eine therapeutische Intervention angestrebt wird.
Ein zwingender Interventionspunkt lässt sich für den Einzelfall aus diesen statistischen Zusammenhängen jedoch nicht erschließen.
Deshalb sind die besonderen Zusammenhänge eines jeden Einzelfalles in einem Prozess der funktionalen Diagnose zu erarbeiten.
Die (radikalen) Konstruktivisten, z.B. Watzlawick (1976) haben überzeugend dargelegt, dass in der Rückschau keine Wahrheit über solche Entwicklungen herzustellen ist. Für den Bereich der Psychotherapie haben sich z.B. Caspar, F. (1996) und andere mit der Rekonstruktion von Störungsverläufen beschäftigt und sind zu ähnlichen Ergebnissen gekommen. Für den engeren Bereich der Behandlung von Alkoholabhängigkeit haben vor Jahren schon Antons und Schulz (1981) darauf hingewiesen, dass die Retrospektive grundsätzlich nicht geeignet ist, das individuelle Bedingungsgefüge bei Beginn der Störungsentwicklung zu erhellen.
Wenn sich individuelle Therapieziele ergeben haben, werden alle zur Verfügung stehenden Mittel eingesetzt werden, eine Annäherung an die gemeinsam definierten Therapieziele zu erreichen. Bei der Wahl der einzusetzenden therapeutischen Mittel werden die Überlegungen von Kanfer, Reinecker und Schmelzer (2000) zu würdigen sein:
Selbstmanagement-Therapie propagiert eine große Nähe zu empirisch-wissenschaftlichen Standpunkten und versucht in dieser Hinsicht, vor allem Erkenntnisse der Psychologie und ihrer Nachbardisziplinen für den klinischen Bereich zu nutzen. Dies bedeutet auch das Einnehmen eines pragmatischen Standpunkts, in dem wissenschaftliche Erkenntnisse und Methoden anhand ihres Nutzens für das Erreichen bestimmter Ziele beurteilt und eingesetzt werden (ebd. S.16, Hervorhebung im Original).
1.2.3 Zustandsabhängiges Lernen
Bei der Vermittlung von Informationen über Abhängigkeit an die Patienten fehlt in Suchtkliniken selten der Hinweis darauf, dass durch erneuten Konsum von Alkohol nach einer Behandlung die Wahrscheinlichkeit stark ansteigt, dass der Patient wieder in eine ungünstige Entwicklung abrutscht, wie sie vor der Behandlung bestanden hatte.
Unserer Begründung für das notwendige Anstreben dauerhafter Abstinenz ist folgende: Durch den Konsum von Alkohol wurde der intrapsychische Zustand verändert. Mit dem veränderten Zustand wurden im Verlauf der Abhängigkeitsentwicklung immer intensiver Gefühle und Gedanken assoziiert. Zu diesen Gedächtnisinhalten gehören z.B. eine starke Sehnsucht nach Wohlbefinden oder Gedanken, die es erlauben, die längerfristigen Folgen zu vernachlässigen oder beides (z.B.: „Ich denke jetzt nicht an meine Gesundheit.“ oder „Ich denke jetzt nicht an Partnerschaft oder Arbeit.“) 3 Dieser Sachverhalt wird gut von Patienten verstanden.
Ebenso lässt sich gut vermitteln, dass Kontextvariablen solche automatisiert ablaufenden Prozesse über Phänomene des zustandsabhängigen Lernens anstoßen können (siehe den entsprechenden Teil im Anhang unter Suchtinformation, Kapitel 8.1). „Wenn ich wieder in der Kneipe sitze, fällt mir leichter wieder ein, was ich in der Kneipe erlebt habe.“
Eine weitere Überlegung betrifft den Transfer von Informationen aus den Bedingungen der Therapie in das Alltagsleben des Patienten. Wenn ein Patient nach der Behandlung in einer als riskant identifizierten Situation ist, sollten die Bemühungen um vermehrte Selbstkontrolle (mit dem Ziel des Erhaltes der Abstinenz) zunehmend automatisierter ablaufen. Gleiches gilt für intrapsychische Zustände, die als kritisch identifiziert wurden (siehe auch Kapitel 3.2 „Individuelle Therapieziele“).
Grawe (1998) ordnet die Befunde zur Gedächtnisforschung so, dass die eben beschriebenen Phänomene dem expliziten oder konzeptuellen Gedächtnis zuzuordnen seien. Der weniger zugängliche Teil des Gedächtnisses wird bei Grawe implizit oder prozedural genannt. Der Zugriff auf diese Teile kann „nur prozedural aktiviert“ werden (Grawe, 1998, S. 240, Hervorhebung im Original).
Es wird sich also nach der Behandlung der einzelne Patient mit erhöhter Wahrscheinlichkeit an einige Gedächtnisinhalte aus der Therapie besonders gut erinnern, wenn er in gleicher Weise wie in der Therapie ritualisiert in einem Gesprächskreis mit anderen, unter Leitung eines Therapeuten, zusammensitzt; oder wenn sich in seinem Alltagsleben eine Situation ergibt, die große Ähnlichkeit mit dem Ritual des Einzelgespräches aus der Therapie hat.
Diese Überlegung spricht dafür, möglichst viele Anteile des Erlebens von Patienten an Situationen zu binden, die im Alltagsleben des Patienten Entsprechung finden. Wenn also Gespräche in einer lockeren Atmosphäre stattfinden, wenn der Patient dabei an einem Tisch sitzt, dabei möglicherweise auch Kaffee trinkt und auch mal lacht (wenn es etwas zu lachen gibt), sollte die Wahrscheinlichkeit erhöht sein, dass er einen verbesserten Zugang zu den dabei abgespeicherten Gedächtnisinhalten hat, wenn er sich in seinem Alltag in ähnlich unbefangenen Situationen bewegt.
Wenn man den Argumenten von Grawe folgt, eröffnet sich durch eine lockere, eher am Alltagsverhalten des Patienten angepasste Vorgehensweise die Chance, die Rückfallwahrscheinlichkeit zusätzlich günstig zu beeinflussen. Die Wahrscheinlichkeit, dass der einzelne Patient auf Inhalte aus der Behandlung zugreifen kann, wäre auch außerhalb der als riskant identifizierten Situationen und der kritischen intrapsychischen Zustände erhöht.
1.2.4 Krankheitsmodell
In der Johanna-Odebrecht-Stiftung war im Laufe der Konzeptentwicklung entschieden worden, innerhalb eines bio-psycho-sozialen Krankheitsmodells zu intervenieren.
Die stark vereinfachende Abbildung unten macht deutlich, dass im Rahmen des klassischen medizinischen Krankheitsmodelles eine Intervention idealerweise gegen die Ursache der Störung gerichtet wird; symptomatisch wird nur dann behandelt, wenn die Ursache der Störung nicht zu beseitigen ist. Der Behandler ist innerhalb dieses Modells derjenige Fachmann, der die Symptome deutet und aus dieser Deutung einen regelgerechten Verlauf der Störung, die Intervention und einen regelgerechten Verlauf der Therapie ableitet. Das mit der Störung behaftete Individuum hat dann Compliance zu praktizieren.
Abbildung:bio-psycho-soziales Krankheitsmodell4
In der Behandlung von Auffälligkeiten, die im Zusammenhang mit dem Konsum von Alkohol stehen, ist eine solche Behandlung solange nicht zu praktizieren, wie keine letzte Ursache der Störung festlegbar ist. Solange ein System von Bedingungen anzunehmen ist, in dem die Störungsentwicklung gefördert wurde, sind Ansatzpunkte zur Störungsbewältigung innerhalb dieses Systems zu suchen.
Ein bio-psycho-soziales Krankheitsmodell ist ein solches System, in dem verschiedene Variablen aus unterschiedlichen Variablengruppen zusammenwirken, um eine Störung aufrechtzuerhalten. Innerhalb dieses Modells werden die Anregungen von (verhaltenstherapeutischen) Problemlöse-Therapien bevorzugt. Grawe, Donati und Bernauer (1994) hatten in ihrer Meta-Analyse für solche Vorgehensweisen ein „ganz außerordentlich günstiges Wirkungsprofil“ gefunden. Die Autoren sehen die Selbstmanagement-Therapie als eine Problemlösetherapie an.
Die Entscheidung für die Selbstmanagement-Therapie war einerseits von der erwarteten Wirksamkeit eines solchen Vorgehens beeinflusst worden, andererseits wurde von der besonderen Rolle des Therapeuten in der Selbstmanagement-Therapie ein vermehrtes Erleben von Würde und Freiheit bei den Patienten erwartet. Außerdem bietet der Ansatz der Selbstmanagement-Therapie eine elegante Möglichkeit, über individuelle Plausible Modelle unterschiedlichste Erklärungsmodelle über das Entstehen von Abhängigkeit in die Behandlung zu integrieren.
1.3 Selbstmanagement-Therapie
Es ließe sich grundsätzlich diskutieren, ob es ein oder mehrere Alleinstellungsmerkmal(e) der Selbstmanagement-Therapie gibt. Für die Praxis der Rehabilitation wegen Alkoholabhängigkeit ist eine solche Diskussion entbehrlich. Es reicht für diese Darstellung, diejenigen Besonderheiten der Selbstmanagement-Therapie ausdrücklich zu benennen, die in unserer Behandlung verwirklicht werden. Weiterhin sollen Informationen über Grundlagen vermittelt werden, die den intendierten Therapieprozess fördern oder denen förderndes Potenzial zugeschrieben wird.
1.3.1 Beziehungen Patient-Therapeut
Die besondere Rolle des Therapeuten in der Selbstmanagement-Therapie beschreiben Kanfer, Reinecker und Schmelzer (2000) sehr ausführlich.
Sie sehen den Therapeuten als „Anreger/Katalysator für Veränderungen beim Klienten“ oder (an anderer Stelle) als „Impulsgeber bzw. Problemlöse-Assistent“.
In der 3. Aufl. von „Selbstmanagement-Therapie“ gehen Kanfer, Reinecker und Schmelzer auch auf die Wirkfaktoren ein, die Grawe (z.B. Grawe, Bernauer & Donati, 1994) in unterschiedlichen Arbeitsgruppen identifiziert hat:
aktive Hilfe zur Problembewältigung
Klärungsarbeit (z.B. hinsichtlich eigener Motivation)
Prinzip der realen Erfahrung (erfahrungsorientiertes Lernen) sowie
Ressourcenaktivierung (vor allem mittels unterstützender Therapeut-Klient-Beziehung).
Hierbei sind die beiden erstgenannten Prinzipien (in dieser Reihenfolge!) an bedeutsamsten (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 2000). Sie grenzen die Rolle des Therapeuten auch in deutlichen Worten ab gegenüber unrealistischen Erwartungen:
…, sind wir strikt gegen eine falsch verstandene Expertenhaltung oder ein autoritäres Überstülpen von Maßnahmen (Therapie wider Willen). Wir akzeptieren daher die Autonomie unserer Klienten, gewähren Ihnen ein Recht auf Widerstand und wenden uns gegen alle Versuche, Personen mit besonders hinterhältigen Tricks dazu zu bringen, das zu tun, was Therapeuten von ihnen wollen (ebd. S.7).
Mindestanforderungen an das Rollenverständnis der Therapeuten werden in Therapieausbildungen vermittelt (oder in einem On-Job-Training erworben).
Die besonderen Anforderungen der Selbstmanagement-Therapie an den Therapeuten wurden zusammengefasst in „Kanfers 11 Gesetze der Therapie“ (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 2000, S. 553–555;); die erklärenden Ergänzungen sind ebenfalls unbedingt lesenswert:
1. Verlange niemals von Klienten, gegen ihre eigenen Interessen zu handeln!
2. Arbeite zukunftsorientiert, suche nach konkreten Lösungen und richte die Aufmerksamkeit auf die Stärken von Klienten!
3. Spiele nicht den „lieben Gott“, indem du Verantwortung für das Leben von Klienten übernimmst!
4. Säge nicht den Ast ab, auf dem die Klienten sitzen, bevor du ihnen geholfen hast, eine Leiter zu bauen!
5. Klienten haben immer Recht!
6. Bevor du ein problematisches Verhalten nicht plastisch vor Augen hast, weißt du nicht, warum es eigentlich geht!
7. Du kannst nur mit Klienten arbeiten, die anwesend sind!
8. Peile kleine, machbare Fortschritte von Woche zu Woche an und hüte dich vor utopischen Fernzielen!
9. Bedenke, dass die Informationsverarbeitungskapazität von Menschen begrenzt ist!
10. Wenn du in der Therapiestunde härter arbeitest als deine Klienten, machst du etwas falsch!
11. Spare nicht mit Anerkennung für die Fortschritte von Klienten!
1.3.2 Das Ausüben von Macht im Rahmen der Therapie
Wenn ein Patient in einem Therapievertrag seine Bereitschaft zur Mitarbeit in der stationären Rehabilitation erklärt, unterwirft er sich damit mindestens zwei machtvollen Gegebenheiten:
Auf der Strukturseite übernimmt die Einrichtung es, die Forderungen des Kostenträgers nach „Erfolgsaussicht“ (Vereinbarung Abhängigkeitserkrankungen, 2001) und der „Verpflichtung zur Mitarbeit“ (Sozialgesetzbuch, 2004) zu verwirklichen. Diese Bedingungen sind für den Patienten unvermeidlich, solange er seine Behandlung vom Kostenträger bezahlt haben möchte. Die Einrichtung, also der Leistungserbringer, schafft zusätzlich noch weitere Strukturen, unter die der Patient sich unterwerfen muss (Therapievertrag, Hausregeln, siehe www.der-muendige-trinker.de/zum-buch/zusammenwirken-in-einer-klinik.html), wenn er denn in genau dieser Einrichtung seine Maßnahme zur Rehabilitation durchführen möchte.
Außerdem setzt der Patient sich der Bewertungsmacht der Mitarbeiter in der Einrichtung aus. Die aus der Selbstmanagement-Therapie (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 2000) abgeleiteten Prinzipien für das Vorgehen innerhalb des stationären Settings zielen darauf ab, die Machtausübung durch die Einrichtung und durch die Mitarbeiter der Einrichtung auf das geringstmögliche Niveau zu reduzieren.
Deshalb sind alle Mitarbeiter der Einrichtung gehalten,
für den Patienten jederzeit durchschaubar zu halten, welche Forderungen der Kostenträger und der Einrichtung zu welchen Einschränkungen der Grundrechte führen und
welche Beobachtungen zu welchen Bewertungen über den Patienten bzw. seinen Therapiestand geführt haben.
Aus der Einbindung des Leistungserbringers in rechtliche Verpflichtungen gegenüber den Kostenträgern und aus dem Setting ergeben sich für Mitarbeiter Gelegenheiten zur Ausübung struktureller Macht. Die Macht beginnt mit der Kontrolle der Anwesenheit im Haus oder in therapeutischen Sitzungen und endet noch lange nicht beim Durchführen von Alkoholtests.
Aus der Sicht des Patienten wird er einerseits angeregt, sein Leben eigenverantwortlich zu führen und andererseits wird er einem Regelwerk unterworfen. Die Praxis zeigt, dass das Regelwerk leichter akzeptiert wird, wenn für den Patienten durchschaubar ist, weshalb er sich welchen Einschränkungen unterwirft.
Wenn ein Patient verabredungswidrig außerhalb des Raucherraumes oder außerhalb der dafür vorgesehenen Zonen vor dem Haus geraucht hat, stehen demjeweiligen therapeutischen Mitarbeiter eine Unzahl von Interventionen zur Verfügung: Man kann sich persönlich enttäuscht zeigen, Betroffenheit zeigen über die Unvernunft oder den Verstoß gegen die Hausregeln spärlich kommentieren und sanktionieren usw., usw.
Der Bezugstherapeut kann aber auch in der nächsten Gruppensitzung noch einmal offen legen, dass die Regelungen zum Rauchen auf Setzungen ruhen, auf die das therapeutische Team keinen Einfluss hat.
Der Bezugstherapeut kann sich auch auf eine Diskussion einlassen, ob Forderungen der Kostenträger oder der staatlichen Aufsicht über Krankenhäuser zu diesen Setzungen führen oder ob der Träger der Einrichtung starkes Interesse hat, das Rauchen in der Fachklinik möglichst gering zu halten.
Man kann auch darüber diskutieren, ob die Setzung zum Ziel hat, ein vielleicht geringeres Risiko weiter zu verringern, dass Patienten zu Schaden kommen, weil jemand mit einer Zigarette im Bette einschlafen könnte. Und dass es möglicherweise ein günstiger Nebeneffekt ist, dass die Renovierungsfrequenz der Räume um einige Wochen verlängert werden kann. Die ersparten Mittel kämen der Therapie wieder zugute.
Die therapeutischen Mitarbeiter sollten es als ihre Aufgabe ansehen, in jeder Patientengeneration immer wieder die Gründe für die einschränkenden Settingbedingungen transparent zu machen. Die Praxis lehrt, dass die Häufigkeit solcher Informationsveranstaltungen stark abhängig ist von der Zusammensetzung der Bezugsgruppen; in manchen Zeiten ist eine solche Information alle 14 Tage nötig, in anderen Zeiten kann man sich vier Monate Zeit lassen, bevor über die grundsätzlichen Settingbedingungen wieder an herausragender Stelle informiert werden muss (siehe auch „Informationsvermittlung im Plenum bzw. Großgruppe“ Kapitel 6.6.9). Dabei ist immer wieder deutlich zu machen, dass die Settingbedingungen zuerst den Zweck haben, Therapie zu ermöglichen (Argument: Wir wollen die wirtschaftlichen Ressourcen der Einrichtung so einsetzen, dass möglichst viele Patienten möglichst viel Therapie machen können – wir wollen möglichst wenig Zeit und Geld für Kontrollen aufwenden. Das ist nur möglich, wenn sich jeder einzelne Patient bemüht, sich an die Settingbedingungen zu halten).
Idealerweise ist für den einzelnen Patienten deutlich, dass ein Mindestmaß an Kontrollen (und somit ein Ausüben von Macht) nötig ist, um den Betrieb aufrechtzuerhalten; auf keinen Fall haben die Mitarbeiter der Einrichtung ein besonderes Interesse an der Ausübung von Macht gegenüber dem einzelnen Patienten. Wenn die Anwesenheit bei Veranstaltungen erhoben wird, würden diese Daten zuerst als Information für den zuständigen Bezugstherapeuten dienen. Und der Bezugstherapeut würde die Information bewerten: Vielleicht hat er vergessen, dass sein Patient zu einem auswärtigen Zahnarzt-Termin angemeldet war oder er entscheidet, im Zimmer nachzuschauen, ob der Patient überraschend bettlägerig krank geworden ist. Alle Einschränkungen, auch die in den Hausregeln beschriebenen, denen der Patient sich in der Behandlung unterwirft, sollten lediglich helfen, Therapie zu organisieren. Weitere pädagogische oder therapeutische Erwartungen seien mit den Einschränkungen durch die Settingbedingungen nicht verbunden (siehe auch Hausregeln, www.der-muendige-trinker.de/zum-buch/zusammenwirken-in-einer-klinik.html).
Die Argumentation in Zusammenhang mit Alkoholtests läuft ganz ähnlich: Mit Hilfe dieser Kontrollen sei auf keinen Fall beabsichtigt, Abstinenz zu erzwingen. Man wisse ja, dass nicht einmal wesentlich schärfere Kontrollen, wie z.B. in Haftanstalten, zuverlässig einen Suchtmittelkonsum unterbinden könnten. Wenn die Einrichtung von Patienten die Durchführung von Alkoholtests fordert, hätte diese Settingbedingung eher die Funktion, die Aufmerksamkeit des einzelnen Patienten auf die Abstinenzbedingung des Therapievertrages zu lenken, insbesondere in Phasen schwankender Abstinenzentscheidung. Damit diese Aufmerksamkeit nicht nur zu Zeiten der Rückkunft in die Einrichtung (nach Ausgang oder nach Realitätstraining) hoch ist, wären Alkoholtests grundsätzlich zu jeder Tages- und Nachtzeit möglich.
Wenn in der Einrichtung relativ liberale Ausgangsregeln praktiziert werden (siehe Hausregeln, www.der-muendige-trinker.de/zum-buch/zusammenwirken-in-einer-klinik.html) und darüber hinaus einigermaßen großzügig Ausnahmen von diesen Ausgangsregeln verwirklicht werden, ist die Kontrolle der Anwesenheit besonders schwierig. Mit einer Mischung aus Kontrollen durch Mitarbeiter der Klinik, sozialer Kontrolle innerhalb der Patientenschaft und Appellen an die Eigenverantwortung ist auch dieser Bereich zu managen.
Diese Illustration ausnahmsweise „bös“ polemisch und unter Missachtung des Ringens um Political Correctness:
Es kann vorkommen, dass Patienten Zweifel an der Notwendigkeit bekunden, sich bei jedem Verlassen des Klinikgeländes im Stationszimmer abzumelden und sich nach Rückkehr wieder anzumelden und dabei einen Alkoholtest durchzuführen.
Sollte es mal brennen, wird gerne argumentiert, würden die Mitarbeiter der Einrichtung der Feuerwehr gerne Informationen geben können, ob unbedingt noch ein Patient aus dem Dachgeschoss zu retten wäre. Hier sei schließlich keine griechische Fähre, bei der im Fall eines Untergangs auch 14 Tage nach dem Unglück nicht klar wäre, wie viele Passagiere auf dem Schiff gewesen seien. Und wenn ein Patient unbedingt erproben möchte, ob er sich traut, alleine auf dem Marktplatz ein Eis zu bestellen und zu verzehren, könnte er sich auch abmelden; damit würde er auch dazu beitragen zu verhindern, dass im Falle einer fehlenden Abmeldung wegen seiner „Laxheit“ ein Feuerwehrmann nicht sein Leben riskieren müsste.
Wenn ein Patient im Rahmen des Realitätstrainings eine zusätzliche auswärtige Übernachtung wünscht, kann man als Mitarbeiter der Einrichtung ohne weiteres darauf hinweisen, dass die Kostenträger außerordentlich hohe Anforderungen stellen an Heimfahrten vor Ablauf einer bestimmten Zahl von Behandlungswochen oder zusätzliche Befreiungen von der Therapie.
Wenn ein Patient eine verkürzte Behandlungszeit wünscht und argumentiert, er sei im psychotherapeutischen Prozess besonders schnell fortgeschritten, wird der Bezugstherapeut Fakten einfordern, die diese Bewertung belegen (Woran können wir sehen, dass die Fortschritte so sind, wie sie Ihnen erscheinen?). Und es wird der Bezugstherapeut in bester verhaltenstherapeutischer Tradition seine eigene Einschätzung mit Operationalisierungen belegen.
In der hier beschriebenen Vorgehensweise ist der intendierte therapeutische Prozess (siehe Kapitel 6.4 „Der therapeutische Prozess wird verdeutlicht“) einschließlich der Operationalisierungen für alle Beteiligten transparent; deshalb ist die Abhängigkeit des Patienten von der Bewertungsmacht der Therapeuten in diesem Fall nicht sehr groß.
Wenn ein Patient in der dritten Behandlungswoche erklärt, er wollte nach Ende der vierten Behandlungswoche wegen seiner guten Erfolge vorzeitig die Behandlung beenden, ist relativ leicht zu prüfen, ob zum Zeitpunkt des Gesprächs z.B. ein Plausibles Modell zur Entwicklung und Bewältigung der Störung vorgelegt und bearbeitet worden ist und ob daraus individuelle Teiltherapieziele abgeleitet worden sind.
Wenn der Prozess bis zum Benennen von individuellen Teiltherapiezielen fortgeschritten ist, können sich bei dem Patienten und den Therapeuten durch aus unterschiedliche Bewertungen ergeben.
Wenn es z.B. zu den individuellen Teiltherapiezielen des Patienten gehörte, selbstsicherer zu werden, kann der bis dahin erreichte Erfolg von Patienten und von Bezugstherapeuten unterschiedlich bewertet werden.
In diesem Fall sind dann die Systeme zur Fehlerminimierung transparent zu halten, die eingesetzt werden.
Der Patient kann die eigene Einschätzung vergleichen mit der Einschätzung der anderen Mitglieder seiner Bezugsgruppe und der Therapeut kann seine Einschätzung mit der Einschätzung der anderen Mitglieder des therapeutischen Teams vergleichen. Das Ergebnis dieser beiden Prozesse zur Fehlerminimierung sollte dann in die gemeinsam zu erarbeitende Bewertung einfließen, ob das individuelle Therapieziel Verbesserung der Selbstsicherheit in ausreichendem Maße während der stationären Rehabilitationsphase angestrebt wurde.
Der Patient ist durch das Offenlegen der Ergebnisse aus den beiden Fehlerminimierungs-Prozessen weniger abhängig von der Bewertungsmacht seines Bezugstherapeuten.
Wenn z.B. die Einschätzung des Patienten, er habe sich während des Realitätstrainings um eine Steigerung seiner Selbstsicherheit bemüht, indem er konfliktträchtige Themen innerhalb der Familie angesprochen hätte und wenn diese Ergebnisse innerhalb des Realitätstrainings vom Patienten und dem Bezugstherapeuten jeweils gemeinsam geplant worden waren, wird es wenig Einwände gegen die Einschätzung des Patienten geben, dass er ein definiertes Therapieziel angestrebt hat und dass er auf seinem Weg zur Bewältigung seiner Störung bereits einige Erfolge gesammelt hat.
Wenn der Therapeut in einem solchen Fall nicht darauf hinweisen kann, dass aus dem Plausiblen Modell noch einige wichtigere Ziele anzustreben seien, sollte er in Abstimmung mit dem verantwortlichen Arzt den Entlassmodus „vorzeitig regulär“ für diesen Patienten festlegen und dem Wunsch des Patienten nach Behandlungsverkürzung entsprechen.
Wenn allerdings der Patient mit dem Verkürzungswunsch ein Plausibles Modell vorgelegt hat, das in den Fehlerminimierungs-Prozessen als unzulänglich bewertet wird, sollten diese Ergebnisse gemeinsam mit dem Patienten gesichtet werden. Die Zusammenschau der Bewertungen (Patient: gutes Plausibles Modell; Mitpatienten: schwaches Plausibles Modell; Bezugstherapeut: schwaches Plausibles Modell; Kleinteam bzw. Reha-Team: schwaches Plausibles Modell) führt dann zu der Entscheidung des Bezugstherapeuten, einer vorzeitig regulären Entlassung nicht zuzustimmen.
