Die Dynamik des Psychischen E-Book

Michael Klöpper

• Herausgeber: Klett-Cotta
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 634

Veröffentlichungsjahr: 2014

Beschreibung

Das Buch versteht sich als Kompendium für das Verständnis der Patientenpsychodynamik. Es ist ein didaktisch aufgebautes Nachschlagewerk für die klinische Arbeit, das über lange Zeit zum Wegbegleiter des Therapeuten werden kann. Der Autor beschreibt die Prozesse, in deren Verlauf sich das Verstehen der Psychodynamik einstellt. Er zeigt, wie der Therapeut sein subjektives, emotionales Verständnis für den Menschen ihm gegenüber mit dem rationalen Verstehen seines Lehrbuchwissens verbinden kann. Die zahlreichen Fallbeispiele belegen, wie das psychodynamische Verständnis weiterhilft, wenn im Therapieverlauf schwierige Behandlungssituationen entstehen oder die Therapie keine Fortschritte macht. Für die klinische Arbeit bietet das Buch dem Praktiker jedwede Hilfe, so dass sich der Therapeut orientieren kann, wie die Typen bestimmter Entwicklungsphasen oder die Konflikte charakterisiert sind. Das Buch versteht sich als Kompendium der Psychodynamik. Der Leser findet ein zeitgemäßes, kohärentes Denkmodell für die Arbeit in der Psychoanalyse und tiefenpsychologischen Psychotherapie, das die unbewusste Dynamik der Beziehung schrittweise verständlich werden lässt. Es ist gleichermaßen ein didaktisch aufgebautes Nachschlagewerk für die klinische Arbeit und ein Reader für das Verständnis der modernen Theorien der psychodynamischen Psychotherapien. Als Highlight bietet das Buch auf über 100 Seiten Fallgeschichten, die Schritt für Schritt zeigen, wie sich das psychodynamische Verstehen im Kontakt mit dem Patienten entwickelt. Ein didaktisch aufgebautes Glossar gibt dem Leser rasche Orientierung. Durch seine reichhaltigen Informationen in Kapiteln, die auch einzeln zu lesen sind, kann das Buch für lange Zeit zum Begleiter des Therapeuten werden. - 12 ausführliche Fallgeschichten führen in das psychodynamische Denken ein - Ein Glossar mit über 150 Items gibt dem eiligen Leser schnell Orientierung »Es beeindruckt mich dadurch, dass es das Wesen des Psychodynamischen von vielen Seiten beschreibt, anhand von Fallbeispielen veranschaulicht und zuletzt lexikalisch definiert. Die persönliche Sicht des Autors bleibt weiterhin erkennbar, aber gerade im Blick auf das therapeutische Beziehungsgeschehen ist das besonders wichtig. Auch die Entwicklung der Persönlichkeit und die zentrale Bedeutung von Konflikt und Struktur –"das Selbst"- werden sehr anschaulich herausgearbeitet. Damit ist dem Autor ein wichtiger Beitrag zum Verständnis des Psychischen und seiner Dynamik  gelungen. Ich denke, dass viele Leser, vor allem aus dem Kreis analytischer Weiterbildungsteilnehmer und tiefenpsychologischer Ausbilder, davon sehr profitieren können.« Professor Gerd Rudolf

Leseprobe

Michael Klöpper

Die Dynamik des Psychischen

Praxishandbuch für das Verständnis der Beziehungsdynamik

Impressum

Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Speicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Klett-Cotta

www.klett-cotta.de

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Alle Rechte vorbehalten

Schutzumschlag: Roland Sazinger, Stuttgart

Unter Verwendung eines Fotos von © [email protected]

Gesetzt von Kösel Media GmbH, Krugzell

Datenkonvertierung: le-tex publishing services GmbH, Leipzig

Printausgabe: ISBN 978-3-608-94868-4

E-Book: ISBN 978-3-608-10745-6

PDF-E-Book: ISBN 978-3-608-20251-9

Dieses E-Book entspricht der 1. Auflage 2014 der Printausgabe

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über dnb.d-nb.de abrufbar.

Für die Kandidatinnen und Kandidaten der APH (Akademie für Psychoanalyse und Psychotherapie Hamburg)

sowie

meine Supervisandinnen und Supervisanden

Inhalt

Vorwort

Einleitung

Anmerkungen zur Lektüre des Buches

Aufbau und Struktur des Buches

Der Inhalt des Buches

IEinführung in die Dynamik unbewusster Prozesse

1 Die unmögliche Aufgabe des Psychotherapeuten

2 Ein erster Fall: Frau A.

3 Die Psychotherapie-Richtlinien und der Pluralismus der Theorien

4 Einige Anmerkungen zur Praxis der psychodynamischen Psychotherapie

5 Psychodynamik und Metapsychologie

6 Aktuelle Herausforderungen des psychodynamischen Verstehens

7 Warum die Psychodynamik verstehen?

8 Wie die Psychodynamik verstehen?

9 Inhalte und Ziele psychodynamischen Verstehens

IIÜber die Schulter geschaut: Psychodynamik in der klinischen Praxis

1 Empathisch begreifen – metapsychologisch verstehen Beispiel einer Konfliktpathologie; abgewehrt: Assertion (Selbstbehauptung)

2 Die Migrantin – Gastarbeiterin im Land ihrer Mutter Beispiel einer Konfliktpathologie; abgewehrt: Aversion

3 Eine negative Übertragung in der Weihnachtspause Autarkie – eine strukturelle Störung mit Ausbildung eines Introjekts

4 »Ein waidwund geprügelter Mann« Täter-Opfer-Dynamik – Widerstand: unbewusstes Verharren in der Opfer-Identifikation

5 »Ich merke, dass ich aggressiv bin; das will ich nicht!« Eine mehrfach Traumatisierte in unbewusster Identifikation mit dem gewalttätigen mütterlichen Introjekt

6 Sinusrhythmus Eine ungewöhnliche psychosomatische Störung

7 Bloß ein Seitensprung? Die Sehnsucht nach der Nähe, die es nie gab: das Kind einer depressiven Mutter

8 »… und hab mich nie getraut« Die vermiedene Rivalität: Ödipus’ Konflikt – oder der des Laios?

9 Unverschämt! Eine neurotische Depression

10 Zwischenleiblich Das subliminal Unbewusste in Aktion

11 »Eigentlich könnten wir Schluss machen« Nur die Reflexion rettet vor dem Agieren

12 Die Dynamik des Psychischen Eine ödipale Fixierung auf dem Boden eines transgenerational erworbenen Traumas

IIIGlossar: Das Vokabular der psychodynamischen Psychotherapie Die wichtigsten metapsychologischen Informationen für den eiligen Leser

IVDie metapsychologischen Konzepte des Unbewussten in der psychodynamischen Psychotherapie

1 Die Methoden der psychodynamischen Psychotherapie

2 Die Bedeutung der Psychoanalyse

3 Weiterentwicklungen der Metapsychologie

4 Die für ein zeitgemäßes Verständnis der Psychodynamik zentralen metapsychologischen Konzepte

5 Das Grundkonzept psychodynamischen Verstehens in der Praxis

6 Der Beitrag der Bindungstheorie

7 Der Beitrag der Theorie der Mentalisierung

8 Der rote Faden von Entwicklung und Metapsychologie Symbolisieren, Mentalisieren, Repräsentieren – ein Kontinuum

9 Der Beitrag der psychoanalytischen Selbstpsychologie

10 Die Bedeutung der Konflikttheorie

11 Der Beitrag der Intersubjektivität

VDas Individuum, sein Selbst und sein Ich. Ein komplexes System in Entwicklung

1 Das Selbst – ein komplexes System

2 Das Selbst und das Ich – Struktur und Elemente

2.1 Die Fähigkeit zur Selbstwahrnehmung

2.2 Die Fähigkeit zur Kommunikation

2.3 Das Regulationsvermögen

2.4 Die Bindungsfähigkeit

2.5 Das Denkvermögen

2.6 Mentalisierung und Phantasietätigkeit

2.7 Die Fähigkeit zur Selbst-Objekt-Differenzierung

2.8 Die Abwehr

2.9 Die Fähigkeit zur Autonomie

2.10 Zusammenfassung: Das Selbst und das Ich

3 Die psychische Reifungsentwicklung

3.1 Die frühkindliche Entwicklung

3.2 Separation: Die Herausforderung, die Fähigkeit zur Aversion zu integrieren

3.3 Die Entwicklung der Ambivalenzfähigkeit

3.4 Die Zeit der ödipalen Entwicklung

3.5 Der Ödipuskomplex – einst und heute

4 Das Unbewusste

4.1 Intrapsychische, interpersonelle und intersubjektive Prozesse

4.2 Das bewusste Es

4.3 Die implizit-prozedural erworbene Beziehungserfahrung

4.4 Das reflexive und das unbewusste Ich

4.5 Repräsentanzen – der Andere im Selbst

4.6 Unbewusste Ziele der Individuation

Schlussbemerkungen

Literatur

Über den Autor

Vorwort

Die Psychodynamik für einen Behandlungsfall zu erstellen gehört für viele Psychotherapeuten am Beginn der Behandlung zur lästigen Pflicht. Denn manch einem fällt es schwer, sein emotionales Verständnis für den Patienten in die Sprache der Metapsychologie zu übersetzen, wie es für die Formulierung der Psychodynamik unverzichtbar ist.

Das habe ich immer wieder von Psychotherapeuten und Kandidaten während der Supervision erfahren. Und daraus entstand die Idee, ein Buch zu verfassen, das sich mit diesem Thema beschäftigt. Mir selbst geht es nämlich so, dass ich das Verständnis der Psychodynamik während der Behandlung meiner Patienten als außerordentlich hilfreich empfinde. Vor diesem Hintergrund entstand der vorliegende Text in seinen Grundzügen.

Als ich mich dann mit dem weitgehend fertiggestellten Buch an meinen Verlag Klett-Cotta wandte und mit meinem Lektor, Herrn Dr. Beyer, darüber sprach, fragte er mich, was das denn eigentlich sei, die Psychodynamik. Wir sprachen ein wenig darüber, bis er mir spiegelte, dass ich offenbar von der Dynamik des Psychischen rede, wenn ich ihm zu erklären versuche, was in einer Psychodynamik beschrieben wird. Ohne es zu ahnen, war damit der Titel des Buches, um den wir in der Folge noch eine ganze Zeit ringen sollten, geboren.

Aber es war nicht nur ein Titel gefunden, sondern eine gedankliche Differenzierung war in Worte gekommen, die mir bis dahin noch gar nicht klar geworden war. In der Tat wird ja in der Formulierung der Psychodynamik, wie sie beispielsweise in den Begründungen zum Antrag auf eine Kostenübernahme für den Gutachter der Krankenkassen erstellt werden muss, eine Dynamik des psychischen Geschehens über den Zeitlauf des Lebens eines Patienten beschrieben. Aber das, so wurde mir im weiteren Verlauf meiner Arbeit am Text des Buches klar, ist noch etwas anderes als die Dynamik des Psychischen, wie sie sich in mikroepisodischen Szenen des Lebens und auch in der Psychotherapie bzw. Psychoanalyse ständig abspielt.

Ich möchte mit diesem Buch beides dem Leser näher bringen, ein Verständnis für die Psychodynamik des Patienten sowie ein Begreifen der Dynamik des Psychischen, wie sie in mikroepisodischen Momenten des Lebens und der Psychoanalyse bzw. Psychotherapie abläuft. Und ich will aufzeigen, wie dabei das Unbewusste den Hintergrund des Geschehens bildet. Diesen Zusammenhängen ist dieses Buch gewidmet. In ihm habe ich die Erfahrung von annähernd 40 Jahren psychotherapeutischer und psychoanalytischer Tätigkeit seit dem Beginn meiner Ausbildung zusammengetragen. Vor allem aber habe ich beschrieben, zu welchen Inhalten und Themen sich in dieser Zeit mein Verständnis unseres Faches, der psychodynamischen Psychotherapie, integriert hat, das ja durch eine schwer zu überschauende Pluralität von Theorien gekennzeichnet ist.

Als Psychotherapeut oder Psychoanalytiker können wir nur dann sinnvoll und erfolgreich arbeiten, wenn wir den Mut und die Bereitschaft haben, aus der Vielzahl der Theorien nur das in unser persönliches Gedankengebäude zu übernehmen, von dem wir spüren, dass es zu uns in unserer Subjektivität passt. Die Leser meines Buches sollten diesen Umstand innerlich vor Augen haben, wenn sie sich fragen, ob sich mein Verständnis mit ihrem deckt.

Psychotherapeutisch oder psychoanalytisch zu arbeiten bedeutet, sich sehr persönlich in seiner subjektiven Individualität zur Verfügung zu stellen. Das kommt – oft allerdings unbemerkt – auch in der Auswahl der Theorie, mit der wir arbeiten, zum Ausdruck. Diese Theorie bürgt für Objektivität, soweit die wissenschaftlichen Quellen, aus denen sie herrührt, das gewährleisten. Psychotherapeutische und psychoanalytische Tätigkeit oszilliert stets zwischen den Polen der Subjektivität des Therapeuten und der Objektivität des wissenschaftlichen Feldes, aus dem der Therapeut seine Hintergrundtheorien nimmt. Dieser Zusammenhang gehört unentrinnbar zur psychodynamischen Psychotherapie. Und er hat zur Folge, dass der Leser ein sehr subjektives Buch in Händen hält, das durch anerkannte Theorien unseres Faches fundiert ist.

Ich hätte dieses Buch nicht ohne die Zustimmung, Unterstützung und Hilfe zahlreicher Menschen schreiben können. An erster Stelle sind meine Patienten und Supervisanden zu nennen, von denen ich über die Jahre viel gelernt habe und die bereit und damit einverstanden waren, dass ich Ausschnitte aus unserer gemeinsamen Arbeit hier veröffentliche. Das hat mich sehr erleichtert, und ich bin ihnen dafür außerordentlich dankbar.

Mit großem Engagement und viel Hingabe haben mich vor allem vier Erstleserinnen bzw. Erstleser bei der Abfassung meines Textes unterstützt. Die Psychoanalytikerin Heidede Schneider hat mir das Wissen und die Erfahrung ihres ganzen Berufslebens, in dem sie in so vielen Verästelungen der Freudschen Psychoanalyse engagiert war, zur Verfügung gestellt und mich in meinem Text sorgfältig beraten. Herr Professor Helmut Junker hat mit mir einige Stunden eines Privatseminars abgehalten, in dem er mir sein lebenslang erworbenes Wissen der klassischen Analyse und der modernen Intersubjektivität nahegebracht und auf den Text angewandt hat. Und Herr Dr. Theo Piegler, Psychiater und Psychotherapeut, hat in einer unendlichen Zahl von Stunden die vielen einzelnen Aspekte und Facetten des Textes wissenschaftlich begleitet und mir dort zahllose Anregungen gegeben, wo ich irrte oder Fehler gemacht habe, wo ich unklar war oder wo Inhalte fehlten. Schließlich hat noch meine Frau, Dr. Heidi Klöpper-Naeve, die als Psychoanalytikerin mit mir in einer Gemeinschaftspraxis tätig ist, meine Arbeit auf liebevolle Weise »überwacht«, mich ermahnt, ermutigt, mich entbehrt und bei allem auch noch meine Texte gelesen oder deren Vorbereitung in Diskussionen unterstützt.

Es ist schwer, die dankbaren Gefühle, die ich diesen vier Personen gegenüber vielfältig, aber auch unterschiedlich empfinde, in Worte zu bringen. Alle vier waren auf ihre Weise außerordentlich hilfreich und zuverlässig an meiner Seite, sozusagen meine sichere Bindung im großen Kosmos psychodynamischen und metapsychologischen Denkens, wofür ich tiefe Dankbarkeit empfinde!

Ich danke auch meinem Verlag und insbesondere meinem Lektor, Herrn Dr. Beyer, für die reichhaltige und vertrauensvolle Unterstützung, die ich bei der Herausgabe dieses Buches erfahre. Ich bekomme damit Angebote und Möglichkeiten, die nicht selbstverständlich sind, sondern großzügig gewährt werden. Herzlichen Dank dafür!

Schließlich möchte ich noch Herrn Thomas Reichert erwähnen, der als stiller Leser im Hintergrund mein Manuskript durchgesehen hat. Das hat er mit großer Aufmerksamkeit und Sorgfalt getan und mir dabei zahllose Anregungen gegeben, durch die der Text nicht nur an Klarheit gewonnen hat, sondern auch noch flüssiger lesbar geworden ist. Ich bin ihm für diese Unterstützung außerordentlich dankbar.

Hamburg, am 31. Januar 2014 Michael Klöpper

Einleitung

Eine kleine Episode aus dem Behandlungsalltag soll Sie1 mitnehmen in das umfassende Thema der Psychodynamik, das ich mit diesem Buch aufzuschlagen gedenke. Frau L. hat mich mit dieser Szene überrascht, eine junge Frau, die so jung gar nicht mehr ist und doch immer wieder mal so erscheint. Mit ihrer blumigen Kleidung nimmt sie mich gelegentlich mit in die Gärten der Welt. Mit ihren weiten Röcken und den mit Rüschen besetzten Blusen versetzt sie mich in meiner Phantasie in die Zeit vergangener Jahrhunderte. Und mit ihren prallvollen Rucksäcken und Taschen, die sie häufig dabeihat, zeigt sie mir, wie schwer sie in ihrem Leben zu tragen hat. Sie spricht durch ihre Erscheinung und erzählt dabei doch immer nur einen Teil. So auch in dieser Sitzung, an deren Beginn sie mich mit einem so strahlend jungen Gesicht anschaute, dass mir war, als begegne ich dem Mädchen, das sie vielleicht nie war. Sie sank auf die Couch, lag wie hingeworfen, noch bevor ich saß, und ein so erschöpftes Stöhnen entfuhr ihr, dass ich erschrak. Was war ihr widerfahren?

Nach einem Moment des Schweigens begann sie mir von ihrem aktuellen Problem an der Universität zu erzählen. Es gab Schwierigkeiten mit ihrer Semester-Anmeldung. Ich erinnerte mich der zahlreichen Berichte, die ich im Zusammenhang mit dem Abschluss ihres Bachelor-Studiums bereits gehört hatte. Fast unbemerkt begann ich mich zu langweilen und fand mich rasch in Gedanken wieder, in denen ich mich mit meinen tagesaktuellen Themen befasste. Ich hörte ihr mehr beiläufig zu, wälzte meine Probleme und entdeckte, wie ich das trotz des schlechten Gewissens tat, das ich dabei hatte. Ich sollte doch aufmerksam zuhören, empathisch! Aber selbst als ich von schräg hinten lautlose Tränen über ihre Wange rollen sah, gelang es mir nicht, augenblicklich in die mir vertraute verständnisvoll-konzentrierte Haltung des analytischen Zuhörens zurückzufinden. Erst als ich das bemerkte, wurde mir klar, dass ich in einer emotionalen Verwicklung verfangen war, die es zu verstehen galt.

Nach und nach konnte ich nun erfassen, dass Frau L. mir eigentlich weniger eine real äußerst ärgerliche Geschichte berichtete als vielmehr eine emotionale Atmosphäre darstellte, welche diese Geschichte im Hintergrund prägte. Es war eine Geschichte von haarsträubender Ignoranz, der sie sich im Erleben ohnmächtig ausgeliefert sah. Real hatte die Verwaltung einen Fehler begangen, der offensichtlich darin bestanden hatte, dass die Sachbearbeiterin Unterlagen unbeachtet gelassen hatte; daraus hatte eine Ablehnung resultiert. Emotional hatte dieses Ereignis meine Patientin in das Gefühlserleben gebracht, der ignoranten Willkür der Verwaltung ohnmächtig ausgeliefert zu sein, chancenlos, ohne jegliche Unterstützung und ohne Aussicht auf eine Änderung. Reales Geschehen und emotionales Erleben standen in dieser Geschichte einander gegenüber, ohne zueinanderzupassen.

Mir fiel auf, dass ich meiner Patientin in meinen Gedanken zunächst ja ebenfalls ignorant begegnet war, ja sogar emotional ignorant, indem ihre Tränen mich emotional kurzzeitig nicht berührt hatten. Als mir das klar wurde, konnte ich mich fragen, ob ich damit nicht in eine spezifische Gegenübertragung geraten war, nämlich den Zustand kognitiver und emotionaler Ignoranz gegenüber Frau L. Schlagartig fiel mir nun die ganze emotionale Beziehungserfahrung ein, die meine Patientin mit ihren Eltern, mit der Mutter ebenso wie mit dem Stiefvater, gemacht hatte: die knüppelharte, emotional ignorante Mutter, die offenbar auf ihr kreativ und intellektuell sehr begabtes Kind neidisch gewesen war, das – im Unterschicht-Milieu aufgewachsen – angesichts seines Potentials stets Demütigung erfuhr; und der jahrelange sexuelle Missbrauch, der erst durch das beherzte Eingreifen der Schule gestoppt werden konnte. Jetzt erst konnte ich begreifen, dass diese Situation, in welche die Universität Frau L. gebracht hatte, ihre gesamte Beziehungserfahrung der Demütigung, des Missbrauchs und der Ohnmacht getriggert hatte, die ihr als Kind und Jugendliche in der Primärfamilie widerfahren waren. Ich suchte nach Worten für diesen Zusammenhang und fragte sie schließlich, ob es nicht sein könne, dass sie sich jetzt gegenüber der Universitätsverwaltung so ähnlich fühle, wie sie sich damals als Kind gegenüber ihren Eltern gefühlt habe. Sofort fielen ihr einige Szenen ihrer Kindheit ein und die Gefühle, die damit verbunden waren.

Als die Sitzung zu Ende ging und sie sich von der Couch erhob, sah sie mich an, lachte und sagte, sie sei so erleichtert, dass dieser schwere Schmerz, den sie während der Stunde gehabt habe, vorbei sei. Der sei schlagartig verschwunden, als ich sie darauf aufmerksam gemacht habe, dass sie jetzt ein Gefühl empfinde, das ins Damals gehörte.

Sie mögen meinen, was ich hier berichte, sei doch das normale Geschehen, wie es sich zwar nicht täglich in Psychotherapien und Analysen ereignet, wie es aber doch gerade das Wesen aller psychodynamischen Psychotherapie ist. Es gehe hier doch gerade darum, unbewusste Zusammenhänge aufzulösen und dem bewussten emotionalen Erleben zugänglich zu machen. Sobald es gelinge, einem Patienten dazu zu verhelfen, dass er sicher genug spüren könne, welche Gefühle im Hier und Jetzt begründet sind und welche ihren Ursprung in der Erfahrung des Dort und Damals haben, sei psychodynamische Psychotherapie genau so wirksam wie in diesem Beispiel beschrieben. Was hat das mit der Dynamik des Psychischen zu tun?

Der Einwand trifft zu. Aber er erfasst nicht das Wesen dieser Dynamik, insbesondere auch nicht deren Wirken, das sich im Zuge der Übertragungs-Gegenübertragungsbeziehung des therapeutischen bzw. analytischen Prozesses entfaltet. Es ist meine Absicht, mit diesem Buch für diese Zusammenhänge zu sensibilisieren und in die Mikroprozesse einzuführen, die zu verstehen hilfreich ist, am Beginn einer Behandlung ebenso wie – wie hier dargestellt – in deren Verlauf.

Lassen Sie uns gemeinsam einen Blick auf die geschilderte Episode aus der analytischen Behandlung von Frau L. werfen, um auf diese Weise besser erkennen zu können, welche Vorteile es hat, differenziert und aufmerksam psychodynamisch denken zu können.

Wenn Sie sich meine Schilderung der Begegnung mit Frau L. erneut ansehen, so werden Sie erkennen, dass ich vom ersten Moment an mit ihr verstrickt bin: Phantasien über sie füllen mich augenblicklich aus, sekundenhaft kurz und nur flüchtig, aber eben doch vorhanden. Und das Bild, das in mir von ihr entsteht, entspricht nicht der Realität, die sich gleichzeitig zu entfalten beginnt: Ich blicke in ein jugendlich entspanntes Gesicht, und sie entfaltet – szenisch und im Narrativ – eine schmerzlich-erschöpfende Thematik in einer Beziehung, wie sie sie am selben Tag erlebt hat. Hier zeigt sich die Gleichzeitigkeit einer negativen Übertragung (ich soll nicht wissen, wie sie sich wirklich fühlt, denn sie fürchtet sich vor meiner Reaktion) und der Entfaltung der positiven (libidinös besetzten) Arbeitsbeziehung (endlich kann sie sich hinschmeißen und zeigen, wie sie sich wirklich fühlt). In der negativen Übertragung gleite ich (projektiv identifiziert?) in den Zustand einer negativen Gegenübertragung, indem ich mich als von meiner Patientin gelangweilt und ihren Gefühlen gegenüber ignorant erlebe: Ich werde wie einst die Mutter ihr gegenüber. Das alles ist der Ausdruck des Wirkens einer Dynamik des Psychischen, die bis in das Behandlungszimmer hineinreicht.

Erst wenn es gelingt, diese Dimensionen der Psychodynamik im Hier und Jetzt der therapeutischen Beziehung zu entziffern, wird es möglich, kognitiv zu erfassen, wie sich das Dort und Damals unserer Patienten im Moment der Begegnung wieder entfaltet. Oder anders ausgedrückt: Psychodynamisch zu denken und zu verstehen bedeutet, das Wirksamwerden der unbewussten Beziehungserfahrung des Patienten aus der Vergangenheit mikroepisodisch in deren Wiederauftauchen in den aktuellen Beziehungen zu erkennen, denen im Alltag ebenso wie in der therapeutischen Beziehung. Hier, in der therapeutischen Beziehung, wird das Unbewusste des Patienten im psychischen Resonanzraum des Therapeuten wirksam und kann – sofern es gelingt – von ihm zum Verstehen seiner Verwicklung in ein gemeinsames, intersubjektives Unbewusstes genutzt werden. Damit dieser mentale Arbeitsprozess, den der Analytiker oder Psychotherapeut zu leisten hat, gelingt, benötigt er die zahlreichen Konzepte der Metapsychologie, welche in der Lage sind, subjektiv-individuelle psychische Prozesse auf die Ebene überindividueller Abstraktion zu heben. Übertragung, szenisches Verstehen und projektive Identifizierung sind einige Beispiele für solche metapsychologischen Konzepte.

Das Beispiel aus der analytischen Behandlung von Frau L soll illustrieren, wie der mentale Arbeitsprozess im Therapeuten abläuft, der ihn zu einem psychodynamischen Verstehen unbewusster Prozesse im Patienten führt. Und es soll verdeutlichen, dass und wie psychodynamisches Verstehen in jeder einzelnen Behandlungsstunde dabei behilflich – wenn nicht unverzichtbar – ist, den Patienten in seinen unbewussten inneren Abläufen erfassen zu können.

Um einem Missverständnis vorzubeugen, sei betont, dass psychodynamisches Denken und Verstehen nicht etwa eine Alternative zum psychoanalytischen oder tiefenpsychologischen Arbeiten darstellt. Vielmehr stellt es, metaphorisch gesprochen, das mentale Werkzeug zur Verfügung, mit dem analytisch, tiefenpsychologisch, eben psychodynamisch an unbewussten Themen gearbeitet wird.

Mit dem vorliegenden Buch verfolge ich das Ziel, Psychotherapeuten und Psychoanalytikern ein mentales Werkzeug an die Hand zu geben, das schrittweise mit der schwierigen Aufgabe vertraut macht, die Dynamik des Unbewussten zu erfassen und Wege zu finden, wie die Psychodynamik im Großen und Ganzen ebenso wie mikroepisodisch im Moment der Begegnung zu verstehen ist. Denn beides benötigt der Therapeut, wenn er sich den unumgänglichen Verstrickungen überlassen will, die für die Arbeit mit den Methoden der psychodynamischen Psychotherapie so charakteristisch sind. Dabei ereignet sich die emotionale Verwicklung des Therapeuten in Dimensionen eines intersubjektiven Unbewussten, das vom ihm nur mittels Distanzierung und Reflexion aufgegriffen, spielerisch verwandelt oder kognitiv gedeutet werden kann. Andernfalls gerät er in eine kollusive Verstrickung mit seinem Patienten, erliegt der Versuchung zum Co-Agieren und wird schlimmstenfalls destruktiv wirksam. Die Lektüre dieses Buches soll den Therapeuten befähigen, besser mit diesen Risiken und Herausforderungen, die seiner Arbeit innewohnen, fertigzuwerden.

Anmerkungen zur Lektüre des Buches

Das Buch Die Dynamik des Psychischen stellt ein Thema in den Fokus, das in der Literatur zur psychodynamischen Psychotherapie bislang wenig Beachtung findet. Jedenfalls ist in den einschlägigen Fach- und Lehrbüchern eine umfassende Darstellung der klinischen Arbeit des Psychotherapeuten, welche die Reflexion der individuelle Psychodynamik des Patienten ins Zentrum der Betrachtung stellt, eher selten zu finden. Psychodynamik wird in der Fachliteratur sehr wohl beschrieben, jedoch meist am Rande. Eine Beschreibung dessen, wie das erhobene klinische Material mit dem metapsychologischen Denken des Therapeuten zu einem schlüssigen Verstehen des psychodynamischen Geschehens verknüpft wird, gibt es als zentrales Thema in den vorliegenden Büchern selten. Möglicherweise ist der Mangel an solcher Literatur ein Grund dafür, dass sich viele Psychotherapeuten damit schwertun, die unbewusste Dynamik psychischer Prozesse zu erfassen, insbesondere solcher Prozesse, in die sie selbst verwickelt sind.

Die Dynamik unbewusster psychischer Prozesse zu verstehen, stellt eine große Herausforderung dar. Eine Menge sehr verschiedener Aspekte eines oftmals hoch komplexen psychischen Geschehens, das über eine lange Zeit des Lebens entstanden ist, soll dabei in ein kohärentes Verständnis übersetzt werden. Und die individuelle Erfahrung des Patienten sowie das metapsychologische Verstehen des Therapeuten sollen in einen biografisch und theoretisch reflektierten Zusammenhang gebracht werden. Und das alles soll sich schlüssig aus dem Material der Patient-Therapeut-Begegnung herleiten lassen. Die Bewältigung dieser Aufgabe stellt sehr hohe Anforderungen an den Therapeuten. Das Buch Die Dynamik des Psychischen soll ihn unterstützen, mit dieser Herausforderung besser fertigzuwerden.

Aufbau und Struktur des Buches

Das Buch verkörpert ein neues Konzept unter den psychotherapeutischen Fachbüchern. Es soll dem Leser mit seinem spezifischen Aufbau zeigen, dass im Therapeuten eine permanente geistig-mentale Vernetzung abläuft, während er psychodynamisch denkt und arbeitet. Und es soll ihn anregen, dieses Networking seines Denkens weiterzuentwickeln, komplexer werden zu lassen und auf diese Weise mit noch mehr Lust und Freude bei der Arbeit zu nutzen.

Um die Vernetzung des Denkens zeigen zu können, stellt der inhaltliche und formale Aufbau des Buches selbst ein Netzwerk dar. Daher ist der Text des Buches nicht als ein Kontinuum geschrieben, das durchgehend bis zum Ende gelesen werden muss. Vielmehr stellen die Teile des Buches sowie ihre Kapitel in sich abgeschlossene Einheiten dar, deren Lektüre einzeln, nach Bedarf und Interesse, möglich ist. Das Buch kann also bedarfsorientiert wie ein Nachschlagewerk verwendet werden, es kann aber auch in Ausschnitten oder – mit Ausnahme des Glossars – als Ganzes gelesen werden. Für Leser, die das Buch als Ganzes lesen möchten, hat der spezielle Aufbau des Textes zur Folge, dass immer mal wieder Wiederholungen bereits gelesener Inhalte auftauchen.

In der Mitte des Buches befindet sich ein Glossar, das dem eiligen Leser erlaubt, die wichtigsten Begriffe der psychodynamischen Psychotherapie in prägnanter Form nachzulesen. Darüber hinaus ist das Buch mit einem Markierungssystem ausgestattet. Ein Pfeil (→) weist darauf hin, dass es zu dem jeweiligen Stichwort an einer anderen Stelle weiteres lesenswertes Material gibt. Und der Pfeil macht den Leser darauf aufmerksam, dass es hier die Möglichkeit einer gedanklichen Verknüpfung gibt, die sein Verständnis im betreffenden Kontext vertieft, komplexer werden lässt oder um eine klinische Perspektive in Gestalt eines Fallberichtes erweitert.

Die Markierungen folgen einer Systematik, mit deren Hilfe unterschieden werden kann, ob auf das Glossar (Vokabular der psychodynamischen Psychotherapie), einen Aufsatz im Theorieteil oder auf ein passendes klinisches Beispiel verwiesen wird.

So weist beispielsweise die Markierung »(→) Begriff« darauf hin, dass der Leser in Teil III des Buches ein Glossar findet, worin er eine kurze, prägnante Beschreibung der Wortbedeutung des in Fettdruck gesetzten Begriffes findet.

Die Markierung »(→IV.6)« weist darauf hin, dass in Teil IV des Buches in Kapitel 6 ein Aufsatz nachzulesen ist, welcher den Kontext, aus dem heraus der Verweis gegeben wird, theoretisch vertieft.

Und die Markierung »(→klinB II.4)« zeigt dem Leser an, dass es zu dem gerade beschriebenen Zusammenhang oder Begriff ein klinisches Beispiel gibt, dass in Teil II in Kapitel 4 nachgelesen werden kann.

Der Inhalt des Buches

Über die im Buch wegweisende Funktion des Markierungssystems hinaus wird dem Leser damit auch ein Hinweis auf die Vielfalt der Verknüpfungsmöglichkeiten zwischen den verschiedenen Ebenen des Denkens gegeben. In diesem Buch wird psychodynamisches Denken als ein vernetztes und vernetzendes Denken aufgefasst. Vernetzendes Denken dient dazu, zahlreiche Aspekte einer Patientengeschichte ständig probeweise miteinander in Bezug zu setzen, bis es gelingt, sie in einen kohärenten Gesamtzusammenhang zu bringen. Dabei werden verschiedene Themenstränge (die biografische Geschichte des Patienten, emotional-affektive Zusammenhänge seines Erlebens, metapsychologische und entwicklungspsychologische Reflexionen des Therapeuten sowie das Verständnis vom Selbst als einem System) so miteinander zu einem kohärenten Ganzen verknüpft, dass der Therapeut die Dynamik des Unbewussten schließlich auf dreierlei Weise zu ordnen vermag in:

eine zeitlich geordnete

Entstehungsgeschichte des subjektiven Erlebens

des Patienten; das ist seine subjektiv erlebte Lebensgeschichte, erweitert um die Perspektive der Empathie des Therapeuten;

eine zeitlich spezifischen Phasen zugeordnete

Reifungsgeschichte des Individuums,

gedacht in entwicklungspsychologisch und metapsychologisch abstrahierenden Dimensionen, die dem Patienten unbewusst innewohnen; und

ein komplexes System, das Selbst

des Patienten, welches als ein gedankliches Abstraktionskonstrukt des Therapeuten entsteht, dem aber die tatsächliche Persönlichkeit, der Patient in seiner Subjektivität, gegenübersteht.

Damit es dem Therapeuten während der Arbeit gelingt, die Psychodynamik seines Patienten zu erschließen und die genannten Ebenen zu vernetzen, bietet das Buch die Möglichkeit, die Vielzahl der zu beachtenden Themen in den verschiedenen Teilen des Buches in knappen Darstellungen zu lesen. TeilI gibt eine Einführung in die Thematik. Darin wird gezeigt, welche Bedeutung die Beziehung zwischen dem Therapeuten und seinem Patienten vom ersten Moment der Begegnung an hat und wie wichtig die Gegenübertragung als diagnostisches Instrument ist. An einem ersten Fallbeispiel werden die Herausforderungen gezeigt, die zu bewältigen sind, um die Psychodynamik verstehen zu können. Die Vielfalt der metapsychologischen Theorien, mit denen Therapeuten heute konfrontiert sind, wird als Bereicherung und Chance gesehen, die Entwicklungsgeschichte des Patienten aus verschiedenen Perspektiven zu betrachten und sie so differenzierter zu erfassen. Nach einigen Anmerkungen zum Grundsätzlichen der Methode der psychodynamischen Psychotherapie (Beziehung, Übertragung, Abstinenz) wird der Leser auch auf die Herausforderungen aufmerksam gemacht, vor denen die dynamische Methode im Bereich der Wissenschaft und Forschung steht, wenn es darum geht, ihre Wirksamkeit nachzuweisen. Danach wird eingehend dargestellt, warum es so wichtig ist, die Psychodynamik tiefgreifend und differenziert zu verstehen, und auch, wie das am besten gelingen kann. TeilII stellt den Schwerpunkt des Buches dar. Hier wird an zahlreichen Beispielen aus meiner klinischen Praxis sowie aus meiner Tätigkeit als Supervisor beschrieben, wie der Prozess vonstatten geht, in dessen Verlauf sich das Verstehen der Psychodynamik einstellt. Es werden dabei relativ typische Situationen der anfänglichen Begegnung mit dem Patienten beschrieben, darunter unbewusste Konflikte, defiziente strukturelle Störungen sowie solche, die aus traumatischen Ursachen hervorgegangen sind. Darüber hinaus wird an Beispielen gezeigt, wie das Verständnis der Dynamik des Psychischen weiterhilft, wenn im Therapieverlauf schwierige Behandlungssituationen entstehen.

In Teil III findet der Leser das Vokabular der psychodynamischen Psychotherapie. In diesem Glossar kann er nachschlagen, wenn ihm Begriffe nicht geläufig sind oder er sich noch einmal vergewissern möchte, ob sein Wortverständnis ausreichend ist. Es umfasst über 150 Items. Das Glossar ist als zentrales Nachschlagewerk des Buches konzipiert und darum in seiner Mitte, nicht am Ende platziert. Wenn dem Leser die prägnanten Begriffserläuterungen des Glossars nicht genügen, so kann er bei einer Vielzahl der Begriffe von dort dem Markierungssystem folgen und in die Teile IV und V wechseln. In zwei Themenstränge geordnet können dort einzelne Stichworte tiefgreifender und in ihrer jeweiligen theoretischen Verbindung detaillierter nachgelesen werden.

In Teil IV finden sich Kurzbeschreibungen der metapsychologischen Konzepte der psychodynamischen Psychotherapie. In elf eigenständigen Aufsätzen unterschiedlichen Umfangs werden hier Basisinformationen gegeben, die dem nicht oder zu wenig informierten Leser die Möglichkeit bieten, sich ein Grundwissen zum jeweiligen Thema anzueignen.

In Teil V kann der Leser sich vertiefend informieren, um das Konzept des Selbst als Grundstruktur der Psyche begreifen zu können und um den System-Charakter des Selbst zu verstehen. Ferner wird hier eine knappe Darstellung davon gegeben, wie das Selbst durch die verschiedenen Phasen der Entwicklung hindurch reift. Schließlich ist hier nachzulesen, aus welchen unterschiedlichen theoretischen Perspektiven heute das Unbewusste beschrieben wird.

Die Theorieteile IV und V geben einen Überblick über die modernen metapsychologischen Konzepte, die vor allem in den vergangenen zwei Jahrzehnten die Grundlagentheorie der psychoanalytischen Konzepte (Trieb- und Objektbeziehungstheorien, Ich- und Selbstpsychologie) ergänzt und erweitert haben. Durch die Lektüre dieser beiden Theorieteile kann der Leser ein Verständnis der aktuellen metapsychologischen Grundlagen der psychodynamischen Psychotherapie und insbesondere des psychodynamischen Verstehens entwickeln.

TEIL IEinführung in die Dynamik unbewusster Prozesse

KAPITEL 1Die unmögliche Aufgabe des Psychotherapeuten2

An einem kühlen, regnerischen, vor allem stürmischen Junitag im Jahre 2007 trafen sich fünf Analytikerinnen und Psychotherapeuten in der idyllischen Abgeschiedenheit einer kleinen Ferienpension, um sich miteinander über ihr Verständnis der diagnostischen Situation am Beginn einer Psychotherapie auszutauschen. Der Sommersturm, immer wieder dräuende Wolken, fliegende Regenschauer und Schaumkronen auf dem aufgepeitschten See bildeten in der hügeligen Landschaft, welche die Eiszeit hier einst geformt hatte, die Kulisse für das eintägige Gespräch der fünf. Und diese Szenerie bildete zugleich die leise, gelegentlich stürmische Dramatik ab, die ein psychotherapeutisches Erstgespräch durchziehen kann. Der Sommersturm war für die fünf das passende Schauspiel im Hintergrund, das illustrierte, wie hoch die Wogen der Diskussion schlagen können, wenn Therapeuten miteinander darüber sprechen, wie ihr Verhältnis zur Theorie und zur Praxis des täglichen Umgangs mit ihren Patienten ist. Meist blieb der Sturm vor dem großen Fenster, hinter dem man um einen geräumigen Tisch versammelt war, um – vom Kamin gewärmt und von den Gastgebern wohlversorgt – der Frage nachzugehen, wie unterschiedlich denn jeder Anwesende die Herausforderungen der Psychotherapie anging.

Um den Tisch gab es einen Sturm der Positionen und der Vielfalt dessen, wie unterschiedlich die Diagnostik und Behandlung von Analytikern und Psychotherapeuten durchgeführt und verstanden wird. Die Annahme einer vermeintlichen Standardsituation, wie sie das Erstinterview mit einem Patienten darstellt, wich bald der Erkenntnis, dass sowohl der theoretische Hintergrund als auch die konkrete Praxis ihres Handelns von allen recht unterschiedlich verstanden und gehandhabt wurden. Selbst eine Gemeinsamkeit von Annahmen, wie sie zum psychodynamischen Verständnis des Patienten gehören, wollte sich nur langsam einstellen: Psychotherapeuten sind Individualisten und lieben es, Unterschiede zu benennen und bestehen zu lassen. Das prägt die Situation des Pluralismus von Theorie und Praxis, in der sich die psychodynamische Psychotherapie heute befindet.

Mit dem Sturm, dem Regen und den vereinzelt aus grauen Wolken blitzenden Sonnenstrahlen im Hintergrund waren die fünf sich aber schließlich einig: Die diagnostische Situation mit Patienten im Erstinterview stelle in keiner Weise eine standardisierbare Aufgabe dar – und die therapeutische Situation erst recht nicht. Außerdem gebe es auch nicht eine verbindliche Theorie, welche Therapeuten dabei unterstützt, eine objektive Psychodynamik zu erstellen oder die Behandlungssituation zu gestalten. Vielmehr befänden sich die beiden Beteiligten, Patient und Therapeut, von ihrem ersten Kontakt an in einer zeitweise stürmischen Begegnung, die durch zwei vollkommen subjektive Innenwelten geprägt sei und die damit zwangsläufig zunächst einmal unberechenbar bleibe.

Wie an diesem Tag der ungewöhnliche Sommersturm die Kulisse der Diskussion bildete, so bilden höchst individuelle lebensgeschichtliche Erfahrungswelten den Hintergrund jeder Therapeutenpersönlichkeit, und diese Erfahrungswelten bestimmen teils bewusst, teils unbewusst dessen Praxis und Theorieauswahl. In dieser Weise durch seine eigene Persönlichkeit geprägt, trifft er, der Analytiker oder Therapeut, auf seine Patienten, deren unbewussten Hintergrund des Erlebens es immer von neuem zu erfassen gilt.

Gleichwohl: So wie der Sturm sich legte, stellte sich auch eine Reihe von Gemeinsamkeiten unter den Psychodynamikern am Tisch ein:

Das Erstinterview dient am Beginn der psychodynamischen Psychotherapie der Aufgabe, dass der Analytiker bzw. Psychotherapeut zu den unbewussten Zusammenhängen Zugang findet, welche die Symptomatik des Patienten mitverursacht haben; das ist am Anfang einer Behandlung nur in Form von Hypothesenbildungen möglich. Der Umstand, dass die therapeutische Beziehung von Anfang an eine intersubjektive Begegnung ist, ist ein wesentlicher Grund dafür, dass in der Anfangsphase der Psychotherapie keine sachliche Objektivität wie beispielsweise in der organischen Medizin möglich ist, genau genommen nicht einmal eine Diagnostik! Denn anders als eine durch Symptome charakterisierte Erkrankung ist Unbewusstes nicht zu diagnostizieren. Es ist kaum zu erkennen: Der Therapeut kann im Narrativ seines Patienten zunächst nur wenige Hinweise auf dessen Unbewusstes finden. Vielmehr stellt der verbale Bericht eine durch und durch subjektive Geschichtsschreibung des Patienten dar, die aufgrund von unbewussten Prozessen erst im Laufe des Lebens zu dem geworden ist, was er berichtet, eine Geschichte, welche die reale Lebensgeschichte oftmals kaum abbildet. Damit steht der Therapeut im Erstinterview vor der paradoxen Situation, dass er – im Sinne der Psychotherapie-Richtlinien, wie sie im Versorgungssystem der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland Gültigkeit haben – aufgrund der subjektiven Geschichte des Patienten eine Diagnostik und eine Psychodynamik erfassen und gleichsam objektiv beschreiben soll. Aber das ist mit den im Alltag üblichen Mitteln des Zuhörens und der Wahrnehmung allein nicht möglich, und auch mittels Reflexion vor dem Hintergrund wissenschaftlich anerkannter Theorien wird es nicht wirklich möglich.

Während der Erstinterview-Phase steht der Therapeut also eigentlich vor einer unmöglichen Aufgabe. Sie ähnelt der eines Künstlers, der mit vertrauten Farben und geübter Technik ein Motiv abbilden möchte, dabei aber den Anspruch hat, über die reine Form hinaus auch die Stimmung, Atmosphäre, Bewegung u.Ä., wie sie zu seinem Motiv gehören, ins Bild zu bringen; sein Stil, die gewählte Technik, seine Wahrnehmung und sicher auch seine eigene Stimmung beeinflussen sein Werk. Das Ergebnis wird höchst individuell und subjektiv werden. Vergleichen Sie Bilder Ihnen bekannter Künstler, die diese an verschiedenen Tagen von ein und demselben Motiv gemalt haben, so werden Sie auf eine reiche Vielfalt der Darstellung treffen.

Mit einem ähnlichen Resultat seiner Diagnostik und (→) Psychodynamik muss auch der Therapeut rechnen. Um während der ersten Begegnungen mit dem Patienten zu Hypothesen über unbewusste Hintergründe für dessen Beschwerden zu gelangen, ist der Untersucher darauf angewiesen, weit mehr als nur das Narrativ des Patienten zu beachten. Die gesamte Szene der Begegnung mit dem Patienten, dessen Mimik, Gestik, Intonation und Assoziationen sowie auch die Stimmung und Atmosphäre im Gespräch gehören zu der (→) Beziehung, die der Therapeut vom ersten Moment an mit dem Patienten erlebt. Und über diese Szene hinaus ist er, um zu einem psycho-diagnostischen Verständnis zu gelangen, darauf angewiesen, sich selbst genau zu beobachten und wahrzunehmen, wie er z.B. auf den Patienten reagiert und was er selbst denkt, sagt, fühlt oder phantasiert. Um zu einem Verständnis seines Patienten zu gelangen, muss er es zulassen können, selbst zu einem Teil der unbewussten (Beziehungs-) Gestaltung des Patienten zu werden.

Erst wenn es dem Therapeuten gelingt, die Begegnung mit dem Patienten als eine Art Kunstwerk (= unbewusstes Werkstück beider) zu betrachten, welches beide gemeinsamgestalten, aber auch erleben und im Verlauf der Gespräche weiterentwickeln, wird es möglich, die unmögliche Aufgabe zu lösen, in der Begegnung der beiden die Botschaften des Unbewussten zu entdecken. Unbewusste Phänomene begleiten den Prozess des Erstinterviews wie auch jeder Therapiesitzung beständig und ähnlich im Hintergrund – wie der Sommersturm die fünf Therapeuten bei ihrem Gespräch begleitet hat, häufig allerdings weniger auffallend.

Der rote Faden: Die schwierige, eigentlich eher unmögliche Aufgabe des Therapeuten besteht vom ersten Kontakt an und während des gesamten psychotherapeutischen Prozesses darin, die Dynamik unbewusster Zusammenhänge mikroepisodisch, d.h. so, wie sie im Moment der Begegnung zutage treten, zu erfassen. Das ist die Dynamik des Psychischen, die das bewusste Erleben des Patienten unbewusst im Hintergrund beeinflusst. In diesen Zusammenhängen die einzelnen Facetten erkennen zu könnnen, die schließlich zum psychodynamischen Verstehen führen, kennzeichnet die Schwierigkeit dieser Aufgabe. Das ist fast nur auf dem Wege indirekter Schlussfolgerungen aus einer zutiefst intersubjektiven Begegnung möglich und gelingt mit Hilfe metapsychologischer Hypothesen-Bildungen, die dem Anspruch auf Objektivität der Diagnostik, wie er in der somatischen Medizin (zu Recht) besteht, nicht gerecht werden kann. Bei seinem Versuch, die Psychodynamik zu verstehen, muss sich der Therapeut von der ersten Begegnung an nicht viel anders verhalten und einstellen, als er dies auch während der eigentlichen psychotherapeutischen Arbeit macht: Er muss seine gesamte Wahrnehmung vom Patienten und von sich selbst, vor allem seine eigene emotionale Reaktion, d.h. seine (→) Gegenübertragung, erfassen, reflektieren und auf diese Weise als diagnostisches Instrument nutzen. Damit wird die psychotherapeutische Begegnung zur Herausforderung einer höchst subjektiven Einstellung des Therapeuten auf seinen Patienten, fern ab von jeder Standardsituation, von einfach zu befolgenden Regeln und von strukturierten Handlungsanweisungen, wie sie beispielsweise in Manualen zu lesen sind.

Das folgende Fallbeispiel soll illustrieren, was, überpointiert, eine unmögliche Aufgabe genannt werden kann.

KAPITEL 2Ein erster Fall: Frau A.

Eine befreundete Kollegin ruft mich an und bittet mich, eine ehemalige Patientin in Behandlung zu nehmen. Sie hat aus Altersgründen die Kassenzulassung abgegeben und kann Frau A. daher nicht erneut in Therapie nehmen. Die Patientin liege ihr sehr am Herzen; vor einigen Jahren hätten beide erfolgreich miteinander gearbeitet, aber nun sei es wieder zu Problemen gekommen. Mein Vertrauen in die erfahrene und wertgeschätzte Kollegin und ihre fast mütterliche Sorge um die Patientin öffnen in mir gleichsam eine Tür, die eigentlich verschlossen ist, da ich keinen Therapieplatz frei habe.

Am Telefon meldet sich Frau A. mit einer forschen Stimme; sie spricht schnell, ist jedoch zögerlich in der Wortwahl und bittet um einen Termin. Als sie zum verabredeten Zeitpunkt kommt und an der Tür klingelt, steht eine auffällig kleine Frau mit einem ängstlichen, blassen Gesicht vor mir. Sie ergreift zur Begrüßung kraftvoll, fast ruckartig meine Hand, schaut mir für einen sehr kurzen Augenblick in die Augen, um den Blick dann sofort zu Boden zu richten, und verschwindet sogleich, nachdem ich es ihr gezeigt habe, im Wartezimmer. Ich habe den Eindruck, dass sie mich gleichzeitig packt und vor mir wegläuft.

Im Behandlungszimmer nimmt Frau A. augenblicklich im Sessel Platz, in dem sie die Füße hochzieht, das eine Bein mit beiden Armen umschlingt, den Körper dahinter verbirgt und mich mit großen Augen anschaut. Ich blicke in ein Gesicht mit heruntergezogenen Mundwinkeln, das wie das Gesicht eines kleinen Kindes anmutet, kurz bevor es zu weinen beginnt, und ich spüre, wie sich Angst im Raum ausbreitet, als platze ein Ballon und ergieße seinen Inhalt in den Raum. Während wir die Formalien der Praxisverwaltung erledigen, hat sie Gelegenheit, sich im Behandlungszimmer umzuschauen und anzukommen. Ich spreche aus, dass sie dazu die Möglichkeit habe, während ich die Karteikarte ausfülle, die Chipkarte einlese und mir weitere Notizen mache. Dann bitte ich sie, mir davon zu berichten, was sie zu mir führe.

Ihr Hauptproblem sei lange gewesen, »dass ich mich jahrelang selbst verletzt habe«. Damit habe sie seit der zurückliegenden Therapie schon lange aufgehört. Sie sei glücklich verheiratet, habe zwei Kinder, die von ihrem Mann versorgt würden, und verdiene das Geld für die Familie. »Ich arbeite und eigentlich läuft alles gut. Aber ich stehe immer unter Druck … und merke, dass ich aggressiv bin (sie schnauft) … das will ich nicht! … Ich möchte dahin kommen, dass ich aufwache, glücklich bin, mich über meine Kinder und meinen liebevollen Mann freue und auch darüber, dass ich einen gut bezahlten Job habe.« Und dann an mich gerichtet: »Reicht das?« Ich bin überrascht von dieser Frage und fühle mich erneut weggeschoben, fast wie abgespeist. Zugleich bin ich berührt von dem Konflikt, den Frau A. anzudeuten scheint, nämlich wütend zu werden auf Menschen, mit denen sie sich offenbar gut, vielleicht sogar liebevoll verbunden fühlt. Daher frage ich sie: »Reicht es Ihnen? Sie beschreiben ja, dass Sie unglücklich sind, trotz der Kinder, des Mannes und des Jobs. Mir scheint, Ihre Aggressionen machen Sie unglücklich.« Nach einer kurzen Pause sagt sie: »Ich hab Angst vor den Aggressionen … ich will meine Kinder nicht schlagen!« Ich denke, da ist er, der Konflikt, während sie nach einer weiteren Pause sagt: »Ich hab Angst … vor der Situation hier … ich kenne Sie ja gar nicht … Frau S. hat Sie empfohlen … und … obwohl Sie sympathisch sind … aber mich gleich vor Ihnen ausziehen?« Frau A. spricht in abgebrochenen Sätzen und mit vielen Pausen. Ich frage: »Wieso ausziehen?«, und kann gar nicht so rasch erfassen, welche Botschaft sie mir mit dem Wort »ausziehen« sendet. »Naja, erzählen, was in mir vorgeht, ist schon was von ausziehen.« »Ja, das kann ich gut verstehen. Aber es steht Ihnen frei auszuwählen, was Sie mir erzählen möchten, damit ich mir ein Bild von den Problemen machen kann, die Sie zu mir führen.« Während ich dies sage, denke ich an die beinah panische Angst, die im Raum ist, worin ich für Frau A. ganz offenbar zur Gefahr werde, und denke weiter, dass eine spontane negative Übertragung am Beginn der Behandlung, noch zumal im Erstgespräch, abgebaut werden muss. Andernfalls entfaltet sie sich zum schwer überwindbaren (→) Widerstand oder führt gar zur (→) Regression des Ich und zum Scheitern der Behandlung. In meiner Intervention stelle ich mich dem (→) Selbst der Patientin als (→) Hilfs-Ich mit der regulativen Funktion der Realitätswahrnehmung zur Verfügung. Frau A. macht eine längere Pause des Schweigens, in der spürbar ist, dass sie damit beschäftigt ist, ihre Angst zu bewältigen. Das gelingt ihr schließlich und sie beginnt nun recht flüssig und spontan davon zu berichten, wie ihr Leben in der Kindheit verlaufen ist.

Ihre Mutter sei bei ihrer, Frau A.s, Geburt 42 Jahre alt gewesen, und sie sei ein ungewolltes Kind gewesen. Sie habe zwei Schwestern, die 20 und acht Jahre älter gewesen seien als sie. Und ihre Schwester sei mit ihrem Kind zur gleichen Zeit schwanger gewesen wie die Mutter mit ihr, Frau A.; ihre Nichte sei gerade mal drei Monate älter sie. Die Mutter »war boshaft, nicht liebevoll. Sie ist öfter mal abgehauen. Sie ist zum Einkaufen gegangen und einfach nicht wiedergekommen, einmal für mehrere Monate nicht.« Der Vater sei »unberechenbar« gewesen und sein Bruder habe Hausverbot gehabt: »Wenn die beiden zusammen trinken gingen, kam er sturzbesoffen wieder und hatte alles Geld versoffen.« Die Familie habe in einem Altbau gewohnt, mit einem Ofen im Wohnzimmer und der Toilette im Zwischengeschoss. Der Vermieter sei der Spirituosenhändler um die Ecke gewesen und die Miete wurde bei ihm bar bezahlt. Oft habe die Mutter sie »rübergeschickt« um »’n Brief abzugeben: Miete kommt später.« »Das letzte Mal, als sie weggelaufen ist, war ich 12. Sonst hat sie mich immer mitgenommen. Da nicht, und da war sie wochenlang weg. Mein Vater hat gesagt, brauchst nicht warten, die kommt nicht wieder. Meine Eltern sind tot, beide.» Ich: »Fühlen Sie sich befreit dadurch?« »Ja, meinen Vater hab ich nie vermisst. Und ihr Tod war eine richtige Befreiung für mich.« Ich: »Die größere Befreiung?« »Ja, sie war jahrelang ein Pflegefall … die hat sich einfach ins Bett gelegt und sich bedienen lassen … das hat sie genossen und uns Töchter unter Druck gesetzt … in der Schlussphase habe ich beschlossen, sie nicht mehr zu sehen. Da war ich schwanger mit meinem Sohn. Sie ist kurz nach seiner Geburt gestorben. Ihre Reaktion auf die Geburt war: ›Als ob wir nicht schon genug Jungen hätten!‹, und: ›Jetzt hast du erst mal die Schnauze voll davon, nicht. Pass bloß auf, dass du nicht gleich wieder schwanger wirst.‹ Sie hat nie nach seinem Namen gefragt. Und als er mal weinte, sagte sie: ›Die Biester müssen das lernen, geh man nicht gleich hin!‹ Ich war nicht auf ihrer Beerdigung.«

Was hier als ein recht flüssiges Narrativ dargestellt wird, nahm in der Sitzung – durch Pausen in berührtem Schweigen – sehr viel mehr Raum und Zeit ein. Mich füllten im Verlauf des Zuhörens zunehmend Gefühle des Erschreckens, des Entsetzens und der Fassungslosigkeit über das nur schwer vorstellbare Ausmaß emotionaler Vernachlässigung aus. Und es war unschwer zu ahnen, welch enormes Ausmaß an Enttäuschungswut, aber auch an Schmerz, Verletzung und Verzweiflung diese Frau in sich tragen musste. – Ich greife das Beispiel wieder auf.

KAPITEL 3Die Psychotherapie-Richtlinien und der Pluralismus der Theorien

Der Umstand, dass die psychodynamische Psychotherapie vom ersten Gespräch an aufgrund der kassenärztlichen Rahmenbedingungen und vor dem Hintergrund der Psychotherapie-Richtlinien3 zu einer diagnostischen Situation wird, scheint dem Psychotherapeuten eine zweite Unmöglichkeit aufzuzwingen, nämlich die einer Objektivität in der Formulierung von Diagnose und Psychodynamik. Diese Formulierung ist aber immer mit Unwägbarkeit und Unsicherheit verbunden. Erst wenn sich der Therapeut klarmacht, dass unbewusste Zusammenhänge niemals objektivierbar sind, kann er für dieses Paradoxon eine Lösung finden: Er bildet Hypothesen, und er ist ständig bereit, sie zu falsifizieren und zu korrigieren. Bei der Entwicklung von Hypothesen berücksichtigt er wissenschaftlich fundierte Theorien, die ihm für seine abstrahierende Aufgabe der diagnostischen und psychodynamischen Einschätzung die Orientierung im anerkannten wissenschaftlichen Reflexionsrahmen ermöglichen. Nicht Endgültiges, Fertiges, Richtiges oder gar Perfektes ist in der Formulierung von Diagnose und Psychodynamik gefordert, sondern eher Annahmen, die in plausible, dem Patienten unbewusste Zusammenhänge gebracht sind, ein nachvollziehbares psychotherapeutisches Arbeitskonzept erkennen lassen und schlüssig aus dem Narrativ und der Beziehung abgeleitet sind.

Unter diesen Voraussetzungen kann der Therapeut recht gelassen an seine Aufgabe herangehen. Denn er weiß, (1) dass die psychotherapeutische Situation höchst intersubjektiv und keinesfalls objektiv-distanziert zu gestalten ist, (2) dass die unbewussten Zusammenhänge lediglich in Gestalt erster Hypothesen formuliert werden können, (3) dass dabei wissenschaftlich fundierte Theorien einen Orientierungsrahmen für die Reflexion des Therapeuten bereitstellen und (4) dass das Ergebnis seiner Bemühungen stets nur subjektiv sein kann und den Anspruch auf Vollkommenheit und Objektivität verfehlen muss, weil diese gar nicht erreichbar sind.

An dieser Stelle ist eine Reflexion der Haltung, mit welcher sich der Therapeut seiner Aufgabe zuwendet, unverzichtbar. Denn die Herausforderung, im Verlauf der Erstgespräche und der Therapiesitzungen Ideen davon zu entwickeln, welche unbewussten Zusammenhänge den Hintergrund für die Beschwerden des Patienten darstellen, erfordert eine spezifische innere Einstellung. Sie besteht darin, dass der Psychotherapeut verschiedene Fähigkeiten und Aktivitäten gleichzeitig bzw. nebeneinander in sich zu aktivieren in der Lage ist, um zu einem zufriedenstellenden Ergebnis seiner Aufgabe zu gelangen. Das Grundprinzip dieser Haltung ist triangulär. Das heißt, der Therapeut hält dreierlei in seiner Wahrnehmung und Reflexion aktiv: (1) das Erleben des Patienten per Empathie, (2) das eigene Erleben per Selbstwahrnehmung und (3) das metapsychologische Verstehen des Wahrgenommenen per Reflexion vor dem Hintergrund wissenschaftlich anerkannter Theorien. Erst durch die Reflexion des gesamten Inhaltes des Gespräches vor dem Hintergrund wissenschaftlicher Theorien und Erkenntnisse unterscheidet sich das Gespräch der beiden Beteiligten vom Alltagsgespräch und wird zum therapeutischen Dialog. Und erst die (→) Triangulierung der intrapsychischen Arbeit des Therapeuten (vgl. Kunzke 2011, S. 610), wie er sie in Gestalt der permanenten Reflexion der bei sich selbst und dem Patienten wahrgenommenen emotionalen Innenwelt unter Zurhilfenahme wissenschaftlicher Theorien leistet, löst ein Problem, das sich zwangsläufig aus folgendem Dilemma ergibt: Einerseits soll die therapeutische Situation eine fein differenzierte intersubjektive Begegnung darstellen, während andererseits die gesetzlichen Vorgaben4 vom Therapeuten ein objektivierendes Verstehen ebendieser Situation fordern.

Ich stelle in diesem Buch die wesentlichen Theorien dar, die der Therapeut bei seiner Reflexion zu beachten hat, wenn er versucht, die Psychodynamik seines Patienten zu verstehen. Im Zentrum psychodynamischen Denkens stehen dabei vor allem vier grundlegende Theorien der Psychoanalyse: die Triebtheorie, die Ich-Psychologie, die Objektbeziehungstheorie[n] sowie die Selbstpsychologie. Neben diesen originär psychoanalytischen haben sich in den zurückliegenden zwei bis drei Jahrzehnten weitere Theorien mit ihren wissenschaftlichen Forschungsergebnissen etabliert und entscheidend dazu beigetragen, die Entwicklung des Kindes und seiner Psyche grundlegender und differenzierter als bisher möglich zu verstehen. Die Säuglingsforschung, die Bindungstheorie, die Mentalisierungstheorie, die Theorie der psychischen Struktur sowie die psychoanalytische Entwicklungspsychologie gehören dazu. Daneben stehen – zunehmend an Bedeutung gewinnend – die Ergebnisse wissenschaftlicher Forschung in den Bereichen der Neurobiologie, der Traumatherapie und der Epigenetik. Für den Therapeuten stellt der Umgang mit dieser Vielfalt wissenschaftlicher Theorien, die alle zum Verstehen der Psychodynamik beitragen, eine große Herausforderung dar. Das vorliegende Buch soll den Leser dabei unterstützen, die mentale Vernetzung seines Wissens und seines Denkens herzustellen, die m.E. unverzichtbar notwendig ist, wenn es gelingen soll, dem Patienten mit einem zeitgemäßen psychodynamischen Verständnis zu begegnen. Grundsätzlich lassen sich im Pluralismus der zu beachtenden Theorien heute zwei Gruppen erkennen, die sich im Wesentlichen dadurch unterscheiden, dass die einen jene Aspekte des Unbewussten beschreiben, die mit dem Begriff des (→) implizit-prozeduralen Beziehungswissens zusammengefasst werden, während die anderen sich mit jenen Aspekten des Unbewussten befassen, die zum expliziten, also sprachlich kommunizierbaren, jedoch verdrängten Beziehungswissen gehören.

Am Beispiel von Frau A. lässt sich zeigen, wie der Therapeut aus dem Material des ersten Gespräches mit seiner Patientin und mit den genannten Theorien im Hinterkopf zu einer ersten psychodynamischen Hypothesenbildung gelangt.

In Bezug auf Frau A. taucht ein entscheidender psychodynamischer Hinweis bereits im Kontakt mit der vorbehandelnden Therapeutin auf, indem diese ihre Sorge um die Patientin äußert. Wenn ich diese Sorge in einen Zusammenhang mit meinem Entsetzen über das Ausmaß der emotionalen Vernachlässigung bringe, welche die Patientin als Kind erfuhr, so wird über den Gegensatz zwischen (seitens der Kollegin) angemessen empfundener und (seitens der Patientin) benötigter Sorge und (seitens der konkreten Mutter) real ausgeübter Missachtung der kindlichen Bedürfnisse deutlich, dass emotionale Deprivation in der Psychodynamik dieser Patientin mit Sicherheit eine wesentliche Rolle spielt. Wir wissen aus der Entwicklungspsychologie (→V.3), der Bindungstheorie (→IV.6), der Theorie der psychischen Struktur (→V.2) und seit jüngster Zeit auch aus der Neurobiologie, dass eine emotional angemessene, feinfühlige Beziehung der Mutter zum Kind eine zentral bedeutsame Grundlage dafür darstellt, dass sich ein reifes Selbst entwickeln kann.

Die (→) Gegenübertragung der Sorge der überweisenden Kollegin sowie meine Gegenübertragungsreaktionen (Gewahrwerden der Angst, Gewahrwerden der negativen Übertragung, Gewahrwerden der Notwendigkeit einer Ko-Konstruktion der Angstregulation, Erschrecken und Entsetzen) führen – gemeinsam mit dem Wissen um die Grundlagentheorien – im Fall von Frau A. die Reflexion des Therapeuten zur ersten und zunächst vorläufigen Hypothese einer Psychodynamik: Es begegnet mir in dieser Frau die panische Angst vor einem (oder zwei?) schier vernichtenden (→) Objekt, zu dem ich in der spontanen (→) Übertragungsbereitschaft während des Erstgesprächs zu werden drohe. Dies drückt sich in der Körperhaltung, welche Frau A. einnimmt, sowie in der gesamten Szene aus, wie sie sich vollkommen spontan und der Patientin unbewusst zwischen uns entfaltet.

Das psychodynamische Verständnis, das sich aus diesem Material unserer ersten Begegnung ergibt, könnte folgendes sein: Die Patientin hat im Zusammenhang einer unbewusst von mir erwarteten Agression Angst vor mir; ich scheine für sie eine Gefahr dergestalt darzustellen, dass sie von mir einen Angriff erwartet. Diese Angst der Patientin könnte aber auch eine Angst vor der eigenen Aggression sein, die sie unbewusst in mich hineinprojiziert. Es ist möglich, dass sie in unbewusster Identifikation mit den Elternobjekten eine destruktive Aggression ähnlichen Ausmaßes wie diese in sich trägt.

Diese Hypothese kann vor dem metapsychologischen Hintergrund der Triebtheorie so verstanden werden, dass sie ihre eigene triebhafte Aggression projektiv abwehrt und auf den Therapeuten externalisiert. Sie kann aber auch objektbeziehungstheoretisch verstanden werden als die Befürchtung der Wiederholung einer Beziehungserfahrung mit den Eltern; dabei erwartet sie mich unbewusst als Aggressor. Und im Verständnis der Theorie der Mentalisierung ließe sich annehmen, dass sie kolonisiert (→Kolonisation) ist von der Destruktivität ihrer Primärobjekte; diese Dynamik prädestiniert zur unbewussten (→) Täter-Opfer-Dynamik, d.h. sie kann beide Rollen einnehmen, die des Täters ebenso wie die des Opfers. Der Umstand, dass sie darüber klagt, aggressiv zu sein, ohne es zu wollen (»ich will meine Kinder nicht schlagen!«), spricht für die letzte Hypothese (→IV.8 Abb. 7). Der Fall von Frau A. wird im klinischen Teil des Buches dargestellt und weitergehend unter dem Aspekt der Kolonisierung diskutiert (→II.5).

Es kann nun deutlich werden: Aufgabe der psychodynamischen Hypothesenbildung ist es zu beschreiben, wie die verinnerlichte (= repräsentierte) Erfahrungsgeschichte5 der für die Entwicklung des (→) Selbst prägenden Zeit der Kindheit und Jugend auf unbewusste Weise im Hintergrund des Erlebens wieder auftaucht und verantwortlich ist für das konkrete Empfinden des erwachsenen Patienten in seiner Symptomatik. Diese Erfahrungsgeschichte taucht auch in der therapeutischen Beziehung wieder auf! Sie ist für den Therapeuten zu erkennen, wenn es ihm gelingt, sich darauf einzulassen und wahrzunehmen, was und wie er sich mit dem Patienten fühlt: Überträgt er die auf diese Weise erkannte Beziehungsgestalt, wie sie in der therapeutischen Situation auftaucht, probeweise in die Beziehungserfahrung der Patientin, welche diese im Narrativ bruchstückhaft entfaltet, so kann er daraus Teilaspekte der Psychodynamik der Patientin erschließen. Die Psychodynamik schlägt also eine kausale Brücke des Zusammenhangs zwischen dem Hier und Jetzt der Gegenwart und dem Dort und Damals der Vergangenheit. Diese Brücke herstellen zu können ist eine zentrale Aufgabe therapeutischer Arbeit in der psychodynamischen Psychotherapie, in der tiefenpsychologischen Arbeit ebenso wie in der analytischen.

Die Psychodynamik soll eine psychische Erkrankung in ihren Ursachen, d.h. in ihrer (→) Ätiologie, beschreiben. Für das Verständnis der psychodynamischen Theorien ist es hilfreich, sich vor Augen zu führen, dass grundsätzlich zwischen zwei Gruppen von Theorien unterschieden werden kann. Die eine Gruppe umfasst beobachtbare psychologische Phänomene wie beispielsweise die Bindung oder die Mentalisierung und beschreibt diese in ihrem entwicklungspsychologischen Kontext. Dabei entstehen abstrahierte, von der subjektiven Erfahrung weit entfernte begriffliche Modelle, wenngleich sie aus Erfahrungszusammenhängen abgeleitet sind. Die zweite Gruppe von Theorien beschreibt das Selbst in seinen Bestandteilen und wie es im Laufe der Entwicklung bis zur Reife entsteht. Diese beiden Gruppen von Theorien werden in Teil IV und Teil V beschrieben.

Grundannahmen für das Verständnis der Psychodynamik: Bei seinem Versuch, die Psychodynamik zu verstehen, geht der Therapeut von einer Reihe von komplexen Grundannahmen aus, die ihm bei seiner Suche nach den unbewussten, psychopathologisch relevanten Ursachen der Erkrankung eine Orientierung geben:

Psychopathologie wird überwiegend als Folge einer Störung der psychischen Entwicklung während der Kindheit und Jugend verstanden.

Psychische Entwicklung erfolgt im permanenten Wechselspiel der Mutter-Kind-Beziehung

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und ist damit das Ergebnis einer fein differenzierten, kontinuierlichen Begegnung zwischen Subjekten, die in ihrer Wesensart jeweils grundsätzlich einzigartig sind.

Im Zuge dieser Entwicklung entsteht zweierlei: (1) das (→)

Selbst

des Kindes, das als das hypothetische, übergeordnete funktionale Zentrum der Psyche angesehen und als ein komplexes System verstanden wird; (2) die individuelle Persönlichkeit des Kindes in der Einzigartigkeit seiner Subjekthaftigkeit.

(→)

Struktur

und (→)

Konflikt

werden als allen Menschen eigene und grundsätzliche unbewusste Phänomene des Selbst angesehen.

Psychische (→)

Reifung

wird als ein Prozess angesehen, in dessen Zuge sich die psychischen Funktionen (die Struktur des Selbst) sowie die Fähigkeit zur Konfliktbewältigung schrittweise entwickeln und sich der Prozess der (→)

Individuation

vollzieht.

Motivation wird als unbewusstes Agens Movens des Selbst verstanden. Ihre Bestandteile (die →

motivationale

n

Systeme

) entwickeln sich post partum im Zuge der Reifung des Selbst aus den primären (angeborenen) Affekten des konstitutionellen Selbst und werden nach und nach in das entstehende Selbst integriert.

Zeitlich parallel zur Reifung der motivationalen Systeme entsteht als weitgehend unbewusstes Ergebnis der Erfahrungen in der Mutter-Kind-Beziehung die duale Triebhaftigkeit, Libido und Aggression (→

Triebtheorie

); sie kann verstanden werden als Niederschlag der ins Unbewusste verdrängten Affekte und motivationalen Bedürfnisse, die im Rahmen der Mutter-Kind-Beziehung keine Integration in das System Selbst erfahren konnten.

Psychische Reife des Selbst ist ein emergenter, weitgehend stabiler Zustand und wird als ein komplexes Regulationssystem verschiedener miteinander interagierender Subsysteme des Selbst aufgefasst; unter dem Einfluss innerer oder äußerer Ereignisse kann dem Gesunden die psychische Reife des Selbst vorübergehend verloren gehen, kann aber auch wiedererlangt werden.

Psychische Krankheit wird verstanden als (1) Ausdruck einer Reifungsstörung, einer Störung der Regulationsbalance des Selbst und/oder seiner Subsysteme in der Folge gravierender Defizite in der Mutter-Kind-Beziehung, (2) als Folge unbewusster Konflikte und/oder (3) als Folge traumatischer Einwirkungen auf das Selbst.

Diagnostik wird verstanden als ein schrittweiser Prozess der Analyse der Störung des Selbstsystems, besonders seiner Struktur, seiner unbewussten Konflikte und von deren Entstehungsbedingungen; dabei wird das Selbst stets im Kontext der individuellen Beziehungs- und Entwicklungsgeschichte des Patienten untersucht: Das heißt, die Störung des Selbst wird im psychodynamischen Zusammenhang verstanden.

Psychodynamische Psychotherapie wird verstanden als ein zweifacher Prozess, und zwar (1) der Klärung und Interpretation bislang unbewusster Zusammenhänge und (2) der Nachreifung des Subjekts und seines Selbst im Rahmen eines dyadisch-intersubjektiven Beziehungsangebotes, das vermittels der spezifischen Haltung des Therapeuten (insbesondere Empathie, Beachtung von Übertragung und Gegenübertragung, Reflexion) eine kontinuierliche Triangulierung erfährt und so doppelt wirksam wird durch

eine korrigierend wirksame emotionale Beziehungserfahrung (= implizit-prozeduraler Modus)

und eine verbal Bedeutung gebende, kognitive Beziehungserfahrung (= explizit-deklarativer Modus).

KAPITEL 4Einige Anmerkungen zur Praxis der psychodynamischen Psychotherapie

Grundsätzlich gilt, dass in der psychodynamischen Psychotherapie der Beachtung des Modus der Beziehung, wie der Patient sie unbewusst mit dem Therapeuten gestaltet und erlebt, eine herausragende Bedeutung beigemessen wird. Die Art und Weise, wie der Patient seine Beziehungen gestaltet, wird als imaginärer psychischer Ort verstanden, an dem sich die psychische Störung manifestiert. Anders ausgedrückt: Die von einem Patienten geschilderten Beschwerden werden stets unter dem Aspekt untersucht, wie sie im Kontext seines Beziehungserlebens zu begreifen sind.

Hat eine Patientin beispielsweise nächtliche Angst, fühlt sie sich tagsüber am Arbeitsplatz erschöpft und nicht leistungsfähig oder lächelt ein Patient seine Therapeutin während der Sitzung immer und immer wieder an, sodass sich in der Gegenübertragung ein irritierendes Gefühl diffusen Nichtverstehens einstellt, so verstehen Psychodynamiker all diese Zustände des Patienten als den Ausdruck einer ihm unbewussten Störung im Erleben der jeweils aktuellen Beziehung. Freilich handelt es sich dabei nicht um die gegenwärtige reale Beziehung, in der er sich gerade befindet, sondern um Phantasien von Beziehungserleben, die dem Patienten nicht bewusst sind. Vor- oder unbewusste Phantasien von Beziehungsszenen, die der Patient gleichsam wie einen Film innerpsychisch auf das Geschehen in der aktuellen, realen Beziehung projiziert, stellen im psychodynamischen Verständnis einen wesentlichen Grund für das Entstehen von psychischen Störungen dar.

Eine zentrale Annahme der psychodynamischen Metapsychologie besteht darin, dass sie davon ausgeht, dass solche nicht bewussten Phantasien das Erleben von uns Menschen ständig im Hintergrund begleiten.

Das Erleben und die Verarbeitung von emotionaler Erfahrung in Beziehung stellt den entscheidenden intrapsychischen Prozess dar, aus dem heraus sich die Psyche des Menschen zur Reife hin entwickelt. Diesen Zusammenhang nutzt die psychodynamische Psychotherapie in ihrer Behandlungspraxis konsequent. Sie geht davon aus, dass in der Begegnung zwischen Patient und Therapeut eine Beziehung entsteht, in der emotionales Erleben die zentrale Rolle spielt. Diese Betonung des emotionalen Erlebens im Rahmen der therapeutischen Beziehung stellt der Therapeut dadurch her, (1) dass er die Wahrnehmung seiner selbst wie auch des Patienten auf das Erleben von Gefühlen fokussiert; (2) dass er darauf achtet, dass der Patient sein Gefühlserleben ebenfalls wahrnimmt und dass dieses (3) von ihm auch explizit ausgesprochen wird; (4) dass das Gefühlserleben beider, des Therapeuten wie des Patienten, zum Thema des therapeutischen Dialogs und der gemeinsamen Reflexion wird.

Indem in der psychodynamischen Psychotherapie das emotionale Erleben von Anfang an und konsequent in den Mittelpunkt der Arbeit gestellt wird und indem es ständig reflektierend daraufhin untersucht wird, wie die Gefühle im Beziehungszusammenhang entstanden sind, entsteht im Prozess der therapeutischen Arbeit ein Fokus der Aufmerksamkeit, der mit dem Begriff (→) Beziehung beschrieben wird. Die Arbeit in der psychodynamischen Psychotherapie ist Beziehungsarbeit. Dabei werden die emotionalen Zusammenhänge, die in ihrer vielfältigen Verursachung auftreten, gemeinsam untersucht.

Was hier in den Begriffen Beziehung, Beziehungsarbeit oder untersuchen noch recht abstrakt klingt, wird im therapeutischen Gespräch ganz lebendig und emotional intensiv. Dann können Patient und Therapeut gemeinsam in Anspannung geraten, ärgerlich oder ängstlich werden, miteinander Schmerz oder Traurigkeit teilen oder auch entspannt, heiter und belustigt sein. Psychotherapie ist ein intensives emotionales Miteinander, an dem beide ständig gefühlsmäßig beteiligt sind. Dabei entsteht eine vom Gefühl geprägte und getragene Beziehung zwischen den beiden Beteiligten, die aus der Sicht des Therapeuten betrachtet mit jedem Patienten unterschiedlich und höchst individuell ist. Keine therapeutische Beziehung ähnelt der anderen. Und gerade diese Individualität der therapeutischen Beziehung trägt etwas Unausgesprochenes und zum Teil Rätselhaftes, Unbewusstes in sich, das – der Beziehung zwischen Mutter und Kind ähnlich – eine eigene therapeutische Wirksamkeit entfaltet, nämlich ein unbewusstes, auf implizitem Wege entstehendes Beziehungswissen. Das ist ein Wissen über die Beziehung zwischen Patient und Therapeut, das für den Patienten eine eigene therapeutische Wirksamkeit entfaltet.

Allerdings verläuft die therapeutische Beziehung nicht einfach reibungslos und so, dass der Patient im Gespräch mit dem Therapeuten einfach korrigierende oder neue Erfahrungen machen kann. Vielmehr kommt es immer wieder zu Störungen im Gespräch der beiden. Die Theorie der Psychoanalyse spricht bei diesen Störungen von (→) Übertragung, d.h. es kommt zur Übertragung von unbewussten Beziehungsmustern. Im Moment der Übertragung wandelt sich das emotionale Erleben des Patienten, ohne dass ihm dies bewusst wird. In einem solchen Moment der Übertragung kann der Therapeut beispielsweise vom Patienten plötzlich und unerwartet als feindlich erlebt werden, obgleich er bislang als hilfreich und verständnisvoll empfunden wurde; der Fall von Frau A. (→I.2) gibt ein Beispiel dafür. Eine solche (→) negative Übertragung wirkt sich selbstverständlich hinderlich in der therapeutischen Arbeit aus, stellt aber auch eine Chance für den therapeutischen Prozess dar. Daher benötigt das therapeutische Paar in dieser Situation die Möglichkeit, weiter miteinander zu sprechen, obwohl die emotionale Atmosphäre zwischen beiden gerade in negative Gefühle gekippt ist, zumindest seitens des Patienten. Das gelingt, indem Therapeuten die Beziehungssituation der negativen Übertragung ausreichend gut vertraut ist und indem es ihnen gelingt, sich ihrerseits nicht von negativen Gefühlen gegenüber dem Patienten beherrschen zu lassen: Der geübte Therapeut verfügt über die Fähigkeit zur emotionalen Distanzierung, indem er den Übertragungscharakter im Erleben des Patienten erkennt und versteht. Das heißt, der Therapeut verhält sich abstinent (→Abstinenz), er verzichtet darauf, den spontanen Handlungsimpulsen, die aus den Gefühlen seiner Gegenübertragung herrühren können, zu folgen. Und es gelingt ferner, dass die beiden im Gespräch bleiben, indem der Patient im Zuge der Therapie die Fähigkeit entwickelt, sich seinerseits von seinem Gefühl dem Therapeuten gegenüber zu distanzieren, es zu verbalisieren und schließlich zu reflektieren: Er entwickelt die Fähigkeit zur therapeutischen (→) Ich-Spaltung.