Die erschöpfte Begeisterung E-Book

Adrian Fröhlich

• Herausgeber: Kohlhammer
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 388

Veröffentlichungsjahr: 2014

Beschreibung

Das weitverbreitete Phänomen Burnout erfährt in diesem Werk eine gleichermaßen innovative, tiefschürfende und kritische Beleuchtung. Das Buch liefert Betroffenen sowie Therapeuten die Basis für eine integrative Auseinandersetzung auf psychologischer, philosophischer und biologischer Ebene. "Ausgebrannte" werden befähigt, sich der Breite und Tiefe ihrer gefühlten Problematik stellen zu können. Von der analytisch-tiefenpsychologischen bzw. kognitiv-verhaltenspsychologischen Sicht, über die Stresstheorie, bis hin zur biologistischen Betrachtung deckt der Autor vor dem Hintergrund seiner langjährigen Praxiserfahrung die für den Betroffenen wesentlichen Aspekte auf.

Leseprobe

Adrian Fröhlich

Die erschöpfte Begeisterung

Das Phänomen Burnout – eine integrale Sicht aus der psychotherapeutischen Praxis

Verlag W. Kohlhammer

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Für Sophie Lou

1. Auflage 2015

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-024822-9

E-Book-Formate:

pdf:       ISBN 978-3-17-024823-6

epub:    ISBN 978-3-17-024824-3

mobi:    ISBN 978-3-17-024825-0

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Inhalt

Einleitung

1

Hypothese

1.1 Burnout – ein merkwürdiger Gegenstand

1.2 Burnout – schon lange entschlüsselter, als wir glauben

1.3 Zusammenfassender Vorgiff auf die Themen des Buches

2

Annäherung

2.1 Ein Fall von Cross-over Burnout

2.2 Die Ich-Prüfung im Durchgang zwischen Innen und Außen

2.3 Eine Begegnung mit Ödipus

2.4 Die Symbiontin brennt aus, nicht der Wirt

2.5 Depression als Folgekrankheit, Wiederbegegnung mit der Mutter

2.6 Die Karriere eines Puers

2.7 Die wichtige Unterscheidung zwischen der Sache und dem Du

2.8 Puer als Problem, Puer als Lösung

3

Begeisterung

3.1 Stresslehre und psychologische Modellerklärungen

3.2 Preloading als psychophysiologische Basis der Überleistungsfähigkeit

3.3 Preloading und Narzissmus

3.4 Preloading und Autoerotizismus

3.5 Sinn, Bedeutung und das Absurde

3.6 Preisgabe des Selbstbelohnungsaspekts als Startschuss zum Ausbrand

3.7 Abgewehrte Sozialangst und forcierte Annäherung

3.8 Preloading und Multitasking

3.9 Innenwelt und Außenwelt im Zeichen verpasster Revolte

3.10 Die potenten Vorbeuger Glaube und Kreativität

4

Erschöpfung

4.1 Probleme mit der Diagnostik bei Burnout

4.2 Der Ablauf des Ausbrandes

4.2.1 Phase I, das Sich-Erschöpfen und Ausbrennen

4.2.2 Phase II, der Zusammenbruch (das Trauma)

4.2.3 Phase III, die Erschöpfung als psychische bzw. psychosomatische Störung

4.3 Die derzeit möglichen Diagnosen

5

Passung

5.1 Ein tiefsitzender Kollusionsaspekt

5.2 Worin liegen die Unterschiede zu früher?

5.3 Vollpassung auf zeitgemäßem Kampfplatz – Mutternähe und Vaterferne

5.4 Der Firmengötze – Kult und Wirklichkeit

5.5 Typische Schwierigkeiten beim Götzendienst

6

Vertiefung

6.1 Auf dem Weg zu einer Theorie der Erschöpfung

6.2 Die Erschöpfung daran, man selbst zu sein

6.3 Psychophysiologische Aspekte der Erschöpfung

6.4 Differenzierung zweier sich ausschließender Pfade in die Erschöpfung

6.5 Erschöpfung demaskiert die abgewehrte Unzulänglichkeit

6.6 Die Erschöpfung als der Lohn der Unaufrichtigkeit

6.7 Dysfunktionale, maladaptive Steuerung

6.8 Strukturähnlichkeiten in der psychologischen Modellzeichnung und Pseudodifferenz

6.9 Der Puer aeternus als Rolle und als Syndrom

7

Begegnung

7.1 Die Abwehrfunktion der Symptome der Erschöpfung

7.2 Splitting in einen monadischen und einen polyadischen Seinsbereich

7.3 Die Rolle des Triagisten, eine neue Identifikationsfigur

7.4 Trainingsaspekte und Selbstmanagement

7.5 Stationär oder ambulant behandeln?

7.6 Psychophysiologische Erklärungsansätze

7.6.1 Sympathisch-parasympathische Balance

7.6.2 Messmöglichkeit der Stressbelastung

7.6.3 Robustheit, Resilienz und Neurotransmitter

7.6.4 Priming der Stressachsen und lebensphasenspezifischer Zusatzstress

7.6.5 Die Frage nach der »Energie« im System – die Mitochondrien und das ATP

7.6.6 Die Rolle des Nitrostresses und der Chronifikation

7.6.7 Abfall der Sauerstoffsättigung

7.6.8 Zusammenfassung

7.6.9 Endstrecke Fatigue und Neurasthenie

7.7 Übersicht über die Elemente der Therapie der Erschöpfung

Literaturverzeichnis

Register

Einleitung

»Die Erschöpfung darf sich nicht in der Seele breitmachen«, sagt sie. »Das hat meine Mutter immer gesagt. Körperlich darf man sich ruhig verausgaben, aber die Seele muss man davon freihalten.«

Haruki Murakami – »Hard-boiled Wonderland und das Ende der Welt«

Vor dem Fenster, hinter dem ich sitze und schreibe, schwirren Schwalben auf und ab. Sie bauen ein Nest unter dem Strohdach des alten dänischen Hofs, den ich mehrmals im Jahr aufsuche, um mich zu erholen. Hinter mir sitzt meine Tochter und spielt auf ihrem Laptop. Ich spüre ihre Lust, sich dem Spiel hinzugeben. Wie sie, so scheinen auch die Schwalben, die hier jedes Jahr nisten, unermüdlich zu sein, sie kommen und gehen in einem fort und vermitteln vor dem Hintergrund der großen, schilfbestandenen Ebene voller Wildgänse ein Bild des intakten, unermüdlichen Lebens, in dem es keine Erschöpfung gibt. Auch meine Tochter ist weit davon entfernt, jemals so etwas wie Erschöpfung zu zeigen.

Mein Leben hier ist so voller Beschäftigung wie zu Hause und in meiner Praxis als Psychiater, aber es gehört mir und meiner Tochter. Wir dürfen hier ganz uns selbst sein. Gewiss, für andere Menschen wäre es langweilig, immer an den gleichen Ort zu fahren. Sie suchen das Neue, Aufregende, sie wollen sich in den Sand eines südlichen Strandes legen und in der Sonne braten und nichts tun. Mich würde das nur weiter von mir weg bringen.

Es ist Jahre her, als ich mit meiner damals neunjährigen Tochter den Strand entlang spazierte und sie plötzlich anfing, rätselhaft zu reden. Es sei ihr bewusst, dass sie allein im Leben sei. Ich möge mir vorstellen, dass alles, was sie sehe, wie ein Film sei, der nur ihr gezeigt werde. Niemand sehe diesen ihren Film, so wie niemand ihre Gedanken haben könne. Niemand fühle ihre Gefühle, als nur sie. Wir gingen hier zwar nebeneinander, aber keiner von uns sei wirklich beim andern, jeder stecke in seinem Film drin, es gebe keine Möglichkeit, in die Welt des andern hinüberzuwechseln. Bei mir sei das auch so. Wenn ich sie sehe, so tauche sie bloß in meinem Film auf. Ich würde ihr nie wirklich begegnen.

Was das mit dem Inhalt dieses Buches zu tun haben könnte, möge jeder selber herausfinden. In der Idee meiner Tochter scheint mir aufzuscheinen, worin wohl das Kernproblem unserer Auseinandersetzung mit uns selbst und mit der Welt bestehen mag, und warum wir dabei Gefahr laufen, uns zu erschöpfen, als handle es sich bei der Erschöpfung um jenen Zustand von uns selbst, aus dem allein die Begeisterung – im doppelten Sinn dieses Wortes – uns zu erretten vermag und nicht Untätigkeit und Ruhe. Die Welt scheint etwas zu sein, das wir – oder sollten wir vielleicht sagen: die Leibnizsche Monade? – in Form einer sekundären Innenwelt, die mit unserer primären interferiert, zu leisten haben, so wie der Vater mit der Mutter kollidierte, sich vertrug oder verschmolz. Daran entscheidet es sich, wie weit wir im Leben kommen, und auf welche Weise. Dass wir uns irgendwann dabei erschöpfen, erscheint mir gewiss, die Frage ist lediglich, ob wir uns wieder begeistern werden.

Mein Buch, das begleitend zur Praxis entstand, erhebt keinen Anspruch auf Wissenschaftlichkeit. Auch mag ich, wie manch anderer auch, nicht alles orthodox auffassen oder korrekt – im Sinne des jeweiligen Autors – zitiert haben. Es spiegelt die aus der psychiatrisch-psychotherapeutischen Praxis inspirierte Auseinandersetzung mit dem Erschöpfungsproblem, wie ich es bei meinen Patienten antreffe. Es hat darüber hinaus mit mir selber zu tun in dem Sinne, als auch ich – mittlerweile sind es fast zwanzig Jahre her – an einem Burnout herum machte, den ich damals – ohne psychotherapeutische Unterstützung – gerade noch selber mittels Selbsteinsicht und einer Verhaltensmodifikation stoppen konnte. Heute ergibt sich der Vorteil beim Therapieren aus meinem Alter (ich bin 1953 geboren), aus der Selbsterfahrung mit dem Problem der Erschöpfung, aus meiner psychologischen und philosophischen Bildung, die mir nützliche Vergleichsoperationen ermöglicht, und aus der Tatsache, dass ich nicht allein Arzt bin, sondern viele Jahre in der Wirtschaft gearbeitet habe, von der Pike bis zur Geschäftsleitung. Ich kenne die betriebliche Realität und die heutige Führungs- und Arbeitsproblematik aus eigener Erfahrung.

Wer sich einen raschen Überblick über die wichtigsten Aussagen des Buches verschaffen will, kann dies durch Lesen der Kapitelanfänge auf einfache Weise bewerkstelligen und das Vorkapitel Hypothese zu Rate ziehen. Das Spezifische meines Ansatzes ist vielleicht darin zu sehen, dass ich in Bezug auf das Ausbrennen jene Faktoren für besonders wichtig halte, die mit dem Selbstbild zu tun haben. Dem Dienst an diesem Selbstbild unterstelle ich, dass er die dem physiologischen Stresssystem inhärenten Möglichkeiten auf eine besondere Weise nutzt. Das geht solange gut, als das, was ich Begeisterung nenne, dadurch ständig aktualisiert wird. Für den gleichsam epischen Wissenshintergrund in Bezug auf das Phänomen des Ausbrennens möchte ich an dieser Stelle auf das Werk von Burisch hinweisen, das einen brillant geschriebenen Überblick über die meisten relevanten Probleme im Zusammenhang mit dem Ausbrand liefert (Burisch 2006).

Es bleibt anzumerken, dass die in diesem Buch beschriebene Gesamtproblematik auf grob geschätzte zwei Drittel der in der Praxis gesehenen Fälle eines behaupteten Burnouts zutrifft. Das restliche Drittel leidet zwar unter durchaus vergleichbaren Symptomen, gelangte jedoch nicht durch die in diesem Buch ins Zentrum gerückte psychophysiologische Dynamik im engeren Sinne in diese Lage. Hier liegt in der Regel eine durch eine oder mehrere Persönlichkeitsstörungen, eine (verdeckte) Psychose, durch ein protrahiertes Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätssyndrom (ADHS), durch frühe und wiederholte Psychotraumatisierung oder langanhaltende Depressivität habituell gewordene Belastungsintoleranz zugrunde, kombiniert mit schädlichem Umgang mit Nahrungs- und Suchtmitteln, sowie mit Bewegungsmangel. Was beim Burnout des sonst gesunden Menschen Folge der psychodynamisch begründeten, lange praktizierten Überschätzung und Übersteigerung der eigenen Möglichkeiten ist – letztlich also Ausdruck von Vitalität, deren Zusammenbruch die systematische Überanstrengung zur Voraussetzung hat –, ist hier die Konsequenz einer mehr oder weniger primären, meist krankheitsbedingten, als unüberwindlich erfahrenen Einengung und Behinderung des psychophysiologischen Spielraums. Die Endstrecke ist weitgehend dieselbe. Deshalb kann dieses Buch dem Praktiker auch in diesen Fällen nützliche Hinweise liefern.

Mein Dank gebührt den zahlreichen Kolleginnen und Kollegen, mit denen ich mich in all den Jahren austauschen durfte, wobei es oft gar nicht in erster Linie um die Belange des in diesem Buch behandelten Themas ging, sondern um grundlegende Auseinandersetzungen mit den Konzepten der Psychologie und psychologischen Therapie. Ebenso sehr geht mein Dank an einige meiner langjährigen Patientinnen und Patienten, die, ohne es zu wissen, mit zur Klärung der in diesem Buch dargelegten Zusammenhänge durch ihre zum Teil tiefsinnigen und erhellenden Einsichten, sowie ihren eindrücklichen Biografien beigetragen haben.

Seit vielen Jahren pflege und schätze ich die Zusammenarbeit mit der Burnout-Abteilung der Privatklinik Meiringen auf dem Hasliberg, die von Frau Dr. Barbara Hochstrasser geleitet wird, sowie mit der Privatklinik Wyss in Münchenbuchsee (Bern) und ihrem Leiter für Burnout-Behandlungen, dem Fachpsychologen Andi Zemp. Die Therapien dieser Institute erzielen nachhaltige Erfolge, auf die wir in der ambulanten Nachbehandlung optimal anknüpfen können. Im Rahmen dieser Kooperation war immer wieder viel zu lernen. Ich möchte nicht versäumen, an dieser Stelle für die ausgezeichnete und stimulierende Zusammenarbeit auch im Namen meiner Klientinnen und Klienten zu danken.

Mein ganz spezieller Dank geht an Dr. Toni Brühlmann, emeritierter Direktor der Privatklinik Hohenegg (Zürich) und ehemaliger Leiter der dortigen, hochgradig renommierten Burnout-Abteilung, der sich eingehend mit dem Manuskript auseinandergesetzt hat, und dessen Rückmeldungen ich entnehmen durfte, dass mein Text einen wertvollen Beitrag zur aktuellen Diskussion zu leisten vermag. Toni Brühlmann verbindet in selten gewordener Weise den psychologischen mit dem philosophischen Standpunkt und ist Autor zahlreicher Publikationen zum Thema Burnout und Reifung. Gleichermaßen fühle ich mich Dr. Ruprecht Poensgen, Leiter der Fachbereiche Psychologie, Medizin, Pflege, Krankenhaus und Pädagogik des Kohlhammer-Verlags tief verpflichtet, der und dessen ausgezeichnetes Lektorat sich des Buchprojekts in professioneller Weise annahmen.

Dänemark, im September 2014

1         Hypothese

»Vielleicht ist es so, dass man selbst gar nie erwachsen ist, man ist es immer nur für die anderen.«

Peter Bichsel – »Das ist schnell gesagt«

Burnout ist eine der vielen Varianten des basalen Erschöpfungsprozesses, wie er sich im Leben abspielt, im Leben aller Menschen. Es ist jene Variante, die angesichts von Problemen und Widerständen im Zusammenhang mit der Arbeit, die jemand verrichtet, der über eine gewisse Selbstbezüglichkeit verfügt, im mittleren Alter drohen kann. Manche erwischt es früher und einige später. Burnout hat etwas zu tun mit einer primären Behinderung der normalen Leistungsentwicklung und einer Reaktionsbildung, bei der Motivation und Begeisterung eine zentrale Funktion übernehmen. Doch sind die Verschiebungen subtil und die Kompensation ist komplex und erfordert ein gewisses Talent bei der Umsetzung. Fehlt dieses, nimmt die Erschöpfung einen etwas anderen Verlauf und führt außerdem nicht selten in habituellen Suchtmittelkonsum.

Das Buch ist kein Lehrbuch und kein Ersatz für Standardwerke. Es ist Essay, Skizze und Ideensteinbruch. Wie man einen Text liest, hat etwas damit zu tun, wie man persönlich eine Aufgabe bewältigt. Anhand solcher Erfahrungen mag jeder selber ermessen, wie die Linien seiner Erschöpfbarkeit und Erschöpfung verlaufen und welcher Stellenwert seiner Fähigkeit zur Begeisterung zukommt.

1.1        Burnout – ein merkwürdiger Gegenstand

In all den Jahren, in denen ich mich klinisch mit dem Erschöpfungssyndrom am Patienten befasse, ist mir aufgefallen, wie merkwürdig wir im Umgang mit Burnout und verwandten Erscheinungsbildern der Erschöpfung im Grunde umgehen. Man weiß nicht recht, ob es sich bei Burnout um ein neues Störungsbild handelt oder um bekannte Phänomene, die man erst jetzt zu einem eigenen Bild zusammenfasst, oder ob es sich weitgehend um einen Hype handelt, wie Autoren gelegentlich durchblicken lassen und es die Presse nicht selten behauptet. Die süffisante Zurückhaltung, der man in der Bevölkerung und selbst bei vielen Ärzten in Bezug auf das Burnout-Syndrom oft begegnet, verunsichert. Freudenbergers Syndrom, in den siebziger Jahren erstmals beschrieben, passt fast zu gut in unsere Zeit, um – so wie es »verkauft« wird – auch rundum wahr zu sein. In der Tat war vieles schon früher bekannt, namentlich die Rolle von Stress und Strain, wie Selye, Lazarus und andere sie sahen. Beinahe alles, was heute argumentativ mit Burnout verbunden wird, wurde seinerzeit vor dem Hintergrund von Kreislaufrisiken und kardialer Erkrankung diskutiert, die wesentlich häufiger als Stressfolgen imponierten als eine Erschöpfungsreaktion, wie wir sie heute als Burnout bezeichnen (Feldmann 1984). Solche Erschöpfungsreaktionen kamen aber durchaus vor und waren gut bekannt, aber sie genossen keine größere Beachtung. Eine noch weitergehende Verunsicherung mag entstehen, wenn man sich vergegenwärtigt, wie vor über hundert Jahren mit dem damaligen Massenphänomen der Neurasthenie umgegangen wurde (Radkau 2004). Neurasthenie ist in vielerlei Hinsicht das Pendant zum Burnout in der bürgerlichen Gesellschaft vor dem Ersten Weltkrieg. Heute ist Neurasthenie eine in Verruf geratene Diagnose, die bei Krankenversicherern und Sozialversicherungen im Verdacht steht, keine ernsthafte Störung zu sein, auf jeden Fall keine, die finanzielle Leistungen der Solidargemeinschaft begründen kann. Neurasthenie erscheint als eine auf der Grenze zur maladie imaginaire befindliche, hauptsächlich selbstverschuldete, nachhaltig wirkende Befindlichkeitsstörung mit ausgeprägtem Krankheitsgewinn und appellativen Elementen. Bei Burnout ist das nach wie vor ähnlich. Die zunehmende Bestimmtheit, mit welcher Burnout-Spezialisten die Störung als eine rundum gesicherte Erscheinung präsentieren, täuscht über den bescheidenen Erkenntnisgewinn hinweg, den man seit den 1990er Jahren in Bezug auf das Erschöpfungsthema gemacht hat. Diese Bestimmtheit ist auch als Reaktion auf das massenhafte Auftreten der Störung seit der Jahrtausendwende zu werten. Umgekehrt wirkt die Konsolidierung des Burnout-Begriffs in Psychiatrie und Psychotherapie zurück auf die davon Betroffenen, denen immer klarer zu werden scheint, worunter sie eigentlich leiden. Insofern ist der Aspekt des Hype an der ganzen Erscheinung nicht wegzudiskutieren. Wissenschaftliche und mediale Diskussion und die Betroffenheit durch das Syndrom haben sich zunehmend ineinander verzahnt und einen Schwungradeffekt erzeugt. Dennoch handelt es sich nicht um ein Phänomen, das leichtfertig abgetan werden kann. Vielmehr funktioniert die Verbreitung vieler Krankheiten nach demselben Schematismus, der – um einen chaostheoretischen Begriff zu verwenden – als Attraktor wirkt und Zug um Zug das Muster verdeutlicht, welches man am Ende auch bei sich selbst am Werk sieht. Alles, was mit Burnout verbunden werden kann, existierte bereits vorher, aber es wird erst jetzt zu einem Leiden, nachdem es einen sprechenden Namen mit der dazu passenden intensionalen Beschreibung erhielt, das »zu haben« zu einer neuartigen Identifikation befähigt im Sinne der Charaktermaske des Ausgebrannten. Dasselbe ist bereits früher mit der Melancholie und der neurotischen Abgeschlagenheit passiert, die erst im Zuge des Depressionskonzepts und von dessen zunehmender Verbreitung zu dem wurden, was wir heute kennen und worunter wir leiden. Erst mit dem Konzept der Depression ist die Möglichkeit zur Identifikation und zum Ausleben der eigenen momentanen Defizienz insofern entstanden, als sie vom Individuum begriffen werden kann. Charaktermasken liefern jene Begreifbarkeit, ohne die es nicht geht. Burnout deshalb abschätziger zu behandeln, erscheint arrogant und ist in der Sache falsch. Vom Augenblick an, wo Burnout ein Begriff ist, existiert dieses Leiden als eine der möglichen Identifikationen und ist begreifbar. Durch den Begriff bin ich fortan entschuldigt, das Private fällt mit ihm von mir ab, und ich habe nun teil an etwas Öffentlichem, wie man früher an der Cholera, am Typhus und heute an der Depression teil hat.

1.2        Burnout – schon lange entschlüsselter, als wir glauben

Als ich in meiner Bibliothek ein altes Kompendium der Psychiatrie und Psychotherapie fand, dessen Besitz ich vergessen oder verdrängt hatte, stieß ich in ihm auf Passagen, die sich gut mit Burnout assoziieren lassen und erstaunlich aktuell klingen. Es stammt aus dem Jahr 1984 und ist die neunte Auflage des legendären Kompendiums von Theodor Spoerri (Feldmann 1984), den ich als Student noch die Ehre gehabt hatte, persönlich zu kennen, und dessen Vorlesung ich – selten genug – besuchte. Mir wurde bewusst, wie fraglich doch der Erkenntnisgewinn ist, den wir in der Zwischenzeit in Bezug auf viele Bereiche in der Psychiatrie zu verzeichnen haben. Als ich die folgende Passage zur Erschöpfungsreaktion las, erkannte ich einiges darin wieder, worüber wir heute so diskutieren, als handle es sich um neue Erkenntnisse. Ich zitiere aus dem Absatz in der Hoffnung, der Leser möge die Ausführungen bei der Lektüre meines Buches im Hinterkopf behalten:

»Überarbeitung wird zum Konflikt, wenn ein autoritärer Vorgesetzter antreibt und dies im Widerspruch zum eigenen Autonomiestreben und Selbstwerterleben steht […]. Konflikte wirken aber nur dann pathogen, wenn es dadurch zu einer Überforderung kommt, wenn eine Konfliktlösung nicht möglich ist« (Feldmann 1984, S. 193). Bereits damals wurde die Bedeutung des Konflikts für die Reifung des Individuums betont: »Normalerweise haben Konflikte eine positive konstruktive Bedeutung für Lebensbewältigung und Reifung « (ebenda).

Psychoreaktive Störungen sind auch schon als Stressreaktionen im Verdacht: »Dabei ist aber weniger das biologische Stressmodell (Selye) anwendbar, als vielmehr verhaltenspsychologische Stresskonzepte, welche die subjektive Wertigkeit von belastenden Ereignissen und das psychische Verhalten unter Stress besonders berücksichtigen. Dabei sind auch psychosoziale Stressoren mit einzubeziehen: Leistungsdruck, Leistungs- und Versagensangst, soziale Isolierung und andere soziale Angsterfahrungen […]«(Feldmann 1984, S. 194). Wie heute üblich, wird auf das transaktionale Stresskonzept von Lazarus Wert gelegt, worin »[…] die persönliche Wertigkeit eines belastenden Ereignisses danach bestimmt [wird], wie das Ereignis vom einzelnen bewertet wird: kognitive Bewertung. Entscheidend ist dabei der Bedrohungsaspekt: wie bedrohlich oder ängstigend eine Situation einem erscheint. Besonders belastend sind dabei solche Situationen, die man nicht verändern, auf die man keinen Einfluss nehmen kann: Erfahrung der Nichtkontrolle « (ebenda, S. 195).

Die sich daraus entwickelnden Folgen werden so beschrieben, wie wir sie heute in der Burnout-Therapien gehäuft antreffen: »Wenn eine Kampf- oder Fluchtreaktion nicht möglich ist oder unterdrückt wird, kann es zur alleinigen neurohumoralen bzw. vegetativen Stressreaktion des Organismus kommen: vagovasaler Kollaps, sympathikotone Krise, psychovegetatives Syndrom « (ebenda, S. 196).

Wie ich in diesem Buch ausführen werde, liegt, so schon die damalige Ansicht, der Erschöpfungsreaktion oft eine konstitutionelle Asthenie zugrunde, die aber unter günstigen motivationalen Verhältnissen überdurchschnittliche Leistungen zulässt: »Reaktive Versagens- und Erschöpfungszustände treten besonders bei Menschen auf, die in ihrer psychophysischen Konstitution nicht sehr belastbar (asthenisch) sind. Bei den auslösenden Momenten ist aber nicht die objektive Überforderung entscheidend. Auch asthenische Menschen können, wenn sie stark motiviert sind, Erstaunliches leisten. Entscheidend ist das konflikthafte Moment der Überforderung […], wenn Anstrengung und Belastung als sinnlos oder als widersprochen erlebt werden oder wenn Leistung und berufliche Verantwortung eine sonstige Leere im Leben ausfüllen sollen (Flucht in die Arbeit)« (ebenda, S. 197).

Der im protrahierten Verlauf eines Burnout beobachtete psychasthenische Versagenszustand wird wie folgt beschrieben: »Es kommt zu ruheloser und gereizter Abgespanntheit und Erschöpfung, Unlust, dysphorischer (missmutiger) Verstimmung, Leistungsunfähigkeit, Konzentrationsminderung, Schlafstörungen. Der Kranke kann sich nicht entspannen, vielmehr ist ein innerer Spannungszustand kennzeichnend, der ihn schreckhaft und reizbar macht« (ebenda, S. 198).

Die »[…]diffusen körperlichen Beschwerden, wie Kopfdruck, […] Schwindelempfindungen, Herzklopfen, Herzstichen, Beklemmung in der Brust […]« führen zu vegetetativer Übererregbarkeit, Ruhetachykardie und Durchfällen (ebenda, S. 198).

Ausgehend von diesem psychovegetativen Syndrom »[…] gibt es Übergänge zu funktionellen Störungen von Organsystemen: hypertone Kreislaufdysregulation, nervöses Atmungssyndrom, Reizmagen und Reizkolon. Mit zunehmender Somatisierung treten eigentliche psychische Symptome, wie Angst, depressive Verstimmung, Unlust und innere Gespanntheit, zurück« (ebenda, S. 199). Auch die therapeutisch einsetzbaren Behandlungselemente entsprechen bereits einem Teil des heutigen Angebots in der (vor allem stationären) Burnout-Therapie:

»[…]konfliktzentrierte und die Lebensführung betreffende beratende Gespräche; Entspannung und Schlafregulation durch Entspannungstechniken und kurzbefristete Diazepammedikation (…). Konfliktverschleiernde Medikation ohne therapeutisches Gespräch ist dagegen nutzlos. Vorübergehende Herausnahme aus dem Konfliktfeld (Urlaub, Kur) kann der Distanzierung dienen. Wichtig ist die Regulierung des Tagesrhythmus mit Wechsel zwischen Arbeit und Erholungsphasen, ausreichender Nachtschlaf (ohne die Schlafdauer überzubewerten), sinnvolle Freizeitbeschäftigung.

Bei stärkeren vegetativ-funktionellen Beschwerden sind sportliches Training und Schwimmen, bei stärkeren tachykarden Beschwerden die Anwendung eines Betarezeptorenblockers sinnvoll. Weiter kommen Kneippanwendungen, rhythmische Gymnastik, autogenes Training und Biofeedback in Frage«. (ebenda, S. 199)

Es ist schon erstaunlich, wie aktuell dieser mittlerweile dreißigjährige Text immer noch – oder wieder – ist. Burisch zitiert übrigens einen noch etwas älteren Text von Bräutigam (1968), mit ähnlicher Schlussfolgerung (Burisch 2006).

1.3        Zusammenfassender Vorgiff auf die Themen des Buches

Als Psychiater und Psychotherapeut habe ich mich in den letzten Jahren zunehmend auf Erschöpfungssyndrome spezialisiert, nicht zuletzt dank der großen Nachfrage, aber auch aufgrund eigener Erfahrungen mit dem Burnout-Syndrom in den 1990er Jahren und beruflicher Erfahrungen mit modernen Arbeitsplätzen in der Wirtschaft. So habe ich bis heute mehrere hundert Fälle von Burnout und verwandten Erschöpfungsfällen behandelt. Durch die Ausübung von Projektleitungs- und Führungsfunktionen, und als Mitglied von Geschäftsleitungen war ich während meiner beruflichen Jahre in der Wirtschaft mit dem Phänomen kriselnder und erschöpfter Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, bzw. ganzer Teams täglich konfrontiert.

Ein Zusammenhang in Bezug auf Ausbrenner und Burnout hat sich im Verlauf meiner praktischen Arbeit mit Betroffenen immer stärker aufgedrängt. Ich verstehe ihn nicht als Theorie im wissenschaftlichen Sinne, sondern spreche lieber von einer Hypothese:

Das Erschöpfungssyndrom, das wir seit einiger Zeit Burnout nennen, verläuft grob gesehen in drei Phasen (Abb. 4.1). Die in der Literatur diskutierten Phasenmodelle decken meistens nur die erste dieser Phasen ab, das eigentliche Ausbrennen, das in der Regel 2–3 Jahre dauert, wie die klinische Exploration zeigt. Daran schließt sich eine kurze, aber hochakute Phase an, die meistens mit einem Zusammenbruch endet, der seinerseits nicht selten eine psychotraumatische Wirkung hat. Die dritte Phase dauert in etwa ebenso lang wie das Ausbrennen und betrifft die Zeit der Ausbildung einer psychischen Störung, meistens einer Depression oder einer Neurasthenie, sowie deren Therapie und Remission. In dieser dritten Phase muss der Klient wieder in den Arbeitsprozess integriert werden.

Heute ist man sich weitgehend einig, dass eine der Grundlagen der Erschöpfung das Stresssyndrom ist. Dabei bemüht man meistens drei Autoren, die sich mit dem Phänomen Stress befasst haben. Das Stressverständnis von McEwen, der Seyles Ausführungen zum Allgemeinen Adaptationssyndrom präzisiert (Abb. 2.1), steht dabei im Zentrum. Während Selye einen mit Gesundheit assoziierten Mehrleistungsbereich gefunden hatte, bei dem der Sollwert in Bezug auf die Stresstoleranz erhöht erscheint, entwickelte McEwen daraus das Konzept des allostatischen Loads, auf das im Buch an verschiedenen Stellen eingegangen wird. Ebenso grundlegend ist das Stresskonzept von Lazarus, weil es deutlich macht, dass nicht der Stressor allein das Problem darstellt, sondern seine emotionale Bewertung im Kontrast mit der Bewältigungseinschätzung durch den Gestressten. Stress ist somit etwas Subjektives, das zwar auf objektive Stressoren zurückgeht, jedoch noch keine Aussage erlaubt über die tatsächliche Belastung des Betroffenen (Abb. 3.1).

In der Auseinandersetzung mit Ausgebrannten und Ausbrennern zeigt sich fast immer ein Phänomen, das man für gewöhnlich mit Persönlichkeitsfaktoren verbindet und das auch im Begriff des Helfersyndroms aufscheint. Kern dieses psychologischen Sachverhalts ist eine eigentümliche, unbewusste Affinität zu Stresslagen, als würde der Ausbrenner den Stress benötigen, um seine angestrebte Leistung erbringen zu können (wobei er rationalisierend erklärt, dass er bloß nachvollziehe, was auf ihn zukomme). Schaut man genauer hin, so tut sich der Verdacht auf, dass Ausbrenner die Resistenzphase des Allgemeinen Adaptationssyndroms (AAS) nach Selye nutzen und nicht etwa erleiden, wie sie behaupten. Dies führt zu einer neurohumoral-biochemischen Betrachtung des Umgangs mit Stress. Schon Selye hat den Stress in Disstress und Eustress unterteilt. Diese Unterscheidung ist inzwischen Allgemeingut geworden. Es kann nun sein, dass in der Resistenzphase des AAS durch Sollwerterhöhung in Bezug auf die Stresstoleranz Mechanismen ablaufen, die einem Preloading (einer Art Vorspannung, ähnlich wie man den Begriff in der Kardiologie für die Physiologie der Herzaktion definiert hat) gleichen.

Abb. 1.1: Das Allgemeine Stressadapationsschema nach Selye

Erhöhte Corticotropinfreisetzungshormonspiegel (CRH) und Glucocorticoidspiegel machen Stress bis zu einem gewissen Grad reizvoll. Sie erhöhen die Wahrnehmungsfähigkeit für akustische, taktile, olfaktorische und gustative Reize, sie aktivieren emotionelle Funktionen des limbischen Systems, fördern Lernprozesse und sie aktivieren den Sympathikus. Dadurch erhöht sich die Leistungsfähigkeit des Betroffenen, er wird vigilanter, Multitasking-fähiger und in der Summe überzeugender. Allerdings nur, wenn Shut-down/Recovery innerhalb relativ kurzer Frist (im Bereich von Stunden) erfolgen und damit das Gefühl des Im-Griff-Habens, also der Problemkontrolle, immer wieder neu etabliert werden kann. Im Sinne von Lazarus bestätigt sich somit die persönliche Bewältigungsprognose und durch sie die emotionale Bewertung des zur Lösung Vorgenommenen. Ausbrenner funktionieren wie Risikosucher, sind in gewissem Sinne auf der Suche nach dem Grenzerlebnis ihrer persönlichen Befähigung im Umgang mit einer Problemdimension, die anderen verschlossen bleibt. Das Preloading des Stressregulationssystems, wie es in der Abb. 3.2 skizziert wird, hat so vermutlich zwei parallele Auswirkungen, die von zentraler Bedeutung für den Ausbrenner sein müssen. Es erhöht gleichzeitig (über die Leistung) Fremdzufriedenheit und Selbstzufriedenheit und etabliert, wenn alles gut geht, Kongruenz.

Nun weiß man, dass gehobenes Gefühl, Flow-Erleben und positives Kontrollbewusstsein (»Alles im Griff«) Disstress abbauen, und damit Cortisol und CRH (Corticotropinfreisetzungshormon) reduzieren sollten. Auch durch die verstärkte Ausschüttung von Dopamin und Endorphinen, durch Testosteron und andere Hormone regeneriert sich der Organismus (einschließlich des Gehirns) aus der Stressbelastung immer wieder erfolgreich. Zu erwarten sind auch die Stärkung linksfrontaler Annäherungsschemata (wie sie von Grawe diskutiert werden (Grawe 2004)) und damit zielgerichteter, kognitiv beherrschter Aktivität. Solche mentalen Zustände sind mit Müdigkeit und Trägheit nur schlecht verträglich. Bei sozialem Erfolg des Leistungsverhaltens wird außerdem Oxytocin wirksam. All dies führt letztlich zur Selbst-, und über die erbrachte Leistung zur Fremdzufriedenheit, es macht darum attraktiver und verlangt nach mehr vom Gleichen. Begeisterung erweist sich so als das Leitgefühl kontrollierter Allostase. Während nun also (Hypothese) beim Preloading die erhöhten Cortisol- und CRH-Pegel genutzt werden, reguliert die Begeisterung oder das Flow-Erleben sie dann wieder nach unten.

Was den Ausbrenner gegenüber anderen (auch hochleistungsfähigen) Menschen auszeichnet ist, dass er alles auf eine Karte setzt. Ausbrenner manövrieren sich in eine fatale Abhängigkeit von einem einzigen Ort der Selbstaktualisierung, sie können gar nicht anders, als sich solange anzunähern, bis alle ihre Wünsche und Bedürfnisse auf ein einziges Objekt verdichtet werden: den Arbeitsplatz und dessen Binnenwelt.

Andere Menschen umschiffen diese Klippe und unterscheiden im Alltag intuitiv zwischen verschiedenen Welten der Selbstaktualisierung. Es ist ihnen klar, dass man nicht alles vom gleichen Gegenüber verlangen kann und verlangen darf, will man nicht in eine gefährliche Regressionsspirale in Richtung auf die Mutter oder den Vater gelangen. Die Diversifikation der Selbstaktualisierung hat Abwehrcharakter in Bezug auf eine präpubertäre Kindlichkeit, die sonst unüberwindlich wäre.

Um das Zusammenspiel zwischen Psyche und Körper, zwischen psychischen Entitäten wie Gefühlen, Kognitionen, Schemata und dergleichen und dem Stressregulationssystem besser zu verstehen, um zu verstehen, wie es überhaupt möglich ist, dass man im Dienst subjektiver (semantischer) Prozesse ein körperliches System nutzen und schließlich übernutzen oder missbrauchen kann, müssen wir verstehen, wie der Zusammenhang zwischen Psyche und Körper funktioniert:

Abb. 1.2: Semantische (subjektive) Brücken zwischen somatischen Prozessen (»Er« stellt den Körper dar, das Soma des »Ich«, darunter das Gehirn).

Während die (in entsprechenden Theorien suggerierte) hundertprozentige, psychophysische Übereinstimmung keinen Missbrauch körperlicher Netzwerke erlauben würde, und umgekehrt auch keine psychischen Phänomene hervorrufen könnte, die irgendwie symptomatisch werden, funktioniert es in Wirklichkeit anders. Eine solche Übereinstimmung gibt es per se nicht. Vielmehr entstehen durch den Gebrauch des Körpers und parallel dazu des Subjektiven gegenseitige Aktivierungen, die zu Brücken über das Netzwerk der jeweils anderen Ebene führen. Aktiviert ein körperlicher Zusammenhang einen psychischen, so entsteht ein subjektiv-semantischer Nexus zu verschiedenen anderen psychischen Entitäten. Durch deren Aktivierung werden wieder auf der körperlichen Ebene Entitäten aktiviert, sodass es auf der körperlichen Ebene zu Inkongruenzen und Inkonsistenzen kommen muss, die ihrerseits erneut Entitäten auf der subjektiven Ebene aktivieren. Es ist somit von großer Bedeutung für den Körper, welche psychischen Netzwerke bestehen und welche psychologischen Elemente zur Verfügung stehen, und umgekehrt ist für diese von Bedeutung, welcher Körper – und zu diesem gehört auch das Gehirn – gegeben ist.

Es stellt sich die Frage, welche psychischen Elemente zum Preloading Anlass geben und den Ausbrenner dazu führen, mit periodisch erhöhten CRH- und Cortisolwerten zu spielen und durch Begeisterung und Flow-Erleben wieder herunter zu regulieren. In der Praxis beobachtet man häufig, dass Ausbrenner eine basale soziale Angst, eine Angst vor dem »Du« und damit vor der Konfrontation mit dem »Fremden « abwehren (Brühlmann 2011), die sie seit ihrer frühen Kindheit beschäftigt. Es handelt sich entweder um eine frühkindliche Sozialangst oder um die Auswirkungen eines subliminalen, hochfunktionalen Autismus, der den Betroffenen die soziale Außenwelt zu einem Rätsel macht, das sie lösen müssen, um gegen den »Anderen« bestehen zu können. Preloading und seine Folgen erweisen sich als Mechanismen der Reaktionsbildung (Abb. 3.4), dienen der Abwehr einer frühkindlichen Dysfunktion in Bezug auf die Wirklichkeit des Gegenübers, die dadurch aber gerade konserviert und perpetuiert wird, sodass die Konfrontation mit dem anderen im Prinzip lebenslang vermieden werden muss – ein Gebot, das jede Weiterentwicklung storniert. Ist diese Abwehr durch »Lieferung« sozial erfolgreich, so wird sie zum Schwungrad in sich unbegrenzter Leistungsfähigkeit.

Hinter dieser Abwehr steht verstärkend ein früher Zwang zur Verantwortungsübernahme, eine Parentifizierung, oder das Dauererlebnis des Ungenügens bei gleichzeitig elterlich attestierter, guter Leistung. Das Ich wird im Entwicklungsverlauf identifiziert mit einem Selbst, das zugleich erwachsen und kindlich-präpubertär unreif funktioniert. Ein solches Selbstbild hat etwas von einer halbautonomen Marionette oder einem Lakai, der zugleich ein Nichts ist und doch der unentbehrliche Freund seines Herrn. Eine typische Mixtur aus Unreife und Altklugheit macht den Ausbrenner interessant und kastriert ihn doch zugleich auch, außerdem verhindert sie inneres Wachstum. C. G. Jung hat in seiner analytischen Psychologie vom Archetyp des Ewigen Jünglings (Puer aeternus) gesprochen, eine Vorstellung, die auf den antiken Demeter(Mutter)-Kult zurückgeht. Der Puer glänzt durch die Übernahme einer Vorzeige- und Stellvertretungsfunktionalität im Dienst der Mutter. Es handelt sich um ein komplexes Geschehen aus abgewehrter Angst, Streben nach Aufnahme und narzisstischer Überhöhung, Vermeidung der Realität, vorbeugendes Wegorganisieren realer Verhältnisse, Liefern des Ungefragten, dafür aber quantitativ und qualitativ mehr, als zu erwarten sein kann. C. G. Jung meinte bereits Jahrzehnte vor der Epoche des Burnout treffend, dass der Puer arbeiten könne wie ein Berserker, aber er verrichte nie die Arbeit, die er wirklich tun müsste. Das Allheilmittel dagegen wäre die richtige Arbeit selbst. Dazu müsste er aber einsehen lernen, dass er dann weiter nichts wäre als der »Spießer «, der er in Wahrheit laut Jung sei. Der Puer-Modus funktioniert oft erstaunlich lange und erfolgreich. Aber bei einem Chefwechsel, beim Wechsel in ein anderes Team, oder anlässlich einer Umstrukturierung kann er sehr schnell wirkungslos werden. Das neue Objekt (Sache, Subjekt) erweist sich dann gegen jede emotionale Bestechung als resistent. Es kommt nun also doch zur Konfrontation mit dem »Fremden « (Brühlmann 2011). Selbstbelohnung im Rahmen des Preloading misslingt fortan, weil die Ich-Ziele nicht erreicht werden. Die Überleistungsfähigkeit wird storniert. Jetzt gibt es plötzlich die Notwendigkeit, ohne den Puer-Modus (mit seiner Kongruenz zwischen Selbst- und Fremdzufriedenheit) die inzwischen betrieblich gewohnte Überleistung weiterhin erbringen zu müssen, weil die akkumulierten Aufgaben und Aufträge weiterlaufen. Das führt nach einiger Zeit in die Erschöpfung. Klinisch betrachtet, braucht es dazu kaum mehr als ein halbes Jahr.

Immer wieder wird behauptet, dass der Mensch heute auch deshalb rasch erschöpft sei, weil es zum Mismatch zwischen Betrieb und dem eigenen Profil komme, zur Fehlpassung. Ich halte das für eine Täuschung. Eher das Gegenteil ist der Fall. Die heutige Firma funktioniert selbst wie ein Puer. Sie gibt sich betont kundenorientiert, innovativ, präzis, übererfüllend und zugleich sklavenhaft flexibel. Sie ist Produzentin und zugleich nur Produkt. Sie ist nach außen und nach innen radikal Soll-bestimmt (Marketing-bestimmt) und versteht sich als verschworene Kampfeinheit auf dem (globalen) Markt. Der in ihr tätige Mitarbeiter ist Mitglied einer verpflichtenden Sinngemeinschaft, angefangen beim Team. Wirsind-Mantras (flexibel, kundenorientiert, präzis, übererfüllend, innovativ, aufgestellt) gelten sowohl für die Firma, als auch für den einzelnen Mitarbeiter. Dieser hat nur aus dem Grund heute vermehrt ›er selbst‹ zu sein, um seine sämtlichen Ressourcen der Firma zur Verfügung stellen zu können. Er sei zu diesem Zweck denn auch eingebunden in ein umfassendes System (Sozialleistungen, Arbeitszeitregelung, etc.), das jedoch im Realfall höchst arbiträr angewandt wird. Selbstverwirklichungsanspruch und Selbstversklavungswirklichkeit kollidieren miteinander, und zwar sowohl auf Ebene der Unternehmung, als auch in jedem einzelnen Mitarbeiter.

In der Therapie beobachtet man ein Phänomen, das noch einmal die Zusammenhänge, die ich in der Hypothese des Preloading zusammengefasst habe, neu beleuchtet. In den ersten fünf bis sechs Wochen nach der Krankschreibung geht es dem Betroffenen oft sichtlich besser bis gut. Außenstehende würden ihm nichts mehr ansehen. Doch dann kommt die Nagelprobe: Der Wiedereinstieg beim Arbeitgeber. Während dieser im Umfang von 30–40 % der ursprünglichen Arbeitszeit relativ gut gelingt, kommt es oft zur Krise, wenn es über 50 % hinausgehen soll. Es zeigt sich dann, dass die Entfaltung des Motivationsapparats (und damit des Preload-Modus) nicht mehr möglich ist, und dass die Symptome der Trägheit, der Müdigkeit und der raschen, vor allem kognitiven Erschöpfbarkeit persistieren oder wieder zunehmen. Wie die Abb. 7.1 zeigt, kommt es zum Rückfall in die Phase I des Ausbrennens und dort im Sinne einer Abwehr zur Verstärkung der Finalsymptome des Ausbrands. Bei älteren Betroffenen besteht oft auch ein neurohumoral-biochemisches Residuum, das jenseits aller Psychologie zur dauerhaften Einschränkung der Leistungsfähigkeit führt. Sehr oft ist daher eine berufliche Neuorientierung nötig. Die Symptompersistenz als funktionelle Abwehr lässt sich im Übrigen verhaltenstherapeutisch recht gut erklären (Abb. 7.2).

Ein neurohumoral-biochemisches Residuum ist oft zu beobachten, namentlich bei Betroffenen über 55 Jahren, wie die Praxis zeigt. Durch Dauerberieselung mit Cortisol und CRH hat sich (Hypothese) eine funktionale Hippocampusschwäche (evtl. sogar eine leichte Atrophie) als Zeichen nachhaltig wirkenden allostatischen Loads entwickelt. Anzeichen hierfür sind typische Schwierigkeiten beim gedanklichen Organisieren, durchdringen, abspeichern und abrufen (kognitive Leistungsschwäche, »dümmer werden«). Dadurch kommt es zu rascher geistiger Ermüdung aus vergleichsweise geringem Anlass, was die Betroffenen so von sich nicht kennen. Zu erwarten ist auch ein zunehmendes Übergewicht rechtsfrontaler Vermeidungsschemata und aufkommendes Gedankenkreisen, wie Grawe es für die Depression vermutet (Grawe 2004). Außerdem fühlen sich Ausgebrannte nicht mehr entspannbar. Auch im Schlaf, wie die Messung der Herzratenvariabilität (HRV) zeigen kann, gelingt manchen keine Entspannung mehr. Die Ursache liegt wohl in erschöpften Raphekernen (lokaler Serotoninmangel). Stress führt nach wie vor zur Aktivierung des Locus coeruleus (Noradrenalin), der nun nicht mehr herunterreguliert wird, weil der Hippocampus nicht mehr ausreichend reagiert, zudem gibt es keine suffiziente Gegenregulation über den Parasympathikus mehr. Es ist unausweichlich, dass dadurch das Störungspotenzial der Amygdala (der Angst- und Notfallzentrale des Gehirns) zunimmt. Die Stressemotion der Angst wird prominenter, außchließlicher und schließlich im Sinne von Panikreaktionen unkontrollierbar. Adrenalin, Noradrenalin, Cortisol und CRH bleiben an den Erfolgsorganen erhöht, es kommt zur Stresskrise aus geringstem Anlass bei fehlender Entspannung. Unter protrahiertem Disstress ist auch eine Stornierung der Produktion des neurotrophen Faktors im Gehirn anzunehmen, also im Prinzip eine raschere Alterung, da Schäden während des Ausbrennens und der Rekonvaleszenz nicht mehr repariert werden.

Müdigkeit, Schlappheit, Energielosigkeit, neurasthenische Erschöpfbarkeit und schlechter Schlaf sind Resultanten verschiedener Entwicklungen. Sie haben auch mit nitrosativem Stress und Mechanismen der Chronifizierung zu tun (Kuklinski 2010; Gröber 2008; Eichinger und Hoffmann 2012). Bewegungsmangel, Hypoxie (ein obstruktives Apnoesyndrom ist bei Ausgebrannten nicht allzu selten), nitratreiche Ernährung und zahlreiche Medikamente verstärken den für die Biochemie schädlichen Nitrostress. Dieser fördert den Abbau von Pyruvat zu Laktat, die Verarbeitung von Pyruvat im biochemisch zentralen Citratzyklus wird gehemmt. Es folgt eine Senkung des Zuckereinstroms ins zentrale Nervensystem, das Resultat ist wiederum Müdigkeit. Durch die Laktazidose sinkt auch die Adenosintriphosphat (ATP)- Synthese in den Mitochondrien ab, auch hier ist die Folge Schlaffheit und pathologische Erschöpfbarkeit. Als Zeichen des allostatischen Loads bildet sich nicht selten ein metabolisches Syndrom aus. Durch den Insulinstress wird im Übrigen auch die Melatoninproduktion beeinträchtigt, was zur weiteren Verschlimmerung in Bezug auf die dringend notwendige Entspannung führt.

Die Therapie hat somit drei parallele Aufgabenbereiche. Zum einen muss der Betroffene lernen, sich erwachsener zu verstehen. Schematherapeutisch muss er an seinem primordialen, infantilen Schemamodus arbeiten (Young et al. 2008), oder jungianisch ausgedrückt, muss er seine überstarke Identifikation mit dem Puer auflockern. Dies wird meist mittels Stressmanagements versucht, wodurch der Betroffene lernen soll, anders als bisher mit den Anforderungen umzugehen. Doch kann er dies nur, wenn er sich selber anders definiert als bisher. Im Bereich der Identifikation oder des Schemamodus, bzw. als das »Ich «, das dem übermächtigen »Über-Ich « gegenübersteht, muss er Fortschritte machen oder solche zulassen. Allerdings gelingt dies, wenn es wiederum monistisch versucht wird, letztlich nicht mit nachhaltigem Erfolg, weil die damit verbundene narzisstische Krise zu groß wäre. Sich als einen unaufgeregten Spießer neu anzunehmen, wie Jung vorgeschlagen hat, gelingt praktisch keinem Ausbrenner. Deshalb muss man versuchen, wie in Abb. 2.1 dargestellt, parallel den Puer-Modus weiterhin aufrecht zu erhalten, ihn aber auf Teilwelten zu beschränken. Aus einem Ich, das mit einem einzigen Modus identifiziert war, muss ein Ich werden, das in seiner Identifikation flexibler ist. Und parallel zu diesen beiden divergierenden Bemühungen muss am neurohumoral-biochemischen Residuum gearbeitet werden. Nur durch diese therapeutische Trias kann es gelingen, den Ausgebrannten in nützlicher Frist – und diese liegt bei rund einem Jahr – wieder voll ins Arbeitsleben zurückzuführen, ohne dass die Symptome persistieren. Zu beantworten gilt es zu Beginn jeder Therapie auch die Frage, ob ein stationärer Aufenthalt in einer auf Burnout spezialisierten Klinik notwendig ist. Meiner Erfahrung nach ist er in fast jedem Fall hilfreich und verkürzt die Rekonvaleszenz entscheidend.

2         Annäherung

Versuch einer Annäherung an die Themen, die im Zusammenhang mit Erschöpfung zur Aufgabe werden

Das Beste was uns passieren kann ist, wenn wir in eine Familie hinein geboren werden, in der die Mutter unerschütterlich sinnerfüllt ist und zugeneigt bleibt und der Vater die intersubjektive Bedeutung der Dinge der Welt kennt und ein strenger, aber gütiger Coach ist, und wenn zudem keiner von beiden eine Sucht kultivieren muss, um ein Defizit zu kompensieren. Dieses Beste aber ist selten. Unsere Chance ist groß, einmal im Leben einen Therapeuten zu benötigen. Dieser soll uns nicht nur abholen, wo wir steckengeblieben sind, sondern auch dorthin führen, wohin wir längst hätten gelangen sollen.

2.1        Ein Fall von Cross-over Burnout

Ich hatte gerade Dienst, als ich mit dem Eintritt von Rahel konfrontiert wurde. Ein schwerer Fall von Cross-over Burnout, wie sich herausstellte. Das Burnout war in eine schwere Depression übergegangen, doch der Konflikt, der hinter der ganzen Geschichte steckte, war spürbar. Ehrenberg schreibt in seinem Buch »Das erschöpfte Selbst«: »Der Kranke ist ein leidendes Subjekt, das sich nur als geheilt ansehen kann, wenn es die Krankheit in seine eigene Erfahrung und Geschichte integriert« (Ehrenberg 2004, S. 243). Heilung bedeutet eine Veränderung der Biografie und auch ihrer Verwendung im Bewusstsein des Alltags. Rahel stand ganz am Anfang, weder verstand sie ihre Krankheit, noch ihre eigene Geschichte.

Nachdem sie wie die meisten Klienten lange von der Möglichkeit einer vollständigen Heilung im Sinne der Symptomfreiheit durchdrungen war, gab Rahel diese Illusion auf, stellte sich dem Konflikt und begann, ihn in ihr bewusstes Leben zu integrieren und an ihm zu wachsen. Als wir die Therapie nach zwei Jahren beendeten, hoffte sie nicht mehr auf Beschwerdefreiheit, sondern erlebte die mit dem Konflikt verbundenen Symptome als notwendige Manifestationen ihres Willens zu überleben und eine eigenständige Person zu sein, und verstand sie nunmehr als Warnzeichen. »Wohlbefinden ist nicht Heilung, denn heilen bedeutet, leiden zu können, in der Lage zu sein, das Leiden zu tolerieren«, schreibt Ehrenberg (Ehrenberg 2004, S. 244). »Geheilt sein heißt aus dieser Perspektive nicht glücklich, sondern frei zu sein, das heißt, eine Macht über sich selbst zurückzugewinnen, die es einem ermöglicht, ›sich für dieses oder jenes zu entscheiden‹. Wenn der gesunde Mensch vielfältige Erschütterungen tolerieren kann und in der Lage ist, über seine eigenen Normen hinauszugehen, dann würde ich in Bezug auf psychische Störungen hinzufügen, dass er das nur kann, weil er konflikthaft ist. Der Konflikt ist Antrieb und Bremse zugleich.« (Ehrenberg 2004, S. 244) In ganz besonderem Maße gilt das für Erschöpfungssyndrome, Burnout und Depression.

Es ist immer wieder erstaunlich, welche Formen die Erschöpfung annehmen kann und wie lange ein Mensch in der Lage ist, Strategien aufrecht zu erhalten, die offensichtlich nicht zu seinem Besten ausschlagen. Ich bin manchmal überwältigt vom Heroismus, der mir in Gestalt gebeutelter, zermürbter, erschöpfter und desillusionierter Menschen begegnet. Rahel war so ein Mensch. Das ganze Elend der Existenz und die schiere Not standen ihr ins Gesicht geschrieben. Und da ist immer wieder dieses Unverständnis des Umfeldes und – wie bei ihr auch – die eigene Fassungslosigkeit, dass es soweit hatte kommen können. Wir sind mitten im Frieden, und da steht jemand vor uns, der aus dem Krieg kommt! Das Bild der Kriegsheimkehrerin hat uns im Verlauf der Therapie immer wieder beschäftigt.

Rahel wurde aus einem Spital zugewiesen, nachdem sie fast ein Jahr lang immer wieder eine Reihe körperlicher Abklärungen über sich hatte ergehen lassen, die ergebnislos verlaufen waren. Die letzte Krise, die sie zu uns brachte, begann mit einem körperlichen Zusammenbruch, der mit exzessivem Zittern und Schlottern verbunden war, sodass sie notfallmäßig hospitalisiert werden musste. Aber auch diesmal ergaben die umfangreichen Untersuchungen keinen relevanten Befund. Die verzweifelte Patientin wurde bereits nach wenigen Stunden wieder nach Hause entlassen. Im Anschluss daran war sie tagelang komplett erschöpft, schlief fast ununterbrochen und fühlte sich äußerst schwach. In den nächsten Wochen nahm sie über zehn Kilo ab. Wieder wurden Abklärungen gemacht, u. a. eine Magenspiegelung, welche blande Verhältnisse erbrachte. Rahel schlief zunehmend schlechter und tigerte nachts in der Wohnung umher. Ihr Arzt diagnostizierte nun eine Depression und schlug entsprechende Medikamente vor. Rahel zeigte unkontrollierbares Gliederzittern, diffuse Bauchbeschwerden, Obstipation und Durchfall im Wechselspiel, Antriebsschwäche und Freudlosigkeit. Erneut brachte man sie ins Spital, da sie nach wie vor von einer körperlichen Ursache ihres Leidens überzeugt war. Schließlich stimmte sie im Rahmen eines Gesprächs mit dem Notfallpsychiater dann doch der Hospitalisierung in der Klinik zu, in der ich damals arbeitete.

2.2        Die Ich-Prüfung im Durchgang zwischen Innen und Außen

Es ist dieser sich immer wiederholende Bruch, der abrupte Übergang von Drinnen nach Draußen und umgekehrt, der hervorbringt, was Lacan die Prüfungen des Ichs genannt hat (Pagel 2002). Es ist, altrömisch betrachtet, die Erfahrung, die der Mensch mit dem Gott Janus macht. Während das Ich beim Eintritt in die Binnenweltlichkeit die Grenzen seines Selbst automatisch bis zum Rand der Welt ausdehnt und damit eine enorme narzisstische Erhöhung erfährt, geschieht es ihm gleichzeitig, dass es sich als Stäubchen wiederfindet, als staunende Entität, ganz ähnlich dem Menschen, der eine Kathedrale betritt. Man ist das Nichts und doch »dies alles«. Weil dadurch die Erfahrung der Selbstbegrenzung wegfällt, fällt auch »das Andere « weg, und so wird die Überhöhung nicht als vernichtend, sondern als erfüllend erlebt. Die narzisstische Selbstausweitung bis an die »Grenzen des Universums« ist zugleich die Regression in den Uterus, in die vollkommenste Geborgenheit, in die Ungeschichtlichkeit vorgeburtlichen Seins, ins große Spiel des Schon-seins all dessen, was man voraussichtlich niemals werden wird, in die Vorwegnahme der unerfüllbaren Erfülltheit mit Sein und Sinn. Was subjektiv als die finale Existenz empfunden wird, ist in Wirklichkeit der reine Schein. Einer meiner Patienten lebte exemplarisch in zwei solchen Welten, in der einen brannte er täglich aus, in der anderen erlebte er seine Wiedergeburt. Es war seine Welt als Musiker einer Underground-Band, in der alles auf ein absolutes Minimum reduziert war. Es gab dort nur die Finsternis und das Licht, metallisch-schmerzende Harmonie, die Abwesenheit sprachlichen Ausdrucks, das Fehlen jeglicher Erklärung und eine Existenz ohne Namen, ohne Adresse und ohne Biografie. Eine Welt unmittelbarer Sinnhaftigkeit im Augenblick ihres Bestehens, die identisch war mit der Bedeutung für die Zuhörer, der Traum der Verschmelzung von Innen und Außen, aus dem eigenen Willen geboren, als wäre es ein Gedanke Gottes. Weiter unten werde ich auf eine ganz ähnliche Konstellation bei der Diskussion des Puer aeternus zurückkommen.

Dem gegenüber steht der lebensbedrohliche Seinsmodus der Außenweltlichkeit, in die das Ich gestoßen oder geworfen wird, von Moment zu Moment durch das Tor seiner selbst. Augenblicklich zerbricht, fraktioniert das narzisstisch aufgeblähte Selbst und wird zu einem Kernselbst, kaum größer als der eigene Körper und nicht viel mehr als das nackte Ich als sprachliches Subjekt. Hier erfährt es sich als Nichts, als rundum bedroht, in Frage gestellt, und was schwerer wiegt: als gesehen, entdeckt, auf das reduziert, was wirklich »da« ist.

Das Andere steht dem Subjekt übermächtig gegenüber, umgibt es ganz, umzingelt es und wird es verschlucken, wenn der Sprung zurück in den Innenraum nicht im allernächsten Moment schon gelingt. Bedeutung ist etwas, was einem von den anderen zuerkannt wird, und um sie in Erfahrung zu bringen, muss man sich auf die Wirklichkeit der anderen einlassen. Bedeutung ist nicht dasselbe wie Sinn. Sinn ist eine Eigenschaft des Gesamtzusammenhangs, in dem man steckt.

2.3        Eine Begegnung mit Ödipus

Um den Unterschied zwischen Sinn und Bedeutung zu erläutern, wie ich ihn im Zusammenhang mit Erschöpfung verwende, möchte ich von einem kleinen Erlebnis