Dokumentieren mit dem Strukturmodell E-Book

Elisabeth Beikirch

• Herausgeber: Vincentz Network
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 405

Veröffentlichungsjahr: 2018

Beschreibung

Pflegedokumentation so schlank und einfach wie möglich: Eine Forderung, die das Bundesministerium für Gesundheit in einem Projekt zum Bürokratieabbau aufgegriffen hat. In Zusammenarbeit mit allen relevanten Partnern ist ein Strukturkonzept für die Pflegedokumentation entstanden. Wie stationäre Einrichtungen und ambulante Pflegedienste profitieren und wie das Strukturmodell praktisch einzuführen ist, beschreibt das Experten- und Herausgeberteam um Elisabeth Beikirch, Hans-Dieter Nolting und Michael Wipp in diesem Handbuch. Von den rechtlichen Zusammenhängen bis zu konkreten und sofort umsetzbaren Tipps. Dieses Fachbuch bietet umfassende Orientierung und unterstützt alle, die mit dem Strukturmodell der Pflegedokumentation zu tun haben: Die Geschäftsführer und Einrichtungsleitungen der Pflegeeinrichtungen sowie das Pflege- und Qualitätsmanagement, Aus-Fort-und Weiterbildungsstätten und Hochschulen, Berufs- und Fachverbände, Fachanwaltskanzleien und Gerichte. Das Handbuch liegt in der zweiten, überarbeiteten Auflage vor. Komplett aktualisiert und mit aktuellen Inhalten zur Kurzzeit- und Tagespflege.

Leseprobe

Elisabeth Beikirch | Hans-Dieter Nolting | Michael Wipp (Hrsg.)

Dokumentieren mit dem Strukturmodell

Grundlagen, Einführung, Management

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

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© VINCENTZ NETWORK, Hannover 2017, 2., überarbeitete Auflage

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eBook-Herstellung und Auslieferung: readbox publishing, Dortmundwww.readbox.net

Foto Titelseite: s_l,fotolia

ISBN 978-3-86630-623-3

Elisabeth Beikirch | Hans-Dieter Nolting | Michael Wipp (Hrsg.)

Dokumentieren mit dem Strukturmodell

Grundlagen, Einführung, Management

Inhalt

Geleitwort von Staatssekretär Karl-Josef Laumann Beauftragter der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten sowie Bevollmächtigter für Pflege

Geleitwort BAGFW und bpa

Vorwort der Herausgeber

Teil I: Grundlagen

1 Konzertierte Aktion zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation und Entlastung für die Pflege – Hintergründe und Anlass

2 Die pflegewissenschaftliche Fundierung des neuen Begriffs der Pflegebedürftigkeit und des Strukturmodells

3 Rechtliche Aspekte der Pflegedokumentation aus unterschiedlichen Blickwinkeln

3.1 Aus haftungsrechtlicher Sicht

3.2 Aus sozialrechtlicher Sicht

3.3 Aus berufsrechtlicher Sicht

3.4 Aus heimrechtlicher – respektive ordnungsrechtlicher Sicht

Teil II: Die vier Elemente des Strukturmodells

4 Prinzipien und Umsetzung

4.1 Element 1: Die Strukturierte Informationssammlung (SIS®) – der Einstieg in den Pflegeprozess

4.2 Element 2: Der Maßnahmenplan – Handlungsgrundlage für die Pflege und Betreuung

4.3 Element 3: Das Berichteblatt – Fokus auf Abweichungen und tagesaktuelle Ereignisse

4.4 Element 4: Die Evaluation – individuell statt schematisch

Besonderheiten der Tagespflege

Besonderheiten der Kurzzeitpflege

Teil III: Die Umstellung der Pflegedokumentation auf das Strukturmodell

5 Anforderung an das Management und an die Rahmenbedingungen

5.1 Einrichtungsinterne Ausgangsbasis

5.2 Entscheidungsfindung durch die Geschäftsführung

5.3 Übergang in die Implementierungsphase

6 Anforderungen an das Pflege- und Qualitätsmanagement

6.1 Einsetzung einer Steuerungsgruppe und einer ‚projektverantwortlichen Person‘, Erstellung eines Projektplans

6.2 Kommunikation und Qualitätssicherung

6.3 Schulung und Anleitung der Mitarbeiter und der Einbezug von Auszubildenden

6.4 Umstellung der Pflegedokumentation auf das Strukturmodell

TEIL IV: Weitere Aspekte, die eine nachhaltige Implementierung beeinflussen

7 Erwartungen an eine Pflegedokumentation aus Sicht der Medizinischen Dienste

8 Pflegegradmanagement, neues Begutachtungsinstrument, externe Qualitätssicherung

9 Das Strukturmodell in der theoretischen und praktischen Ausbildung von Pflegefachkräften

9.1 Perspektivwechsel durch das Strukturmodell und sich daraus ergebenden Anforderungen an die Altenpflegeausbildung

9.2 Integration des Strukturmodells in die theoretische Ausbildung der Schule

9.3 Integration des Strukturmodells in die praktische Ausbildung

9.4 Erste Erfahrungen und Visionen

10 Freiheitsentziehende bzw. -einschränkende Maßnahmen und Pflegedokumentation

10.1 Freiheitsentziehende bzw. -einschränkende Maßnahmen

10.2 FEM im Kontext zur Pflegedokumentation

Teil V: Erfahrungsberichte aus der Praxis

11 Umsetzung des Strukturmodells in der ambulanten Pflege

12 Umsetzung des Strukturmodells in der stationären Pflege

Anhang

Herausgeber- und Autorenverzeichnis

Geleitwort von Staatssekretär Karl-Josef Laumann Beauftragter der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten sowie Bevollmächtigter für Pflege

Die Pflegedokumentation hat sich immer mehr verselbständigt, sie frisst Arbeitszeit der Pflegekräfte, die für die eigentliche Pflege und Betreuung der pflegebedürftigen Menschen fehlt. In meinen zahlreichen Gesprächen mit Pflegekräften und Vertretern des Managements von Pflegeeinrichtungen wurde mir diese Botschaft immer wieder vorgetragen. Die überbordende Bürokratie ist einer der größten „Motivationskiller“ und eine wesentliche Ursache für Arbeitsverdichtung in der Altenpflege. Bei meinem Amtsantritt als Pflegebevollmächtigter der Bundesregierung fand ich die Blaupause für ein stark entschlacktes Dokumentationssystem vor: Das „Strukturmodell“ war 2013 von der damaligen Ombudsfrau für die Entbürokratisierung der Pflege, Elisabeth Beikirch, in Zusammenarbeit mit Experten aus Pflegewissenschaft und Pflegepraxis sowie mit breiter Unterstützung durch die Verbände der Pflegebranche, die Kostenträger, die Prüfinstanzen von MDK/MDS, Heimaufsichten der Länder und Prüfdienst der PKV entwickelt worden. Ein im Februar 2014 abgeschlossener Praxistest mit 57 ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen konnte zeigen, dass dieser neue Ansatz zu einer deutlichen Entbürokratisierung ohne Qualitätseinbußen führt. Das entlastet die Pflegekräfte und setzt Ressourcen für die eigentliche Pflege der ihnen anvertrauten Menschen frei.

Wir haben darum in breitem Konsens aller Beteiligten und mit ausdrücklicher Unterstützung der Länder eine gemeinsame Strategie zur Implementierung des „Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation“ in allen interessierten ambulanten Diensten und stationären Pflegeeinrichtungen beschlossen. Zur Unterstützung dieses Prozesses habe ich Anfang 2015 das Projektbüro Ein-STEP bei der Berliner IGES Institut GmbH beauftragt, das noch bis zum Herbst 2017 die Umsetzung begleiten wird. Außerdem hat der Gesetzgeber auf mein Betreiben klargestellt, dass die erreichte Zeiteinsparung nicht zu einer niedrigeren Pflegevergütung führen darf. Damit ergänzt das Entbürokratisierungsprojekt die Pflegereformen der Bundesregierung, um die Arbeitsbedingungen in der Altenpflege spürbar zu verbessern.

Seitdem wurde viel erreicht: Zum Jahresende 2016 hatten sich mehr als 10.000 ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen beim Projektbüro als Teilnehmer der Implementierung registriert. Das bedeutet, dass bereits über 42 Prozent aller Pflegeeinrichtungen auf den Zug der Entbürokratisierung aufgestiegen sind. Und viele sind bereits am Ziel, haben ihre Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter geschult und die Dokumentation erfolgreich umgestellt. Im ersten Quartal 2017 wird als nächster Schritt die Anpassung und Erprobung des Strukturmodells für die besonderen Belange der Tages- und Nachtpflege sowie der Kurzzeitpflege abgeschlossen sein.

Ich freue mich, dass mit diesem Buch nun eine umfassende Darstellung des Strukturmodells vorliegt, die alle wichtigen Aspekte des Themas beleuchtet – von der Entstehungsgeschichte über die pflegewissenschaftlichen Grundlagen, juristische Aspekte, Hinweise für das Management bis hin zur Berücksichtigung des Strukturmodells in der Ausbildung von Pflegekräften. Vor allem bietet das Buch eine Gesamtdarstellung, wie die Pflegedokumentation mit dem Strukturmodell funktioniert und welche Erfahrungen Praktiker damit gemacht haben.

Das Jahr 2017 stellt mit der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und allen damit zusammenhängenden Umwälzungen einen Meilenstein für die Pflege in Deutschland dar. Wenn das Projekt der Entbürokratisierung der Pflegedokumentation im November 2017 in die alleinige Verantwortung der Verbände und Institutionen des Pflegesektors übergeht, wünsche ich mir, dass alle Beteiligten weiterhin mit hohem Engagement an diesem Ziel arbeiten: Mehr Zeit für die Pflege. Ich danke Ihnen für die Unterstützung bei diesem erfolgreichen Projekt!

Ihr Karl-Josef Laumann

Geleitwort BAGFW1 und bpa2

Das neue Strukturmodell der Pflegedokumentation – Eine Erfolgsbilanz

Jahrelang beklagten Pflegekräfte und Einrichtungsträger die ausufernde Bürokratie der Pflegedokumentation. Der Aufwand für die Dokumentation jeder einzelnen Tätigkeit, die Angst vor dem fehlenden Nachweis der erbrachten Leistung verbunden mit behaupteten rechtlichen Anforderungen wurde von den Pflegekräften und Einrichtungen als Misstrauen und fehlendes Vertrauen in deren Fachlichkeit gewertet. Viel Zeit wurde damit verbracht, sinnlos irgendwelche Regeltätigkeiten aufzuschreiben, wodurch weniger Zeit zur Verfügung stand, sich um die Pflegebedürftigen zu kümmern. Die Pflegedokumentation wurde am Ende häufig als pflegefremde Tätigkeit und unnützer, zeitraubender Ballast wahrgenommen.

Mit der Umsetzung des neuen Strukturmodells der Pflegedokumentation konnte dieser Entwicklung entschieden entgegengetreten werden. Es hat sich als sehr erfolgreiches Projekt, sowohl was die Beteiligung der Pflegeeinrichtungen und -dienste als auch was Vorgehensweise und Wirkung angeht, erwiesen.

Zentraler Erfolgsfaktor war, dass alle Akteure einbezogen wurden und alle an einem Strang in die gleiche Richtung gezogen haben. Das Bundesgesundheitsministerium, die Länder, die Kostenträger und die Prüfinstanzen zusammen mit der Pflegewissenschaft und den Juristen. Diesem breiten Bündnis haben wir den Erfolg zu verdanken. Ohne die Moderation und den Einsatz der handelnden Akteure wäre das Signal für die Praxis nicht möglich gewesen. Die Träger und die Pflegekräfte haben das Angebot angenommen und die neue Dokumentation in einer atemberaubenden Geschwindigkeit umgesetzt. Die BAGFW und der bpa, als projektverantwortliche Trägerverbände, haben sich konzeptionell, organisatorisch sowie finanziell eingebracht und zusammen mit ihren Mitgliedern fast 7 Millionen Euro in die Umsetzung investiert.

Und die Ergebnisse können sich sehen lassen: Bis September 2016 haben sich bundesweit über 40 % aller Pflegeeinrichtungen für eine Teilnahme an der Umsetzung des neuen Strukturmodells entschieden. Die Rückmeldungen der teilnehmenden Einrichtungen bzgl. der Ergebnisse der Umstellung sind dabei ganz überwiegend sehr positiv:

Die Bedarfe und Wünsche des pflegebedürftigen Menschen werden wieder stärker in den Fokus des Pflegeprozesses gerückt.

Die Mitarbeitenden werden von dem unnötigen Nachweisdruck, der durch zunehmende Regulierung der Pflege in den letzten Jahren entstanden war, und den daraus resultierenden Ängsten befreit.

Die Kompetenz und Fachlichkeit der beruflich Pflegenden vor Ort wird gestärkt.

Die Pflegedokumentation wird wieder als handlungsleitendes und sinnvolles Arbeitsinstrument angenommen.

Das neue System schafft Entlastung, sowohl zeitlich aber auch was die gefühlte Belastung durch die bisherige, z. T. ausufernde und als sinnlos empfundene Art der Dokumentation betrifft.

Das neue Strukturmodell der Pflegedokumentation hilft damit nicht nur den pflegebedürftigen Personen, sondern trägt auch in hohem Maße zur Steigerung der Arbeitszufriedenheit der beruflichen Pflegenden bei und leistet damit auch einen Beitrag zur Attraktivitätssteigerung des Berufs. Und nicht nur das, es ist auch anschlussfähig an aktuelle und künftige Entwicklungen, wie beispielsweise die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und die neue Pflegebegutachtung.

Die vorliegenden Ergebnisse des Projekts der Umsetzung des neuen Strukturmodells der Pflegedokumentation sollten daher alle Beteiligten ermuntern weiterzumachen, andere dazu ermutigen den Weg der Umsetzung doch noch zu gehen und für zukünftige Projekte liegt eine erfolgreiche Blaupause für erfolgreiche Problemlösungsprozesse vor. Gemeinsam wollen wir diese Blaupause auf andere Bereiche in der Pflege übertragen und die Entbürokratisierung auch dort vorantreiben. Nicht jedoch ohne mit allen relevanten Akteuren dafür einzutreten, dass nicht neue fachfremde Anforderungen an die Dokumentation diese erneut überfrachten.

Dr. Gerhard Timm und Bernd Tews

1 Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege

2 Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e. V.

Vorwort der Herausgeber

ELISABETH BEIKIRCH, HANS-DIETER NOLTING, MICHAEL WIPP / Das „Strukturmodell zu Entbürokratisierung der Pflegedokumentation“ wird seit Jahresbeginn 2015 von einer zunehmenden Zahl ambulanter Dienste und stationärer Einrichtungen in die eigene Dokumentationspraxis übernommen. Der Prozess der Umstellung bzw. der Implementierung des Strukturmodells in der Langzeitpflege in Deutschland ist von Beginn an durch eine breite Koalition der relevanten Akteure unterstützt worden: Leistungserbringer und ihre Verbände, Kostenträger und Prüfinstanzen, Ausbildungseinrichtungen, Pflegewissenschaftler, Juristen und nicht zuletzt die Politik, vertreten durch das Bundesgesundheitsministerium, den Pflegebevollmächtigten der Bundesregierung und die Bundesländer, haben sich im Lenkungsgremium des bundesweiten Implementierungsprojekts engagiert. Viele der an dieser bundesweiten „Konzertierten Aktion“ Beteiligten kommen nun in diesem Buch zu Wort. Sie nehmen aufgrund ihrer jeweiligen Expertise zu Grundsätzen der Pflegedokumentation Stellung und erläutern besondere Aspekte im Zusammenhang mit dem Strukturmodell und seiner Umsetzung.

Die Verbände der Pflegebranche haben für ihre Mitgliedsunternehmen sowie alle interessierten Pflegeeinrichtungen spezielle Schulungs- und Beratungsangebote installiert. Zahlreiche Aus- und Weiterbildungsträger haben das Strukturmodell inzwischen in ihre Lehrpläne integriert.

Ziel des vorliegenden Bandes ist es, das Informationsangebot zum Strukturmodell nicht nur zusammenzufassen, sondern zu vertiefen und um wichtige Gesichtspunkte zu ergänzen. Im Laufe von zwei Jahren Implementierungsstrategie hat sich das von Beginn an verfolgte Konzept des Strukturmodells einerseits bewährt, andererseits konnten an zahlreichen Stellen Konkretisierungen vorgenommen und viele anfangs offene Fragen geklärt werden: Für spezielle Probleme der Dokumentationspraxis wurden Antworten gefunden. Das Wissen über die besten Wege bei der Umstellung der Pflegedokumentation – von kleinen Diensten bis zu großen Einrichtungsträgern – ist gewachsen. Die ersten Fragestellungen im Zusammenhang mit der Anpassung an die Rahmenbedingungen des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs wurden geklärt.

Dieses Fachbuch ist durch die vielen an dem Prozess der Entbürokratisierung direkt und indirekt beteiligen Autoren sowie die Bündelung dieses Wissens, mehr als die Vorstellung des Strukturmodells: Es stellt für die Praktiker und das Pflege- und Qualitätsmanagement von Pflegeeinrichtungen (ambulant, teilstationär wie stationär) eine umfassende Arbeitshilfe für den Einführungsprozess und die erfolgrei che Umsetzung im Alltag dar. Für wissenschaftlich Interessierte bietet es Informationen zu Hintergründen und Entwicklung des Modells und für Bildungsträger der Aus-, Fort- und Weiterbildung Anregungen zur Implementierung in die praktische und theoretische Ausbildung sowie die Förderung der Fachlichkeit. Grundlegende Ausführungen zu rechtlichen Aspekten bieten Informationen und (erneute) Klarstellungen zu Anforderungen an eine Pflegedokumentation sowie die Bedeutung eines fundierten Fachwissens in diesem Zusammenhang.

Das Buch gliedert sich in fünf Hauptteile:

Teil I widmet sich den pflegewissenschaftlichen Grundlagen sowie rechtlichen Aspekten der Pflegedokumentation bzw. des Strukturmodells. Teil II bietet eine umfassende Darstellung des Strukturmodells auf dem aktuellsten Stand angereichert um die Ergebnisse aus dem Praxistest für die Tages- und die Kurzzeitpflege. Im Mittelpunkt von Teil III steht das Management der Umstellung der Dokumentation auf das Strukturmodell. In Teil IV werden schließlich Einzelfragen und besondere Perspektiven behandelt. Den Abschluss bilden zwei Erfahrungsberichte zur Umsetzung des Strukturmodells in der ambulanten bzw. stationären Pflege.

Anstelle einer Einleitung beginnt der erste Teil mit einem Rückblick auf die Entstehungsgeschichte des Strukturmodells: Elisabeth Beikirch, Hildegard Entzian und Michael Wipp haben den Prozess der Entwicklung und Erprobung des Strukturmodells von Beginn an mitgestaltet und begleitet. Auch die Vorgeschichte der Entbürokratisierungsprojekte auf Initiative einzelner Bundesländer wird in ihrem Beitrag mit dem Titel Konzertierte Aktion zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation und Entlastung für die Pflege – Hintergründe und Anlass reflektiert.

Das Strukturmodell wurde auf der Grundlage einer umfangreichen Analyse pflegewissenschaftlicher Theorien zum Pflegeprozess und daran anknüpfender Dokumentationslogiken entwickelt. Der Beitrag von Andreas Büscher stellt die pflegewissenschaftlichen Hintergründe des Strukturmodells dar, setzt sich mit alternativen Konzepten auseinander und macht damit die seinerzeit getroffenen Entscheidungen nachvollziehbar. Ferner erläutert der Beitrag die gemeinsamen pflegewissenschaftlichen Fundamente des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und des Strukturmodells und beleuchtet die Frage, ob aus der Einführung des neuen Begutachtungsinstruments Konsequenzen für den Umgang mit der Strukturierten Informationssammlung resultieren.

Von kaum zu überschätzender Bedeutung für die bislang erreichte Akzeptanz und Verbreitung des Strukturmodells sind die Stellungnahmen der „Juristischen Expertengruppe“ gewesen, beginnend mit der ersten „Kasseler Erklärung“ aus dem Jahr 2014 bis hin zu den jüngsten Stellungnahmen. Die Mitglieder der Expertengruppe – Albrecht Philipp, Jörn Bachem, Karlheinz Börner, Peter Frings, Alexandra Jorzig, Peter Udsching und Thomas Weiss – geben in ihrem Beitrag einen komprimierten Überblick über haftungs-, sozial-, berufs- und ordnungsrechtliche Fragen im Zusammenhang mit der Pflegedokumentation.

Teil II des vorliegenden Buches bietet eine umfassende Gesamtdarstellung des Strukturmodells und seiner vier Elemente – Strukturierte Informationssammlung, Maßnahmenplan, Berichteblatt und Evaluation. Der Beitrag der Autorinnen, die von Januar 2015 bis Ende 2016 das Kernteam des Projektbüros Ein-STEP gebildet haben (Elisabeth Beikirch, Ellen Fährmann, Sabine Hindrichs, Elke Erika Rösen, Anke Schulz, Kerstin Triftshäuser, Sabrina Umland-Korsch), kann als Einführung in das Strukturmodell gelesen werden. Er bietet jedoch auch für erfahrene Anwender eine Fülle von ergänzenden Hinweisen und Erläuterungen, die die Quintessenz aus den Erfahrungen von zwei Jahren Implementierung darstellen.

Teil III setzt sich mit den tiefgreifenden Veränderung von Prozessen bei der Umstellung der Pflegedokumentation auf das Strukturmodell auseinander. Sie kann nur gelingen und zu den gewünschten Ergebnissen führen, wenn die Leitung bzw. Geschäftsführung ein klares Bild von den zu schaffenden Voraussetzungen und der notwendigen Unterstützung hat. Der Beitrag von Friedhelm Rink und Michael Wipp schildert die Einführung des Strukturmodells in ambulanten Diensten und stationären Einrichtungen aus der Entscheiderperspektive: Fragen der Projektplanung werden ebenso wie Auswirkungen auf die verschiedenen Unternehmensfunktionen und die IT-Infrastrukturen beschrieben. Ein weiterer Beitrag des Teams Ein-STEP komplettiert den dritten Teil: Die Beschäftigten im Pflege- und Qualitätsmanagement sind üblicherweise die Hauptakteure einer Umstellung der Pflegedokumentation. Sie müssen den Übergang von der bisherigen Dokumentationspraxis auf das neue Modell planen, die übrigen Beschäftigten schulen, Verfahrensanweisungen anpassen und vieles mehr. Die zentralen Aufgaben und Arbeitsschritte werden in diesem Beitrag erläutert.

Teil IV versammelt Beiträge, die besondere Aspekte fokussieren oder spezielle Perspektiven auf die Pflegedokumentation bzw. das Strukturmodell einnehmen. Jürgen Brüggemann, Bernhard Fleer und Thomas Muck befassen sich mit der Funktion der Pflegedokumentation im Gesamtkontext der externen Qualitätssicherung und erläutern, warum die Medizinischen Dienste die Entwicklung und Einführung des Strukturmodells von Beginn an begleitet und unterstützt haben.

Der Beitrag von Hans-Dieter Nolting stellt die These auf, dass das Strukturmodell zwar wesentliche Faktoren adressiert, die als ursächlich für die Bürokratisierung der Pflegedokumentation anzusehen sind, dass allein mit der Umstellung auf eine neue Dokumentationssystematik aber keineswegs sichergestellt ist, dass die „Bürokratisierungstreiber“ damit ein für alle Mal gebannt wären. Am konkreten Beispiel des Pflegegradmanagements werden einerseits die künftigen Herausforderungen für die entbürokratisierte Pflegedokumentation diskutiert, zum anderen wird erläutert, wie man durch aktive Gestaltung den Gefahren einer „Re-Bürokratisierung“ entgegenwirken kann.

Mit der bereits in zahlreichen Diensten und Einrichtungen vollzogenen Umstellung auf das Strukturmodell wird eine immer größere Zahl von künftigen Pflegefachkräften während des praktischen Teils ihrer Ausbildung mit der neuen Art zu dokumentieren konfrontiert. Mona Frommelt und Michael Roloff zeigen, wie die Integration des Strukturmodells in die Lehrpläne sowie die theoretischen und praktischen Unterrichtsinhalte der Ausbildungsinstitutionen erfolgt.

Ein spezielles juristisches Thema – Anforderungen an die Dokumentation bei freiheitsentziehenden Maßnahmen – wird in dem Beitrag von Karlheinz Börner unter Bezugnahme auf das Strukturmodell aus der Perspektive der Hessischen Betreuungs- und Pflegeaufsicht vertieft.

Teil V schließt mit zwei Erfahrungsberichten zur Umsetzung des Strukturmodells aus der Praxis: Holger Hegemann berichtet über die Erfahrungen, die sein ambulanter Dienst bei der Umsetzung des Strukturmodells gemacht hat, Claudia Hillenbrand-Illies schildert den Einführungsprozess in einer stationären Pflegeeinrichtung. Beide Beiträge belegen eindrucksvoll, welche Herausforderungen auf die Pflegeeinrichtungen bei der Einführung des Strukturmodells zukommen. Sie zeigen auf, dass hiermit auch die Reflexion innerbetrieblicher Prozesse der Organisation von Pflege verbunden sind und eine gründliche Vorbereitung, Schulung und der Zeitfaktor wesentliche Erfolgsfaktoren der Umsetzung darstellen.

Bei der Konzeption des Buches haben die Herausgeber versucht, die Interessen unterschiedlicher Gruppen von Leserinnen und Lesern zu berücksichtigen, indem sowohl Beiträge zu pflegewissenschaftlichen Grundlagen, juristischen Fragen sowie speziellen Aspekten des Strukturmodells aufgenommen wurden, als auch praxisorientierte Beiträge, die die neue Pflegedokumentation eingehend erläutern und die Managementprozesse bei der Implementierung in Pflegediensten und -einrichtungen schildern. Grundsätzlich wurde Wert darauf gelegt, dass alle Kapitel des Buches einzeln und in beliebiger Reihenfolge gelesen werden können. Dabei lässt es sich nicht vermeiden, dass bisweilen inhaltliche Überschneidungen auftreten, was u. E. bei einem neuen Thema kein Nachteil sein muss.

Das Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation ist kein abgeschlossenes Konzept, sondern befindet sich in einer kontinuierlichen Weiterentwicklung. Die in diesem Buch – insbesondere in Teil II – präsentierten Umsetzungen einer schlanken Pflegedokumentation sind offen für Ergänzungen und Anpassun-gen. Mit den wachsenden Praxiserfahrungen erwarten wir auch eine zunehmende Zahl von Vorschlägen und Hinweisen, wie das Strukturmodell und die zugrundeliegenden Prinzipien einer schlanken Pflegedokumentation mit Blick auf künftige Herausforderungen weiterentwickelt werden können.

Berlin und Karlsruhe im November 2017

Elisabeth Beikirch, Hans-Dieter Nolting, Michael Wipp

In diesem Buch wird zugunsten der besseren Lesbarkeit auf die Nennung der weiblichen Schreibformen verzichtet.

Teil IGrundlagen

1 Konzertierte Aktion zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation und Entlastung für die Pflege – Hintergründe und Anlass

Historie und Rückblick

ELISABETH BEIKIRCH, HILDEGARD ENTZIAN, MICHAEL WIPP / Im Rahmen der über ein Jahrzehnt geführten Debatte zur Entbürokratisierung der Pflege hatte das Thema Pflegedokumentation von Anfang an eine herausragende Rolle. Ein ausufernder Zeitaufwand für die Pflegedokumentation bei gleichzeitig nicht erkennbarem Nutzen für den Pflegealltag war seit vielen Jahren ein Dauerthema im Rahmen der Umsetzung der Pflegeversicherung, der aufsichtsrechtlichen Qualitätsprüfungen auf Landesebene und der Diskussion über die Verbesserung der Arbeitsbedingungen in der Pflege alter Menschen. Eine breite Gruppe von Pflegekräften empfand den Zeitaufwand für die täglichen Dokumentationsanforderungen als „Wahnsinn“, eine ihnen oktroyierte praxisferne Anforderung, die sie von der Pflege und Beschäftigung mit den auf Unterstützung angewiesenen pflege- und hilfebedürftigen Menschen abhielt.

Die Erfahrungen der letzten Jahre haben vielfach gezeigt, dass Einrichtungen auf Kritik von Prüfinstanzen an der Pflegedokumentation in aller Regel mit „mehr Dokumentation“ reagieren und seltener mit einer fachlich fundierten Anpassung. Eine Ursache für diese Entwicklung wird in den unterschiedlichen Grundlagen zu suchen sein, die Einfluss auf die Dokumentationsgestaltung nehmen:

■ Pflegewissenschaftliche, pflegefachliche Erkenntnisse

■ Rechtliche Anforderungen (Bund und Länder)

■ Prüfkriterien, Empfehlungen und Auflagen der Prüfinstanzen (MDK und Aufsichten)

■ Gestaltung und Handhabung in den Diensten und Einrichtungen

Im Zeitraum von 1996 bis 2007 gab es auf Bundes- und Landesebene umfangreiche Modellvorhaben und Aktivitäten (Leitfaden/Musterdokumentation/Standards etc.) zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation (vgl. Tabelle 1). In mehreren Ländern wurden bereits vor mehr als 10 Jahren Modellprojekte zur Entwicklung und Erprobung vereinfachter Dokumentationsverfahren finanziell gefördert (z. B. Bayern, Rheinland-Pfalz, Nordrhein-Westfalen und Schleswig-Holstein). Diese Modellprojekte wurden extern begleitet, zum Teil auch juristisch bewertet und evaluiert. Sie waren allerdings untereinander nicht abgestimmt. Trotz guter Ergebnisse und Erfahrungen in den Projekten haben sich diese bürokratieärmeren Verfahren in den Ländern nicht durchgesetzt. Dies lag sicherlich nicht an der Qualität der Ergebnisse, dass diese Konzepte und Vorschläge für eine effiziente Pflegedokumentation in der Fläche nicht verankert wurden, sondern an einer Reihe von Verquickungen ganz unterschiedlicher Bedingungsfaktoren. Vielfach wurde hierfür der Einfluss der Prüfinstanzen (MDK/Aufsichten der Länder) auf die Dokumentation angeführt sowie vielfältige gesetzliche Regelungen auf Bundes- und Landesebene. Eine ebenso große Rolle spielte aber auch die Frage, inwieweit das Qualitätsmanagement der Pflegeeinrichtungen, die Bildungsträger, und die Träger selbst die Umsetzung der Ergebnisse dieser Modellvorhaben in ihrem jeweiligen Verantwortungsbereich unterstützten oder sie in Frage stellten. Sich widersprechende juristische Aussagen und ein teilweise mangelndes Interesse von Dokumentationsherstellern trugen ebenso dazu bei und so wurden die Ergebnisse im zeitlichen Verlauf verwässert. Insgesamt war dieser Mix von Faktoren, der sich regional auch sehr unterschiedlich darstellte, landesintern kaum zu durchbrechen. In einer der späteren Expertensitzungen wurde resümiert: Es brauchte wohl einer bundesgesteuerten massiven Intervention, um tatsächlich bundesweit einen stabilen Durchbruch bei der Pflegedokumentation zu erzielen.

KURZ GESAGT: Diese Modellprojekte haben allerdings bereits vor einem Jahrzehnt gezeigt, dass auf der Grundlage der Regelungen des SGB XI, der Vereinbarungen der Selbstverwaltung sowie der aufsichtsrechtlichen Regelungen in den Ländern eine bürokratiearme Dokumentation prinzipiell möglich und umsetzbar ist.

Dennoch soll an dieser Stelle auch ausdrücklich erwähnt werden, dass eine Reihe von Pflegeeinrichtungen sich auf der Grundlage der Ergebnisse aus den oben erwähnten Modellvorhaben mit Fragen der effizienten Pflegedokumentation im Laufe der Zeit auseinandergesetzt und ihren eigenständigen Weg zu einer schlanken Pflegedokumentation bei Einhaltung fachlicher Qualitätsstandards gefunden haben. Vielleicht erhalten sie durch die Ergebnisse aus dem aktuellen Entbürokratisierungsprojekt noch weitere Anregungen, um ihre Dokumentationspraxis zu optimieren oder ihr Vorgehen wird im Wesentlichen bestätigt.

Tabelle: Aktivitäten auf Bundes- und Landesebene zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation

Beauftragung

Inhalt

Forschungsbericht 261 im Auftrag des BMAS, 1996

Die Bedeutung des Pflegeplanes für die Qualitätssicherung in der Pflege

Projekt im Auftrag des Bayerischen Sozialministeriums, 2003

Entbürokratisierung der Pflegedokumentation einschließlich Rechtsgutachten

Projekt im Auftrag des Sozialministeriums RheinlandPfalz

Musterdokumentation für den stationären Bereich 2004, (2. Auflage 2008); ambulanter Bereich 2006, (2. Auflage 2011)

Modellvorhaben im Auftrag des Sozialministeriums Schleswig-Holstein, 2004

Das schleswig-holsteinische Modell: Vereinfachte Pflegeplanung und -dokumentation einschließlich Rechtsgutachten

Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS), 2005

Grundsatzstellungnahme Pflegeprozess und Pflegedokumentation

BMG und BMFSFJ, Runder Tisch Pflege, AG III Entbürokratisierung, 2005

Empfehlung zur Entwicklung einer Leitlinie oder Expertenstandard zur Pflegedokumentation

Gutachten im Auftrag des BMFSFJ

Identifizierung von Entbürokratisierungspotenzialen… (2006)

Umfangreiche Empfehlungen zur Entbürokratisierung in der Pflege durch ein Kompetenzteam u. a. auch zur Pflegedokumentation

Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW), 2006

Entbürokratisierung – ein Märchen wird wahr Diskurs mit zentralen Akteuren aus Politik, Verbänden, Praxis und Wissenschaft zum ‚Kooperativen Aufsichtshandeln‘ und Dokumentation

Modellvorhaben im Auftrag des Sozialministeriums Nordrhein-Westfalen – Näher am Menschen, 2007

Referenzmodell, Teilberichte 4 und 6: Grundsätze zur Ausgestaltung verbesserter Formen der Dokumentation anhand von vier Schwerpunkten

Arbeitsgemeinschaft Entbürokratisierung Pflegedokumentation in Hamburg, 2007

Erstellung eines Pflegedokumentationsmodells für das Land Hamburg

Initiative Neue Qualität der Arbeit, inqa.de, 2010

Handlungshilfe für die Praxis: Entbürokratisierung in der Pflege mit Schwerpunkt Pflegedokumentation und Qualitätsmanagement

Arbeitsgruppe im Auftrag des Sozialministeriums in Rheinland-Pfalz, 2011

Zwei Musterdokumentationen für ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen

Bericht der Bundesregierung Erfüllungsaufwand im Bereich Pflege (Statistisches Bundesamt), 2013

Umfangreiche Erhebungen zu Kosten und Aufwand von Antragsverfahren in der Pflege, u. a. eine Analyse der jährlichen Kosten für die Pflegedokumentation in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen (SGBXI)

Bundesministerium für Gesundheit (BMG) Beauftragung einer Ombudsperson zur Entbürokratisierung der Pflege, 2011/2014

Entwicklung Lösungsstrategien u. a. Fokus Pflegedokumentation und Praxistest‚ Strukturmodell zur Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation in 5 Bundesländern

Pflegebevollmächtigter der Bundesregierung in Zusammenarbeit mit den Einrichtungs- und Kostenträgern und den Ländern, 2015/2017

Bundesweite Implementierungsstratgie zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen der Langzeitpflege (SGB XI)

Arbeitsgruppe „Entbürokratisierung“ im Rahmen des ‚Runden Tisch Pflege‘

Auch der ‚Runde Tisch Pflege‘ – eine gemeinsame Initiative der Bundesministerien für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) und für Familie Senioren Frauen und Jugend (BMFSFJ) – ging 2005 auf die Beschwerden aus der Praxis ein und griff in der Arbeitsgruppe III ‚Entbürokratisierung‘ das Thema Pflegedokumentation auf und empfahl unter Punkt 3.2:

„Der Runde Tisch Pflege fordert, eine übergreifende Leitlinie für eine Dokumentation des Pflegeprozesses in Abstimmung mit den Prüfkriterien des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zur Pflegedokumentation zu erarbeiten und zu verabschieden, die für alle ambulanten Dienste und stationären Einrichtungen nachvollziehbare und überprüfbare Kriterien an die Hand gibt.“

In der Begründung hierzu wurde u. a. ausgeführt: „Gegenwärtig sind zahlreiche Projekte und Initiativen zur Weiterentwicklung von Pflegedokumentationssystemen zu beobachten. Grundsätzlich sind jene Aktivitäten zu begrüßen, welche einen fachlich begründeten Beitrag leisten. Aufgrund der Vielfalt der Ansätze sind die Aktivitäten jedoch zu bündeln. Es mangelt an einer verbindlichen Leitlinie zum Thema ‚Pflegedokumentation‘ Daher sollte geprüft werden, einen Expertenstandard ‚Dokumentation des Pflegeprozesses‘ zu erstellen, der als gemeinsame Aufgabe des Pflegemanagements und der Pflegefachkräfte sowie weiterer beteiligter Berufsgruppen anzuerkennen und umzusetzen wäre.“

In einem begleitenden Gutachten im Auftrag des BMFSFJ zur ‚Identifizierung von Entbürokratisierungspotenzialen in Einrichtungen der stationären Altenhilfe in Deutschland‘ wurden von einem Kompetenzteam im Rahmen einer wissenschaftlichen Analyse u. a. zum Thema Entbürokratisierung der Pflegedokumentation umfangreiche Merkmale der Über-, Unter- und Fehldokumentation sowie diverse Schnittstellenproblematiken identifiziert und Handlungsempfehlungen für Veränderungen ausgesprochen (2006). Hier finden sich unter Punkt 5.2 zum Thema Pflegedokumentation folgende Ausführungen:

„Eine Zentrierung der Pflegedokumentation auf die für eine fachgerechte und individuelle Pflege erforderlichen Inhalte ist nötig. Dazu bedarf es einerseits einer Reduzierung des Umfangs der Dokumentation und andererseits einer Vervollständigung der Inhalte. Um dieses leisten zu können, braucht die Praxis Orientierungshilfen.

Benötigt werden ERSTENS HANDLUNGSLEITLINIEN zur Pflegedokumentation, die den Verantwortlichen Anhaltspunkte für Auswahl und Gestaltung des Pflegedokumentationssystems und Dokumentationsregeln liefern. Sie sollten zudem Grundlage des fachlichen Dialogs von Heimen und Prüfinstanzen sein. Diese Handlungsleitlinien

■ werden zeitnah benötigt, um die Situation in den Heimen zu stabilisieren und der Vergeudung von Ressourcen in zahllosen Einzelprojekten entgegen zu wirken,

■ sollen theoretisch fundiert und praxisnah formuliert sein und den Pflegeleitungen konkrete Umsetzungsbeispiele (aber nicht Formulare) an die Hand geben,

■ sollen ein plausibles Spektrum von Pflegeproblemen abdecken. Gegenwärtig verändern sich Pflegesituationen jeweils dann und nicht immer zum Vorteil, wenn ein Thema in der Fachöffentlichkeit aktuell diskutiert wird,

■ sollen ein Mindestmaß an Einheitlichkeit der Pflegedokumentation in der stationären Altenhilfe fördern. Zurzeit finden Mitarbeiterinnen oft bei Stellenwechsel ihnen unbekannte Dokumentationssysteme vor, in die sie sich mit hohem Aufwand einarbeiten. Den Ausbildungsstätten wird von Heimseite vielfach die unzulängliche Vermittlung von Dokumentationswissen vorgeworfen. Hier könnten Handlungsleitlinien eine Verbesserung und Annäherung bewirken.

Gebraucht werden ZWEITENS QUALIFIZIERUNGSANGEBOTE für Pflegeleitungen, um diese fachlich und in ihrer Leitungsposition zu stabilisieren. Diese Qualifizierungsangebote sollen

■ pflegefachliche und Dokumentationskenntnisse festigen und erweitern. Die Anfälligkeit für Dokumentationsmoden, die Neigung zur ‚sicheren‘ Dokumentation, die Ausrichtung an den Erwartungen der Prüfinstanzen können nur abgebaut, die notwendige inhaltliche Arbeit kann nur geleistet werden, wenn die Pflegeleitung fachlich ‚sattelfest‘ ist.

■ auf die Pflegedokumentation bezogene Fragen der Mitarbeiterführung und -entwicklung beinhalten.

■ das Thema Pflegedokumentation im organisatorischen Kontext behandeln. Oft muss parallel am Pflegesystem, an den Arbeitszeitregelungen, an der Gestaltung der Dienstübergaben, am Delegationsverfahren etc. gearbeitet werden, um die Pflegedokumentation nachhaltig zu verbessern.“

In der Zusammenfassung wird an anderer Stelle u. a. festgestellt: „Überdokumentation bindet Zeit und frustriert die Pflegenden, die Pflegedokumentation und pflegerisches Tun als nicht zusammengehörend erleben. Sie fördert das mechanische ‚Abarbeiten‘ von Dokumentationspflichten ohne die erwartete Sicherheit zu bieten.“ Zehn Jahre später spielen alle diese Aspekte – mit kleinen Veränderungen – im Rahmen der Implementierungsstrategie immer noch eine gleich große Rolle.

Im Sinne des eingeforderten Handlungsleitfadens war sicherlich die Grundsatzstellungnahme des Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) im Jahr 2005 zum Thema Pflegeprozess und -dokumentation für viele Pflegeeinrichtungen von Bedeutung. In dem Vorwort finden sich folgende Ausführungen:

„Ziel dieser Grundsatzstellungnahme ist es, den Pflegefachkräften in den Einrichtungen, den Trägern der Pflegeeinrichtungen und den Mitarbeitern der Medizinischen Dienste eine praxisverbessernde und „entbürokratisierende“ Arbeitshilfe anzubieten. Basis ist der Stand des Wissens zum Thema Pflegeprozess und die gesetzlichen Regelungen (u. a. Krankenpflegegesetz) vor dem Hintergrund der zunehmenden Eigenständigkeit der Pflege.

Die aktuell in Zusammenhang mit Entbürokratisierungspotenzialen in Pflegeeinrichtungen geführte Diskussion um Planung und Dokumentation von Pflege ist kein neues Thema. In einigen Bundesländern sind zwischenzeitlich Initiativen zur Neugestaltung der Dokumentationssysteme in Gang gekommen. Im Unterschied dazu legt diese Grundsatzstellungnahme den Fokus auf die inhaltliche Ausgestaltung des Pflegeprozesses und seiner Dokumentation.

Das hier vorgelegte Papier flankiert damit die bereits in einigen Bundesländern bestehenden Initiativen zur Pflegdokumentation.“

In dieser Grundsatzstellungnahme wurden bereits Hinweise zu unterschiedlichen Modellen der fachlichen Ausgestaltung des Pflegeprozesses (4-, 5- und 6-schrittiges Modell) und Grundlagen einer fachgerechten Pflegedokumentation zusammengestellt. Es wurde für die nachfolgenden Ausführungen eine klare Präferenz für den 6-phasigen Pflegeprozess ausgesprochen. Diese Stellungnahme zielte nicht auf eine Musterdokumentation ab, sondern sollte den Pflegeeinrichtungen Hilfestellung und Orientierung für eine fachgerechte Gestaltung ihrer Pflegedokumentation bieten. Sie hat aber sicherlich ganz maßgeblich die Standardisierung und Gestaltung der Dokumentationssysteme der Hersteller mit beeinflusst. Dennoch geriet auch diese Stellungnahme aus dem Blickwinkel der Aufmerksamkeit als durch das Pflege-Weiterent-wicklungsgesetz (2008) vielfältige neue Bedingungen geschaffen wurden.

Pflegedokumentation im Kontext der externen Qualitätssicherung im SGB XI

Mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz wurde das Konzept der Qualitätssicherung im SGB XI grundlegend neu ausgerichtet und um mehrere Elemente gleichzeitig erweitert:

■ die Verpflichtung zur Vereinbarung von Maßstäben und Grundsätzen zur Pflegequalität und der Regelung von Anforderungen an eine praxistaugliche, den Pflegeprozess unterstützende und die Pflegequalität fördernde Pflegedokumentation, die über ein für die Pflegeeinrichtungen vertretbares und wirtschaftliches Maß nicht hinausgehen dürfen“ (§ 113 SGB XI) sowie

■ an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement „ (§ 113 SGB XI),

■ Regelungen zur Entwicklung von verbindlichen Expertenstandards (§ 113 a SGB XI), die im Bundesanzeiger veröffentlicht werden,

■ eine jährliche unangemeldete Regelprüfung, in die die Ergebnisqualität integriert wird (§ 114 Abs. 2 SGB XI) und

■ die Verpflichtung der Pflegekassen zur Veröffentlichung von Transparenzberichten für den Verbraucher, in denen auch Aspekte der Lebensqualität darzustellen sind (§ 115 Abs. 1a SGB XI).

In der Folge bestand für die Vertragsparteien gemäß § 113 SGB XI die Herausforderung, diese neuen Elemente in die zu erstellenden Qualitätsprüfrichtlinien (QPR) und in die Transparenzkriterien einfließen zu lassen und zugleich eine Verschränkung zwischen beiden Instrumenten herzustellen. Dies hatte enorme Auswirkungen an die Anforderungen des Pflege- und Qualitätsmanagements sowie auf Art, Umfang und inhaltliche Ausrichtung der Pflegedokumentation in den Pflegeeinrichtungen. Die Pflegedokumentation erfuhr deshalb eine so große Bedeutung, weil sie nunmehr das zentrale Instrument wurde, mit dem die Pflegequalität entlang der Kriterien der QPR und der Pflegetransparenzvereinbarungen ambulant und stationär (PTVS/PTVA) von den Einrichtungen dargelegt werden konnte. Zwar waren auch sogenannte Inaugenscheinnahmen bei pflegebedürftigen Personen vorgesehen, welche jedoch stichprobenartig erfolgten. Die Pflegedokumentation wurde in ihrer Relevanz als „Beweismittel“ dadurch kaum geschwächt.

Die Prüfkriterien und der Stellenwert der Pflegedokumentation im Prüfverfahren führten in den Einrichtungen zu einer (selbstgewählten) Dokumentationspraxis, die aus Sicht der Pflegenden primär kontrollbezogen ausgerichtet war und in dieser Ausprägung und ihrem Umfang für den beruflichen Alltag nur von begrenztem Nutzen. Dies ging einher mit der Wahrnehmung, dass pflegefachliche Kompetenz und berufliche Erfahrung von untergeordneter Bedeutung waren. Im Praxistest stellte sich später heraus, dass die meisten Pflegefachkräfte eine sehr distanzierte Haltung zur Pflegedokumentation hatten und sie nicht mehr als ihr eigentliches Arbeitsinstrument zur Steuerung des Pflegeprozesses ansahen.

Darüber hinaus wurde angeführt, dass mündlich vorgetragene Erkenntnisse zum Leistungsgeschehen im veränderten Prüfverfahren nicht akzeptiert wurden, wenn sie nicht unmittelbar aus der Pflegedokumentation hervorgingen, selbst bei nicht zu beanstandender Bewertung des Zustandes und zur Zufriedenheit des Pflegebedürftigen („was nicht dokumentiert ist, ist nicht geschehen“). In der Konsequenz konnte dies zu einer negativen Beurteilung (Notengebung) führen, ohne dass für den Verbraucher und für die Allgemeinheit deutlich wurde, ob es sich um einen Versorgungs- oder einen Dokumentationsfehler handelte.

In den ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen gab es auch vor 10 Jahren bereits einen breiten Konsens für eine professionell ausgestaltete Pflegedokumentation und eine interne sowie externe Qualitätssicherung. Hierzu hatten auch die Vorgaben zur Qualitätsentwicklung im Pflege-Weiterentwicklungsgesetz und der hohe Fachverstand sowie die beratende Funktion der Medizinischen Dienste maßgeblich beigetragen. Dennoch bot der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) eine ideale Projektionsfläche für alles, was mit überbordender Dokumentation zu tun hatte, egal woher die Anforderungen stammten. Dabei waren nicht selten auch Vorgaben der Träger, der eingekauften Dokumentationssysteme oder Anweisungen des Qualitätsmanagements für einen hohen Dokumentationsaufwand verantwortlich.

Die Kritik der Pflegenden an einer ausufernden Pflegedokumentation u. a. auch durch parallele Prüfverfahren von MDK und Aufsichten der Länder mit zum Teil unterschiedlichen Aussagen zur Dokumentationspraxis sowie damit einhergehender fehlender Zeit für die Versorgung der pflegebedürftigen Menschen wurde im Zuge der laufenden Entbürokratisierungsdebatte wiederholt bestätigt. In den Jahren 2009 bis 2011 verstärkte sich durchgängig der Eindruck, dass sich die Thematik trotz der Empfehlungen des „Runden Tisch Pflege“ und trotz aller Modellvorhaben weiter verschärft hatte. Nicht selten wurden die Politik aber auch die zentralen Akteure der Selbstverwaltung (Einrichtungs- und Kostenträger) aufgefordert „diesen Wahnsinn zu stoppen“. Selbst engagierte Bürgerinnen und Bürger und Selbsthilfeinitiativen schalteten sich in die Entbürokratisierungsdebatte ein und forderten, dass die Pflegekräfte von „Schreibarbeiten“ entlastet werden müssten.

Bestellung einer unabhängigen Ombudsperson zur Entbürokratisierung der Pflege durch den Gesundheitsminister im Bundesministerium für Gesundheit (BMG)

Im Jahr 2011 wurde der zuständige Bundesgesundheitsminister erneut mit massiven Forderungen zur dringend notwendigen Entbürokratisierung in der Pflege konfrontiert. Es bestand ein breiter Konsens in der Fachöffentlichkeit darüber, dass die Pflegedokumentation auch in Folge des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes (2008) und Regelungen der Aufsichten der Länder ein überbordendes Ausmaß im Pflegealltag angenommen hatte. Insbesondere die Positionen von Pflegeeinrichtungen und der verschiedenen Prüfinstanzen standen sich in puncto einer angemessenen Dokumentation vielerorts „unversöhnlich“ gegenüber und es herrschte diesbezüglich ein „Klima“ des allgemeinen Misstrauens.

Der damalige Minister berief eine unabhängige Ombudsfrau im BMG zur Entbürokratisierung der Pflege, die in ihrem Zwischenbericht (2012) u. a. als ein zentrales Problem im pflegerischen Alltag einen völlig überhöhten Dokumentationsaufwand in ambulanten und stationären Einrichtungen der Langzeitpflege (SGB XI) wie folgt skizzierte:

■ Fehlende Übersichtlichkeit und Orientierung zur Steuerung des Pflegeprozesses (Methoden/Instrumente) und geringes Vertrauen in die Fachlichkeit der Pflegenden.

■ Ungeklärte Fragen (und Mythen) zum notwendigen Dokumentationsumfang aus haftungs- und vertragsrechtlicher Sicht, insbesondere im Kontext des Risikomanagements, Regressforderungen der Kostenträger und Nachweispflichten (stationär) zu durchgeführten Leistungen (sog. ‚angstgetriebene Pflegedokumentation‘).

■ Unterschiedliche Auffassungen der Vertragsparteien zu Konzepten der Transparenz im Leistungsgeschehen gegenüber Kostenträgern und Verbrauchern (QPR und Transparenzkriterien).

■ Geringe Akzeptanz bei den Pflegenden in Bezug auf Art und Umfang der etablierten Prüfverfahren und der Kriterien zur öffentlichen Darstellung der Pflegequalität von Pflegeeinrichtungen (Notengebung).

■ Unterschiedliche Anforderungen an die Pflegedokumentation im Rahmen der externen Qualitätssicherung gemäß SGB XI und der Wohnpflegegesetze der Länder (parallele Prüfungen).

Die Ursachen hierfür waren vielfältig und sowohl durch trägerinterne als auch externe Faktoren bestimmt. Sie gingen einher mit der Umsetzung mehrerer zentraler politischer Entscheidungen: die Föderalisierung des Heimrechts und in der Folge 16 verschiedene Prüfleitfäden, die Neuausrichtung der Externen Qualitätssicherung (QPR), die Einführung einer Qualitätsberichterstattung (Transparenzkriterien) im SGB XI sowie die Einführung von Expertenstandards und die Anforderungen des Gesetzgebers zur Darlegung von Lebensqualität, Selbstbestimmung und Individualität pflegebedürftiger Menschen. Hinzu kamen die nicht zählbaren einrichtungsintern entstandenen Anforderungen und trägerorientierten Dokumentationsanforderungen.

Eine Erhebung des Statistischen Bundesamtes (2013) ergab, dass Pflegekräfte rund 13 Prozent ihrer Arbeitszeit pro Schicht allein für die Pflegedokumentation aufwendeten. Die jährlichen Kosten für die Pflegedokumentation in Einrichtungen der Langzeitpflege (SGB XI) wurden in Höhe von ca. 2,7 Milliarden Euro beziffert. Davon entfielen allein in der stationären Pflege rund 1,9 Milliarden Euro auf Einzelleistungsnachweise.

Der enorme Umfang der Pflegedokumentation verringerte einerseits die Zeit für die direkte Pflege und Betreuung und belastete die Pflegefachkräfte in ihrem beruflichen Alltag erheblich und verursachte andererseits erhebliche Kosten. Es musste dringend ein Lösungsweg gefunden werden, da dieser Missstand die Arbeitsbedingungen und die Motivation der Pflegenden beeinflusste und damit auch die Attraktivität der Arbeit in der Langzeitpflege maßgeblich beeinträchtigt wurde. Ein Befund, der angesichts des Fachkräftemangels in der Pflege von erheblicher Bedeutung war.

Die Pflegedokumentation – ein zentrales Thema der Entbürokratisierung in der Pflege

Es erfolgte der Auftrag an die Ombudsfrau, sich im Rahmen der Entbürokratisierung der Pflege ganz auf die Pflegedokumentation zu konzentrieren und für die damit im Zusammenhang stehenden Themen einen Lösungsvorschlag zu erarbeiten. Zu beachtende Dimensionen der Pflegedokumentation stellten sich damals im Wesentlichen wie folgt dar:

■ Sicherstellung der Kommunikation und Steuerung des Pflegeprozesses (Methoden /Instrumente/Fachlichkeit),

■ (Haftungs-) Rechtliche Aspekte im Kontext der Risikoeinschätzung und Regressforderungen,

■ Transparenz gegenüber dem Verbraucher sowie interne Verfahren der Qualitätssicherung und Bedeutung der Pflegedokumentation für alle an der Pflege und Betreuung Beteiligten,

■ Anforderungen im Rahmen der externen Qualitätssicherung (SGB XI) und der Wohnpflegegesetze der Länder,

■ Qualifikationsmix in den Pflegeeinrichtungen und die Fachlichkeit der Pflegenden,

■ Spezielle Rahmenbedingungen der einzelnen Versorgungssegmente (stationär/ambulant/Tagespflege/Kurzzeitpflege).

In den Prozess der Entbürokratisierung der Pflegedokumentation wurde die Expertise von allen Stakeholdern in einer Expertengruppe eingebunden: vertreten waren die Praxis und das Management aus den Versorgungsbereichen, die Pflegewissenschaft mit unterschiedlichen Schwerpunkten, die Prüfinstanzen auf Bundes- und Landesebene und die privaten und freigemeinnützigen Verbände. In einer zusätzlichen Unterarbeitsgruppe wurden die speziellen Aspekte der ambulanten Pflege bearbeitet.

Weitere fachliche Expertise von Kostenträgern, Juristen, Berufsverbänden, der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege, von größeren Trägerorganisationen sowie verschiedenen Referaten im BMG wurden zu einzelnen Zwischenergebnissen punktuell eingebunden.

Einerseits gab es eine rasche Verständigung, dass die vielfach von der Praxis gewünschte Erarbeitung einer ‚Musterdokumentation‘ fachlich nicht zielführend und auch nicht sinnvoll wäre, um die Vielfalt der Versorgungsstrukturen und trägerspezifischen Vorgehensweisen zu berücksichtigen. Andererseits sollten sich die Experten dennoch auf eine Grundstruktur und Prinzipien der Dokumentation (sogenannte ‚Minimalita‘ einer Pflegedokumentation) verständigen, die fachlichen und juristischen Überprüfungen Stand hält. Dies sollte den Einrichtungen Sicherheit und die gewünschte Orientierung bieten, aber auch die von einer breiten Fachöffentlichkeit und bereits dem ‚Runden Tisch Pflege‘ geforderte Verständigung und Abstimmung im Prüfgeschehen zwischen den Heimaufsichten der Länder und den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung (MDK) sowie dem Prüfdienst der PKV erleichtern.

Ziele der Entbürokratisierung und Entwicklung einer schlanken Pflegedokumentation (Strukturmodell)

Folgende Ziele waren mit der Erarbeitung eines Lösungsvorschlags durch die Expertengruppe zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation verbunden:

■ Verständigung zu einer Grundstruktur der Pflegedokumentation, die fachlichen und rechtlichen Aspekten Stand hält (keine Musterdokumentation) und Akzeptanz bei allen zentralen Akteuren findet,

■ Praxistauglichkeit und Zeitersparnis ohne fachliche Standards zur Steuerung des Pflegeprozesses zu vernachlässigen,

■ Anschlussfähigkeit im Hinblick auf Reformvorhaben in der Pflege (neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff/Begutachtungsinstrument),

■ Aufhebung des Eindrucks für Prüfinstanzen zu dokumentieren und Beendigung der Entwicklung einer „angstgetriebenen Dokumentation“,

■ Berücksichtigung vorliegender Ergebnisse aus Modellvorhaben auf Bundesund Landesebene sowie Gutachten zur Thematik Pflegedokumentation und Entbürokratisierung.

Die Neuausrichtung der Pflegedokumentation auf der Grundlage des erarbeiteten Strukturmodells greift auf erprobte fachwissenschaftliche und juristische Wissensstände aus den letzten 15 Jahren zurück. Insofern wurde auf viele bekannte Informationen zurückgegriffen, was mitunter zu dem Hinweis führt, dass das Strukturmodell nichts „wirklich Neues“ ist. In der Tat ist das Strukturmodell eine Weiterentwicklung auf der Basis der vorhandenen Erkenntnisse, die inhaltlich überarbeitet und deren Wirkung entlang von festgelegten Prinzipien im Vorgehen noch klarer herausgestellt wurden.

Die vier Elemente des Strukturmodells folgen einer konsequenten Ausrichtung der Pflegedokumentation an einer personzentrierten Pflege und sind aufeinander bezogen. Sie beinhalten eine veränderte Dokumentationspraxis zum Einstieg in den Pflegeprozess, die Konzentration der Verlaufsbeobachtung auf Abweichungen und aktuelle Ereignisse sowie die Abkehr von schematischen Routinen bei der Risikoeinschätzung und der Evaluation. Das Strukturmodell beinhaltet einen entscheidenden Durchbruch im Hinblick auf Zeitersparnis und Förderung der Fachlichkeit sowie den Einbezug aller an der Pflege und Betreuung Beteiligten. Bei konsequenter Anwendung der Prinzipien des Strukturmodells und entsprechenden Schulungen aller Beteiligten geht dies nach bisherigen Erkenntnissen einher mit einer besseren Orientierung und Übersichtlichkeit sowie größerer Mitarbeiterzufriedenheit. Der hier skizzierte Entwicklungsprozess mit seinen Entscheidungen und Begründungen wird im Folgenden noch einmal knapp zusammenfassend beschrieben (vgl. auch Abschlussbericht zum Praxistest).

Zur Entwicklung des Strukturmodells

Schritt eins:

Das Strukturmodell wurde in Anlehnung an die Ergebnisse aus einem Forschungsvorhaben des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales (BMAS) zur Bedeutung der Pflegeplanung für die Qualitätssicherung der Pflege (Nr. 261/1996) entwickelt. Der Vorschlag der Pflege- und Gesundheitswissenschaftlerin Prof. U. Höhmann war bereits damals, den Pflegeprozess in vier Schritte zu gliedern (WHO Modell) und den Ausgangspunkt des Dialogs mit der pflegebedürftigen Person konsequent aus dem Blickwinkel des auf Pflege- und Betreuung angewiesenen Menschen abzubilden. Erst dann sollte die pflegefachliche Perspektive einfließen und daraus in einem Verständigungsprozess das Ergebnis für die Versorgungsplanung abgeleitet werden (personzentrierter Ansatz). Diese Grundidee wurde in das Strukturmodell in Form der Strukturierten Informationssammlung aufgenommen. Sie wurde mit den Expertengruppen entlang der gegenwärtigen Rahmenbedingungen in der Pflege und den Anforderungen an eine effiziente Pflegedokumentation für die ambulante und die stationäre Pflege jeweils angepasst.

Schritt zwei:

Darüber hinaus wurde die Entscheidung getroffen, sich in der SIS®von dem in der Praxis etablierten ATL Modell nach Roper, Logan und Tierney (1996) bzw. dem AEDL Modell von Krohwinkel (1993) zu lösen und sich grundsätzlich von einem schematischen Ankreuzverfahren bei der Situationseinschätzung und der Pflegeplanung zu trennen. Pflege- und betreuungsrelevante biografische Daten sollten hierin integriert und nicht auf einem extra Bogen erfasst werden. Die in der Praxis vielfach angewandten umfangreichen Biografiebögen wurden im Hinblick auf die Bedeutung der Dokumentation pflege- und betreuungsrelevanter biografischer Angaben zur Steuerung des individuellen Pflegeprozesses als wenig zielführend eingeschätzt.

Zudem wurde das Ziel verfolgt, die neue Pflegedokumentation zu anderen aktuellen Themen in der Pflege (neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff/Begutachtungsinstrument) und künftigen Entwicklungen (verändertes Verfahren der Qualitätssicherung) anschlussfähig zu machen.

Schritt drei:

Ergänzend fand eine kritische Auseinandersetzung zu bekannten Vorgaben des Qualitätsmanagements, insbesondere der schematischen Anwendung von Assessmentinstrumenten, Skalen und diversen Protokollen zur Risikoeinschätzung und auch in Folge von Prüfereignissen statt. Hierbei wurde deutlich, dass es ebenfalls einer fachlichen Aufarbeitung zum Verständnis und der praktischen Anwendung von Expertenstandards des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) bedarf. Zusätzlich spielten Unsicherheiten in Bezug auf eine sachgerechte Dokumentation im Hinblick auf haftungsrechtliche Aspekte aus Sicht der Träger eine große Rolle. Es war von Bedeutung hierfür (erneut) eine tragfähige Lösung herauszuarbeiten, da beide Aspekte von den Pflegenden und den Trägern ganz maßgeblich als eine wesentliche Ursache für den überbordenden Dokumentationsaufwand genannt wurden.

Grundstruktur zur Neuausrichtung der Pflegedokumentation

Abb.1: Pflegeprozess und Darstellung der neuen Pflegedokumentation sowie Vorgaben des Qualitätsmanagements (Wipp/Beikirch, 2012)

Darüber hinaus sollte durch das Strukturmodell – angepasst für die ambulante und stationäre Pflege - eine Basis geschaffen werden, um eine grundsätzliche Verständigung aller zentralen Akteure auf Landes- und Bundesebene zu Art und Umfang der Pflegedokumentation (Grundstruktur) und die Herstellung von Verbindlichkeit zu erreichen (Verfahrenssicherung).

Damit waren die wesentlichen Eckpunkte zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation in der Langzeitpflege wie in der Abb. 1 dargestellt festgelegt.

Zielsetzung und Aufbau der Strukturierten Informationssammlung (SIS®)

Eine Herausforderung war die konzeptionelle Umsetzung des Einstiegs in den 4-phasigen Pflegeprozess in Form einer Strukturierten Informationssammlung, die den Pflege- und Betreuungsbedarf eines Menschen wie auch seine Risikofaktoren für das Eintreten von Pflegebedürftigkeit als Grundlage pflegerischen Handelns individuell erfasst.

Den individuellen Wünschen und Vorstellungen pflegebedürftiger Personen zu einem selbstbestimmten Leben (auch bei gesundheitlichen Einschränkungen), den eigenen Wahrnehmungen zur Situation und den persönlichen Vorstellungen von Hilfe und Pflege sollte bewusst Raum gegeben werden. Diese narrativ ermittelten Informationen sollten „ungefiltert“ dokumentiert werden. An diesem Punkt wurden die Unterschiede der ambulanten und der stationären Pflege in den Expertenteams deutlich: Das Verständnis, die „ungefilterte“ persönliche Sichtweise und die individuellen Vorstellungen der Betroffenen an den Beginn der Anamnese zu stellen, war für die Pflegefachkräfte der ambulanten Pflege sehr viel selbstverständlicher als für diejenigen aus der stationären Pflege.

In Anlehnung an die konzeptionelle Vorgehensweise aus dem oben genannten Forschungsvorhaben, Erfahrungen mit Fragestellungen aus einer Untersuchung zur Relevanz des ‚Kontrollbesuchs‘ (§ 37 Abs. 3 SGB XI) bei Pflegebedürftigen und Expertenschilderungen zu praktischen Erfahrungen mit Fragestellungen bei der Pflegeplanung von psychisch Kranken, wurde im Ergebnis das ‚Feld B‘ (Eingangsfragen an die pflegebedürftige Person) gebildet. Es wurde weiterhin entschieden, dieses Feld bewusst von den sechs Themenfeldern zur Dokumentation der „fachlichen Perspektive“ (Feld C1) abzusetzen.

Einen breiten Raum nahm die Diskussion ein, wie das erste Element des Pflegeprozesses – die Informationssammlung – auf eine fachwissenschaftliche Grundlage gestellt und trotzdem erreicht werden kann, dass der Dokumentationsumfang übersichtlich und praxistauglich bleibt. Nach Vorstellung und Diskussion verschiedener Varianten (z. B. pflegediagnostische Verfahren, Clusterung der AEDL-Systematik, Struktur der Pflegecharta etc.) wurde sich schließlich dafür ausgesprochen, sich an die Themenfelder des 2017 in Kraft gesetzten Begutachtungsinstruments anzulehnen.

Folgender konzeptioneller Gedanke war hierfür leitend: Den in dem Begutachtungsinstrument formulierten Themengebieten zur Begutachtung der Pflegebedürftigkeit lag die wissenschaftliche Analyse von (inter-) national bekannten Instrumenten zur Erfassung von Pflege- und Hilfebedarf zugrunde. Diese Untersuchung wurde von einer Expertengruppe des Instituts für Pflegewissenschaft (Universität Bielefeld, u. a. Prof. K. Wingenfeld und Prof. A. Büscher) im Rahmen der Entwicklung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und des neuen Begutachtungsassessments (NBA) durchgeführt.

Das heißt, es lag eine fundierte wissenschaftliche Grundlage von Themenfeldern vor, durch die sich ein individueller Pflege- und Hilfebedarf gut identifizieren lässt. In einem Anlagenband zum Bericht des NBA waren aus den pflegewissenschaftlichen Literaturrecherchen zusätzlich ausführliche fachliche Hinweise zur praktischen Nutzung für die Pflegeplanung zu finden. In Zusammenarbeit mit der Expertengruppe wurden entlang der acht Module des NBAs für die Themenfelder in der SIS®fünf pflegerelevante (Kontext) Kategorien gebildet:

1. Kognition und Kommunikation

2. Mobilität und Bewegung

3. Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

4. Selbstversorgung

5. Leben in sozialen Beziehungen

Für den ambulanten Sektor wurde die Thematik „Haushaltsführung“ als sechste Kategorie hinzugefügt. Nach dem Praxistest kam für die stationäre Pflege ebenfalls eine sechste Kategorie mit den Themen „Wohnen und Häuslichkeit“ hinzu.

Mit dieser Entscheidung war eine verantwortbare wissenschaftsbasierte Strukturierung der Informationssammlung definiert, von der angenommen werden konnte, dass die für die Pflege relevanten Themenkomplexe im Kontext der Versorgung pflegebedürftiger Menschen berücksichtigt sind. Um den Pflegefachkräften Hinweise und eine Anleitung für die Umsetzung der SIS®zu geben, wurden für jedes Themenfeld „Leitfragen“ formuliert. Sie sollten die Entwicklung eines einheitlichen Verständnisses bei der praktischen Anwendung und Umsetzung der Themenfelder sicherstellen (vgl. Teil II, Kap. 4).

Zielsetzung und Aufbau der Risikoeinschätzung als Bestandteil der Strukturierten Informationssammlung (SIS®)

Im Mittelpunkt der Debatte um eine „überbordende“ Pflegedokumentation war aus Sicht der Pflegefachkräfte kein Thema so „angstbesetzt“ und offensichtlich fremdbestimmt wie der sach- und fachgerechte Umgang mit der Einschätzung von pflegesensitiven Risiken und Phänomenen und deren Dokumentation. Die Diskussion hierzu war geprägt durch viele Spannungsfelder, aus denen heraus jeweils Anforderungen an die Pflegedokumentation gestellt wurden. Es betraf haftungsrechtliche Aspekte, Instrumente und Verfahren der externen Qualitätssicherung, fehlendes fachliches Wissen und Missverständnisse in der Übermittlung der Funktion und praktischen Anwendung der Expertenstandards des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) und anderer Instrumentarien sowie vielerorts schematischen und wenig zielführenden Vorgaben des internen Qualitätsmanagements.

Insofern war es unabdingbar, diese Thematik im Rahmen einer bürokratiearmen Pflegedokumentation aufzugreifen und ein rationales, fachwissenschaftlich begründetes und praxisnahes Vorgehen vorzuschlagen. Dies sollte u.a. aktuelle Erkenntnisse aus der Überarbeitung der Expertenstandards des DNQP und jüngste Regelungen im Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) aufgreifen (Datentriangulation). Damit war zusätzlich die Erwartung verbunden, dass die Verantwortlichen auf allen Ebenen ihre bisherige Praxis der internen und der externen Qualitätssicherung in diesem Punkt überprüfen. Unter maßgeblicher konzeptioneller Federführung von Prof. M. Roes wurde in der Expertengruppe für die Risikoeinschätzung in der ambulanten und der stationären Pflege je eine Matrix (Feld C2) entwickelt. Mittels eines einfachen – hier gezielt eingesetzten – Ankreuzverfahrens sollte eine erste fachliche Einschätzung von der Pflegefachkraft zu möglichen pflegesensitiven Risiken und Phänomenen (in den Kategorien Dekubitus, Sturz, Schmerz, Inkontinenz, Ernährung sowie einem bei Bedarf ‚individuell‘ zu benennenden Risikos) im Kontext der fünf Themenfelder der Strukturierten Informationssammlung vorgenommen werden. Diesem Vorschlag lagen folgende Überlegungen zugrunde:

Bedingt durch die singuläre Bearbeitung der unterschiedlichen Probleme eines pflegebedürftigen Menschen (u. a. durch die ATL/AEDL Grundstruktur) geht der Zusammenhang und die Wechselwirkungen dieser pflegerelevanten Aspekte verloren. Durch die Matrixstruktur werden pflegerelevante Phänomene (wie Dekubitus, Sturz etc.) mit pflegerelevanten Kontextkategorien (wie Kognition/Kommunikation, Mobilität/Bewegung etc.) zusammenhängend betrachtet.

Eine Risikoeinschätzung erfolgt in diesem Fall vor dem Hintergrund miteinander korrespondierender Risiken (wie z. B. Sturz mit Mobilität/Bewegung oder Schmerz mit krankheitsbedingten Anforderungen). Im Anschluss daran kann – auf Grundlage der SIS®(inkl. Matrix zur Risikoeinschätzung) – der Handlungsbedarf im Maßnahmenplan dokumentiert werden. Der fachlich begründeten Entscheidung für individuelle Versorgungssituationen wird somit Raum gegeben (Personzentrierung). Darüber hinaus sollte die Matrix für einen Plausibilitätscheck aller bis dahin dokumentierten Informationen in den Themenfeldern der SIS® dienen.

Im Praxistest galt es nun zu erproben, inwieweit für die Pflegefachkräfte und das Pflege- und Qualitätsmanagement dieses Vorgehen verständlich und praktisch anwendbar ist und ob es dazu beiträgt, die Bedeutung der Fachlichkeit von Pflegefachkräften in diesem Entscheidungsprozess (wieder) stärker zum Tragen kommen zu lassen. Die bisherige Praxis eines eher schematischen Umgangs mit Assessments und Skalen sollte kritisch überprüft werden, zugunsten individuell begründeter Entscheidungen und zeitlich befristeter Beobachtungen mittels kurzfristig gesetzter Evaluationsdaten.

BEISPIEL

Aus dem Praxistest

Ein Seniorenzentrum in der Nähe von Karlsruhe war eine der Einrichtungen, die sich an dem Praxistest des Bundesministeriums für Gesundheit von Mitte 10/2013 bis Mitte 01/2014 beteiligt haben. Die Pflegedokumentation hatte auch in dieser Pflegeeinrichtung aufgrund der bekannten vielfältigen Auslöser eine Eigendynamik entwickelt, zunehmend losgelöst von ihrer eigentlichen Zielsetzung. Dabei waren die Bewohner immer mehr aus dem primären Blickfeld verschwunden: Ergebnis: Frustrierte und verunsicherte Mitarbeiter und die Prüfereignisse wurden in den Fokus gerückt, nicht der Bewohner.

Damit der Praxistest gelingen konnte, wurde in dieser Pflegeeinrichtung eine Arbeitsgruppe mit einer Projektverantwortlichen Person eingesetzt, um das Projekt zu steuern. Alle Teilnehmer der Arbeitsgruppe hatten sich schon vorher sehr mit der Thematik der Pflegedokumentation auseinandergesetzt und waren an einer Reduzierung auf das erforderliche Mindestmaß sehr interessiert. Die Aufgabe der eingesetzten Arbeitsgruppe bestand nun darin, die Informationen und Hintergründe zu dem Projekt den anderen Mitarbeitern des Hauses zu übermitteln und sie in die neue Dokumentationspraxis einzuführen. Es galt, in drei Monaten bei mindestens 10 pflegebedürftigen Personen eine Pflegedokumentation nach den Prinzipien des Strukturmodells umzusetzen und auf Praxistauglichkeit und Zeitersparnis zu überprüfen.

Erfahrungen im Laufe des Praxistests

Das Gespräch mit Bewohnern und Angehörigen und Reaktion:

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