El loco se subió a un avión E-Book

Jorge Pose

• Herausgeber: Editorial Topía
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Psicoanálisis, sociedad y cultura
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2023

Seitenzahl: 483

Beschreibung

Este es un libro importante para todos aquellos que trabajan en la práctica clínica de Salud Mental. Su autor atiende urgencias y emergencias en salud mental desde hace 37 años en una guardia de un hospital general. Piensa, estudia y enseña con pasión sobre esta tarea. Por ello nos dice: "Este es el libro que hubiera necesitado leer antes de mi primera guardia. También es el que me gustaría compartir con los colegas psiquiatras, trabajadores sociales y psicólogos, y con todos los que se interesan en este tema, como excusa para reflexionar sobre lo que hacemos y lo que no hacemos con las urgencias y emergencias. Es un intento de poner en texto las enseñanzas que durante estos años recibí de pacientes en crisis y que tantas veces compartí con entusiastas discípulos."   Luego nos aclara que va a desarrollar qué es, cómo trabaja y cómo se forma un clínico de urgencias y emergencias en salud mental y va a explicar que esa condición puede ser igualmente ejercida por trabajadores sociales, médicos y psicólogos y que no exige formación específica ni entrenamiento como psicoanalista, pero sí una teoría del sujeto y algunas ideas imprescindibles para sostener un modo y una ética de trabajo, que transmite en este libro. De esta manera este es un Antimanual en dos sentidos: 1°) porque lo que transmite, por su esencia, no entra en la forma de protocolo o procedimiento o árbol de decisión característica de los manuales y 2°) porque subvierte al manual tradicional. Por otra parte, intenta recuperar críticamente los conocimientos de la historia de la psiquiatría y "ser un manual" en el sentido de "estar a mano", acompañando, estimulando y facilitando el trabajo.

Leseprobe

Este es un libro importante para todos aquellos que trabajan en la práctica clínica de Salud Mental. Su autor atiende urgencias y emergencias en salud mental desde hace 37 años en una guardia de un Hospital General. Piensa, estudia y enseña con pasión sobre esta tarea. Por ello nos dice: “Este es el libro que hubiera necesitado leer antes de mi primera guardia. También es el que me gustaría compartir con los colegas psiquiatras, trabajadores sociales y psicólogos, y con todos los que se interesan en este tema, como excusa para reflexionar sobre lo que hacemos y lo que no hacemos con las urgencias y emergencias. Es un intento de poner en texto las enseñanzas que durante estos años recibí de pacientes en crisis y que tantas veces compartí con entusiastas discípulos.”

Luego nos aclara que va a desarrollar qué es, cómo trabaja y cómo se forma un clínico de urgencias y emergencias en salud mental y va a explicar que esa condición puede ser igualmente ejercida por trabajadores sociales, médicos y psicólogos y que no exige formación específica ni entrenamiento como psicoanalista, pero sí una teoría del sujeto y algunas ideas imprescindibles para sostener un modo y una ética de trabajo, que transmite en este libro. De esta manera este es un Antimanual en dos sentidos: 1°) porque lo que transmite, por su esencia, no entra en la forma de protocolo o procedimiento o árbol de decisión característica de los manuales y 2°) porque subvierte al manual tradicional. Por otra parte, intenta recuperar críticamente los conocimientos de la historia de la psiquiatría y “ser un manual” en el sentido de “estar a mano”, acompañando, estimulando y facilitando el trabajo.

EL LOCO SE SUBIÓ A UN AVIÓNAntimanual de urgencias en salud mental

Jorge Pose

Colección Psicoanálisis, Sociedad y Cultura

Jorge Pose

Licenciado en Psicología UBA, Psicoanalista, Terapeuta de Familias. Psicólogo de Guardia del Hospital Piñero (Ciudad Autónoma de Buenos Aires) desde 1983.

Ha investigado, supervisado y enseñado sobre Urgencias y Emergencias en Salud Mental, dictando clases y conferencias en diversas instituciones educativas y hospitales, y ejercido la docencia informal a través de “Shadowing” (el discípulo acompaña al experto durante su jornada de trabajo para observarlo y obtener un aprendizaje) + Enseñanza personalizada + Entrenamiento + Reflexión, con estudiantes de Psicología (Cátedra Clínica de la Urgencia. UBA) y Residentes de Psiquiatría, Trabajo Social y Psicología de Hospitales de la CABA y el GBA.

Ha publicado diversos capítulos y artículos científicos en libros y revistas de la especialidad.

Colección Psicoanálisis, Sociedad y Cultura

Diagramación E-book y tapa: Mariana Battaglia

Pose, Jorge

El loco se subió a un avión : antimanual de urgencias en salud mental / Jorge Pose.- 1a ed.- Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Topía Editorial, 2023.

Libro digital, EPUB

Archivo Digital: descarga

ISBN 978-987-4025-76-0

1. Salud Mental. 2. Atención a la Salud Mental. 3. Procedimiento de Urgencia. I. Título.

CDD 362.2042

© Editorial Topía, Buenos Aires, 2023.

Edi­to­rial To­pía

Juan Ma­ría Gu­tié­rrez 3809 3º “A” Ca­pi­tal Fe­de­ral

e-mail: [email protected]

[email protected]

web: www.topia.com.ar

Queda hecho el depósito que marca la ley 11.723

La reproducción total o parcial de este libro en cualquier forma que sea, idéntica o modificada, no autorizada por los editores viola derechos reservados. Cualquier utilización debe ser previamente solicitada.

EL LOCO SE SUBIÓ A UN AVIÓN

Antimanual de urgencias en salud mental

Jorge Pose

Colección Psicoanálisis, Sociedad y Cultura

INDICE

INTRODUCCIÓN

Capítulo 1 - DE LA URGENCIA A LA EMERGENCIA

1.1 Atender la urgencia

1.2 Transformarla en una emergencia subjetiva

1.3 Cerrar la intervención capitalizando lo trabajado y proyectándolo sobre la vida fuera del hospital y en el futuro

Capítulo 2 - Cuerpo, Mente, Mundo

2.1 Cuerpo

2.2 Mente

2.3 Mundo

Capítulo 3 - Diagnóstico e Intervención

3.1 Urgencia objetiva o desesperación

3.2 Situacion

3.3 Actual o histórico

3.4 Entrevista en espiral

3.5 Psicosis

3.6 Depresión y manía

3.7 Borderline y neurosis

3.8 Cuatro herramientas

Capítulo 4 - Riesgos violencia e internación

4.1 Suicidio

4.2 Alcohol y otros tóxicos

4.3 Internación

4.4 Psicopatía

Capítulo 5 - Individuo Familia y Sociedad

5.1 Individuo

5.2 Familia

5.3 Sociedad

Capítulo 6 -El clínico de emergencias en Salud Mental

6.1 Formación Y Docencia

6.2 Creatividad

Capítulo 7 - Equipo interdisciplinario o coterapia

Capítulo 8 - Institución y Burnout

8.1 La guardia médica y el médico de guardia

8.2 La guardia y el hospital

8.3 La guardia y el mundo

8.4 La guardia médica y la salud mental

8.5 La guardia y la globalización

8.6 La guardia de SM y la red de salud mental

8.7 La guardia, la sala de internación de sm y la fuerza

8.8 La guardia soñada. O como se debería ser la red de SM

Capítulo 9 - Lo que la muerte no se llevó

9.1 Comunicar la noticia de la muerte

9.2 Rituales laicos entre la vida y la muerte

Capítulo 10 - El loco se subió a un avión

Bibliografía

A Agustina, mi hijita,

científica, artista e interlocutora.

Agradecimientos

Quiero agradecer a Ricardo Avenburg, por enseñarme el oficio de psicoanalista, y a Silvia Bleichmar, por haber habilitado, en mi comprensión, una forma de trabajar y pensar en la que las fronteras de la tópica psíquica, de la intersubjetividad, de lo pensable y de lo analizable no son límites infranqueables de la clínica. Sin esta perspectiva, que incluye a la teoría y a los textos de los maestros como puntales que sostienen y permiten la clínica de frontera, hubiera sido imposible mi recorrido atendiendo emergencias, que este libro intenta reflejar.

También quiero agradecer a mis compañeros de guardia y a mis discípulos, estudiantes y residentes de las tres profesiones involucradas en la emergencia en salud mental, sin cuyo apoyo, estímulo, curiosidad y creatividad hubiera sido muy aburrida esta tarea. Este libro es el producto de lo que aprendí tratando de enseñarles lo que en realidad no sabía.

Tengo que agradecer a un gran número de pacientes, “inanalizables”, la mayoría de ellos; personas maravillosas, extraordinariamente interesantes, que me permitieron escucharlas y compartieron conmigo sus sentimientos, pensamientos y preocupaciones más íntimas y profundas, me hicieron ver perspectivas asombrosas para mí, enriqueciendo decididamente mi experiencia de vida. También, en algunas ocasiones me dijeron, o me hicieron sentir, o me permitieron creer, que esta experiencia compartida les había traído algún alivio o les había servido en algo, lo que me causó muchas alegrías.

Quiero, entre tantos y tantas, dedicar un agradecimiento especial a la bailarina clásica, enferma porque ya no bailaba, que “se curó” con el tango, y me lo hizo saber del modo más milonguero; y a la poeta, que se cortaba y humillaba mientras nos insultaba con crueldad, extraordinario ingenio y elegancia, pero se volvía encantadora y trabajaba comprometidamente cuando se le recordaba que todo eso era aceptable si le servía para escribir. Podía responder, por ejemplo: “Circe se bebe mi sucia sangre y soy una mariposa de viento”. También quiero agradecer especialmente al niño en edad escolar, con una gravísima herida en un brazo, y una increíble carita de miedo, a quien acompañe todo el tiempo, incluso, a su pedido, en el quirófano. Siempre me dirigí a él llamándolo por su nombre, y cuando nos despedíamos, luego de subirlo a la ambulancia, me gritó, mientras se cerraba la puerta: ¡Gracias Jorge! (nunca había preguntado mi nombre, supongo que lo habría escuchado de boca de mis compañeros). Me conmovió profundamente, y me conmueve ahora el escribirlo, que en esa circunstancia lo registrara y recordara. (Lo trasladaban a donde un cirujano vascular le salvaría el brazo. Mis compañeros, en el quirófano, le habían salvado la vida)

Relataré una anécdota: Una vez, siendo muy inexperto, trasladé en ambulancia, de vuelta al Hospital Borda, a un paciente que se había fugado de allí. Crónico, incomprensible, por momentos agitado e imprevisible. Lo habían atado a la camilla y yo decidí desatarlo. Nos detuvimos primero en su domicilio para que el hermano consiguiera un documento necesario. Al abrir la puerta de la ambulancia el paciente, que parecía tranquilo, saltó bruscamente y “corrió como loco” por una avenida mientras los vehículos lo esquivaban. Lo perseguí angustiado por varias cuadras, perdiendo de vista a la ambulancia, hasta que logré arrinconarlo a los empujones en el vestíbulo de un edificio. Intentaba mantenerlo allí hasta que llegara ayuda, pero él, alucinado, intentaba escapar enfrentándome a golpes de puño. Yo evitaba los manotazos y la huida, pero no podía dominarlo, y él no respondía a las palabras. Junto a ese lugar había una verdulería. El vendedor le dio una manzana. El paciente la comenzó a comer, renunciando a la huida y a las trompadas… Una de las vendas con las que lo habían atado colgaba de una muñeca y lo molestaba. La retiré, tratando de ser amable, y lo invité a sentarnos en un escalón del vestíbulo. Aceptó y esperamos tranquilos a la ambulancia. Él parecía disfrutar del alimento. No volví a ver al verdulero y nunca pude reencontrar el lugar. La principal razón de este libro es dedicarle todo el agradecimiento del mundo por la oportunísima manzana con efecto antipsicótico ultrarrápido.

Por último, pero no menos importante, debo agradecer la inteligente colaboración de Noemí Arditti, que revisó y mejoró notablemente el texto.

Aclaración

Hace 37 años que atiendo urgencias y emergencias en salud mental en una guardia de Hospital General. Pienso, estudio y enseño con pasión sobre esta tarea.

Este es el libro que hubiera necesitado leer antes de mi primera guardia. También es el que me gustaría compartir con los colegas psiquiatras, trabajadores sociales y psicólogos, y con todos los que se interesan en este tema, como excusa para reflexionar sobre lo que hacemos y lo que no hacemos con las urgencias y emergencias. Es un intento de poner en texto las enseñanzas que durante estos años recibí de pacientes en crisis y que tantas veces compartí con entusiastas discípulos.

Desarrollaré qué es, cómo trabaja y cómo se forma un clínico de urgencias y emergencias en salud mental y explicaré que esa condición puede ser igualmente ejercida por trabajadores sociales, médicos y psicólogos y que no exige formación específica ni entrenamiento como psicoanalista, pero sí una teoría del sujeto y algunas ideas imprescindibles para sostener un modo y una ética de trabajo, que intentaré transmitir. También expondré las dificultades que un clínico de urgencias y emergencias en SM debe enfrentar.

Descargos

1. Cuando trasmito mi experiencia a mis discípulos médicos, trabajadores sociales y psicólogos no puedo evitar usar conceptos e ideas básicas provenientes del psicoanálisis, pero lo hago intentando que resulten comprensibles y tolerables para oyentes que provienen de distintas formaciones. Lo mismo haré en éste texto, para que los lectores no psicoanalíticos puedan “traducir” al lenguaje que les resulte familiar lo que presentaré en estas líneas.

2. Trato de transmitir una modalidad de trabajo creativa en la que juega un papel protagónico lo original y personal de cada uno. En el relato de casos expongo mis propias y caprichosas ocurrencias e intervenciones con la intención de promover esta actitud en el lector, pero por supuesto esto no significa que estas sean un modelo repetible ni que sean adecuadas para otro colega u otro caso. Cada clínico debe encontrar su propio estilo y en cada caso hay múltiples formas de intervenir.

3. Simpatizo con el esfuerzo por promover un lenguaje no discriminativo que incluya a todos, todas y todes sin clasificar en opciones binarias como hombre/mujer o profesional/paciente, pero noté que resulto más claro y fluido si escribo como hablo espontáneamente.

4. Los términos como “loco, locura, enloquecer” aparecen en su acepción popular y se incluyen asumiendo que el lector apreciará que el espíritu del libro intenta desconstruir a la discriminación asociada a ese lenguaje.

Introducción

Un adolescente flaco y de ojos saltones ingresa agitado a la guardia, insultando a gritos a los policías que lo arrastran y presentan una orden judicial de evaluación.

La intervención fue solicitada por los padres, que acompañaron al paciente y a los policías: “es bueno cuando no se droga… pero al poco tiempo se va de gira… desaparece por varios días hasta que lo agarra la policía por robar tonterías para comprar más droga…lo agarraron muchas veces…”.

El muchacho desafía a los policías, los acusa de maltratarlo y de estar ensañados con él, dice que uno de ellos lo detiene o lo amenaza siempre que lo ve en la calle (el policía dice que él siempre está robando).

El paciente fuerza la voz y acerca tanto el rostro al de ellos que los humedece con el aliento. Ellos le retuercen los brazos esposados, contienen el evidente deseo de golpearlo (se podría decir que el muchacho busca que lo golpeen) y le gritan órdenes cuyo contenido verbal sería formalmente razonable para quien representa autoridad (quedarse quieto, hacer silencio), pero que, en este contexto emocional, y en este tono, resultan autoritarias y humillantes. Es una escalada especular. Como imágenes en el espejo, cada uno responde con más de lo mismo. Se obligan mutuamente a subir la apuesta.

Me pongo entre el joven y el policía protagónico y trato de que el paciente se conecte conmigo. Me divierte descubrir que tanto uno como el otro, sin dejar de gritar, se mueven tratando de recuperar la conexión visual que trato de impedir con mi cuerpo. Me acuerdo del juego en el que dos jugadores en complicidad se pasan entre sí la pelota mientras un tercero “en el medio” trata dificultosamente de interceptarla. Yo vengo a ser el tercero excluido. Le digo, riendo, que parece que el policía le gusta más que yo.

El paciente no se ríe ni responde, pero comienza a tenerme en cuenta. Pienso que, aunque mi intervención se dirigió al joven, también hizo efecto en el policía, que deja de hacer espejo y gritar, aunque el paciente aún grita un poco.

En los próximos minutos nos dedicamos a atender su exigencia de “¡que le saquen inmediatamente las esposas!” -(negociando que las aflojen un poco por ahora y diciéndole que más tarde, cuando esté un poco más tranquilo, intentaríamos convencer a los policías de que las retiren) , También le pasamos un algodón con agua oxigenada sobre las escoriaciones y pequeñas heridas que presenta, le ofrecemos asiento en un consultorio, un vaso de agua con sorbete, y reconocemos, frente a paciente y policías, que debe ser muy irritante ser traído de ese modo y que a veces estos últimos pueden actuar con violencia injustificada y crueldad, pero también que debe ser difícil cumplir amablemente la orden judicial de traer al hospital a alguien que no quiere venir y se resiste.

Durante este proceso, el paciente deja de estar agitado. Los policías aceptan retirar las esposas y permanecer fuera del consultorio. Se creó un clima de confianza y cierta simpatía entre el joven y los trabajadores de salud mental que lo atendemos. Espontáneamente habla sobre su situación. (Terminó la urgencia. No necesitó medicación).

En este punto algún colega podría limitarse a recabar algunos datos y completar el examen psiquiátrico, redactar un informe y dar algunas indicaciones. Pero el paciente y él se perderían el plato principal y el postre.

Reconoce que consume drogas, que esto a veces le hace mal y que a veces roba para poder comprar. Hace un año dejó la escuela por las drogas. Era buen estudiante, pero no quiere “volver a estar careta”.

¿Cómo es “estar careta”?

“Es ser así,… como ustedes… trabajar, estudiar, tener familia… ser tranquilo” (Lo dice respetuosamente, sin descalificar ni mostrar superioridad, pero deja claro que él no quiere, ni puede, “ser careta”, su lugar en el mundo está en la ranchada, él “es” estando drogado.

En este punto siento afecto por este chico. Me produce tristeza y respeto su sinceridad (excepcional en estos casos). Junto a las dos residentes que me acompañan soportamos en silencio la consternación que produce no tener nada que decir, y nos abstenemos de cometer el error frecuente de interrumpir este momento doloroso con consejos o derivaciones que el paciente no va a cumplir.

Le preguntamos si además de drogarse hay alguna otra cosa que le guste o resulte importante. Después de un silencio y sin responder formalmente a la pregunta relata que antes de drogarse había jugado en las divisiones inferiores de un equipo importante de fútbol y que era muy bueno corriendo… “que no lo agarraba nadie”.

Le preguntamos si es cierto que siempre lo agarra la policía y el parece divertido compartiendo con nosotros lo que esto tiene de paradoja.

¡Ahora parece otra persona!

Asocio con niños jugando al “poli-ladrón”, con policías gordos burlados por un pájaro correcaminos… pienso en la realidad de este chico debilitado e indefenso por las drogas y la vida en los márgenes de la sociedad… que ya no puede correr y lo agarran siempre… Creo que todos los presentes recorremos pensamientos similares. Los compartimos en un clima libre y lúdico.

Luego el paciente comienza a hablar sobre su ídolo, un famoso jugador de futbol. - “¡¡¡¿¿¿Ud. vio lo que hace con las piernas y la pelota???!!! Describe con admiración y emoción la belleza y el arte de las jugadas… Le preguntamos si cree que este jugador tomará drogas para jugar así. “No. Él no toma drogas”. Le preguntamos si piensa que el jugador “es careta”. Silencio largo y profundo… “No. El no. Él tiene otra cosa. No es careta”. Finalmente agregó que le gustaría volver a jugar al fútbol. Lo despedimos con un abrazo. Él y sus familiares conocen tratamientos posibles. Solo le dijimos, frente a los familiares, que no necesita al juez ni a la policía para volver a vernos. Les dijimos a los familiares, frente al paciente, que vean cómo lo pueden ayudar a intentar llegar a ser un jugador de fútbol, y que busquen juntos cuál de los tratamientos que él ya conoce lo ayuda mejor a adaptarse a las condiciones para entrenar. Escribí en el informe que realizará tratamiento ambulatorio, lo que no sabemos si es verdad. Tampoco sabemos si los pacientes a los que se les indica u ordena hacer tratamiento lo harán.

Este caso será retomado en el capítulo “Riesgos e Internación”.

Empecemos por lo más importante:

Este libro se propone:

-demostrar que una emergencia en salud mental1 es un problema humano.

- enseñar la técnica y el arte de atenderla desde esta perspectiva.

Una E en SM es algo que le sucede a alguien, a una persona, a un sujeto. Y lo importante, aunque no siempre lo más urgente, para quien se dispone a atenderla es estar dispuesto a alojar lo que a este sujeto le está sucediendo.

Esto solo se logra poniéndose uno mismo, como sujeto, en juego.

El sujeto humano no es una entidad abstracta. Presupone músculo, sangre, piel y huesos. Incluye al aire, al agua, al alimento, al abrigo y a otros sujetos humanos, actuales y pasados en la vida del paciente, y su interrelación material y simbólica con ellos. (Volveremos sobre la Intersubjetividad).

Cuando atendemos una emergencia y conseguimos alojarla, pasamos a ser parte de ella y a estar nosotros mismos también en emergencia.

La E en SM está también determinada por los profesionales que nos disponemos a atenderla, por nuestra disponibilidad y por nuestro deseo de aceptarla o rechazarla. En esto reside “lo más Importante”: al hacernos parte de la emergencia, como sujetos, influimos sobre ella y generamos la oportunidad para que el paciente modifique su posición subjetiva abriéndole un nuevo espacio en el que pueda desplegar, sentir, decir, pensar y hacer simbólicamente algo de aquello que aparecía como locura en la escena original.

Cuando esto sucede la urgencia pasa a ser una emergencia subjetiva. Permite “emerger” algo del sujeto y, al mismo tiempo AL SUJETO, que estaba desdibujado en la primera escena.

Afirmación fuerte:

Cuando la intervención es exitosa resuelve “la urgencia” aunque algunas veces este éxito puede conseguirse solo después de mucho tiempo y trabajo. Y, aunque no cura “la enfermedad de base” puede ser una oportunidad única en la vida del paciente para revisar su relación con esta. En la urgencia puede aparecer en la superficie lo que normalmente está muy profundo, como en la cirugía de una gran herida abierta puede estar a la vista desde el primer momento un órgano que, en una operación programada, se expone solo después de atravesar minuciosamente diversos planos anatómicos.

Puede ser una oportunidad única porque permite trabajar con lo que siempre está oculto, pero también puede ser la única oportunidad, porque muchos pacientes jamás buscarán otra atención por salud mental ni tuvieron ni volverán a tener esta experiencia.

¡Se puede trabajar así!

No es un postulado ético para exhibir en una vitrina ni una excepción para presentar alguna vez en ateneo, sino una forma de aproximarse al problema de la E en SM que se debe intentar aplicar en todos los casos, con resultados variables pero rara vez irrelevantes.

Este libro intenta exponer un modelo y una técnica para trabajar así.

Antimanual de Urgencias en salud mental.

Afirmar que “dar a luz la emergencia subjetiva es lo más importante” contradice en principio lo que indican los manuales de psiquiatría:

Primero… Controlar los riesgos

Luego… Diagnosticar

Finalmente... Indicar medicación y tratamiento (internación o ambulatorio)

El abordaje que proponemos rompe con este esquema, pero este texto no excluye a los manuales tradicionales, da por supuesto que se los conoce, aunque es necesario poder ponerlos entre paréntesis.

Este libro es un Antimanual en dos sentidos:

- porque lo que transmite, por su esencia, no entra en la forma de protocolo o procedimiento o árbol de decisión característica de los manuales.

- porque subvierte al manual tradicional.

Por otra parte, intenta recuperar críticamente los conocimientos de la historia de la psiquiatría y “ser un manual” en el sentido de “estar a mano”, acompañando, estimulando y facilitando el trabajo.

Entonces, ¿no se deben controlar los riesgos, diagnosticar y finalmente realizar el tratamiento?

No en ese orden, ni en ningún orden preestablecido, porque lo que aquí llamamos “lo más importante”, no es posterior a ninguna prevención ni al diagnóstico ni depende de este, sino que está presente desde el primer instante.

En salud mental no hay un tiempo de diagnosticar y un tiempo de curar separados.

Si dentro de “tratamiento” incluimos las intervenciones que favorecerán la emergencia subjetiva, podemos decir que estas deben aplicarse de entrada, se desarrollan simultáneamente, colaboran con el control de los riegos y son parte de la evaluación diagnóstica.

“Los riesgos / la peligrosidad” no son un objetivo militar a eliminar sino justamente la esencia del problema, lo que hace que este sea una urgencia y en ellos se está expresando, patológicamente, aquello que emergerá si ayudamos a dar a luz lo que tiene que emerger y lo permitimos.

La contención mecánica corporal y la medicación suministrada durante la crisisno deben ser un fin sino un medio. Esos recursos deben limitar materialmente las conductas destructivas, pero también permitir su realización simbólica. No se los utiliza para eliminar los síntomas disruptivos sino para regularlos en tiempo, intensidad y forma, de modo que sean manejables. Un buen obstetra nunca evita un parto y un buen clínico de E en SM no oculta mugre bajo la alfombra.

La contención y la medicación deberían ser para el paciente lo que para un niño en un berrinche es un abrazo.

Contener físicamente y medicar por la fuerza para hacer manejable el riesgo se justifica para evitar la muerte o lesiones graves al paciente o terceros, pero no para evitar gritos, insultos, ofensas, obscenidades, empujones y manotazos inofensivos o algún plato roto.

El clínico de E en SM tiene que poder diferenciar estos niveles y tolerar los síntomas que no generan riegos reales y objetivos “ignorando” estímulos que resultan insoportables a otras personas, incluyendo, a veces, a las autoridades de la institución donde trabajamos.

Al mismo tiempo, debemos mostrar interés en la causa del malestar que sufre el paciente y en solucionarla o al menos reconocerla y comprenderla.

Una persona violenta suele calmarse frente a quien acepta que debe tener una buena razón para estar tan enojando o asustado, aunque su causa sea delirante o patológicamente narcisista e injusta o estúpida. No necesita que aprobemos ni compartamos sus motivos, sino que aceptemos que a él lo hacen sufrir y empaticemos con sus sentimientos.

Muchas veces, la agitación y la impulsividad son la expresión en el canal corporal de una corriente que necesita lanzarse a la búsqueda de una respuesta que la sujete. Pero esa sujeción puede ser simbólica.

Contener, en SM, no es reprimir sino crear condiciones de mínimo confort y seguridad que permitan jugar, que hagan posibles momentos de despliegue, de experiencia transicional simbolizante. Si un niño en tratamiento psicológico juega de un modo peligroso no le impedimos jugar, solo regulamos el riesgo. Para atender adultos agitados hay que armar recursos para lograr lo mismo. (Ver el Capítulo 4 “Riesgos, violencia, internación”)

Los familiares y allegados pueden aprender del ejemplo. Si se mantiene la neutralidad, se respetan sus puntos de vista y se alojan las quejas, en general se consigue una alianza entre la familia y el profesional. Es imprescindible lograr al mismo tiempo una alianza con el paciente. En esta situación los familiares suelen observar con sorpresa que el clínico de E en SM tolera con empatía aspectos de la conducta del paciente que ellos consideraban gravísimos e insoportables, creando espacio para nuevas formas posibles de interacción familiar. (Ver el Capítulo5 “Individuo, Familia y Sociedad”)

¿Las “intervenciones que favorecen la emergencia subjetiva” son el tratamiento?

No son “todo el tratamiento”, sino la forma básica de aproximarse y comenzar la atención de una E en SM. Pueden o no dar resultados. Pero casi siempre influyen sobre la situación de urgencia. En ocasiones bastan estas intervenciones para que esta se resuelva, aunque, como en una operación de apéndice, la intervención no termina al retirar el órgano inflamado. Generalmente, se observa en este punto que el paciente ya no presenta los síntomas disruptivos que causaron la consulta, y que ahora puede hablar sin aumentar el nivel de angustia, malestar o agitación.

Ya no es “una urgencia” y ahora el tratamiento, la psicoterapia, consiste, si es posible, en elaborar simbólicamente con el paciente lo que le sucedió en la urgencia, en preguntarle que le está sucediendo en su vida y en trabajar juntos sobre la relación entre ambas cosas. En convocar a que, más allá de los síntomas y de “la enfermedad” con la que se presentó, emerja, aparezca, un sujeto.

Que se transforme en una persona a la que le sucede algo, lo pueda decir, problematizar, sentir (expresar el afecto que corresponde con lo que le sucede) y eventualmente que esté en condiciones de pensar si “podría hacer algo con lo que le sucede” e incluso “si podría reconocerse en lo que le sucede y hacerse, al menos en algún sentido, responsable de ello”

Hay que observar algunos detalles interesantes:

- La psicoterapia verbal, simbólica, no era posible en el primer momento. Tuvo que suceder algo para que haya luego lugar para las palabras.

- Este proceso se puede desarrollar con cierta independencia del diagnóstico y avanza simultáneamente con este. “Curar/resolver la urgencia” permite ir descubriendo nuevos aspectos que inicialmente estaban ocultos con lo que nuestra comprensión diagnóstica se va perfeccionando. Al mismo tiempo el avance del diagnóstico permite aumentar la precisión de la intervención.

-La posibilidad de verbalización y simbolización asociada a alivio sintomático y disminución de la angustia hace pensar en el diagnóstico de neurosis, (Volveremos sobre neurosis y otros diagnósticos en el cap.3) pero esto no significa necesariamente que el paciente sea neurótico. Algunas personas psicóticas, bipolares, con trastornos graves de la personalidad, o con descompensaciones mentales debidas a demencia o debilidad mental, cuando son correctamente atendidos, también pueden aliviarse hasta cierto punto de los síntomas más desadaptados que motivaron la intervención y expresar de algún modo lo que les sucede, obteniendo alivio al sentir que esa expresión es alojada por quien la escucha y si es posible se les da algún tipo de respuesta. En estos casos la psicoterapia posterior no profundizará en el sentido simbólico, pero será más claro el problema a solucionar, que en el momento de urgencia resultaba borroso por el despliegue sintomático. Observar la forma en que responde el paciente a nuestro modo de intervenir puede ser nuestro mejor instrumento para diagnosticar.

- Estas ocasiones, en las que el paciente, luego de ser atendido, deja de estar en situación de urgencia, no son excepcionales. Al contrario, en la mayoría de las oportunidades en las que se requiere atención por síntomas actuales que causan sufrimiento o riesgos, estos ceden o se alivian más o menos rápidamente sin necesidad de administrar medicación durante la urgencia.

- Es un error confundir toda la atención de urgencias en SM con las situaciones más extremas de excitación psicomotriz u otros cuadros que ponen en riesgo al paciente, a terceros y a nosotros mismos, y requieren contención física y sedación inmediata (Ver el Cap.4 “Riesgos, Violencia e Internación”) porque estos son menos frecuentes y el procedimiento básico para atenderlos no deja enseñanzas útiles para los otros casos más frecuentes. Por otra parte, los conocimientos y experiencia en el manejo de las situaciones más sutiles resultan muy valiosos a la hora de posicionarse frente a los casos extremos.

¿Cómo se hace para “favorecer la emergencia subjetiva”?

La urgencia / emergencia en SM modifica e impacta al mundo que la rodea, pero al mismo tiempo es causada y sostenida por ese mundo. Lo que hay que hacer es intervenir, entrar, formar parte del mundo loco en el que sucede la urgencia, pero sin volverse loco. Modificar ese mundo con nuestra presencia, alterando lo que de enloquecedor y mortífero devuelve su mundo al paciente.

Sumergirse en la locura y, desde allí, intentar entender que le/les/¿nos? está pasando, entender las circunstancias y, fundamentalmente, invitar al paciente, a los implicados2 y a nuestros colaboradores3 a participar y compartir la experiencia grata que acompaña la tarea.

Esta tarea está más cerca del arte que del oficio y no puede resumirse en una serie de instrucciones, pero tiene cierta técnica, ciertas reglas y existe una brújula para encontrar la dirección en el camino. Este será el contenido del próximo capítulo:

“De la urgencia a la emergencia”

Decíamos que lo que hay que hacer es sumergirse en la locura sin volverse loco, pero esto es complicado por dos razones:

-La locura hace enloquecer. Como las olas en anillos concéntricos que produce una piedra arrojada al agua chocan contra los bordes del estanque reflejándose en nuevas olas en la dirección opuesta que a su vez chocan con las primeras produciendo caos,4 lo que tiene de loco, de mortífero y/o de insoportable la E en SM, repercute en todos los que participamos de la escena, incluyendo a allegados, testigos, instituciones, autoridades, colegas y a nosotros mismos. Y nos enloquece. Nos impulsa a todos a identificarnos con algunos de los aspectos o personajes ocultos, no comprendidos, de la escena que se nos impone. A sentir y a actuar como ellos. A volvernos locos.

Para desempeñarnos como profesionales de E en SM necesitamos cierto autoconocimiento y vocación por problematizar y revisar la implicación personal en cada situación. (Ver Cap.6 “El clínico de E en SM”)

Es imprescindible trabajar simultáneamente con esto, con lo que nos sucede a nosotros. Monitorear nuestra implicación y controlar la tendencia inevitable a actuarla. Hacer consciente lo que nos pasa, además de protegernos de actuarlo, es una herramienta fundamental para el paso siguiente-.

-También es complicado intervenir en el mundo loco del paciente sin volvernos locos, porque la institución a la que pertenecemos y debería sostenernos en nuestro trabajo, rechaza, expulsa, reprime o esconde la locura, por lo que el clínico de E en S M que trabaja en ella, e intenta alojar a la locura, queda, en relación a la institución y al sistema de salud del que forma parte, situado en una posición equivalente a la que ocupa el paciente en relación con su mundo enloquecedor.

Se espera del trabajador de E en SM se haga cargo de algo insoportable para todos, incluso para la misma institución, pero al mismo tiempo se le exige que no lo devuelva ni lo ponga en ningún lado. Esta apreciación se puede aplicar, en distintos sentidos y en distintos grados, a todas las instituciones.

(Ver el Cap. 8 “Institución…”)

1 En el Cap1 diferenciaremos urgencia de emergencia, sin embargo a lo largo del texto se utiliza la expresión “E en SM” como abreviatura de “urgencia y emergencia en salud mental”

2 En este libro, donde dice “el paciente” debe leerse “el paciente indicado y todos los involucrados en la situación”. La intervención incluye y está dirigida no solo al paciente indicado sino también al grupo de personas que lo traen o acompañan o se implican en el caso y a los allegados y familiares que convocamos. (Un tiempo con el paciente, otro con los implicados, otro con todos juntos)- Ver el capítulo 5 “Familia, Individuo y sociedad”.

3 Es mejor trabajar acompañado, o al menos no siempre solo. (Ver Cap. 7).

4 Inspirado en: Zealberg et al /. 1996

Capítulo 1

De la urgencia a la emergencia

¡Me urge!

Muchos pacientes son traídos contra su voluntad porque presentan síntomas que afectan o preocupan o molestan a los demás, a veces generando situaciones realmente peligrosas. Otros vienen por decisión propia porque sufren angustia, tristeza, ira, miedo o desesperanza, presentadas de diversos modos en el cuerpo o la mente o la conducta. Algunos no soportan la realidad que afrontan. Unos y otros suelen tener en común que no son traídos ni vienen a pensar o a entender ni a modificar las causas de estassituaciones sino a hacerlas cesar.

Nosotros nos proponemos, a pesar de esto, pensar y entender que les pasa, contenerlos y si es posible guiarlos en un proceso que les permita pasar de la urgencia a la emergencia, (en el particular sentido que les damos a estas dos palabras en este texto), para entonces hacerlo participar a él, como sujeto, en este intento de pensar y entender que le pasa y, con suerte, a veces, modificarlo.

Consideramos urgencia a esta situación que “urge” ser eliminada y que hace que cualquier intento por pensar, entender, elaborar o explicar resulte desubicado y hasta irritante.

Las urgencias pueden ser dramáticas y espectaculares, pero también suelen ser urgencias en SM muchas situaciones que se presentan habitualmente en una guardia, ocultas detrás de consultas aparentemente banales o acontecimientos que parecen no merecer atención.

Son urgencias para alguien, aunque su sufrimiento y desesperación no sea evidente y el motivo de consulta parezca irrelevante, pueden ser muy importantes para esa persona.

La angustia de una madre que trae a un niño por una herida insignificante o por un síntoma orgánico banal no guarda proporción con la gravedad del problema médico.

Lo que le está sucediendo a una púber que fue desacreditada en Facebook por un chico del que nadie sabía que para ella era importante, puede ser una urgencia muy seria.

Una persona dependiente de las benzodiacepinas que simula síntomas mentales o extorsiona con conductas psicopáticas para conseguir la medicación de la que hace abuso también es una urgencia. Busca desesperadamente la receta. Tal vez no corresponde extenderla, pero no podemos ignorar la urgencia real que el mismo paciente intenta voluntariamente ocultar.

En general la urgencia no se expresa en palabras.

Esto no significa que no se habla; (Al contrario, en muchos casos se habla demasiado o se grita -no solo el paciente-); sino que las palabras, cuando están, no buscan ser escuchadas. Funcionan como descargas, como golpes, humillaciones o extorsiones, dirigidos por el paciente (o los pacientes/familiares, entre ellos) hacia sí mismo o hacia quienes lo acompañan o hacia nosotros o hacia objetos psíquicos no actuales, a veces representados por las personas presentes, o por nosotros.

Aunque literalmente son palabras, no procuran comunicar. Por lo que es mejor pensarlas como conductas, como acciones que buscan descargar tensión o producir consecuencias. No se debe responder al sentido literal de esas palabras sino al afecto que contienen o a la intención, consciente o inconsciente, que las produce. Por ejemplo, si nos dicen: “usted es una mala persona” no hay que pensar ni referirse a si somos buenos o malos sino a por qué está enojado.

Comprender esto es muy importante especialmente para los psicólogos, psicoanalistas y para todos los que trabajamos con la escucha y la palabra, porque es un error muy común prestar atención solo al contenido verbal cuando estamos en presencia de síntomas que no mejoran hablando. Una versión extrema (pero frecuente) de este error es escuchar “como en una sesión de psicoanálisis” (cara de póker/ hmmm…/ ¿usted qué opina?/ obstinado silencio/ etc.) mientras el paciente incrementa sus síntomas, agitación, agresión, angustia y/o sufrimiento. Otra versión de este error es participar de, o aceptar, la creencia popular o “expresión de sentido común” que se puede expresar como: “los problemas hay que hablarlos” o “hablando se entiende la gente” o “hay que decir la verdad”, etc. como excusa para legitimar o invisibilizar hétero o autoagresiones verbales y “sincericidios” (uso de “la verdad” para dañar, ofender, conmover, humillar, descompensar, etc. a alguien1).

Esto no significa que no vamos a tolerar o permitir que se desplieguen frente a nosotros los síntomas, incluyendo cierto nivel de agresión, ni que siempre sea urgente para nosotros controlarlos; al contrario, nuestra posibilidad de tolerarlos, de sobrevivir a ellos incluyéndolos como material a trabajar es esencial para lo que intentaremos “hacer con la Urgencia”. Pero, así como no promovemos los síntomas, tampoco “promovemos las palabras” cuando estas son un síntoma.

BRUJULA PARA NO PERDER EL RUMBO

TRES PASOS:

ATENDER LA URGENCIA. RECONOCER Y RESOLVER LAS SITUACIONES CLÍNICAS Y MATERIALES QUE LA DETERMINAN OBJETIVAMENTE (cuando existen) Y UBICAR LA “DES-ESPERACION”, ALOJANDOLA (en tiempo y espacio) Y CONTENIENDOLA PARA CREAR LAS CONDICIONES PARA LA EMERGENCIA SUBJETIVA. DAR A LUZ LA EMERGENCIA SUBJETIVA.CERRAR LA INTERVENCION CAPITALIZANDO LO TRABAJADO Y PROYECTÁNDOLO AL FUTURO

1.1 ATENDER LA URGENCIA

¿Qué se hace con la urgencia?

Es más fácil empezar por lo quenohay que hacer:

En principio no hay que hacer lo que hacen o ya han hecho todos los implicados en el caso (incluyendo a muchos colegas). No hay que sumarse a lo que ya hicieron o están haciendo, no hay que reaccionar, ni rechazar, ni criticar, ni opinar, ni aleccionar, ni descalificar o minimizar la importancia de lo que nos presentan. Si sentimos desagrado o molestia por el paciente, la situación, los derivadores, o alguna otra circunstancia debemos tomar nota mentalmente de estos afectos, pero evitar que se evidencien para quienes nos consultan o demandan.

No hay que dar órdenes ni “Ser la Autoridad” (aunque a veces hay que hacer cumplir la Ley, destacando al mismo tiempo que nosotros también la cumplimos). No hay que “hacer una anamnesis” (comenzar pidiendo información que el paciente no necesita o desea dar en ese momento).

No hay que creer que ellos van a hacer o pensar lo que nosotros le indicamos ni dejar de hacer lo que les desaconsejamos o prohibimos, por lo que es absurdo dar indicaciones “saludables”. Ellos no se intoxican, cortan, prostituyen, arriesgan, tienen conductas antisociales, violentas o autodestructivas por ignorancia y no están frente a nosotros para que los critiquemos ni eduquemos ni aleccionemos. Si tomamos ese camino perdemos la posibilidad de intervenir correctamente. Una buena intervención puede llegar a modificar conductas patológicas. Una indicación “saludable o higiénica”,NO.

No hay que seducir ni responder a la seducción, ni brillar, ni satisfacer deseos de retaliación a las ofensas, ni aleccionar, ni humillar, ni avergonzar, ni atacar el narcisismo de los pacientes ni discriminar ni permitir que nuestros compañeros lo hagan.

Lo que hay que hacer es:

OCHO FUNDAMENTOS- NO SON PASOS CRONOLÓGICOS- SE DESARROLLAN SIMULTÁNEAMENTE Y/O SE PASA DE UNO A OTRO EN CUALQUIER ORDEN, PERO EL PRIMERO DEBE ESTAR PRESENTE DESDE EL PRINCIPIO Y SEGÚN EL CASO PUEDE CONDUCIR A SUSPENDER LOS RESTANTES.

1) Hacer clínica

Este libro sostiene que una E en S M es un problema humano y los próximos siete puntos se refieren a los aspectos humanos que están en juego y al sujeto que nos proponemos recuperar en su máximo nivel posible de simbolización.

Lo humano excede a lo biológico, pero no hay mente ni ser humano, si no hay vida y cierto complejo equilibrio de factores químicos y físicos internos.

Tampoco hay funcionamiento mental pleno ni simbolización posible sin un cerebro intacto y libre de los desequilibrios causados por los grandes cuadros neurológicos y psiquiátricos.

Por último, pero no menos importante, los trabajadores de SM atendemos problemas que pueden no estar en “La Mente” ni en “El Cuerpo” sino en “El Mundo” la realidad externa material y social.

Cuando una persona presenta conductas “inadecuadas” en respuesta a situaciones extremas, actuales y reales externas, incluyendo la vulneración de derechos y la violencia, lo urgente no es “lo mental” o “la conducta” sino la causa real. Y hacia ella deberá dirigirse la acción. Ver el capítulo 5 “Individuo, familia sociedad”

Decíamos en la introducción que en SM no hay un momento de diagnosticar y otro de curar. Y que conviene permitir que el paciente presente su propio despliegue de lo que le sucede, (en el que sus prioridades pueden no coincidir con el sentido común ni con nuestras expectativas), sin interrumpirlo con preguntas que no lo ayuden a hablar, porque muchas urgencias van mejorando si se las atiende de este modo y al mismo tiempo se van haciendo más claras sus causas.

Pero sí hay clínica. Clínica de lo biológico, de lo psicológico y de lo social. Y hay prioridades.

¿Es “objetivamente urgente”?

¿Si no intervenimos ahora mismo va a suceder algo desastroso, independientemente de la subjetividad del o los protagonistas, o lo que urge es justamente la DES-ESPERA-CION de estos?

Aunque volveremos varias veces sobre esto, adelantamos aquí que hay dos clínicas posibles, y en este caso complementarias e imprescindibles. Una que busca ubicar el caso en una categoría conocida, tendiendo a minimizar lo excepcional, y otra que no conoce (olvida…) las categorías y busca justamente lo excepcional, del caso, de la situación y de la persona. (Seldes,2004)

Este libro apunta hacia lo humano, subjetivo, excepcional e inclasificable de cada caso, pero lo objetivo existe y debe ser reconocido

Mientras se aloja la urgencia, también se la escucha, se la observa, se la olfatea, se la piensa, se hacen hipótesis y se considera como reacciona el paciente a nuestro modo de atenderlo. Se compara todo esto con nuestros conocimientos sobre los posibles trastornos del cuerpo, de la mente y de la situación (la relación entre lo que le pasa al paciente y las circunstancias reales en su entorno).

Si la presentación del caso hace sospechar trastornos orgánicos, psiquiátricos mayores o situaciones reales materiales actuales peligrosas, resulta imprescindible confirmar o descartar esas alternativas lo antes posible y poner en marcha los procedimientos que estas exijan.

Los clínicos en E en SM, transitamos aquí, no solo los médicos sino también los psicólogos y los trabajadores sociales, por el método clínico, característico, pero no exclusivo de la medicina. El método clínico exige algunos conocimientos, porque no se puede diagnosticar la enfermedad o el problema que no se conoce.

Y no se puede atender una urgencia, cuando esta está determinada por una enfermedad del cuerpo o de la mente (o relacionada con una enfermedad, que, aunque no es la única causa juega un papel importante en la situación) sin reconocer esa enfermedad o al menos sospechar que existe y recurrir a quien pueda diagnosticarla y si corresponde, tratarla. Ver el Capítulo 6 “el clínico de E en SM”.

Todos los clínicos en E en SM (no solo los psiquiatras) debemos aprender a evaluar el sensorio y hacer el examen psiquiátrico básico. Y debemos poder hacerlo interviniendo lo menos posible, como hace un veterinario con los síntomas de un animal o un pediatra con los de un bebé.

Por supuesto, si los indicios llevan a fortalecer la hipótesis de un cuadro mental orgánico o de síntomas psicóticos positivos, o depresión mayor o manía, la intervención se volverá más activa y se apuntará a confirmar o descartar estas posibilidades para tratarlas en su terreno específico. Cuando se trata de un cuadro orgánico lo importante es que los médicos adecuados lo atiendan correcta y rápidamente, por lo que los aspectos subjetivos pasan a un segundo plano, aunque pueden jugar un papel decisivo en destrabar obstáculos en la relación médico paciente complicada por la falta de colaboración de los pacientes con trastornos mentales de causa orgánica.

Cuando se presentan grandes cuadros psiquiátricos descompensados lo más importante es administrar los psicofármacos indicados por el especialista para controlar los síntomas peligrosos, pero el procedimiento para lograr que el paciente acepte recibir el medicamento o eventualmente para aplicarlo en contra de su voluntad exige habilidades, conocimientos, tolerancia y creatividad que nos conciernen a todos los integrantes del equipo, no solo a los psiquiatras. (Ver el Capítulo 4 “Riesgos, violencia, internación”).

En estos casos la intervención médica y/o psiquiátrica farmacológica tienen prioridad. Pero los psicólogos y trabajadores sociales no quedamos afuera; por un lado, porque nuestra profesión en particular tiene algo específico que aportar en cada caso y por otro, por que independientemente de la profesión de la que provenimos, si somos clínicos de E en SM debemos poder reemplazarnos entre nosotros, actuando como comodines y/o como coterapeutas en las intervenciones en las que uno solo no alcanza. Entre clínicos de E en SM es más importante lo que podemos aportar cada uno por nuestras características y fortalezas personales que nuestras profesiones de origen.

En los próximos siete puntos sigue estando presente la clínica, pero ya no se trata de observar los signos y síntomas para deducir a que entidad nosográfica corresponden sino de otra clínica, que se parece a la del obstetra, en que ayuda a que suceda algo que no depende de él. Y a la del psicoanalista, en que:

-Aunque permite que el paciente crea que sabe sobre él, busca la verdad del lado del paciente y pone entre paréntesis, (“olvida”), sus propios conocimientos.

- Y en que “Se abstiene de privilegiar, presumir o proyectar nada; mantiene en pie de igualdad todo lo que escucha, por más incongruente, (inesperado), que parezca; mantiene la atención difusa y no focalizada, es decir, no regida por alguna intencionalidad,” (Extractado de Jullien, F. 2013)

O sea, mantiene la “atención flotante” y se mantiene neutral, como indica Freud a sus discípulos. (Freud. S.:.1912).

2) Alojar la urgencia y lograr un vínculo empático

Alojar la urgencia es, primero, aceptarla. Para esto hay que evitar la tentación a rechazarla (por ejemplo: “este caso no se atiende aquí / está mal derivado / tiene que ir a la obra social / o a la salita xxx / lo tiene que atender un especialista en niños-adolescentes-familias-psicosis-demencia”). Hay que asumir que, si está sucediendo una urgencia aquí y ahora, cuando uno está a cargo de atenderlas, debe hacerlo y, aunque no sea especialista en cierta categoría de casos, sí es especialista en urgencias en SM.

Tal vez un especialista en E en SM en una guardia General sea más adecuado para atenderla en un paciente con cierta particularidad que un especialista en esa particularidad que no es especialista en urgencias, sobre todo si no está en el momento o lugar adecuado. De todos modos, uno es el que está aquí y ahora y una urgencia no se puede postergar.

No se puede atender una urgencia mientras se intenta derivarla o rechazarla:

En ciertas ocasiones los trabajadores de E en SM aceptan entrevistar a alguien pero se sienten molestos por la situación, a veces con el paciente pero más frecuentemente con el que lo trajo o sobre todo el colega o institución que lo derivó (“¡Que nos tiró la papa caliente... a traición! ”) -Si esto no es revisado y trabajado internamente por el terapeuta es casi inevitable que este desagrado se actúe de algún modo e impida lograr la cuota mínima de empatía imprescindible para una intervención eficaz.

Por ejemplo, es frecuente preguntar prematuramente sobre tratamientos previos, o que medicamentos toma, en un contexto en el que, para el paciente y su familia, la pregunta funciona como un reproche por no haber realizado y cumplido los tratamientos adecuados (“…y haber llegado a esta situación lamentable…”)

Otro tanto sucede cuando se pregunta o se comenta sobre dónde o quién lo atendió. Por ejemplo: - “dado que ya se atiende o se atendió con el Dr. XX o en el Hospital ZZ, deberían ver a ese Dr. o regresar a ese Hospital” (“...y no molestar aquí...”). Preguntar por qué vinieron a una guardia en lugar de a otros dispositivos o por qué vinieron a esta hora, causa la misma sensación de rechazo. (Hay que saber por vinieron aquí y ahora para comprender el caso, pero si a uno le molesta el horario en el que vinieron tiene que estar muy atento para que esta idea no se transmita de algún modo y contamine el material genuino. Por otra parte, en urgencias la gente va a donde puede y cuando puede y sobre todo va a donde cree que alguien la va a atender.

¡Debería ser un motivo de orgullo y no de protesta que vengan aquí donde atiende uno! (Es una tontería egocéntrica culparlos por haber venido “justo a donde y cuando estoy yo” como si los pacientes vinieran para molestarnos). Si el paciente o los allegados perciben nuestro desagrado (aunque este sea sutil) es casi imposible lograr una intervención eficaz y solo las intervenciones eficaces son gratificantes, por lo que atender con desagrado solo produce experiencias fracasadas y desagradables que refuerzan el círculo vicioso y son un tobogán al burnout.

Hay que agarrar el toro por los cuernos, hacerle entender al paciente y compañía que es uno el que lo está atendiendo (yo, o nosotros -mi equipo y yo-) y que contamos con todo el tiempo, el interés y la capacidad de atención del mundo para hacerlo. Hacerles entender que ese interés y atención se dirige no solo a la enfermedad sino también a la persona / las personas. Cuando nos conectamos con la persona oculta detrás de los síntomas y las capas de diagnósticos y recorridos médicos, psicológicos, jurídicos y burocráticos que la ensombrecen, se nos hace interesante y le cobramos afecto. Y la persona nos cobra afecto. Estos no son solo positivos, pueden incluir rechazo, miedo y odio, tienen aspectos complejos y ambivalentes. Pero son imprescindibles. No hay emergencia subjetiva ni intervención terapéutica sin afecto. Afecto recíproco. Y no se resuelve una urgencia sin resolver los afectos negativos. Sin lograr cierta empatía. Aún los afectos negativos son mejores para nosotros que la chatura aburrida que se experimenta cuando los afectos no se perciben, consideran y trabajan.

3) Tratar al paciente “como a una persona”

Aunque en este momento, para él, “no es una persona”. No se presenta como alguien a quien le sucede algo sino como un objeto, un vehículo portador de una enfermedad o síntoma que deberíamos tratar sin considerar a quien le sucede. (Si no muestra pudor, respeto por sí mismo, etc.- nosotros si actuamos respetando y exigiendo que se respeten esas condiciones, aunque estén ausentes). Esta consideración es válida desde la Excitación Psicomotriz hasta el paciente tranquilo que se presenta como un diagnóstico o un medicamento. (“Vengo porque el Doctor X. me dijo que tengo pánico” o “por qué me dan Clonazepám”.

4) Aceptar los síntomas acotándolos

No hay que prohibir ni censurar las acciones sintomáticas, sino acotarlas, limitarlas a una zona en la que nos permitan seguir trabajando sin que protagonicen la situación. Por ejemplo, cuando un paciente que se cortó o lastimó levemente, o ya fue curado, pero presenta pequeñas lesiones o sangre aún visible, en lugar de hablar se mira fascinado sus heridas o juega con ellas exhibiéndolas, puede ser oportuno ayudarlo a lavar la sangre y cubrir las heridas cerrando ese canal de expresión. O, cuando el llanto no permite hablar, ofrecer comodidades para lavarse la cara, sonarse la nariz y sugerir algunas respiraciones pausadas y profundas. (Everly -Lating, 2012)

5) Responder a las necesidades realistas

No respondemos a la locura sino a los factores reales de malestar presentes, aunque estos sean secundarios: dolor o molestias físicas, falta de sueño, de abrigo, de confort, sed, hambre, pudor, sensación de haber sido recientemente maltratado, ofendido o discriminado, etc.

Abrigamos al que sufre frío, cubrimos con un apósito una herida, ofrecemos agua2 o alimentos al que los necesita, atendemos a las posibles ofensas y humillaciones... o al menos reconocemos estos factores. Por ejemplo, -“Es una barbaridad que lo hayan arrastrado por el piso...” En esta etapa puede ser necesario “tocar” físicamente al paciente, con nuestras manos, para sostenerlo, contenerlo, colocarlo en una posición que permita pasar a la etapa siguiente, etc., o a través de los objetos reales que le acercamos, como agua, alimentos, abrigo, etc.

6) Sumergirse en la urgencia

Nos sumergimos en la locura sin volvernos locos, sin responder a la locura, sobreviviendo a ella y actuando con respeto, cortesía y mostrando interés por lo que se registra en forma verbal, no verbal y emocional como causa de malestar inmediato.

Al pasar a formar parte del mundo del paciente, de forma cercana y comprometida, nos volvemos significativos para él. Nuestra presencia modifica profundamente ese mundo.

Nos diferenciamos del conjunto que para el paciente forman la familia y el entorno en el que habitualmente se despliega y perpetúa la locura y de la maquinaria que lo trae y recibe en el hospital (trabajadores de la ambulancia y de la institución, policías, funcionarios, condiciones materiales del lugar, etc…) Este entorno tiende a repetir la realidad enloquecedora del paciente. Nosotros no.

Lo que le venía pasando con su mundo enloquecedor ahora le pasa con nosotros. Pero nosotros, a diferencia de sus allegados, no enloquecemos ni le devolvemos más locura. Soportamos los síntomas molestos sin ignorarlos, y nos prestamos como objeto para que ahora le suceda algo con nosotros. Sabemos que lo que piensa, siente, dice y hace el paciente por y con nosotros es parte de este fenómeno (LA TRANSFERENCIA, en el sentido Freudiano del término, SÍ EXISTE en el hospital y en la urgencia y suele ser inmediata, masiva y abrumadora, por lo que algunos psicoanalistas pueden erróneamente no reconocerla como tal) y le damos la bienvenida a que suceda, porque dentro de este fenómeno es que tenemos capacidad para curar. Esta concepción nos protege de la ofensa y la seducción. Sabemos que no es con nosotros con quien le suceden los afectos y a quien se dirigen las conductas y por lo tanto no nos ofendemos ni enamoramos.

7) Crear un tiempo intermedio. De la desesperación a la espera.

El desesperado busca con urgencia un objeto, pero ignora que ese objeto no calmará su desesperación.

Puede resultar exasperante, para el que está sufriendo, que no hagamos algo que instantáneamente haga desaparecer ese sufrimiento. A veces esto se expresa como una presión perentoria amenazante, a veces ese algo que esperan que hagamos es justamente lo que no queremos ni debemos hacer.

Por ejemplo, cuando los padres de un joven que abusa de las drogas nos exigen que ya mismo lo mediquemos por la fuerza y lo internemos contra su voluntad mientras el paciente indicado se quiere ir.

En este caso es imprescindible aceptar y comprender la angustia y el apuro de los padres. Alojarla significa que ellos la puedan expresar sin ser contradichos y que esta sea reconocida, registrada y respetada con empatía a pesar de nuestro desacuerdo con lo que exigen. Aunque no internaremos a este muchacho aceptamos que los padres lo quieren internar (aunque no lo digo en palabras les permito entender que tal vez yo solicitaría lo mismo si estuviera en ese lugar). Este movimiento podría permitir pasar a un tiempo intermedio, como el que gana Penélope cuando desteje y vuelve a tejer, en el que los padres ya no tengan tanto apuro porque lo internemos por la fuerza, ni el joven por irse. Dentro de ese tiempo “creado” por la intervención, tal vez el joven pueda comenzar a problematizar su relación con las drogas. Atender la urgencia es crear ese tiempo intermedioen el que ya no hay apuro por actuar y es posible pensar y simbolizar.

La situación que se nos exige resolver en un instante tiene una historia previa que se despliega en el tiempo. El tiempo reciente del episodio que motivó que el paciente llegara a nosotros y el tiempo más lejano de los antecedentes que incluyen y exceden a la vida del paciente. Abrimos un presente intermedio en el que intentaremos que se resignifique esa historia y le dé sentido a este instante.

La intervención tiene también un futuro que se va a desplegar a partir de este momento, y hacia allí apuntamos. Lo que está sucediendo ahora puede influir en el futuro y nosotros trabajamos para que influya mucho y en determinada dirección. Ese es el objetivo de nuestra tarea.

Si logramos pasar de la urgencia a este tiempo intermedio que construimos, que es un como un oasis en la vida del paciente, trabajaremos sobre qué hizo y qué hace el paciente con su tiempo y que va a hacer desde ahora. Intentaremos que esta sea una ocasión para que se resignifique su temporalidad.

Hay algo paradojal en el tiempo de la urgencia, porque debe resolverse ahora mismo, pero también es infinito. Es un tiempo intermedio, que creamos, que nos ganamos como Penélope, es un momento en el que se tolera la angustia y se posterga la acción hasta otra etapa, pero al que podemos dedicar, literalmente, todo el tiempo del mundo.

Esta es una dimensión imprescindible de este trabajo, para atender una urgencia hay que estar disponible, hay que tener todo el tiempo del mundo.

Un sistema de atención de emergencias en SM tiene que contar con profesionales “de guardia” que, a diferencia de otros, no tienen tareas programadas y están disponibles por muchas horas para atender a cualquier urgencia que se presente y luego son reemplazados por otros colegas que pueden retomar y continuar la tarea indefinidamente. Estar disponible, como veremos en el Capítulo 6 “El clínico…”es mucho más que estar ahí por si nos necesitan.

Por supuesto que hay otros casos que atender y sería absurdo e impráctico continuar una intervención real más allá del tiempo razonable 3, pero es muy valioso saber que no hay un límite fijo. Es posible continuar, retomar más tarde, esperar a los efectos de la medicación y volver a intentar, incluir a otro colega, colaborador o alumno que se relacione de otro modo con el paciente, (¿ tal vez por tener un estilo / edad / personalidad / género diferente?4), esperar a que llegue cierto familiar o figura significativa y abordar vincularmente o incluyendo la información que estos nos aportan, re-citar al paciente para más tarde o para la próxima guardia o para alguna vez que tenga ganas de retomar lo que hoy dejamos así, o dejarlo reflexionando o descansando mientras atendemos a otro paciente o a nuestras propias necesidades.

Lo importante es que ese tiempo intermedio en última instancia es interminable, no por el tiempo real que le dedicaremos, sino porque puede seguir latiendo dentro del paciente después de esta intervención y puede volver a ingresar en él en otro momento.

Un momento glorioso de este trabajo sucede al salir de la urgencia, cuando un paciente descubre que está hablando de algo que para él es muy importante, está siendo escuchando con interés y están cediendo los síntomas y/o angustia que motivaron la intervención. Frecuentemente los pacientes en este momento expresan frases como “esto va a llevar mucho tiempo” y resulta oportuno responder, no necesariamente en palabras, - “tenemos todo el tiempo del mundo”- sabiendo que, aunque tal vez finalmente no le dedicaremos mucho más tiempo real… ¡Decimos la verdad!

8) Crear un espacio intermedio.