Entretien clinique E-Book

James Morrison

• Herausgeber: Mardaga
• Kategorie: Lebensstil
• Sprache: Französisch

Seitenzahl: 622

Veröffentlichungsjahr: 2018

Beschreibung

La référence internationale incontestable en matière d'entretien clinique.

Avec plus de 100 000 exemplaires vendus à ce jour, cet ouvrage du Pr. James Morrison est la référence internationale incontestable en matière d'entretien clinique. Pour de nombreux praticiens et professionnels qui mènent ces entretiens – psychiatres, psychologues, travailleurs sociaux, infirmiers, auxiliaires médicaux et conseillers d’éducation entre autres –, il est devenu l’outil indispensable qui les guide tout au long du processus d’évaluation. S’appuyant sur les recherches les plus récentes, le Pr. James Morrison propose ici une synthèse des meilleurs outils et techniques de diagnostic puisés tant dans la littérature scientifique que dans l’expérience de la conduite d’entretiens auprès de plus de 15 000 patients. Exemples à l'appui, il couvre un vaste éventail de personnalités et de situations et permet d’atteindre les objectifs communs à tout entretien de personnalité : obtenir rapidement le plus grand nombre d’informations exactes et pertinentes pour le diagnostic et la gestion de la thérapie.

Découvrez une synthèse des meilleurs outils et techniques de diagnostic puisés tant dans la littérature scientifique que dans l’expérience de la conduite d’entretiens auprès de plus de 15 000 patients.

EXTRAIT

Quand pouvez-vous passer outre l’examen de l’état mental ?
La réponse évidente à la question posée dans ce titre demeure : « Jamais ». La raison étant qu’à moins que l’ensemble de vos informations ne proviennent de documents écrits, vous faites un grand nombre d’observations relatives à l’état mental à chacune de vos conversations. La question que nous posons en réalité est la suivante : quand pouvez-vous en toute sécurité éviter de poser les questions contenues dans la partie cognitive du MSE (c’est-à-dire les questions abordées dans la majeure partie de ce chapitre) ?
Il est rare que l’omission du moindre test soit sans risque ; chaque fois que vous le faites, cela doit être dans le but de trouver un avantage (gagner du temps et épargner un éventuel embarras au patient) qui compense les risques (obtenir moins d’informations pour établir le diagnostic). Les inconvénients des tests sont en général peu importants : la plupart sont rapides et les patients acceptent en général d’assez bonne grâce les questions que vous pouvez poser.

À PROPOS DE L'AUTEUR

James Morisson est professeur à l’Université des Sciences et de la Médecine de Portland. Il est l’auteur de plusieurs manuels qui font autorité aux États-Unis, dont les récents Diagnosis, Made Easier (seconde édition) et DSM-5 Made Easy: The Clinician’s Guide to Diagnosis. Le docteur Morisson a guidé des milliers de professionnels de santé mentale et d’étudiants à travers les subtilités de l’évaluation et du diagnostic cliniques.

Leseprobe

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Page de titre

À Chris et Eric

À propos de l’auteur

James Morrison, Docteur en Médecine, est un professeur de psychiatrie affilié à l’Université des sciences et de la médecine de l’Oregon, à Portland. Il possède une longue expérience, tant dans les secteurs privés que publics. Grâce à ses manuels largement plébiscités – dont le plus récent, Diagnosis, Made Easier, Second Edition1 et DSM-5 Made Easy : The Clinician’s Guide to Diagnosis2 – le Dr Morrison a guidé des milliers de professionnels de santé mentale et d’étudiants à travers les subtilités de l’évaluation et du diagnostic cliniques. Son site internet (www.guilford.com/jm) offre des commentaires additionnels et des informations liées au diagnostic psychiatrique et au DSM-53.

1. Le diagnostic simplifié, seconde édition, non traduit (N.d. T.).

2. Le DSM-5 simplifié : Guide du clinicien pour établir son diagnostic (N.d. T.).

3. Le DSM-5, publié en 2015, est la cinquième et dernière édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de l’Association Américaine de Psychiatrie (N.d. T.).

Prologue

L’entretien clinique. Outils et techniques de diagnostic en santé mentale est né de mon désir d’écrire un manuel sur la conduite d’entretiens dans le domaine de la santé mentale, s’appuyant autant que possible sur les principes de la recherche objective et de la meilleure pratique. Bien sûr, c’était une tâche plutôt ardue au moment de la parution de la première édition, il y a plus de deux décennies – et encore aujourd’hui. Les professionnels qui mènent ces entretiens ne disposent toujours pas d’une recherche contrôlée suffisante pour les guider tout au long du processus d’évaluation de la santé mentale des patients. C’est pourquoi, même si j’ai mis à jour cette nouvelle édition avec toutes les informations récentes que j’ai pu rassembler, le texte représente toujours une synthèse des meilleures techniques que j’ai puisées tant dans la science que dans l’art de la conduite d’entretiens auprès des patients.

Tout livre publié est en réalité le travail de plus d’une personne et je suis reconnaissant à tous ceux qui m’ont aidé au fil des ans. Ils sont trop nombreux pour tous les nommer. Mais il y a plusieurs personnes auxquelles je dois une gratitude éternelle.

Dr Matt Blusewicz, Rebecca Dominy (assistante sociale clinique qualifiée), Dr Nicholas Rosenlicht, Dr Mark Servis et l’infirmière Kathkeen Toms, qui ont tous contribué à la première édition. Dr James Boehnlein a généreusement lu et apporté une critique à la troisième édition. Dr Dave Kinzie a fourni les principales informations de cette édition. Comme toujours, Mary Morrison a apporté des commentaires pertinents et perspicaces à différents stades de la préparation du manuscrit. Je serai éternellement reconnaissant à l’équipe de The Guildford Press, et en particulier à mon amie et éditrice de longue date, Kitty Moore, pour sa sagesse et son soutien indéfectibles. Mary Sprayberry, qui est sans doute la meilleure secrétaire de rédaction au monde, a considérablement amélioré la présentation et la lisibilité de ce livre grâce à sa grande attention au détail. Et à Anna Brackett, mon chef de projet éditorial de toujours – merci encore pour ses compétences et son indulgence pour les très nombreuses demandes de changement des différents auteurs.

INTRODUCTION Qu’est-ce que la conduite d’entretiens ?

Vous n’oublierez sans doute jamais votre premier entretien ; je sais que le mien restera à tout jamais gravé dans ma mémoire. La patiente, une jeune femme hospitalisée qui souffrait d’un trouble cognitif qui s’avéra par la suite être un début de schizophrénie, s’exprimait de façon vague et s’éloignait souvent du sujet. Elle faisait parfois des allusions sexuelles inconnues du jeune étudiant que j’étais, à une époque où nous étions plus innocents que maintenant. Je ne savais pas trop quel sujet aborder et ai passé plus de temps à prévoir ma question suivante qu’à réfléchir à la signification de ses réponses. Malgré tout, la patiente semblait m’apprécier, ce qui était une bonne chose ; j’ai dû revenir encore trois fois dans la salle d’hôpital ce week-end-là pour connaître toute son histoire.

J’ai conscience à présent que ma première expérience était caractéristique. Personne ne m’avait dit que les thérapeutes les plus novices avaient du mal à trouver des questions et que beaucoup d’entre eux étaient peu à l’aise avec leurs premiers patients. J’aurais aimé que quelqu’un me dise ce que je sais maintenant : que la pratique de l’entretien dans le domaine de la santé mentale est en général facile et souvent très amusante.

Elle devrait être l’un et l’autre. Après tout, l’entretien clinique consiste en premier lieu à aider le patient à parler de lui-même, ce que la plupart des gens adorent faire. Dans le champ de la santé mentale, nous demandons aux patients de révéler une partie de leurs émotions et de leur vie privée. La pratique nous enseigne ce que nous devons leur demander et comment orienter la conversation pour obtenir les informations nécessaires pour aider le patient. Il est important de développer cette compétence : dans une étude sur la pratique et l’enseignement cliniques, la faculté de mener des entretiens approfondis était classée au premier rang des 32 compétences nécessaires au praticien de santé mentale.

Si la conduite d’entretiens se limitait à faire en sorte que les patients répondent à des questions, les cliniciens pourraient assigner cette tâche à des ordinateurs et passer plus de temps à siroter du café. Mais les ordinateurs et les questionnaires papier n’ont pas encore la faculté de percevoir les nuances d’expression, ni d’évaluer une hésitation ou un œil humide – des signes qui peuvent alerter un clinicien en chair et en os et orienter ses investigations de façon fructueuse. Un bon professionnel de la conduite d’entretiens doit être capable d’aborder un large éventail de personnalités et de problèmes : il doit laisser libre cours au discours des patients communicatifs, guider ceux dont les propos sont décousus, encourager celui qui est silencieux et apaiser celui qui se montre hostile. Presque tout le monde peut apprendre ces compétences. Il n’existe pas un seul et unique type de personnalité de professionnel de la conduite d’entretiens et vous pouvez les mener à bien en adoptant plusieurs styles. Malgré tout, vous aurez besoin de conseils et de pratique pour mettre au point le style qui vous conviendra.

Les entretiens cliniques sont destinés à atteindre plusieurs objectifs et les professionnels des différents domaines de compétence ont des finalités diverses. Mais tous ceux qui mènent des entretiens – psychiatres, psychologues, thérapeutes familiaux, travailleurs sociaux, infirmières, ergothérapeutes, auxiliaires médicaux, conseillers d’éducation et spécialistes de la réinsertion des toxicomanes (veuillez m’excuser si j’ai oublié quiconque) – doivent en premier lieu obtenir les informations essentielles de chaque patient qu’ils rencontrent. Les similitudes dans le type de données dont ils ont besoin l’emportent largement sur les différences auxquelles on pourrait s’attendre compte tenu de la diversité des formations et des perspectives.

Les bons professionnels de la conduite d’entretien partagent trois qualités. Ils…

1.obtiennent le plus grand nombre d’informations exactes et pertinentes pour le diagnostic et la gestion de la thérapie,

2.dans le laps de temps le plus court,

3.qui permettent de créer et d’entretenir une bonne relation de travail (rapport) avec le patient.

Parmi ces trois éléments, la base de données (1) et le rapport (3) sont cruciaux. Si vous ignorez les contraintes de temps, vous pouvez apporter des soins de très bonne qualité, mais il est possible que vous éprouviez des difficultés à vous occuper de plus de quelques patients à la fois.

Votre premier contact avec un patient peut avoir lieu en diverses occasions – un bref examen, un diagnostic lors d’une consultation externe, une visite au service des urgences, une admission à l’hôpital ou une consultation pour un traitement médical ou une psychothérapie. Une infirmière clinicienne peut avoir à mettre en place un programme de soins infirmiers à partir de plusieurs diagnostics comportementaux. Les rapports médicaux-légaux et les entretiens d’investigation peuvent avoir des objectifs différents, mais leur méthode et leur contenu présentent souvent de nombreux points communs avec les autres types d’entretiens que j’ai mentionnés – chacun d’eux est un usage spécialisé de l’entretien initial de base. Quels que soient les objectifs de votre entretien, ce livre vise à présenter les informations que vous devez essayer d’obtenir de tous vos patients et à préconiser les techniques qui vous aideront au fil des différents stades de votre entretien.

Au cours des dernières décennies, nous avons beaucoup appris sur le processus de conduite d’entretien. Pourtant, dans mes évaluations quotidiennes des jeunes professionnels de la santé mentale, je suis souvent déconcerté par la faible utilisation de ce savoir. Les cliniciens n’utilisent souvent pas la totalité du temps qui leur est imparti pour un entretien, ne posent pas de questions relatives à d’éventuelles idées suicidaires et oublient que de nombreux patients pour des problèmes de santé mentale ont également des problèmes de toxicomanie. En résumé, une grande partie de ce que nous savons sur les processus d’entretien et d’évaluation est ignorée. L’entretien clinique. Outils et techniques de diagnostic en santé mentale tente de remédier à ce manque. Il s’adresse en premier lieu aux débutants et met l’accent sur le matériau de base que les cliniciens de toutes les disciplines de la santé mentale doivent connaître. J’espère que les cliniciens expérimentés trouveront également ce livre utile.

Le besoin d’informations détaillées

Les cliniciens peuvent considérer un patient de façons incroyablement variables. En fait, tous les cliniciens devraient être en mesure de considérer chaque patient selon une perspective biologique, dynamique, sociale, et comportementale, parce qu’un même patient peut avoir besoin d’un traitement sur la base de l’un ou parfois de l’ensemble de ces cadres de référence. Par exemple, les problèmes d’une jeune mariée qui consomme trop d’alcool peuvent être déterminés par une combinaison de facteurs :

•Dynamiques. Son mari autoritaire ressemble à son père, qui boit également.

•Comportementaux. Elle associe l’alcool au soulagement des tensions provoquées par ce type de relation.

•Sociaux. Plusieurs de ses amies boivent ; l’alcoolisme est accepté, et même encouragé, par son milieu social.

•Biologiques. Nous devrions également envisager le lien génétique avec l’alcoolisme du père.

Une évaluation complète met en évidence la contribution de ces différents points de vue, dont chacun est intégré dans le programme de soins.

Tout au long du livre, j’insiste sur le besoin de tenir compte de toutes les perspectives lorsque vous conduisez un entretien approfondi. Si vous ne faites pas une évaluation complète, vous êtes susceptible de passer à côté de données essentielles. Par exemple, vous pourriez ne pas apprendre qu’un patient qui demande de l’aide parce qu’il « a des problèmes existentiels », souffre en réalité d’une psychose sous-jacente, est en pleine dépression, ou est toxicomane. Même s’il s’avère que votre patient ne présente aucun trouble mental, vous devez comprendre dans quelle mesure ses expériences passées contribuent à ses problèmes actuels. Seul un entretien complet peut vous apporter cette information de façon satisfaisante.

Il va sans dire que vous obtiendrez bien plus d’informations complémentaires à mesure que le traitement évoluera. Vous découvrirez peut-être même qu’il vous faudra réviser certaines des opinions que vous vous étiez faites lors de votre premier entretien. Mais vous ne pouvez gérer la situation de façon rationnelle que si vous avez en obtenu en premier lieu les renseignements pertinents lors de l’entretien initial.

Votre réussite dans la conduite d’entretiens en santé mentale dépendra de plusieurs compétences différentes. Dans quelle mesure parvenez-vous à obtenir l’histoire complète ? Pouvez-vous pousser vos recherches assez loin pour obtenir toutes les informations pertinentes ? Dans quel délai pouvez-vous apprendre à votre patient à vous transmettre des faits précis et congruents ? Dans quelle mesure pouvez-vous évaluer et répondre de façon adéquate aux sentiments de votre patient ? Pouvez-vous, lorsque c’est nécessaire, motiver votre patient pour l’inciter à vous révéler des expériences embarrassantes ? Toutes ces compétences sont nécessaires pour celui qui doit recueillir l’histoire de la santé mentale des patients. Le moment adéquat pour les apprendre : au début de votre formation, avant que des habitudes d’entretien inefficaces – ou mal adaptées – ne deviennent partie intégrante de votre style. Les bénéfices d’une formation précoce devraient perdurer pour le reste de votre vie.

Il y a plus d’un demi-siècle, deux livres ont donné le ton du style de la conduite d’entretiens : The Initial Interview in Psychiatric Practice de Gill, Newman et Redlich et The psychiatric Interview d’Harry Stack Sullivan. Même si de nombreux autres livres sur la conduite d’entretiens ont fait leur apparition au fil des ans, ils ont pour la plupart suivi les modèles établis par ces deux ouvrages. Mais les goûts et les besoins ont évolué au cours des dernières décennies, et des œuvres aussi estimables ne répondent plus aux besoins des professionnels de la conduite d’entretiens en santé mentale. Lors des dernières décennies, un certain nombre de travaux de recherche – et notamment ceux de Cox et associés – ont apporté la base scientifique de la pratique moderne de la conduite d’entretiens. Ce livre s’appuie en grande partie sur ces sources. J’ai également consulté presque toutes les monographies disponibles et tous les articles de recherche sur le sujet au cours des soixante dernières années. Les citations les plus importantes figurent dans l’Annexe D.

Dans leur monographie, Cannell et Kahn (1968) ont déclaré « Ceux qui rédigent des instructions et des livres sur la conduite d’interview sont peu familiers des entretiens. » Au moins, pour ce qui est de L’entretien clinique. Outils et techniques de diagnostic en santé mentale, cette assertion est totalement fausse. Une partie importante du contenu de ce livre provient de ma propre expérience au fil des ans, auprès de 15.000 patients dans le domaine de la santé mentale. L’approche de l’entretien que je recommande est un amalgame de la recherche clinique, de l’expérience des autres et de ma propre perception de ce qui est efficace. Si cela ressemble parfois à une formule, c’est une formule qui fonctionne bien. Une fois que vous avez appris les bases, vous pouvez les adapter et les développer pour créer votre propre style d’entretien.

L’importance de la pratique

Lors de ma formation, mes professeurs avaient coutume de dire que le meilleur manuel d’un étudiant était le patient. Et cela n’est jamais aussi vrai que lors d’un entretien avec un patient dans le domaine de la santé mentale. En effet, un manuel ne sera jamais plus qu’un complément – un guide du véritable apprentissage qui naît de l’expérience. Je vous conseille donc vivement de pratiquer tôt et souvent.

Tout d’abord, lisez rapidement les Chapitres 1 à 5. N’essayez pas de les mémoriser ; le volume peut vous sembler impressionnant, mais il est présenté par ordre chronologique, pour vous aider à apprendre peu à peu. (L’Annexe A expose brièvement les informations dont vous avez besoin et les stratégies que vous pouvez employer à chaque stade de l’entretien initial type.) Puis, trouvez un patient qui vous aidera à apprendre.

Pour le professionnel de la conduite d’entretiens débutant, les patients hospitalisés dans une unité de santé mentale constituent une excellente ressource. Beaucoup d’entre eux ont déjà fait l’objet d’entretiens (certains en ont une grande expérience !), ils ont donc une idée assez précise de ce que vous attendez d’eux. Même dans les services hospitaliers modernes, où de nombreuses activités sont programmées, ils disposent en général de temps libre. De nombreux patients apprécient d’avoir l’opportunité de s’exprimer, et la plupart aiment avoir le sentiment que quelque chose de bon peut naître de leurs difficultés personnelles – dans ce cas, la formation d’un professionnel de santé mentale. (Une étude de 1998 a montré que la majorité des patients étaient très satisfaits des étudiants qui avaient intégré les équipes de soins hospitaliers ; une autre étude a rapporté que les étudiants étaient considérés comme « gentils et compréhensifs » par les patients, et la plupart ont déclaré qu’ils seraient heureux de renouveler l’expérience.) Et parfois, un entretien mené par un observateur au regard neuf, même un stagiaire, révèle de nouvelles perspectives pouvant donner une nouvelle orientation à la thérapie.

Par conséquent, assurez-vous le concours d’un patient coopératif et mettez-vous au travail. Ne vous préoccupez pas d’essayer de trouver « un bon patient, riche d’enseignements », pour l’objectif que vous vous fixez, n’importe quel patient coopératif conviendra, et toute vie est en soi intéressante. N’essayez pas de suivre un plan de façon trop scrupuleuse, surtout au début. Détendez-vous et essayez de faire en sorte que vous, comme le patient, viviez une expérience agréable.

Après environ une heure – une séance plus longue serait trop fatigante pour vous deux – mettez un terme à l’entretien en promettant au patient de revenir. Reportez-vous au début de L’entretien clinique. Outils et techniques de diagnostic en santé mentale et lisez les passages portant sur les phases de l’entretien qui vous ont posé problème. Comparez avec soin les informations personnelles et sociales que vous avez obtenues avec les recommandations du Chapitre 8 (qui sont également exposées brièvement dans l’Annexe A). Dans quelle mesure votre examen de l’état mental est-il complet ? Comparez vos observations aux suggestions des Chapitres 11 et 12.

Un étudiant peut légitimement se demander : « Comment puis-je conduire un entretien sur les troubles mentaux alors que j’ai si peu de connaissances ? » Mener un entretien complet implique de connaître les symptômes, les signes et l’évolution caractéristique des différents troubles mentaux, mais vous pouvez les étudier pendant que vous apprenez la technique d’entretien. En fait, étudier ces troubles de patients qui en souffrent gravera dans votre esprit les caractéristiques de ces diagnostics à tout jamais. Dans le Chapitre 13, vous trouverez la liste des points que vous devez aborder lors de votre entretien, subdivisés par les domaines de problèmes cliniques que vous aurez relevés chez votre patient.

Armé de la liste des questions que vous avez oublié de poser la première fois, entamez une nouvelle séance avec votre patient. Comme je l’ai appris ce week-end où j’ai commencé mes études en médecine, il n’y a pas de meilleure façon d’apprendre quelles questions poser qu’en revenant auprès du patient pour corriger ses propres omissions. Plus vous aurez d’entretiens, moins vous oublierez de choses. Lorsque vous aurez terminé votre entretien, n’importe quel manuel de référence (voir la liste annotée à l’Annexe D) peut vous aider à établir le diagnostic différentiel des troubles dont souffre votre patient.

Vous parviendrez à acquérir les compétences requises plus rapidement si vous pouvez bénéficier des remarques d’un praticien confirmé. Cela peut se faire directement, par exemple lorsqu’un professeur est à vos côtés lors de votre entretien avec votre patient. De nombreuses études ont démontré l’efficacité d’enregistrements audio ou vidéo, qui peuvent être réécoutés ou visionnés tandis que votre professeur et vous discutez des faits que vous avez omis et des techniques d’entretien que vous pourriez avoir mieux mises à profit. Vous découvrirez sans doute que vous pouvez beaucoup apprendre, simplement en écoutant seul les enregistrements de vos premiers entretiens pour en évaluer le contenu et les problèmes de méthodologie.

CHAPITRE 1 Premier contact

Une fois le premier entretien achevé, vous devriez avoir : 1) obtenu les informations relatives à votre patient et 2) établi les bases d’une bonne relation de travail. Ces renseignements comprennent plusieurs types d’historiques (un historique est un compte-rendu détaillé qui inclut les symptômes actuels, les maladies précédentes, les traitements médicamenteux, les relations familiales et sociales, les problèmes liés aux risques de santé – en résumé, tout ce qui influe sur la vie et les problèmes de santé mentale du patient) et un Examen de l’état mental (Mental State Examination ou MSE, qui est une évaluation des fonctions cognitives et du comportement actuels du patient).

Tout au long de ce livre, je vous accompagnerai à chaque étape de l’historique et du MSE, plus ou moins dans l’ordre chronologique que vous suivrez lors de la conversation avec votre patient. Dans des chapitres distincts, j’évoquerai le contenu de l’information que vous pouvez escompter obtenir, ainsi que les techniques d’entretien les plus appropriées. Et, en temps voulu, j’aborderai la question du rapport avec le patient.

Le facteur temps

Dans les premiers instants de l’entretien initial, vous aurez plusieurs tâches à accomplir :

•Indiquer la forme que prendra l’entretien – sa durée, le type de questions que vous poserez, etc.

•Donner au patient une idée du type d’informations que vous attendez de lui (ou éventuellement d’une autre personne).

•Créer un environnement agréable et sécurisant, laissant au patient autant de liberté que possible, compte tenu des circonstances.

Le tableau 1.1 dresse la liste des éléments qui devraient avoir été abordés au moment où vous terminez votre entretien. Un clinicien expérimenté a besoin de 45 minutes en moyenne pour examiner un patient. Plusieurs heures seront nécessaires pour qu’un étudiant obtienne l’ensemble des renseignements pertinents. Quel que soit votre degré d’expérience, vous devez vous attacher à recueillir le plus d’informations possibles au début de la relation – avant que vous ne soyez trop engagé en faveur d’un diagnostic.

Plainte principale

Historique de la maladie actuelle

•Facteurs de stress

•Début

•Symptômes

•Précédents épisodes

°Traitement

°Conséquences

•Évolution

•Traitement à ce jour

•Hospitalisations ?

•Effets sur le patient, sur autrui

Contexte personnel et social

•Enfance et adolescence

°Lieu de naissance

°Nombre de frères et sœurs et position dans la fratrie

°Élevé par un ou deux parents

°Relations avec les parents

°Si adopté

■Dans quelles circonstances ?

■Contexte extrafamilial ?

°Santé dans l’enfance

°Problèmes liés à la puberté

°Abus (physique ou sexuel)

°Éducation

■Dernier diplôme obtenu

■Problèmes scolaires

■Hyperactif

■Phobie scolaire

■Problèmes comportementaux

■Exclusion ou expulsion

°Sociable dans l’enfance ?

°Hobbies ? Vie adulte

•Conditions de vie actuelles

°Avec qui vit-il/elle ?

°Où ?

°A-t-il/elle déjà été SDF ?

°Est-il/elle bien entouré ?

°Mobilité

°Finances

•Situation de famille

°Âge aux mariages

°Nombre de mariages

°Âge à la fin du mariage et raison pour laquelle il a pris fin

°Nombre, âge et sexe des enfants

°Beaux-enfants ?

°Problèmes conjugaux ?

•Préférences sexuelles, conversion

°Problèmes liés aux rapports sexuels

°Méthode de contraception

°Partenaires sexuels hors mariage

°Abus physique ou sexuel ?

•Historique professionnel

°Profession actuelle

°Nombre d’emplois

°Raisons du changement d’emploi

■Déjà renvoyé ?

•Activités de loisir

°Clubs, associations

°Intérêts, hobbies

•Service militaire

°Branche, grade

°Nombre d’années de service

°Problèmes disciplinaires ?

°Combat ?

•Antécédents de problèmes avec la justice ?

°Criminalité

°Litiges

•Religion

°Confession

°Intérêt Antécédents médicaux

•Principales maladies

•Opérations

•Traitements médicamenteux non psychiatriques

•Allergies

°Environnementales

°Alimentaires

°Médicamenteuses

•Hospitalisations non psychiatriques

•Déficiences physiques

•Facteurs de risque de SIDA ?

•Abus physique ou sexuel à l’âge adulte ?

Passage en revue des systèmes

•Troubles de l’appétit

•Traumatisme crânien

•Crises cardiaques

•Douleurs chroniques

•Pertes de connaissance

•Syndrome prémenstruel

•Passage en revue des troubles somatiques

Histoire familiale

•Description des proches

•Troubles mentaux chez les proches ?

Toxicomanie

•Type de substances

•Durée

•Quantité

•Conséquences

°Problèmes médicaux

°Perte de contrôle

°Personnelles et interpersonnelles

°Professionnelles

°Judiciaires

°Financières

•Abus de médicaments

°Sur ordonnance

°Sans ordonnance

Traits de personnalité

•Schémas comportementaux récurrents

•Violence

•Arrestations

Tentatives de suicide

•Méthodes

•Conséquences

•Associées à des drogues et à l’alcool ?

•Gravité

°Psychologique

°Physique

Examen de l’état mental

•Apparence

°Âge apparent

°Race

°Posture

°Nutrition

°Hygiène

°Coiffure

°Habillement

■Soigné ?

■Propre ?

■À la mode ?

•Comportement

°Niveau d’activité

°Tremblements ?

°Manies et stéréotypies

°Sourires ?

°Contact visuel

°Discours clair et compréhensible ?

•Humeur

°Type

°Instabilité

°Appropriée au contexte

•Flux de pensée

°Association de mots

°Débit et rythme de parole

•Contenu de la pensée

°Phobies

°Angoisses

°Obsessions et compulsions

°Pensées suicidaires

°Délires

°Hallucinations

•Langage

°Compréhension

°Aisance

°Noms propres mentionnés

°Répétition

°Lecture

°Écriture

•Fonctions cognitives

°Orientation

■Personnes

■Lieux

■Temps

°Mémoire

■Immédiate

■Récente

■Ancienne

°Attention et concentration

■Compter par 7

■Compte à rebours

°Informations culturelles

°Pensée abstraite

■Similitudes

■Différences

°Compréhension et jugement

Tableau 1.1. Éléments de l’entretien initial

Même un professionnel expérimenté a parfois besoin de plus d’un entretien pour une évaluation initiale, et tout le monde doit prévoir davantage de temps lorsque le patient est exceptionnellement bavard, vague, hostile, méfiant, difficile à comprendre ou lorsque son histoire est compliquée à raconter. Certains patients ne supportent tout simplement pas un entretien trop long, et ceux qui sont hospitalisés peuvent avoir d’autres rendez-vous à honorer. Des entretiens multiples permettent aussi à un patient d’avoir le temps de réfléchir et de se souvenir d’éléments qui auraient pu être omis dans un premier temps. Bien sûr, si vous interrogez des proches ou d’autres sources d’information, vous aurez besoin de séances supplémentaires et du temps nécessaire pour intégrer les informations émanant des différentes sources.

J’ai conscience qu’avec l’engorgement du système de santé actuel, le temps dont on dispose est en permanence réduit. J’ai donc exprimé sous forme de pourcentages le temps que vous devez prévoir de consacrer aux différentes parties de l’entretien initial.

•15 % : Déterminer la plainte principale et encourager la liberté de parole.

•30 % : Établir un diagnostic précis ; poser des questions sur le suicide, les antécédents de violence et de toxicomanie.

•15 % : Obtenir les antécédents médicaux ; passer en revue chacun des grands systèmes ; obtenir l’historique familial.

•25 % : Obtenir le reste de l’historique personnel et social ; évaluer la pathologie.

•10 % : Réaliser le MSE.

•5 % : Discuter du diagnostic et du traitement avec le patient ; planifier le rendez-vous suivant.

Votre objectif professionnel peut légèrement modifier votre angle d’approche. Par exemple, les travailleurs sociaux peuvent passer davantage de temps sur les antécédents personnels et sociaux. (À une époque, certaines institutions et agences assignaient aux travailleurs sociaux la responsabilité d’obtenir un historique social complet. Aujourd’hui, nous pensons que tous les aspects de l’historique devraient être rassemblés par au moins un clinicien, qui pourra ensuite synthétiser ces informations pour dresser un portrait clinique cohérent.)

Quelle que soit votre profession, je vous recommande d’essayer d’obtenir l’histoire complète au début de la relation avec votre patient. Après les toutes premières séances, même les cliniciens expérimentés supposent qu’ils connaissent bien un patient et ignorent certaines informations vitales qui ont pu leur échapper.

Bien sûr, comme personne ne dispose d’un temps illimité, aucune évaluation ne peut être considérée comme complète. Tant que vous continuerez à suivre votre patient, vous ajouterez de nouveaux faits et observations à votre base de données initiale. Mais si vous avez bien fait votre travail dès le départ, ceux-ci seront pour la plupart des détails venant corroborer les faits principaux et affecteront peu le diagnostic et le traitement.

De nombreux patients demandent de l’aide pour des problèmes graves qui leur semblent effrayants, écrasants, ou qu’ils considèrent même comme une menace pour leur survie. Vous devez faire en sorte qu’ils révèlent leur histoire de telle façon qu’ils aient la sensation d’avoir reçu une évaluation complète, juste et professionnelle. Si votre patient est exceptionnellement théâtral, lent ou si ses propos sont décousus, essayez de comprendre ce comportement à la lumière du stress et de l’angoisse auxquels n’importe quel individu peut être confronté, et prévoyez davantage de temps.

Le cadre

Les premiers instants qu’un professionnel passe avec un nouveau patient définissent le ton de l’ensemble des interactions ultérieures. Une grande attention portée à des points tels que les présentations, le bien-être et le sentiment de maîtrise de la situation du patient aident à établir une relation fondée sur le respect et la coopération. Si vous avez votre propre bureau, vous pouvez le décorer comme bon vous semble, mais les bureaux collectifs sont souvent loin d’être somptueux. Heureusement, l’efficacité de l’entretien n’est pas liée à l’élégance du cadre. Même si une certaine intimité permettra d’obtenir davantage d’informations, j’ai vu d’excellents entretiens conduits au chevet des patients, et même dans un coin d’une salle d’hôpital très fréquentée. Ce qui importe avant tout, c’est de vous préoccuper du confort et de l’intimité du patient.

Tirez le meilleur parti des conditions dont vous disposez. Être assis en face-à-face derrière un bureau, comme cela se pratique régulièrement, crée une barrière entre votre patient et vous. Cela ne vous donne pas la liberté d’accorder davantage d’espace au patient méfiant, ni de vous rapprocher de quelqu’un dont la dépression nécessite la proximité réconfortante d’un autre être humain. Essayez plutôt de disposer vos chaises de sorte que vous soyez face au patient, de part et d’autre d’un coin de bureau ou de table. Ainsi, vous pourrez faire varier la distance qui vous sépare, selon les besoins du moment. Si vous êtes droitier, il vous sera plus facile de prendre des notes si le patient est assis à votre gauche. Bien sûr, deux chaises en face-à-face conviendront également très bien. À ce propos, essayez d’avoir à disposition une boîte ou un paquet de mouchoirs en papier. Vous ne savez jamais qui, dans la pièce, en aura besoin.

Dans le même temps, un autre devoir vous incombe – et je n’aurai aucun mal à vous convaincre de son importance. Il s’agit de veiller à votre propre sécurité. La grande majorité des psychothérapies se déroulent sans le moindre incident, mais dans de rares cas, il se passe quelque chose de fâcheux, qui porte préjudice au clinicien, au patient ou aux deux. (En 2006, Wayne Fenton, un psychiatre spécialisé dans la prise en charge de la schizophrénie au National Institute of Mental Health de Bethesda dans le Maryland, a été battu à mort par un de ses patients – une attaque qui a fait la une des journaux dans tout le pays.)

Au début de chaque entretien, il doit devenir instinctif pour vous de faire les vérifications nécessaires pour vous assurer de votre sécurité et de celle d’autrui. Dans la pratique, cela signifie que vous devez suivre trois principes : 1) Conduisez votre entretien dans un lieu où il y a des gens à proximité ; 2) Ayez à disposition un système d’alerte facile d’accès, comme un signal d’alarme ; et 3) Lorsque vous menez un entretien dans un bureau fermé, installez-vous de sorte que vous soyez plus près de la porte que le patient, en vous assurant qu’aucun bureau ou meuble ne pourra faire obstacle à une sortie rapide en cas de besoin.

Indépendamment du lieu de l’entretien, votre propre apparence peut affecter votre relation avec le patient. Ce qui est considéré comme professionnel peut varier en fonction de la région où vous travaillez et des coutumes de votre clinique ou hôpital. Ce conseil peut sembler évident, mais il est utile de le répéter : vous serez perçu comme plus professionnel si vous prêtez attention à votre tenue, votre présentation et votre attitude.

Certes, les normes ont sans doute changé au cours des deux dernières décennies, mais la tenue peut malgré tout encore faire une différence. En général, les patients acceptent facilement les tenues et coiffures classiques ; une tenue et une attitude trop décontractées peuvent donner une impression de nonchalance vis-à-vis de l’importance de votre entrevue. En effet, une étude de 2005 a révélé que les patients préféraient que les médecins soient habillés de façon classique et qu’ils étaient plus enclins à révéler des informations personnelles à des cliniciens portant une blouse blanche plutôt qu’à ceux qui étaient vêtus de façon décontractée. La plupart des patients ont également déclaré qu’ils étaient plus susceptibles de suivre les conseils d’une personne qui avait une tenue professionnelle. Les patients interrogés étaient plutôt d’âge moyen ; et même si les adolescents et les enfants pourraient faire exception à cette règle, ce compte-rendu mérite qu’on y prête attention. (Et cela s’applique sans doute à l’ensemble du personnel soignant).

Même si la plupart des cliniciens en santé mentale ne portent pas de blouse blanche, une tenue vestimentaire soignée, propre et qui ne soit pas trop décontractée vous confèrera l’image d’un professionnel. Si vous portez des bijoux, assurez-vous qu’ils soient discrets ; ne vous mettez pas à dos quelqu’un dont vous attendez la coopération avec des parures signes de richesse ou d’un statut social que le patient ne peut espérer atteindre. Si vous portez des pin’s, un pendentif ou des vêtements qui manifestent une appartenance religieuse, demandez-vous si vos clients potentiels pourraient les considérer comme un frein à une relation fructueuse. Observez la façon dont les autres praticiens sur votre lieu de travail s’habillent et se comportent ; leur exemple peut vous aider à juger de ce qui est approprié.

Amorcer la relation

Présentez-vous, offrez une poignée de mains et indiquez la disposition des sièges que vous préférez. (Au chevet d’un malade, asseyez-vous toujours, même si vous ne comptez rester que quelques minutes. Même si vous avez un avion à prendre, vous ne voulez pas paraître trop pressé pour consacrer du temps à votre patient. De plus, si celui-ci est alité, il lui sera désagréable que vous le regardiez de toute votre hauteur.) Si vous êtes en retard pour l’entretien, admettez-le en présentant vos excuses. Le nom de votre patient est-il rare ? Assurez-vous de l’avoir prononcé correctement. S’il s’agit de votre première rencontre, indiquez votre fonction (étudiant ? interne ? spécialiste ?) et le but de l’entretien. Qu’espérez-vous apprendre ? De quelles informations disposez-vous déjà ? Essayez de donner à votre patient une estimation du temps que vous prévoyez de passer avec lui.

Vous aurez souvent des renseignements sur le patient à partir des notes de cas de vos prédécesseurs, d’un dossier hospitalier ou de la recommandation d’un médecin. Vous pouvez gagner du temps et améliorer l’exactitude de votre évaluation en passant en revue ce matériel avant de commencer. Toutefois, dans l’ensemble de ce livre, nous partirons du principe que vous n’avez pas accès à de telles informations.

Même si certains praticiens essaient de faciliter la relation en bavardant, c’est une chose que je déconseille le plus souvent. Dans la plupart des cas, votre patient vient en thérapie à cause de problèmes inquiétants. Des remarques sur la météo, le base-ball ou la télévision peuvent passer pour une distraction ou pire, une marque d’indifférence de votre part. Il semble préférable d’aller à l’essentiel.

Si vous avez la sensation de devoir commencer par bavarder, posez une question ouverte. Par exemple :

« Comment était la circulation pour venir ? »

« Comment s’est passé cet été ? »

Au moins, de telles questions montrent que vous attendez une participation active. Surtout au début de votre entretien, vous voulez encourager le patient à développer, et non à répondre par « oui » ou « non » tandis que vous faites l’essentiel du travail. (Nous aborderons cela, ainsi que d’autres aspects de la maîtrise de l’entretien dans les Chapitres 4 et 10.)

Parfois, un membre de la famille ou un ami proche voudra accompagner le patient dans la salle d’entretien – une situation à laquelle vous pouvez réagir de différentes façons. Je préfère voir les patients et les accompagnants séparément, parce que cela maximise le nombre d’informations que j’obtiens. Pour renforcer le sentiment d’autonomie du patient, je commence presque toujours avec le patient, en avisant l’accompagnant que je le verrai ensuite. Mais parfois, il vous faudra peut-être choisir l’autre option et voir le patient et l’accompagnant ensemble. Cela peut se produire lorsque le patient est très diminué, comme par exemple dans les cas de démence sévère. Dans ce cas, la présence d’un proche peut être un réel gain de temps. Un autre cas où vous devrez envisager un entretien en binôme est lorsque le patient le demande avec insistance, par exemple lorsqu’une personne souffre d’anxiété sévère ou de dépression et a besoin d’un soutien supplémentaire.

La prise de notes

Dans la plupart des cas, vous voudrez prendre des notes. Peu d’entre nous parviennent à se rappeler, même à court terme, l’ensemble du matériel que nous entendons, et vous n’aurez peut-être pas l’opportunité de rédiger le compte-rendu de votre entretien immédiatement. Précisez donc que vous allez prendre des notes, et assurez-vous que cela ne pose pas de problème au patient.

Néanmoins, vous devez réduire votre prise de notes au maximum. Cela vous permettra de passer plus de temps à observer l’attitude et les expressions faciales de votre patient à la recherche d’indices de ce qu’il ressent. Vous ne serez pas en mesure de tout noter sur papier, ni d’écrire des phrases complètes (en dehors de ce qui concerne la plainte principale, que nous aborderons au chapitre suivant). Notez plutôt des mots-clés pouvant indiquer quelles questions aborder par la suite et susceptibles de vous servir d’aide-mémoire lorsque vous rédigerez votre compte-rendu. Essayez de garder votre stylo à la main, cela vous évitera d’être distrait chaque fois que vous le saisirez. Vous pouvez le poser lorsque vous abordez des sujets particulièrement sensibles que le patient ne souhaite peut-être pas voir consignés.

Cela soulève la question épineuse du dossier informatisé. Avec nos systèmes de classement qui sont de plus en plus en ligne, ou même sur le cloud, en tant que cliniciens, nous sommes tentés, face à cette pression, de taper directement sur ordinateur les informations tandis que nous parlons à nos patients. Je confesse que je ne peux tout simplement pas imaginer un moyen de le faire tout en parlant à un nouveau patient, si nous voulons avoir le moindre espoir de créer une bonne relation. Pour moi, la solution semble toujours être de prendre des notes avec un stylo, et de rédiger le résumé par la suite. Ce point de vue semble être partagé par mes confrères – et certains m’ont fait remarquer qu’avec l’arrivée de logiciels de reconnaissance vocale de plus en plus fiables, même ceux d’entre nous qui tapent avec deux doigts parviennent facilement à entrer les données informatiques.

Mais un autre problème se pose : parfois, un patient vous demandera que certaines informations ne soient pas enregistrées. Si vous êtes étudiant, pas de problème. Mais si cette demande a lieu au début de la relation, en tant que clinicien responsable, il est en général préférable de la respecter, surtout lorsqu’elle s’applique à une petite partie de l’entretien. Si le patient semble très mal à l’aise avec le fait que vous preniez la moindre note, vous pouvez expliquer que vous aurez besoin de notes par la suite, pour vous aider à faire sens de toutes ces informations. Dans les rares cas où le patient insiste, renoncez-y, posez votre stylo, et essayez de retranscrire tout ce dont vous pouvez vous souvenir par la suite. Votre but est de mener à terme un entretien informatif, et non de gagner un bras-de-fer. Cependant, à un moment donné – peut-être pas immédiatement, alors que vous essayez de terminer l’entretien – vous pourrez aborder la question à nouveau. Un trou important dans la base de données pourrait s’avérer problématique, surtout si le patient est amené à voir d’autres cliniciens par la suite.

Réécouter l’enregistrement audio d’une séance peut vous aider à repérer les problèmes liés à votre style d’entretien. Vous pouvez souvent découvrir des failles qui vous auraient échappé avec un compte-rendu moins fidèle de votre conversation. Mais en tant que pratique quotidienne, cela présente des inconvénients : réécouter un enregistrement est très chronophage, et certains patients peuvent se sentir encore moins à l’aise avec un enregistrement qu’avec la prise de notes. Si vous décidez de procéder à un enregistrement audio, ne commencez qu’après avoir expliqué son objectif et obtenu la permission.

Il vous faudra peut-être expliquer également que la loi tout comme votre éthique professionnelle vous imposent de rapporter toute information pouvant avoir une incidence sur la sécurité d’autrui. Bien entendu, si vous êtes étudiant, vous ne devriez jamais prendre de telles mesures de votre propre initiative ; signalez immédiatement à votre responsable toute menace avérée ou toute inquiétude que vous nourrissez ; il entreprendra alors les actions nécessaires conformément au devoir de protection.

Exemples de débuts d’entretiens

Un début efficace peut avoir de nombreuses variations – en voici un bon exemple.

CLINICIEN : Bonjour Monsieur Dean. Je suis Emilie Lenoir, étudiante en troisième année de médecine. J’aimerais m’entretenir avec vous pendant une heure environ pour en apprendre autant que je peux sur les gens qui ont des problèmes tels que les vôtres. Avez-vous du temps à me consacrer maintenant ?

PATIENT : Oui,

CLINICIEN : Pourquoi ne pas vous asseoir ici ? (Geste indiquant une chaise.) Cela ne vous dérange pas si je prends des notes ?

PATIENT : Non, tout le monde semble en prendre.

Cette entrée en matière est efficace parce qu’elle transmet rapidement l’information qui est importante pour le patient : le nom et la fonction occupée par le praticien, l’objectif de l’entretien et le temps qu’il prendra. Le clinicien gère également la question de la disposition des sièges et obtient la permission de prendre des notes. Cependant, certains patients peuvent s’insurger contre l’idée qu’ils ont un problème. Mlle Lenoir s’entretenait avec un patient qui était déjà suivi, ses questions n’ont donc pas été contestées. Les nouveaux patients peuvent mieux réagir à une question du type : « Pouvez-vous m’expliquer la raison de votre présence ? » Voici une autre entrée en matière possible :

PATIENT : Êtes-vous l’étudiante dont on m’a parlé ?

CLINICIEN : Non, je suis le Dr Holden, interne en psychologie. J’ai parlé à votre thérapeute un peu plus tôt cet après-midi, et j’aimerais passer du temps avec vous pour voir ce que nous pouvons faire pour vous aider. Nous pouvons utiliser cette petite salle.

PATIENT : (Il hoche la tête.)

CLINICIEN : Pour vous aider aux mieux, je vais avoir besoin de réunir autant de renseignements que possible. J’aimerais prendre quelques notes, si cela ne vous dérange pas.

PATIENT : Pas de problème.

Parfois, la phase consistant à réunir les informations nécessaires prend davantage de temps que l’espace d’un seul entretien. Vous pouvez commencer la séance suivante en disant : « Avez-vous pensé à d’autres choses que vous pourriez me dire suite à notre précédente discussion ? » ou « Qu’avez-vous dit à votre [mari, fille, etc.] à propos de notre dernière entrevue ? » Autrement, vous pouvez simplement reprendre là où vous en étiez à la fin de la séance précédente.

CHAPITRE 2 Plainte principale et liberté de parole

La plainte principale établit la raison pour laquelle le patient est en demande de soins, tandis que la liberté de parole qui s’ensuit immédiatement l’encourage à parler de toutes les raisons pour lesquelles il consulte. Les mots que vous employez pour amorcer la pompe des informations peuvent avoir une grande incidence sur les résultats, et ils se subdivisent en deux catégories de style d’entretien : directif et non directif.

Entretiens directifs versus non directifs

En posant de nombreuses questions précises, le professionnel qui conduit un entretien directif fournit de façon explicite la structure qui indique au patient le type de renseignements recherchés. Le praticien non directif absorbe de façon plus passive l’information que le patient choisit de lui livrer. Un style non directif entraîne en général de meilleures relations et des faits plus fiables. Mais un style exclusivement non directif génère aussi moins de renseignements – par exemple, lorsque le patient ne comprend pas que l’histoire familiale est importante ou éprouve de la gêne à confier de lui-même des informations très personnelles. Pour un maximum d’efficacité, votre entretien initial doit employer des questions à la fois non directives et directives.

Pour l’essentiel la première partie devrait être non directive. Cela vous aidera à établir une relation et à apprendre quels types de problèmes et de sentiments dominent dans les pensées de votre patient. Mais votre première demande d’informations doit énoncer clairement ce que vous attendez de lui.

La question d’ouverture

Lorsque vous posez votre première question, soyez précis. Faites savoir à votre patient ce que vous voulez savoir exactement. Si, comme le font certains, vous laissez le patient totalement libre d’aborder les sujets qu’il souhaite (« De quoi aimeriez-vous parler ? »), vous pourriez vous retrouver avec de nombreuses informations sur… le dernier match de foot ! En définitive, vous remettrez l’entretien sur la bonne voie, mais au détriment du temps perdu et peut-être de votre relation avec un patient qui pourrait se demander si vous saviez réellement ce que vous attendiez de lui.

Vous pouvez éviter ces écueils en posant le bon type de question en premier lieu :

« Dites-moi quels problèmes vous ont incité à consulter pour entreprendre une thérapie. »

Pour la plupart des patients, cela s’avèrera très utile. Mais de temps à autre, vous tomberez sur une personne qui s’insurgera contre l’idée d’avoir un problème. Bien sûr, vous pouvez contourner cet écueil en demandant : « Pourriez-vous me dire la raison de votre présence ici ? », ou « Pourquoi voulez-vous commencer une thérapie ? » Pour certains individus, chacune de ces propositions comporte une part de mécontentement : les adolescents ne viennent souvent pas de leur plein gré, et vous rencontrerez à l’occasion des gens dont le but est simplement de trouver un sens à leur vie. En définitive, il n’y a pas d’ouverture parfaite. Si votre patient conteste votre tactique d’entrée en matière (« Je n’ai aucun problème ! »), vous pouvez en général redresser la situation en répondant : « Peut-être pourriez-vous m’exposer votre point de vue et me dire pourquoi vous êtes ici. »

Indépendamment de son contenu exact, remarquez que la question d’ouverture doit posséder deux qualités qui auront un impact sur le type de renseignements que vous obtiendrez :

•Elle indique au patient le type d’informations que vous recherchez.

•Il s’agit également d’une question ouverte. Les investigations ouvertes sont des questions ou des déclarations auxquelles on ne peut répondre simplement par un mot ou deux. Comme elles invitent les patients à parler pendant un moment de ce qui leur semble important, elles encouragent un style d’entretien détendu dès le départ, ce qui aide à créer la relation.

Les questions et déclarations ouvertes peuvent remplir deux fonctions.

Certaines demandent simplement davantage d’informations sur un point précis :

« J’aimerais que vous m’en parliez un peu plus longuement. »

« Pourriez-vous développer ? »

« Que s’est-il passé d’autre ? »

D’autres ramènent aussi l’histoire vers le présent :

« Que s’est-il passé ensuite ? »

« Et après ? »

« Qu’avez-vous fait en conséquence de cela ? »

Les investigations ouvertes peuvent élargir le champ des informations que vous obtenez ; comme vous leur laissez davantage de liberté dans leurs réponses, les patients vous disent ce qui est important à leurs yeux. Ils en déduisent que ce qu’ils disent est important pour vous. Elles vous permettent aussi de passer moins de temps à parler et davantage à observer. L’intérêt de cela deviendra plus évident dans le chapitre 11, lorsque nous aborderons l’Examen de l’état mental (MSE).

Les questions fermées orientent plus étroitement le type de réponse que vous souhaitez et on peut y répondre en quelques mots. Elles peuvent appeler un simple oui ou non, ou un nombre limité de réponses (« Où êtes-vous né ? » au lieu de : « Parlez-moi de votre enfance. »). Elles ont également leur utilité et sont parfois nécessaires pour obtenir le plus grand nombre d’informations en un minimum de temps. Mais dans les premières phases de l’entretien, posez des questions ouvertes pour encourager le patient à raconter une histoire qui aborde autant d’aspects pertinents de son historique que possible.

La plainte principale

La plainte principale est la raison pour laquelle le patient déclare avoir besoin d’aide. C’est en général la première ou les deux premières phrases en réponse à votre question d’ouverture :

« Parlez-moi du problème qui vous a amené ici. »

Importance

La plainte principale est importante à deux titres.

1.Comme il s’agit en général du problème le plus important dans l’esprit du patient, cela indique un domaine à explorer en premier lieu. La plupart des patients ont un problème ou une demande spécifique. Voici quelques exemples :

« Je ne parviens pas à atteindre mes objectifs. »

« J’ai du mal à nouer des relations avec les femmes. »

« J’entends des voix. »

« Je suis tellement déprimé que j’ai l’impression de ne pas pouvoir continuer ainsi. »

Chacun de ces exemples caractéristiques expriment un malaise, un problème existentiel ou une peur pour lesquels le patient a besoin d’aide.

2.A contrario, la plainte principale est parfois un déni catégorique de l’existence d’un problème. Dans ce cas, cela vous donne des indications sur la capacité de discernement, l’intelligence ou la coopération de votre patient. Par exemple :

« Je vais très bien. Si je suis ici, c’est seulement parce que le juge l’a ordonné. »

« Je n’ai aucun souvenir à ce sujet. »

« Le zéro absolu arrive, et lorsqu’il sera là, mon cerveau se transformera en mie de pain. »

Des plaintes principales telles que celles-ci indiquent une pathologie grave ou une résistance qui nécessitent une approche spécifique. Dans le Chapitre 16, nous évoquerons les patients qui ont des résistances envers l’entretien.

Comment réagir

Certaines plaintes principales indiquent que votre patient ne comprend pas très bien l’objectif de l’entretien. Vous serez parfois confronté à ce type de plainte principale vague ou légèrement agressive, vous devez donc y être préparé et disposer de réponses adéquates.

CLINICIEN : Pourquoi êtes-vous venu en thérapie ?

PATIENT : Vous pouvez lire tout ça dans mon dossier.

CLINICIEN : Je pourrais le faire, mais cela m’aiderait à mieux vous connaître si vous me le disiez avec vos propres mots.

Voici comment un thérapeute a répondu à un patient qui, au lieu d’indiquer une plainte, a donné une prescription :

PATIENT : Je pense que j’ai simplement besoin de vitamines.

CLINICIEN : C’est possible, mais décidons de cela une fois que vous m’aurez dit ce qui vous préoccupe.

Un autre patient a demandé de l’aide pour commencer.

PATIENT : Je ne sais vraiment pas par où commencer.

CLINICIEN : Pourquoi ne pas commencer par là où ont débuté vos difficultés les plus récentes ?

Essayer d’apprendre la véritable raison de la venue du patient

Les premiers mots d’un patient n’expriment pas toujours la véritable raison de sa demande d’aide. Certains patients ne reconnaissent pas la vraie raison ; d’autres peuvent être honteux ou craindre ce qu’on va leur dire. Dans tous les cas, la plainte principale déclarée peut n’être qu’un « billet d’entrée » pour obtenir l’aide d’un clinicien :

« J’ai tellement souffert. » (Mais la véritable souffrance est de nature émotionnelle.)

« Je me sens angoissé presque à chaque instant où je suis éveillé. » (L’alcoolisme est passé sous silence.)

« J’aimerais parler de certaines de mes relations. » (Le patient a peur de mentionner le HIV/SIDA.)

« Je voudrais des conseils à propos de ma mère. Je me demande si elle n’est pas en train de devenir sénile. » (En réalité, le patient se demande : « Suis-je en train de devenir fou ? »)

Chacune de ces plaintes initiales dissimule une raison plus profonde et moins évidente pour consulter. Souvent, vous pouvez découvrir le véritable problème à un stade ultérieur de l’entretien en demandant :

« Y a-t-il autre chose qui vous préoccupe ? »

Parfois, vous ne pouvez déterminer la motivation profonde de votre patient qu’après le moment où vous pensez avoir terminé votre évaluation initiale.

Quelle que soit la plainte principale présentée, vous devez la noter selon les termes exacts employés par le patient. Par la suite, vous la mettrez en regard de ce qui, selon vous, a incité le patient à consulter.

La parole libre

Pendant les quelques minutes qui suivent la plainte principale, votre patient devrait avoir l’opportunité de parler librement des raisons pour lesquelles il consulte. Pour encourager un éventail d’informations aussi vaste que possible, laissez l’histoire émerger avec aussi peu de questions et d’interventions que possible de votre part. Nous appellerons ce flux d’informations non dirigées la parole libre, pour le distinguer des questions et réponses plus contraignantes qui interviennent plus tard dans l’entretien clinique.

Qu’est-ce que la parole libre ?

En résumé, la parole libre est une opportunité pour les patients d’exprimer leurs pensées sans contrainte ni indication. « La parole avec un minimum de structure », c’est ainsi que la définissent certains cliniciens. Les thérapeutes expérimentés recommandent cette période de parole libre (d’une durée de 8 à 10 minutes pour une séance d’une heure) pour plusieurs raisons, certaines rejoignant celles pour lesquelles il est judicieux de poser des questions ouvertes :

•La parole libre montre que vous vous souciez assez de votre patient pour écouter ses préoccupations.

•Elle lui donne l’opportunité d’organiser et d’explorer les raisons pour lesquelles il consulte.

•Vous avez l’occasion d’apprendre ce qui est au premier plan des pensées de votre patient.

•Cela vous donne un avant-goût de sa personnalité.

•Dégagé du besoin de diriger la conversation, vous pouvez commencer à faire des observations relatives à son humeur, son comportement et son processus de pensée.

•Les traits de caractère peuvent émerger plus facilement chez une personne qui parle spontanément que chez celle qui répond à un flot de questions.

•Lorsque vous partagez le contrôle pendant cette partie de la conversation, vous établissez très rapidement que vous attendez que votre patient joue le rôle d’un partenaire actif tout au long de la thérapie.

•Vous pouvez porter une attention soutenue au contenu du discours de votre patient. Une étude a montré que la moitié de l’ensemble des symptômes rapportés par celui-ci est mentionnée dans les trois premières minutes de l’entretien initial.

•Cela donne à votre patient une opportunité de mentionner d’autres préoccupations qui n’ont pas été citées dans la plainte principale.

La plupart des patients répondent de façon rapide et appropriée à vos demandes et parlent de leurs problèmes. Pour qu’ils vous disent tout ce que vous avez besoin de savoir, il vous faudra les réorienter quelque peu. Certains ont une telle expérience dans le récit de leur histoire qu’ils vous font un compte-rendu complet et chronologique de leurs différentes maladies.

Mais pour certains, cela peut être tout le contraire. Ils ont été confrontés à de trop nombreux thérapeutes qui n’attendent que des réponses précises à des questions fermées. Vous allez peut-être devoir enseigner à ces patients à vous donner une version développée de leurs sentiments et expériences. Si votre patient persiste à faire des déclarations succinctes, puis attend que vous lui posiez d’autres questions, vous devez indiquer clairement ce que vous attendez de lui. Par exemple :

« Ce que j’aimerais, c’est que vous me parliez de votre problème avec vos propres mots. Par la suite, je vous poserai des questions précises, auxquelles vous pourrez répondre brièvement. »

En fait, rares sont les histoires qui sont racontées sous la forme du compte-rendu tout droit sorti d’un manuel de santé mentale. Les patients ont leur propre idée de ce qui est important et, indépendamment de la valeur apparente de l’information qu’ils délivrent, il est important que vous les laissiez essayer de raconter leur histoire. De temps à autre, un patient ayant un retard mental ou souffrant d’une grave psychose peut ne pas être en mesure de fournir un récit satisfaisant. Vous serez peut-être forcé d’avoir recours à une stratégie bien plus structurée, fondée sur des questions fermées, pour obtenir son histoire. Mais ces cas sont rares, et chaque personne qui s’exprime vous fournira au moins des renseignements sous la forme d’observations que vous pourrez faire sur son état mental.

Laisser aux patients le temps de parler librement est plus important que jamais, mais les modèles de remboursement des soins de santé pèsent de plus en plus sur le temps alloué aux cliniciens. Cela menace de restreindre l’entretien aux interactions les plus basiques, ce qui pourrait inciter un clinicien à passer directement à l’investigation en s’appuyant trop rapidement sur les tout premiers mots du patient. Je le sais parce qu’il m’est arrivé de le faire – et je dois à l’occasion me rappeler l’importance d’une période prolongée de parole libre. Si je remarque que j’ai accordé trop peu de temps au discours libre au début de la séance, j’essaie de la faire intervenir par la suite.

Domaines d’intérêt clinique

Au cours de la phase de parole libre, le patient mentionnera probablement un ou plusieurs problèmes. Ces préoccupations peuvent être d’ordre émotionnel, physique ou social ; la plupart concerneront un des principaux domaines d’intérêt clinique. Lorsque les gens deviennent des patients en santé mentale, c’est en général en raison de problèmes qui relèvent de ces sept domaines :

1.Troubles de la pensée (troubles cognitifs, ce que le DSM-5 appelle troubles neurocognitifs)

2.Toxicomanie et, plus largement, abus de substance

3.Psychose

4.Troubles de l’humeur (dépression ou manie)

5.Angoisse, comportement d’évitement et excitation

6.Plaintes physiques

7.Problèmes de la personnalité ou sociaux

Chaque domaine d’intérêt clinique comprend un certain nombre de diagnostics qui ont des symptômes en commun. Par la suite, en obtenant l’historique de la maladie actuelle, vous poserez systématiquement des questions sur les symptômes généralement associés aux domaines que vous avez identifiés. Cette information vous permettra de déterminer quels sont les diagnostics associés qui semblent correspondre à votre patient. Mais pour l’instant, pendant la phase de parole libre, notez simplement (mentalement ou par écrit) les sujets qu’il semble intéressant d’explorer par la suite.

Indiquer les domaines d’intérêt clinique

Un certain nombre de symptômes et d’informations spécifiques à chaque domaine d’intérêt clinique indiquent la nécessité de les explorer de façon approfondie. Lorsqu’ils se présentent lors de l’entretien, envisagez de procéder à un examen approfondi de ce domaine (cela est abordé au Chapitre 13). Ces symptômes « signaux d’alerte » sont résumés dans le Tableau 2.1.

Troubles de la pensée (troubles cognitifs)

•Émotions fluctuantes

•Comportement étrange

•Confusion

•Diminution de la capacité de jugement

•Délire

•Hallucinations

•Troubles de la mémoire

•Ingestion de toxines

Abus de substance

•Abus d’alcool supérieur à un ou deux verres par jour

•Arrestations ou autres problèmes avec la loi

•Finances : dépense d’argent réservé à d’autres achats

•Santé : pertes de conscience, cirrhose, douleurs abdominales, vomissements

•Abus de substances illégales

•Perte d’emploi, manque de ponctualité, déclassement

•Troubles de la mémoire

•Problèmes sociaux : disputes, perte d’amis

Psychose

•Absence d’émotions ou émotions inappropriées

•Comportement étrange

•Confusion

•Délire

•Fantaisies ou idées illogiques

•Hallucinations (un des cinq sens)

•Compréhension ou jugement perturbés

•Mutisme

•Distorsions de la perception (illusions, interprétations erronées)

•Isolement social

•Discours difficile à suivre ou incohérent

Troubles de l’humeur : dépression

•Niveau d’activité en nette augmentation ou en diminution

•Symptômes d’angoisse

•Changements au niveau de l’appétit

•Problèmes de concentration

•Désir de mort

•État dépressif

•Sentiment de dévalorisation

•Perte d’intérêt pour les activités habituelles (y compris le sexe)

•Insomnie ou hypersomnie

•Toxicomanie récemment aggravée

•Idées suicidaires

•Tendance à pleurer constamment

•Perte ou prise de poids

Troubles de l’humeur : manie

•Niveau d’activité en hausse

•Tendance à la distraction

•Survalorisation de l’estime de soi

•Altération du jugement

•Humeur euphorique ou irritabilité

•Prévoit de nombreuses activités

•Diminution du sommeil (réduction du besoin de sommeil)

•Élocution rapide, bruyant et difficile à interrompre

•Toxicomanie récemment aggravée

•Pensées qui passent rapidement d’une idée à une autre

Troubles de l’anxiété

•Anxiété

•Douleurs thoraciques

•Comportement compulsif

•Vertiges

•Peur de devenir fou

•Peur de mourir ou de catastrophe imminente

•Peur des objets ou des situations

•Sensation de lourdeur dans la poitrine

•Rythme cardiaque irrégulier

•Nervosité

•Idées obsessionnelles

•Palpitations

•Panique

•Essoufflement

•Transpiration

•Traumatisme : émotionnel ou physique grave, antécédents

•Tremblements

•Inquiétudes

Plaintes physiques

•Troubles de l’appétit

•Convulsions

•Dépression chronique

•Maux de tête

•Histoire compliquée

•Troubles multiples

•Troubles neurologiques

•Abus sexuel ou physique durant l’enfance

•Toxicomanie

•Échec du traitement

•Histoire vague

•Faiblesse

•Variations de poids (prise ou perte)

Difficultés sociales et troubles de la personnalité

•Anxiété

•Comportements qui semblent étranges

•Dramatisation

•Toxicomanie ou alcoolisme

•Problèmes professionnels

•Problèmes avec la loi

•Conflits conjugaux

Tableau 2.1. Problèmes qui signalent des domaines d’intérêt clinique

Combien de temps ?

À moins que le discours du patient ne soit exceptionnellement vague ou décousu, la plainte principale ne prend en général que quelques secondes. Cependant, le temps que vous allouez à la parole libre peut être très variable. Dans les rares cas où le patient est incohérent ou mutique, vous pouvez décider après quelques instants d’adopter un style d’entretien plus directif. Mais si votre patient est organisé, expérimenté et motivé pour tout vous dire, vous pouvez passer l’ensemble de l’entretien en parole libre, à écouter un récit qui se présente comme si vous en preniez connaissance dans un manuel.