Ethik in der Altenpflege E-Book

Doris Fölsch

• Herausgeber: Facultas
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 281

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Die Pflege, Betreuung und Begleitung alter Menschen hat unweigerlich moralische Bedeutung. Pflegekräfte stehen immer wieder vor ethischen Fragestellungen, für die sie Antworten suchen. Anhand der „Aktivitäten des täglichen Lebens“ zeigt dieses Buch, wie wichtig und hilfreich es für alle Betroffenen der Pflegebeziehung ist, wenn ethische Aspekte im pflegerischen Handeln beachtet werden. Eine ethische Reflexion hilft bei der Suche nach guten Antworten. Davon profitieren der hilfs- und pflegebedürftige Mensch, die Pflegekräfte und die Einrichtung selbst. Das Buch zeichnet sich besonders dadurch aus, dass Praxis, ethisch-theoretische Überlegungen und aktuelles Wissen der Pflegewissenschaft integriert werden. In dieser Form kann es für die Lehre eingesetzt werden und ist gleichermaßen für Pflegekräfte aus der Praxis und pflegende Angehörige dienlich. Pflegekräfte finden hier Bestätigung, Anregungen und neue Blickwinkel für ihre tägliche Praxis, pflegende Angehörige erfahren Hilfe für herausfordernde Situationen. Für Pflegende in der Praxis, Studierende und Lehrende in Gesundheits- und Krankenpflegeausbildungen, pflegende Angehörige, Mediziner:innen, Philosoph:innen sowie alle, die im interdisziplinären Team erfolgreich arbeiten wollen.

Leseprobe

Doris FölschEthik in der Altenpflege

Widmung

Dieses Buch ist meiner Großmutter Walpurga Krallinger gewidmet, die ihre letzte Lebensphase in einem Seniorenheim verbracht hat. Ich danke ihr für die wunderschönen und warmen Erinnerungen, die sie durch ihre Liebe in mir hinterlassen hat und die ich in meinem Leben mitnehmen darf.

Dr.in phil. Doris Fölsch geb. 1970. Ausbildung zur Diplomierten Gesundheits- und Krankenpflegerin in Salzburg (1991), Studium der Philosophie an der Universität Salzburg, Schwerpunkt Ethik im Gesundheitswesen, mehrere langjährige berufliche Aufenthalte im Ausland (Rumänien, Albanien, Kroatien, Afghanistan und Iran). Freiberuflich tätig als Ethikberaterin (Ausbildung zur Ethikberaterin Cekib Nürnberg und MEDAK Linz), als Referentin und in der Fort- und Weiterbildung und als Lehrbeauftragte an verschiedenen Hochschulen und Universitäten. Mitglied der Akademie für Ethik in der Medizin e.V.

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen

Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und der Verbreitung sowie der Übersetzung, sind vorbehalten.

Alle Angaben in diesem Fachbuch erfolgen trotz sorgfältiger Bearbeitung ohne Gewähr, eine Haftung der Autorin oder des Verlages ist ausgeschlossen.

2. Auflage 2022

Copyright © 2013 Facultas Verlags- und Buchhandels AG

facultas Verlag, 1050 Wien, Österreich

Umschlagfoto: © He 2, Adobe Stock

Satz: Wandl Multimedia-Agentur

Lektorat: Laura Hödl, Wien

Druck: Facultas Verlags- und Buchhandels AG

Printed in Austria

ISBN 978-3-7089-2169-3

eISBN 978-3-99111-483-3

Vorwort

Im Zweifelsfall entscheide man sich für das Richtige. Karl Kraus

Die Frage nach „dem Richtigen“ ist steter Begleiter von Pflegekräften, Mediziner*innen und Therapeut*innen. Dieses Buch stellt ethische Fragestellungen, praktische Probleme und Herausforderungen der Altenpflegepraxis in den Mittelpunkt. 2013 wurde die 1. Auflage veröffentlicht. Viele Dinge haben sich seither in der Betreuung alter Menschen positiv entwickelt. Jedoch steht die Gesellschaft in der Versorgung pflege- und hilfsbedürftiger alter Menschen vor neuen und vermehrten Herausforderungen. Zunehmender Pflegebedarf in einer älter werdenden Gesellschaft und knappe Personalressourcen führen zu Rückschritten in der Entwicklung qualitativ guter Pflege. Eines zeigt dieses Buch sehr gut: Schnelle, niedrigqualifizierte Ausbildungen von neuen Pflegekräften werden diese Probleme nicht lösen. Derart ausgebildete Pflegekräfte werden den vielen Anforderungen, die die Pflege alter Menschen an das pflegende Personal stellt, fachlich und menschlich nicht angemessen begegnen können. Es bleibt die Frage, wie wir als Gesellschaft die Betreuung alter Menschen gestalten möchten. Ist es uns ein Anliegen, als Gesellschaft ein gutes Leben bis zum Lebensende zu erhalten, ist dies nur möglich, wenn wir Menschen, die diese Pflege übernehmen, hochwertig qualifizieren und ihre Leistungen auch wertschätzen. Die Corona-Pandemie hat umso mehr gezeigt, was Pflegende in Einrichtungen, in denen alte Menschen betreut werden, leisten können und leisten müssen und dass dies nicht gelingt, wenn Pflege- und Führungskräfte weder das fachliche Wissen noch die sozialen Kompetenzen dafür haben. Bis heute wird dies jedoch nur unzureichend wahrgenommen und nicht ausreichend geachtet. Alte, überholte Bilder von einfachen Pflegekräften, die ein wenig waschen und füttern kursieren leider immer noch in den Köpfen von Bürger*innen und politisch Verantwortlichen und werden auch immer noch in den Medien bedient.

Das Wohlergehen der Patienten hängt in hohem Maße von berufsethischen Entscheidungen, von gut ausgebildeten und ethisch sensiblen Pflegekräften ab (Dierckx de Casterlé, Goethals und Gastmans 2015, 643).

In dem vorliegenden Buch werden ethische Aspekte auf Basis pflegewissen-schaftlicher Erkenntnisse reflektiert. Ethik in der Pflege bedarf eines empirischen Fundaments, da viele Fragen und Probleme nur mit empirischem Fachwissen angemessen behandelt und gelöst werden können. Die Verbindung von Ethikwissen und Wissen aus der Pflegewissenschaft macht dieses Buch besonders praktikabel im Einsatz für die Lehre. Im Praxisfeld Pflege lassen sich ethische und fachliche Überlegungen kaum trennen, da Pflege an sich moralisches Handeln ist. Es geht immer um Menschen und deren Wohl. Die Verwobenheit von Pflegefachwissen und Ethik wird in diesem Buch sehr gut an den vielen Praxisbeispielen und Analysen gezeigt.

Danksagung

Gelungen ist dieses Buch durch die Unterstützung und Hilfe vieler Menschen. Mein Ehemann John-Peter Fölsch war immer da, um während des Schreibprozesses das Familienleben mitzuorganisieren und für unsere Tochter Simin und unseren Sohn Tim präsent zu sein. Angela Kirchgatterer, ehemalige Verwaltungs- und Pflegedienstleiterin eines Seniorenheims in Salzburg, hat bei der 1. Auflage dieses Buches durch ein kritisches Lesen des Manuskriptes und Anregungen mitgewirkt und es durch ihre eigenen Beiträge bereichert. Gemeinsame Diskussionen und Gedankenaustausch waren Anstoß zur Entstehung dieses Werkes. Vor allem bedanke ich mich auch bei Gabriele Rieder, Altenpflegefachkraft, für ihre Bereitschaft, das Manuskript der 1. Auflage ebenfalls kritisch zu beleuchten. Mit ihrem Fachwissen, ihrer praktischen Erfahrung sowie ihrer persönlichen Kompetenz hat Frau Rieder das Manuskript aus der Perspektive des pflegerischen Alltags hinterfragt und mich auf meinem Weg bestätigt.

Ermöglicht wurde dieses Buch durch den Facultas-Verlag in Wien. Insbesondere hier ein Dank an Frau Mag. Cornelia Russ, die das Thema Ethik engagiert fördert und sowohl diese wie auch die 1. Auflage mit ihren Kompetenzen begleitet und gut auf den Weg schickt.

Bedanken möchte ich mich besonders bei allen Menschen, die tagtäglich mit viel Engagement die Pflege alter Menschen für unsere Gesellschaft übernehmen. Die Inhalte dieses Buch zeigen meine persönliche Wertschätzung diesen Menschen gegenüber.

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Einleitung

Liste der Fallbeispiele

1Ethik und Pflegeethik

1.1Prinzip des Respekts der Autonomie

1.2Prinzip der Fürsorge

1.3Prinzip des Nichtschadens

1.4Prinzip der Gerechtigkeit

2Sich pflegen

2.1Einleitung

2.2Fallbeispiele

2.3Abschluss

3Essen und Trinken

3.1Einleitung

3.2Fallbeispiele

3.3Abschluss

3.4Exkurs: Das Ablehnen von Nahrung, Flüssigkeit und PEG-Sonde

4Sich bewegen/für eine sichere Umgebung sorgen

4.1Einleitung

4.2Fallbeispiele

4.3Bewegung und Sicherheit bei Demenz

4.4Stürze und Sturzprävention

4.5Freiheitsentziehende, freiheitseinschränkende und freiheitsbeschränkende Maßnahmen

4.6Freiheitsbeschränkungen – eine Notwendigkeit für die Gesellschaft oder für die Bewoner*innen?

5Ausscheiden

5.1Einleitung

5.2Inkontinenz

5.3Abschluss

6Schlafen und ruhen

6.1Einleitung

6.2Fallbeispiele

6.3Nachtcafé

6.4Waschen im Nachtdienst

6.5Abschluss

7Abschluss und Ausblick

8Literaturverzeichnis

Einleitung

In der Altenpflege werden Menschen in ihrer letzten Lebenszeit begleitet. Wie ihnen in dieser Phase, die häufig mit Abhängigkeit und dem Verlust von Fähigkeiten verbunden ist, begegnet wird, hat große Bedeutung für die Qualität ihres täglichen Lebens. Wird dem alten Menschen respektvoll begegnet und werden seine Wünsche wahrgenommen? Was ist gut, was ist gut gemeint und was ist wirklich im Sinne der Bewohner*innen?

Einen alten Menschen zu pflegen und im Alltag zu begleiten bedeutet nicht nur professionelles Handeln nach pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen und den professionellen Einsatz von Methoden. Handlungen und Entscheidungen müssen auch hinsichtlich ihrer moralischen Dimension reflektiert werden. So ist es zum Beispiel wichtig, dass Pflegende über das eigene Menschenbild reflektieren. Dieses ist prägend für den Umgang mit dem alten Menschen. Ist der alte Mensch für die Pflegefachkraft eine Person mit seiner eigenen Geschichte, mit seinen Wünschen und seiner Lebenserfahrung, oder wird er als Mensch mit Defiziten angesehen, der auf fremde Hilfe angewiesen ist und froh sein muss, diese Hilfe auch zu erhalten? Bin ich als pflegende Person davon überzeugt, dass der alte Mensch tätig sein und aktiv am Leben um ihn herum teilnehmen sollte, oder sehe ich Alter als Zeit an, in der Rückzug und Besinnung dominieren? Je nachdem, aus welcher Lebensperspektive ich den alten Menschen sehe, wird auch mein Handeln davon geprägt sein.

In diesem Buch wird der Blick auf einige Aktivitäten des täglichen Lebens gerichtet. In diesen Bereichen wird der alte Mensch von Pflegekräften unterstützt und begleitet. Menschen zu pflegen und ihnen in den wesentlichen Dingen des Lebens nahe zu kommen, stellt enorm hohe Anforderungen an Pflegekräfte. Die pflegerischen Aufgaben erfordern unter anderem ein breites Spezialwissen. Einerseits bedarf es medizinischen und pflegerischen Fachwissens über Krankheitsbilder wie psychische Erkrankungen, Herzerkrankungen, Demenz, Stoffwechselerkrankungen u.v.m., andererseits des Wissens über besondere Situationen in der Altenpflege wie Inkontinenz, Depression, Schmerz und Palliative Care. Dies sind nur einige Beispiele aus einem breiten Feld an notwendigem Fachwissen. In den Fallbeispielen und in der Besprechung spezieller Situationen im Bereich der Aktivitäten des täglichen Lebens zeigt sich, dass es auch fachliches Wissen über Themen wie Schlaf, Sturz oder Inkontinenz braucht sowie Kenntnis der Vorteile aber auch der beachtenswerten Aspekte von Methoden wie Validation, Biographiearbeit oder Advanced Care Planning.

Die Fähigkeit, die Beziehung zu seinem Gegenüber wertschätzend und positiv zu gestalten und als reifer Charakter zu agieren, ist von tragender Bedeutung.

Daher sollten Pflegepersonen die Begabung haben, sich in andere Menschen einzufühlen; sie sollten im Team arbeiten können, besondere Fähigkeiten in der Kommunikation besitzen und das eigene Tun selbst-kritisch betrachten – all dies in einem Betrieb, in dem häufig die Routine dominiert und Ressourcen begrenzt sind, in dem auch die Belastung steigt, weil zunehmend Menschen mit höherem Pflegeaufwand dort leben, und in dem die Anerkennung sowohl durch die Gesellschaft als auch innerhalb der Einrichtungen nach wie vor häufig fehlt.

Organisatorische Rahmenbedingungen und eingeschränkte Ressourcen wirken sich in vielfältiger Weise auf die Qualität der Pflege sowie auf die Möglichkeit aus, nach ethischen Gesichtspunkten zu pflegen. Das ist eine schmerzliche und nicht zu verleugnende Tatsache. Diesem Aspekt wird in einigen der Fallbeispielen Rechnung getragen. Vorrangig geht es jedoch darum, ethisches Handeln auch unabhängig von den einschränkenden Ressourcen zu betrachten. Diese spielen eine Rolle, aber sie sind nicht immer und alleinig Grund für unbedachtes und routiniertes Handeln, im Zuge dessen der alte Mensch mit seinen Bedürfnissen nicht geachtet wird. Vielmehr können ethische Überlegungen dazu beitragen, Ressourcen gezielter einzusetzen und Alternativen zu finden. Die Achtung der Autonomie führt zu einem Nutzen in Form von Zeit und Energie, der durch ihre Missachtung verloren geht.

Dieses Buch will dazu beitragen, das tägliche pflegerische Miteinander zu betrachten, zu beschreiben und Anregungen zum Nachdenken zu bieten, all dies unter Beachtung und auch Anführung pflegerischen Fachwissens und mit Kenntnis der gegebenen Rahmenbedingungen. Die Verantwortung, die Pflegepersonen gegenüber dem alten Menschen aber auch für sich selbst tragen, fordert kritisches Nachdenken und Reflektieren. Pflegekräfte müssen ihr Handeln erklären, begründen und genau hinterfragen. Ihre tägliche Arbeit betrifft das Wohl und Leben vieler Menschen. Daher ist Pflegeethik unumgänglich und Teil der professionellen Pflege.

Im vorliegenden Werk ist es nicht möglich, alle ethisch relevanten und wichtigen Aspekte der Altenpflege anzusprechen. Die in der Altenpflege durchwegs bekannten Aktivitäten des täglichen Lebens1 dienen daher als Leitfaden und Orientierung. So wurden einige der ATL ausgewählt, um ethisch wichtige und wiederkehrende Situationen aufzuzeigen. Die Überlegungen und ethischen Betrachtungen im Rahmen dieser ATL und die Darstellung konkreter Fallbeispiele sollten dazu befähigen, auch Situationen des Pflegealltags, die hier nicht erwähnt sind, für sich selbst aus ethischer Perspektive zu betrachten und Lösungswege zu finden. Die ethischen Spannungsfelder in den Pflegeeinrichtungen in

Zeiten der Corona-Pandemie werden in diesem Buch ausgelassen, da das alltägliche pflegerische Handeln unter normalen Bedingungen im Zentrum steht.2

Im ersten Kapitel „Ethik und Pflegeethik“ wird nach einer kurzen allgemeinen Einführung die Prinzipienethik von Beauchamp und Childress vorgestellt und die vier Prinzipien Autonomie, Fürsorge, Nichtschaden und Gerechtigkeit werden einführend erläutert. Diese vier Prinzipien dienen als Basis, um Situationen und Fallbeispiele im Rahmen der ATLs zu analysieren, zu reflektieren und angemessene Wege oder Lösungen zu finden. Auch wenn sie in den Analysen nicht immer als diese Prinzipien benannt werden, so spiegeln sich die Überlegungen zu den Prinzipien in den Ausführungen bei den Fallbeispielen implizit immer wieder.

In den Kapiteln 2–6 wird auf ethische Aspekte im Rahmen folgender ATL eingegangen:

• Sich pflegen

• Essen und trinken

• Sich bewegen

• Ausscheiden

• Schlafen und ruhen

Anhand von zwei Fallbeispielen wird in Kapitel 2 „Sich pflegen“ gezeigt, wie die eingangs erläuterten ethischen Prinzipien in der Praxis angewendet werden können. Am Beispiel einer an Demenz erkrankten Bewohnerin, die keine Körperpflege zulassen möchte, zeigt sich, um wie vieles einfacher die Pflegebeziehung für Bewohner*innen und Pflegekräfte gestaltet werden kann, wenn fachliche und ethische Gesichtspunkte beachtet werden. Im zweiten Beispiel wird der „Pflegezustand“ eines selbstständigen Bewohners von den Pflegekräften sehr unterschiedlich bewertet. Dies führt zu Diskrepanzen sowohl im Team als auch bei der Frage, wie weiter vorgegangen werden sollte.

Eine Situation am Mittagstisch in einem Seniorenwohnheim ist der Einstieg zu Kapitel 3 „Essen und Trinken“. Hier werden die Anliegen und Bedürfnisse der einzelnen Bewohner*innen dieses Mittagstisches betrachtet, doch ebenso wird auf organisatorische Rahmenbedingungen, die Zusammenarbeit im interdisziplinären Team und die Rolle der Pflegekräfte Augenmerk gelegt. So spannt sich der Bogen über pflegerisches Fachwissen, soziale Einflüsse, Einflüsse der Umgebung und die ethische Perspektive. Auch zum Thema Ablehnung von Nahrung und Flüssigkeit sowie PEG-Sonde werden relevante Aspekte ausgeführt, die es zu beachten gilt. Ein positives Beispiel aus der Praxis von Angela Kirchgatterer rundet dieses Kapitel ab.

Kapitel 4 „Sich bewegen/für eine sichere Umgebung sorgen“ zeigt die vielfältigen ethischen Herausforderungen, vor denen Pflegekräfte im Rahmen dieser ATL immer wieder stehen. Anhand von Fallbeispielen stellen sich Fragen im Umgang mit Bewohner*innen, die eigene Ressourcen nicht mehr nutzen, nach herausfordernden Situationen mit Angehörigen und bei Ansprüchen an Pflegekräfte, die als Überforderung empfunden werden.

Auf die Themen „Bewegung und Sicherheit bei Demenz“ wie auch „Stürze und Sturzprophylaxe“ wird im Rahmen dieses Kapitels im Besonderen eingegangen. Kurze Fallbeispiele und eine umfangreiche Betrachtung allgemeiner fachlicher und ethischer Aspekte veranschaulichen praktische Situationen des pflegerischen Alltags. Schließlich werden auch freiheitsentziehende/freiheitsbeschränkende Maßnahmen aus ethischer Sicht und in unterschiedlichen Varianten betrachtet. Warum kommt es zu diesen Maßnahmen und wie hilft die ethische Reflexion, Lösungen zu finden? Welche ethischen Überlegungen sind im Falle von Sedierung oder elektronischer Überwachung von Bedeutung? Das Kapitel schließt mit allgemeinen Gedanken von Angela Kirchgatterer.

Die ethische Reflexion von sieben Fallbeispielen zeigt die Vielfalt fachlich wie ethisch relevanter Gesichtspunkte zum Thema „Ausscheiden“ in Kapitel 5. Schwierige Situationen für Bewohner*innen und Pflegekräfte bei Stuhl- und/oder Harninkontinenz werden hier thematisiert und auch hier wird Pflegefachwissen zu speziellen Themen angeboten. Es zeigt sich, dass dieser intime Bereich eines hohen Maßes an Sensibilität, Empathie, Fachwissen und ethischer Reflexion bedarf. Statt zu tabuisieren und Ausweichstrategien zu entwickeln, ist gerade hier ein professioneller Zugang notwendig.

In Kapitel 6 „Schlafen und Ruhen“ gibt eine an Demenz erkrankte Bewohnerin, die unruhig schläft und nachts herumläuft, zu denken. Die Pflegekräfte argumentieren für bestimmte Reaktionsweisen, welche anhand der ethischen Prinzipien analysiert werden können. Die Beobachtung der Bewohnerin als individuelle Persönlichkeit und die Achtung ihrer konkreten Bedürfnisse können zu guten Wegen und angemessenen Lösungen aus schwierigen Situationen führen. Auch hier ist es notwendig, fachliches Wissen über und Einflüsse auf den Schlaf mit ethischen Grundsätzen und Gedanken zu verbinden. Einige der Beispiele machen auf organisatorische Rahmenbedingungen aufmerksam, die ethisch reflektiert und hinterfragt werden.

Das Buch schließt mit zusammenfassenden Worten und einem Ausblick auf die Rolle der Ethik im pflegerischen Alltag. Die Autorin weist auf die Notwendigkeit hin, Ethik zunehmend und bewusst als Kultur in die Pflege und in gesundheitspolitische Unternehmen zu integrieren, ebenso wie auf die Dringlichkeit einer praktischen ethischen Bildung der Pflegefachkräfte.

Formale Erläuterungen

Zur Wahrung einer gendergerechten Sprache wird hier das Gendersternchen eingesetzt: Bewohner*in, Bewohner*innen. Für alle Personen, die Pflege professionell in Einrichtungen oder Organisationen ausführen, werden die Begriffe Pflegekraft, Pflegefachkraft, Pflegeperson oder Pflegende wahlweise verwendet.

Da sich rechtliche Grundlagen in den verschiedenen deutschsprachigen Ländern unterscheiden, wird auf konkrete rechtliche Referenzen hier verzichtet. Diese sind in der Praxis je nach Rechtslage im jeweiligen Land zu beachten.

Alle direkten Zitate aus der englischsprachigen Literatur wurden von der Autorin selbst übersetzt.

1 Diese werden je nach Pflegemodell etwas verändert formuliert.

2 Mit dem Thema der Corona-Pandemie und auch den ethischen und rechtlichen Spannungsfeldern befasst sich in einer Sonderausgabe mit über 170 Seiten die Zeitschrift „Pflegewissenschaft“ (Reuschanbach 2020/4).

Liste der Fallbeispiele

Fallbeispiel 1: Besser kein Glas Wein für Frau Geisler

Fallbeispiel 2: Aufteilung der Ressource Zeit

Fallbeispiel 3: Konfligierende Bedürfnisse zwischen Bewohner*innen

Fallbeispiel 4: Frau Ludwig will nicht gewaschen werden

Fallbeispiel 5: Herr Frei will keine Hilfe

Fallbeispiel 6: Am Mittagstisch

Fallbeispiel 7: Ein Weg für Frau Dorothy

Fallbeispiel 8: Bewohnerin mit Alzheimer-Demenz – Bericht der Pflegedienstleitung

Fallbeispiel 9: Frau Denk will ihre eigenen Ressourcen nicht mehr nutzen

Fallbeispiel 10: Adipöser Bewohner wünscht regelmäßige Mobilisierung

Fallbeispiel 11: Angehörige wünschen Mobilisierung

Fallbeispiel 12: Herr Lenk ist nicht mehr in seinem Zimmer

Fallbeispiel 13: Bericht aus einer Langzeitpflegeeinrichtung

Fallbeispiel 14: Frau Kurz stürzt immer wieder

Fallbeispiel 15: Braucht Frau Walch ein Bettseitenteil?

Fallbeispiel 16: Sedierung als Alternative?

Fallbeispiel 17: Frau Küster hat ja eine „Windel“

Fallbeispiel 18: Adipöse Bewohnerin wünscht Dauerkatheter

Fallbeispiel 19: Neue Bewohnerin

Fallbeispiel 20: Unkontrollierter Harnverlust nach Einzug ins Seniorenheim

Fallbeispiel 21: Wechseln der Inkontinenzeinlage in der Nacht

Fallbeispiel 22: Frau Fuchs verlangt immer wieder nach Abführmitteln

Fallbeispiel 23: Frau Ferlach in einer schwierigen Situation

Fallbeispiel 24: Frau Schwung – eine unruhige Schläferin

Fallbeispiel 25: Beobachtung des Schlafverhaltens

Fallbeispiel 26: Die Bewohner*innen erwachen durch Geräusche

Fallbeispiel 27: Frau Esten würde gerne länger schlafen

Fallbeispiel 28: Frau Schmitt geht zu Bett, so wie sie es sich wünscht

Fallbeispiel 29: Herrn Beckers Wunsch nach Ruhe und Ritualen wird geachtet

1Ethik und Pflegeethik

Ethik ist eine wissenschaftliche Disziplin der Philosophie. Pflegeethik als angewandte Ethik beschäftigt sich mit den ethischen Aspekten und Werten des pflegerischen Handelns.

Viele Entscheidungen und ein Großteil des Handelns in der Pflege basieren auf Fachwissen, Erfahrungen und Intuition. Das pflegerische Handeln ist auch beeinflusst von den individuellen Fähigkeiten der Pflegepersonen, Bedürfnisse anderer Menschen wahrzunehmen, sowie von der Haltung und der Persönlichkeit der Pflegepersonen. In der Ethik werden Pflegekräfte herausgefordert, das eigene Handeln, das durch viele Aspekte beeinflusst ist, kritisch zu hinterfragen. Ist unser Handeln im konkreten Fall angemessen und richtig? Wie können wir zu einem guten Urteil kommen? Unsere Entscheidungen auf Basis von Wissen, Erfahrung und Intuition werden durch den Bezugspunkt Ethik durch ein kritisches Nachdenken überprüft und können im besten Fall gut und für andere Menschen nachvollziehbar begründet werden.

Sowohl bei der Reflexion alltäglicher Situationen als auch bei schwierigen Entscheidungen können theoretische philosophische Methoden helfen. So entwickelten Beauchamp und Childress (2019) die Prinzipienethik als theoretischen Rahmen für medizinethische Entscheidungen. Die erste Auflage ihres Buches erschien 1979. Seither wurden die Überlegungen von Beauchamp und Childress weiterentwickelt und haben auch in die Pflege Einzug gehalten.

Die Prinzipienethik von Beauchamp und Childress dient in diesem Buch zur Reflexion von Fragen und Handlungen in pflegerischen Situationen in der Altenpflege. Beauchamp und Childress vertreten folgende vier Prinzipien:

• Prinzip des Respekts der Autonomie

• Prinzip der Fürsorge

• Prinzip des Nichtschadens

• Prinzip der Gerechtigkeit

Im Folgenden werden diese Prinzipien in Hinblick auf Besonderheiten der Pflege theoretisch betrachtet und mit der pflegerischen Praxis in Beziehung gesetzt. Diese Prinzipien sind ein theoretischer Rahmen, der als Werkzeug dazu dient, sich einem ethischen Problem zu nähern oder allgemeine Betrachtungen für ethisches Handeln in der Pflege anzustellen. Die Prinzipien geben Orientierung und können als Leitfaden genutzt werden, um Konflikte zu analysieren und Lösungen zu finden. Dies wird hier nach einigen theoretischen Überlegungen anhand von vielen Fallbeispielen gezeigt.

Die vier Prinzipien von Beauchamp und Childress sind als gleichwertig anzusehen und müssen in jedem einzelnen Fall gegeneinander abgewägt werden. Keines der Prinzipien ist einem anderen hierarchisch übergeordnet. Die Interpretation und Gewichtung der Prinzipien muss in jeder Situation diskutiert und möglicherweise auch ausverhandelt werden. Beauchamp und Childress (2019, 22) beschreiben, dass es für diesen Prozess auch Fähigkeiten wie Mitgefühl, Achtsamkeit, Wahrnehmungsvermögen, Einsicht, Sorge und Gewogenheit bedarf.

Moraltheorien sind hilfreich, um Situationen aus und in der Pflegepraxis konkret zu überdenken. Sie helfen außerdem dabei, gut oder angemessen zu entscheiden. Es gibt keine ethische Wahrheit, aber das Bemühen darum, bestmögliche Wege zu finden.

1.1 Prinzip des Respekts der Autonomie

Autonomie ist von zentraler Bedeutung und gewinnt im Pflegeverständnis zunehmend an Raum. Der Begriff der Autonomie ist jedoch nicht immer klar definiert oder wird verschieden interpretiert und verstanden. So wird unter anderem „aktivierende Pflege“ als wesentlicher Teil der Autonomie angesehen; dabei geht es darum, die Selbsthilfefähigkeit so lange wie möglich zu erhalten. Dies kann, muss aber nicht Teil von Autonomie sein. Autonomiekonzepte unterscheiden sich auch darin, ob das Handeln des Individuums als Ideal – ohne äußere Einflüsse und Zwänge – verstanden wird oder, wie auch bei Beauchamp und Childress, als Handeln in einem sozialen Kontext und innerhalb unterschiedlicher menschlicher Beziehungen.

Dieses Buch legt den Fokus auf die Pflegepraxis; daher wird auf die verschiedenen theoretischen Konzepte von Autonomie nicht eingegangen. Das Prinzip der Autonomie wird hier anhand von Beauchamp und Childress (2019) und der Pflegeethikerin Monika Bobbert (2002) ausgeführt und durch eigene Überlegungen erweitert. Beauchamp und Childress verstehen das Prinzip des Respektes der Autonomie als die Anerkennung des Rechts des anderen, auf Basis seiner persönlichen Werte und Überzeugungen Entscheidungen zu treffen und seine Meinung zu bilden (Beauchamp und Childress 2019, 104).

Autonomie in der Altenpflege bedeutet, dass man die Ziele, Wünsche und den Willen des alten Menschen respektiert. D.h. der pflegebedürftige Mensch hat das Recht, über sein Leben zu bestimmen, Entscheidungen zu treffen und sein Leben gemäß seinem Wertesystem zu gestalten (Fölsch 2016).

Autonomie bedeutet somit das Recht, über sein Leben selbst bestimmen zu dürfen. Dies ist ein wesentlicher Baustein in der Betreuung alter Menschen. Das zeigt sich praktisch auch in den vielen Bemühungen in der Langzeitpflege wie z.B. durch Biografiearbeit, durch Vorsorgedialoge und durch die Reduzierung institutioneller Regelungen, um individuelle Bedürfnisse der zu betreuenden Menschen wahrnehmen zu können. Zunehmend werden auch Menschen betreut, deren kognitive Einschränkungen es nicht möglich machen, alle Entscheidungen derart zu treffen, dass sie die Folgen von Handlungen abschätzen können oder Entscheidungen und Handlungen absichtlich und im vollen Bewusstsein treffen oder vollziehen. Aber auch dann sollte das Recht auf Autonomie weiterhin gewahrt werden. Wie dies praktisch erfolgen kann, wird sich in den Fallbeispielen zeigen.

Um die Bedeutung von Autonomie in der Pflege und im Speziellen in der Altenpflege zu erschließen, sind die Ausführungen der Diplompsychologin und Pflegeethikerin Monika Bobbert hilfreich. Bobbert (2002) leitet aus dem Prinzip der Autonomie vier weitere Forderungen ab und versucht so, das Autonomieprinzip verständlich zu machen und für die Pflege weiterzuführen. Durch die Betrachtung dessen, was diese Forderungen konkret bedeuten, und durch deren Bezug zur Praxis, können Pflegende darin eine Handlungsorientierung finden.

Bobbert unterscheidet 4 Rechte, die sich nach ihrer Interpretation aus dem Autonomieprinzip ergeben:

1.das Recht auf informierte Zustimmung

2.das Recht auf Selbstbestimmung in Bezug auf das Eigenwohl

3.das Recht auf Wahl zwischen möglichen Alternativen

4.das Recht auf eine möglichst geringe Einschränkung des Handlungsspielraums (Bobbert 2002, 134 ff)

Diese vier Rechte werden im Folgenden auf Basis der Überlegungen von Bobbert konkret auf den Bereich der Altenpflege übertragen.

Ad 1: Das Recht auf informierte Zustimmung

Das Recht auf informierte Zustimmung (informed consent) wird in der Medizinethik im Rahmen der Autonomie bei medizinischen Maßnahmen gefordert. Nur dann, wenn Patient*innen verständlich aufgeklärt sind und einer medizinischen Maßnahme zustimmen, darf diese durchgeführt werden. Bobbert (2002, 134) fordert dieses Recht auch bei pflegerischen Tätigkeiten. Für die Altenpflege bedeutet dies, dass die Bewohner*innen keine passiven Empfänger*innen von Pflege sind bzw. dass sie die ihnen angebotene Pflege nicht annehmen müssen, sondern dass sie für sich entscheiden, ob sie eine Pflegehandlung annehmen wollen oder nicht.

In der Pflegepraxis wird es häufig als selbstverständlich angenommen, dass Pflege einfach stattfindet. Ein sehr gutes Beispiel dafür sind Maßnahmen im Rahmen der Grundpflege. Es wird häufig davon ausgegangen, dass diese durchgeführt werden muss und im Sinne der Bewohner*innen ist. Jedoch stimmen die Vorstellungen der Pflegenden und die Vorstellungen davon, was „gute Pflege“ ist, nicht immer mit den persönlichen Wünschen und Lebenshaltungen der Bewohner*innen überein. Kendrick (1994, 739) weist darauf hin, dass Situationen, in denen Pflegende und Gepflegte nicht gleicher Meinung darüber sind, was an oder von Patient*innen getan werden soll, keine Seltenheit sind. Oft geht es dabei um Dinge, die den Pflegenden selbstverständlich erscheinen, wie etwa Essen, Trinken, Sauberhalten, Beschäftigung, Bewegung oder Ruhighalten.

Stimmen Pflegende und Bewohner*innen auch meist darin überein, dass Grundpflege notwendig ist, so geht es im Weiteren darum, wann und wie diese durchgeführt wird. So kann es sein, dass ein*e Bewohner*in nicht von einer gegengeschlechtlichen Pflegeperson gewaschen werden, nur einmal in der Woche baden oder lieber am Waschbecken waschen will. Oder es verhält sich wie in einem der in diesem Buch angeführten Fallbeispiele, in dem eine Bewohnerin morgens eine längere Anlaufzeit braucht, bis sie aktiv am Leben teilnehmen kann, sodass die Körperpflege zu einer späteren Tageszeit durchgeführt wird. Grundpflege greift in die Intimsphäre der Menschen ein und bedarf daher der Einwilligung der Betroffenen. Schwierigkeiten, die entstehen, wenn Bewohner*innen pflegerische Handlungen ablehnen, die von den Pflegefachkräften als notwendig angesehen werden, zeigen sich hier im Späteren bei den Ausführungen zu den Aktivitäten des täglichen Lebens.

Informierte Zustimmung bedeutet, dass der hilfs- und pflegebedürftige alte Mensch darüber aufgeklärt werden muss, welches Ziel und welchen Sinn eine Pflegehandlung hat. Bei der Basispflege sind Ziel und Sinn für die Betreffenden meist klar, jedoch gibt es viele Pflegehandlungen, deren Ziel und Sinn für den auf Hilfe angewiesenen Menschen nicht offensichtlich sind. Ob die angebotene Pflege auch im Sinne der zu pflegenden Person ist, kann diese nur dann entscheiden, wenn sie den Zweck der Handlung versteht. Diese Informationen müssen ihr daher verständlich dargeboten werden. Warum sollte ein Harnkatheter gelegt werden? Warum ist eine regelmäßige Mobilisierung wichtig? Wie wird eine chronische Wunde versorgt?

Der Mensch hat ein zentrales Abwehrrecht, wenn Handlungen anderer seinen Leib oder seine psychischen Belange betreffen. Unerlaubte Zugriffe oder Eingriffe werden als Verletzungen empfunden. Daraus folgt, dass selbst Eingriffe, die in der Absicht zu helfen vollzogen werden, ohne Zustimmung der Betroffenen eine nicht zulässige Verletzung darstellen (Bobbert 2002, 134).

Dieses Recht sollte auch in der Planung der Pflege und im Pflegeprozess geachtet werden. Dies bedeutet, dass Pflegeziele und Pflegemaßnahmen gemeinsam mit dem betroffenen Menschen formuliert werden sollten.

Ad 2: Das Recht auf Selbstbestimmung in Bezug auf das Eigenwohl3

Der hilfs- und pflegebedürftige Mensch bestimmt für sich, was zu seinem Wohl ist und was dazu beiträgt. Für sich bestimmen zu können, ist bedeutend für das Selbstbild und den Selbstwert des Menschen. Wenn jemand in eine Pflegeeinrichtung einzieht, darf diesem Schritt nicht eine Bevormundung folgen, indem nun andere bestimmen, was gut für den betroffenen Menschen ist. Alte Menschen haben ein langes und erfahrungsreiches Leben hinter sich. Sie haben im Kontext von Familie und Gesellschaft ihr Leben gestaltet und für sich entschieden, was für sie gut war. Pflegende müssen darauf achten, dass der hilfs- und pflegebedürftige Mensch trotz eingeschränkter Fähigkeiten und der dadurch entstehenden Abhängigkeiten für sich und im Sinne seines Lebenskonzepts auch weiterhin Entscheidungen treffen kann. Sich als Pflegende*r das selbstverständliche Recht herauszunehmen, über den alten Menschen zu bestimmen und zu entscheiden, was für ihn gut ist, ist nicht gerechtfertigt.

Fallbeispiel 1: Besser kein Glas Wein für Frau Geisler

Zwischen der Pflege und Frau Geisler hat sich ein Abendritual eingespielt. Sie wird von einer Pflegefachkraft grundpflegerisch versorgt und für das Schlafengehen vorbereitet. Danach hilft man ihr, es sich im Lehnstuhl gemütlich zu machen, und serviert ihr ein Glas Rotwein. Frau Geisler liest noch ein wenig oder sieht fern. Der Gewohnheit, den Tag gemütlich mit einem Glas Rotwein abzuschließen, folgt Frau Geisler schon seit vielen Jahren – früher gemeinsam mit ihrem Ehemann, der vor wenigen Jahren verstorben ist. Frau Geisler ist in ihrer Mobilität beeinträchtigt, kann aber vom Lehnstuhl selbstständig bis zum Bett gehen. Nach dem Glas Rotwein geht sie selbstständig ins Bett.

An einem Abend stürzt Frau Geisler auf dem Weg vom Lehnstuhl zum Bett. Dabei zieht sie sich leichte Prellungen am Oberschenkel und am Oberarm zu. Als Frau Geisler am nächsten Abend pflegerisch versorgt ist und im Lehnstuhl sitzt, meint die Pflegefachkraft: „Ich denke, Frau Geisler, heute lassen wir das Glas Wein weg. Sie sind gestern hingefallen, und wir wollen ja nicht, dass das noch einmal passiert und Sie sich mehr verletzen. Hier habe ich ein Glas Saft für Sie aus der Küche mitgenommen.“ Frau Geisler ist überrascht und entgegnet der Pflegekraft: „Ich möchte keinen Saft. Ich hätte gerne mein Glas Wein. So kann ich auch besser schlafen.“ Der Saft steht jedoch schon vor ihr am Tisch und die Pflegekraft verlässt das Zimmer mit einem freundlichen:„Frau Geisler, es ist nicht gut, wenn Sie Alkohol trinken, das erhöht die Sturzgefahr. Gute Nacht! Ich schau dann später noch einmal vorbei“, und verschwindet durch die Zimmertür. Wie bleibt Frau Geisler wohl zurück?

Alte Menschen in Einrichtungen finden oft für sich selbst Wege, um mit Situationen des Älterwerdens und der Angewiesenheit umzugehen, die für Pflegende manchmal auch befremdlich oder nicht klug wirken können. Der alte Mensch fühlt sich jedoch mit seinen persönlichen Lösungen am wohlsten. Jeder von uns hat seine Vorlieben und Eigenheiten.

Ad 3: Das Recht auf Wahl zwischen möglichen Alternativen

Bobbert (2002, 141) fordert, dass Patient*innen nicht nur das Recht haben sollten, Maßnahmen abzulehnen oder diesen zuzustimmen, sondern auch, dass den Patient*innen verschiedene Möglichkeiten von Handlungen vorgeschlagen werden sollten. Dies begründet sie damit, dass durch dieses Angebot persönliche Präferenzen eher verfolgt werden können. Rahmenbedingungen schränken diese Wahlmöglichkeiten ein, aber Rahmenbedingungen können auch verändert werden. Kreativität ist oft hilfreich, um verschiedene Möglichkeiten erst wahrzunehmen und Alternativen zu erschließen.

In vielen der hier beschriebenen Fallbeispiele wird sich zeigen, wie wichtig es ist, nach Alternativen zu suchen und von Vorentscheidungen, die von den Pflegenden getroffen wurden, abzulassen. Die Möglichkeit, für sich selbst zu wählen, stärkt die Eigenverantwortung und wirkt sich positiv auf die Lebensqualität aus (siehe auch Boyle 2008). Auch können Konflikte zwischen Fürsorge und Autonomie durch die Suche nach Alternativen gelöst und ein Weg für alle Betroffenen gefunden werden. Kreative oder aber auch unkonventionelle Ideen können viel dazu beitragen, die Autonomie der Bewohner*innen zu fördern. Insbesondere bei kognitiv beeinträchtigten Menschen ist dies ein Ausweg aus vielen Konflikten. In den Ausführungen zu den ATLs „Sich pflegen“, „Essen und trinken“ sowie „Sich bewegen“ wird gezeigt, wie hilfreich und auch weitreichend das Angebot von Alternativen sein kann, um die Autonomie der Bewohner*innen zu fördern und auch die Pflege zu erleichtern.

Ad 4: Das Recht auf eine möglichst geringe Einschränkung des Handlungsspielraums

Dass Institutionen der Krankenversorgung Patient*innen einschränken ist oft unumgänglich, da eine Vielzahl von Menschen versorgt werden muss und in Einrichtungen gewisse Vorschriften gelten sowie Arbeitsprozesse nach bestimmten Regelungen ablaufen. Wird durch diese Rahmenbedingungen der Handlungsspielraum von Patient*innen eingeschränkt, so sieht Bobbert (2002, 144) sowohl die professionellen Helfer*innen als auch die Leitungsebenen in der Verantwortung, diese Einschränkungen zu begründen. Das Recht auf eine möglichst geringe Einschränkung des Handlungsspielraums weist somit darauf hin, dass diese organisatorischen Rahmenbedingungen reflektiert und dass jede Einschränkung gerechtfertigt werden muss. Innerhalb der gegebenen Rahmenbedingungen sollten die Strukturen und Arbeitsabläufe überdacht und nach Möglichkeiten gesucht werden, wie die Bedürfnisse und die Autonomie der Bewohner*innen bestmöglich geachtet werden können. Huber et al. (2005) zeigen, dass in der Realität pflegerische Routine und Abläufe häufig wenig Raum für die individuellen Wünsche der Bewohner*innen lassen und diese Prozesse oft auch selbstverständlich über die Bedürfnisse der zu betreuenden Menschen gestellt werden. Im Rahmen der Körperpflege und der Ernährung – zwei grundlegenden Bereichen des Lebens – wird in Befragungen gezeigt, dass die Entscheidungsspielräume für Bewohner*innen gering bis gar nicht vorhanden sind.

Diese Konkretisierung und detaillierte Betrachtung des Autonomieprinzips zeigt, welche wesentlichen Aspekte bei der täglichen Pflege beachtet werden müssen, um die Autonomie der Bewohner*innen zu respektieren und zu fördern. Zusammengefasst werden hier noch einige weitere Faktoren aufgezählt, deren Beachtung wichtig ist.

Es wird sich zeigen, dass Pflegende viele Möglichkeiten haben, die Autonomie der Bewohner*innen zu fördern. Noch grundlegender scheint es, dass die Autonomie und Wünsche der Bewohner*innen überhaupt wahrgenommen werden. Tägliche Routine und die Selbstverständlichkeit, mit der pflegerische Tätigkeiten durchgeführt werden, führen zu Unachtsamkeit gegenüber den Wünschen und dem Willen der pflege- und hilfsbedürftigen Menschen. Dies führt zu Gefühlen der Verletztheit und Missachtung beim alten Menschen. Auch entstehen zeit- und energieraubende Konflikte im Kampf darum, was der gepflegte Mensch aus Sicht der Pflege machen sollte, dies aber vielleicht nicht will oder nicht verstehen kann. Auch wenn frühere Umfragen zeigen, dass die Autonomie nicht immer ideal umgesetzt wird, so wird die Individualität und das Recht des alten Menschen, sein Leben auch in einer Einrichtung so weit wie möglich nach seinen Vorstellungen gestalten zu dürfen, von vielen Pflegekräften und Einrichtungen zunehmend wahrgenommen und mit viel Engagement umgesetzt.

Einerseits sind Einrichtungsträger*innen aufgefordert, die notwendigen Rahmenbedingungen zur Verfügung zu stellen, andererseits können Pflegende in ihrer täglichen Arbeit, in ihren einzelnen Handlungen und durch ihre Haltung sehr viel dazu beitragen, die Autonomie der ihnen anvertrauten Menschen zu wahren. Wird die Autonomie des alten Menschen im täglichen Handeln bewusst gewahrt, so können viele Konflikte vermieden und ungenutzte Ressourcen ausgeschöpft werden. Dies ist auch bei kognitiv eingeschränkten Menschen möglich.

Überlegungen zur Autonomie sind im täglichen pflegerischen Handeln bedeutend. Weitere charakteristische Situationen in der Altenpflege, in denen Autonomie ein wichtiger Aspekt ist, sind die Gestaltung des Sterbens, die Frage nach der Anwendung freiheitsbeschränkender Maßnahmen, unruhiges Verhalten bei psychisch kranken und dementen Menschen oder auch die Ablehnung von Nahrung oder Medikamenten.

1.2 Prinzip der Fürsorge

Dieses Prinzip fordert, dass Pflegekräfte zum Wohle des hilfs- und pflegebedürftigen Menschen handeln und ihn auch vor Schaden schützen. Das Prinzip zeigt sich in vielen tagtäglichen Handlungen, da viele pflegerische Tätigkeiten wohlüberlegt, fachlich begründet und im Sinne der Bewohner*innen erfolgen. Jedoch zeigen sich dann Schwierigkeiten, wenn die Frage, was zum Wohl der Bewohner*innen ist, nicht klar beantwortet werden kann, wenn das, was die Bewohner*innen möchten, aus pflegerischer Sicht schädlich ist oder auch, wenn Uneinigkeit zwischen Pflegekräften oder Angehörigen herrscht, welche Handlungen dem betroffenen Menschen guttun und ihm nutzen.

Im Rahmen des Fürsorgeprinzips lassen sich weitere Folgerungen und Anforderungen differenzieren (Fölsch 2020). So ergibt sich aus diesem Prinzip unter anderem die Notwendigkeit, dass sich Pflegekräfte über den aktuellen Stand der Pflegewissenschaft informieren. So werden einerseits Handlungen fachgerecht durchgeführt, andererseits kann durch spezielles Fachwissen aus der gerontologischen Pflege und durch das Wissen über spezielle Methoden wie z.B. Validation, Kinästhetik und basale Stimulation der alte Mensch in vielen Lebenssituationen gut begleitet werden. Pflegekräfte haben somit durch Eigeninitiative, indem sie Fachliteratur lesen und an Fort- und Weiterbildungen teilnehmen, die Verantwortung, ihren Wissensstand aktuell zu halten. Einrichtungen müssen die Rahmenbedingungen dafür schaffen.

Durch dieses Wissen kann auf spezielle Bedürfnisse der hilfs- und pflegebedürftigen Menschen eingegangen und auch reagiert werden. Notwendig ist auch, dass Pflegekräfte die Kooperation mit anderen Partner*innen positiv gestalten