Ethik in der Pflegepraxis E-Book

Doris Fölsch

• Herausgeber: Facultas
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 390

Veröffentlichungsjahr: 2021

Beschreibung

Pflegende stehen in ihrem Alltag vor zahlreichen Fragestellungen, wie sie moralisch handeln sollen. In diesem Buch werden ethische Grundprinzipien im Hinblick auf die Pflege beleuchtet und auf über 60 praktische Fallbeispiele angewendet. Neben der Vermittlung theoretischer Grundlagen werden Lösungsansätze und Denkanstöße dargeboten, die für die tägliche Pflegepraxis relevant sind. Die Verbindung von philosophischem Basiswissen, pflegerischem Fachwissen und Erfahrung im Pflegealltag macht dieses Buch zu einer spannenden Lektüre für Pflegende, Mediziner*innen und Philosoph*innen.

Leseprobe

Doris FölschEthik in der Pflegepraxis

Mag. Doris Fölsch,

geb. 1970. Ausbildung zur Diplomierten Gesundheits- und Krankenpflegerin in Salzburg, Studium der Philosophie an der Universität Salzburg, Beraterin für Ethik im Gesundheitswesen. Als Diplomierte Gesundheits- und Krankenschwester arbeitete die Autorin in den Fachbereichen Chirurgie, Interne, Intensivstation (Kardiologie), in der Hauskrankenpflege und im Seniorenbereich. Sowohl als Pflegekraft als auch im Management und in der Projektausführung engagierte sie sich in verschiedenen Auslandsprojekten in Rumänien, Albanien, Kroatien, Afghanistan und im Iran. Seit 2011 ist die Autorin freiberuflich tätig in Lehre, Training und Beratung mit den Schwerpunkten: Ethik im Gesundheitswesen, Organisationsethik, Pflegeethik und Ethik für Führungskräfte sowie Teamentwicklung.

E-Mail: [email protected]

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Alle Angaben in diesem Fachbuch erfolgen trotz sorgfältiger Bearbeitung ohne Gewähr, eine Haftung der Autorin oder des Verlages ist ausgeschlossen.

4. Auflage 2021

Copyright © 2008 Facultas Verlags- und Buchhandels AG

facultas Universitätsverlag, Wien, Österreich

Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und der Verbreitung sowie der Übersetzung, sind vorbehalten.

Umschlagfoto: © kaca rasic, istockphoto.com

Satz: Wandl Multimedia-Agentur

Druck: Facultas Verlags- und Buchhandels AG

Printed in Austria

ISBN 978-3-7089-2105-1

E-ISBN 978-3-99111-334-8

Dieses Buch ist allen Pflegekräftenin Wertschätzung, Respekt und Dank gewidmet.

Vorwort

Dieses Buch versucht eine Brücke zwischen philosophischer Theorie und pflegerischer Praxis zu bauen. Es ist nicht immer möglich, allgemeingültige Antworten auf moralische Fragen zu finden. Dennoch ist die Beschäftigung mit Pflegeethik eine Hilfestellung auf der Suche nach Antworten und dient auch der Sensibilisierung und der Reflexion des pflegerischen Handelns. Das eigene Handeln daraufhin zu überprüfen, ob es ethischen Kriterien entspricht, sowie Werte als Grundsatz festzulegen, sind wesentliche Elemente einer eigenständigen Profession.

Seit dem Erscheinen der ersten Auflage dieses Buches im Jahre 2008 hat sich im Bereich der Ethik im Gesundheitswesen viel getan. Die Pflegeethik entwickelt sich jedoch noch immer langsam. Die deutschsprachige Literatur zur Pflegeethik ist überschaubar, und auch Fortbildungen zur Aneignung von ethischem Wissen und ethischen Kompetenzen werden in noch sehr geringer Zahl angeboten oder genutzt. Die Entwicklung der Ethikberatung in den letzten Jahren (z. B. Ethikkomitees, ethische Fallbesprechungen) fordert jedoch umso mehr, dass Pflegekräfte als professionelle Gesprächspartner mit ethischer Kompetenz zu einem Dialog beitragen. Dieses Buch verfolgt das Ziel, ethisches Wissen für den pflegerischen Alltag und für aktiv Beteiligte im ethischen Diskurs anzubieten und zu fördern. Mit diesem Wissen können ethische Fragen erkannt, analysiert und Antworten gesucht werden.

In meiner aktiven Arbeit im Bereich Ethik hat sich für mich in den letzten Jahren eines immer mehr gezeigt: Ethisches Wissen ist notwendig, hilfreich, wichtig und grundlegend. Jedoch reicht dieses Wissen noch lange nicht, um Antworten und Erkenntnisse auch umzusetzen. In der Umsetzung bedarf es der Fähigkeit, sich selbst und das eigene Handeln reflektieren zu können, es bedarf einer gefestigten Persönlichkeit, es bedarf guter Kommunikations­fähigkeiten und auch Mut, sich für Ethik ein- und manchmal auch durchzusetzen. Es bedarf einer den Menschen und dem Gegenüber wohlwollenden Haltung und des ehrlichen Strebens nach dem Wohl aller Beteiligten.

Dieses Buch richtet den Fokus auf ethisches Wissen als Grundlage und bietet zahlreiche Fallbeispiele, in denen die theoretischen Überlegungen in der Pflegepraxis zur Geltung kommen. Pflege ist professionelles Handeln. Mitglieder dieser Berufsgruppe sollten sich nicht selbst zuschreiben, sie seien „nur“ Pflegekräfte in einem System. Kein Mensch sollte sich selbst oder anderen ein „nur“ voranstellen.

Ethik ist die Offenheit für verschiedene Perspektiven und Standpunkte, je­doch mit dem Anspruch, nicht nur zu meinen, sondern durch kritisches Nachdenken zu bedachten Urteilen zu kommen, und dies unabhängig von der Stellung in einem System und im Gesundheitswesen, mit dem Anspruch der Professionalität.

Alle schauen es von einer anderen Seite an –

und in der Summe des Ansehens haben wir vielleicht eine Ahnung, was die Wirklichkeit ist –

und das ist, was wir heute brauchen.

Diese Offenheit, im anderen die Möglichkeit zu sehen,einen anderen Einblick in dieselbe Wirklichkeit zu haben als meine – und sie als Bereicherung zu empfinden.

Hans-Peter Dürr, Quantenphysiker

Danksagung

Ich möchte mich bei all denjenigen Menschen bedanken, die durch ihr Engagement, ihre Unterstützung, ihre fachliche Kritik, ihre Fragen und Anregungen ein Stück zu diesem Buch beigetragen haben. Dies sind meine Kolleginnen und Kollegen aus meiner aktiven Zeit im Pflegeberuf, die mir in vieler Hinsicht Vorbild und Lehrmeister waren. Es sind viele Studierende an verschiedenen Einrichtungen, die in den Lehrveranstaltungen neue Perspektiven, Anregungen und Berichte aus ihrer Praxis einbringen. Hemma Schnöll und Pflegeexpertin Nina Leiber haben die Erstfassung dieses Werkes auf Basis ihrer praktischen Erfahrung kritisch gelesen und waren damit eine große Unterstützung.

Vielen Dank all diesen Menschen und dem Facultas Verlag Wien, der dieses Buch erst möglich gemacht hat, namentlich Frau Mag. Russ für die wertvolle Zusammenarbeit und Fr. Müller-Posch für ihr Lektorat.

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

Formale Erläuterungen

Erster TeilPflegeethik als eigenständige Bereichsethik

1 Definition

2 Geschichtliche Entwicklung

Pflege heute

3 Ethik als Grundlage der Profession Pflege

3.1 Unterschiede in Pflege und Medizin

3.2 Aufgaben im Rahmen der Mitwirkung medizinischer Diagnostik und Therapie

3.3 Eigenverantwortlicher Kompetenzbereich

Zweiter TeilDie prinzipienorientierte Pflegeethik

1 Das Recht auf Achtung der Autonomie

1.1 Das Recht auf Achtung der Autonomie bei Monika Bobbert

1.2 Unterstützung, Förderung und Achtung des Rechtes auf Autonomie

1.3 Das Recht auf Achtung der Autonomie im Pflegeprozess

1.4 Grenzen der Autonomie

1.5 Autonome Patient*innen?

1.6 Zusammenfassende Schlussbemerkungen

1.7 Ergänzende Fallbeispiele

2 Das Prinzip des Wohltuns – Fürsorge in der Pflege

2.1 Anforderungen im Rahmen des Fürsorgeprinzips

2.2 Fürsorge als asymmetrische Beziehung – Fürsorgepaternalismus

2.3 Reflexion eigener Wertvorstellungen und Annahmen

2.4 Grenzen der Fürsorge

2.5 Kriterien der Pflegequalität

2.6 Fürsorge am Beispiel aktivierender Pflege

2.7 Die Pflege als Fürsprecherin der Patient*innen

2.8 Wahrhaftigkeit und Fürsorge

2.9 Zusammenfassende Schlussbemerkungen

2.10 Ergänzende Fallbeispiele

3 Das Prinzip des Nichtschadens

3.1 Schädigende Handlungen in der Pflege

3.2 Gewalt in der Pflege

3.3 Zusammenfassende Schlussbetrachtungen

3.4 Ergänzende Fallbeispiele

4 Das Prinzip der Gerechtigkeit

4.1 Definition des Prinzips der Gerechtigkeit

4.2 Interessenkonflikte der betroffenen Personen

4.3 Gerechte Verteilung der Ressourcen

4.4 Das Prinzip der Gerechtigkeit am konkreten Fall

4.5 Ergänzende Fallbeispiele

Dritter TeilFallbeispiele

1 Der eigenverantwortliche Kompetenzbereich und Mitwirkung bei medizinischer Therapie

2 Die Pflege als Fürsprecherin und Förderin der Autonomie der Patient*innen

3 Der interdisziplinäre Bereich

4 Organisatorische Rahmenbedingungen

5 Autonomie

6 Integrität der Pflegekräfte

7 Der Blickwinkel eines Patienten

Vierter Teil

1 Zusammenfassung und Ausblick

2 Was kann Pflegeethik leisten?

Glossar

Literaturverzeichnis

Einleitung

Moralische Fragen und Situationen sind Alltag und Teil der Pflege. Nicht selten führen diese Situationen zu einem Gefühl von moralischer Unsicherheit: Was ist das Richtige? Was sollte ich tun?

In einer immer komplexeren Welt, die auch den Pflegealltag betrifft, aber auch angesichts der zunehmenden Professionalisierung der Pflege bedarf es kompetenten Handelns und Nachdenkens auf dieser Suche nach „dem Richtigen“ und „dem Guten“.

Naive, instinktive und allgemeine Urteile, die nicht mehr sind als ungeprüfte Vorurteile oder Annahmen, können keine Antwort für Pflegefachkräfte sein, um sich ethisch bewusst und angemessen zu verhalten (Pattison, 2001, S. 11). Um moralische Probleme lösen zu können, bedarf es daher einer systematischen ethischen Reflexion. Dieses Buch dient dem Ziel, Pflegekräfte als eigenständige Profession durch das Anbieten von ethischem Wissen in ihrer Verantwortung zu unterstützen.

Der erste Teil dieses Buches widmet sich der grundlegenden Frage, warum Pflegeethik an sich und als eigenständige Bereichsethik notwendig und sinnvoll ist. Ein geschichtlicher Rückblick zur Krankenpflege zeigt auf, wie wichtig es ist, dass Pflegende ihr Handeln und ihre Rolle im Behandlungssystem unter ethischen Aspekten betrachten. Unterschiede zwischen Medizin- und Pflegeethik werden verdeutlicht und es wird für eine eigenständige Pflegeethik plädiert. Pflegen ist ein an sich moralisches Handeln; eine ethische Reflexion ist daher unumgänglich.

Die in der Biomedizin geltenden Prinzipien können auch in der Pflege als hilfreiches Werkzeug für ethische Fragestellungen dienen. Im zweiten Teil des Buches werden die vier medizinethischen Prinzipien – Recht auf Autonomie, das Prinzip der Fürsorge, das Prinzip des Nichtschadens und das Prinzip der Gerechtigkeit – aus pflegeethischer Perspektive beleuchtet. Die von Beauchamp und Childress (2019) entwickelten sogenannten mittleren Prinzipien sind in der Praxis anwendbar und entsprechen dem Wesen der Pflege. Anhand von Fallbeispielen werden die theoretischen Ausführungen deutlich gemacht.

Im dritten Teil wird anhand von Fallbeispielen die Anwendung der Prinzipienethik im Pflegealltag noch einmal veranschaulicht. Konflikte zwischen den Prinzipien werden erläutert, Fragestellungen angeführt und Lösungsansätze gesucht. Offene Fragen erfüllen die Aufgabe, eigene Gedanken anzuregen und ethische Reflexion in der Praxis zu üben. Die Fallbeispiele (mit dem Schwerpunkt Krankenhaus) wurden aus dem alltäglichen Pflegegeschehen gegriffen. In medizinethischer wie zum Teil auch in pflegeethischer Literatur werden meist spektakuläre Fälle aus dem Alltag herangezogen, die zwar philosophisch anschaulich aufbereitet werden können, in der Praxis jedoch nur eine kleine Personengruppe betreffen. Bewusst wurden Gentechnologie, Sterbehilfe, Abtreibung und die Transplantationsmedizin aus diesen Gründen in diesem Buch nicht berücksichtigt. Der Fokus liegt auf dem alltäg­lichen pflegerischen Handeln.

Zum Schluss werden die wesentlichen Aspekte des Buches noch einmal zusammengefasst. Fachspezifische Begriffe werden am Ende in einem Glossar erläutert.

Formale Erläuterungen

Personengruppen werden nach Möglichkeit gendergerecht bezeichnet, wenn möglich, werden geschlechtsneutrale Begriffe verwendet. Begriffe wie Bewohner*innen, Klient*innen, pflegebedürftige und hilfsbedürftige Menschen und Patient*in werden nicht strikt getrennt. Je nach Fachbereich und Pflegephilosophie wird in der Praxis einem dieser Begriffe der Vorzug gegeben. Für alle Personen, die Pflege professionell in Einrichtungen oder Organisationen ausführen, werden die Begriffe Pflegekraft, Pflegefachkraft, Pflegeperson oder Pflegende wahlweise verwendet.

Da sich rechtliche Grundlagen in den verschiedenen deutschsprachigen Ländern unterscheiden, wird auf konkrete rechtliche Referenzen hier verzichtet. Diese sind in der Praxis je nach Rechtslage im jeweiligen Land zu beachten. Bei Hinweisen auf Leitlinien, Stellungnahmen und Dokumente werden aktuelle Entwicklungen in der Schweiz, Deutschland und Österreich angeführt.

Alle direkten Zitate aus der englischsprachigen Literatur wurden von der Autorin selbst übersetzt.

Erster Teil

Pflegeethik als eigenständige Bereichsethik

Ethik in der Pflege sowie Ethik in der Medizin sind seit dem Tage, an dem Pflege und Medizin betrieben werden, von Bedeutung. Berufliche Tätigkeiten, bei denen es um das Wohl anderer geht, die hilfsbedürftig sind, implizieren moralisches Handeln. Als wissenschaftliche Auseinandersetzung und auch als bewusste Reflexion von Mediziner*innen und Pflegenden ist Ethik jedoch erst in den letzten Jahrzehnten aktuell geworden. Im deutschsprachigen Raum zeigt sich anhand einer überschaubaren Literatur zu der Thematik, dass Ethik in der Pflege noch immer am Beginn einer professionellen Entwicklung steht. Eine qualitativ hochwertige ethische Grundausbildung in Medizin und Pflege ist noch nicht ausreichend vorhanden.

Im ersten Teil dieses Buches wird der Begriff der Pflegeethik bzw. Ethik in der Pflege definiert, die historische Entwicklung der Pflege und die Bedeutung für Ethik beleuchtet und Ethik als Grundlage einer professionellen Pflege sowie als eigenständige Teildisziplin der Angewandten Ethik begründet.

1Definition

Pflegeethik wird [...] als philosophisch begründete Reflexion des Handlungsfelds beruflicher Pflege verstanden, die mit Hilfe philosophischer Begriffe, Methoden und Theorien sowie analytischer und hermeneutischer Kompetenzen unter Einbeziehung pflegerischen Fach- und Praxiswissens erfolgt (Bobbert, 2002, S. 15).

Ethik in der Pflege ist die Reflexion moralischer Aspekte in den Handlungsfeldern der Disziplin Pflege: Pflegepraxis, Pflegemanagement, Pflegepädagogik, Pflegewissenschaft (Lay, 2014, S. 82).

Ethik in der Pflege beinhaltet die begründete Reflexion des beruflichen Handelns auf der Basis allgemeiner philosophischer Begrifflichkeiten und Theorien. Es handelt sich um eine Teildisziplin der Ethik, und als solche unterscheidet sie sich von der faktischen Moral Pflegender als Gegenstand ihrer Analyse. In der Pflege sind moralische Überlegungen genuin angelegt, sodass es in besonderer Weise Aufgabe der Pflegenden ist, ihre Berufspraxis, Ausbildungs- und Forschungsaktivitäten zu reflektieren (Birnbacher, 2011, S. 403).

Ethik in der Pflege ist die Reflexion der alltäglichen moralischen Überlegungen und Handlungen mit dem Ziel, fachliches Handeln auch ethisch zu begründen und zu fundieren. Zu dieser Begründung dienen Begriffe, Methoden und Theorien der philosophischen Ethik. In dem Zusammenwirken von Fachwissen, praktischer Realität und Philosophie wird das Handlungsfeld der Pflege hilfreich reflektiert und analysiert.

Die Handlungsfelder der Pflege sind direktes Pflegehandeln am Menschen, Aufgaben in der Führung und Organisation, in der Lehre und Ausbildung sowie in der Forschung. Dieses Buch widmet sich vorrangig der Reflexion der Pflegepraxis und der direkten Pflege. Pflegekräfte tätigen jeden Tag viele Handlungen und treffen Entscheidungen, in denen es wichtig ist, darüber nachzudenken, welche moralischen Perspektiven zu beachten sind.

Das folgende Fallbeispiel zeigt, wie bedeutend ethische Reflexion in der alltäglichen Pflege ist.

Patient will sein Bett trotz Verletzungsgefahr verlassen

Hr. L. arbeitete 45 Jahre als Pharmareferent und erkrankte sechs Jahre nach seiner Pensionierung an einem Prostatakarzinom. Jetzt, mit 72 Jahren, wird er wieder im Krankenhaus aufgenommen. Er ist sehr geschwächt, und es haben sich Metastasen in den Knochen gebildet. Es kommt auch immer wieder zu starkem Blutdruckabfall. Durch seine allgemeine Schwäche und die starke Schmerzmedikation ist Hr. L. sehr angeschlagen. Trotz allem wünscht der Patient, aufstehen zu können und das Zimmer verlassen zu dürfen, um „frische Luft“ zu bekommen. Erschwerend kommt eine leichte Lähmung des linken Beines (seit 15 Jahren) aufgrund eines Bandscheibenvorfalls hinzu. Das Pflegepersonal ist besorgt, dass Hr. L. bei dem Versuch, das Bett zu verlassen, stürzt und sich verletzt. Hr. L. wird in ein Zimmer gegenüber dem Stützpunkt verlegt, die Türe wird leicht offengelassen, sodass der Nachtdienst Bewegungen im Zimmer hören kann, und die Betthöhe wird auf die niedrigste Stufe eingestellt. Es werden regelmäßig Kontrollgänge bei Hrn. L. durchgeführt und er wird aufgefordert, nach dem Pflegepersonal zu läuten, wenn er aufstehen will. Trotz dieser Vorkehrungen findet das Pflegepersonal Hrn. L. mehrmals am Boden liegend vor, so z. B. auch einmal um 1:00 Uhr in der Nacht. Er ist unverletzt. Er rutschte beim Versuch aufzustehen aus. Tagsüber ist Hr. L. orientiert, in der Nacht scheint dem Nachtdienst jedoch, dass Hr. L., wenn er aufwacht, leicht desorientiert ist. Der Nachtdienst kann nicht dauerhaft bei Hrn. L. bleiben, dieser steht aber immer wieder gegen den Rat der Pflegenden alleine auf und kommt zu Sturz. Hr. L. will das Angebot, in Begleitung mit dem Nachtdienst am Gang etwas spazieren zu gehen oder sich in den Lehnsessel in das Dienstzimmer zu setzen, nicht annehmen. Der Nachtdienst überlegt, ob Bettseitenteile oder eine medikamentöse Sedierung notwendig oder gerechtfertigt sind. Sturz- und Sensormatten stehen auf der Station nicht zur Verfügung. Der Nachtdienst hat noch viele weitere Arbeiten zu erledigen, ebenso wie auch andere Patient*innen die Fürsorge der Pflege brauchen.

Die Pflegekraft steht vor der Frage, welche Handlungen und Maßnahmen zum Schutz vor Verletzungen berechtigt, angemessen oder verhältnismäßig sind. Hinzu kommt ihre Verpflichtung gegenüber anderen Patient*innen sowie gegenüber der Organisation bzw. dem Arbeitsablauf.

Das Beispiel zeigt, wie wesentlich es ist, dass sich Pflegende mit moralischen Fragen, die sich aus dem Alltag am Krankenbett ergeben, selbstverantwortlich auseinandersetzen und diesen pflegerelevanten Fragen als Professionist*innen mit fachlicher und ethischer Kompetenz begegnen.

Die Pflegepraxis fordert eine spezifische Pflegeethik ein, da auftretende Probleme im Berufsalltag mit dem medizinischen Blick als institutionalisierter Leitdisziplin nicht wahrgenommen oder thematisiert werden. […] Die Pflege bedarf einer eigenen Pflegeethik, in der es um die Reflexion des pflegerischen Berufsethos, um professionelles Handeln in ethisch relevanten Situationen sowie um die Vorbereitung einer systematischen Entscheidungsfindung geht. Letzteres erweist sich als besonders dringlich. Im Berufsalltag der Pflege fallen häufig Entscheidungen mit ethischem Hintergrund an. Problemsituationen lassen sich oft intuitiv bewältigen, führen aber zu Unsicherheiten und Schuldgefühlen. Kenntnisse der systematischen Entscheidungsfindung sind deshalb für die Pflege als Profession unabdingbar, denn über einen methodisch gesicherten Weg vom Problem bis zur Lösung werden die eigenen Denkschritte reflektiert und für andere an der Situation Beteiligte nachvollziehbar (Großklaus-Seidel, 2002, S. 112).

2Geschichtliche Entwicklung

Im frühen 20. Jahrhundert bedeutete moralisches Verhalten in der Pflege hauptsächlich das Befolgen der Regeln der Etikette sowie die Ausführung der vorgeschriebenen Aufgaben und Pflichten. Die Regeln der Etikette beinhalteten Formen höflichen Verhaltens, wie Ordentlichkeit, Pünktlichkeit, Höflichkeit und die unauffällige Begleitung und Unterstützung des Arztes. Sie beinhaltete ebenso die Achtung gegenüber Autoritätspersonen, insbesondere gegenüber dem Arzt. Die Pflichtausübung erforderte eine strenge Einhaltung der Krankenhausregeln und eine selbstaufopfernde Einstellung. Die Krankenschwester bewies ihr moralisches Pflichtbewusstsein, indem sie Loyalität gegenüber dem Arzt, der Pflegedienstleitung, der Ausbildungs- und Arbeitsstätte zeigte. Unhinterfragte Gehorsamkeit und der Vorsatz, sich in nichts einzumischen, waren weitere Einstellungen, mit denen die Krankenschwester die Akzeptanz ihrer moralischen Pflichten unter Beweis stellen konnte (Fry, 1995, S. 52).

Traditionelle Wertvorstellungen für Angehörige der Pflegeberufe waren Eigenschaften wie Selbstdisziplin, Gehorsam, Barmherzigkeit, „häubchentragende Verfügbarkeit“, „zurückhaltende Genügsamkeit“ und „emsige Präsenz“ (Wagner (Hg.), 1994, S. 20). Diese Eigenschaften wurden vorrangig Frauen zugeschrieben. Der Pflegeberuf wurde in erster Linie als Hilfsdisziplin der Medizin betrachtet und war an deren Weisung gebunden. Moralische Regeln waren durch Gesellschaft und Hierarchie vorgegeben und wurden unreflektiert befolgt.

Nicht zuletzt deshalb konnte es während der Zeit des Nationalsozialismus auch im Bereich der Krankenpflege zu Verbrechen kommen: Krankenpflegepersonal wirkte bereitwillig mit, das Programm der Rassenhygiene des Nationalsozialismus umzusetzen. Pflegekräfte ließen Patient*innen verhungern, führten Tötungen durch, gaben nötige Informationen weiter, bereiteten Patient*innen und Menschen mit Behinderung für den Abtransport vor und begleiteten sie auch bis zur „Endstation“.

Viele der Beteiligten fühlten sich auch während der Nachkriegsprozesse nicht schuldig, sondern beriefen sich auf ihre Pflicht, den ärztlichen Anordnungen zu folgen. Die Pflege war noch weit davon entfernt, ihre Handlungen eigenverantwortlich ethisch zu betrachten und zu reflektieren. Dies wurde von der Öffentlichkeit auch akzeptiert, wie in dem bezeichnenden Urteilsspruch der Nachkriegsprozesse deutlich wird:1

Dabei ist das Schwurgericht zu der Überzeugung gelangt, dass den Angeklagten kein Vorwurf daraus zu machen ist, dass sie sich auf die Auskünfte der Ärzte über ein die Tötungen anordnendes Gesetz einfach verlassen haben […]. Gleichwohl aber darf nicht übersehen werden, dass es sich bei den Angeklagten um Menschen handelt, die auf Grund ihrer Ausbildung und Tätigkeit ein grenzenloses Vertrauen zu ihren Ärzten gewonnen hatten und die auch wegen ihrer geistigen Unbeweglichkeit nur mit einem unterdurchschnittlichen Kritikvermögen ausgestattet sind. (Obrawald-Prozess, Blatt 1539ff., zit. nach Steppe (Hg.), 2013, S. 168f.)

Allen von den Gerichten schuldig gesprochenen Pflegepersonen war gemeinsam, dass sie nach Erhalt der „Tötungsaufträge“ den Schritt zur Tötung ohne zu zögern gingen und ebenso wie ihre vorgesetzten Ärzte keine Gnade und Milde für ihre Opfer kannten. Auch im Nachhinein hatten sie keinerlei Mitleid, außer mit sich selbst. [...] Auf Gehorsam, Unterordnung und blinde Autoritätsgläubigkeit hin erzogen, waren viele der angeklagten Pflegepersonen nicht im Stande, sich den Ärztinnen und Ärzten zu widersetzen. Manche von ihnen liefen andererseits aber auch Gefahr, selbst eine ähnlich große Macht zu begehren und ausüben zu wollen.

Nach Analyse der vorliegenden Gerichtsakte muss festgestellt werden, dass diese Schwestern und Pfleger sehr wohl hätten erkennen können, dass es sich bei dem, was sie getan oder wobei sie mitgewirkt hatten, um schwerstes Unrecht handelte. […] und sie hätten durchaus auch wissen können, dass ihre bereitwillig oder fügsam geleistete „pflegerische Vor-, Zu-, und Nachbereitung“ die Verbrechen dieser Art erst ermöglicht hatte. [...] Alle diese Schwestern und Pfleger führten in der Verantwortung ihrer Taten jedoch lediglich den aus anderen NS-Prozessen bekannten „Befehlsnotstand“ ins Treffen und versuchten, ihr Tun mit der in derartigen und vergleichbaren Fällen üblich gewordenen Antwort „Ich habe nur im Auftrag gehandelt“ zu entlasten (Fürstler & Malina, 2004, S. 31).

Widerstand gegen derartige Aktionen ist kaum bekannt. Die Salzburger Ordensfrau Anna Bertha von Königsegg verbot jenen Barmherzigen Schwestern, die in von ihr verantworteten Anstalten arbeiteten, sowohl die Mithilfe bei Zwangssterilisationen als auch Aktivitäten im Zusammenhang mit Informationsbeschaffung, Abholung oder Transport der Schützlinge (Fürstler & Malina, 2004, S. 27). Solches Verhalten blieb jedoch leider eine Ausnahmeerscheinung.

Der Blick in die Vergangenheit zeigt die Abgabe der eigenen Verantwortung in die Hände hierarchischer Strukturen. Wie die richterlichen Texte dokumentieren, war es nicht nur Angst um das eigene Leben, sondern ein fehlendes Bewusstsein über die eigene berufliche Verantwortung.

Pflege heute

Mit der Distanzierung vom medizinischen Delegations- und Hilfsberuf zu einer eigenständigen Unterstützungsform ging ein neues moralisches Verantwortungsbewusstsein einher, das sich auch am gewandelten Inhalt des Ethik-Kodex des International Council of Nurses (ICN) ablesen lässt. Stellte 1953 die Loyalität gegenüber dem Arzt noch eine zentrale Berufsnorm dar, gilt in der aktuellen Version die „grundlegende berufliche Verantwortung“ dem pflegebedürftigen Menschen (ICN 2006) (Birnbacher, 2011, S. 403).

Dieses Bild der fürsorglichen, aufopfernden und dem Arzt gehorchenden Krankenschwester reichte weit in das 20. Jahrhundert hinein. Insbesondere im angloamerikanischen Bereich hat sich jedoch die Pflege in den letzten Jahrzehnten mehr und mehr zu einem eigenständigen und professionellen Beruf entwickelt, und auch in Mitteleuropa hat sich das Bild der Pflege zunehmend verändert: Pflegewissenschaft und Pflegeforschung haben Einzug gehalten, und die Pflegepraxis gewinnt an Professionalität und Eigenständigkeit. Diese Entwicklung zeigt sich auch in veränderten gesetzlichen Regelungen, in denen eigenverantwortliche Tätigkeiten definiert werden, und in vielen hochqualifizierten Grund- und Zusatzausbildungen.

Darüber hinaus kam es zur Akademisierung der Krankenpflege. Pflegepraxis, Pflegeforschung, Pflegepädagogik und Pflegemanagement werden an Hochschulen und Universitäten unterrichtet. Pflegefachkräfte übernehmen zunehmend Aufgaben in Organisation und Management gesundheitspolitischer Einrichtungen. Die Krankenpflege entwickelte sich somit in den letzten Jahren zu einer eigenständigen Profession mit eigenständigen Aufgabenbereichen und Handlungsräumen, mit zunehmendem Bewusstsein für die damit einhergehende Verantwortung und dem Ziel qualitativ hochwertiger Leistungen.

3Ethik als Grundlage der Profession Pflege

1953 wurde erstmals ein internationaler Ethikkodex für Pflegende vom International Council of Nurses (ICN, 2014)2 verabschiedet, der sowohl von den österreichischen und schweizerischen als auch von den deutschen Berufsverbänden anerkannt wird.

In der angewandten Ethik geht es darum, moralphilosophische Theo­- rien und die sich daraus ergebenden Handlungsanleitungen am konkreten Fall anzuwenden. Verschiedene Bereiche des Lebens stellen uns vor spezielle ethische Probleme, denen die Bereichsethiken gerecht zu werden versuchen. Pflegeethische Fragen betreffen z. B. die gerechte Verteilung geringer Personalressourcen, Fragen der Fürsorge und der Autonomie oder ethische Fragen bei der Begleitung Sterbender und ihrer Angehörigen. Pflege hat an sich moralische Bedeutung, weil es hier direkt um das Gut des Lebens, um Gesundheit wie auch um Leid und Krankheit sowie um Sterben und Tod geht (Arndt, 2002, S. 28). Daher sind es immer auch moralische Aspekte, die mit Pflege einhergehen und der Pflege zugrunde liegen. Die Profession erfordert es, das eigene Handeln ethisch und verantwortlich zu reflektieren und bei medizinethischen Fragen wertvolle Perspektiven beizutragen.

In diesem Zusammenhang gibt es drei grundsätzliche Schwierigkeiten, von denen die Pflege betroffen ist: Das Fehlen einer Ethiktradition, auf die die Pflege zurückgreifen könnte, die „Sprachlosigkeit“3 der Pflege sowie die unterschiedlichen Positionen, die Pflegende gegenüber Ärzt*innen zu ethischen Problemen einnehmen. Die Aufgabe der Pflegeethik ist es daher, spezifische pflegerische Problemsituationen zu untersuchen und Positionen zu erarbeiten. Eine eigenständige Pflegeethik kann zudem auch sinnvolle Beiträge zur medizinischen Ethik leisten und ermöglicht es, pflegeethische Probleme in einen gemeinsamen ethischen Diskurs einzubringen (Großklaus-Seidel, 2002, S. 14f.):

Sofern die Pflegenden die Ärzte und Ärztinnen bei ihrer Arbeit unterstützen, ist auch ihr Handeln durch den therapeutischen Imperativ bestimmt. [...] Das Ziel der Pflege und die Ziele der Medizin sind nicht in jedem Fall identisch. Der therapeutische Imperativ des Heilens und der pflegerische Imperativ der Fürsorge sind zu unterscheiden (Körtner, 2012, S. 35).

Die Notwendigkeit der Etablierung einer eigenständigen Pflegeethik ergibt sich aus folgenden Gründen:

• Der eigenverantwortliche Bereich der Pflege überträgt den Pflegefachkräften Weisungs- und Handlungsfreiheit, für die sie sowohl fachlich, rechtlich wie auch moralisch verantwortlich sind. Je nach Fachbereichen ist das Ausmaß eigenständiger pflegerischer Handlungen unterschiedlich gestaltet. Im Bereich Krankenhaus ist Pflege ein wichtiger Baustein im Kontext medizinischer Versorgung. In der häuslichen Pflege und in der Langzeitpflege steht das pflegerische Handeln bei der Betreuung im Vordergrund.

• Die Beziehung von Patient*innen zu Ärzt*innen oder zur Pflege zeigt im Alltag große Unterschiede. Ärzt*innen und Pflegende nehmen zum Teil unterschiedliche Perspektiven in ihrem Handeln ein. Jede dieser Disziplinen steht vor unterschiedlichen Anforderungen.

• Handlungen im mitverantwortlichen Bereich betreffen Anordnungen von Arzt oder Ärztin, wobei es hier zu unterschiedlichen moralischen Einschätzungen von Situationen kommen kann – was problematisch ist, da die Pflege die Verantwortung für die Durchführung der Anordnungen trägt.

• Fortschritt und neue technische Möglichkeiten bringen auch neue Herausforderungen in der Pflege (z. B. Intensivmedizin, Neonatologie, Pflegeroboter, technische Assistenzsysteme, Digitalisierung u. v. m.); dadurch entstehen neue ethische Fragestellungen.

• Zunehmende Aufgaben der Pflege in Management und Organisation

• Veränderungen in der Pflegephilosophie allgemein, hin zu einer patien­tenorientierten Pflege

• Zunehmendes ökonomisches Denken und ökonomischer Druck, der sich auch auf die Pflege auswirkt

3.1 Unterschiede in Pflege und Medizin

Der deutsche Pflegeethiker Remmers unterscheidet Ethikkonzepte anhand der ihnen zugrundeliegenden Deutungsperspektiven. So spricht er Mediziner*innen ein methodologisch naturwissenschaftliches Vorgehen zu. Der Einzelfall ist weniger um seiner selbst willen von Interesse, sondern das Krankheitsbild steht als wissenschaftliche Herausforderung im Vordergrund.4 Er unterscheidet die ärztliche Perspektive, in der naturwissenschaftlich objektivierbare Symptomkomplexe im Zentrum stehen, anhand derer Diagnose- bzw. Therapieprogramme ausgearbeitet werden, von der Perspektive des Pflegepersonals, aus der eher subjektive Wahrnehmungen, Sinneswelten und Verarbeitungsweisen den Vorrang haben (Remmers, 2003, S. 51). Das pflegerische Handeln ist charakterisiert durch ein Eingebundensein in die psychische und physische Erlebniswelt der Patient*innen.

Patienten bauen zu Ärzten häufig eine Beziehung wie zu fachlich-technischen Behandlungsexperten auf, zu Pflegekräften hingegen häufiger eine Beziehung des Vertrauens, mehr noch, der persönlichen Vertraulichkeit (Lay, 2014, S. 118).

Die Anforderungen an die Berufsgruppe der Pflegenden und jene der Me­diziner*innen gestalten sich in der Praxis sehr unterschiedlich. Medizi­ner*innen versuchen die Ursache für Symptome zu finden, Diagnosen zu stellen, durch medizinische oder chirurgische Maßnahmen Patient*innen Heilung zu verschaffen und sie über ihren Gesundheitszustand aufzuklären. Die Zeit, die der Arzt mit oder bei der Patientin verbringt, ist meist sehr begrenzt und beschränkt sich oft auf fachlich-medizinische Gespräche.

Pflegende verbringen sehr viel mehr Zeit mit Patient*innen. Zu ihren Aufgaben gehört es unter anderem, Patient*innen in ihrer jeweiligen Krankheit und beim Bewältigen ihres Krankenhausalltags zu unterstützen. Maßnahmen der Pflege überschreiten sehr oft die Schamgrenzen von Patient*innen. Insbesondere wenn eine weitere medizinische Behandlung nicht mehr zur Genesung beitragen kann, ist die Pflege gefordert, den pflegebedürftigen oder sterbenden Menschen sowie seine Angehörigen zu begleiten. In der Langzeitbetreuung von pflegebedürftigen und alten Menschen übernimmt die Pflege einen Großteil der Fürsorge.

Das Pflegepersonal ist sowohl verantwortlich für viele organisatorische Abläufe wie auch dafür, in den vorgegebenen Strukturen auf die Bedürfnisse und Sorgen der Patient*innen einzugehen. Je nach Fachbereich gestalten sich die Anforderungen an die Pflege im Verhältnis zur Medizin unterschiedlich.

Pflege und Medizin

Ein 80-jähriger Mann erleidet einen Schlaganfall und wird auf eine interne Station eingeliefert. Der Schlaganfall führt zu einer Hemiplegie rechts.

In diesem Fall sind Mediziner*innen gefordert, die Diagnose zu stellen, das betroffene Areal zu lokalisieren und die medizinisch notwendige Therapie einzuleiten. Die Aufklärung des Patienten und der Angehörigen über Diagnose, Verlauf der Therapie und Prognose wird von der Ärztin durchgeführt. Während des Aufenthaltes im Krankenhaus wird die medizinische Therapie von der Ärztin überprüft und der Entwicklung der Krankheit angepasst. Gemeinsam mit dem Patienten und den Angehörigen wird entschieden, wie eine Versorgung nach dem Krankenhausaufenthalt erfolgen kann. (Dies wird jedoch auch häufig an das Pflegepersonal delegiert.) Gefordert sind medizinisches Fachwissen und die Fähigkeit zur Gesprächsführung mit Patienten und Angehörigen sowie die Fähigkeit, die medizinische Behandlung ethisch reflektieren und argumentieren zu können.

Die Pflege führt die angeordnete medizinische Therapie aus. Sie ist verantwortlich für die tägliche Körperpflege des Patienten sowie dessen Lagerung und Mobilisierung, um den Patienten vor weiteren Schäden zu schützen und ihm so viel Selbstständigkeit wie möglich zurückzugeben. Sie begleitet den Patienten wie auch die Angehörigen im Umgang mit der neuen Situation und organisiert die weiteren Schritte für das Leben nach dem Aufenthalt im Krankenhaus. Gefordert ist hier pflegerisches Fachwissen über Lagerung und Mobilisation von Schlaganfallpatienten sowie Wissen über die Durchführung von Therapien. Bei der täglichen Körperpflege wie auch bei der Unterstützung der Ausscheidung dringt die Pflege in die Intimsphäre des Patienten ein. Pflegende müssen daher Besonderheiten, die durch diese Nähe entstehen, beachten. Grundlegend in diesem Fall ist auch die Begleitung des Patienten und der Angehörigen im Umgang mit seiner Erkrankung. Die durch die Krankheit entstehende Abhängigkeit und die Einschränkung aller Lebensbereiche führt zu Ängsten und Unsicherheiten. Das erfordert sehr viel Sensibilität und Aufmerksamkeit in der Arbeit mit diesem Patienten. Die Pflege muss ihr fachliches Handeln sowie auch ihre persönliche Zuwendung ethisch reflektieren und argumentieren können.

Ein wesentliches Merkmal der Pflege ist die körperliche Nähe zu Patient*innen und die häufig daraus entstehende therapeutische Beziehung. Es ist der Pflege eigen, oft weit in die Intimsphäre der Patient*innen einzugreifen, und Pflegetätigkeiten führen freiwillig oder unfreiwillig zu emotionaler und körperlicher Nähe zwischen Patient*innen und Pflegekraft.

Konflikte im medizinethischen Bereich betreffen hingegen meist die Wahl der Therapie und die Aufklärung der Patient*innen. Unterschiede im Patientenkontakt in Medizin und Pflege werden von Hofmann so beschrieben:

Pflegerische Tätigkeiten sind also meist regelmäßiger, zeitaufwändiger und körpernäher als diagnostische und therapeutische Maßnahmen und die Verrichtungen, und auch die damit verbundene Sprache ist den Patienten vertrauter. Entsprechende Unterschiede ergeben sich im Gesprächsverhalten der Betroffenen, es ergibt sich leichter eine „symmetrische“ Kommunikationsebene. Mit größerer körperlicher Nähe entsteht oftmals auch eine verstärkte emotionale Nähe, beziehungsweise wird zumindest von vielen Patienten gewünscht. Dies ist nicht unproblematisch, weil der Grat zwischen respektvoller Zugewandtheit und gedankenlosen emotionalen Übergriffen oft schmal ist. Der Umgang mit Nähe und Distanz wird in der Pflege als schwieriger Balanceakt erlebt. Emo­tionale Zuwendung ist ein wesentlicher Bestandteil beruflicher Pflegearbeit, die aber im konkreten Fall immer wieder mühsam zwischen professioneller Nähe und Distanz austariert werden muss. Während sich Ärzte im Zweifelsfall emo­tional hinter ihrer Autorität als Experten „verstecken“ können und dies von den Patienten in der Regel eher akzeptiert wird, wird ähnliches Verhalten von Pflegenden viel schneller als verletzend beschrieben (Hofmann, 1999, S. 51).

Die unterschiedlichen Perspektiven von Pflegenden und Mediziner*innen zeigt sich auch in der unterschiedlichen Wahrnehmung ethischer Fragestellungen (Sauer, 2015, S. 123).

Dies begründet an sich keine eigenständige Bereichsethik (Pflegeethik), die einer anderen Bereichsethik (Medizinethik) gegenübersteht. Medizin­ethik ist jedoch auf das Handeln von Ärzt*innen ausgerichtet. Pflegeethik beachtet die Besonderheiten der Pflege.

3.2 Aufgaben im Rahmen der Mitwirkung medizinischer Diagnostik und Therapie

Eines der Kompetenzfelder der Pflege ist die Mitwirkung bei medizinischdiagnostischen und medizintherapeutischen Maßnahmen und Tätigkeiten, die auf ärztliche Anordnung eigenverantwortlich durchgeführt werden. Hier stehen Pflegende vor ethischen Fragen, wenn sie angeordnete Maßnahmen für nicht sinnvoll oder nicht angemessen erachten, diese Maßnahmen jedoch durchführen sollten.

An einem weiteren Beispiel aus der Pflegepraxis wird deutlich, welche ethischen Probleme bei der Mitwirkung an medizinischen Entscheidungen gelöst werden müssen:

Pflegende erhält telefonische Anordnung

Um 3:00 Uhr morgens wird vom Nachtdienst eine ärztlich angeordnete Blutgasanalyse bei einem Beatmungspatienten durchgeführt. Die Werte haben sich verschlechtert und die Beatmung läuft nicht ideal. Die Pflegefachkraft informiert den diensthabenden Anästhesisten telefonisch. Dieser ordnet daraufhin eine Umstellung der Beatmungsmaschine an. Die Situation ist für den Patienten nicht lebensbedrohlich, doch ist die Beatmung nicht optimal. Es besteht zwischen der Pflegedienstleitung und der Leitung der Überwachungsstation das Übereinkommen, dass Pflegende keine ärztlichen Tätigkeiten in Bezug auf die Beatmung eines Patienten übernehmen. Hinzu kommt, dass die diensthabende Pflegekraft ihre Ausbildung zur Intensivpflege noch nicht abgeschlossen hat.

Die Umstellung der Beatmung fällt grundsätzlich nicht in den Tätigkeitsbereich der Pflegenden. Aufgrund der Ausbildung obliegt die Einstellung der Beatmungsmaschine Arzt oder Ärztin. Insbesondere telefonische Anordnungen beinhalten die Gefahr eines Missverständnisses. Jegliche ärztliche Anordnung muss im Vorfeld (ausgenommen Notfälle) schriftlich erfolgen. Dies führt für die Pflegekraft zu folgendem Dilemma:

Die Pflegefachkraft führt die Anordnung aus:

• Oftmals besteht in der Praxis Unsicherheit darüber, was gesetzlich erlaubt oder verboten ist. Hausintern gibt es eine Vereinbarung, dass Umstellung bei der Beatmungsmaschine ärztliche Tätigkeit ist. In diesem Fall hat die Pflegekraft die intensivmedizinische Sonderausbildung noch nicht absolviert und die Anordnung ist telefonisch erfolgt. Wird die Anordnung befolgt, verstößt die Pflegekraft gegen hausinterne Vereinbarungen und ist durch gesetzliche Unklarheiten verunsichert (telefonische Anordnung und Kompetenzbereich).

• Sollte die Umstellung der Beatmung nicht den gewünschten Erfolg haben, gibt es keine schriftliche Anordnung des Arztes und die Pflegekraft kann zur Verantwortung gezogen werden (was in dieser Arzt-Pflege-Beziehung schon einmal der Fall war).

• Führt sie die Handlung durch, kommt es zu Konflikten im Team, wenn andere Kolleg*innen ein solches Handeln ablehnen. Es kommt zur Ausübung von Druck: „Ihre Kollegin hat das auch gemacht, warum machen Sie das nicht?“

• Die Abmachung zwischen Pflegedienstleitung und ärztlicher Leitung wird missachtet.

• Die Verantwortungsübergabe (es war keine Notfallsituation und der Arzt hatte Zeit) des Arztes wird unterstützt, obwohl es fachlich begründet ist, dass die Beatmung nur von dafür ausgebildeten Personen verändert werden darf. Das Vorgehen wird von medizinischer Seite nicht überdacht, solange es problemlos funktioniert.

Die Pflegekraft führt die Anordnung nicht aus:

• Die nicht optimale Beatmung schadet dem Patienten und wirkt sich auf den gesamten Stoffwechsel aus. Für die Pflegekraft sind die negativen Auswirkungen für den Patienten fachlich nicht abschätzbar, was zusätzlich zu Verunsicherung und wegen der moralischen Bedenken zu Stress führen kann.

• Der Arzt ist verärgert, da er das Verhalten der Pflegefachkraft als unkooperativ empfindet. Dies wirkt sich auch auf die weitere Zusammenarbeit negativ aus.

Der mitverantwortliche Bereich führt in der Praxis häufig zu großen Schwierigkeiten in der Arzt-Pflege-Beziehung und zu emotionalem Druck in der Pflege. Bestehen moralische Bedenken hinsichtlich ärztlicher Anordnungen, so stehen Pflegekräfte vor dem Dilemma, dass sie die Anordnungen ausführen oder assistierend dabei mitwirken.

Hier gibt es viele Gründe, warum moralische Bedenken nicht ausgesprochen oder nicht gehört werden: starre Hierarchien, Unmut von Medizine­r*innen, die keine Einmischung in medizinische Angelegenheiten wünschen, und/oder eine fehlende Kommunikationskultur.

Pflegenden fehlen nicht selten Mut wie auch kommunikative und ethische Kompetenzen, um solche Konflikte anzusprechen. In der emotionalen Betroffenheit wird der Missstand beklagt, jedoch nicht offen angesprochen.

Derartige Situationen führen zu inneren Konflikten und moralischem Distress. Gefühle wie Frustration, Machtlosigkeit und Ärger entstehen. Der Patient wird nicht optimal versorgt und die emotionale Belastung hat weitreichende Folgen für die Pflegekräfte selbst (Fölsch, 2014).

Pflegekräfte sollten sich daher bemühen, durch ethische Bildung, das Erlernen kommunikativer Fähigkeiten sowie durch die Reflexion der persönlichen Haltung kompetente Gesprächspartner im ethischen Diskurs zu sein. Die Inhalte dieses Buches sollen Pflegekräfte dabei unterstützen, moralisch unsichere Situationen zu klären und die eigene Position begründet argumentieren zu können.

3.3 Eigenverantwortlicher Kompetenzbereich

Die pflegerischen Kernkompetenzen, die eigenverantwortlich durchgeführt werden, umfassen den gesamten Pflegeprozess, Gesundheitsförderung, Gesundheitsberatung, Pflegeforschung wie auch Ausbildungs- und Führungsaufgaben. Diese Kernkompetenzen, die gesetzlich an die Pflegekräfte übertragen wurden, erfordern es, das eigene Handeln nicht nur fachlich, sondern auch ethisch zu begründen. Ethik ist daher eine wesentliche Grundlage der Profession Pflege.

Einige Aspekte, die ein professionelles ethisches Reflektieren erfordern und somit auch zeigen, warum eine Bereichsethik Pflege notwendig ist, werden hier kurz angeschnitten. Die Aufzählung ist nicht vollständig, sondern sollte einen Einblick in besondere Herausforderungen geben, mit denen Pflege konfrontiert ist. Das Buch selbst wird sich im Weiteren dem Handlungsbereich der direkten Pflege zuwenden.

Fortschritt und Technik

Neue Möglichkeiten in der Intensivmedizin, Transplantationsmedizin, ästhetischen Chirurgie und Innovationen wie z. B. In-vitro-Fertilisation stellen auch die Pflege vor ethische Fragen und Entscheidungen in ihrem Handeln. In der Betreuung alter Menschen werden neue technische Assistenzsysteme und Robotertechnik entwickelt. Auch im Akutbereich hält Digitalisierung Einzug, und Ingenieure arbeiten an robotischen Systemen, die die Arbeit der Pflegekräfte erleichtern sollen. Durch Fortschritt und Technik werden viele ethische Fragen aufgeworfen – im Bereich der Mitwirkung wie auch im Bereich der pflegerischen Kernkompetenzen. Fortschritt und Technik sind wesentliche Bestandteile der Pflegeethik und werden von Autor*innen oft als eine der Hauptbegründungen für eine eigenständige Pflegeethik angeführt. Ethik in der Pflege ist jedoch nicht ein Thema, das erst durch technischen Fortschritt, Rationalisierung und Ökonomisierung aktuell ist. Pflege an sich basiert auf moralischen Überzeugungen, damit sollten auch ethische Reflexionen ein selbstverständlicher Bestandteil der Pflege sein. Das sich in den letzten Jahren stark verändernde Berufsbild der Krankenpflege bringt die Notwendigkeit einer Pflegeethik auch mehr und mehr zum Vorschein.

Die genannten Aspekte sind neue, herausfordernde Bereiche, die in der Pflegeethik eine wesentliche Rolle spielen, sie werden aber als alleinige Begründung dem Wesen der Pflegeethik nicht gerecht. Fortschritt und Technik sind nur ein Baustein in der Begründung der Pflegeethik.

Management und Organisation

Ethik im Pflegemanagement ist die Reflexion der vielfältigen moralischen Aspekte im Pflegemanagement. Einerseits ist Ethik im Pflegemanagement auf das Handlungsfeld des Pflegemanagements selbst bezogen, z. B. auf moralische Fragen des Umgangs mit Mitarbeitern. Andererseits reflektieren für Ethik sensibilisierte Pflegemanager zugleich moralische Fragen der Pflegepraxis, denn sie wissen sich für die Gewährleistung einer ethisch verantwortbaren Pflege gesamtverantwortlich. Ihre Aufgabe ist es, inmitten von wirtschaftlichen Erwägungen Strukturen zu schaffen, die eine menschenwürdige Pflege ermöglichen (Lay, 2014, S. 92)

Ethische Fragen im Bereich des Pflegemanagements stellen sich z. B. im Umgang mit begrenzten Ressourcen, vielfältigen Personalentscheidungen, Fragen zwischen Wirtschaftlichkeit und Pflegequalität, im Verhältnis zwischen den Berufsgruppen, in der Vertretung der Berufsgruppe nach außen und bei den Arbeitsbedingungen der Mitarbeiter*innen.

Führungskräfte in der Pflege tragen einen großen Teil dazu bei, wie die Rahmenbedingungen in der Pflege gestaltet werden, und somit auch dazu, wie weit es möglich ist, ethische Aspekte zu beachten. Den Führungskräften obliegt die schwierige Aufgabe, einerseits die Interessen der Mitarbeiter*innen und der hilfs- und pflegebedürftigen Menschen, andererseits aber auch die Interessen des Arbeitgebers zu vertreten.

Ebenfalls sind Führungskräfte dafür verantwortlich, wie ethische Entscheidungsfindungsprozesse in ihrem Verantwortungsbereich gelebt und organisationsethische Strukturen umgesetzt werden.

Veränderungen in der Pflegephilosophie

Pflegephilosophien und die Rolle der Pflege haben sich in den letzten Jahren vielfach verändert. Hauptelemente der Pflegetheorien sind Menschenwürde und eine ganzheitliche Pflege. Dies bedeutet, dass das Individuum als Ganzes und sein umgebendes Umfeld berücksichtigt werden. Im Mittelpunkt steht der Mensch und nicht die Krankheit. Die Beziehung zwischen Patient*in und pflegender Person ist eine partnerschaftliche (Rumbold, 2004, S. 7). Krankheitsorientierte Pflegekonzepte werden zunehmend von patientenorientierten Pflegetheorien ersetzt, so wie eine Entwicklung von der Funktionspflege zur Bereichspflege und Bezugspflege stattgefunden hat.

Auch haben christliche und traditionelle Werte in der Pflege an Bedeutung verloren. Zunehmend treten die Menschenrechte in den Vordergrund; d. h. Tugenden wie Gehorsam und Selbstaufopferung, im Sinne des christlichen Samaritertums, werden als handlungsleitende Prinzipien nicht mehr als gültig anerkannt. Die Autonomie der Patient*innen gewinnt zunehmend an Bedeutung. Pflegende wie auch Patient*innen kommen aus unterschiedlichen Kulturen und Traditionen. Dieser Pluralität muss auch in der Pflege Rechnung getragen werden. Pflegende setzen sich mit Werten und Bedürfnissen von Patient*innen auch außerhalb des christlichen Glaubens auseinander und respektieren diese in gleicher Weise. Ethikkodizes in der Pflege basieren auf den allgemeinen Menschenrechten. Religiöse Hintergründe haben an Bedeutung verloren.

Die derzeitige Situation der Pflege ist gekennzeichnet durch vielfältige Veränderungen. Historisch gewachsene Strukturen werden hinterfragt, und aus der Berufung zur Pflege entwickelt sich zunehmend eine Profession.

Pflegeethik als wichtige Perspektive in der Medizinethik und Ethikberatung

Körtner fasst die Begründung einer Pflegeethik in drei wesentlichen Punk­ten zusammen: Das Pflegepersonal hat täglich mehr Kontakt zu den Pa­tien­t*innen als die behandelnden Ärzt*innen, und neben dem mitverantwortlichen Tätigkeitsbereich besteht ein von der Medizin unabhängiger eigenverantwortlicher Bereich. Zudem unterscheiden sich Medizin und Pflege hinsichtlich ihrer Ziele (Körtner, 2012, S. 9).

Die Eigenständigkeit der Pflegeethik ist notwendig, da diese sich mit ethischen Problemen befasst, die in anderen Bereichen (speziell der Medizinethik) nicht behandelt werden und die auch nur von der Pflege selbst behandelt werden können. So wie Hastedt an der philosophischen Ethik ein Klugheitsproblem ortet (Hastedt, 2002, S. 11) – damit meint er fehlendes empirisches Fachwissen von Ethiker*innen über die jeweiligen Spezialgebiete –, ist dies auch gegeben, wenn andere Berufsgruppen mit fehlendem Fachwissen Ethik in der Pflege betreiben. Die Unterscheidung zur Medizin­ethik soll jedoch nicht zu einer Abgrenzung der Berufsgruppen führen, sondern die Basis für ein gemeinsames Gespräch zum Wohle der Patient*innen sein, denen gegenüber das medizinische Personal verantwortlich ist. Ethische Theorien und Bereiche sollen gleichberechtigt nebeneinanderstehen und können nur dann zum Ziel führen, wenn Erfahrungen, unterschiedliche Perspektiven und Erkenntnisse miteinander verbunden werden. Eine auf ethischen Überlegungen basierende Grundhaltung impliziert Kooperation und Gesprächsbereitschaft der Berufsgruppen, denn nur so können gemeinsame Lösungen im Sinne der Patient*innen gefunden und ein positives Arbeitsumfeld geschaffen werden.

Die perspektivische Differenz ist nicht nur eine Differenz, sondern auch eine Beziehung zwischen Perspektiven. Die Aufgaben- und Handlungsfelder der Medizin und Kranken- und Gesundheitspflege greifen ineinander und bilden gemeinsam das, was man aus übergeordneter Perspektive als medizinisch-pflegerisches Feld bezeichnen könnte: Sie sind einander komplementär. […] Das Verhältnis der Perspektiven ist aber gleichzeitig auch reziprok, d. h. die Perspektiven ergänzen sich nicht nur, sondern sie bedingen einander (Sauer, 2015, S. 137).

Die pflegerische und pflegeethische Perspektive ist somit ein wichtiger Aspekt in der ganzheitlichen Betreuung von Menschen im Gesundheitssystem. Zunehmend werden auch Werkzeuge der Ethikberatung implementiert, wo Pflege als gleichberechtigte Gesprächspartnerin die eigenen Perspektiven einbringen kann und soll.

Instrumentalisierung der Pflegeethik

Ethische Argumente sollten von Pflegemanager*innen und Pflegenden nicht als Mittel zur Durchsetzung ihrer persönlichen Ziele missbraucht werden. Das heißt, dass Ethik und die Bedürfnisse der Patient*innen nicht als Scheinargument vorgeschoben werden dürfen, um eigene Machtpositionen zu festigen bzw. berufspolitische Interessen zu verfolgen. Beispielhaft ist folgender Fall aus der Praxis:

Instrumentalisierung der Ethik

Einige Pflegefachkräfte einer Wachstation fordern vehement neue hygienische Maßnahmen im Umgang mit den Patient*innen. Die Forderung wird damit argumentiert, die Patient*innen vor Infektionen schützen zu wollen. Ein derartiges Vorgehen sei auch auf anderen Intensivstationen üblich. Diese Erneuerungen sollen auch gegenüber den Ärzt*innen durchgesetzt werden. Als Argument wird der Schutz der Patient*innen angeführt. So sollen unter anderem alle, die die Station betreten, Schutzkleidung (Überschürze) anziehen müssen.

Es kommt im Team zu heftigen Diskussionen und das Patientenwohl wird als Argument immer wieder aufgegriffen. Nach Einholung einer Expertenmeinung (Hygieniker) muss aber anerkannt werden, dass die geforderten Maßnahmen nicht notwendig sind und das Wohl der Patient*innen somit auch nicht gefährdet ist.

Hintergründige Motivation einiger dieser Pflegekräfte war das Bedürfnis nach einer Stärkung der Macht gegenüber Kolleg*innen und Ärzt*innen sowie der Wunsch, die Wachstation von den allgemeinen Stationen abzuheben. Diesen Pflegenden ging es darum, die Station nach ihren Vorstellungen zu gestalten und aufzuzeigen, dass sie eine übergeordnete Position im Team und im Vergleich zu Normalstationen einnehmen. Das Wohl der Patient*innen wurde als Argumentation vorgeschoben.

Organisatorische und interdisziplinäre Situationen, die in hohem Ausmaß unzufriedenstellend sind, können ebenso wie Veränderungsprozesse dazu führen, dass Argumente zum Wohl der Patient*innen als Mittel zur Durchsetzung eigener Interessen benutzt werden. Dass in der Pflege auch ethische Missstände herrschen, die notwendigerweise zu beachten sind, bzw. dass Änderungen eingefordert werden müssen, ist unumstritten. Die Instrumentalisierung von Ethik ist jedoch nicht gerechtfertigt.

1 Zu diesem Thema erschien 2004 ein sehr interessantes Buch von Fürstler und Malina: „Ich tat nur meinen Dienst.“ Hier wird anhand von sechs Prozessen die Mitbeteiligung der Krankenpflege an der Euthanasie aufgezeigt. Die Autoren beschreiben die geschichtliche Entwicklung der Ausbildung sowie Arbeitsbedingungen vor und während des Nazi-Regimes. Die von den Angeklagten durchgeführten Taten und Rechtfertigungen werden ausführlich dargestellt und geben ein umfassendes Bild dieses traurigen Kapitels der Krankenpflege.

2 Der ICN ist ein Zusammenschluss von 122 nationalen Berufsverbänden der Pflege und vertritt weltweit Millionen von Pflegenden. Seit 1899 ist der von Pflegenden für Pflegende geführte Verband die internationale Stimme der Pflege und setzt sich zum Ziel, Pflege von hoher Qualität für alle sicherzustellen und sich für eine vernünftige Gesundheitspolitik weltweit einzusetzen.

3 Großklaus-Seidel meint damit, dass Pflegende bei auftretenden pflegeethischen Problemen aufgrund fehlender Reflexion an einem ethischen Diskurs nicht teilnehmen können.

4 Anm.: Es ist Remmers dabei zuzustimmen, dass eine grundlegende naturwissenschaftliche Betrachtungsweise durch ärztliches Personal gegeben ist. Jedoch ist es nicht nur die wissenschaftliche Sichtweise, die das ärztliche Handeln leitet; bei vielen Ärzt*innen steht nicht nur das Krankheitsbild, sondern die Patient*innen im Vordergrund. Das Arbeitsumfeld im Krankenhaus, aber auch Ausbildungseinrichtungen selbst fördern jedoch häufig eine stark naturwissenschaftliche Sichtweise.

Zweiter Teil

Die prinzipienorientierte Pflegeethik

Im Alltag stoßen Pflegende auf Problemstellungen, in denen moralische Unsicherheit entsteht. Prinzipien bieten die Möglichkeit, diesen Unsicherheiten durch ethische Reflexion begegnen zu können. Sie umfassen Werte und Normen, die in der Pflegearbeit als gültig anerkannt sind, und dienen als Maßstab, nach dem gehandelt werden sollte. Prinzipien geben als Richtlinien zum Handeln bei moralischen Entscheidungen Orientierung, helfen, Situationen zu analysieren, und dienen der Suche nach Lösungen.

Im Anwendungsfall müssen diese Grundsätze konkretisiert und gegeneinander abgewogen werden. Prinzipien dienen somit als handlungsleitende Regeln, die jedoch auch einen großen Interpretationsspielraum offenlassen. In der Pflegeethik ist eine Prinzipienethik sinnvoll, da diese Prinzipien nicht nur gut begründet, sondern auch in der Praxis anwendbar und hilfreich sind. Sie lassen viele Fragen offen, können aber dennoch in der Praxis als Instrument pflegeethischer Überlegungen wirksam eingesetzt werden. Denn auch wenn jede pflegerische Situation in ihrer Art einzigartig ist, so gibt es dennoch Gemeinsamkeiten. Diese Gemeinsamkeiten werden durch die Prinzipien ausgedrückt. Allgemeine Prinzipien werden so auf den besonderen Fall angewendet.

Im Folgenden werden die von Beauchamp und Childress vertretenen Prinzipien der Biomedizin zunächst erläutert. Anschließend werden sie auf die Pflege umgelegt und es wird im Detail darauf eingegangen, welche Bedeutung sie in diesem Bereich haben und wie sie dort angewandt werden können.

In ihrem Buch „Principles of Biomedical Ethics“ entwickeln Beauchamp und Childress auf der Basis der ärztlichen Tradition und durch das Einbeziehen aktueller Entwicklungen vier wesentliche Prinzipien zur ethischen Diskussion in Biomedizin und Medizin. Sie schlagen die Anwendung vier sogenannter „mittlerer Prinzipien“ vor. Mittlere Prinzipien sind prima facie gültig, hierarchisch gleichwertig und müssen in der Praxis gegeneinander abgewogen werden. Diese Prinzipien sind:

1.Prinzip der Autonomie bzw. Selbstbestimmung (respect for autonomy)

Dieses Prinzip fordert, Wünsche, Ziele und Wertvorstellungen von Patient*innen zu respektieren, und wendet sich gegen die wohlwollende ärztliche Bevormundung. Die Entscheidungsfähigkeit von Patient*innen muss durch eine auf deren Bedürfnisse abgestimmte Aufklärung gefördert werden.

2. Prinzip der Fürsorge und des Wohltuns (beneficence)

Der Arzt bzw. die Ärztin muss das Wohl der Patient*innen fördern. Dies umfasst die ärztliche Verpflichtung, Krankheiten zu behandeln oder präventiv zu vermeiden, Beschwerden zu lindern und das Wohlergehen der Patient*innen zu fördern.

3. Prinzip des Nichtschaden (nonmaleficence)

Die Verpflichtung, anderen keinen Schaden zuzufügen.

4.Prinzip der Gerechtigkeit (justice)

Das betrifft z. B. die gerechte Verteilung von Ressourcen.

Die hier vorgestellten Prinzipien der Medizinethik, die entsprechend auch auf die Pflege angewendet werden können, geben nicht eine klare richtige oder falsche Antwort. Sie helfen jedoch in einer konkreten Situation bei einer Entscheidungsfindung. Sie dienen als Richtlinie, welche Aspekte im konkreten Fall beachtet werden sollten. Zudem steht die Prinzipienethik hier anderen ethischen Theorien nicht gegenüber, sondern andere Ethikansätze, wie eine der Tugendethik zugeordnete Care-Ethik, können bei der Interpretation der Prinzipien integriert werden.

So wie in der Medizinethik spielen die vier Prinzipien von Beauchamp und Childress auch in der Pflegeethik eine wesentliche Rolle. Die Forderung nach einer Eigenständigkeit der Pflegeethik impliziert nicht die Forderung, neue Theorien zu entwickeln. Die Unterscheidung zur Medizinethik liegt in der Anwendung der Prinzipien auf spezifische pflegeethische Fragestellungen und Besonderheiten der Pflege. Es stellt sich die Frage, welche Bedeutung den Prinzipien des Nichtschadens, der Autonomie, der Fürsorge und der Gerechtigkeit in der Pflege zukommt.

Im Umgang mit den Patienten und ihren Angehörigen stehen insbesondere Fragen der Autonomie von Patienten und der Fürsorgepflicht von Pflegekräften im Vordergrund. [...] Das Problem der Gerechtigkeit stellt sich aktuell bei Verteilungsfragen im gesamten Gesundheitswesen und hat weitreichende ethische Konsequenzen für konkrete Pflegehandlungen (Großklaus-Seidel, 2002, S. 141).

Zunächst wird in diesem Kapitel die Bedeutung der Prinzipien in der Pflegeethik ausgeführt. Jedes der Prinzipien wird theoretisch beleuchtet, um verständlich zu machen, was Nichtschaden, Fürsorge, Autonomie und Gerechtigkeit in der Pflege bedeuten können. Anhand praktischer Beispiele werden im Anhang jedes Kapitels sowie im fünften Kapitel die Prinzipien auf den konkreten Fall angewendet und Problemstellungen sowie Lösungsansätze dargestellt.

1 Das Recht auf Achtung der Autonomie

Die Würde des Menschen besteht in der Wahl. (Max Frisch)

Gemäß Beauchamp und Childress (2019, S. 104f.) bedeutet Autonomie die Anerkennung des Rechts der anderen auf eigene Meinung und Ansichten sowie die Anerkennung des Rechts der anderen, gemäß den eigenen Überzeugungen und Werten zu handeln und zu entscheiden. Die Achtung der Autonomie ist im Gesundheitswesen nicht bloß ein Ideal, sondern eine berufliche Verpflichtung.

Dieses Recht spiegelt sich auch im Leitfaden des Schweizer Berufsverbandes der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner und im ICN-Kodex wider:

Im Allgemeinen versteht man unter Autonomie die Fähigkeit des Menschen, seine persönlichen Ziele frei zu bestimmen und im Wissen um die Konsequenzen zu handeln. Sie umfasst die persönliche Freiheit, die Selbstbestimmung, das Recht, dem eigenen Handeln spezifische Inhalte zu geben und das Recht, der eigenen Meinung und den eigenen Werten Ausdruck zu verleihen. Menschen als Individuen zu respektieren, bedeutet in der Pflege