Facharztprüfung Anästhesie E-Book

Roland Braun

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Facharztprüfung
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2016

Seitenzahl: 470

Beschreibung

Prüfungsvorbereitung: umfassend, stressfrei und effektiv Facharztprüfung in Sicht? Verinnerlichen Sie das gesamte Wissen der Anästhesie spielerisch durch Frage-Antwort-Kombinationen - ergänzt durch die relevanten Aspekte der aktuellen Leitlinien und nützliche Zusatzinformationen. Wissenslücken und Motivationstiefs haben keine Chance. Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie: Dieser Titel liefert Ihnen den gesamten Prüfungsstoff in der geforderten Tiefe und das gute Gefühl, bestens vorbereitet in die Prüfung zu gehen. Wir sagen schon einmal "Herzlichen Glückwunsch!". Jederzeit zugreifen: Die Fragen und Antworten des Buches stehen Ihnen ohne weitere Kosten digital im Trainingscenter in der Wissensplattform eRef und auch offline in der eRef-App zur Verfügung (Zugangscode im Buch).

Leseprobe

Facharztprüfung Anästhesie

1000 kommentierte Prüfungsfragen

Roland Braun, Uli-Rüdiger Jahn, Gerhard Wittenberg, Bringfried Müller, Vera Lippek,

5., aktualisierte Auflage

22 Abbildungen

Vorwort zur 5. Auflage

Seit 2000 ist unser Buch zur Vorbereitung für die angehenden Fachärztinnen und Fachärzte etabliert. Die Konzeption aus Fragen und Antworten mit knapper und präziser Zusammenfassung für die Vorbereitung zur Prüfung und auf die Prüfungssituation hat sich bewährt und begründete nach dem Erfolg unseres Buchs eine ganze Reihe von Büchern für sehr verschiedene Fachgebiete.

Erneut haben wir uns gerne der Aufgabe gestellt, das Buch intensiv zu bearbeiten, zu aktualisieren und zu ergänzen. Die zunehmende Zahl von umfangreichen Leitlinien erforderte eine aufwendige Einarbeitung in die Fragen und Antworten, um eine kompakte Darstellung zu ermöglichen.

Unser Dank geht an Frau Julia Unger und Frau Dr. Annegret Boll vom Georg Thieme Verlag für die kooperative und unkomplizierte Zusammenarbeit.

Bruchsal, Uelzen, Flörsheim-Dalsheim, im August 2016

Roland Braun

Uli-Rüdiger Jahn

Gerhard Wittenberg

Inhaltsverzeichnis

Vorwort zur 5. Auflage

Teil I Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

1 Das Facharztgespräch

1.1 Einleitung

1.2 Antragstellung und Voraussetzungen

1.3 Prüfungstermin

1.4 Prüfungsablauf

1.5 Nichtbestehen

1.6 Prüfungsstil und -inhalt

1.7 Protokollführung

2 Lerntipps

2.1 Selbsttest

2.2 Auswertung

2.3 Interpretation

2.3.1 Lernplanung

2.3.2 Lernort

2.3.3 Lernzeit

2.3.4 Lernstil

2.3.5 Lesestil

2.3.6 Der Mensch behält

3 Prüfungsrhetorik

3.1 Auf Augenhöhe mit dem Prüfer!?

3.2 Beurteilungskriterien in der Prüfung

3.3 Tasten und testen: die Begrüßungsphase

3.3.1 Kleidung/äußere Erscheinung

3.3.2 Körperhaltung und Auftreten

3.4 Sauber starten: das „Warming-up“ im Prüfungsgespräch

3.5 Die heiße Phase des Prüfungsgesprächs

3.6 Adressen der Ärztekammern

3.6.1 Bundesärztekammer

3.6.2 Landesärztekammer Baden-Württemberg

3.6.3 Bayerische Landesärztekammer

3.6.4 Ärztekammer Berlin

3.6.5 Landesärztekammer Brandenburg

3.6.6 Ärztekammer Bremen

3.6.7 Ärztekammer Hamburg

3.6.8 Landesärztekammer Hessen

3.6.9 Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern

3.6.10 Ärztekammer Niedersachsen

3.6.11 Ärztekammer Nordrhein

3.6.12 Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

3.6.13 Ärztekammer des Saarlandes

3.6.14 Sächsische Landesärztekammer

3.6.15 Ärztekammer Sachsen-Anhalt

3.6.16 Ärztekammer Schleswig-Holstein

3.6.17 Landesärztekammer Thüringen

3.6.18 Ärztekammer Westfalen-Lippe

Teil II Anästhesie

4 Allgemeines

4.1 Pharmakologie und Pathophysiologie

4.2 Vorbereitung zur Anästhesie

4.3 Monitoring

4.4 Allgemeinanästhesie

4.5 Regionalanästhesie

4.6 Perioperative Probleme

4.7 Anästhesie und Vorerkrankungen

5 Spezielle Anästhesie

5.1 Pädiatrische Anästhesie

5.2 Geriatrische Anästhesie

5.3 Anästhesie in Gynäkologie und Geburtshilfe

5.4 Neurochirurgische Eingriffe

5.5 Kardioanästhesie

5.6 Ambulante Anästhesie

5.7 Anästhesie in der Urologie

5.8 Anästhesie für HNO- und Zahn-Mund-Kiefer-Chirurgie

5.9 Thoraxanästhesie

5.10 Anästhesie in der Orthopädie

5.11 Anästhesie in der Augenheilkunde

6 Transfusionsmedizin und Hämostaseologie

Teil III Intensivmedizin

7 ARDS, Respiratortherapie

8 Sepsis, SIRS

9 Kardiologische Intensivmedizin

10 Analgosedierung, Relaxation

11 Infusionstherapie und Ernährung

12 Nierenersatzverfahren

13 Spezielle Krankheitsbilder

14 Polytrauma

15 Intoxikationen

16 Neurologische Intensivmedizin

Teil IV Notfallmedizin

17 Kardiopulmonale Reanimation

18 Schock

19 Respiratorische Störungen

20 Polytrauma

21 Kardiologische Notfälle

22 Einsatztaktik

23 Pädiatrische Notfälle, seltene Notfälle

24 Intoxikationen

Teil V Schmerztherapie

25 Pharmakologie, Physiologie, Anamnese und Schmerzdiagnostik

26 Akutschmerztherapie, Schmerztherapie bei Kindern

27 Therapie chronischer Schmerzen

27.1 Tumorschmerztherapie

27.2 Therapie chronisch benigner Schmerzen

Teil VI Anhang

28 Weiterführende Literatur

Anschriften

Impressum

Teil I Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

1 Das Facharztgespräch

2 Lerntipps

3 Prüfungsrhetorik

1 Das Facharztgespräch

Bringfried Müller, Vera Lippek

1.1 Einleitung

Die Weiterbildung zum Facharzt erfolgt im Rahmen einer mehrjährigen Berufstätigkeit. Wer Allgemeinmediziner, Kinderarzt, Chirurg o. Ä. werden will, erwirbt seine Fachbezeichnung, indem er als Arzt in weiterbildungsberechtigten Einrichtungen arbeitet, Weiterbildungsveranstaltungen besucht und eine Prüfung ablegt. Mit der Facharztprüfung erlangt der Arzt die Befähigung, selbstständig zu arbeiten und sich niederzulassen.

Wer die Weiterbildung zum Facharzt anstrebt, kann sich bei der für ihn zuständigen Landesärztekammer beraten lassen. Hier erhält man die rechtsverbindliche Weiterbildungsordnung sowie die Listen weiterbildungsberechtigter Ärzte und Einrichtungen. Darüber hinaus bearbeiten die zuständigen Abteilungen der Landesärztekammern die Anträge auf Zulassung zur Facharztprüfung und organisieren die Prüfung (siehe Adressenlisten der 17 bundesdeutschen LÄK).

1.2 Antragstellung und Voraussetzungen

Der Arzt in Weiterbildung kann den Antrag auf Zulassung zur Facharztprüfung in der Regel frühestens 4 – 8 Wochen vor Erfüllung der Mindestweiterbildungszeiten stellen (s. Weiterbildungsordnung der Landesärztekammern). Das Antragsformular ist bei der Abteilung Weiterbildung der zuständigen Ärztekammer erhältlich. Bei schwierigen Fragen zur Anerkennung von Ausbildungszeiten etc. ist es unbedingt ratsam, schon vorab Teilabklärungen vorzunehmen. Dies empfiehlt sich insbesondere bei wechselnden Arbeitgebern, Teilzeitstellen etc. Unter Umständen können diese Unterlagen schon vorab eingereicht werden, das aktuelle Arbeitszeugnis darf jedoch frühestens 1 Woche vor Ablauf der Mindestweiterbildungszeit ausgestellt und eingereicht werden.

Zur Antragstellung sind in der Regel folgende Unterlagen einzureichen:

vollständig ausgefülltes Antragsformular,

Approbation oder Berufserlaubnis,

Lebenslauf,

sämtliche Zeugnisse/Beurteilungen, die für den angestrebten Facharzt relevant sind, mit:

genauen Angaben zu Beginn und Ende der Weiterbildung,

den im Einzelnen absolvierten Weiterbildungsabschnitten,

den dabei vermittelten und erworbenen Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten,

den erbrachten ärztlichen Leistungen in Diagnostik und Therapie gemäß den „Richtlinien zur Weiterbildungsordnung“.

Im Abschlusszeugnis muss der zur Weiterbildung Ermächtigte eine Stellungnahme über die fachliche Eignung des Arztes in Weiterbildung abgeben und diesen für die Facharztprüfung vorschlagen.

Bei operativen Fächern ist darüber hinaus die Vorlage einer Aufstellung der selbstständig durchgeführten Eingriffe erforderlich. Der Operationskatalog muss vom Weiterbildungsleiter bestätigt werden und sollte sich an den Richtlinien zur Weiterbildungsordnung orientieren.

Normalerweise können nur Weiterbildungszeiten von zur Weiterbildung Ermächtigten anerkannt werden. Bei manchen Ärztekammern muss ein Weiterbildungsabschnitt obligat für mindestens 1 Jahr in einem Haus mit voller Weiterbildungsermächtigung absolviert werden. In manchen Ländern können Teilweiterbildungszeiten addiert werden unter der Voraussetzung, dass alle in der Weiterbildungsverordnung vorgeschriebenen Inhalte absolviert wurden. Beschäftigungszeiten von weniger als 6 Monaten werden üblicherweise nicht angerechnet. Auch die in diesem Zeitraum erbrachten Richtzahlen werden normalerweise nicht anerkannt!

1.3 Prüfungstermin

In der Regel gibt es keine feststehenden Prüfungstermine. Allerdings kann der Antragsteller damit rechnen, innerhalb von 3 Monaten einen Prüfungstermin zugeteilt zu bekommen.

Nach Abschluss des Zulassungsverfahrens wird er dann mit einer Frist von mindestens 2 Wochen zur Prüfung geladen (gewünschten Prüfungstermin mit angeben).

1.4 Prüfungsablauf

Die Facharztprüfung ist eine 30- bis 45-minütige, nichtöffentliche mündliche Einzelprüfung.

Die Prüfungskommission besteht in der Regel aus 3 Ärzten, von denen mindestens 2 selbst die Anerkennung für das zu prüfende Gebiet besitzen müssen. Die Entscheidung zur Beurteilung der Prüfung wird mehrheitlich getroffen.

Den weitaus meisten Bewerbern um die Anerkennung als Facharzt gelingt es, in dem abschließenden Fachgespräch die erforderlichen besonderen oder zusätzlichen Kenntnisse darzulegen.

1.5 Nichtbestehen

Die Durchfallquoten sind recht gering. Recherchen ergeben je nach Fachgebiet und Bundesland Durchfallquoten zwischen 3 und 6%.

Das Nichtbestehen der Facharztprüfung hat für den Betroffenen keine existenziellen Folgen, da er weiterhin den Arztberuf wie bisher ausüben kann.

Gegen ablehnende Entscheidungen ist innerhalb von 4 Wochen ein Widerspruch bei der Ärztekammer möglich. Über den Widerspruch entscheidet die Ärztekammer dann nach Anhörung des von ihr eingesetzten Widerspruchsausschusses. Ansonsten kann das Anerkennungsverfahren und damit das Fachgespräch mehrmals, auch schon nach relativ kurzer Zeit (frühestens nach 3 Monaten), wiederholt werden.

Allerdings kann die Ärztekammer eine Verlängerung der Weiterbildungszeit von 3 Monaten bis zu maximal 2 Jahren anordnen. Alternativ kann der Prüfungsausschuss auch Auflagen erteilen, die, wenn sie erfüllt und nachgewiesen werden, ohne Wiederholungsprüfung zur Anerkennung führen.

1.6 Prüfungsstil und -inhalt

Anders als in den medizinischen Staatsexamina muss der Prüfungsstil in der Facharztprüfung einerseits den Ausbildungsstand und die Berufserfahrung der Bewerber respektieren, andererseits aber auch die erforderliche Kontrolle ermöglichen. Dies geschieht in der Form eines klinisch relevanten Fachgesprächs mit Kollegen, vergleichbar einer Chefarztvisite.

Anhand von Fallschilderungen soll der Prüfling sein Wissen auf folgenden Gebieten unter Beweis stellen:

einschlägiges Grundlagenwissen,

ausreichende Kenntnis der Fachliteratur,

Kenntnis ärztlicher Arbeitsweisen (Untersuchungstechniken, bildgebende Verfahren, Mikroskopie, EKG, EEG-Diagnostik u. Ä.),

Anamnese,

Abfragen von Untersuchungsbefunden,

Differenzialdiagnosen,

Entwickeln eines differenzialdiagnostischen Approaches (welche Untersuchungen, in welcher Reihenfolge?).

In der Regel wird der Prüfling mit einem Fall aus der Praxis konfrontiert, wie er im Klinikalltag jederzeit vorkommen kann. Im Unterschied zu den IMPP-orientierten Prüfungen im Studium werden in der Facharztprüfung keine exotischen Details, sondern die häufigsten Krankheitsbilder erörtert. Der Prüfling sollte daher ein differenzialdiagnostisches Ranking im Kopf haben, damit er die Wahrscheinlichkeit verschiedener Diagnosehypothesen einordnen kann.

1.7 Protokollführung

Rechtlich besteht keine zwingende Notwendigkeit, das gesamte Prüfungsgeschehen einschließlich der Fragen und Antworten genau zu dokumentieren. Was die Protokollführung während der Facharztprüfung betrifft, werden insofern keine überzogenen Ansprüche gestellt. Mindestanforderung ist, dass die Hauptthemen der Prüfung zusammengefasst und die Antworten des Prüflings dokumentiert sind. Selbst ein unzureichendes Protokoll würde allein nicht zwingend zur Rechtswidrigkeit der Prüfungsentscheidung führen.

Im Streitfall wird ggf. ein von der Ärztekammer gebildeter Widerspruchsausschuss eingeschaltet, der die entscheidenden Informationen durch Einvernahme von Zeugen, z. B. der Prüfer, einholt.

2 Lerntipps

Lernen ist ein Prozess der Verknüpfung neuer Inhalte mit bereits vorhandenen Gedächtnisstrukturen. Da diese Strukturen individuell verschieden sind, muss auch die Wahl geeigneter Lernstrategien individuell erfolgen.

Als ausgebildeter Arzt verfügen Sie bereits über umfangreiche Lernerfahrungen und offenbar auch über einige brauchbare Lernstrategien (immerhin haben Sie schon eine ganze Reihe Prüfungen erfolgreich gemeistert …). Die folgenden Ausführungen sollten Sie daher lediglich als Anregungen verstehen, Ihre bisherigen Strategien punktuell zu ergänzen oder effektiver zu gestalten. Empfehlenswert sind die folgenden Ausführungen insbesondere dann, wenn der Motor Ihrer Prüfungsvorbereitung ein aus Lernvermeidung resultierendes „schlechtes Gewissen“ ist.

Lernvermeidung ist die Folge einer mehr oder weniger stark ausgeprägten Angst. Diese Angst führt dazu, alles, was an das Angst auslösende Objekt (hier: die Prüfung) erinnert, zu vermeiden. Die inhaltliche Auseinandersetzung mit der Prüfung wird daher immer wieder aufgeschoben. Schließlich wird von einem bestimmten Zeitpunkt an das schlechte Gewissen so groß, dass es handlungsbestimmend wird. Die Handlungen zielen dann aber leider nicht auf Lernen ab, sondern auf die Reduzierung des schlechten Gewissens. Bücher werden gekauft, das eigene Budget wird belastet, was uns das wohlige Gefühl vermittelt, nun doch etwas in die Prüfungsvorbereitung „investiert“ zu haben. Das schlechte Gewissen ist beruhigt und verliert an Triebkraft – leider jedoch nur vorübergehend. Gleichzeitig bekommen wir nämlich beim Durchblättern der Fachliteratur eine grobe Vorstellung von der enormen Fülle des Prüfungsstoffes und schon beginnt der Angstpegel erneut zu steigen. Mit anderen Worten: Alles, was an die Prüfung erinnert, wird zunächst aus Angst so lange beiseitegelegt, bis das schlechte Gewissen wächst, die vorhandene Angst übertrifft und wieder zum Handlungsantrieb wird.

Dabei grenzen einige der zur Gewissensberuhigung eingesetzten Strategien geradezu an Selbstbestrafung: Man quält sich in stundenlangen Sitzungen am Schreibtisch, liest „grausame Literatur“, nur um sich anschließend besser zu fühlen! Die Kehrseite der Medaille ist jedoch leider, dass man nicht wirklich etwas für die Prüfung getan hat.

Sie kennen das? Dann könnten Ihnen die folgenden Empfehlungen vielleicht doch nützen:

Im Schnelltest zur Prüfungsvorbereitung erfahren Sie, in welchen Bereichen sich Ihre Prüfungsvorbereitung optimieren lässt.

Wer Zeit sparen möchte, kann sich direkt mit den beschriebenen Profilen auseinandersetzen und den dort gegebenen Empfehlungen folgen, um spezielle Lernbereiche zu verbessern.

Im Test geprüft werden die Bereiche Lernplanung, Lernort, Lernzeit, Lern- und Lesestil.

Geben Sie bitte an, ob Sie der jeweiligen Aussage zustimmen können (stimmt) oder sie für sich verneinen müssen (stimmt nicht).

Die Auswertungstabelle zeigt Ihnen, welche Antwort welchem Punktwert in den einzelnen Bereichen entspricht.

2.1 Selbsttest

Nr.

Frage

stimmt

stimmt nicht

1

Ich markiere Textstellen, bevor ich den Text vollständig gelesen habe.

2

Bevor ich einen Text lese, formuliere ich Fragen, die ich aus den Überschriften ableite.

3

Bevor ich lerne, orientiere ich mich über die Prüfungsrelevanz der zu lernenden Fakten.

4

Beim Lesen fasse ich den Text Abschnitt für Abschnitt in eigenen Worten zusammen.

5

Ich sitze häufig bis nachts am Schreibtisch.

6

Meine tägliche Lernzeit hängt vom Zufall und von der jeweiligen Stofffülle ab.

7

Ich mache mir oft bildliche Vorstellungen von komplizierten Zusammenhängen.

8

Ich versuche fast immer, Bezüge zwischen verschiedenen Fächern herzustellen.

9

Ich versuche meistens, alles zu behalten, was ich lese.

10

Ich baue gerne Modelle (Papier, Draht, Pappe), um mir Sachverhalte besser vorzustellen.

11

Ich muss ein Stoffgebiet sehr häufig wiederholen, bis ich es mir einprägen kann.

12

Ich denke mir häufig Eselsbrücken aus.

13

Bevor ich ein Buch lese, orientiere ich mich am ganzen Inhaltsverzeichnis und verschaffe mir einen Überblick über alle Kapitel.

14

Ich überlege mir häufig eine praktische Anwendung dessen, was ich gelernt habe.

15

Ich lese lieber ein Buch mehrmals als mehrere Bücher einmal.

16

Ich vermeide fachliche Diskussionen mit Kollegen, da diese zu zeitraubend sind.

17

Mir wichtig erscheinende Textstellen schreibe ich wörtlich ab.

18

Ich lerne meistens erst kurz vor der Prüfung.

19

Ich nehme einen Kalender und plane die Gesamtzeit für jedes Gebiet, nachdem ich mir einen Überblick über die Zeit bis zur Prüfung verschafft habe.

20

Beim Lesen überlege ich mir, was ein Prüfer hierzu fragen könnte.

21

Ich stelle das Telefon ab, wenn ich lerne.

22

Beim Lernen freue ich mich über jede Ablenkung, auch wenn es Dinge sind, die mir sonst keinen Spaß machen (Einkaufen, Abwaschen).

23

Ich mache regelmäßig zu festen Zeiten kurze Pausen.

24

Ich habe jeden Tag feste Arbeitszeiten, die ich einhalte.

25

Ich plane, an welchen Tagen ich den Stoff wiederholen muss.

26

Zum Lernen gehe ich extra an einen Ort, an dem ich ungestört bin.

27

Wenn ich vor dem Schreibtisch sitze, denke ich oft an etwas anderes.

28

Ich beginne in der Regel mit meinen Lieblingsthemen.

29

Bevor ich lerne, verschaffe ich mir einen Überblick über den gesamten Prüfungsstoff.

30

Ich werde beim Lernen häufig durch unangemeldeten Besuch abgelenkt.

31

Ich höre beim Lernen gerne Musik.

32

Ich denke mir häufig verrückte Sachen aus, um Fakten besser zu behalten.

33

Oft ist es nicht wichtig, den Stoff zu verstehen; man muss ihn reproduzieren können.

2.2 Auswertung

Bereich

Frage

Score

Antwort

Lernplanung

3

4

stimmt nicht

18

3

Stimmt

19

3

stimmt nicht

25

4

stimmt nicht

28

2

Stimmt

29

4

stimmt nicht

Summe

Lernort

21

5

stimmt nicht

26

5

stimmt nicht

30

5

Stimmt

31

5

Stimmt

Summe

Lernzeit

5

4

Stimmt

6

3

Stimmt

22

3

Stimmt

23

4

stimmt nicht

24

4

stimmt nicht

27

2

Stimmt

Summe

Lernstil

7

1

stimmt nicht

8

1

stimmt nicht

9

2

Stimmt

10

3

stimmt nicht

11

2

Stimmt

12

2

stimmt nicht

14

3

stimmt nicht

15

1

stimmt nicht

16

1

Stimmt

32

2

stimmt nicht

33

2

Stimmt

Summe

Lesestil

1

2

Stimmt

2

4

stimmt nicht

4

3

stimmt nicht

13

4

stimmt nicht

17

3

Stimmt

20

4

stimmt nicht

Summe

2.3 Interpretation

0 – 5 Punkte: Sie gestalten diesen Bereich optimal.

6 – 10 Punkte: Ihre bisherigen Strategien haben sich wahrscheinlich bewährt. Eine Optimierung des betreffenden Bereiches ist zwar möglich, aber kurzfristig steht der Aufwand vermutlich in keiner sinnvollen Relation zum erwarteten Nutzen. Wenn Sie jedoch noch sehr viel Zeit bis zur Prüfung haben, könnten Sie an diesen Bereichen noch arbeiten.

11 – 15 Punkte: Sie könnten durch eine bessere Gestaltung des betreffenden Bereiches Ihre Prüfungsvorbereitung optimieren. Lesen Sie hierzu die ausführlicheren Erläuterungen zu den einzelnen Lernbereichen.

16 – 20 Punkte: Sie benötigen vermutlich sehr viel Energie, um Defizite in diesem Bereich zu kompensieren. Eine Änderung Ihrer Lernstrategie in dem Bereich würde eine wesentliche Verbesserung Ihrer bisherigen Prüfungsvorbereitung zur Folge haben. Lesen Sie hierzu unbedingt die ausführlichere Interpretation.

2.3.1 Lernplanung

Sie haben nur vage Vorstellungen von der inhaltlichen Gestaltung Ihrer Lernzeit. Es hängt häufig vom Zufall und von Ihrer Lust ab, welches Themengebiet Sie gerade lernen. Prüfungsrelevanz spielt hierbei oft eine untergeordnete Rolle. Sie werden häufig unzufrieden sein mit sich und Ihren Leistungen, da Sie nur vage Zwischenziele haben, deren Erreichen für Sie nicht überprüfbar ist. Sie sollten sich etwas mehr Zeit nehmen, den genauen Ablauf Ihrer Prüfungsvorbereitung zu konzeptualisieren. Eine bessere Planung könnte diesem schlechten Gefühl vorbeugen.

Zur Erstellung dieses Planes sollten Sie sich Zeit lassen.

Klären Sie, welche Lernzeit Ihnen bis zur Prüfung zur Verfügung steht.

Klären Sie, welche Teilgebiete wirklich prüfungsrelevant sind, und teilen Sie Ihre Zeit entsprechend dem Umfang dieser Stoffgebiete ein.

Beginnen Sie mit den prüfungsrelevantesten Themen.

Kalkulieren Sie mehrere Wiederholungsdurchgänge ein.

Planen Sie an jedem Tag eine feste Zeit ein, in der Sie den Stoff des Vortages wiederholen.

Bedenken Sie, dass Sie Ihren Plan sicherlich mehrmals neu überarbeiten und revidieren müssen. Interpretieren Sie eine Änderung Ihres Lernplanes dabei nicht als völlige Fehlplanung, sondern als neue verbesserte Auflage Ihres ursprünglichen Vorhabens, welches Sie dem Ziel näher bringt.

2.3.2 Lernort

An Ihrem bisher gewählten Arbeitsplatz sind Sie vielen Störungen ausgesetzt und müssen erhebliche Energie aufwenden, um sich diesen Störungen zu entziehen. Die Stunden, die Sie als Arbeitszeit verbuchen, haben Sie eigentlich damit verbracht, sich immer wieder in ein Thema einzudenken, da Sie vermutlich jedes Mal gestört werden, wenn Sie gerade die innere Ruhe gefunden haben, sich auf den Lernstoff einzulassen. Diese Energien stünden Ihnen zusätzlich zum Lernen zur Verfügung, wenn Sie Maßnahmen ergreifen würden, um eine bessere Arbeitsatmosphäre zu schaffen.

Sie könnten Ihre Prüfungsvorbereitung effizienter gestalten,

indem Sie Ihren jetzigen Arbeitsplatz durch organisatorische Maßnahmen abschirmen,

indem Sie z. B. Lernzeiten definieren, die auch Ihre Bekannten kennen, oder

indem Sie das Telefon abstellen.

Sie können sich aber auch ein Refugium an einem schwer zu erreichenden Ort (z. B. Bibliothek) schaffen.

Letzteres hat darüber hinaus den weiteren Vorteil, dass Sie sich nicht in den Tiefen Ihrer eigenen Literatur verlieren, Ihnen nicht einfällt, dass Sie noch Blumen gießen müssen oder dass Sie ja das Fernsehprogramm vom Abend noch nicht kennen …

2.3.3 Lernzeit

Sie zwingen sich häufig zu ineffektiven Zeiten an den Schreibtisch. Wahrscheinlich sind Sie getrieben von Ihrem schlechten Gewissen, halten sich aber nur vor Ihren Büchern auf, ohne sich tatsächlich in brauchbare Lernarbeit zu vertiefen.

Bei Ihnen besteht eine deutliche Diskrepanz zwischen Brutto- und Nettoarbeitszeit. Sie verbringen viel Zeit an Ihrem Schreibtisch, ohne dass Sie überhaupt aufnahmefähig sind. Bei der Organisation Ihres Arbeitstages vernachlässigen Sie, dass Sie einem physiologischen Rhythmus unterliegen und Erholungspausen brauchen. Sie zwingen sich an den Schreibtisch, schaffen es vielleicht, ein paar Seiten zu lesen, und sind zu einem späteren Zeitpunkt enttäuscht, weil Sie zwar wissen, dass Sie das Thema gelesen haben, sich aber nicht an den Inhalt erinnern können. Sie kompensieren diesen Misserfolg durch noch längere Arbeitszeiten und ertappen sich ständig bei abschweifenden Gedanken. Dies geschieht zwangsläufig, da Sie Ihrem Geist nicht die nötigen Ruhepausen einräumen.

Akzeptieren Sie die Endlichkeit Ihrer Aufnahmefähigkeit und gönnen Sie sich Pausen.

Bedenken Sie, dass der Erholungswert einer Pause in den ersten Minuten am größten ist.

Machen Sie daher häufiger kurze Pausen.

Wenn Sie sehr lange Pausen machen, sollten Sie hinterfragen, ob diese langen Pausen nicht das Resultat einer mangelnden Lernmotivation sind, die entsteht, weil Sie diese Pausen zu spät machen.

Versuchen Sie auch dann eine Pause einzulegen, wenn Sie eigentlich noch „fit“ sind.

Steigern Sie Ihre tägliche Lernzeit von Woche zu Woche.

Sie werden bemerken, dass Sie sich darauf freuen, nach 5 – 10 min wieder an den Schreibtisch zu dürfen, wenn Sie Ihre Lernzeit nicht bis zur Erschöpfung ausdehnen.

2.3.4 Lernstil

Sie empfinden Lernen als eine Pflichtübung, bei der es gilt, einfach nur viele Fakten zu behalten. Sie versuchen diese Fakten abzuspeichern und verlieren vermutlich schnell die Lust am Lernen, weil Sie nur für die Prüfung lernen.

Sie sollten sich bemühen, den Lernstoff in Ihre eigenen Gedächtnisstrukturen zu integrieren. Hierzu ist es jedoch notwendig, die Inhalte selbst zu überdenken und nicht nur passiv abzuspeichern.

Eine Übung könnte ein Referat sein, welches Sie zu einem relevanten Thema vorbereiten und das Sie einer fachfremden Person vortragen. Bei der Erläuterung komplexer Zusammenhänge gegenüber einem Fachfremden werden Sie Strategien entdecken, die Sie sich selbst zunutze machen können, wenn Sie vor der Aufgabe stehen, komplizierte Zusammenhänge zu behalten.

Überlegen Sie sich praktische Anwendungen des Gelernten oder suchen Sie nach Beispielen aus Ihrem Alltag, die Sie mit dem Gelernten assoziieren. Auf diese Weise wird der Stoff in Ihre eigenen Gedächtnisstrukturen integriert.

Entwickeln Sie eigene Modelle, die gedanklich oder konkret sein können, um die Verarbeitungstiefe des Gelernten zu erhöhen. Vernachlässigen Sie hierbei zunächst den Anspruch auf die Vollständigkeit dieser Modelle, damit Sie sich nicht verzetteln.

Erinnern oder konstruieren Sie zu jedem Krankheitsbild einen Patienten, den Sie selbst behandelt haben. Überlegen Sie, welche diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen Sie selbst durchgeführt haben oder durchführen lassen würden.

Dieser Lernstil erfordert kurzfristig zwar mehr Zeit, doch die neu entwickelten Strategien vermitteln Ihnen Spaß am Lernen, so dass Sie keine zusätzliche Belastung empfinden. Darüber hinaus sparen Sie sich einige Wiederholungsdurchgänge, da Sie den gelernten Stoff durch die gesteigerte Verarbeitungstiefe länger behalten.

2.3.5 Lesestil

Sie lesen ein Lehrbuch wie einen Roman. Leider empfinden Sie dessen Inhalt wahrscheinlich weniger spannend, so dass nur sehr wenig von dem Gelesenen haften bleibt. Sie könnten die Behaltensquote des Gelesenen wesentlich steigern, wenn Sie Folgendes beachten:

Verschaffen Sie sich einen Überblick über den Lernstoff, indem Sie auch Vorwort und Einleitung der Lehrbücher lesen und das Inhaltsverzeichnis studieren.

Leiten Sie sich aus den Kapitelüberschriften Fragen an den Text ab (Beispiel Hormone: Was ist ein Hormon? Wie teilt man Hormone ein? Was passiert, wenn wir ein bestimmtes Hormon nicht hätten?). Sie können diese Standardfragen im Prinzip zu jedem Kapitel stellen.

Versuchen Sie beim Lesen, die gestellten Fragen zu beantworten.

Fassen Sie in eigenen Worten den gelesenen Text zusammen und markieren Sie die Kernaussagen des Textes, auch wenn diese zunächst zu trivial erscheinen.

Markieren Sie Textstellen erst dann, wenn Sie einen Abschnitt vollständig gelesen und selbst durchdacht haben, was die Kernaussage des Gelesenen war.

Rekapitulieren Sie nach ca. einem Tag das Gelesene, ohne das Buch hierbei aufzuschlagen. Lesen Sie erst dann erneut, wenn Sie bei Ihrem Gedächtnisprotokoll die Lücken erkannt haben.

Möglicherweise benötigen Sie beim ersten Lesedurchgang mehr Zeit als gewohnt. Kurz vor der Prüfung profitieren Sie jedoch von diesem Mehraufwand. Sie werden sehr viel von den gelesenen Texten behalten, da Sie mit der inzwischen erworbenen Lesestrategie eine hohe Verarbeitungstiefe erreichen.

2.3.6 Der Mensch behält

(nach R. Spinola, in Weiterbildung 4/88):

10 % von dem, was er liest,

20 % von dem, was er hört,

30 % von dem, was er beobachtet,

50 % von dem, was er hört und sieht,

70 % von dem, was er selbst sagt,

90 % von dem, was er selbst tut.

3 Prüfungsrhetorik

3.1 Auf Augenhöhe mit dem Prüfer!?

Im Zusammenhang mit der Facharztprüfung wird immer wieder betont, dass es sich hierbei um ein „kollegiales Fachgespräch“ handelt. Trotz der in dieser Formulierung angedeuteten Statussymmetrie gibt es unter den „Kollegen“ faktisch erhebliche Rollenunterschiede: Während der Prüfling mit einem Anliegen an die Prüfungskommission herantritt, haben die Prüfer die Macht, dies zu bewilligen oder abzulehnen.

Bei aller Kollegialität sollten daher in jedem Fall einige kommunikative Grundregeln beachtet werden.

3.2 Beurteilungskriterien in der Prüfung

Jede menschliche Kommunikation findet stets auf zwei Ebenen gleichzeitig statt: der Vernunft- und der Gefühlsebene. Dieses Prinzip greift selbstverständlich auch in mündlichen Prüfungen.

Den Nachweis unserer fachlichen Qualifikation erbringen wir über unsere inhaltlichen Äußerungen, die der Prüfer auf der Vernunftebene wahrnimmt und bewertet. Gleichzeitig empfängt und interpretiert der Prüfer unbewusst aber auch alle anderen (nonverbalen) Signale, die wir senden, und gleicht sie mit dem gängigen Rollenideal ab.

Im Prüfungsgespräch muss der Kandidat daher beweisen, dass er nicht nur über die fachlichen Voraussetzungen zum Facharzt verfügt, sondern auch die erforderlichen charakterlichen Eignungsmerkmale mitbringt. Hierzu zählen z. B. Selbstsicherheit, Belastbarkeit, angemessene Umgangsformen etc. All dies wird über nonverbale Signale vermittelt, wie z. B. unsere äußere Erscheinung, Sprache und Körperhaltung. Daraus ergeben sich verschiedene Konsequenzen auf der Verhaltensebene.

3.3 Tasten und testen: die Begrüßungsphase

In der sog. Begrüßungsphase tasten sich die Gesprächspartner aneinander heran. Auf der Basis des hier gezeigten Verhaltens orientieren sich die Prüfer, d. h. es entsteht ein erster Eindruck vom Prüfling. Ist dieses „Vor-Urteil“ erst gebildet, werden die Prüfer im weiteren Verlauf des Gesprächs versuchen, Belege zur Untermauerung ihrer Annahme zu finden (zur Not wird das Gehörte/Gesehene im Unterbewusstsein auch „passend gemacht“, um Disharmonien zwischen der Vernunft- und Gefühlsebene zu beseitigen).

Da die Begrüßungsphase sehr kurz und wortarm ist, entsteht der prägende Ersteindruck hauptsächlich aufgrund der vom Prüfling vermittelten nonverbalen Signale. Unter Berücksichtigung dieser Tatsache können die folgenden Tipps eine positive Voreinstellung des Prüfers bewirken.

3.3.1 Kleidung/äußere Erscheinung

Ihre äußere Erscheinung am Prüfungstag sollte dem formalen Anlass einer Prüfung gerecht werden. Entscheiden Sie sich für eine Garderobe, die einen möglichst optimalen Kompromiss zwischen den Anforderungen der Prüfungssituation und Ihren eigenen Vorstellungen darstellt, damit Sie am Tag X nichts aus der Fassung bringt. Wer sich irgendwie „verkleidet“, in seiner Bewegungsfreiheit eingeschränkt oder lächerlich fühlt, könnte ungewollt die falschen Signale in Richtung Prüfer aussenden.

3.3.2 Körperhaltung und Auftreten

Die Körperhaltung ist eine der zentralen Strategien, bewusste Kompetenzsignale zu vermitteln. Positive Verhaltensziele wie Entspanntheit und Selbstbewusstsein können durch eine kontrollierte Körperhaltung ausgedrückt werden.

Gangarten Probieren Sie unterschiedliche Gangarten im Hinblick auf Tempo und Anspannung. Gehen Sie auf Ihr Spiegelbild zu und begrüßen Sie einen imaginären Prüfer. Die zunehmende Routine wird Sie entspannen, so dass das Kompetenzsignal „selbstbewusst auftreten“ sich von selbst einstellt.

Blickkontakt Erweitern Sie Ihr Gangtraining um die Komponente „Blickkontakt“. Gehen Sie auf den „Prüfer“ im Spiegel zu und versuchen Sie, einem Blickkontakt standzuhalten (dabei das Lächeln nicht vergessen, sonst wirkt Ihr Verhalten aggressiv!). Nach und nach wird sich durch Training auch diese Selbstbewusstseinsgeste fest in Ihrem Verhaltensrepertoire verankern.

Sitzpositionen Probieren Sie Sitzpositionen aus (mit und ohne Tisch)! Benutzen Sie auch hier Ihr Spiegelbild als Kontrolle. Versuchen Sie, Sitzpositionen zu finden, die Selbstbewusstsein und Entspanntheit ausdrücken (z. B. locker übereinander geschlagene Beine, Hände lose im Schoß gefaltet oder entspannt auf dem Tisch). Ziel sollte es sein, eine Sitzposition zu finden, die häufige Korrekturen (gern als „nervöses Gezappel“ interpretiert) vermeidet.

Rollenspiel Alle im Vorfeld trainierten Verhaltensweisen sollten bis zur Prüfung so weit automatisiert sein, dass sie authentisch wirken. Nichts darf so aufgesetzt wirken wie die Vorstellung eines schlechten Schauspielers. Der Prüfer könnte sonst auf die Idee kommen, auch Ihre Fachkompetenz sei nur „vorgetäuscht“. Sichern Sie sich daher durch Rollenspiele mit Ihrer Arbeitsgruppe/Ihren Freunden ab und lassen Sie sich Ihr Verhalten in seiner Wirkung rückmelden.

Spielen Sie die Begrüßungsphase mit verteilten Rollen durch. Legen Sie dabei Ihre Ziele offen und lassen Sie sich die Wirkung Ihres Verhaltens rückmelden. Setzen Sie jeden Verbesserungsvorschlag unmittelbar in einen neuen Versuch um, bis Ihr Verhalten sich mit der gewünschten Wirkung deckt.

Beobachten Sie genau, wie Ihre Mitspieler Ihre Verhaltensziele umsetzen. Möglicherweise können Sie von den gezeigten Alternativen profitieren (ausprobieren!).

Variieren Sie die Begrüßungssituation, damit Sie für alle Fälle gewappnet sind (z. B. Prüfer kommt zur Begrüßung auf Sie zu; Prüfer ist bei Ihrem Eintreten noch mit Notizen beschäftigt etc.). Dokumentieren Sie das Akzeptieren der Rollengrenzen durch Einhalten der „Benimm-Regeln“!

3.4 Sauber starten: das „Warming-up“ im Prüfungsgespräch

Als Warming-up bezeichnet man die Phase im Prüfungsgespräch, in der die ersten inhaltlichen Äußerungen getroffen werden. Zur Annäherung und zum Stressabbau stellt der Prüfer in der Regel eine offene Eingangsfrage. Das bedeutet: Der Prüfling hat den aktiven Sprecherpart und verfügt bei der Gestaltung der Antwort sowohl zeitlich als auch inhaltlich über einen maximalen Freiheitsgrad und entscheidet allein, was und wie viel er erzählt.

Das Warming-up ist beendet, sobald der Prüfling seinen Redefluss unterbricht oder signifikante fachliche Fehler macht. Mit dem Ende dieser Phase übernehmen die Prüfer verstärkt die Themen- und Gesprächssteuerung.

Verhaltensziel in dieser Prüfungsphase sollte es sein, ein Maximum an Prüfungszeit durch selbstbestimmtes Sprechen zu verbrauchen und eine vorzeitige Einmischung des Prüfers zu verhindern.

Hier eine Auswahl geeigneter Strategien:

Sprechtempo kontrollieren Langsames Sprechen verbraucht Zeit, hat einen selbstberuhigenden Effekt und suggeriert Selbstbewusstsein. Sprechen Sie sich zur Übung in Ihrem normalen Sprechtempo einen kurzen Text vor, den Sie auswendig hersagen können. Stoppen Sie die Zeit und versuchen Sie in den folgenden Durchgängen, die Sprechzeit möglichst zu verdoppeln.

Bemühen Sie sich auch in Alltagsgesprächen, sooft Sie daran denken, um eine gezielte Verlangsamung des Sprechtempos. Sie werden die Erfahrung machen, dass Sie sich besser konzentrieren können, sich insgesamt entspannter fühlen und dass Ihre Zuhörer aufmerksamer sind als üblich.

Antworten sinnvoll strukturieren Verfahren Sie grundsätzlich nach der Faustregel „Skelett vor Detail“! Eine vom Allgemeinen zum Speziellen voranschreitende Antwortstruktur erlaubt Ihnen, ein Maximum an Prüfungszeit selbstbestimmt zu gestalten und vorzeitige Einmischungen der Prüfer zu verhindern. Je mehr Sie (quantitativ) zu sagen haben, desto deutlicher gelingt es Ihnen, (Fach-)Kompetenz zu suggerieren. Es sei allerdings angemerkt, dass eine unabdingbare Erfolgsvoraussetzung für diese Strategie die fachliche Korrektheit Ihrer Äußerungen ist!

Führen Sie als Training mit Ihrer Arbeitsgruppe/Ihren Freunden eine Simulation dieser Gesprächsphase durch. Lassen Sie sich eine offene Eingangsfrage stellen und bitten Sie die anderen, sich überall dort mit Fragen einzuschalten, wo eine Nachfrage erforderlich scheint. Je länger Sie ungestört reden können, desto besser ist Ihre Antwortstruktur!

Mit Pausen richtig umgehen Pausen haben eine überaus wichtige Funktion im Prüfungsgespräch, denn Sie geben dem Prüfling die nötige Zeit, seine Gedanken zu ordnen, und fördern so einen logisch-stringenten Vortrag. Um den Sprecherpart und damit die aktive Gesprächssteuerung in dieser Phase möglichst lange zu behalten, sollte man allerdings dafür sorgen, dass der Prüfer die eingeschobenen Pausen nicht als „Startsignal“ missdeutet.

Verschaffen Sie sich in Alltagsgesprächen ein Gefühl dafür, welche Pausenlänge vom Gesprächspartner toleriert wird. Registrieren Sie unauffällig die Pausenlänge bis zur ersten Einmischung des Gesprächspartners. Auf diese Weise gewinnen Sie ein sicheres Gefühl für die zeitliche Angemessenheit von Sprechpausen.

Vermeiden Sie überlange Pausen in der Prüfung, wenn Sie auf Anhieb keine Antwort parat haben. Versuchen Sie stattdessen „laut zu denken“, d. h. lassen Sie den Prüfer an Ihrer Antwortfindung teilhaben. Bemühen Sie sich, auf der Basis Ihnen bekannter Fakten eine Antwort herzuleiten. Immerhin ist dieses Verfahren besser als ein vorschnelles „Passen“, da Sie auf diese Weise wenigstens in Teilbereichen Ihre Kompetenz dokumentieren können.

Laut und deutlich sprechen Die Sprachqualität (Lautstärke, Intonation, Tempo) ist ein überaus deutliches Kompetenzsignal. Mit dem vorrangigen Ziel in dieser Prüfungsphase, eine vorzeitige Prüfereinmischung zu verhindern, ist insbesondere die Lautstärke von großer Bedeutung.

Eine laute und klare Aussprache kann z. B. verhindern, dass der Prüfer Ihre Ausführungen rein akustisch nicht versteht. Eine Nachfrage des Prüfers könnte Sie zum einen verunsichern und zum anderen mit einer weiteren Frage verknüpft werden, so dass die selbstbestimmte Eröffnungsphase vorzeitig gekappt wird. Darüber hinaus steigt für den Prüfer die Hemmschwelle, sich in einen lauten Vortrag einzuschalten, da er Sie bei seiner Unterbrechung akustisch überbieten müsste!

Abgesehen davon suggeriert eine angemessene Lautstärke, dass Sie hinter dem stehen, was Sie sagen, und ist damit eine eindeutige Dokumentation von Selbstbewusstsein und Kompetenz. Und bitte keine falsche Scheu: Eine geflüsterte Falschantwort ist mit Blick auf die Endbeurteilung nicht weniger gravierend als eine laut und deutlich vorgetragene …

Versuchen Sie schließlich, Ihre Intonation zu verbessern (z. B. durch laute Leseübungen). Sie tun Ihren durch vorangegangene Prüfungen vielleicht schon erschöpften Prüfern einen großen Gefallen, da es leichter fällt, einem intonatorisch abwechslungsreichen Vortrag zu folgen. Auf diese Weise sammeln Sie ohne großen Aufwand Pluspunkte.

3.5 Die heiße Phase des Prüfungsgesprächs

In dieser Gesprächsphase geht es darum, die Fachkompetenz des Prüflings etwas genauer unter die Lupe zu nehmen. Entsprechend dominieren die Prüfer das Geschehen durch eine verstärkte (Frage-)Aktivität im Detailbereich.

Unser vorrangiges Gesprächsziel in dieser Phase sollte es sein, die Zahl der Prüferfragen möglichst gering zu halten, deren „Tiefenreichweite“ auf ein vertretbares Maß zu begrenzen und die eigenen Antwortspielräume auszubauen.

Antworten sinnvoll strukturieren Wie schon in der Frühphase des Prüfungsgesprächs sollten jetzt die Antworten generell vom Allgemeinen zum Speziellen strukturiert werden.

Machen Sie sich klar, dass jede Ihrer Antworten ein potenzielles Angebot an den Prüfer darstellt, die von Ihnen gegebenen Fachinformationen durch weitergehende Fragen zu vertiefen. Durch die Antwortstruktur „Skelett vor Detail“ hat man die Chance, vorab eine ganze Reihe richtiger Fakten zu nennen, bevor auf der Detailebene ggf. „gepasst“ werden muss. Der positive Effekt basiert hier auf einer Abschwächung möglicher Falschantworten durch ihre Einbettung in (richtige) Allgemeinaussagen.

Das Prüfungsgespräch steuern Um sein (fachliches) Gesicht in der Detailfragerunde zu wahren, sollte man ausschließlich „kontrollierte“ Antworten geben, um sich ein Mindestmaß an thematischer Steuerung zu sichern. Nur so besteht die Möglichkeit, Nichtgewusstes dezent zu verschweigen und stattdessen sicheres Wissen zu thematisieren. Aus diesem Grund sollten in den Antworten ausschließlich Themen, Termine oder Details genannt werden, die bei näherem Nachfragen auch näher erläutert werden können. Andererseits können Details bewusst und gezielt eingeflochten werden, um den Prüfer zu Nachfragen zu provozieren und dann fachlich zu glänzen.

Trainieren Sie Ihre Fähigkeit zur Gesprächssteuerung, indem Sie z. B. versuchen, „Köder“ aus dem Bereich Ihres sicheren Fachwissens auszulegen. Am geeignetsten hierfür erweist sich immer wieder die Erwähnung spezieller Fachtermini oder Verfahren.

Antwortspielräume ausbauen Weniger Prüferfragen bedeuten mehr Antwortspielräume für den Prüfling. Die quantitative Minimierung der Prüferfragen erlaubt dem Kandidaten, besser zu steuern, was er darstellen will oder kann, sodass die Gefahr, bei Lücken ertappt zu werden, sich erheblich verringert. Außerdem bedeutet ein selbstbestimmtes (und möglichst ausgedehntes) Gestalten von Prüfungszeit, dass weniger Gebiete/Themen abgefragt werden können.

Denken Sie daran, dass (selbst richtige) Stichworte häufig geraten wirken und bei der Endbeurteilung im ungünstigsten Fall als bloßes Fragmentwissen eingestuft werden. Gewöhnen Sie sich in Prüfungssimulationen daher an, grundsätzlich in ganzen, zusammenhängenden Sätzen zu antworten. Kombinieren Sie diese Technik mit einer bewussten Kontrolle des Sprechtempos, um möglichst viel Prüfungszeit selbstbestimmt zu verbrauchen.

Trainieren Sie die inhaltliche Strukturierung Ihrer Antworten unter dem Aspekt der Nachvollziehbarkeit. Sollte sich aus der Prüferperspektive ein „roter Faden“ vermissen lassen, ist mit häufigen und vorzeitigen Einmischungen und damit mit dem Verlust des Sprecherparts zu rechnen.

Sollte Ihnen dieser Trainingspunkt schwerfallen, stellen Sie den Prüfungssimulationen eine Aufbauübung voran: Skizzieren Sie Ihre Antworten (z. B. auf Fachfragen aus früheren Prüfungsprotokollen) zunächst schriftlich und bitten Sie dann Ihre Arbeitsgruppe/Freunde um eine Beurteilung im Hinblick auf Nachvollziehbarkeit und logische Stringenz!

Sich auf den Prüfer einstellen In der heißen Phase des Prüfungsgesprächs sollte jede unnötige Spannung zwischen Prüfer und Prüfling vermieden werden. Aus diesem Grund sollte der Kandidat versuchen, sich möglichst schnell auf den Fragestil des Prüfers einzustellen. Ausschweifende Antworten werden den „Stichwort-Frager“ ebenso in Wallung bringen wie Telegrammstil-Antworten den „offenen Frager“. Die Konsequenz einer missglückten Einstellung auf den Prüfer ist das vorzeitige Abkappen der Prüflingsbeiträge. Dadurch werden Selbstbewusstsein und Konzentrationsfähigkeit des Kandidaten unterminiert und (schlimmer noch) die Unfähigkeit der Verhaltenseinstellung auf den Prüfer ggf. als fachliche Unfähigkeit hochgerechnet.

Spielen Sie in Ihren Prüfungssimulationen verschiedene Prüfertypen durch mit dem Trainingsziel, Ihre Antworten möglichst schnell dem Fragestil des Prüfers anzupassen. Fertigen Sie dazu eine Kurzbeschreibung verschiedener Prüfertypen an. Ein Mitglied Ihrer Lerngruppe wählt dann geheim einen Prüfertyp aus, den er in der folgenden Simulation verkörpern will. Nach der „Prüfung“ beurteilt der Prüfer das Anpassungsvermögen des Kandidaten und gibt ggf. Hinweise zu einer Optimierung des Antwortstils.

3.6 Adressen der Ärztekammern

3.6.1 Bundesärztekammer

Postfach 120 86410598 BerlinTel.: 0 30/40 04 56–0Fax: [phone]E-Mail: [email protected]

3.6.2 Landesärztekammer Baden-Württemberg

Jahnstraße 4070597 StuttgartTel.: 07 11/7 69 89–0Fax: [phone]E-Mail: [email protected]

3.6.3 Bayerische Landesärztekammer

Mühlbaurstraße 1681677 MünchenTel.: 0 89/41 47–0Fax: [phone]E-Mail: [email protected]

3.6.4 Ärztekammer Berlin

Friedrichstraße 1610969 BerlinTel.: 0 30/4 08 06–0Fax: [phone]E-Mail: [email protected]

3.6.5 Landesärztekammer Brandenburg

Dreifertstraße 1203044 CottbusTel.: 03 55/7 80 10–0Fax: [phone]E-Mail: [email protected]

3.6.6 Ärztekammer Bremen

Schwachhauser Heerstraße 3028209 BremenTel.: 04 21/34 04 20–0Fax: [phone]E-Mail: [email protected]

3.6.7 Ärztekammer Hamburg

Weidestraße 122b22083 HamburgTel.: 0 40/20 22 99 0Fax: [phone]E-Mail: [email protected]

3.6.8 Landesärztekammer Hessen

Im Vogelsgesang 360488 Frankfurt am MainTel.: 0 69/9 76 72–0Fax: [phone]E-Mail: [email protected]

3.6.9 Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern

August-Bebel-Straße 9 a18055 RostockTel.: 03 81/4 92 80–0Fax: [phone]E-Mail: [email protected]

3.6.10 Ärztekammer Niedersachsen

Berliner Allee 2030175 HannoverTel.: 05 11/3 80 02Fax: [phone]E-Mail: [email protected]

3.6.11 Ärztekammer Nordrhein

Tersteegenstraße 940474 DüsseldorfTel.: 02 11/43 02–0Fax: [phone]E-Mail: [email protected]

3.6.12 Landesärztekammer Rheinland-Pfalz

Deutschhausplatz 355116 MainzTel.: 0 61 31/2 88 22–0Fax: [phone]E-Mail: [email protected]

3.6.13 Ärztekammer des Saarlandes

Hafenstraße 2566111 SaarbrückenTel.: 06 81/40 03–0Fax: [phone]E-Mail: [email protected]

3.6.14 Sächsische Landesärztekammer

Schützenhöhe 1601099 DresdenTel.: 03 51/8 26 70Fax: [phone]E-Mail: [email protected]

3.6.15 Ärztekammer Sachsen-Anhalt

Doctor-Eisenbart-Ring 239120 MagdeburgTel.: 03 91/6 05 46Fax: [phone]E-Mail: [email protected]

3.6.16 Ärztekammer Schleswig-Holstein

Bismarckallee 8 – 1223795 Bad SegebergTel.: 0 45 51/8 03–0Fax: [phone]E-Mail: [email protected]

3.6.17 Landesärztekammer Thüringen

Im Semmicht 3307751 Jena-MauaTel.: 0 36 41/6 14–0Fax: [phone]E-Mail: [email protected]

3.6.18 Ärztekammer Westfalen-Lippe

Gartenstraße 210 – 21448147 MünsterTel.: 02 51/9 29–0Fax: [phone]E-Mail: [email protected]

Teil II Anästhesie

4 Allgemeines

5 Spezielle Anästhesie

6 Transfusionsmedizin und Hämostaseologie

4 Allgemeines

4.1 Pharmakologie und Pathophysiologie

Frage 1

Beschreiben Sie das autonome Nervensystem!

Das autonome Nervensystem besteht aus dem sympathischen und dem parasympathischen System.

Es beeinflusst unbewusst kontrollierte physiologische Parameter, ermöglicht die Stressantwort und dient der Aufrechterhaltung der Homöostase. Kardiovaskuläre, pulmonale, endokrine, exokrine, gastrointestinale, urogenitale und zentralnervöse Strukturen werden innerviert, Metabolismus und Thermoregulation werden beeinflusst. Das sympathische Nervensystem ist bezogen auf die Zielorgane „aktivierend“ („fight, flight, fright“), das parasympathische System wirkt antagonistisch dazu. Aus dem Gegenspiel der Einflüsse ergibt sich ein Ruhetonus.

Frage 2

Welche kolloidalen Volumenersatzmittel stehen Ihnen zur Verfügung? Nennen Sie Vor- und Nachteile!

Hydroxyethylstärke (HES) mit unterschiedlichen mittleren Molekulargewichten, Gelatine (Oxypolygelatine, harnstoffvernetzte Gelatine, Gelatinesuccinat), Dextrane und natürliche Kolloide (Humanalbumin, Fresh-frozen-Plasma).

Für Humanalbumin gibt es als Volumenersatzmittel keine evidenzbasierte Indikation, es wird z.B. beim hepatorenalen Syndrom gegeben. Dextrane sind in Deutschland nicht mehr erhältlich. Gelatine hat eine kürzere intravasale Verweildauer (renale Elimination), einen geringeren Volumeneffekt und möglicherweise eine höhere Rate anaphylaktischer und anaphylaktoider Reaktionen als HES. Die Anwendung von Gelatine und HES ist in den letzten Jahren stark zurückgegangen und die Indikation wird sehr eng gestellt. Seit 2013 ist die Anwendung von HES auf nicht durch kristalloide Lösungen beherrschbare Hypovolämie im Rahmen akuter Blutungen beschränkt. Insbesondere der Einsatz bei kritisch Kranken ist kontraindiziert. FFP ist kein reines Volumenersatzmittel, sondern ein Gerinnungspräparat. Bei Blutverlusten >50% des Gesamtblutvolumens ist ein früher Einsatz von FFP als entscheidender Bestandteil der Volumentherapie indiziert

Frage 3

Welche Form hat die Sauerstoffbindungskurve?

Eine sigmaförmige Kurve.

Die Kurve beschreibt die nicht lineare Affinität von O2 zu Hämoglobin (Hb), abhängig vom paO2. Im oberen Bereich nähert sich die Kurve asymptotisch einer Sättigung von 100%, und die Sättigung des Hb ist bei einem paO2 von 70–100 mmHg nur unwesentlich verändert; beim Abfall des paO2 60 mmHg (z.B. im Kapillarbett) ist die Affinität geringer und die O2-Abgabe ans Gewebe erleichtert. Meist wenig beachtet wird der Halbsättigungsdruck P50, der normalerweise 27 mmHg beträgt und über die Rechts-Links-Verlagerung Auskunft gibt.

Frage 4

Beschreiben Sie die wichtigsten Metabolisierungswege bei der Elimination der in der Anästhesie verwendeten Pharmaka!

Man unterscheidet Phase-I-Reaktionen (Oxidation, Reduktion, Hydrolyse, Dekarboxylierung) und Phase-II-Reaktionen (Glukuronidierung, Azetylierung, Methylierung, Sulfatierung u.a.).

In der Phase-I-Reaktion wird die Ausgangssubstanz in aktive oder inaktive Metabolite übergeführt, bei Phase-II-Reaktionen in inaktive, wasserlösliche Metabolite. Phase-I-Reaktionen können auch extrazellulär durch unspezifische Ezymsysteme wie Esterasen vermittelt werden. Eine Sonderform der Phase-I-Reaktion ist die spontane nicht enzymatische Hydrolyse („Hoffmann-Elimination“, z.B. bei Atracurium). Phase-II-Reaktionen (besonders die Glukuronidierung) sind die wichtigsten Prozesse zur Überführung von Arzneimitteln und Giftstoffen in eine wasserlösliche (ausscheidbare) Form.

Frage 5

Welches Enzymsystem ist bei Phase-I-Reaktionen am wichtigsten?

Das Cytochrom-P450-System (CYP), ein Oxidasensystem mit NADPH als Koenzym. Es gibt etwa 12 relevante Untertypen, die beim Menschen eine Rolle spielen (z.B. CYP 1A2, CYP 3A4 …).

CYP-katalysierte Phase-I-Reaktionen sind störanfälliger als Phase-II-Reaktionen. So kann z.B. durch Barbiturate oder Carbamazepin das System enzyminduziert (erhöhte Metabolisierungsrate für Pharmaka, Wirkminderung) oder enzyminhibiert werden (verringerte Metabolisierung, verlängerte Wirkung).

Frage 6

Welche Mechanismen sind für eine hepatische Schädigung durch Inhalationsanästhetika verantwortlich?

Alle Inhalationsanästhetika können – sehr selten – Hepatozyten direkt oder durch ihre Metaboliten toxisch schädigen; dies ist am häufigsten (30%) für Halothan als geringgradige Leberfunktionsstörung mit asymptomatischer Transaminasenerhöhung beschrieben. Die Inhalationsanästhetika werden oxidativ metabolisiert, das Cytochrom-P450-System spielt eine entscheidende Rolle. So werden Sevofluran, Isofluran, Enfluran und Halothan über den Cytochrom-Untertyp CYP 2E1 metabolisiert. Außer bei Sevofluran entsteht dabei die hepatotoxische Trifluoressigsäure, weshalb Sevofluran keine relevante Hepatotoxizität aufweist.

Die seltene (1:30000) Halothanhepatitis ist immunologisch bedingt. Ein viel häufigeres Problem ist die Vasodilatation in der A. hepatica und den präportalen Gefäßen durch die Inhalationsanästhetika mit eingeschränkter Leberperfusion und direkter Abhängigkeit vom systemischen Blutdruck.

Frage 7

Beschreiben Sie die Rezeptorwirkungen der üblichen Sympathomimetika!

Man unterscheidet direkt wirkende Rezeptoragonisten und indirekte Sympathomimetika, bei denen die Wirkung durch die Freisetzung endogener Neurotransmitter aus den präsynaptischen Nervenendigungen erzielt wird ( ▶ Tab. 4.1).

Indirekte und gemischt wirksame Substanzen unterliegen einer Wirkungsabschwächung bei wiederholter Gabe durch Depletion der Neurotransmittervesikel. Durch Down-Regulation der Rezeptoren ist eine progrediente Dosissteigerung erforderlich.

Tab. 4.1 Tabelle zu Frage 7.

Substanz

Rezeptor

Wirkmechanismus

Adrenalin

α1, α2, β1, β2

direkt

Dobutamin

β1, β2

direkt

Dopamin

α1, β1, DA1, DA2

direkt und indirekt

Dopexamin

β1, β2, DA1, DA2

direkt

Ephedrin

α1, α2, β1, β2

direkt und indirekt

Noradrenalin

α1, α2, β1

direkt

Phenylephrin

α1

direkt

Frage 8

Was versteht man unter dosisspezifischer Rezeptoraffinität? Nennen Sie Beispiele!

Eine Affinität zu verschiedenen adrenergen Rezeptoren, die je nach Konzentration des Agens unterschiedlich ausgeprägt ist.

Dopamin wirkt in Dosierungen bis 3 μg/kg KG/min dopaminerg (DA1), von 3–10 μg/kg KG/min β1-adrenerg und über 10 μg/kg KG/min α1-adrenerg. Damit sind dosisabhängig unterschiedliche Wirkungen zu erzielen. Adrenalin wirkt in einer Dosis unter 2 μg/kg KG/min v.a. β2-mimetisch, bei 2–10 μg/kg KG/min β1- und β2-mimetisch und über 10 μg/kg KG/min α1-mimetisch.

Frage 9

Beschreiben Sie das Wirkprofil von Dobutamin und erklären Sie die „Pseudoselektiviät“!

Das als Razemat vorliegende Dobutamin wirkt stark β1- und schwach β2-agonistisch.

Damit ist seine Hauptwirkung die Steigerung der Inotropie bei geringer Steigerung der Herzfrequenz und des Blutdrucks. Das R(+)-Enantiomer hat deutliche α1-antagonistische Wirkung, das S(-)-Enantiomer ist stark α1-agonistisch wirksam. Die beiden Wirkungen heben sich gegenseitig auf, dadurch ist das Dobutamin-Razemat trotz seiner Effekte am α-Rezeptor ein klinisch „pseudoselektives“ β-Mimetikum.

Frage 10

Welcher Metabolisierung unterliegen Adrenalin und Noradrenalin?

Noradrenalin und Adrenalin werden über Monoaminooxidase (MAO) und Katecholaminomethyltransferase (COMT) zu Vanillinmandelsäure, Metanephrin und Normetanephrin metabolisiert.

Zur Entfernung von Noradrenalin aus dem synaptischen Spalt ist quantitativ die Wiederaufnahme in die präsynaptischen Nervenendigungen am wichtigsten.

Frage 11

Welche elementaren Funktionen übernimmt das parasympathische Nervensystem (PNS)? Beschreiben Sie die funktionelle Anatomie!

Das PNS steuert die Funktionen der Zielorgane auf das Basisaktivitätsniveau herunter und wirkt antagonistisch zum sympathischen Nervensystem.

Die präganglionären Fasern stammen aus den Hirnnerven III, VII, IX und X sowie aus den Sakralsegmenten S 2–4, der Hauptnerv des PNS ist der N. vagus (X). Die Synapsen zur postganglionären Faser liegen dicht am Endorgan.

Frage 12

Welche Rezeptortypen finden Sie im parasympathischen Nervensystem und wie sehen die Wirkungen an den Erfolgsorganen aus?

Neurotransmitter im PNS prä- und postganglionär ist Azetylcholin. Azetylcholinrezeptoren werden unterteilt in 2 Typen: nikotinische (ganglionär und neuromuskulär) und muskarinische (postganglionäre) cholinerge Rezeptoren. Wichtigste Zielorgane sind Herz, Atemtrakt, Leber, Milz, Auge, Urogenitaltrakt und der obere Gastrointestinaltrakt. Aktivierung des PNS führt zu Bradykardie, Bronchokonstriktion, Miosis, Sekretionssteigerung und Verstärkung der Peristaltik.

Frage 13

Beschreiben Sie die Biosynthese und Metabolisierung von Azetylcholin!

Azetylcholin wird in den Mitochondrien der präsynaptischen Nervenendigungen über Veresterung von Azetyl-CoA und Cholin durch die Cholinazetyltransferase synthetisiert und in Vesikeln gespeichert. Der Abbau durch Esterspaltung in die Ausgangssubstanzen erfolgt prinzipiell durch die membranständige Azetylcholinesterase (AChE) im synaptischen Spalt.

In geringerem Ausmaß ist die Metabolisierung durch die ubiquitär vorkommende Plasmacholinesterase (PChE) möglich.

Frage 14

Welche Eigenschaften besitzen Parasympatholytika (Muskarinantagonisten)?

Alle Parasympatholytika – mit Ausnahme der quartären Formen (Glykopyrrolat, Ipratropium), die nicht die Blut-Hirn-Schranke durchdringen – hemmen in gleichem Maße alle muskarinischen Rezeptoren.

Am häufigsten werden Atropin, Scopolamin (Scopoderm TTS), Ipratropiumbromid (Atrovent, Itrop), Tiotropiumbromid (Spiriva) und Glykopyrrolat (Robinul) verwendet. Tachykardie, Bronchodilatation, Schweiß- und Speichelhemmung, Temperaturanstieg, Mydriasis sowie Spasmolyse im Gastrointestinaltrakt sind die wichtigsten peripheren Wirkungen. Zentral wirksame Parasympatholytika können psychische Veränderungen (delirante Zustände, zentrales anticholinerges Syndrom – ZAS) hervorrufen, Scopolamin wirkt zentral 10-mal stärker als Atropin.

Frage 15

Was versteht man unter autonomer Dysfunktion? Welches sind die Symptome? Nennen Sie die gängigsten Ursachen.

Orthostatische Blutdruckschwankungen, Schwindel, vaso- und sudomotorische Störungen, Blasenfunktionsstörungen (Inkontinenz, Harnverhalt), gastrointestinale Probleme (Diarrhö, Obstipation) und Impotenz.

Die Symptome resultieren aus einer Fehlfunktion im Zusammenspiel von sympathischem und parasympathischem Nervensystem, meist durch die Schädigung eines und Überwiegen des anderen Systems. Typische Ursachen sind Diabetes mellitus, Alkoholabusus und -entzug, Hyperthyreose, Kollagenosen und Polyneuropathien.

Frage 16

Beschreiben Sie die pharmakologischen Wirkungen von Dopexamin!

Dopexamin ist 10-fach stärker β2-adrenerg als β1-adrenerg und dopaminerg.

Außerdem bewirkt es eine synaptische Reuptake-Hemmung für Noradrenalin. Damit wirkt die Substanz positiv-inotrop, allerdings bei Steigerung der Herzfrequenz und des myokardialen O2-Verbrauchs. Über die dopaminerge Wirkung werden (ähnlich wie bei Dopamin) die Nieren- und Splanchnikusgefäße dilatiert. Dopexamin hat bisher keinen Stellenwert in der klinischen Medizin.

Frage 17

Welche pharmokologischen Wirkungen haben die Phosphodiesterase-III-Hemmstoffe (PDE-III-Hemmer)?

PDE-III-Hemmer (Inodilatatoren) wie Milrinon, Enoximon und Amrinon erhöhen den intrazellulären cAMP-Spiegel über eine Hemmung des Abbaus.

Die intrazelluläre Ca2+-Konzentration steigt an. Weiterhin wirken PDE-III-Hemmer vasodilatierend (NO-Freisetzung, Nachlastsenkung) und verbessern die diastolische Funktion des Herzens (sog. lusitroper Effekt), bei fehlender β1-Stimulation kommt es zu keinem erhöhten O2-Verbrauch. Zu nenen sind auch die additive Wirkung zu Katecholaminen und die mögliche Auslösung von Arrhythmien.

Frage 18

Beschreiben Sie die β1-rezeptorvermittelten Wirkungen!

Stimulation dieser Adrenorezeptoren führt zur Erhöhung von intrazellulärem cAMP, zur Erhöhung der intrazellulären Ca2+-Konzentration und damit zur Steigerung der Inotropie und der Gewebsperfusion.

Cave: Der O2-Verbrauch steigt!

Frage 19

Ein 67-jähriger Patient im kardiogenen Schock bei dekompensierter Herzinsuffizienz erhält seit 48 h 10 μg/kg KG/min Dobutamin sowie Diuretika und Nitrate. Nach anfänglicher Stabilisierung verschlechtert sich die Pumpfunktion des Herzens zunehmend; eine Dosissteigerung auf 15 μg/kg KG/min bringt nur kurzfristige Besserung. Wie erklären Sie den Verlauf? Gibt es therapeutische Alternativen?

Es liegt wahrscheinlich eine Down-Regulation der Adrenorezeptoren mit Abnahme der Rezeptordichte an der Zellmembran vor.

Neben dem Einsatz mechanisch assistierender Verfahren (IABP) kommt der Einsatz von Inodilatatoren (Phosphodiesterase-III-Hemmern) wie Enoximon infrage: Steigerung der Inotropie über Abbauhemmung von cAMP (unabhängig vom Adrenorezeptor), Nachlastsenkung und Verbesserung der diastolischen Funktion. Alternativ: Levosimendan (Frage 21).

Frage 20

Nennen Sie einige Substanzgruppen, die Nebenwirkungen im autonomen Nervensystem haben!

Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva und Antihistaminika haben anticholinerge (parasympatholytische) Nebenwirkungen.

Die Gabe von Sympathomimetika bei laufender Therapie mit MAO-(A)-Hemmern oder bei Einnahme zentral stimulierender Substanzen wie Kokain oder Amphetaminen kann zu überschießender sympathomimetischer Antwort führen.

Frage 21

Beschreiben Sie die Wirkungen von Levosimendan!

Levosimendan ist der erste klinisch eingesetzte Kalziumsensitizer. Die Kalziumsensitivität von Troponin C wird erhöht. Daraus resultiert eine positiv inotrope Wirkung (ohne Zunahme des myokardialen O2-Verbrauchs). Gleichzeitig induziert Levosimendan die Öffnung von Kaliumkanälen an der glatten Muskulatur mit nachfolgender Vasodilatation. In der Summe kommt es zur Steigerung des Herzzeitvolumens und der Herzfrequenz, sowie der Abnahme des arteriellen Mitteldrucks und des PCWP.

Levosimendan wird zur Therapie der akuten Herzinsuffizienz bei Hypoperfusion unter Betablockertherapie empfohlen.

Frage 22

Nennen Sie Medikamente, die in den letzten Jahren in der Kardiologie neu eingeführt wurden und beschreiben Sie die Einsatzgebiete.

Ticagrelor und Prasugrel (Thrombozytenfunktionshemmer), Ivabradin (KHK, Herzinsuffizienz), Ranolazin (Symptomkontrolle bei refraktärer Angina pectoris), Eplerenon (Aldosteronanatgonist bei Herzinsuffizienz), Aliskiren (Renin-Inhibitor). Die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) wie Apixaban, Dabigatran und Rivaroxaban werden bei vielen kardiologischen Indikationen eingesetzt.

Frage 23

Wie diagnostiziert und behandelt man ein Phäochromozytom? Was ist bei der Narkoseführung zu beachten?

Dieser katecholaminproduzierende Tumor aus chromaffinem Gewebe ist meist in den Nebennieren lokalisiert, andere Lokalisationen (z.B. Grenzstrang) sind möglich. Typische Symptome sind krisenhafte Blutdruckanstiege, Schwitzen, Palpitationen, Hautrötung und Kopfschmerz. Die Diagnose erfolgt über die Bestimmung der Katecholaminspiegel in Urin und Plasma sowie der Menge der Abbauprodukte (Vanillinmandelsäure, Metanephrin und Normetanephrin) im Urin.

Die Therapie ist die operative Entfernung. Präoperative Vorbereitung erfolgt durch Infusionstherapie und α1-Blocker sowie bei Tachykardien zusätzlich Betablocker. Invasives Blutdruckmonitoring ist obligat; bei intraoperativen Blutdruckanstiegen Gabe von α1-Blockern als Infusion oder Na+-Nitroprussid.

Nach Entfernung des Tumors sind Hypotonien und Hypoglykämien häufig.

Frage 24

Geben Sie einen Überblick über die Antiarrhythmika!

Die erweiterte Klassifikation nach Vaughan-Williams in 5 Klassen ist heute klinisch unbedeutend. Nach den Erkenntnissen aus großen Studien (z.B. CAST: Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) wurde die Therapie mit Antiarrhythmika auf wenige Substanzen zur Akut- und Langzeittherapie beschränkt: Betarezeptorenblocker und Amiodaron sind die wichtigsten, Ajmalin gilt als Reservemedikament bei Kammerflimmern oder ventrikulärer Tachykardie.

Letztendlich haben alle Antiarrhythmika proarrhythmogene Wirkungen, diese sind bei Amiodaron am geringsten. Eine Alternative ist Dronedaron (Multaq), das jodfrei und dem Amiodaron in Bezug auf Struktur und Wirkmechanismus nahe verwandt ist. Kalziumantagonisten (Verapamil, Diltiazem) und Digitalis werden zur Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern eingesetzt. Adenosin (Adrekar) ist das Mittel der Wahl zur Terminierung einer AV-Reentry-Tachykardie. Ivabradin reduziert die Hospitalisierungsrate bei Patienten mit Sinusrhythmus, einer Ejektionsfraktion <35% und Herzfrequenz >70/min unter adäquater Betablockertherapie. Eine weitere Indikation ist die stabile Angina pectoris bei Betablocker-Unverträglichkeit. Magnesium wird bei der Torsades-de-pointes-Tachykardie eingesetzt.

Frage 25

Wodurch ist die antiarrhythmische (frequenzsenkende) Wirkung von Digitalis und Ivabradin verursacht?

Die antiarrhythmische Wirkung von Digitalis ist auf einen parasympathomimetischen Effekt am Sinus- und AV-Knoten zurückzuführen. Ivabradin bewirkt eine selektive Hemmung des Ionenstroms am Sinusknoten (intrinsischer Schrittmacher). Die Wirkung ist spezifisch für den Sinusknoten (kein Einfluss auf die PQ-Zeit, die intraventrikuläre Erregungsausbreitung, die Kontraktilität und die Repolarisation). Daraus resultiert eine Frequenzsenkung.

Die – geringe – positiv inotrope Wirkung von Digitalis wird durch einen Anstieg der intrazellulären Kalziumkonzentration (Hemmung der Na+-K+-ATPase) erreicht und spielt in der Therapie der Herzinsuffizienz keine entscheidende Rolle mehr.

Frage 26

Beschreiben Sie die chemische Struktur von Lokalanästhetika!

Alle Lokalanästhetika haben eine gemeinsame 3-teilige amphotere (sowohl lipophile als auch hydrophile Eigenschaften) Molekülstruktur:

aromatischer Ring (lipophiler Anteil)

Zwischenkette (Esterbindung oder Amidbindung)

Aminogruppe (hydrophiler Anteil)

Frage 28

Welchen Einfluss hat eine Entzündung der Gewebe am Injektionsort der LA?

Bei einer Entzündung ist der Gewebs-pH erniedrigt, d.h. die Konzentration an H+ ist erhöht. Betrachtet man die Gleichung

LAH+ ⇌ LA + H+,

so liegt im sauren Milieu (H+↑) mehr Kation (LAH+) als Base vor. Nur die Base penetriert die Membran, sodass es unter den genannten Bedingungen zu einer Wirkungsabschwächung kommt.

Frage 29

Wie definieren Sie einen Differenzialblock?

Beim Differenzialblock sind die verschiedenen Anteile eines gemischten Nervs (motorisch, sensibel, sympathisch – unterschiedliche Faserdurchmesser) unterschiedlich stark blockiert.

Dies ist von der Konzentration des Lokalanästhetikums und der Struktur (Durchmesser, Verteilung der Fasern im Nerv) des Nervs abhängig. So sind z.B. bei Verwendung einer 0,2%igen Ropivacain-Lösung am peripheren Nerven die (dünneren) sensiblen Fasern blockiert, während die (dickeren) motorischen Fasern weitgehend unblockiert sind.

Frage 30

Gibt es Höchstdosen für Lokalanästhetika? Diskutieren Sie den Sinn einer Höchstdosis!

Alle Pharmakopoen enthalten Angaben über Höchstdosen für Lokalanästhetika (LA). Der Sinn einer solchen Angabe darf zu Recht bezweifelt werden; die Applikation einer „Höchstdosis“ eines LA ist eng mit der korrekten Applikation, der Zeitdauer der Applikation und der Anatomie verbunden.

Lokalanästhetika sind Medikamente, die gezielt lokal (in hoher lokaler Konzentration) eingesetzt werden und selten in systemischen Konzentrationen relevante Wirkungen haben (Ausnahme: systemische Toxizität und Nebenwirkungen). So führt die (Bolus-)Gabe einer „normalen“ Dosis bei akzidenteller intravenöser oder intraarterieller Applikation bereits zu toxischen Reaktionen, während die korrekte Applikation der 1,5-fachen „Höchstdosis“ in ein schlecht perfundiertes Areal ohne jede systemische Reaktion bleibt. Zu beachten ist die Metabolisierungsrate der Leber bei Perfusor-Applikation im Rahmen einer postoperativen Katheter-Regionalanästhesie: Beim gesunden Erwachsenen können etwa 30–35 mg Bupivacain oder 35–40 mg Ropivacain stündlich hepatisch metabolisiert werden!

Frage 31

Welche Vasokonstriktorzusätze werden für Lokalanästhetika verwendet? In welcher Dosis werden Vasokonstriktoren zugesetzt?

Adrenalin, selten Noradrenalin, Octapressin (Felypressin – in der Zahnmedizin eingesetzt) und Ornipressin.

Alle Vasokonstriktorzusätze können systemische Reaktionen hervorrufen, speziell bei intravasaler Injektion. Ein üblicher Zusatz ist Adrenalin 1:200000 bis max. 250 μg. Die Maximaldosis für Ornipressin beträgt 1 IE.

Frage 32

Welche Effekte haben Vasokonstriktorzusätze zum Lokalanästhetikum (LA)?

Verlängerung der Wirkdauer und geringere systemische Konzentrationen sind die Haupteffekte.

Die langsamere Elimination vom Wirkort verlängert die Wirkung, höhere Dosierungen sind möglich und systemisch toxische Wirkungen werden reduziert. Eine geringere Blutung im Operationsgebiet und die Aufhebung der durch manche Lokalanästhetika induzierten Vasodilatation sind zusätzlich vorteilhaft. Bei der Epiduralanästhesie kann bei Verwendung adrenalinhaltiger LA bei der ersten Injektion (Testdosis) eine intravasale Lage anhand der systemischen Reaktion leichter entdeckt werden.

Frage 33

Was unterscheidet Glykopyrrolat von Atropin oder Scopolamin?

Quartäre Ammoniumverbindungen wie Glykopyrrolat überwinden die Blut-Hirn-Schranke nicht.

Die Substanz hemmt die Speichelsekretion ohne Beeinflussung der Herzfrequenz und des Zerebrums (im Gegensatz zu Atropin oder Scopolamin).

Frage 34

Wie sehen die Anforderungen an ein ideales Inhalationsanästhetikum aus?

Das klinische Anforderungsprofil beinhaltet die voraussagbare Wirkung mit guter Einschätzbarkeit der Konzentration am Wirkort, ein schnelles Einsetzen der narkotischen Wirkung und schnelles Erwachen, Muskelrelaxation, gute Analgesie sowie die Gewährleistung von kardiovaskulärer Stabilität, Bronchodilatation und normaler Hirndurchblutung. Weiterhin sollte es keine Triggersubstanz für die maligne Hyperthermie darstellen, nicht metabolisiert werden, nicht entflammbar sein und keine unerwünschten Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen haben.

Keine der verfügbaren Substanzen erfüllt alle Anforderungen.

Frage 35

Begründen Sie, warum die älteren volatilen Anästhetika nicht mehr verwendet werden.

Ältere Inhalationsanästhetika hatten unerwünschte Wirkungen: Entflammbarkeit (Cyclopropan, Diethylether), Hepatotoxizität (Chloroform, Fluroxen, Halothan), Kardiotoxizität (Chloroform), Nephrotoxizität (Methoxyfluran). Ein weiterer Aspekt ist die bessere Steuerbarkeit der modernen Substanzen.

Von den älteren volatilen Anästhetika sind Isofluran und Enfluran noch in Deutschland erhältlich.

Frage 36

Wie kann man die anästhetische Wirksamkeit verschiedener Anästhetika vergleichen?

Zum Vergleich wird die MAK (minimale alveoläre Konzentration) verwendet. Sie ist als diejenige Konzentration (bei 1 bar Atmosphärendruck) definiert, bei der 50% der Patienten auf einen Schmerzreiz (Hautschnitt) nicht mehr mit einer motorischen Abwehrreaktion reagieren.

Bei der Messung der MAK wird vorausgesetzt, dass die alveoläre Konzentration mit dem Partialdruck des Anästhetikums am Wirkort direkt korreliert und im Äquilibrium ist.

Merke: Eine endotracheale Intubation ist ein stärkerer Reiz als ein Hautschnitt!

Frage 37

Welcher Nutzen ergibt sich außerdem aus der MAK?

Die MAK ermöglicht eine Einschätzung der für einen Patienten benötigten Dosis.

Die Beurteilung der Wirkung zusätzlich verwendeter Medikamente wie z.B. von Opioiden (Senkung der MAK) ist möglich.

Frage 39

Welche Theorien zur Wirkung der volatilen Anästhetika kennen Sie?

Theorien zur Wirkung gibt es reichlich – keines der bisher vorgestellten Modelle erklärt die Wirkung umfassend. Ein überzeugendes Wirkmodell ließe sich ableiten, wenn eine Substanz gefunden würde, die die Wirkung der volatilen Anästhetika aufhebt. Ein solcher Wirkstoff (analog beispielsweise zu Opioidrezeptorantagonisten) ist derzeit nicht bekannt.

Die alte Meyer-Overton-Theorie beinhaltet die Zunahme der Wirkstärke der Anästhetika mit zunehmender Fettlöslichkeit und erklärt die Wirkung durch die Einlagerung in Lipidmembranen – dieses Modell ist nur in einem begrenzten Bereich von Molekülgrößen schlüssig. Volumenzunahme der Zellen am Wirkort durch Expansion an Membranen mit Beeinflussung von Ionenkanälen ist der Mechanismus in der Hypothese der kritischen Volumina. Ab einem kritischen Zellvolumen wird die anästhetische Wirkung erreicht. Weiterhin werden Wirkungen über Neurotransmittersysteme (GABA) und durch die Beeinflussung intrazellulärer Strukturen (z.B. Mitochondrien) angenommen.

Frage 40

Definieren Sie den Begriff Verteilungskoeffizient und geben Sie Beispiele für anästhesierelevante Verteilungskoeffizienten!

Ein Verteilungskoeffizient beschreibt die Verteilung einer beliebigen Substanz in einem äquilibrierten Gemisch zweier anderer Substanzen bei gleicher Temperatur, gleichem Druck und Volumen.

Beispiele:

BGVK (Blut-Gas-Verteilungskoeffizient)

GBVK (Gehirn-Blut-Verteilungskoeffizient)

FBVK (Fett-Blut-Verteilungskoeffizient)

ÖGVK (Öl-Gas-Verteilungskoeffizient)

Besonders der BGVK unterscheidet moderne volatile Anästhetika von den älteren Substanzen.

Frage 41

Beschreiben Sie den Blut-Gas-Verteilungskoeffizienten (BGVK)!

Durch den BGVK wird die Verteilung eines volatilen Anästhetikums zwischen Blut und Alveolen bei gleichem Partialdruck ausgedrückt.

Hohe BGVK (>1) ergeben eine höhere Konzentration im Blut (höhere Löslichkeit); dadurch wird mehr Anästhetikum im Blut gespeichert und weniger zum Wirkungsort (Gehirn) transportiert; die Wirkung tritt langsamer ein und das Anästhetikum wird langsam abgeatmet („slow wash in, slow wash out“). Bei niedrigem BGVK (<1) tritt die Wirkung schnell ein und das Anästhetikum wird schnell eliminiert („fast wash in, fast wash out“). Das Gleichgewicht zwischen den Partialdrücken im Inspirationsgas und in der Alveole wird ähnlich schnell erreicht wie zwischen Alveole und arteriellem Blut und auch zwischen arteriellem Blut und dem Gehirn; somit sind die alveoläre Konzentration und (adäquate Ventilation vorausgesetzt) die inspiratorische Konzentration die Haupteinflussgröße für den Wirkungseintritt. Beispiele:

Lachgas 0,47

Desfluran 0,45

Sevofluran 0,65

Halothan 2,4

Ether 12,1

Frage 42

Beschreiben Sie den Fett-Blut-Verteilungskoeffizienten (FBVK)!

Die Fettlöslichkeit der volatilen Anästhetika ist aus zwei Gründen relevant: Erstens besteht zwischen der anästhetischen Potenz eines Anästhetikums und seiner Fettlöslichkeit ein linearer Zusammenhang - je besser die Löslichkeit, desto potenter ist das Narkotikum. Zweitens ist die Fettlöslichkeit für die Eliminationskinetik von Bedeutung.

Beispiele für FBVK:

Lachgas 2,3

Desfluran 27

Sevofluran 48

Halothan 62

Ether 5

Frage 43

Welche Faktoren außer der Erhöhung der alveolären Konzentration beschleunigen die Narkoseeinleitung?

Alle Einflüsse, die die alveoläre Konzentration aufrechterhalten oder steigern, wie z.B. hoher Frischgas-Flow, beschleunigen die Narkoseeinleitung.