Fallarbeit in der Pflege E-Book

Berta Schrems

• Herausgeber: Facultas
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 196

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Pflegesituationen werden immer komplexer. Gleichzeitig verdichtet sich das wissenschaftlich gesicherte Pflegewissen, die Anforderungen an ein situationsgerechtes Handeln steigen. In der täglichen Praxis gilt es, wissenschaftliche Erkenntnisse mit individuellen Bedürfnislagen in Einklang zu bringen. Methodisch bietet sich dazu die Fallarbeit an. Sie dient der Reflexion, der Entscheidungsfindung und der Problemlösung. Dieses Buch behandelt Methoden praktischer Fallarbeit, den Case Report als Publikationsform im Unterschied zu Case Studies als Forschungsdesign. Nach allgemeinen Begriffsklärungen wird in die Methodik der Fallarbeit eingeführt, ihre Grundelemente werden theoretisch dargestellt und durch Beispiele aus der Praxis illustriert.

Leseprobe

Berta SchremsFallarbeit in der PflegeGrundlagen, Formen und Anwendungsbereiche

Berta Schrems

Gesundheits- und Krankenpflegeausbildung, Studium der Soziologie (Mag. Dr. rer. soc. oec) und der Philosophie (M. A.), Habilitation in der Pflegewissenschaft (Priv. Doz. der Universität Wien), Weiterbildungen in Personal- und Organisationsentwicklung sowie Qualitäts- und Projektmanagement. Freiberuflich tätig in Lehre, Beratung und Forschung.

www.berta-schrems.at

Eine geschlechtergerechte Schreibweise wird in diesem Buch vorwiegend durch die Verwendung der Schreibung mit Stern * realisiert. Ist eine korrekte, alle Endungen berücksichtigende Schreibung auf diese Weise nicht möglich oder erfordert sie Ergänzungen, die den Lesefluss hemmen, so wird – stellvertretend für beide Geschlechter – die männliche Form gewählt.

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der DeutschenNationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet überhttp://dnb.dnb.de abrufbar. Alle Angaben in diesem Fachbuch erfolgen trotz sorgfältigerBearbeitung ohne Gewähr, eine Haftung der Autorin oder des Verlages ist ausgeschlossen.Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und der Verbreitung sowie derÜbersetzung, sind vorbehalten.

4. Auflage 2022Copyright © 2013 Facultas Verlags- und Buchhandels AGfacultas Verlag, 1050 Wien, ÖsterreichUmschlagfoto: © anilakkus, istockphoto.comSatz: Florian Spielauer, WienLektorat: Laura Hödl, WienDruck: finidrPrinted in the E. U.ISBN 978-3-7089-2168-6e-ISBN 978-3-99111-482-6

Inhalt

1Einleitung

2Fall und Fallarbeit

2.1Was ist ein Fall in der Pflege?

2.1.1Fallorientiertes Arbeiten in der Praxis

2.2Professionalität und die Kunst der stellvertretenden Deutung

2.2.1Interpretation, Text und Bedeutung als Kernelemente der Fallarbeit

2.2.2Merkmale der Fallarbeit in der Pflege

2.3Grundlagen zur Erfassung komplexer Situationen

2.3.1Bildformung

2.3.2Blinde Flecken, Grenzen der Beobachtung und trügerische Heuristiken

2.3.3Kritisches Denken

3Methodologie der Fallarbeit

3.1Das hermeneutische Fallverstehen

3.1.1Pflegephänomene als Gegenstand der Auslegung

3.1.2Auslegung als Methode des Verstehens

3.1.3Die hermeneutische Differenz und der hermeneutische Zirkel

3.1.4Das Vorverständnis der Pflegeperson

3.1.5Das systematisierte Fachwissen

3.1.6Die Lebenswelt

3.2Wege der Bedeutungserfassung in der Fallarbeit

3.2.1Aus der Perspektive der Betrachter*innen und Perspektivenwechsel

3.2.2Im Kontext der Situation und Kontextbefreiung

3.2.3Vor dem Hintergrund von Erklärungsmodellen – Theorie- und/oder konzeptgestützte Interpretation

3.2.4Das Ergebnis der Auslegung

4Methodik der Fallarbeit

4.1Der Fall als Text – die Fallbeschreibung

4.2Die Fallbesprechung

4.2.1Fallschilderung und Nachfragen – Bildformung

4.2.2Fallbearbeitung – Urteilsbildung

4.2.3Fallauswertung – Entscheidung

4.2.4Notwendige Kompetenzen und Rahmenbedingungen zur Fallarbeit

4.3Ethische Aspekte der Fallarbeit

5Auslöser, Zweck und Gegenstand der Fallarbeit in der Pflege

5.1Auslöser und Zweck der Fallarbeit

5.2Gegenstand der Fallarbeit

5.2.1Reflexive Fallarbeit

5.2.2Interpretative Fallarbeit im Rahmen der Verstehenden Pflegediagnostik

5.2.3Bio-/Pathografische Fallarbeit

5.2.4Ethische Fallarbeit

6Der Fallbericht oder Case Report

6.1Fallbericht oder Case Report als Publikationsform

6.1.1Die Case Reporting Guideline (CARE)

6.1.2Einen Fallbericht verfassen

6.2Die Case Study als Forschungsdesign

6.3Case Studies und Case Reports – Gemeinsamkeiten und Unterschiede

7Literatur

8Abbildungsverzeichnis

9Tabellenverzeichnis

Dank gilt …

… allen Studierenden und Teilnehmenden an diversen Weiterbildungen, die mit ihren Fallbearbeitungen, kritischen Fragen und ihrem Engagement wesentlich zur Präzisierung der Inhalte dieses Buches beigetragen haben,

… allen Führungskräften und Lehrenden, die Fallarbeit in ihren Einrichtungen als Instrument der Qualitätssicherung fördern

… und nicht zuletzt allen Leser*innen, ohne die diese Neuauflage nicht zustande gekommen wäre.

1Einleitung

„If things were simple, word would have gotten around.“

Derrida, 1988, 119

Die Komplexität von Pflegesituationen in der Praxis nimmt aufgrund demografischer, epidemiologischer und organisatorischer Veränderungen stetig zu. Gleichzeitig verdichtet sich das wissenschaftlich gesicherte Wissen um die richtige Pflege, wodurch die Anforderungen an ein situationsgerechtes Handeln steigen. Für die Pflegepraxis bedeutet dies, dass wissenschaftliche Erkenntnisse mit individuellen Bedürfnislagen und organisatorischen Anforderungen in Einklang zu bringen sind. Im schnelllebigen Alltag müssen Entscheidungen jedoch oft rasch und auf Basis unvollständiger Informationen getroffen werden. Um in solchen Situationen fundiert entscheiden zu können, ist die Entwicklung eines Situationsbewusstseins nötig. Methodisch bietet sich dazu die Fallarbeit an. In der Fallarbeit werden konkrete Pflegesituationen vor dem Hintergrund theoretischer und empirischer Erkenntnisse und im Kontext organisatorischer Rahmenbedingungen einer Lösung zugeführt. Das Ziel ist die Entwicklung und Förderung der Problemlösungsfähigkeit der Handelnden durch die Stärkung der situativen Kompetenz als zentrale Anforderung beruflichen Handelns und damit die Weiterentwicklung der pflegerischen Kernkompetenzen. Dabei erfolgt der Wissenstransfer von der Praxis in die Theorie, wenn Fragen offen bleiben, und zurück in die Praxis, wenn Antworten gegeben oder entwickelt werden.

Bis vor wenigen Jahren war die Arbeit mit Fällen aus der Pflegepraxis fast ausschließlich als Lernmethode oder Unterrichtspraxis zu finden. Ausgehend von einer allgemeinen Definition von Fallarbeit als die Auslegung von konkreten Situationen oder Ereignissen vor dem Hintergrund bestehender theoretischer und/oder empirischer Erkenntnisse sowie praktischer Gegebenheiten, kann die Arbeit mit Fällen jedoch wesentlich breiter und auch in der Pflegepraxis eingesetzt werden. Je nach Problem oder Fragestellung stehen die Reflexion, die Entscheidungsfindung oder die Problemlösung im Vordergrund. Der Gegenstand der Fallarbeit kann diagnostisch, biografisch oder ethisch gefärbt sein oder im Generieren eines Musterfalles bestehen. Fallarbeit kann mit verschiedenen Methoden in diversen Settings durchgeführt werden. Die bekannteste Version ist die kollegiale Beratung, andere Formen sind die moderierte Fallbesprechung, die sogenannten Peer Reviews im Rahmen der Advanced Nursing Practice oder biografische Einzelinterviews.

Fallarbeit hat neben der Förderung der Problemlösungsfähigkeit im konkreten Fall das Lernen über den Fall hinaus zum Ziel. Erfolgt die Fallarbeit in Gruppen oder Teams kann voneinander gelernt werden, und werden die Ergebnisse in Fallberichte oder Case Reports gefasst, können auch nicht an der Fallarbeit Beteiligte davon profitieren. Während Fallberichte z. B. über außergewöhnliche Fälle oder Problemlösungen im Sinne einer best practice in der Medizin eine lange Tradition haben, finden sie sich in der Pflege noch eher selten. Die steigende Komplexität pflegerischer Situationen und die zeitgleich einhergehende Professionalisierung sind zentrale Aspekte, diese Form der Fachpublikation auch in der Pflege zu forcieren.

Die Grundlagen, Formen und Anwendungsbereiche der Fallarbeit in der Pflege sind Gegenstand der folgenden Ausführungen. Dazu finden sich im ersten Teil allgemeine und pflegespezifische Begriffsklärungen zu Fall und Fallarbeit sowie das theoretische Fundament als deren Methodologie. Im zweiten Teil wird die Methodik der Fallarbeit und im dritten Teil werden die konstituierenden Elemente der Fallarbeit – Zweck, Gegenstand, Methode sowie das Setting – jeweils theoretisch fundiert und mit Beispielen aus der Pflegepraxis kombiniert dargelegt. Den Abschluss bildet das Kapitel Fallbericht bzw. Case Report als eine Form der Fachpublikation. In diesem Abschnitt wird aufgrund des synonymen Sprachgebrauchs auf den Unterschied zwischen Case Reports und Case Studies als ein für die Pflegewissenschaft relevantes Forschungsdesign eingegangen.

2Fall und Fallarbeit

Das Wort „Fall“ hat umgangssprachlich unterschiedliche Bedeutungen, z. B. „der Fall der Berliner Mauer“ oder „Ein Fall für zwei“. Die Mehrdeutigkeit von „Fall“ liegt in den Wurzeln des Wortes, wie seine Etymologie zeigt:

Fall m. ‘Sturz, Untergang, Ereignis, (Rechts)angelegenheit’, auch (seit 17. Jh.) ‘grammatischer Kasus’ (s. Kasus), ahd. fal ‘(Ein)sturz, Ärgernis, Kränkung’ (8. Jh.), mhd. val (Genitiv valles) ‘das Fallen der Würfel, des Wassers, der Töne, Sturz, Niederlage, Straffall, Abgabe bei Todesfall an den Lehnsherrn’ (germ. *falla-). Die Verwendungsweisen sind beeinflußt vom Bild der gefallenen Würfel, von lat. cāsus ‘das Fallen, Sturz, Vorfall, Zufall, Gelegenheit, Unfall, grammatischer Kasus’, das bereits in ahd. Zeit durch fal übersetzt wird (DWDS, 2021/1993a).

Während der Fall der Berliner Mauer eine wortwörtliche (im Sinne des Sturzes) und eine metaphorische (im Sinne des Untergangs einer Ära) Bedeutung hat, bezieht sich der „Fall für zwei“ auf einen Kasus, d. h. auf eine bestimmte Angelegenheit, einen Vorfall oder einen Untersuchungsgegenstand. Die zwei Bedeutungen des Wortes „Fall“ sind allgemein bekannt, sodass es alltagssprachlich kaum zu Verständigungsschwierigkeiten kommt. Dies gilt auch für die Pflege, die ebenfalls mit beiden Begriffen arbeitet. So kann mit „Fall“ ein Sturz gemeint sein, als Fall kann der Sturz aber auch bezeichnet werden, wenn er als Ereignis oder Vorfall auftritt. In den weiteren Ausführungen wird der Fall als Vorfall oder Ereignis, d. h. als Kasus, im Vordergrund stehen. Dabei gilt es, in einem ersten Schritt für die Pflege zu klären, welche Elemente ein Ereignis oder einen Vorfall zu einem Fall machen.

2.1Was ist ein Fall in der Pflege?

Für die Verwendung des Begriffs „Fall“ in der Pflege gibt es keine allgemeine Definition (Hundenborn, 2007), dennoch lassen sich aus verschiedenen Definitionen und Bedeutungszuschreibungen (Steiner, 2004) zum Begriff „Fall“ kennzeichnende Merkmale herauskristallisieren. Demnach ist ein Fall

„eine Abfolge konkreter Begebenheiten (Ereignisse, Vorkommnisse, Geschehnisse) von und mit handelnden Individuen (Menschen oder Figuren) in einem spezifischen situativ-geschichtlichen Kontext. […] Die Sachverhalte des Falles können einen realen Bezug zur Wirklichkeit haben oder imaginär sein.

Zum Fall wird […] eine […] formal gekennzeichnete Handlungssequenz […], wenn mindestens ein erkennendes Subjekt darüber nachdenkt, spricht, schreibt und sich ihrer bewusst wird. Die Handlungssequenz steht damit unter einem bestimmten Gesichtspunkt für etwas und erzeugt im Bewusstsein dieses erkennenden Subjekts eine bedeutungstragende Wirkung.“ (Steiner, 2004, 15)

Das erste und das dritte Merkmal zusammengefasst, handelt es sich bei einem Fall um eine Begebenheit – real oder imaginär – der eine entsprechende Bedeutung zugeschrieben wird. Das heißt, dass es zur Fallarbeit einer bedeutungszuschreibenden Person bedarf. Für die Bestimmung eines Falles in der Pflege ist es wichtig festzuhalten, dass der Mensch kein Fall ist, weil die Einzelphänomene, aus denen ein Fall besteht, Tatsachen entsprechen, d. h. einen Sachverhalt darstellen. Dies gilt auch für den Begriff Pflegefall, also für die umgangssprachlich und kritisch zu hinterfragende Bezeichnung von Menschen, die der Pflege bedürfen. Anders ist dies, wenn eine bestimmte Person aus dem Fluss der Alltäglichkeit gerät und sich daraus eine Situation ergibt, die Fragen aufwirft oder die einer Erklärung bedarf. Dann kann eine Person Teil eines Falles im Sinne einer Begebenheit sein. Thematisch ist dies durch das Zusammenwirken von mehreren Elementen gegeben. So muss eine Person, die der Pflege bedarf, nicht notwendigerweise einen Fall darstellen.

Um die Komplexität einer Situation, gegeben durch das Zusammenwirken mehrerer Elemente, erfassen zu können, bedarf es einer Beschreibung derselben. Das heißt, um aus einem Zustand oder aus einer Situation einen Fall werden zu lassen, ist die Sprache, z. B. in Form der Erzählung oder der Schilderung, notwendig. Ein zweites Merkmal eines Falls ist demnach, dass nicht die Situation selbst der Fall sein kann, sondern nur die Beschreibung oder Schilderung der Situation. Eine Fallschilderung umfasst mindestens das Problem aus Sicht der bedeutungszuschreibenden und der mehr oder weniger beteiligten Personen, deren Bedürfnisse und Notwendigkeiten sowie Möglichkeiten und Grenzen der Falldeutung oder Problemlösung. In diesen Elementen liegt ein wesentliches Merkmal der Arbeit mit Fällen, denn so wie die Situation beschrieben werden kann, können auch mögliche Deutungen oder Lösungen beschrieben werden. In der Beschreibung können diese auf ihre mögliche Wirkung hin getestet, diskutiert, verworfen oder verändert werden.

Zur Bestimmung eines Falles in der Pflege ergeben sich zusammenfassend die nachstehend angeführten Ansatzpunkte:

➨eine Situation, der eine Bedeutung zugeschrieben wird;

➨eine Situation, in der durch das Zusammenwirken von mehreren Faktoren Erklärungsbedarf besteht, die nicht eindeutig ist, keinen Sachverhalt darstellt oder unterschiedliche Interpretationen zulässt, d. h. die so oder anders gesehen, wahrgenommen, erfahren oder gelöst werden kann;

➨eine Situation, die von jemandem beschrieben, d. h. in Worte und/ oder in Form einer Erzählung gefasst werden kann.

So kann die Gangunsicherheit einer Person dann zum Fall werden bzw. für Beteiligte Bedeutung erlangen, wenn Krankheits- oder Rollenkonzepte der Beteiligten nicht miteinander in Einklang stehen, wie z. B. Bewegungsdrang, Sicherheitsanforderungen und Freiheitsansprüche oder die Erfüllung familiärer oder beruflicher Verpflichtungen und Verantwortlichkeiten.

Es gibt keine standardisierte oder einzig gültige Vorgehensweise, um für eine gehbeeinträchtigte Person, die an Demenz erkrankt ist und einen ausgeprägten Bewegungsdrang hat, eine sichere Situation zu schaffen. Durch das Vorhandensein und Zusammenwirken mehrerer Faktoren kann eine Pflegeintervention so oder auch anders gestaltet werden.

2.1.1Fallorientiertes Arbeiten in der Praxis

Allgemein können in der Arbeit mit Fällen dem Zweck folgend verschiedene Ansätze unterschieden werden. Das am häufigsten anzutreffende Beispiel ist die Arbeit mit Fällen in der Lehr- und Lernpraxis. Das Ziel der fallorientierten Didaktik ist, die Problemlösungskompetenz von Lernenden zu erhöhen, indem diese befähigt werden, konkrete Beispiele aus der Praxis begleitet und systematisch zu lösen (Büscher/Gronemeyer-Bosse, 2009; Dieterich/Reiber, 2014; Hundenborn, 2007; Pieper/Frei/ Hauenschild/Schmidt-Thieme, 2014). Prinzipiell gilt jedoch, dass in vielen praktischen Situationen gelernt und am Einzelfall das Handlungsrepertoire erweitert wird. Es handelt sich dabei um eine Form des beruflichen oder des Erfahrungslernens.

Abhängig davon, von wem die Fallarbeit geleitet wird, können die kollegiale Beratung oder die durch Expert*innen moderierte Fallarbeit unterschieden werden. Dabei kann die Expertise inhaltlich und/oder methodisch ausgerichtet sein.

Die kollegiale Beratung ist eine in der Pflege häufig anzutreffende Form der Fallarbeit. Wie die Bezeichnung zu erkennen gibt, werden hier Kolleg*innen von Kolleg*innen beraten, wobei die Gleichrangigkeit der Teilnehmenden das kennzeichnende Merkmal und zugleich die Grenze des Lernfeldes darstellt. Ein weiteres Merkmal ist die klare Rollenverteilung, wie z. B. die falleinbringende Person, die moderierende Person und die beratenden Personen. Das Ziel ist die Unterstützung in schwierigen Arbeitssituationen sowie die Erweiterung der Reflexionskompetenz und der Handlungsalternativen (Kocks/Segmüller, 2018).

Eine Form der durch Expert*innen moderierten Fallarbeit ist die Fallsupervision zur Sicherung fachlicher und ethischer Standards in der Beziehung zwischen Klient*innen und Fachpersonen. Die Expertise bezieht sich hierbei auf die Supervision. „Ziel ist die Erweiterung der Wahrnehmung und ein vertieftes Verstehen als Grundlage für die Veränderung des Verhaltens und des beruflichen Handelns. Im Vordergrund der Fallsupervision steht die Beziehung zwischen Fachkraft und Klient/in, Therapeut/ in und Patient/in, Führungskraft und Mitarbeiter/in usw.“ (Deutsche Gesellschaft für Supervision e. V., 2012, 18). Die Fallsupervision dient auch als Instrument der Praxisanleitung und Praxisbegleitung zur Einarbeitung in neue Arbeitsbereiche sowie zur kontinuierlichen Weiterbildung. In der Medizin findet sich hierzu das Konzept der Balintgruppen.

Eine andere von Expert*innen moderierte Fallarbeit ist die von Expert*innen geleitete Fallbesprechung zu pflegefachlichen Themen. Je nachdem, was der Fall ist, nimmt die Moderation auch eine Beraterfunktion ein, wenngleich das Ergebnis immer jenes der Gruppe sein muss (Jackman/Fielden/Pearson, 2017). Hat die moderierenden Person Kenntnisse, die über die gängige Praxis hinausgehen, sind diese jedoch von Vorteil und tragen zur Erweiterung des Wissensstandes der Teilnehmenden bei.

Bezogen auf den Gegenstandsbereich der Pflege bedarf es zur Fallarbeit der grundlegenden Ausrichtung aller genannten Ansätze, diese findet sich in der Methode des reflexiven Denkens (Taylor, 2010). Durch die Reflexion sollen in einem ersten Schritt Lücken oder Unstimmigkeiten sichtbar werden, um dann im zweiten Schritt zur Vervollständigung des Bildes fehlende Informationen einholen und mit den bestehenden zusammenführen zu können (Teekman, 2000). Die Lücken oder Unstimmigkeiten können auf die falleinbringende Person oder auf den Fall bezogen sein. Die Anwendungsbereiche in der Pflege ergeben sich aus der Notwendigkeit, unterschiedliche Wahrnehmungen der Situation durch Klient*innen, Pflegepersonen und andere involvierte Personen auf persönlicher und inhaltlicher Ebene abzustimmen, weiters durch unterschiedliche Erkenntnisse zur Situation oder durch einen Abstimmungsbedarf zwischen den Pflegeprozessschritten Assessment, Pflegediagnosen, Ziele, Maßnahmen und Evaluation. Dabei dient die Fallarbeit neben der Reflexion vor allem der Entscheidungsfindung und der Problemlösung. Entscheidungen zeichnen sich durch die Wahl aus verschiedenen Alternativen aus (Thompson/Dowding, 2002). Wahlmöglichkeit ist die zentrale Grundvoraussetzung der Entscheidungsfindung. Besteht keine Wahlmöglichkeit, kann auch nichts entschieden werden. Ein zweites kennzeichnendes Merkmal der Entscheidung ist die Unsicherheit. Ob eine Entscheidung richtig ist, kann erst geprüft werden, nachdem sie getroffen wurde. Wahlmöglichkeit und Unsicherheit machen in praktischen Entscheidungsprozessen Kriterien erforderlich, die Anhaltspunkte geben, wie und auf welchen Grundlagen entschieden wird. In der Pflege werden die Entscheidungskriterien bestimmt durch

➨Menschen- und Weltbild, Denkmodelle und Werte;

➨wissenschaftliche Erkenntnisse und Fachwissen;

➨Erfahrung und Intuition;

➨Verantwortung der Pflegepersonen und verfügbare Ressourcen.

Fallarbeit zur Entscheidungsfindung

Grobe Schätzungen zeigen, dass Pflegepersonen im Akutbereich alle zehn Minuten und auf Intensivstationen sogar alle 30 Sekunden Entscheidungen treffen. In den Bereichen Familienpflege und Public Health sind es zehn Entscheidungen pro Kontakt. Hochgerechnet ergibt dies bei rund 19 Millionen Pflegepersonen weltweit ein großes Potenzial an möglichen Fehlern bzw. Schäden (Thompson, 2003). Mittels Fallarbeit kann bei der Auswahl einer passenden Lösung aus der Vielzahl an Alternativen und Wissensquellen die Unsicherheit über ein Ergebnis so gering wie möglich gehalten und dadurch ein Fehler vermieden werden. Als wesentliche Kriterien für die Qualität der Entscheidung gelten die Erfahrung und die Fähigkeit der Pflegekraft, rasch mit sich verändernden Situationen fertigzuwerden. Individuelle Variablen sowie die Art der Pflegeaufgabe und der Kontext, in dem die Entscheidung stattfindet, sind ebenfalls beeinflussende Faktoren (Johansen/O’Brien, 2016).

Fallarbeit unterstützt somit eine reflektierte Entscheidungsfindung, die aufgrund der vielen und rasch zu treffenden Entscheidungen notwendig ist. Das Ziel der Fallarbeit als Methode der Entscheidungsfindung ist, eine Entscheidung abzusichern, d. h. zu begründen und nachvollziehbar zu machen. Begründete Entscheidungen können nicht nur die Qualität der Entscheidungen verbessern, sondern auch zu einer Entlastung der entscheidenden Person führen.

Entscheidungsfindung in der Pflege ist ein komplexer Prozess. Dabei werden Wissen und Erfahrung sowie objektive und subjektive Daten genutzt. Dies geschieht auf unterschiedliche Weise. Handelt es sich um wenig strukturierte und wenig durch wissenschaftliche Erkenntnisse abgesicherte Probleme, kommen intuitive Entscheidungsprozesse zur Anwendung. Ein Beispiel für das intuitive Erfassen von Zusammenhängen ist das rasche Reagieren in Notfällen. Sind Entscheidungssituationen strukturiert und durch wissenschaftliche Erkenntnisse abgesichert, eignen sich Methoden, die auf Wahrscheinlichkeiten über ein zu erwartendes Ereignis basieren. Sie werden als rational-logische Vorgehensweisen bezeichnet. In der Pflege werden diese Methoden hauptsächlich in der Literatur beschrieben und kaum in der Praxis eingesetzt. Zwei der am häufigsten erwähnten Methoden, der Entscheidungsbaum und das Bayes-Theorem, werden hier kurz vorgestellt, da sie auch im Rahmen der Fallarbeit zur Anwendung kommen können.

Der Entscheidungsbaum ist ein Instrument zur Strukturierung und grafischen Darstellung einer Entscheidungssituation. Dabei werden alle möglichen Alternativen für eine Entscheidung im Hinblick auf das potenziell beste Ergebnis geprüft. Dieser Vorgang wird in mehreren Schritten vollzogen und in Form eines Baumdiagramms mit einem Stamm (die zu entscheidende Frage) und Ästen (die Alternativen und möglichen Ergebnisse) dargestellt. Die Grundstruktur des Entscheidungsbaumes findet sich in Abbildung 1.

Abb. 1: Grundstruktur des Entscheidungsbaumes (eigene Darstellung)

Der Entscheidungsbaum kommt dann zum Einsatz, wenn nicht deutlich ist, welche Entscheidung das beste Ergebnis bringen wird. Das Ziel ist, alle Möglichkeiten und Sichtweisen in eine Entscheidungsfindung einzubeziehen. Dabei können persönliche Interessen und Erfahrungen ebenso berücksichtigt werden wie Erkenntnisse aus der Wissenschaft. In der Anwendung können den einzelnen Schritten Zahlenwerte (z. B. für die am meisten bevorzugte und die wahrscheinlichste Alternative) zugeordnet werden, die sich entweder an wissenschaftlichen Erkenntnissen oder an Erfahrungen orientieren.

Das Bayes-Theorem, benannt nach Reverend Thomas Bayes, einem Mathematiker des frühen 19. Jahrhunderts, ist eine mathematisch logische und auf der Wahrscheinlichkeitsrechnung basierende Methode. Sie dient der Vorhersage zukünftiger Ereignisse unter Berücksichtigung vergangener und aktueller Informationen. Es geht dabei um die Einschätzung der Wahrscheinlichkeit eines Ereignisses im Zusammenhang mit anderen Ereignissen. Diese Wahrscheinlichkeit wird bedingte Wahrscheinlichkeit genannt. Im Rahmen der Fallarbeit kann das Bayes-Theorem zur kritischen Reflexion von Hypothesen, d. h. von Vorannahmen, die einer Überprüfung bedürfen, angewandt werden, die im Rahmen der Pflegediagnostik auf der Basis allgemeiner Erkenntnisse gemacht werden – z. B. zur Reflexion der Wahrscheinlichkeit, mit der eine Patientin bei einem Krankenhausaufenthalt (erstes Ereignis) einen Dekubitus (zweites Ereignis) entwickelt. Die bedingte Wahrscheinlichkeit lautet: Das Auftreten des Dekubitus ist durch den Krankenhausaufenthalt bedingt. Die Berechnung der bedingten Wahrscheinlichkeit, dass ein Dekubitus auftritt, kann sich verändern, wenn neue Informationen hinzukommen, B. wenn bekannt wird, dass die Patientin nach der Operation mobilitätseingeschränkt sein wird. Zusätzliche Informationen verändern die Einschätzung der Wahrscheinlichkeit des Eintreffens eines bestimmen Ereignisses, erfordern eine Anpassung der Hypothese und beeinflussen somit die Entscheidung z. B. über die aktuelle Pflegediagnose oder über mögliche Risikodiagnosen. Ergibt sich nun aus dem Anamnesegespräch die Information, dass diese Patientin auch Diabetikerin ist, verändert sich die bedingte Wahrscheinlichkeit des Dekubitusrisikos ganz wesentlich. Um dieses einschätzen zu können, sind Erkenntnisse zu den Auswirkungen von Mobilitätseinschränkungen und Diabetes notwendig. Diese Wahrscheinlichkeiten zu kennen ist wichtig, denn davon hängen alle weiteren Maßnahmen zur Problemlösung oder -vermeidung ab.

Fallarbeit zur Problemlösung

Ein Problem zu lösen bedeutet, die Differenz zwischen einem aktuellen (Ist) und einem angestrebten Zustand (Soll) auszugleichen bzw. aufzuheben. Die Grundvoraussetzung ist, dass diese beiden Zustände bekannt oder vereinbar sind. Fallarbeit zur Problemlösung kann fachliche, ethische oder organisatorische Probleme umfassen. Dabei können die Soll-Vorstellungen vorgegeben sein, wie z. B. in Standards, durch wissenschaftliche Evidenzen, im Ethikkodex und in Leitbildern, oder im Rahmen der Fallbearbeitung erarbeitet oder vereinbart werden. Dabei findet der aus dem Projektmanagement stammende Problemlösungszyklus Anwendung. Pflegenden ist die Vorgangsweise vertraut, da die Schritte dem Pflegeprozess sehr ähnlich sind.

1. Schritt: Situationsanalyse – Was ist das Problem?

2. Schritt: Zielsetzung – Was soll realisiert werden?

3. Schritt: Lösungen – Welche Lösungsalternativen sind denkbar?

4. Schritt: Bewertung – Welche Lösungen sind sinnvoll?

5. Schritt: Umsetzung – Wie sollte die ausgewählte Lösung realisiert werden? (Kuster/Bachmann/Huber/Hubmann/Lippmann/ Schneider/ Schneider/Witschi/Wüst, 2019)

2.2Professionalität und die Kunst der stellvertretenden Deutung

Unter Fallarbeit wird jede Erkenntnisarbeit subsumiert, die aus der Bearbeitung von Phänomenen in konkreten Situationen oder von Ereignissen vor einem spezifischen Hintergrund erfolgt. Das heißt, es bedarf zur Fallarbeit eines Phänomens und eines Kontextes, in dem dieses Phänomen auf Basis von unterschiedlichen Wissensquellen bearbeitet werden soll. Der Zusammenhang von Fallarbeit und Professionalität lässt sich über die sogenannte situative Kompetenz als eine zentrale Anforderung des beruflichen Handelns herstellen.

„Professionalität heißt, auf eine Kurzformel gebracht, die Fähigkeit nutzen zu können, breit gelagerte, wissenschaftlich vertiefte und damit vielfältig abstrahierte Kenntnisse in konkreten Situationen angemessen anwenden zu können. Oder umgekehrt betrachtet: in eben diesen Situationen zu erkennen, welche Bestandteile aus dem Wissensfundus relevant sein können. Es geht also darum, im einzelnen Fall das allgemeine Problem zu entdecken. Es wollen immer wieder Relationen hergestellt sein zwischen gelernten Generalisierungen und eintretenden Situationen, zwischen einem umfangreichen Interpretationsrepertoire und dem unmittelbar Erfahrenen. […] Dies gilt im Prinzip unabhängig davon, ob diese Tätigkeit eine mehr planende oder beratende, eine lehrende oder eine moderierende ist.“ (Tietgens, 1988, 37 f.)

Durch die Anwendung relevanter wissenschaftlicher Wissensbestände zur Entwicklung situativ angemessener Problemlösungen erfolgt die Deutung eines Problems nicht mehr nur auf der Ebene der Erfahrenden, sondern stellvertretend für diese durch professionell agierende Akteur*innen. Stellvertretend bedeutet in diesem Zusammenhang eher ein Angebot zur Aktivierung von eigenen Kräften oder Ressourcen und weniger ein „anstelle von“ (Griese/Griesehop, 2007). Damit wird auch den Anforderungen des Österreichischen Gesundheits- und Krankenpflegegesetzes (GuKG, 2021) Rechnung getragen. In § 14 (1) werden die pflegerischen Kernkompetenzen angeführt, die die „[…] eigenverantwortliche Erhebung des Pflegebedarfes sowie Beurteilung der Pflegeabhängigkeit, die Diagnostik, Planung, Organisation, Durchführung, Kontrolle und Evaluation aller pflegerischen Maßnahmen (Pflegeprozess) in allen Versorgungsformen und Versorgungsstufen, die Prävention, Gesundheitsförderung und Gesundheitsberatung im Rahmen der Pflege sowie die Pflegeforschung […]“ (GuKG, 2021) umfassen. In Absatz 2 werden diese Aufgaben differenziert aufgelistet, dabei wird unter Punkt 13 die Weiterentwicklung der beruflichen Handlungskompetenz genannt. Die Fallarbeit bietet hierzu einen Weg für die Pflegepraxis.

2.2.1Interpretation, Text und Bedeutung als Kernelemente der Fallarbeit

Die Kernelemente der Fallarbeit sind die Interpretation, der Text und die Bedeutung. Eine Interpretation ist dann notwendig, wenn etwas nicht selbstverständlich ist.

„Am Anfang eines Interpretationsvorgangs steht also eine Differenzerfahrung zwischen Eigenem und Anderem: was als etwas Fremdes, Auffälliges die Aufmerksamkeit auf sich zieht, was sich der Einordnung in vertraute Denk- und Erklärungsmuster widersetzt, wird fragwürdig. Es wird zum ‚Fall‘. Dieser ‚Fall‘ wirft Fragen auf, er stört die Routinen alltäglicher Abläufe, er löst Befremden und Erstaunen aus, verursacht Zweifel und veranlasst zu Nachforschungen.“ (Steiner, 2014, 245)

Interpretation kommt von „lat. interpretatio […] Auslegung, Erklärung, Deutung, Übersetzung“ (DWDS, 2021/1993b) und dient der Klärung und dem Verstehen des Fragwürdigen oder des der Frage Würdigen. Die Interpretation eines Phänomens bedeutet „etwas als etwas verstehen“ und wird im Hinblick auf das Textverstehen auch bezeichnet als „das kunstgemäße, regelgeleitete, methodisch herbeigeführte Verstehen der Bedeutung eines Textes“ (Mittelstraß, 2004, 273 ff.). Die Interpretation von Phänomenen oder undeutlichen Situationen bzw. die Re-Interpretation bereits einmal ausgelegter Phänomene oder Situationen bedeutet, diese in einem neuen Lichte zu sehen und entsprechend in neue Begriffe zu fassen. Das Phänomen oder die Situation nehmen durch die Interpretation sozusagen neue Eigenschaften an (von Wright, 2000).

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