Verstehende Pflegediagnostik E-Book

Berta Schrems

• Herausgeber: Facultas
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 431

Veröffentlichungsjahr: 2018

Beschreibung

Zur Begründung und Absicherung pflegerischen Handelns gilt es, nicht nur mit praktischer Erfahrung zu argumentieren, son-dern zunehmend mit wissenschaftlichen Erkenntnissen. Dies konfrontiert die Pflegepraxis mit zwei sehr unterschiedlichen Wissensformen, die sich auch unterschiedlicher Sprache bedienen. Das Konzept der Verstehenden Pflegediagnostik führt diese verschiedenen Ebenen zusammen, um sie als gleichberechtigte Erkenntnisquellen zu vermitteln, und bildet somit den „Missing Link“ zwischen Wissenschaft und Pflegepraxis. Dieses Buch stellt das theoretische Fundament der Verstehenden Pflegediagnostik dar, fasst sie in ein Strukturmodell und überträgt die theoretischen Grundlagen in einen pflegespezifischen Kontext. „Berta Schrems sucht nach den Antworten auf die Frage, wie Diagnostik gelingen kann, was sie beeinflusst, wie der Mensch Informationen aus seinem Vorverständnis, seiner Lebenswelt, seinen individuellen Verstehensprozessen in Abgleich mit externem Wissen bringen kann.“ Michael Isfort, socialnet.de

Leseprobe

Berta Schrems Verstehende Pflegediagnostik

Berta Schrems

Verstehende Pflegediagnostik

Grundlagen zum angemessenen Pflegehandeln

2., überarbeitete und erweiterte Auflage

facultas

Berta Schrems

Gesundheits- und Krankenpflegeausbildung, Studium der Soziologie (Mag. Dr. rer. soc. oec) und der Philosophie (M.A.), Habilitation in der Pflegewissenschaft (Priv. Doz. der Universität Wien), Weiterbildungen in Personal- und Organisationsentwicklung sowie Qualitäts- und Projektmanagement. Freiberuflich tätig in Lehre, Beratung und Forschung.

www.berta-schrems.at

Bibliografische Information Der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und der Verbreitung sowie der Übersetzung, sind vorbehalten. Alle Angaben in diesem Fachbuch erfolgen trotz sorgfältiger Bearbeitung ohne Gewähr, eine Haftung der Autorin oder des Verlages ist ausgeschlossen.

2. Auflage 2018 Copyright © 2008 Facultas Verlags- und Buchhandels AG facultas Universitätsverlag, 1050 Wien, Österreich Umschlagfoto: © anson tsui, www.fotolia.com Satz: Wandl Multimedia-Agentur Korrektorat: Katharina Stadler, Wien Druck: finidr Printed in Austria ISBN 978-3-7089-1688-0 e-ISBN 978-3-99030-707-6

Anstelle eines Vorworts

“If we continue to refuse to trust the subject, the subject will have no reason to trust us.”

(Jack & Roepstorff 2003)

Dank gebührt …

… den Leserinnen und Lesern, die eine zweite Auflage des Buches ermöglicht haben und

… den Studierenden diverser Aus-, Fort- und Weiterbildungen, die mit ihren kritischen Fragen wesentliche Grundlagen zur Aktualisierung, Ergänzung und Überarbeitung der ersten Auflage beigetragen haben.

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

I

Verstehende Pflegediagnostik

1

Grundlagen der Verstehenden Pflegediagnostik

1.1

Verstehen ist Auslegen

1.2

Pflegediagnostik als Kunst der differenzierten Unterscheidung

1.3

Erkenntnis, Wissensformen und Beschreibungsebenen

2

Das Modell der Verstehenden Pflegediagnostik

2.1

Subjektives Erleben und andere Beschreibungen der ersten Person

2.2

Wissenschaftliche Erkenntnisse und andere Beschreibungen der dritten Perso

2.3

Verstehen und andere Beschreibungen der zweiten Person

2.4

Angemessenes Pflegehandeln als Qualitätskriterium der Verstehenden Pflegediagnostik

2.4.1

Gesundheitskompetenz

2.4.2

Coping und Adhärenz als Messgrößen für situativ angemessenes Handeln zur Förderung der Gesundheitskompetenz

II

Subjektives Erleben und andere Beschreibungen der ersten Person

3

Erlebnis und Erleben

3.1

Das Erleben erleben: Qualia und gelebte Erfahrung

3.2

Erleben und Erlebnis als bedeutungsvolles Geschehen

3.2.1

Erleben als reflexiver Bewusstseinsakt

3.2.2

Sinnzuschreibung durch Selbstauslegung von Erlebnissen

3.2.3

Erleben als Lebensvollzug

3.3

Die erkenntnistheoretische Funktion des Erlebens für die Verstehende Pflegediagnostik

4

Erinnerung und Gedächtnis

4.1

Physiologische Grundlagen der Erinnerung und des Gedächtnisses

4.2

Die erkenntnistheoretische Funktion von Erinnerung und Gedächtnis für die Verstehende Pflegediagnostik

5

Erfahrung

5.1

Erfahrung als spezielle Wissensform

5.2

Erfahrung als Kompetenz, gekennzeichnet durch das Phänomen der Wiederholung

5.3

Innere und äußere Erfahrung als Formen des Bewusstseins

5.4

Erfahrung und Erfahrungshorizont

5.5

Erfahrung und Gesundheitskompetenz

5.6

Die erkenntnistheoretische Funktion der Erfahrung für die Verstehende Pflegediagnostik

6

Eckdaten zur Entwicklungsgeschichte der Introspektionn

6.1

Eckdaten zur Entwicklungsgeschichte der Introspektion

6.2

Möglichkeiten und Grenzen der Introspektionn als Zugang zum Bewusstsein

6.3

Introspektionn als Methode der Verstehenden Pflegediagnostik

6.3.1

Formen und Phasen der Introspektion

6.3.2

Introspektion anleiten und begleiten

6.4

Krankengeschichten der anderen Art

6.5

Die BATHE-Methode: Eine strukturierte Kurzversion zur Erfassung der Bedeutung der aktuellen Situation

6.6

Laut denken: Zeitgleiche Introspektion zur Erfassung des unmittelbaren Erlebens und des Bewältigungspotenzials

7

Deutung von Erleben

7.1

Die Deutung von herausfordernden Verhaltensweisen bei Menschen mit kognitiven Einschränkungen

III

Wissenschaftliche Erkenntnisse und andere Beschreibungen der dritten Person

8

Das Wissen der Wissenschaft

8.1

Evidenz und das Wissen der Wissenschaft

8.1.1

Evidenz im klinischen Kontext

8.1.2

Der phänomenologische Evidenzbegriff

8.2

Hierarchie und Ordnung von wissenschaftlichen Evidenzen

8.2.1

Ursache–Wirkung und Fragen der Effektivität

8.2.2

Qualitativ-beschreibende Forschung und Fragen zur Bedeutung

8.3

Kenntnis der Bedeutung als Voraussetzung für Effektivität

8.4

Assessmentinstrumente und Pflegediagnosen als Beschreibungen der dritten Person

8.5

Zugang zur Evidenz: Formen der evidenzgestützten Pflegepraxis

9

Institutionelles Erfahrungswissen

9.1

Wissensmanagement und Vergemeinschaftung individuellen Erfahrungswissens

9.2

Institutionelles Wissen durch Evaluation

10

Phänomenologie – Die Schaffung von Evidenzen der Lebenswelt

10.1

Entwicklung und Kernelemente der traditionellen Phänomenologie

10.1.1

Das Wesen eines Phänomens

10.1.2

Subjektivität und Gegebenheit

10.1.3

Lebenswelt: Sein, Dasein und Mitsein

10.1.4

Deskriptive Reflexion und Reduktion

10.2

Neuere phänomenologische Strömungen im pflegespezifischen Kontext

IV

Verstehen und andere Beschreibungen der zweiten Person

11

Die Kunst des Verstehens

11.1

Das Kontinuum des Verstehens

11.1.1

Die erkenntnistheoretische Funktion von Wissen und Erklären für Verstehen

11.1.2

Verstehen als Erleben des Erlebens

12

Bedeutung – Grundlagen zur Verständigung und zum Verstehen

12.1

Theoretische Grundlagen zum Konzept der Bedeutung

12.1.1

Bedeutung, Wichtigkeit und Relevanz

12.1.2

Bedeutung und Wortbedeutung

12.1.3

Bedeutung und Sinn

12.1.4

Bedeutung als Sinndeutung

12.2

Bedeutung im Rahmen der Verstehenden Pflegediagnostik: Konzeptionelle Grundlagen zur Vermittlung von Beschreibungen der ersten und dritten Person

13

Hermeneutik – Die Kunst und Wissenschaft der Auslegung

13.1

Hermeneutik: Von der Textauslegung zur Auslegung von Lebensäußerungen

13.1.1

Erleben – Ausdruck – Verstehen

13.1.2

Vorurteil und Vorverständnis

13.1.3

Der hermeneutische Zirkel

13.1.4

Objektive Hermeneutik und Arbeit am Einzelfall

13.2

Fallarbeit als Rahmen zur Vermittlung von Beschreibungen der ersten und dritten Person

13.2.1

Konzepte der Fallarbeit

13.2.2

Fallklärung: Wann ist ein Fall ein Fall?

13.2.3

Prozess und Methoden der Auslegung

V

Angemessenheit als Ziel der Verstehenden Pflegediagnostik

14

Konzepte der maßgeschneiderten Gesundheitsversorgung

14.1

Personalisierte Gesundheitsversorgung und Pflege

14.2

Personen- und Patientenzentrierte Gesundheitsversorgung und Pflege

15

Konzepte zur Angemessenheit

15.1

Angemessenheit als Ergebnis des Messens

15.2

Angemessenheit der Leistung – Effektivität

15.3

Angemessenheit des Settings – Effizienz

15.4

Angemessenheit des Handelns – Logik der Angemessenheit

15.5

Situative Angemessenheit – der hermeneutische Zugang

Literatur

Einleitung

Pflege hat sich in den vergangenen Jahrzehnten einen sicheren Platz in den Reihen der wissenschaftlichen Disziplinen erobert. Die Bedeutung der wissenschaftlichen Absicherung pflegerischen Handelns steht im Zusammenhang mit der demografischen und epidemiologischen Entwicklung und wird in dieser Hinsicht weiter steigen, denn nur mit Erkenntnissen zur Wirksamkeit der Pflege kann dem zukünftigen Pflegebedarf, den steigenden Qualitätsansprüchen und den knappen Ressourcen begegnet werden. Hinzu kommt, dass kranken und der Pflege bedürftigen Menschen immer mehr Selbstverantwortung abverlangt wird. Um die Verantwortung für die eigene Gesundheit übernehmen zu können, ist Gesundheitskompetenz nötig. Die Förderung der Gesundheitskompetenz, d. h. des Verstehens, Beurteilens und Anwendens von Informationen zur Krankheitsprävention und -bewältigung, ist eine Kernaufgabe der Pflege, die sie nur erfüllen kann, wenn die individuellen Bedürfnisse und situativen Erfordernisse vor dem Hintergrund allgemeiner Erkenntnisse verstanden werden.

Die wissenschaftliche Fundierung der Pflege ist jedoch nicht alleine ein von außen gesteuerter Prozess, sondern beruht auf den ureigensten Interessen der Pflege, die nur so dem Anspruch einer Profession gerecht werden kann. Der Zuwachs an pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen führt dazu, dass pflegerisches Handeln nicht alleine mit persönlichen und institutionellen Erfahrungen, sondern gleichermaßen durch theoretische und empirische Erkenntnisse aus der Forschung zu begründen ist. Für die Praxis der Pflege bedeutet dies die Zusammenführung von zwei sehr unterschiedlichen Formen des Wissens. Wissenschaft umfasst empirische Erkenntnisse gleichermaßen wie Begriffe, Konzepte und Theorien, in die Erstere gefasst werden. Sie ist kein Abbild der Realität, sondern eine nach festgelegten und nachvollziehbaren Regeln konstruierte Wirklichkeit. Wissenschaft stellt eine Außenperspektive dar und leistet einen Beitrag zum Verstehen der Realität. Das kennzeichnende Merkmal ist Gemeinsamkeit, d. h. die Abstraktion vom Einzelfall, um allgemein gültige Aussagen tätigen zu können. Der Bezugspunkt sind Populationen. Dieser Außenperspektive Wissenschaft steht die Innenperspektive der Pflegepraxis gegenüber. Ihr Ziel ist es, wirksam in die Realität einzugreifen, sei es um Gesundheit zu erhalten, sei es um begleitend und unterstützend bei Krankheit bzw. bei gesundheitlichen Beeinträchtigungen zur Seite zu stehen. Dazu sind die Erkenntnisse der Wissenschaft notwendig, aber nicht ausreichend, weil sie keine Aussagen zum konkreten Erleben, zur Bedeutung, zu Erfahrungen und zum Leiden von Individuen machen. Dazu bedarf es der Erkenntnisse der erlebenden und erfahrenden Person, der Bezugspunkt ist das Individuum und das kennzeichnende Merkmal der Unterschied. Zur umfassenden Beschreibung eines Phänomens bzw. zur Lösung eines Problems sind beide Erkenntnisebenen notwendig, denn gleich viel oder wenig wie mit den Erkenntnissen der Wissenschaft etwas über das konkrete Individuum in Erfahrung gebracht werden kann, gleich viel oder wenig können die Erkenntnisse des Individuums alleine Auskunft über mögliche Ursachen und effektive Lösungen geben.

In der Praxis erfolgt die Implementierung von wissenschaftlichen Erkenntnissen mittels des sogenannten Evidence-based-Konzepts. Evidenz im engeren Sinne meint in Anlehnung an das medizinische Konzept wissenschaftliche Erkenntnisse. In diesem Zusammenhang wird auch von externer Evidenz gesprochen, wodurch die Außenperspektive noch einmal deutlich wird. Zur externen Evidenz zählen neben Erkenntnissen aus systematischen Reviews, randomisiert kontrollierten Studien und Metaanalyen, die auf dem phänomenologischen Ansatz basierenden und mit qualitativen Untersuchungsmethoden gewonnenen wissenschaftlichen Erkenntnisse zum subjektiven Erleben und zur Bedeutung von Krankheit, auch wenn diese auf der Suche nach dem „Gold-Standard“ in den Hintergrund gedrängt werden. Die Qualität einer professionellen Pflege erschöpft sich nicht in den wissenschaftlichen Erkenntnissen. Evidence-based Practice (EBP) umfasst die Kombination von der bestmöglichen wissenschaftlichen Evidenz mit klinischem Wissen und klinischen Erfahrungen sowie mit den Präferenzen von KlientInnen und den vorhandenen Ressourcen bzw. lokalen Daten. Innerhalb dieser Vierheit liegen die Möglichkeiten angemessenen Pflegehandelns. Die wissenschaftliche Evidenz gilt es im Rahmen des Pflegeprozesses mit diesen anderen Wissensquellen abzustimmen.

Für die Pflegepraxis lässt sich feststellen, dass es an Konzepten zur Erfassung der individuellen Bedeutung, an der Fundierung standardisierter Instrumente mit wissenschaftlichen Erkenntnissen zur Bedeutung und an Praxiskonzepten zur Zusammenführung der beiden Erkenntnisebenen mangelt. Dieser Mangel führt zu einer Fokussierung der Professionalisierung auf das Wissen der empirisch-quantitativen Wissenschaft, wodurch die Verschiedenheit der im Pflegeprozess wirksam werdenden Erkenntnisformen zu einer Hierarchie des mehr oder weniger gültigen Wissens wird. Die Konsequenz ist, dass mit der Implementierung von wissenschaftlichen Erkenntnissen in die Pflegepraxis ein Nebeneinander oder Gegenüber von Erkenntnissen entstanden ist und der praktische Nutzen des wissenschaftlichen Wissens in der Erkenntnis per se gesucht wird. Dies entspricht jedoch nicht der Funktion der Wissenschaft für die Praxis und noch viel weniger dem EBP-Konzept. Wissenschaft liefert nicht die Antwort auf eine praktische Frage, sondern die Fundierung einer Antwort, die in der konkreten Situation an konkrete Personen gebunden und entsprechend auszulegen ist. Mit der Zusammenführung der unterschiedlichen Wissensquellen zu einer neuen Erkenntnis wird auch der Gefahr eines Evidenzpaternalismus (Allmark 2015) begegnet. Gleichzeitig erhöhen sich damit die Möglichkeiten des Handelns. Es muss eine Wahl, die der passenden Problembeschreibung in Form einer Pflegediagnose und einer angemessenen Handlung in Form einer Pflegeintervention, getroffen werden.

Evidence-based Practice wird häufig auf die Wirksamkeit von Pflegeintervention reduziert. Die Entwicklung einer eigenen Fachsprache – ein zentrales Merkmal einer Profession – zur Bezeichnung eines Pflegeproblems bedarf jedoch ebenso der wissenschaftlichen Fundierung, die sich in der Ordnung und Klassifizierung des Wissensbestandes widerspiegeln muss. Die Pflegeklassifikationen verallgemeinernden Begriffe dienen der professionellen Kommunikation, die die individuelle Erlebens- und Erfahrungswelt jedoch nur bedingt abbilden können. Dies bedeutet eine Entfremdung von der Alltagssprache, die von kontext-, regions- und schichtspezifischen Unterschieden gekennzeichnet ist. Die verallgemeinerte Fachsprache ist eingleisig und asymmetrisch, sie weist von ExpertInnen zu KlientInnen. Ein Rückzug auf die Fachsprache würde Verstehen ausschließen und der Kommunikation und Förderung der Gesundheitskompetenz abträglich sein. Die Verstehende Pflegediagnostik setzt konzeptionell an der Zusammenführung der verschiedenen Erkenntnis- und Sprachebenen an. Es geht dabei nicht um einen Wettstreit des besseren oder richtigen Wissens oder gar um Wahrheit, sondern um die Vermittlung der Erkenntnisse als gleichberechtigte Erkenntnisquellen. Die Verstehende Pflegediagnostik stellt sozusagen das fehlende Glied oder den „Missing Link“ zwischen Wissenschaft und Pflegepraxis dar. Die Aufgabe der Pflegepraxis besteht darin, die individuellen oder subjektiven Erkenntnisse der erlebenden Person in der konkreten Pflegesituation zu erfassen und vor dem Hintergrund der abstrakten Begriffe oder objektivierten Erkenntnisse der Wissenschaft zu beurteilen – kurz, ein Problem zu verstehen. Verstehen als die Vermittlung von objektivierten und subjektiven Wissensbeständen stellt somit eine weitere Erkenntnisebene und die Grundlage jeglichen Pflegehandelns dar.

Ziel und Aufbau des Buches

Ziel des Buches ist es, das theoretische Fundament der Verstehenden Pflegediagnostik darzustellen und in ein Modell zu fassen. Das Modell der Verstehenden Pflegediagnostik ist ein Strukturmodell, das es je nach Bereich oder Thema entsprechend mit Inhalten zu füllen gilt. Beispiele dazu finden sich in den einzelnen Abschnitten. Die theoretischen Grundlagen stammen aus den Kognitionswissenschaften, der Philosophie, im Speziellen der Phänomenologie und der Hermeneutik, sowie der Pflegewissenschaft und bauen auf den Grundkenntnissen der Pflegediagnostik auf. Die Auswahl der Grundlagen und der Umfang der Darstellung orientieren sich an den Anforderungen des Modells, in dem es verschiedene Perspektiven zu vereinen gilt.

Das Buch besteht aus fünf Abschnitten. Jeder Abschnitt beginnt mit der Darstellung der Relevanz des Themas für die Verstehende Pflegediagnostik und umfasst Ausführungen zu den theoretischen Grundlagen sowie die Übertragung derselben in einen pflegespezifischen Kontext. Der Zusammenhang der einzelnen Teile oder Abschnitte wird im ersten Teil, in der Darstellung des Modells der Verstehenden Pflegediagnostik, und im letzten Teil, in den Ausführungen zum Thema Angemessenheit, ersichtlich.

Teil I: Verstehende Pflegediagnostik

Im ersten Teil des Buches werden die zentralen Begriffe des Modells – Verstehen, Pflegediagnostik und Erkenntnis – in ihrer Verwendung geklärt und verschiedene Erkenntnisformen und -quellen sowie deren Rolle in der Verstehenden Pflegediagnostik dargestellt. Darauf aufbauend folgt die Vorstellung des Modells der Verstehenden Pflegediagnostik. Das Modell ruht auf drei zentralen Erkenntnisebenen, die analog dem Grad der Entfernung vom unmittelbar Erlebenden als Beschreibungen der ersten, der zweiten und der dritten Person bezeichnet werden. Die Einführung in das Modell wird abgerundet mit der Darstellung der Konzepte Angemessenheit und Gesundheitskompetenz. Dabei stellt Angemessenheit mit den Messkriterien Coping und Adhärenz die Voraussetzung bzw. den Ausgangspunkt zur Einschätzung der Gesundheitskompetenz dar.

Teil II: Subjektives Erleben und andere Beschreibungen der ersten Person

Im zweiten Teil werden Beschreibungen der ersten Person dargestellt. Sie umfassen das unmittelbare Erleben, die Erinnerung und die Erfahrung von und mit Krankheit und/oder Krankheitsphänomenen. Die allgemeinen theoretischen Grundlagen werden mit Beispielen zur Erfassung und Förderung der Gesundheitskompetenz und dem Pflegephänomen Schmerz in den pflegespezifischen Kontext gebracht. Als Mittel zur Erfassung der Beschreibungen der ersten Person werden verschiedene Formen der Introspektion sowie Grundlagen zur Deutung von Erleben vorgestellt.

Teil III: Wissenschaftliche Erkenntnisse und andere Beschreibungen der dritten Person

Teil drei umfasst Beschreibungen der dritten Person und beinhaltet die Erkenntnisse der Wissenschaft sowie institutionelles Erfahrungswissen. Im Zusammenhang mit den Ausführungen zu den Beschreibungen der ersten Person erfolgt in diesem Abschnitt eine kritische Reflexion des klinischen Evidenzbegriffs. Dabei wird vertieft auf die Generierung von allgemeinen Erkenntnissen zum Wesen von Krankheitsphänomenen und im Speziellen auf den phänomenologischen Ansatz eingegangen. Die Herstellung der pflegespezifischen Relevanz erfolgt auch hier am Beispiel des Pflegephänomens Schmerz und der Gesundheitskompetenz. Der Zugang zu Beschreibungen der dritten Person wird über den Prozess der evidenzgestützten Pflegepraxis dargestellt.

Teil IV: Verstehen und andere Beschreibungen der zweiten Person

Im vierten Teil des Buches stehen die Beschreibungen der zweiten Person im Zentrum. Sie basieren auf Verstehen im Sinne der Vermittlung zwischen der pflegefachlichen Relevanz und der individuellen Bedeutung von Gesundheits- und/ oder Krankheitsphänomenen. Im Zentrum steht die Auslegung des subjektiven Erlebens, also der Beschreibungen der ersten Person, vor dem Hintergrund von wissenschaftlichen Erkenntnissen, d. h. der Beschreibungen der dritten Person. Die theoretischen Konzepte dazu sind Verstehen, Bedeutung und Hermeneutik. Die Strukturierung des Auslegungsprozesses orientiert sich am hermeneutischen Zirkel, der am Beispiel der Arbeit mit standardisierten Instrumenten und am Beispiel der Fallarbeit dargestellt wird. Die Einbettung in den pflegespezifischen Kontext folgt den Anforderungen einer Auslegung, indem der Rahmen vom konkreten Phänomen Schmerz in Verbindung mit Gesundheitskompetenz hin zu subjektiven Krankheitskonzepten als Deutungsschemata erweitert wird.

Teil V: Angemessenheit als Qualitätskriterium der Verstehenden Pflegediagnostik

Den Abschluss des Buches bildet das Kapitel zur Angemessenheit als Qualitätskriterium des Pflegehandelns. Pflegerisches Handeln findet nicht in einem Vakuum statt, sondern in Institutionen, d. h., die Beschreibungen der ersten und der dritten Person sind ebenso vor diesem institutionellen Hintergrund auszulegen. Den Rahmen dazu bilden Konzepte zur Angemessenheit der Leistung, des Settings, des Handelns und der Situation. Die pflegepraktische Relevanz wird wiederum mit Praxisbeispielen verdeutlicht. Die Zusammenführung der Beschreibungsebenen mit einem institutionellen Handlungsrahmen stellt ein Anwendungsbeispiel der Verstehenden Pflegediagnostik dar.

I Verstehende Pflegediagnostik

„In essence we cannot even define successful management in the individual case without referring to personal understandings of the patient. What may be successful management for me, may not be successful management for you if we have very different preferences and life plans, even if we have ‘the same medical condition’.” (Holm 2005, 163)

Mit dem verstehenden Ansatz in der Pflegediagnostik werden die Grundlagen für ein der Situation und dem Problem angemessenes Pflegehandeln geschaffen. Die Verstehende Pflegediagnostik beruht auf dem Erkenntnisprozess des Diagnostizierens (Schrems 2003), wobei die Erkenntnisse aus verschiedenen Quellen gewonnen und zusammengeführt werden. „Verstehend“ bezeichnet hierbei den spezifischen Vermittlungsprozess zwischen subjektivem Erleben und persönlichen Erfahrungen von Individuen und objektiven oder objektivierten Erkenntnissen von Wissenschaft und Institutionen.

1 Grundlagen der Verstehenden Pflegediagnostik

Verstehen als das Auslegen von Worten, Handlungen und Verhalten basiert auf einem Vorverständnis, das auch dem gesamten Prozess des Diagnostizierens zugrunde liegt. Das Vorverständnis umfasst das subjektive Erleben, die Erinnerung und die Erfahrung, basierend auf Beschreibungen der ersten Person, und allgemeine wissenschaftliche Erkenntnisse und institutionelles Erfahrungswissen, basierend auf Beschreibungen der dritten Person. In der Vermittlung der beiden Ebenen entsteht eine neue Erkenntnis, die weder individuell noch allgemein ist und in diesem Sinne eine Beschreibung der zweiten Person darstellt.

Die Grundlagen der Verstehenden Pflegediagnostik sind das Verstehen, der Prozess des Diagnostizierens und Erkenntnisse unterschiedlicher Beschreibungsebenen. Sie stellen das Fundament aller weiteren Ausführungen dar und bedürfen vorab einer begrifflichen Klärung. Die dahinter liegenden Konzepte finden sich in den einzelnen Kapiteln näher ausgeführt.

1.1 Verstehen ist Auslegen

Verstehen bedeutet einen Sinnzusammenhang zu erfassen, indem etwas als etwas verstanden bzw. ausgelegt wird. „Auslegung ist nicht ein zum Verstehen nachträglich und gelegentlich hinzukommender Akt, sondern Verstehen ist immer Auslegung, und Auslegung daher die explizite Form des Verstehens.“ (Gadamer 1990, 312) Allgemein findet sich Verstehen in vier Ausdrucksformen (Metzler Philosophie Lexikon 1999):

→

Verstehen von Sprache, von Worten und deren Bedeutungen z. B. Angst als Pflegediagnose, als Krankheitsbild, im Unterschied zu Furcht

→

Verstehen von Handlungen oder Verhalten z. B. das Nichteinhalten einer Behandlungsvorschrift als fehlende Kooperation oder als autonome Entscheidung im Rahmen des Selbstmanagements

→

Verstehen von Erlebnis- oder Gefühlsausdruck z. B. Tränen als Ausdruck von Trauer oder Freude

→

Sachverhalts- oder Ereignisverstehen z. B. Inkontinenz als Begleiterscheinung einer Krankheit oder als Folge von freiheitsbeschränkenden Maßnahmen

Für die Verstehende Pflegediagnostik sind alle vier Ausdruckformen (Sprache, Handeln bzw. Verhalten, Emotionen und Situationen) relevant und können auf zweierlei Art verstanden werden (Mittelstraß 2004). Ereignisbezogenes Verstehen bezieht sich auf die Einbettung sprachlicher Regeln in institutionelle Regeln des Handelns. Nur in dieser Zweiheit kann ein Ereignis, eine Handlung oder ein Verhalten in seinem Sinn verstanden und muss nicht in jeder ähnlichen Situation neu ausgelegt werden. Voraussetzung ist, dass beide Regelsysteme, das der Sprache und das der Institution, bekannt sind. Die Alltagssprache ist in eine derartige Form des Verstehens eingebunden. Auf dieser Ebene des Verstehens wird keine neue Erkenntnis geschaffen, sondern Bekanntes angewendet. Ein Beispiel dazu wäre die Aussage: „Sie müssen heute nüchtern bleiben.“

Die zweite Art umfasst Verstehen als Auslegen oder auch hermeneutisch orientiertes Verstehen und stellt einen schöpferischen Akt dar, der die Individualität der auszulegenden Person benötigt. Grundlagen sind die individuelle Intention sowie der soziale, kulturelle und biografische Kontext der Handelnden, die in der jeweils gegebenen Situation kommunikativ ausgetauscht und verstanden werden müssen. Bei dieser Form des Verstehens wird im Rahmen eines Dialogs Neues geschaffen, es ist dies ein kreativer Prozess. Verstehen bedeutet hierbei nicht Konsens oder Übereinstimmung, sondern ein aufeinander Bezugnehmen, ein einander Weiterführen und wechselseitiges Kommentieren. Eine Äußerung in Form einer Aussage, einer Handlung oder eines Verhaltens ist dann verstanden, wenn auf diese Formen von Äußerungen reagiert wird. Dies kann entweder die Zustimmung einer Aussage oder Ausführung einer Handlung, deren Zurückweisung oder ein Gegenvorschlag sein. Ein Beispiel dazu wäre, das Rückzugsverhalten eines kranken und durch Krieg und Flucht traumatisierten Menschen zu verstehen.

Die Auslegung, ob ein Ereignis oder ein Phänomen als etwas Bekanntes oder als etwas Neues verstanden wird, geschieht vor dem Hintergrund des Vorverständnisses der auslegenden Person. Dieses Vorverständnis generiert sich aus unterschiedlichen Wissens- und Erkenntnisformen, wie dem subjektiven Erleben, der Erfahrung bzw. der Intuition. Findet der Auslegungsprozess im pflegespezifischen Kontext statt, kommen institutionelles Fachwissen und wissenschaftliche Erkenntnisse hinzu. Auf welche der Quellen in welchem Ausmaß zugegriffen wird, bestimmen die jeweils geltenden Regeln der Auslegung (siehe Kap. 15.4).

1.2 Pflegediagnostik als Kunst der differenzierten Unterscheidung

Die Kernelemente der Pflegediagnostik sind Unterscheiden, Beurteilen und Erkennen (Etymologisches Wörterbuch des Deutschen 2000). In der Pflegediagnostik richten sich diese auf Reaktionen von Individuen, Familien und sozialen Systemen auf Gesundheits- und Krankheitsphänomene. Mit dem Begriff „Pflegediagnose“ wird auf folgende Definition Bezug genommen: „Eine Pflegediagnose ist eine klinische Beurteilung (clinical judgement) einer menschlichen Reaktion auf Gesundheitszustände/Lebensprozesse oder die Vulnerabilität eines Individuums, einer Familie, Gruppe oder Gemeinschaft für diese Reaktion.“ (Gallagher-Lepak 2016, 49)

Unterscheiden bezieht sich auf die Gegenstands- oder Zustandsebene. Die Kunst des Diagnostizierens liegt in der differenzierten Unterscheidung und wird durch das Potenzial an Unterscheidungsmöglichkeiten der BeobachterInnen bestimmt. Diese ergeben sich z. B. aus der Kenntnis von Normalzustand und Abweichung oder aus dem Unterschied zwischen zwei Abweichungen. In der Pflege häufig vorkommende Unterscheidungsebenen sind:

→

normal und abweichend (z. B. Blutdruck)

→

für bestimmte soziale Gruppen zutreffend (z. B. Männer/Frauen, Kinder, alte Menschen)

→

zwischen Phänomenen einer Kategorie (Stress-/Reflexharninkontinenz)

→

auf der zeitlichen Ebene (tagsüber/nachts, gestern/heute)

→

im Hinblick auf Wirkung/Folgen von Handlungen (vor/nach einer Pflegeintervention)

Das Potenzial an Unterscheidungsmöglichkeiten ist ausschlaggebend für die Güte der Pflegediagnostik und es ist auch dafür verantwortlich, worauf die Aufmerksamkeit gerichtet ist, die in der Verstehenden Pflegediagnostik nicht nur auf objektivierbare und zu beobachtende Merkmale beschränkt bleibt, sondern auch das Erleben der betroffenen Person erfasst.

Beispielsweise können bei an Demenz erkrankten Menschen verbal aggressive Äußerungen, wie Schreien, Wiederholen von Tönen und Lauten, Fluchen, Grunzen etc., als Zeichen der Erkrankung oder als Reaktion auf die Umwelt gedeutet werden (Halek & Bartholomeyczik 2006, Bartholomeyczik et al. 2006). Zum Krankheitsbild gehörend sind sie gewissermaßen normal, dennoch stören sie das soziale Umfeld. Werden diese verbalen Äußerungen aber nicht nur als Symptom oder als Störung betrachtet, sondern als Form der Mitteilung oder als menschliche Reaktion auf eine Reizüberflutung oder Reizarmut der Umgebung, können die Unterscheidungs- und Handlungsmöglichkeiten vermehrt werden.

In einem nächsten Schritt gilt es, das Wahrgenommene zu ordnen bzw. in vorhandene Ordnungen zu integrieren. Die Ordnungen dienen als Deutungsmuster.

„Einzelne Daten werden dabei in eine Klasse integriert und als unter eine die Klasse konstituierende Eigenschaft fallend erkannt.“ (Metzler Philosophie Lexikon 1999, 145 f.) Gleichzeitig mit der Unterscheidung erfolgt die Bezeichnung und Zuordnung derselben, d. h. es müssen für die Wahrnehmungen auch Begriffe vorhanden sein, die in einem größeren Zusammenhang Sinn machen (Schrems 2003). Zur Unterscheidung eines beobachteten Phänomens von anderen, ähnlichen Phänomenen gilt es diese anderen und ihre Zeichen ebenso zu kennen und begrifflich zu erfassen. George Spencer-Brown nannte in seinem Werk „Kalkül der Form“ die Unterscheidung von etwas Bestimmtem von etwas Unbestimmtem eine Distinktion (Winter 1999). Die Distinktion lenkt die Aufmerksamkeit darauf, dass etwas anders ist, etwas abweicht. Um feststellen zu können, worum es sich konkret handelt und was es bedeutet, muss das Bestimmte von etwas Bestimmtem unterschieden werden. Diese benennbare Unterscheidung wird von Spencer-Brown Differenz genannt. Sie ist notwendig, um einen erkannten Unterschied auch entsprechend einordnen zu können. Das heißt, um eine Diagnose stellen zu können, reicht es nicht aus, die Merkmale zu erkennen und zu benennen, sondern diese müssen auch von Merkmalen anderer Diagnosen unterschieden werden. Erkenntnistheoretisch ist neben der Unterscheidungsfähigkeit auch die Zuordnungsfähigkeit von Bedeutung. Die Gestalt standardisierter Pflegediagnosensysteme weist demnach die folgenden grundlegenden Aspekte auf:

→

Unterscheidungsmerkmale,

→

Begriffe bzw. Bezeichnungen,

→

Ordnungsmerkmale bzw. Klassifizierungen.

Um herausforderndes Verhalten zuordnen zu können, müssen die Zeichen des Verhaltens sinnlich wahrgenommen und von anderen, ähnlichen Verhaltensformen unterschieden werden (z. B. Aggression, Überreizung, Entspannungsübung). Es müssen demnach auch die Merkmale ähnlicher Zustände bekannt und in irgendeiner Weise abrufbar sein. Eine Distinktion wäre z. B. die Wahrnehmung einer schreienden Person. Die Ursachen des Schreiens können krankheits- oder umweltbedingt sein oder es kann sich auch einfach um einen Akt der Befreiung handeln. Nur wer weiß, dass sich Verhalten als Mitteilung darstellt, kann diese entziffern und von anderen psychosozialen Zuständen unterscheiden, d. h. eine Differenz feststellen.

Beurteilen umfasst die Zuschreibung der Bedeutung der Unterscheidung durch die Pflegeperson und die zu pflegende Person und/oder deren Umfeld. Die Beurteilung eines Phänomens erfolgt auf zwei Ebenen: der pflegefachlichen Relevanz und der individuellen Bedeutung. Die Beurteilung der fachlichen Relevanz und der individuellen Bedeutung ist an Personen und ihr Wissen und ihre Erfahrung gebunden. Dies kann heißen, dass etwas selbst erlebt, durch Beobachtung erfahren oder rein kognitiv auf der Wissensebene verankert ist. Fachliche Relevanz wie auch individuelle Bedeutung stehen im Zusammenhang mit dem Kontext, in dem die Unterscheidung getroffen wird.

Wird das Beispiel der verbalen Äußerungen von an Demenz erkrankten Menschen in den Kontext der Person und Situation überführt, dann kann die individuelle Bedeutung aus der Lebensgeschichte der Person, die z. B. Sängerin oder Verkäuferin an einem Marktstand war, ausgelegt werden. Die Bedeutung für die Person kann als identitätsstiftendes Verhalten in der Ausübung von Lebensgewohnheiten verstanden werden. Sie kommt damit einem Bedürfnis nach, das z. B. vor dem Hintergrund des „Need driven dementia compromised behaviour model“ (kurz NDB) in seiner pflegefachlichen Relevanz als eine Form der Krankheitsbewältigung bzw. des Copings beurteilt werden kann (Halek & Bartholomeyczik 2006, Bartholomeyczik et al. 2006).

Erkennen oder Einsicht in eine Sache zu erlangen erfolgt durch das Ziehen von Schlüssen und dient der Begründung des Handelns oder der Unterlassung desselben. Das Ergebnis des Erkennens ist die Erkenntnis, die sich in der Bezeichnung des Problems und den davon abgeleiteten Zielen und Maßnahmen findet.

So könnte am Beispiel der „singenden bzw. anpreisenden Bewohnerin einer Altenpflegeeinrichtung“ die Erkenntnis lauten, dass Maßnahmen zur Verhinderung des Schreiens identitätsstörend sind und möglicherweise zu einer Verstärkung des Phänomens, zum sozialen Rückzug oder zu einem nicht vorhersagbaren Effekt führen können. Als Schlussfolgerung bietet sich an, nicht das Singen oder Schreien der Bewohnerin als Problem zu sehen – sie verhält sich nach den ihr gegebenen Möglichkeiten normal –, sondern das gestörte Umfeld. In diesem liegen dann auch Problemlösungen, z. B. in der Schaffung von Möglichkeiten für andere BewohnerInnen, nicht ständig dem Lärm ausgesetzt zu sein (Bartholomeyczik et al. 2006).

Erkennen weist auch die Dimension der Verallgemeinerung einer Erkenntnis auf. Im klinischen Zusammenhang ist dies das institutionelle Erfahrungswissen, im Zusammenhang mit Forschung ein allgemein anerkanntes Ergebnis der Wissenschaft. Beide Ebenen der Erkenntnis sind wiederum Voraussetzung, um Unterscheidungen (normal/abweichend) treffen und beurteilen (relevant/irrelevant – bedeutsam/unbedeutend) zu können (Abb. 1).

Abb. 1: Zusammenwirken der diagnostischen Kernkompetenzen

1.3 Erkenntnis, Wissensformen und Beschreibungsebenen

Der diagnostische Prozess ist ein intentionaler Erkenntnisprozess, d. h., er ist auf etwas gerichtet, wie z. B. auf die Bedeutung einer bestimmten Erkrankung oder die Wirkung von Maßnahmen. Der Gestaltung des Prozesses liegen verschiedene Erkenntnisquellen und Formen des Wissens zugrunde, wobei die Erlangung von Erkenntnis Wissen voraussetzt. Erkenntnis bedeutet allgemein: „[…] vom Bewusstsein der Wahrheit begleitete Einsicht eines Erkenntnissubjekts in einen objektiven Sachverhalt (Erkennen) und das Ergebnis dieses Vorgangs, das Erkannte. Unmittelbare E. durch Anschauung der Sache (intuitive E.) unterscheidet sich von der mittelbaren (diskursiven E.). Letztere schließt begriffl. Vermittlung, log. Folgern und Schließen ein. Des Weiteren wird unterschieden zw. derjenigen E., die auf dem Wege der Erfahrung gewonnen wurde (a posteriori), und derjenigen, die auf dem Wege reinen Vernunftdenkens (a priori) zustande kommt. (Denken)“ (Meyers Großes Taschenlexikon 2001) Dieser allgemeinen Definition von Erkenntnis folgend können für den Diagnoseprozess drei Aspekte der Erkenntnis unterschieden werden:

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Erkenntnisprozess (intuitiv, logisch, diskursiv)

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Erkenntnisquellen (Erfahrung, Denken)

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Ergebnis des Erkennens (Wissen, Erkenntnis)

Übertragen auf die Pflegediagnostik können Probleme von KlientInnen entweder intuitiv, d. h auf einer breiten Basis an Erfahrungen, logisch, d. h. einem rationalen Denkprozess folgend, oder im Diskurs, d. h. kommunikativ erschlossen werden. Das Ergebnis dieser unterschiedlichen Prozesse ist entweder Wissen oder Erkenntnis, wobei „[…] ‚Wissen‘ in der Regel nicht als Erfolgswert wie ‚Erkenntnis‘, sondern als Dispositionswert verwendet wird: Wissen ist ein Besitz im Sinne eines Vermögens, d. h. eines in bestimmten Situationen zu etwas Bestimmten Befähigtseins.“ (Schnädelbach 2013, 32 f.) In diesem Sinne stellt die Pflegediagnose die Erkenntnis dar, deren bestimmende Voraussetzung das Wissen ist. Da in vielen Fällen eine Erkenntnis aus früheren Situationen als Dispositionswert für aktuelle Entscheidungen herangezogen wird, werden die Begriffe Erkenntnis und Wissen in den weiteren Ausführungen nicht streng voneinander getrennt verwendet. Ein Blick in die Geschichte der Erkenntnistheorie zeigt, dass die Unterscheidung verschiedener Wissensformen eine lange Tradition hat und einem steten Wandel in der Bewertung, jedoch nicht in den Grundformen unterliegt. Aristoteles z. B. unterscheidet in seinem Werk „Metaphysik“ Wahrnehmung, Erinnerung, Erfahrung, Wissenschaft und Kunst (Aristoteles, Metaphysik, Reclam 2005). Die Bedeutung der jeweiligen Wissensform wird nicht durch deren Rang in einer Hierarchie bestimmt, sondern durch die Tatsache, dass jede Form sich als eine bestimmte Form der Überzeugung darstellt und entsprechend zu behandeln ist. „Schon Aristoteles wusste: Es gibt kein voraussetzungsloses Wissen. (Anal pr 71 a) Ihm zufolge ist es ein Kennzeichen vor allem des wissenschaftlichen Wissens, daß es begründet werden kann; aber auch alle anderen Wissensformen schließen ein, daß man nach dem Grund des jeweiligen Überzeugtseins fragen darf; wenn das nicht der Fall ist, handelt es sich um bloße Meinungen.“ (Schnädelbach 2013, 37)

Ein Anwendungsbeispiel für die Beschreibungsebenen der ersten, zweiten und dritten Person im Zusammenhang mit Vulnerablität (Verletzlichkeit) findet sich in der ethnografischen Studie von Lone Grøn „Old age and vulnerability between first, second and third person perspectives. Ethnographic explorations of aging in contemporary Denmark“ (2016). Die Erste-Person-Perspektive ist jene des Erlebens von Alter und Vulnerabilität der älteren Menschen selbst. Die Dritte-Person-Perspektive ist jene, wie über Alter und Vulnerabilität allgemein gesprochen und geschrieben wird bzw. wie sie klassifiziert und kategorisiert werden. Die Zweite-Person-Perspektive ist jene, wie involvierte Personen, wie z. B. Pflegepersonen, Alter und Vulnerabilität erfahren. Die Autorin kann mit der analytischen Trennung der drei Perspektiven deren Verwobenheit und Zusammenspiel deutlich aufzeigen: „By paying attention to the intersection and negotiation between first, second and third-person perspectives on old age and vulnerability, we can provide an experience-near analysis, which integrates individual experience, social interaction and the structural and discursive context, and allows us to document the complex interplay between vulnerability and agency in diverse situations and settings of old age.“ (Grøn 2016, 29 f.)

Zur Fundierung des Modells der Verstehenden Pflegediagnostik werden die Wissensformen nach Aristoteles den verschiedenen Beschreibungsebenen zugeordnet:

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Wahrnehmung, Erleben, Erinnerung und Erfahrung stellen Beschreibungen der ersten Person dar.

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Erkenntnisse der Wissenschaft werden erweitert durch institutionelles Erfahrungswissen; sie stehen für Beschreibungen der dritten Person.

→

Kunst und das Verstehen als eine Ausdrucksform davon stellen den Ausgangspunkt für die vermittelnden Beschreibungen der zweiten Person dar.

Das Modell der Verstehenden Pflegediagnostik liefert die Grundlagen zur Erfassung des subjektiven Erlebens und der Erfahrungen als Beschreibungen der ersten Person, stellt die Verbindung zu wissenschaftlichen Erkenntnissen als Beschreibungen der dritten Person her und schafft auf der Ebene der Beschreibungen der zweiten Person die Grundlagen für das Verstehen.

2 Das Modell der Verstehenden Pflegediagnostik

Das Modell der Verstehenden Pflegediagnostik begreift sich als deskriptives Strukturmodell, das auf Grundelementen des menschlichen Daseins basiert und dem Pflegeprozess als Erkenntnisprozess hinterlegt ist. Es ist allgemein formuliert, d. h., es bezieht sich weder auf eine bestimmte Klientengruppe noch auf ein bestimmtes Pflegesetting. In diesem Sinne kann das Modell auch auf andere diagnostische Bereiche, in denen die Vermittlung von subjektivem Erleben und objektiven Erkenntnissen zentral steht, übertragen werden.

Dem Modell der Verstehenden Pflegediagnostik liegt folgende Definition zugrunde: „Verstehende Diagnostik ist ein Zugang zu einer Pflegesituation, in der die Probleme nicht allein aus der objektivierenden Sicht der professionell oder privat Helfenden, sondern auch aus der der betreffenden Person definiert werden.“ (Bartholomeyczik et al. 2006, 61) Der Zugang zu einer Pflegesituation wird durch das Vorverständnis der Beteiligten bestimmt. Das Vorverständnis ist geprägt durch ein an die Lebenswelt gebundenes Erleben, durch Erfahrungen, durch Normen und Werte sowie durch das in der Aus- und Weiterbildung angeeignete und wissenschaftlich fundierte Fachwissen. Analog dem Verstehensbegriff ist die Verstehende Pflegediagnostik eine auf Auslegung basierende Vermittlung zwischen der individuellen Bedeutung und der pflegefachlichen Relevanz einer spezifischen Pflegesituation, mit dem Ziel, diese zu verstehen und ein Einverständnis bei allen Beteiligten zu erlangen (Abb. 2).

Abb. 2: Das Modell der Verstehenden Diagnostik

Verstehen wird zu einem kreativen Prozess, der eine neue Erkenntnis zum Ergebnis hat. Die dem Verstehen zugrunde liegende Struktur ist, etwas als etwas auffassen, d. h. den Sinn von etwas verstehen (Jung 2012), z. B. ein Merkmal oder ein Verhalten als Reaktion auf ein Gesundheits- und/oder Krankheitsproblem auffassen oder deren Bedeutung für Betroffene verstehen. Die neue Erkenntnis wirkt auf die Beteiligten und verändert das Vorverständnis der Beteiligten.

2.1 Subjektives Erleben und andere Beschreibungen der ersten Person

Beschreibungen der ersten Person sind personengebundenes Wissen über konkret erlebte und erfahrene Situationen oder Phänomene. Im pflegespezifischen Kontext ist es das Erleben von physischen oder psychosozialen Empfindungen, die im Zusammenhang mit Gesundheits- und Krankheitsphänomenen auftreten. Dies kann Schmerz, ein Druck in der Brust, die Spannung der Muskeln genauso wie die Unsicherheit vor der Mitteilung der Diagnose, Hilflosigkeit, die Angst vor Einschränkungen im alltäglichen Leben oder vor dem Sterben sein. Das Erleben, im Sinne des Widerfahrens, stellt die Basis für Erfahrungen dar, auf die zu einem späteren Zeitpunkt in der Erinnerung und/oder bei einem erneuten Erleben zurückgegriffen werden kann (siehe Kap. 3 bis 5). Eine grundlegende Voraussetzung für den Zugang zur subjektiven Erlebensebene ist die Unterscheidung zwischen dem Machen einer Erfahrung im Sinne des Erlebens und der Bewertung des Erlebnisses im Sinne der Beschreibung und Zuschreibung einer Bedeutung, denn in dieser Unterscheidung begründet sich Subjektivität. “[E]xperiencing (following a procedure), and validation (following a regulated intersubjective exchange) is not an absolute one […].” (Varela & Shear 1999, 7)

Für die Verstehende Pflegediagnostik ist es wichtig festzuhalten, dass nur die Beschreibung des Erlebnisses intersubjektiv zugänglich ist, nicht das Erleben selbst.

Eine zweite Voraussetzung für den Zugang zum subjektiven Erleben ist, dass die Phänomene für das erlebende Subjekt bewusst und bedeutungsvoll sind. Die genannten Beispiele und die Bezeichnung Beschreibungen der ersten Person sollen dies deutlich machen. „By first-person events we mean the lived experience associated with cognitive and mental events. Sometimes terms such as ‘phenomenal consciousness’ and even ‘qualia’ are also used, but it is natural to speak of ‘conscious experience’ or simply ‘experience’. These terms imply here that the process being studied (vision, pain, memory, imagination, etc.) appears as relevant and manifest for a ‘self’ or ‘subject’ that can provide an account; they have a ‘subjective’ side.” (Varela & Shear 1999, 1) Der intersubjektive Zugang zu Beschreibungen der ersten Person setzt voraus, „[…] that the subject knows about, is informed about, or in other words is aware of, the phenomenon“ (Varela & Shear 1999, 4).

Der Zugriff auf das subjektive Erleben durch die erlebende Person geschieht mittels Introspektion (siehe Kap. 6), eine Form der Selbstbeobachtung, die von MediatorInnen unterstützt werden kann. Dabei richtet sich die Selbstbeobachtung auf das Erleben, das bewertet und mit Bedeutung versehen und in der Beschreibung durch Sprache intersubjektiv zugänglich wird. In der introspektiven Zuwendung auf das Erleben verändert sich dieses durch die Beschreibung und die Bedeutungszuschreibung, wodurch wiederum eine neue und das Vorverständnis verändernde Erkenntnis entstehen kann.

Im Modell der Verstehenden Pflegedia­ gnostik handelt es sich bei den Beschrei­ bungen der ersten Person um dem Indivi­ duum bewusste Phänomene.

Im Zusammenhang mit Krankheit und anderen gesundheitlichen Beeinträchtigungen bedeutet Introspektion die bewusste Aufmerksamkeit auf das subjektive Erleben eines Krankheitsphänomens, das bezeichnet, bewertet und mitgeteilt wird. Dies kann z. B. der Bericht einer alten Frau über das Älterwerden aus der ethnographischen Studie von Grøn (2016) sein. „Well, it’s … I probably sit too much. I sit here most of the day, it’s hard to get out. And then I got gout. Look how my fingers curve. They can’t be straightened out. Those things happen when you get older. And it is very painful, gout. Oh. I do not wish this for my worst enemy!” (Grøn 2016, 27)

2.2 Wissenschaftliche Erkenntnisse und andere Beschreibungen der dritten Person

Der subjektiven Erlebens- und Erfahrungsebene steht ein abstraktes, verallgemeinertes Wissen gegenüber. Es handelt sich dabei um Wissen, das im Modell der Verstehenden Pflegediagnostik der Wissenschaft und der Institution zugeordnet wird. Die Generierung des Wissens und die Beschreibungen stammen von anderen Personen als jenen, die erleben und erfahren oder anwenden. Analog zu Varela & Shear wird in der Folge von Beschreibungen der dritten Person gesprochen. „In contrast, third-person descriptions concern the descriptive experiences associated with the study of other natural phenomena. Although there are always human agents in science who provide and produce descriptions, the contents of such descriptions (i.e. of biochemical reactions, black holes or synaptic voltages) are not clearly or immediately linked to the human agents who come up with them.” (Varela & Shear 1999, 1)

Beschreibungen der dritten Person basieren auf theoretischen und empirischen Erkenntnissen der quantitativen und qualitativen Forschung. Erkenntnisse der Wissenschaft sind situations- und kontextunabhängig, d. h., sie haben allgemeine Gültigkeit, wobei die Reichweite der Gültigkeit im Zusammenhang mit der methodologischen Fundierung der Wissensgenerierung steht. Im Unterschied zum subjektiven Erleben, das von Mensch zu Mensch verschieden sein kann, handelt es sich beim wissenschaftlichen Wissen um Erkenntnisse, die auf Gemeinsamkeiten basieren, d. h. um begründete und methodisch nachvollziehbare Festlegungen dessen, was mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zutrifft. Dies umfasst auch Erkenntnisse der qualitativen Forschung, wenngleich diese weniger auf der empirischen als vielmehr auf der theoretischen Ebene verallgemeinerbar sind. Im klinischen Kontext erfolgt der Zugang zu diesem Wissen über den Prozess der evidenzgestützten Pflegepraxis (siehe Kap. 8.4). Vielfach findet sich das Wissen der Wissenschaft bereits transformiert, d. h. von abstrakten, theoretischen Erkenntnissen der Makroebene Pflegewissenschaft übersetzt in handlungsleitende Instrumentarien der Mesoebene Pflegepraxis. Beispiele dafür sind standardisierte Pflegediagnosensysteme, Assessmentinstrumente oder Standards zur Durchführung pflegerischer Handlungen. Wissenschaftliche Erkenntnisse und deren Adaptierung auf den klinischen Bereich als Beschreibungen der dritten Person sind handlungsleitend, aber nicht handlungsbestimmend.

Allgemeines handlungsleitendes Wissen kann auch auf Erfahrungswissen einer Institution beruhen. Gesammelt und in unterschiedlichster Weise in eine allgemein zugängliche Form gebracht, stellt diese klinische Expertise ebenfalls Beschreibungen der dritten Person dar.

Im Beispiel der ethnografischen Studien weisen die Interviews mit leitenden Personen, Fachkräften und älteren Menschen zum Thema Alter und Vulnerabilität mehrheitlich die Dritte-Person-Perspektive auf. „Mainly in these interviews the subjects of old age and vulnerability were approached from a third person perspective, i.e. they revolved around defining characteristics of groups and categories of people from an ‘outside’ perspective, […] In several interviews, it was the word vulnerability itself that was questioned. Staff and leaders said they did not use the word themselves, that it was something I brought to the table. Professionals were critical of the notion of vulnerability for several reasons. Firstly, they expressed that the word vulnerable seemed outdated, and that they would prefer to talk about ‘not so resourceful people´. Secondly, there was a resistance to the stigmatizing consequences of labeling groups or specific people vulnerable. Thirdly, they claimed that the notion is imprecise and fuzzy, and that there is no clear dividing line between being vulnerable or not.” (Grøn 2016, 25 f.)

2.3 Verstehen und andere Beschreibungen der zweiten Person

Um ein Pflegephänomen erfassen zu können, gilt es zwischen den Erkenntnissen der Wissenschaft und der Institution und dem Erleben und der Erfahrung von KlientInnen zu vermitteln. Mit dem Begriff „Vermitteln“ wird auf dessen grundlegende Bedeutung Bezug genommen: „V. bedeutet, ausgehend vom lateinischen ‚mediatio‘, Angabe eines Mittleren zum Zwecke der Verbindung von einander ausschließenden Wahrnehmungen oder widersprüchlichen Begriffen.“ (Mittelstraß 2004, 517). Die Methode der Vermittlung ist die Auslegung und Reflexion sowie die Reflexion der Reflexion. Diese Vermittlung folgt dem Prinzip der Sinnzuschreibung, d. h. der Einordnung in einen größeren Erfahrungs- oder Erkenntnishorizont, das Ergebnis sind entweder Erklärungen oder das Verstehen (Schrems 2003):

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Erklären

umfasst im engeren Sinne die Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge, z. B. Ursachen von Druckgeschwüren oder die Wirkung von Lagerung zur Verhinderung derselben. Erklärungen finden sich in bzw. basieren auf den Beschreibungen der dritten Person. Sie erfordern Fachkenntnis und die Beherrschung der Fachterminologie. Erklärungen liefern den Ansatzpunkt für die fachlich notwendige Intervention. Dies zeigt sich auch in der allgemeinen Verwendung des Begriffs erklären, z. B. für die Erläuterung des Gebrauchs eines Ausdrucks oder des Sinns eines Textes. Erklären bedeutet aber auch die Deutung der Absichten von Handelnden oder die Zurückführung von etwas Neuem auf etwas Vertrautes. Erklären im weiteren Sinne ist die Darstellung von Sachverhalten als Orientierungsgrundlage für das Handeln im Allgemeinen, z. B. auf Basis von Handlungsweisen, und im Besonderen, z. B. in einer konkreten Situation (Mittelstraß 2004, Bartelborth 2007).

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Verstehen

liegt im Verhältnis der Bezeichnung des Phänomens und dem Erleben des Phänomens, z. B. die Bedeutung eines Druckgeschwürs und/oder das Erleben einer regelmäßigen Lagerung für die jeweilig Betroffenen, und stellt die Basis für die Bewältigung desselben dar. Dies erfordert im Hinblick auf fachlich notwendige Interventionen ein Einverständnis, worin sich die professionelle Beziehung zwischen Pflegeperson und KlientIn definiert. Erleben ist in der Alltagssprache der Betroffenen verankert, die es zum Verstehen zu beherrschen gilt.

Das Verstehen der besonderen Situation der Person vor dem Hintergrund von generalisierten Erkenntnissen bedarf eines Auslegungsprozesses, der im verstehenden Kontext auf dem hermeneutischen Zirkel (siehe Kap. 13.1.3) basiert. Die methodologische Grundlage bildet die Hermeneutik als die „Kunst der Auslegung“.

Die Vermittlung der Beschreibungsebenen der ersten und dritten Person erfolgt durch eine mit dem zu erfassenden Phänomen erfahrene Person. Die Funktion der Vermittlung macht sie zu einem Teil des Systems. Diese Person zeichnet sich dadurch aus, dass sie Kenntnis und Erfahrung – ein Vorverständnis – im Hinblick auf Beschreibungen der ersten und dritten Person besitzt, welche nicht im Selbsterleben und in der Selbstgenerierung liegen müssen. Die Zusammenführung von wissenschaftlich fundierten Erkenntnissen mit subjektivem Erleben stellt die Transformation von handlungsleitendem in handlungsbestimmendes Wissen dar und ermöglicht ein gegenseitiges Verstehen. Sie erfolgt durch die Passung von allgemeinem Wissen an eine spezielle Situation einer konkreten Klientin oder, wie Hans Georg Gadamer, ein deutscher Philosoph und Begründer der Philosophischen Hermeneutik, es ausdrückt, durch die Herstellung eines „Bezugs zum Sein des Menschen“ (Gadamer 1993, 14). Den Rahmen dazu liefert der Pflegeprozess. Das Spezielle oder auch das Besondere wird durch die aktuelle Situation, die Lebensgeschichte und durch die materiellen und sozialen Ressourcen im Umfeld der Klientin bestimmt. Der Kontext der Institution wird um den Kontext der Person erweitert (Abb. 3).

Der Erkenntnisgewinn, darin liegt das entscheidende Merkmal der Verstehenden Pflegediagnostik, liegt im Wechselspiel zwischen dem Allgemeinen (z. B. der Pflegediagnose) und dem Besonderen (dem Empfinden der konkreten Person) (Schrems 2016). Verstehen ist damit nicht nur das Ziel der Vermittlung der Beschreibungsebenen der ersten und dritten Person, sondern gleichzeitig der Zugang. Das Ergebnis, die Erkenntnis über das Besondere der Situation vor dem Hintergrund des Allgemeinen, ist etwas Neues und liefert das Fundament für die Entwicklung einer angemessenen Lösung des Problems (siehe Abschnitt V). In Abb. 4 finden sich die Wissensebenen und die Art des Zugangs der Verstehenden Pflegediagnostik grafisch dargestellt.

Abb. 3: Transformationsebenen vom Allgemeinen zum Besonderen

Abb. 4: Wissensebenen im Modell der Verstehenden Pflegediagnostik

Die Vermittlungsfunktion der Pflege zwischen der Beschreibung der ersten Person und der Beschreibung der dritten Person liegt in der Zusammenführung von Expertise und der Erlebensebene von Betroffenen. Lone Grøn beobachtet in ihrer Studie die Zusammenführung von Fachlichkeit, Hingabe und Gefühl in der Begleitung von Fachkräften bei der täglichen Pflege. „On the days of following professionals we did observe extraordinary situations of care. Most of the professionals who would take us along were extremely dedicated to their work, and used to having students follow them, and their skill in combining a real sense of care with the expertize of how to move and wash the body of a demented or paralyzed person made sometimes extremely frail lives seem dignified still.” (Grøn 2016, 26)

Voraussetzung zur Vermittlung der Beschreibungen erster und dritter Person

Fachwissen, Beobachtungsfähigkeit und Reflexionsvermögen

In der Praxis ist die Transformation der verschiedenen Wissensbestände zu einer neuen Erkenntnis komplex und dynamisch. Konkrete Pflegesituationen zeichnen sich durch eine Vielfalt an ständig aufeinander wirkenden Faktoren aus, die sich auf der Bedeutungsebene der Standardisierung entziehen. Gleiches gilt für die Bewältigung des Problems, die ressourcenbedingt in vielfältiger Weise erfolgen kann. Die Dynamik spiegelt sich im Konstrukt der Pflegediagnosen wider, die sich als Reaktionen oder Folgen von Gesundheits- bzw. Krankheitsproblemen gleichlaufend mit denselben verändern können. Für die Praxis der Vermittlung zwischen erster und dritter Beschreibungsebene ist auf der zweiten Beschreibungsebene ein breites Repertoire an Unterscheidungsmöglichkeiten notwendig, d. h. Fachwissen und Beobachtungsfähigkeiten sowie Selbst- und Fremdreflexion, um den eigenen Anteil in der Auslegung und die blinden Flecken erkennen zu können.

Spezielles Situationswissen, im Sinne des hermeneutischen Fallverständnisses, und die Bedeutung von Phänomenen können nur aus der besonderen Situation des Betroffenen generiert werden, womit eine weitere, weniger deutliche handlungsleitende Dimension hinzukommt. Menschliches Handeln basiert auf Normen, Werten und Weltanschauungen, die hinter den Erscheinungen liegen und sich in Vorstellungen von richtig und falsch, von gut und schlecht äußern. Dies gilt auch für die vermittelnde Pflegeperson als Teil des Systems. Darin begründet sich ein weiteres Mal die Notwendigkeit der Reflexion, weil nur so handlungsbestimmende Werte und Normen offengelegt und im Prozess produktiv ein- und umgesetzt werden können.

Kommunikations- und Deutungsfähigkeit

Persönliches Erleben und die Bewertung durch die Zuschreibung der Bedeutung eines Krankheitsphänomens wird im kommunikativen Austausch erfasst. Kommunikation beschränkt sich dabei nicht alleine auf den verbalen Ausdruck und auf die Ebene der unmittelbar Betroffenen. So können in Situationen, in denen Möglichkeiten der verbalen Mitteilung fehlen oder kognitive Einschränkungen vorliegen, andere Mittel, wie das Deuten des Verhaltens oder körperlicher Reaktionen (siehe Kap. 7), und weitere Personen zur Auslegung der Situation, z. B. in Fallbesprechungen, herangezogen werden (siehe Kap. 13.2). Diese Möglichkeiten zu kennen, stellt eine weitere Voraussetzung zur Erfüllung der Vermittlungsfunktion dar. Ein zentraler Aspekt im Rahmen der Kommunikation ist, den passenden Abstraktionsgrad zu finden, um mögliche Sprachgrenzen zu erkennen bzw. zu überwinden. Sprachgrenzen zeigen sich u. a. im

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Verstehen, was gesagt wird (linguistische Bedeutung)

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Interpretieren, was das Gesagte bedeutet (empirische Bedeutung)

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Bewerten, welche Bedeutung das Gesagte für die konkrete Person hat (individuelle Bedeutung)

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Bilden einer Meinung zu den Konsequenzen des Gesagten

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Fällen von Urteilen und Treffen von Handlungsentscheidungen

Wissenschaftliche Grundkenntnisse

Auf der Ebene der wissenschaftlichen Erkenntnisse sind der Zugang dazu, Kenntnisse zur Beurteilung der Qualität sowie der Umgang damit Voraussetzung. Das notwendige Fachwissen der Pflegeperson beschränkt sich nicht mehr nur auf das zu erkennende Phänomen, sondern erfordert wissenschaftliche Grundkenntnisse. Wissen und Erkenntnis sind nicht nur ein Ergebnis des Diagnoseprozesses, sondern gleichzeitig auch die Qualität des Ergebnisses bestimmende Voraussetzungen.

Fachliche Eigenverantwortung

In der Vermittlung der Beschreibungsebenen sind die Schlussfolgerung und die daraus resultierende Notwendigkeit, Verständnis für Lösungen zu erzeugen, von Bedeutung. Der Situation angemessene Lösungen stellen etwas Neues dar, sie entsprechen weder den Beschreibungen der ersten noch denen der dritten Person. Lösungen auf dieser Ebene sind nicht im Lehrbuch zu finden, sie erfordern einen fachlichen Handlungsspielraum und einen Kompetenzbereich zur Übernahme der Verantwortung. Dies setzt einen Bereich der personellen und fachlichen Eigenverantwortung und die Wahrnehmung derselben im Sinne eines interpretativen Freiraums voraus. In diesem Freiraum gilt es die unterschiedlichen Wissensformen, eingebettet in bedeutungsvolle Zusammenhänge, in jedem einzelnen Fall auszuloten, ohne dass dabei die Substanz des Erlebens und der wissenschaftlichen Erkenntnisse verloren geht. Dieser Vorgang wird Transformation genannt.

Ethisches Grundverständnis

Mit zunehmendem Druck auf eine qualitätsvolle und nachvollziehbare Pflegeleistung steigen auch die ethischen Anforderungen an den diagnostischen Prozess. Das ethisch relevante Element in der Pflegediagnostik liegt in den Entscheidungen, die für andere getroffen werden (Bobbert 2012). Im Zentrum steht die Frage, wie (diagnostischer Prozess) und was (Pflegediagnose) entschieden wird. Das Wie des diagnostischen Prozesses erfordert neben pflegerischen Fachkenntnissen auch die Kenntnis der berufsethischen Prinzipien, wie z. B.

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Respekt vor der Selbstbestimmung

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Gutes tun, d. h. Gesundheit und Wohlbefinden fördern, wiederherstellen und Leiden lindern

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Nichtschaden, d. h. Krankheit verhindern

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Gerechtigkeit

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Fürsorge (Care)

Darüber hinaus gelten die Grundsätze des ICN Code of Ethics for Nurses, im Speziellen Punkt 1. Pflegende und ihre Mitmenschen, als Grundlage für ethisch relevante Momente in der Pflegediagnostik (DBfK 2012).

„Die grundlegende professionelle Verantwortung der Pflegenden gilt dem pflegebedürftigen Menschen.“

Standardisierte Pflegediagnosen haben die Vereinheitlichung der Sprache in der Pflege zum Ziel. Dabei darf jedoch nicht außer Acht gelassen werden, dass jedes pflegerelevante Phänomen an Individuen gebunden ist und diese Bindung weder standardisierbar noch klassifizierbar ist. Daher sind die Beobachtungen von Pflegepersonen und die Wahrnehmungen bzw. Äußerungen der KlientInnen zur gegenseitigen Abstimmung zu kommunizieren.

„Bei ihrer professionellen Tätigkeit fördert die Pflegende ein Umfeld, in dem die Menschenrechte, die Wertvorstellungen, die Sitten und Gewohnheiten sowie der Glaube des Einzelnen, der Familie und der sozialen Gemeinschaft respektiert werden.“

Die Pflegediagnose muss vor dem Hintergrund der Person in angemessene Maßnahmen übertragen werden. Gewohnheiten spielen dabei eine ebenso große Rolle wie Werte, Normen, aber auch Ressourcen und soziale Netzwerke. Im diagnostischen Prozess stellen soziale Netzwerke Ressourcen dar, da sie eine Grundlage für Selbstständigkeit und Selbstbestimmung bedeuten.

„Die Pflegende gewährleistet, dass die pflegebedürftige Person zeitgerecht die richtige und ausreichende Information auf eine kulturell angemessene Weise erhält, auf die sie ihre Zustimmung zu ihrer pflegerischen Versorgung und Behandlung gründen kann.“

Auch gestellte Pflegediagnosen bedürfen der Zustimmung. Zudem haben Menschen ein Recht, zwischen Alternativen zu wählen. Eine zentrale Aufgabe der Pflege ist hierbei die Berücksichtigung und Förderung der Gesundheitskompetenz (Health Literacy). Das bedeutet, dass Pflegediagnosen in einer verständlichen Sprache kommuniziert werden müssen, um betroffene Personen in der Selbstpflege zu fördern.

„Die Pflegende behandelt jede persönliche Information vertraulich und geht verantwortungsvoll mit der Weitergabe von Information um.“

Anonymität und Datenschutz sind im gesamten diagnostischen Prozess zu wahren. Dabei ist im Prozess des Diagnostizierens auch für eine entsprechende Umgebung zu sorgen.

„Die Pflegende zeigt in ihrem Verhalten professionelle Werte wie Respekt, Aufmerksamkeit und Eingehen auf Ansprüche und Bedürfnisse, sowie Mitgefühl, Vertrauenswürdigkeit und Integrität.“

Auch wenn im pflegediagnostischen Prozess der Fokus auf die Gesundheit und Selbstpflege gerichtet ist, dürfen dabei persönliche Wünsche und Gewohnheiten nicht ausgeblendet werden. Die beste Evidenz macht keinen Sinn, wenn Menschen diese nicht mit ihren Vorstellungen, Bedürfnissen und ihrem Alltag vereinbaren können. Dazu sind eine analytische Distanz, um die pflegerelevanten Aspekte erkennen, und eine subjektive Betroffenheit, um die individuelle Bedeutung für den Betroffenen verstehen zu können, nötig.

2.4 Angemessenes Pflegehandeln als Qualitätskriterium der Verstehenden Pflegediagnostik

Angemessenheit ist ein Konzept der Pflege, das es im Zusammenhang mit dem Modell der Verstehenden Pflegediagnostik zu erweitern und zu präzisieren gilt (siehe Abschnitt V). Dabei können auf konzeptioneller Ebene drei Ansatzpunkte unterschieden werden:

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Angemessenheit der Leistung („was“): Effektivität oder Wirksamkeit

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Angemessenheit des Settings („wo und womit“): Effizienz

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Angemessenheit des Handelns („wie“): Prozess der Entscheidungsfindung

Das Ziel der Verstehenden Pflegediagnostik ist es, die Grundlagen für angemessene Lösungen und in einem weiteren Sinne für angemessenes Pflegehandeln zu schaffen, d. h. wirksam, effizient und im Einverständnis aller Beteiligten zu handeln. Zusammenfassend kann hier von einer situativen Angemessenheit gesprochen werden.

Auf der individuellen Ebene bedeutet angemessenes Handeln, das Verhältnis von Kompetenzen bzw. Fähigkeiten zur Problemlösung von Betroffenen mit den Anforderungen, die an sie gestellt werden, abzustimmen. Darüber hinaus gilt es, Maßnahmen zur Förderung der Selbstkompetenz zu setzen, indem Betroffene ermächtigt werden, zukünftig gesundheitsrelevante Phänomene und mögliche Gesundheitsprobleme zu erkennen, Informationen dazu zu finden, diese zu beurteilen und gegebenenfalls Handlungen davon abzuleiten. Es geht darum, Gesundheitskompetenz zu entwickeln und/oder die bestehende zu fördern und zu erweitern.

2.4.1 Gesundheitskompetenz