Fundamentos de educación médica E-Book

Luis Carlos Domínguez Torres

• Herausgeber: Universidad de La Sabana
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2023

Seitenzahl: 497

Beschreibung

¿Es la educación médica una disciplina del conocimiento en sí misma? ¿Cómo se relaciona con la complejidad y la incertidumbre de la medicina? ¿Cuáles son los atributos de un experto, cómo se desarrolla su identidad y qué determina su profesionalismo? ¿Cuáles son los "autos" de la educación médica y cómo se relacionan con el aprendizaje en el sitio de trabajo? ¿Qué elementos determinan el bienestar de un estudiante o un residente? De la mano de Luis Carlos Domínguez, un prolífico y reconocido profesor e investigador colombiano, cuya carrera como cirujano se ha enriquecido de las humanidades y las ciencias sociales, este libro presenta un panorama concreto, situado en la teoría educativa y evidencia empírica, sobre estas y otras cuestiones fundamentales de la educación médica. A través de una narración pragmática y de fácil comprensión, Domínguez ofrece diferentes perspectivas que invitan a la reflexión y abren la puerta a la transformación de la práctica profesional de los educadores médicos.

Leseprobe

Fundamentos de educación médica

Fundamentos de educación médica

Luis Carlos Domínguez Torres

Domínguez Torres, Luis Carlos, autor

Fundamentos de educación médica / Luis Carlos Domínguez Torres. -- Chía : Universidad de La Sabana, 2023 (Colección Cátedra)

Incluye bibliografía

ISBN 978-958-12-0649-0

e-ISBN 978-958-12-0650-6

doi: 10.5294/978-958-12-0649-0

1. Educación médica 2. Educación superior 3. Desarrollo profesional I. Domínguez Torres, Luis Carlos. II. Universidad de La Sabana (Colombia). III. Tit.

CDD 610.711

CO-ChULS

RESERVADOS TODOS LOS DERECHOS

© Universidad de La Sabana

Facultad de Medicina

© Luis Carlos Domínguez Torres

EDICIÓN

Dirección de Publicaciones

Campus del Puente del Común

Km 7, Autopista Norte de Bogotá

Chía, Cundinamarca

Tels.: 861 5555–861 6666, ext. 45101

[email protected]

Primera edición: abril de 2023

ISBN 978-958-12-0649-0

e-ISBN 978-958-12-0650-6

doi: 10.5294/978-958-12-0649-0

Conversión ePub: Lápiz Blanco S.A.S.

Hecho en Colombia

Made in Colombia

CORRECCIÓN DE ESTILO

Eduardo Franco

DIAGRAMACIÓN

Nancy Cortés

MONTAJE DE CUBIERTA

Mauricio Salamanca

HECHO EL DEPÓSITO QUE EXIGE LA LEY

Queda prohibida la reproducción parcial o total de este libro, por medio de cualquier proceso reprográfico o fónico, conocido o por conocerse, sin previo permiso escrito del autor y del editor. Esta edición y sus características son propiedad de la Universidad de La Sabana.

Autor

Luis Carlos Domínguez Torres, nació en Bogotá. Médico, especialista en Cirugía General y Master en Administración en Salud de la Pontificia Universidad Javeriana (Colombia), Master en Ciencia Política de la Universidad de los Andes (Colombia), Fellow en Educación Médica de la Foundation for the Advancement of Medical Education and Research (FAIMER Institute, Filadelfia), Master en Educación para Profesiones de la Salud de la Universidad de Keele (Reino Unido) y Ph. D. en Educación Médica de la School of Health Professions Education (SHE) de la Universidad de Maastricht (Países Bajos).

Ha sido cirujano de la Fundación Santafé de Bogotá (Colombia), profesor del Departamento de Cirugía de la Pontificia Universidad Javeriana – Hospital Universitario San Ignacio, y del Departamento de Cirugía de la Universidad de La Sabana – Clínica Universidad de La Sabana (Colombia); en este último, ocupó el cargo de director entre 2013-2020.

Recibió el Premio Nacional de Medicina en Ciencias Clínicas de la Academia Nacional de Medicina de Colombia en 2010. Es investigador senior Colciencias, ha publicado más de 120 artículos científicos y supervisado más de 50 trabajos de grado y tesis de maestría en cirugía y educación médica. Es miembro de la Société Internationale de Chirurgie (SIC), Association for Academic Surgery (AAS), AMEE -An International Association for the Health Professions-, Asociación Colombiana de Cirugía (ACC) y de la Academia Nacional de Medicina (ANM) de Colombia.

Actualmente, es cirujano activo, profesor asociado y director del Departamento de Educación Médica de la Universidad de La Sabana, presidente de la División Educación de la Asociación Colombiana de Cirugía, miembro de la Comisión de Educación de la Academia Nacional de Medicina de Colombia, miembro de comités editoriales, consultor e investigador. Fundamentos de Educación Médica es su segundo libro, tras publicar Persistence in Surgical Training:The Role of Job Crafting and Leadership en 2021 (Universidad de Maastricht).

Contenido

Introduccion

PARTE I:EL CONTEXTO

1. BREVE HISTORIA DE LA EDUCACIÓN MÉDICA

Prehistoria y medicina primitiva

Civilizaciones antiguas

Grecia y Roma

Periodo cretense o minoico

Periodo prehipocrático

Periodo hipocrático

Periodo poshipocrático

Edad Media

Modernidad: siglos XV-XVIII

Siglo XIX

Siglo XX

Siglo XXI

Referencias

2. FILOSOFÍA DE LA EDUCACIÓN MÉDICA

Los propósitos de la educación médica

La naturaleza de la educación médica como una disciplina científica

La responsabilidad de la educación médica frente al llamado de la sociedad a formar profesionales “confiables”

Las tensiones entre la educación global estandarizada y la educación médica local

Necesidad de cerrar la brecha entre la teoría y la práctica educativa

Conclusiones

Referencias

3. EDUCACIÓN MÉDICA Y SOCIEDAD

Perspectivas teóricas sobre el capital y educación médica

Feminismo y educación médica

Teoría crítica y educación médica

Posestructuralismo y educación médica

Poscolonialismo y educación médica

Otras perspectivas

Conclusiones

Referencias

4. PENSAMIENTO SISTÉMICO Y COMPLEJIDAD EN EDUCACIÓN MÉDICA

Caos y complejidad

Sistemas, complejidad y cambio

Complejidad y educación médica

Conclusiones

Referencias

5. APRENDIZAJE EN EL SITIO DE TRABAJO

Teoría educativa y metáforas de la adquisición y participación en el AST

Aprendizaje emergente y AST: enfoques sociomateriales con foco en el actor-red

Conceptos relacionados con el AST

Contexto y ambiente de aprendizaje

Cultura organizacional, aprendizaje y educativa

Clima organizacional y de aprendizaje

Transferencia de aprendizaje del aula al sitio de trabajo

Conclusiones

Referencias

PARTE II:EL INDIVIDUO

6. UNA MIRADA A TRES AUTO- DE LA EDUCACIÓN MÉDICA

Autodeterminación

Autodeterminación y educación médica

Autodireccionamiento

Educación permanente versus aprendizaje permanente

Aprendizaje autodirigido y educación médica

Autorregulación

Agencia humana, ambiente y autoeficacia

Aprendizaje autorregulado

Aprendizaje autorregulado y educación médica

Metacognición

Intervenciones educativas

Conclusiones

Referencias

7. TEORÍAS DE APRENDIZAJE

Teorías de aprendizaje relevantes para la educación médica

Conductismo

Cognitivismo

Constructivismo

Teoría sociocultural

Humanismo

Aplicación de las teorías a la educación médica

Conclusiones

Referencias

8. COGNICIÓN, MEMORIA Y APRENDIZAJE

Memoria y aprendizaje

Flujos de información en la arquitectura cognitiva relevantes para la instrucción

Teoría de la carga cognitiva

Implicaciones del manejo de la carga cognitiva en el aprendizaje

Disminución de la carga extraña

Optimización de la carga relevante

Medición de la carga cognitiva

Conclusiones

Referencias

9. TOMA DE DECISIONES Y RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Racionalidad en la toma de decisiones: perspectivas normativas y descriptivas

Procesamiento dual de la información: heurísticas y sesgos

Disminución de la incertidumbre en las decisiones clínicas

Aproximaciones educativas en el procesamiento de información y la toma de decisiones

Evaluación del procesamiento de información y toma de decisiones

Conclusiones

Referencias

10. EXPERTICIA

Perspectivas teóricas sobre la experticia

Experticia artesanal: individual y estable

Experticia de mercado: individual y cambiante

Experticia burocrática: colectiva y estable

Experticia transformativa: colectiva y cambiante

Conceptualización y desarrollo de experticia en educación médica

El médico experto

Curva de aprendizaje

El sistema médico experto

Evaluación de la experticia en medicina

Conclusiones

Referencias

11. PROFESIONALISMO

Historia del profesionalismo médico

Perspectivas teóricas sobre profesionalismo

Teoría de los rasgos

Teoría estructural-funcionalista

Teoría del discurso

Código profesional en la medicina moderna

Enseñanza del profesionalismo

Currículo oculto e informal

Evaluación del profesionalismo

Conclusiones

Referencias

12. DESARROLLO DE LA IDENTIDAD PROFESIONAL

Identidad profesional

Perspectivas individuales de la identidad

Perspectivas sociales de la identidad

Una mirada individual y social en medicina: el ejemplo de los cirujanos

Personalidad y estereotipo quirúrgico

Identidad social del cirujano

Conclusiones

Referencias

13. DESARROLLO MORAL Y EDUCACIÓN MÉDICA

Egoísmo y altruismo

Desarrollo moral: perspectiva biológica

Actos morales: explicaciones desde la genética y ciencias de la evolución

Motivos e intenciones morales: explicaciones desde la neurobiología

Sistemas morales: explicaciones desde la interacción y la comunicación de los organismos

Desarrollo moral: perspectiva filosófica

Actos morales: explicaciones desde el consecuencialismo

Motivos e intenciones morales: explicaciones desde la deontología

Sistemas morales: explicaciones desde el contrato social

Desarrollo moral y aprendizaje: perspectivas relevantes para la educación médica

Teoría de la atribución

Aprendizaje sociocognitivo

Estructuralismo cognitivo

Evaluar los valores

Conclusiones

Referencias

14. BIENESTAR EN EDUCACIÓN MÉDICA

¿Qué es el bienestar?

Perspectivas filosóficas

Perspectivas psicológicas

Bienestar en el trabajo

Aproximaciones conceptuales del bienestar en el trabajo

La teoría de las demandas y los recursos laborales y sus implicaciones para la conceptualización del bienestar académico

Bienestar y educación médica

Síndrome de desgaste profesional

Enganche al trabajo

Job crafting

Conclusiones

Referencias

Introducción

Ser educador es un don y un maravilloso regalo que forma parte de ser médico. Dado que no es probable que esto suceda sin errores y fallas, he aprendido que el camino nunca termina. Como es propio de la teoría de la atribución, o la forma científica que los psicólogos educativos han llamado a “aprender en retrospectiva”, he cometido muchas equivocaciones que me han permitido atribuir relaciones causales a mis fallas para evitarlas en el futuro. Desafortunadamente, el ciclo se repite con frecuencia; es inevitable. Esto ocurre porque la educación médica, como la medicina, o en mi caso la cirugía, es una ciencia imperfecta y proclive al error, que tiene lugar en el encuentro de personas en crecimiento permanente, y en búsqueda de valores y virtudes, sensibilidad y conocimiento científico. Es imperfecta, además, porque creo que representa una tarea elevada del espíritu, en vecindad con la ciencia, la cultura y la moral. Para mí, se refiere a ideales sobre mejores personas y profesionales en búsqueda permanente de la verdad en favor de quienes sirven, por ejemplo, sus pacientes, estudiantes y colegas. Por tanto, la educación médica no es dogmática, fija ni inmutable. Tampoco es ingenua ni escéptica. La posmodernidad nos ha dado a los médicos la fuerza suficiente para comprender estas, y muchas otras cuestiones, con el fin de decidir y comportarnos profesionalmente, en atención a las expectativas y preferencias de nuestros pacientes, su contexto y circunstancias. Por estas razones, en conjunción con los grandes propósitos relacionados con la calificación, socialización y subjetivación de la educación médica, su trascendencia reside, a mi modo de ver, en la conservación de la ciencia y arte de la medicina como una profesión y no como un oficio técnico. La educación es el vehículo para que perduren las instituciones al servicio del hombre, de generación en generación.

Con estas salvedades, escribí este libro en un momento en el que la educación médica se encuentra enfrentada a muchas tensiones globales propias de la transformación de los sistemas educativo y sanitario, y de la sociedad en general, todas susceptibles de un profundo y extenso análisis. Varias de estas cuestiones se exploran a lo largo del libro. Aunque la lista es larga, algunas de las mas importantes tienen que ver con la influencia decisiva de la Cuarta Revolución Industrial, y mas recientemente de la inteligencia artificial (IA). También con el fin último y acción pública de la universidad, por ejemplo, ante el avance del llamado capitalismo cognitivo y la necesidad de resolver problemas concretos del mundo real, de las presiones por eficiencia organizacional y de la creciente burocratización y recomposición de la estructura del cuerpo profesoral, entre otros.

Frente a estas dinámicas del mundo actual, muy a mi juicio, cualquier intento de repensar el papel y el alcance de la educación médica debería empezar reconociendo dos premisas. Primero, contribuir a educar a otros requiere una enorme dosis de generosidad y entrega, responsabilidad y preparación. Segundo, la educación médica tiene un enorme desafío de ciudadanía y acción política, muy de la mano del reto de la universidad del siglo XXI para hacer frente a sus monumentales deudas sociales en algunos contextos. La educación médica es inseparable de la sociedad, la cultura y la historia. Un buen ejemplo de la acción política de la educación médica tiene que ver con los retos de formación de recurso humano que conllevan la mayoría, sino todas, las transformaciones de los sistemas de salud, así como la recertificación de los profesionales, entre otros.

No obstante, vale la pena ahondar en la primera de estas cuestiones, pues repercute en la segunda. Es necesario fortalecer el desarrollo intelectual de los profesores, mediante el adecuado balance entre la experiencia y la razón. Ambos extremos son perjudiciales y desafortunadamente están colmados de prejuicios. Lo que actualmente se denomina, un tanto peyorativamente, “profesionalización de los profesores”, me da la impresión de que corresponde a intervenciones de desarrollo profesoral (faculty development) diseñadas para contrarrestar el excesivo empirismo y neutralizar el peso de la experiencia, asumido comúnmente como falto de rigor y pensamiento científico. Para hacer frente, se propone, con frecuencia, que los profesores vayan al cutting edge y hagan buen uso de la información y tecnología, cuyo propósito, lamentablemente, no es siempre claro y situado en contexto. Creo, sin embargo, que la frontera puede contribuir a la toma decisiones educativas informadas en la evidencia, a aplicar la teoría a la práctica, a manejar apropiadamente el cambio (con flexibilidad y apertura) y a documentar la práctica educativa; sin embargo, la experiencia de cada profesor encierra un valor incalculable. También es una tesis generalizada que para ser un buen profesor basta con ser buen médico, ser honesto, tratar bien a los pacientes y dar buen ejemplo. Por tanto, para algunos de los que defienden este argumento el valor de las especializaciones, maestrías y doctorados en educación médica es marginal. Comparto esta tesis, hasta cierto punto. Es innegable la importancia del sustrato natural y vocacional. No obstante, tras varios años he observado extraordinarias transformaciones en las personas que forman parte de programas académicos formales en educación médica. He sido testigo de este fenómeno en diferentes instituciones y contextos educativos en América Latina, los Estados Unidos y Europa. Existe un común denominador en mis observaciones: la educación médica ofrece la posibilidad de ser mejor a quien de por sí es bueno; pero también, para quienes han tenido tropiezos, contribuye a superar sus dificultades en el ejercicio profesional y a entender mejor su rol como médico, profesor y persona. En el medio, he percibido el valor que conlleva el estudio riguroso y científico de muchos procesos educativos que los médicos damos por sentado, y creemos conocer en profundidad. He observado, por ejemplo, el choque que experimentan los profesores, incluso los mas curtidos, al enfrentar una nueva disciplina científica con humildad, apertura y, al final, con profundo respeto. Gabriel García Márquez, escribió que en Macondo “el mundo era tan reciente, que muchas cosas carecían de nombre, y para mencionarlas había que señalarlas con el dedo”. Creo que a los médicos y cirujanos nos ocurre con frecuencia algo similar. Somos intuitivos y curiosos, y realizamos adaptaciones e innovaciones educativas que creemos conocer en sus aspectos conceptuales y técnicos, los cuales en ocasiones subestimamos; pero, lamentablemente, somos distantes del lenguaje, la teoría y la evidencia. Para bien, este choque es un motor de crecimiento excepcional, que nos hace más receptivos del entorno, de nuestro comportamiento y de los fenómenos educativos que están allí, frente a nosotros, pero que difícilmente vemos por falta del lente correcto. Los programas formales en educación médica cumplen precisamente esa función, pues abren las puertas a un mundo nuevo, expanden el horizonte y agregan significado a nuestra profesión. Aunque no pretendo convencer a nadie que estudie educación médica, creo que es una disciplina científica que puede favorecer que los médicos y cirujanos nutran su ejercicio de las humanidades y las ciencias sociales, entren en contacto con nuevas comunidades de práctica, fortalezcan el diálogo interprofesional y logren transformaciones positivas en su vida personal y familiar, entre otros. Con suerte, los desenlaces que pueden ocurrir, si bien la evidencia es elusiva, son el mejor cuidado clínico, seguridad para los pacientes y salud para las personas y comunidades, así como mayor felicidad y desempeño de los futuros profesionales. Mis hipótesis y predicciones, por supuesto, están sujetas a verificación.

Especialmente, desde la segunda década del siglo XXI, ha habido una expansión muy importante de libros, artículos y recursos educativos en educación médica. He dedicado gran parte de mi trayectoria profesional a enseñar e investigar sobre varios aspectos de esta disciplina y he sido un lector concienzudo, y un tanto compulsivo, de estos temas. Sin embargo, desde hace algunos años varios de mis profesores, colegas y amigos me animaron a escribir este libro, cuyo origen se encuentra en los cursos de teoría educativa de la Maestría en Educación Médica de la Universidad de La Sabana y en muchos otros intereses personales, que vienen de atrás, cuando decidí emprender esta carrera profesional. Inicié esta tarea con la convicción de que la educación médica esta intrínsecamente relacionada y se enriquece de otras disciplinas científicas, como la sociología, la antropología, la ciencia política, la psicología y la historia, entre otras. Esto supuso un reto adicional. Además, estoy completamente convencido de la afirmación de Kurt Lewin: “No hay nada más práctico que una buena teoría”. El resultado que espero haber logrado es la combinación de diferentes perspectivas del conocimiento para la comprensión de la naturaleza de la educación médica, mediante el balance entre la evidencia empírica y la teoría. Creo, justamente, que estos son los aportes de este libro, desde mi orilla como cirujano activo, profesor e investigador.

Los temas de este libro son más bien familiares para todos los lectores. Naturalmente, forman parte de la vida cotidiana de un médico que educa a otros profesionales, e invitan a reflexionar sobre el quehacer y la importancia de la educación médica. Por tanto, no se alejan de la práctica de la medicina, ni fueron escritos desde una orilla burocrática, de escritorio y alejada de la realidad. He aquí una breve descripción.

En los capítulos uno y dos, se presenta un recuento histórico de la evolución de la educación médica y de los aspectos filosóficos que la definen como una disciplina científica, así como sus desafíos. En el capítulo tres, se analizan los principales determinantes sociológicos en los que se encuentra inmersa la educación médica contemporánea. En los capítulos cuatro y cinco, se hace referencia a las relaciones de la educación médica con la complejidad y la incertidumbre propia de la medicina, y de las implicaciones del aprendizaje en el sitio de trabajo (AST), un tipo de aprendizaje propio de la medicina, aunque no exclusivo de ella, que sirve para ilustrar las enormes posibilidades y los retos de trasladar y situar los principios teóricos de la educación al mundo real y sus problemas. A partir de este punto, los siguientes capítulos se focalizan en aspectos propios del individuo que son fundamentales para la comprensión del fenómeno educativo. El capítulo 6 se concentra específicamente en la autorregulación, autodireccionamiento y autodeterminación. Luego, el capítulo 7 ofrece una rica descripción sobre las teorías contemporáneas del aprendizaje. Mas adelante, los capítulos ocho y nueve examinan los aspectos neurobiológicos de la cognición, la memoria y el aprendizaje, y su relación con la toma de decisiones en medicina. El capítulo diez presenta una descripción sobre la conceptualización de la experticia médica, y los capítulos once, doce y trece sobre el profesionalismo, la identidad profesional y el desarrollo moral en educación médica. Por último, el capítulo 14 describe las perspectivas más importantes en la conceptualización del bienestar en educación médica.

Me gustaría agradecer a Dios por los tres regalos más grandes que me ha dado: tener una familia, ser cirujano y ser profesor. Esta tríada ha permitido traer mis pensamientos y visiones a este libro. Agradezco a Diana, mi esposa, y a Nacho, Esi y Fefe, mis hijos, por todo su amor y apoyo incondicional en este proyecto. Su crítica, feedback e ideas han sido invaluables. Sé que también han aprendido y esta obra los inspira y enorgullece. Agradezco a mis padres y hermanos. También agradezco a mi colega y amigo Jorge Restrepo, con quien he compartido el interés y la pasión por la educación médica durante varios años, y me ha enriquecido con su vasto conocimiento enciclopédico y cultural. Su lectura crítica, aguda y constructiva fueron determinantes para culminar este libro. Mis colegas del Departamento de Cirugía, especialmente Valentín Vega, del Departamento de Educación Médica y de la Comisión de Educación Médica de la Universidad de La Sabana, especialmente Julio César García, también merecen un reconocimiento especial. Asimismo, extiendo mi gratitud a todos los estudiantes de la Maestría en Educación Médica de la Universidad de La Sabana. Toda mi admiración por su compromiso legítimo con la educación, manifiesto en sus estudiantes, residentes, pacientes e instituciones, y por hacer de esta su profesión; este libro es por y para ustedes. Agradezco a los residentes de la Especialización en Cirugía General, y a los estudiantes de Medicina de la Universidad de La Sabana, muchos de ellos inmersos en proyectos educativos, y también a todos los que me han dado el privilegio, durante estos últimos quince años, de haber sido alguna vez su profesor en un aula de clase, en una revista médica o en algún procedimiento quirúrgico. También agradezco a mis colegas cirujanos, y a mis profesores, de quienes me he beneficiado de productivas conversaciones y sueños sobre una mejor educación para los cirujanos colombianos. Por último, quiero agradecer a Irina Florián y a su equipo editorial. Irina estuvo a cargo de todo el proceso; su amable y diligente acompañamiento, y sus sabios consejos de fondo y forma, enriquecieron este libro.

Para quienes ahora lo tienen en sus manos, espero que este libro sea valioso, desde la primera hasta la última página, y que logre despertar el amor e interés por la educación médica.

Parte I

El contexto

Capítulo 1 Breve historia de la educación médica

La educación es central al ejercicio de la medicina, por tanto, ha ocupado un lugar especial en la historia y evolución de la profesión desde su origen. En la educación médica, ha habido cambios, indudablemente. El lenguaje escrito posibilitó la comprensión de mucho de lo que hoy conocemos sobre la formación de los médicos. También, el origen y desarrollo de las civilizaciones, y los fenómenos políticos, económicos y culturales al interior de estas, obraron como importantes determinantes de la práctica y educación. Una pieza fundamental de esta evolución ha sido la visión y concepción del ser humano, su racionalidad y pensamiento científico. Profundo en estas cuestiones, fascinante y apasionante ha sido la tensión y convergencia entre la medicina y cirugía. Este capítulo describe los aspectos más relevantes de la historia de la educación médica desde el mundo primitivo hasta nuestros tiempos. Otros aspectos de orden filosófico y profesional, abordados en otros capítulos de esta obra, complementan esta historia.

Prehistoria y medicina primitiva

Se cuenta con poca información sobre la educación en la época prehistórica y primitiva. El aprendizaje fue predominantemente vocacional, relacionado con las tradiciones tribales y rituales, nivel social (en especial de curanderos y chamanes) y la herencia. Los procedimientos quirúrgicos eran relegados a individuos de menor nivel social, como ocurrió en las culturas maya y azteca durante la época precolombina (1).

Civilizaciones antiguas

Entre los egipcios, mesopotámicos, persas, fenicios y hebreos, chinos e indios, la educación médica tuvo algunas características comunes: enseñanza basada en el modelo de maestro aprendiz y textos antiguos, estrecha conexión con aspectos religiosos, jerarquía social y métodos de certificación (2-4). En Mesopotamia, por ejemplo, los médicos sacerdotes con funciones para operar se ubicaban en el nivel más bajo de la jerarquía de practicantes, luego de los adivinos y exorcistas. El aprendizaje tuvo lugar en templos, y la instrucción práctica se sustentó en textos escritos y maestros. Igualmente, la medicina hebrea se organizó en torno a los principios del Talmud (1). Asimismo, en el antiguo Egipto, los papiros y el embalsamiento aportaron conocimientos anatómicos quirúrgicos requeridos para la práctica médica de cada enfermedad (2). Los practicantes debían cumplir con estándares de entrenamiento en tres niveles de ejercicio: médicos de palacio, supervisores e inspectores de médicos, médicos de los templos y médicos del ejército (1).

Llamativamente, en la antigua India la enseñanza fue secular y se apoyó en la medicina ayurveda. Sin embargo, se desarrolló en las castas y tradiciones, mediante el aprendizaje de memoria y la recitación de textos. La medicina y cirugía estuvieron estrechamente relacionadas. Por ejemplo, la definición de un cirujano ideal según Sushruta (padre de la cirugía hindú) es la siguiente: “una persona que posee coraje y ánimo, una mano libre de sudor para el agarre sin temblor de instrumentos afilados y que lleva sus operaciones al éxito por el bien de un paciente que ha confiado su vida. El cirujano debe respetar esta entrega absoluta y tratar a su paciente como a su propio hijo” (5). Aún más, Lyons y Petrucelli citan un bello pasaje de los postulados de Sushruta: “solo la unión de la medicina y la cirugía constituyen el completo doctor. El doctor que carece de conocimiento en una de estas ramas es como un pájaro con una sola ala” (1). Por tanto, los aprendices debían mostrar alto carácter moral y atributos similares a los de su maestro, quien, en compañía de otros miembros de la sociedad, los certificaba para la práctica (1,5).

Por último, la enseñanza en la antigua China, basada en el taoísmo e influenciada por la medicina ayurveda, egipcia y grecorromana, también se sustentó en los textos milenarios. Sin embargo, la cirugía no fue una prioridad en los métodos de tratamiento, entre los que se encontraban la cura del espíritu, el cuidado del cuerpo, la administración de medicamentos y la acupuntura y moxibustión (6-7). Pese a esta limitación, la enseñanza médica tuvo el carácter de un secreto heredado por los padres a sus hijos y, excepcionalmente, a otros miembros de la sociedad. La responsabilidad de la certificación para la práctica descansó en la evaluación del desempeño de los aprendices por sus maestros. Este sistema tuvo auge en el siglo VIII a. C., casi cuatro siglos antes del primero occidental (1).

Grecia y Roma

Las civilizaciones griega y romana permitieron que la medicina se erigiera en una disciplina racional y secular. Los diferentes periodos de la medicina griega propuestos por Lyons y Petrucelly (1) permiten comprender la evolución de la educación médica.

Periodo cretense o minoico

Durante la civilización cretense o minoica (2500-1150 a. C.), que tuvo lugar en la isla de Creta y en Cnosos, su capital, así como durante la civilización micénica (1500-1150 a. C.), mezcla de pueblos indoeuropeos y griegos convergentes en la ciudad de Micenas, se encuentran los orígenes antiguos de la educación médica y quirúrgica. Algunos relatos históricos sobre este periodo han sido recuperados de la Odisea y la Iliada, de Homero (750 a. C.), y de la Teogonía, de Hesíodo (aproximadamente en el siglo VII a. C.), así como por el descubrimiento de Troya en 1870 y Creta en 1900 (8-9).

En la medicina homérica, la salud y la enfermedad tuvieron representaciones mitológicas. En medio del politeísmo, los dioses inmortales con apariencia humana (antropomorfismo), que vivían en el monte del Olimpo, personificaron diversas fuerzas de la naturaleza. Por ejemplo, se cree que Apolo y su hermana Artemis, ambos hijos de Zeus, esparcieron la pestilencia. Asimismo, Esculapio, hijo de Apolo y dios de la medicina y la curación, y sus hijos Higía, Panacea y Telesforo, fueron protectores de la salud. También de particular importancia fueron los guerreros Macaón y Polidario, hijos mortales de Esculapio. El primero considerado el padre de la cirugía y el segundo de las enfermedades internas (10). Ambos, por ejemplo, son los portadores de armas del Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra, para evocar los orígenes de la profesión, las tradiciones en la formación y el progreso de la práctica quirúrgica (11).

En esa época, el templo y culto de Esculapio fueron el foco de la medicina mitológica y la educación médica. Los templos de Esculapio se desarrollaron en el siglo VI a. C. en Grecia y luego se expandieron a Egipto, Roma, Creta y África. En ellos los maestros enseñaban a los aprendices los cultos de sanación y el tratamiento de lesiones externas y heridas (12). Tardíamente durante las civilizaciones cretense y micénica aparecieron los primeros indicios de la medicina racional y la exploración del origen natural de la enfermedad (1).

Periodo prehipocrático

Durante el periodo prehipocrático, tras las pugnas con la religión, emergió la medicina secular. En este periodo, aparecieron los primeros filósofos científicos (siglo VI a. C.), quienes tuvieron gran influencia en el desarrollo de la medicina griega (1). Algunos de los más relevantes fueron Tales de Mileto (624-546 a. C.), “padre de la ciencia”, Pitágoras (580-495 a. C.) y Heráclito de Éfeso (540-480 a. C.). Asimismo, Empédocles de Agrigento (504-443 a. C.), quien postuló los cuatro elementos del universo (fuego, agua, tierra y aire), correspondientes a las cualidades de la materia (calor, humedad, sequedad y frío) (13) (figura 1). También sobresale Alcmeón de Crotona (540-500 a. C.) creyente fervoroso de la investigación y experimentación, en especial del funcionamiento cerebral (14-15). Su obra Concerning naturae corresponde a uno de los primeros textos griegos sobre medicina.

Por otra parte, durante el periodo prehipocrático se crearon varias escuelas médicas. Una de la más importantes fue la de Cnido, en la que se postulaba que las enfermedades debían ser categorizadas a partir del órgano afectado, y la de Cos, precursora del pensamiento hipocrático, orientada al examen físico detallado y al tratamiento integral y holístico del enfermo (16-17).

Figura 1. Elementos del universo, cualidades de la materia y humores según Empédocles e Hipócrates

Periodo hipocrático

Más adelante en la época clásica (490-323 a. C.) ocurrió el máximo apogeo de las polis griegas, en especial de Atenas y Esparta. Durante el siglo V tuvo auge la medicina hipocrática. Hipócrates de Cos (460-380 a. C.) fue profesor, médico itinerante y autor de tratados con énfasis en el paciente, en vez de la enfermedad (18) (figura 2). El Corpus hipocrático, ensamblado más adelante en el siglo IV a. C. en Alejandría por Ptolomeo, contiene extensas descripciones que enfatizan la estrecha relación entre la cirugía y la medicina interna (19). No obstante, esa comprensión cambió notablemente en la Edad Media (20). Además, la educación en tiempos hipocráticos exigía a los individuos que fueran atléticos desde temprana edad y que luego se dedicaran a la actividad intelectual, en la que la medicina ocupaba un papel preponderante. El médico, por tanto, debía tener conocimiento general (1).

Figura 2. Hipócrates de Cos (460-380 a. C.)

Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/18/Hippocrates_pushkin02.jpg

Hipócrates postuló la idea de los humores, a partir de los planteamientos de Empédocles, para explicar la enfermedad: sangre (húmedo y caliente), flema (húmedo y frío), bilis amarilla (caliente y seca) y bilis negra (fría y seca) (figura 1) (21).

Al mismo tiempo, Platón (427-347 a. C.), discípulo de Sócrates, maestro de Aristóteles y contemporáneo de Hipócrates, se interesó por la especulación médica basada en la lógica y la razón. El método platónico, en concordancia con la perspectiva hipocrática, fue distante de la experimentación y la práctica; un aspecto determinante para el pensamiento médico sucesivo (22). Platón, por ejemplo, clasificó la enfermedad a partir de juicios racionales: profética (dependiente de Apolo), ritualista (según las ceremonias de Dionisio), poética (inspirada por las musas) y erótica (inspirada por Afrodita y Eros) (1). La enseñanza de estos principios tuvo lugar en la relación entre maestros y aprendices, quienes ocasionalmente pagaban por recibir instrucción. Estos últimos también ocuparon el rol de asistentes de los médicos a la vez que mantenían su equipo. El centro de la enseñanza fue el consultorio médico, cercano a los templos de Esculapio, y la visita directa a pacientes en sus casas. Durante este periodo no existió un sistema de certificación de los practicantes, el cual se creó solo hasta 300 a. C. Por esta razón, cualquier persona, excepto las mujeres, podía ejercer la medicina (1).

Periodo poshipocrático

Durante los reinos helenísticos (323-146 a. C.), que sucedieron a la época clásica y son coincidentes con el periodo poshipocrático, Alejandro Magno expandió el Imperio griego hasta Asia Menor, Egipto, Mesopotamia, Persia y parte de la India. Este periodo estuvo marcado por el desarrollo de la ciencia y el pensamiento matemático, por el surgimiento de escuelas filosóficas como el estoicismo y el epicureísmo, y la fundación de importantes ciudades como Alejandría (331 a. C.) al norte de Egipto.

Después de Hipócrates, varios grupos de profesores y practicantes se separaron en sectas o sistemas médicos (1). La escuela de los dogmáticos, inspirada en el pensamiento de Hipócrates y Platón, defendió la razón sobre la observación. A esta escuela pertenecieron Praxágoras de Cos y Diocles de Caristo, entre otros. Aristóteles (384-322 a. C.), en oposición a Platón, fue defensor de la observación y la experimentación, y dio origen a una larga tradición de pensamiento empírico que persiste en la actualidad (22).

Durante la Monarquía (700-500 a. C.), la República (500-100 a. C.) y el Imperio romano (100-476 d. C.), la medicina conservó una importante influencia griega. Sin embargo, Roma contribuyó al desarrollo de los hospitales militares, al saneamiento ambiental y a la regulación de la práctica y la enseñanza médica, el control y la certificación, en especial bajo el mandato del emperador Severus Alexander (222-235 d. C.). Roma ejerció hegemonía sobre Grecia después de 146 a. C., y fue epicentro del pensamiento y la educación médica tras el florecimiento de la medicina en Alejandría (1). Sin embargo, conservó la tradición de Esculapio, por lo que muchos practicantes preferían viajar a Grecia para recibir instrucción.

Gran parte de las doctrinas del pensamiento racional propuesto por Hipócrates y Platón fueron descritas por Aulus Cornelius Celsus (25 a. C.-50 d. C.) en su obra De medicina (19) (figura 3). Celsus describió el arte de la medicina, en el séptimo de los ochos libros, para referirse a las formas de curación de la enfermedad: la dieta, los medicamentos o las manos (20). Celsus otorgó un alto valor y estatus a la cirugía, al igual que Hipócrates, a la vez que la conectó con una importante tradición escrita y aprendida. También describió cómo los médicos eran capaces de diferenciar enfermedades internas y externas. Para él, los cirujanos se ocupaban de condiciones externas, pero debían aprender sobre las internas, ocultas o “ difíciles” que se presentan como trastornos quirúrgicos y exigen el uso de la razón (20).

Figura 3. Aulus Cornelius Celsus (25 a. C.-50 d. C.)

Fuente: https://es.wikipedia.org/wiki/Aulo_Cornelio_Celsus#/media/Archivo:Portret_van_Aulus_Cornelius_Celsus,_RP-P-1908-2809.jpg

No obstante, los romanos también desarrollaron un importante pensamiento médico empírico. Galeno de Pérgamo (c. 130 d. C.-c. 210 d. C.), considerado el autor más influyente de la historia de la medicina, fue cirujano de gladiadores, filósofo e investigador que desarrolló su pensamiento a partir de las ideas de Hipócrates, Platón y Celsus (23) (figura 4). Sin embargo, a pesar de compartirlas, consideraba que el dominio de la medicina, aunque comenzó con la filosofía, ascendió a través de la anatomía, la fisiología y la patología, por lo que su pensamiento estuvo marcado por los postulados aristotélicos (20). Galeno se concentró en el funcionamiento y las explicaciones de los órganos, así como en la experimentación en animales y la disección. Su influencia perduró durante más de quince siglos, tanto en el mundo musulmán como en el cristiano, e inspiró la creación de obras monumentales durante el Renacimiento como De humani corporis fabrica (1543), de Andrea Vesalio (1514-1564) (19) (figura 5).

Figura 4. Galeno de Pérgamo (c. 130 d. C.-c. 210 d. C.)

Fuente: https://es.wikipedia.org/wiki/Galeno#/media/Archivo:Galen._Lithograph_by_P._R._Vignéron._Wellcome_V0002113.jpg

Figura 5. De humani corporis fabrica (1543), de Andrea Vesalio (1514-1564).

Fuente: https://es.wikipedia.org/wiki/De_humani_corporis_fabrica#/media/Archivo:Vesalius_color-1543.jpg

Edad Media

Durante la Antigüedad tardía, desde la crisis del Imperio romano del siglo III hasta la constitución del Imperio carolingio a finales del siglo VIII, los hospitales romanos de guerra se transformaron en establecimientos cristianos para pobres y oprimidos. Durante este periodo de transición entre la Antigüedad clásica y la Edad Media, no hubo diferenciación entre médicos y cirujanos en Roma. Sin embargo, la mayoría de artesanos, incluidos los cirujanos, formaron los primeros colegios o gremios, en los que los maestros enseñaban a sus discípulos (20). Igualmente, tras la división del Imperio romano en Occidente y Oriente (bizantino) por el emperador Diocleciano en 285 d. C., y la conversión de la antigua ciudad de Bizancio en Constantinopla, la medicina adquirió gran influencia de pueblos asiáticos, persas y árabes. Un autor representativo de este periodo fue Pablo de Egina (625-690 d. C.), médico bizantino famoso por su enciclopedia médica Epitome, Hypomnema o Memorandum. Esta obra fundamental recogió los conocimientos de medicina y cirugía hacia el final de la Antigüedad tardía y contribuyó al florecimiento de la medicina durante la Baja Edad Media y el Renacimiento (19).

Luego, durante la Alta Edad Media, comprendida desde la caída del Imperio romano de Occidente (476 d. C.), a manos de los pueblos germanos, hasta el siglo X, los reinos europeos y la Iglesia católica se erigieron en las instituciones centrales de la sociedad. En este periodo, el legado grecorromano, en especial las obras de Hipócrates y Galeno, se conservó en las bibliotecas monásticas o en las cortes, las cuales se convirtieron en los únicos lugares de Europa occidental y central para el estudio de la medicina. Por tanto, desde el siglo V hasta el siglo X, existió una estrecha relación entre la Iglesia y la medicina (24). En especial, los médicos con formación teórica pertenecieron al clero y se dedicaron al cuidado de las cortes, en tanto el cuidado de la población general recayó en curanderos populares y analfabetos, cuyo conocimiento y habilidad habían sido aprendidos de forma generacional. La literatura médica europea durante este periodo fue escasa (19).

La Alta Edad Media, sin embargo, fue testigo del ascenso de la medicina árabe y de su influencia en la educación médica (25). La medicina árabe tuvo contacto con la cultura grecorromana antes que Mahoma fundara el islam. Los árabes se dedicaron a la traducción y conservación de los textos de Aristóteles, Galeno e Hipócrates, y también al estudio de la literatura científica de indios y persas. Los árabes, en particular, fueron devotos de la instrucción clínica y dieron igual importancia a la medicina y la cirugía. Los primeros practicantes recibieron certificación por parte de sus profesores y más tarde existieron exámenes y sistemas de certificación, inicialmente en Bagdad y, luego, en los califatos (25).

En el mundo árabe, también florecieron las academias, librerías y escuelas, y se publicaron importantes obras a cargo de médicos prestigiosos, como Rhazes, Avenzoar, Haly Abbas y AIbucasis. No obstante, fue con Avicena (980-1037) con quien la literatura médica árabe alcanzó su máximo esplendor. La gran influencia de Galeno y Aristóteles en el Canon medicinae o Canon de Avicena hizo que este último se convirtiera en uno de los libros más influyentes en historia de la medicina occidental y oriental (19) (figura 6). Las invasiones musulmanas de los siglos VII y VIII, y la subsecuente expansión del mundo árabe, favorecieron la propagación de este conocimiento. Por ejemplo, en las universidades cristianas establecidas a mediados del siglo XVII, incluidas las británicas, fue primordial el estudio de los postulados de Avicena (1).

Figura 6. Tratado de Avicena. Archivo Comarcal del Alt Penedès, Cataluña, España

Fuente: https://es.wikipedia.org/wiki/Avicena#/media/Archivo:Tractat_de_medicina_d’Avicenna.jpg

La Baja Edad Media, comprendida entre el siglo XI y la caída de Constantinopla en 1453 a manos de los turcos, influyó decisivamente en la educación médica. A finales del siglo VIII, casi todos los reinos germanos habían desaparecido, momento en el que Carlomagno emprendió la restauración del Imperio romano, ahora cristiano y con herencia germánica. El Imperio carolingio, sin embargo, inició su disolución tras la muerte de Carlomagno y, progresivamente, la nobleza comenzó a acumular grandes extensiones de tierra, un fenómeno que se acentuó por las invasiones vikingas de los siglos IX y X. De esta forma, cerca del año 1000, existieron múltiples reinos por toda Europa, los más importantes fueron el Sacro Imperio Romano Germánico y el de Francia.

Más adelante, entre los siglos XI y XIV, muchos de esos reinos, y sus feudos, confluyeron en reinos más grandes, como el de Inglaterra, Francia, Castilla, Aragón, Portugal, Nápoles, los Estados Pontificios y Hungría, entre otros. La Baja Edad Media, por tanto, presenció el ascenso del feudalismo y el poder de la Iglesia católica y sus medios, como la Inquisición y la excomunión. Por tanto, la medicina monástica, tanto en Oriente como en Occidente, adquirió un nuevo impulso. Los monasterios se fortalecieron como centros de aprendizaje y los exorcismos, la superstición y la oración estuvieron en el centro de la comprensión de la salud y la enfermedad. Este fenómeno supuso una ruptura con la Antigüedad clásica y la herencia médica grecorromana (24). Algunos monjes de diferentes órdenes, sin embargo, se dedicaron a practicar procedimientos quirúrgicos menores en los monasterios (26). Como resultado, la separación entre la cirugía y la medicina, que había iniciado tempranamente en la Edad Media, se acentuó en 1215 cuando el Cuarto Concilio de Letrán (edicto papal) prohibió a los médicos, la mayoría clérigos, realizar procedimientos quirúrgicos. A partir de ese punto, la cirugía quedó relegada a un oficio y el aprendizaje tuvo lugar en gremios, un aspecto que tuvo importantes implicaciones para la educación y la práctica (27). Como consecuencia, proliferaron los empíricos quirúrgicos itinerantes hasta el siglo XVIII por toda Europa y, al mismo tiempo, algunos monjes abandonaron el hábito para dedicarse al ejercicio de la cirugía; ambos fenómenos, entre otros, contribuyeron a la aparición de los cirujanos barberos (26-27).

Si bien el mundo medieval fue la antítesis de la Antigüedad clásica, también favoreció el desarrollo de las primeras leyes regulatorias de la práctica profesional y la fundación de las primeras universidades, facultades de medicina y hospitales universitarios monásticos, como el de Santo Tomás y San Bartolomé en Londres, destinados a la educación de los médicos desde lo filosófico, y menos desde lo práctico (28). Las primeras normas fueron promulgadas en Sicilia por Roger II (1095-1154), en el Sacro Imperio Romano Germánico por Federico II (1194-1250) y en Castilla por Alfonso X (1221-1284).

Durante este periodo, aunque la cirugía era considerada inferior al intelecto, su enseñanza alcanzó un lugar especial en la escuela de medicina de Salerno, la más antigua del Occidente cristiano y de Europa en el siglo VIII (d. C.), donde se retomó el espíritu galénico e hipocrático. Allí, se volvió a estudiar anatomía, se realizaron disecciones en animales y Rogerius Salernitanus (1140-1195) escribió la Practica chirurgiae, una de las primeras obras de todo el Occidente medieval (29). Luego, en el siglo XIII, el estudio de la cirugía se trasladó al norte a la Universidad de Bolonia, fundada en 1088 (30). También, en Salerno, Bruno da Longobucco (1200-1286) escribió en 1252 Chirurgia magna, a partir de los postulados de Hipócrates, Galeno, Avicena y Albucasis, obra que enuncia las características de la educación y las cualidades de un buen profesional. Igualmente, Cyrurgia, la obra de Teodorico Borgognoni (1206-1298), contribuyó a la expansión de la cirugía experimental y empírica, rompiendo con muchos postulados racionalistas tradicionales heredados de la antigua Grecia (19). Además, en Bolonia se realizó la primera disección de un cuerpo humano en 1302 como parte de una autopsia forense, en atención a que la universidad contaba con una facultad de derecho. Como resultado, alrededor de 1300, la cirugía comenzó a ser materia de enseñanza en las universidades italianas. De esta forma, a finales del siglo XIV en Bolonia, los estudiantes de cirugía debían ser examinados según los textos de Avicena y Longobucco (31).

Tras el florecimiento de la medicina en Salerno y Bolonia, el foco de la educación se trasladó a las universidades de París y Montpellier, fundadas en 1150 y 1220, respectivamente (32). En París, la facultad de medicina data de principios del siglo XIII, pero, al contrario de lo ocurrido en Salerno y Bolonia, la cirugía no ocupó un lugar especial (31). Este fenómeno también ocurrió en otras universidades europeas fundadas entre 1100 y 1400, por ejemplo, en Inglaterra y el Sacro Imperio Romano Germánico. Por tanto, en esas universidades la enseñanza de la medicina prevaleció sobre la cirugía y la teología cristiana y la filosofía sobre las ciencias naturales. No obstante, el desarrollo de los anfiteatros contribuyó a superar estas limitaciones (33). Como resultado, muchos barberos cirujanos a lo largo de Europa se vieron obligados a agruparse en gremios, como ocurrió en la confrérie de Saint-Côme et de Saint-Damien en París (1311), la cual se encargó de realizar los exámenes para otorgar los permisos de práctica y admisión, entre otros (34) (figura 7). Pese a estas limitaciones universitarias para la enseñanza, Henri de Mondeville (1260-1316), padre de la cirugía francesa, promulgó algunos principios que aún se conservan: la cirugía solo se puede dominar observando a otros operar, luego operando en compañía de otros y finalmente practicando de forma independiente (35).

Mondeville insistió en la atención que se debía prestar a la teoría, no solo la anatomía y la cirugía operatoria, sino a la patología y la medicina en general. Además, luego de escribir su obra Chirurgia (1312), trató de convencer a los médicos académicos de París de incorporar la cirugía en su formación sin ningún perjuicio para su disciplina (35-36). Más adelante, en la línea de Mondeville, Guido Lanfranchi (1250-1315), cirujano italiano que prestó servicios reales en Francia, se unió a la confrérie de Saint-Côme et de Saint-Damien y ofreció conferencias y demostraciones clínicas. Su legado, Chirurgia magna (1296), enfatizó en las exigencias de un buen cirujano y se difundió por todo el Occidente medieval (19). Igualmente, Guy de Chauliac (1298-1368), cirujano francés que estudió en Toulouse y Montpellier, y fue médico personal de varios papas, escribió el Inventorium sive Collectorium artis chirurgicalis medicinae o Chirurgia magna, una destacada obra de la historia de la cirugía (37). Chirurgia magna, de igual nombre a la obra de Lanfranchi, permitió que la cirugía avanzara del empirismo al aprendizaje académico; para De Chauliac, el cirujano ideal debía recibir formación universitaria en medicina y artes liberales (37-38).

Figura 7. Santos Cosme y Damián

Fuente: https://www.parismuseescollections.paris.fr/es/node/226876#infos-principales

En síntesis, la Edad Media fue una época convulsionada en la educación, en especial por la división entre médicos y cirujanos. Algunos de estos últimos siguieron a los médicos e intentaron elevar el estatus de la disciplina, mientras otros buscaron independencia a partir del arte manual, por voluntad propia o por las restricciones para la formación universitaria. A partir de este momento, los cirujanos crearon una hermandad histórica y defensiva que impuso límites con otros practicantes. Sin embargo, a finales del siglo XIII, las tensiones entre cirujanos y médicos eruditos, y entre cirujanos y empíricos, aumentaron progresivamente y dieron origen a profundas brechas que continuaron durante varios siglos (20).

Modernidad: siglos XV-XVIII

El periodo comprendido entre 1492 y la Revolución francesa (1789) corresponde a la Edad Moderna. Entre el siglo XV y el XVIII, Europa alcanzó estabilidad política, tras la formación de los principales Estados modernos, monárquicos y absolutistas, el crecimiento económico y el fortalecimiento de la burguesía. Durante el Renacimiento, el ser humano fue el centro del universo. Esta visión humanista, inspirada en la tradición grecorromana, fue evidente en las artes, la ciencia y la filosofía en la obra de Dante Alighieri (1265-1321), Giovanni Bocaccio (1313-1375), Erasmo de Rotterdam (1466-1536), Leonardo da Vinci (1452-1519), Miguel Ángel Buonarroti (1475-1564) y Nicolás Maquiavelo (1469-1527), entre otros. Italia fue el epicentro de esta revolución en el siglo XVI y luego se extendió a la mayoría de los Estados europeos. Además, el perfeccionamiento de la imprenta en 1450 por el alemán Johannes Gutenberg (1400-1468) favoreció el crecimiento y la publicación de libros que contribuyeron a la expansión del conocimiento.

Por otra parte, durante el Renacimiento, la Reforma protestante (siglo XVI) iniciada en Alemania por Martín Lutero (1483-1546), contuvo el lujo desmesurado, la corrupción y la intromisión en los asuntos políticos por parte de la Iglesia, disminuyendo el poder que ostentaba en la Edad Media. Asimismo, la Contrarreforma, o Reforma católica, pretendió contener el protestantismo con énfasis en la doctrina católica, la catequesis y la organización de la Iglesia, y creó mecanismos como el Tribunal del Santo Oficio de la Inquisición y el Index librorum prohibitorum, ambos manifiestos en el Concilio de Trento (1545-1563).

A la par, el Renacimiento vio surgir la hegemonía española por su dominio sobre el Nuevo Mundo, Austria, los Países Bajos y el sur de Italia bajo el mandato de Carlos I (1500-1558), más adelante Carlos V emperador del Sacro Imperio Romano Germánico. Simultáneamente, el ascenso de Inglaterra y el reinado Enrique VIII (1509-1547) trajo importantes transformaciones de orden político y religioso en Europa.

Estos cambios políticos, sociales y culturales, así como los vestigios de la Edad Media, tuvieron influencia directa en la educación médica. El advenimiento de la cirugía errante, practicada por empíricos y monjes que realizaban procedimientos quirúrgicos menores, contribuyó a la aparición de gremios quirúrgicos y cirujanos barberos, fenómeno que definió gran parte de la práctica médica y la educación renacentista (28). Los gremios fueron asociaciones diseñadas para proteger los derechos de los practicantes. También para definir los requisitos de admisión, exámenes, certificación de los aprendices y códigos de conducta. Un ejemplo fue la Compañía de Barberos de Londres (1308) (figura 8), más adelante enfrentada al Gremio de Cirujanos de Londres (1368), fundado por practicantes con formación universitaria y ratificado por Enrique V en 1428 (39-41).

Durante el siglo XVI la enseñanza de la cirugía no fue una prioridad en la mayoría de las universidades europeas, con excepción de algunas italianas, como Bolonia, Salerno y Padua, y otras alemanas e inglesas, como Oxford (20). Este fenómeno contribuyó a que la medicina, a diferencia de la cirugía, se reafirmara como una vocación aprendida, universitaria y superior. En esta jerarquía, los cirujanos con conocimientos de medicina, artes liberales y latín (cirujanos de “túnica larga”) ocuparon una posición inferior con respecto a los médicos, pero superior a la de los barberos cirujanos (de “túnica corta”) y los litotomistas (19,40). Un hecho histórico, sin embargo, fue la unión de la Compañía de Barberos y el Gremio de Cirujanos en 1493, refrendada por Enrique VIII en 1540, para proteger a la sociedad de los practicantes poco confiables (27-28). A partir de este punto, la Compañía de Cirujanos Barberos fue responsable de otorgar las licencias de práctica y nombrar cirujanos, por ejemplo, los del ejército (28). Igualmente, la calidad de la educación quirúrgica, alternativa a la de la universidad, fue una preocupación de esta compañía, así como los abusos de los maestros en la enseñanza y la violación de los códigos de conducta (42). La unión de barberos y cirujanos también fue observada en otros países europeos. Por ejemplo, la comunidad de Saint-Côme en París (1655), más adelante subordinada a la facultad de medicina, la de María Magdalena en Dublín (1453) y la de Edimburgo (1505) (19,40).

Figura 8. Escudo de la Venerable compañía de barberos de Londres

Fuente: https://en.wikipedia.org/wiki/Worshipful_Company_of_Barbers

Al mismo tiempo, el siglo XVI determinó la transformación progresiva de la medicina, en especial de la cirugía, a partir del resurgimiento de las artes y las ciencias, de un oficio servil a una profesión que requería conocimiento empírico y uso de la razón. Así, por ejemplo, el cirujano inglés John Halle (1529-1568), citado en Fu, formuló que un cirujano debería tener tres propiedades: “corazón de un león, ojos de halcón y manos de mujer” (40).

En esta evolución histórica, la anatomía se erigió en la ciencia básica (20). El siglo XVI fue testigo de cirujanos como Andrea Vesalio, catedrático de cirugía y anatomía en Padua, que controvirtió las observaciones de Galeno a través de la disección humana en De humani corporis fabrica (1543) (27). También de Ambroise Paré (1510-1590), cirujano barbero de las guerras de los reyes franceses, quien contribuyó al avance quirúrgico mediante un enorme cuerpo de experiencia plasmado en libros como el Método de tratar las heridas causadas por arcabuces y otros bastones de fuego y aquellas que son hechas por pólvora de cañón (1545) y Anatomie universelle du Corps humain (1561), entre otros (43-44). Otros cirujanos emblemáticos fueron Giovanni da Vigo (1450-1525), quien publicó la Practica in arte chirurgica copiosa (1514) y la Practica compendiosa (1517), y Paracelso (1493-1541) (45-46). Este último fue una figura controvertida para la época, cuya inspiración provino de la teosofía (el conocimiento de Dios se puede alcanzar sin necesidad de la revelación divina), la experimentación y la alquimia. Paracelso, además, restó importancia a la tradición grecorromana y árabe, en especial a la patología galénica, y postuló que la función de la ciencia no debe consistir en copiar textos, sino en generar conocimiento propio (19). La invención de la imprenta también fue decisiva para el nuevo impulso de la educación médica y facilitó la divulgación de numerosos libros para los aprendices, como el de Nicolaes Tulp (1593-1674), basado en relatos de historias clínicas. Tulp fue célebremente plasmado en la Lección de anatomía, de Rembrandt, encargada por el Gremio de Cirujanos de Ámsterdam (1632) (47) (figura 9).

Las revoluciones científicas del siglo XVII iniciadas por Isaac Newton (1643-1727), Johannes Kepler (1571-1630) y Galileo Galilei (1564-1642), entre otros, dieron paso acelerado al progreso científico. La aparición de las escuelas iatroquímica y iatrofísica contribuyeron al desarrollo del pensamiento médico. La primera, influenciada por Paracelso, explicaba los procesos fisiológicos y patológicos de forma análoga a los procesos químicos. Paracelso, a diferencia de Hipócrates, reemplazó los humores por el equilibrio de los tres elementos hipostáticos: azufre (principio vital), mercurio (alma y conciencia) y sal (el cuerpo, la materia y lo sólido), conducentes a la aparición de enfermedades azufradas, mercuriales y salinas (1). La iatrofísica, por otra parte, explicaba el cuerpo humano como una máquina compuesta por partes sólidas, cuyo funcionamiento depende de la sangre, los espíritus nerviosos y la mente (48-49). Estos planteamientos se afianzaron en los postulados del científico y matemático francés René Descartes (1596-1650). La iatrofísica permitió la experimentación animal e inspiró, por ejemplo, a William Harvey (1578-1657) a describir la circulación, a Francis Glisson (1597-1677) y Thomas Warton (1614-1673) las glándulas, y a Thomas Willis (1621-1675) la circulación cerebral.

Figura 9. Lección de anatomía, de Rembrandt, encargada por el Gremio de Cirujanos de Ámsterdam (1632)

Fuente: https://es.wikipedia.org/wiki/Lecci%C3%B3n_de_anatom%C3%ADa_del_Dr._Nicolaes_Tulp

Muchos de estos formidables descubrimientos, sin embargo, fueron criticados por sus limitaciones para ser trasladados a la cama del paciente (19). Este fenómeno condujo al impulso de la medicina práctica y la educación médica en la clínica, promulgada en Inglaterra por Thomas Sydenham (1624-1689), conocido como el “Hipócrates inglés” (figura 10), y en Leyden por Hermann Boerhaave (1668-1738) (50-51). Igualmente, John Hunter (1728-1793), padre de la cirugía científica en Inglaterra (figura 11), dio importancia a los métodos experimentales y rechazó la forma tradicional de tratar las enfermedades sin un profundo conocimiento de los principios fisiológicos y patológicos (52-53). Paralelamente, Lorenz Heister (1683-1758) y August Gottlieb Richter (1742-1812) sentaron las bases de la cirugía científica en Alemania y, al igual que John Hunter, la transformaron en una disciplina científica (19).

Figura 10. Thomas Sydenham (1624-1689), el Hipócrates inglés

Fuente: https://es.wikipedia.org/wiki/Thomas_Sydenham#/media/Archivo:Thomas_Sydenham_by_Mary_Beale.jpg

Figura 11. John Hunter (1728-1793), padre de la cirugía científica

Fuente: https://es.m.wikipedia.org/wiki/Archivo:John_Hunter_with_skull_attributed_to_Zoffany.jpg

Para mediados del siglo XVIII, casi doscientos años después de su fundación, la Compañía de Cirujanos Barberos de Londres se disolvió en 1745, y dio paso a la fundación del Royal College of Surgeons en 1800 (54). El cisma entre barberos y cirujanos fue provocado por William Cheselden, mentor de John Hunter, y propició el establecimiento de los colegios de Edimburgo (1778), Dublín (1784) y más recientemente de Glasgow (1962) (41,54). Otras compañías de barberos cirujanos fundadas en la Edad Media, como la sueca, también perduraron hasta el siglo XIX (55). Al mismo tiempo, Francia adquirió un rol dominante en la cirugía. Este papel fue resultado de la experiencia operatoria adquirida en las guerras de Luis XIV y Luis XV, aunada al desarrollo de las universidades de París, Toulouse, Estrasburgo y Montpellier, y a la fundación de la Académie royale de chirurgie en 1748, más adelante Collège de Chirurgie (1768) (19,33). A la vez, la cirugía francesa y alemana tuvieron un papel importante en el desarrollo de la educación quirúrgica europea, como es el caso de los Países Bajos (56).

La Ilustración, un movimiento cultural e intelectual del siglo XVIII (Siglo de las Luces) defendió aún más el papel de la razón, la ciencia y el progreso, y trajo profundos cambios sociales, uno de ellos la Revolución francesa. En el siglo XVIII, se produjo la mayor ruptura del galenismo, y la anatomía y la fisiología descriptiva y patológica se convirtieron en las más importantes fuentes de nuevos datos. A la vez, la iatrofísica adquirió un papel determinante y contribuyó a la emergencia de nuevas teorías transferibles a la práctica clínica (48-49). Por último, en el siglo XVIII, disminuyó la preminencia de la educación médica italiana, y el interés se trasladó a las universidades del norte de Europa.

Siglo XIX

El siglo XIX estuvo caracterizado por múltiples cambios sociales, científicos y tecnológicos en Occidente. La expansión del capitalismo, las revoluciones burguesas, las guerras de independencia y la Revolución Industrial marcaron el devenir de una era convulsionada. El absolutismo, el imperialismo y el nacionalismo fueron ejes centrales de la vida social y política, y en materia cultural el romanticismo y el nihilismo, por ejemplo, el promulgado por Friedrich Wilhelm Nietzsche (1844-1900), se erigieron en importantes movimientos. Igualmente, los avances en la comprensión de enfermedades infecciosas adelantados por Louis Pasteur (1822-1895), Robert Koch (1843-1910), John Snow (1813-1858) e Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865) representaron grandes hitos científicos en la medicina, entre otros.

En el terreno educativo, una característica distintiva de esta época fue la unión de la cirugía y la medicina, facilitada por la patología general y por la separación entre barberos y cirujanos desde finales del siglo XVII (20). Esta unión tuvo a su vez algunas características específicas. Primero, algunos cirujanos del siglo XIX, como James Paget (1814-1899), negaron la conexión histórica entre cirujanos y barberos, para diferenciarse de los “operadores”, una idea que fue ampliamente aceptada para la época, y observada en la práctica en algunos países como los Estados Unidos. Segundo, varias normas legitimaron la unión, por ejemplo, las promulgadas en 1795 en Francia y las Leyes Médicas de 1858 y 1883 en Inglaterra, así como la creación de los colegios médicos (57). Finalmente, desde la Ilustración, los cirujanos comenzaron a designar su disciplina como una “ciencia” derivada de la observación y experimentación, cuyo ejercicio no podía ser ajeno al de la práctica médica. Este fenómeno fue determinante para sentar las bases sociales y científicas de la cirugía moderna desde 1800, así como para facilitar el tratamiento quirúrgico de las enfermedades internas (20). John Hunter fue crucial en este proceso (53).

En la segunda mitad del siglo XIX, la medicina se había unificado en Inglaterra, Francia, Alemania y los Estados Unidos. Así, los médicos calificados obtuvieron el derecho de realizar procedimientos quirúrgicos cada vez más complejos, lo cual transformó drásticamente la investigación y la educación, y reafirmó la enseñanza de las ciencias básicas en las universidades y la instrucción clínica en los hospitales (19,57). Esta última, en particular, fue facilitada por el descubrimiento de la anestesia y la antisepsia, por Horace Wells (1815-1848) y William Morton (1819-1868) (58-59), y Joseph Lister (1827-1912) (60), respectivamente, que permitió la transformación de los antiguos hospitales universitarios de finales del siglo XVIII y principios del siglo XIX, o nosocomios, en instituciones para atender las nuevas exigencias de la enseñanza clínica, dar respuesta al volumen y la complejidad creciente de los procedimientos quirúrgicos, así como promover la especialización de la profesión (19). De esta forma, la cirugía ocupó un lugar entre las profesiones científicas. En algunos países como los Estados Unidos e Inglaterra, estos avances dieron paso al lenguaje heroico, audaz y triunfalista de la cirugía (20), mientras en otros, como Alemania, se conservaron los vestigios del romanticismo, un movimiento filosófico cultural e idealista erigido en la imaginación y emoción, que prestó más atención al ejercicio modesto del médico, incansablemente dedicado al cuidado de los pacientes (19).

Este periodo, por ejemplo, vio florecer a grandes cirujanos emblemáticos en Inglaterra como sir Astley Cooper (1768-1841), pupilo de Hunter, y a John Collins Warren (1778-1856), profesor de anatomía y cirugía en la Universidad de Harvard (61-62). Asimismo, a Bernhard von Langenbeck (1810-1887) en Alemania, a quien se atribuye la invención de múltiples instrumentos quirúrgicos, operaciones, revistas y participación en la creación de la Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (Sociedad Alemana de Cirugía) en 1872 (63). Además, bajo el modelo del maestro-aprendiz, Von Langenbeck fue responsable de la educación de los más destacados cirujanos de su tiempo, como Theodor Billroth (1829-1894) y Friedrich Trendelenburg (1844-1924), entre otros (63). A su vez, Billroth, profesor de cirugía en Zúrich y Viena, contribuyó a la aplicación de los principios listerianos para el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas, como la gastrectomía y esofagectomía, y a la educación de nuevos cirujanos que marcarían el inicio de una nueva era en la educación quirúrgica del siglo XX, como Emil Theodor Kocher (1841-1917) y, en especial, William Halsted (1852-1922) (40,64-65) (figura 12).

Finalmente, otras características distintivas de la educación médica del siglo XIX fueron la creación de revistas para la divulgación del conocimiento científico y de sociedades especializadas para la regulación de la educación y la práctica profesional. Ejemplo de las primeras fueron Langenbecks Archivs für klinische Chirurgie (1861), Annals of Surgery (1885) y British Journal of Surgery (1913), y de las segundas, las sociedades científicas en los Estados Unidos (1880), Alemania (1872), Italia (1882), Francia (1884) e Inglaterra (1920) (57).

Figura 12. Theodor Billroth (1829-1894), William Halsted (1852-1922), William Osler (1849-1919)

Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/bd/William_Stewart_Halsted.jpghttps://es.wikipedia.org/wiki/Theodor_Billroth#/media/Archivo:Theodor_Billroth.jpghttps://en.wikipedia.org/wiki/William_Osler#/media/File:William_Osler_c1912.jpg

Siglo XX

A partir del último cuarto del siglo XIX, la educación médica fue aprendida a través de la observación directa y la imitación de un mentor, un proceso que dio pie a la célebre visión educativa norteamericana sobre la educación quirúrgica: “ver uno, hacer uno, enseñar uno” (see one, do one, teach one) (66). El inicio del siglo XX, por tanto, fue testigo de la educación caótica caracterizada por el aprendizaje por ensayo y error, y la falta de estándares, currículos y métodos de enseñanza (57,67-68). La Reforma emprendida por Abraham Flexner (1866-1959) (figura 13) en Norteamérica en 1910, que atrajo la atención de la Fundación Carnegie y estuvo fuertemente influenciada por el modelo de entrenamiento alemán promulgado por Theodor Billrothen en Medical Education in the German Universities, ejerció un papel importante para superar esos problemas (69). En la práctica, los médicos generales realizaban la mayor parte de los procedimientos quirúrgicos sin adecuada preparación, y solo unos pocos estuvieron en manos de cirujanos entrenados formalmente. Se estima, por ejemplo, que en 1900 menos del 50 % de los médicos estadounidenses continuaron hacia una formación de posgrado. Aquellos interesados se vieron obligados a realizar pasantías de corta duración en hospitales y otros con alguna posición privilegiada viajaron a Europa (70). Estos últimos fueron los promotores del “culto al individuo”, a través del ascenso de los maestros quirúrgicos encargados de la creación de “escuelas” en permanente competencia: uno de ellos fue William Halsted (67). Paralelamente, las dificultades para el entrenamiento quirúrgico suscitaron serias preocupaciones que fueron discutidas tempranamente en el seno de la American Surgical Association (ASA) en 1907, las cuales marcarían el devenir de la formación de cirujanos en las siguientes décadas (71).

Figura 13. Informe Flexner, 1910

Fuente: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Carnegie_Flexner_Report.djvuhttps://es.wikipedia.org/wiki/Abraham_Flexner#/media/Archivo:Aflexner21.jpg

El modelo de entrenamiento adoptado por William Halsted y William Osler (1849-1919) (figura 12