Guía esencial para la cicatrización de heridas crónicas: herramientas prácticas y fundamentales E-Book

Sebastian Alberto Brescia

• Herausgeber: Editorial Autores de Argentina
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch

Seitenzahl: 222

Veröffentlichungsjahr: 2024

Beschreibung

El Dr. Sebastián Brescia y colaboradores presentan una actualización integral sobre el abordaje de las heridas crónicas, detallando las herramientas esenciales para su tratamiento en el nivel primario de atención, incluyendo experiencias con métodos más complejos como el plasma rico en plaquetas. Esta guía esencial, dirigida a médicos, enfermeros y profesionales de la salud, tiene como objetivo mejorar los resultados terapéuticos y la calidad de vida de los pacientes que padecen heridas crónicas.

Leseprobe

SEBASTIAN ALBERTO BRESCIA

Guía esencial para la cicatrización de heridas crónicas

Herramientas prácticas y fundamentales

Brescia, Sebastian AlbertoGuía esencial para la cicatrización de heridas crónicas : herramientas prácticas y fundamentales / Sebastian Alberto Brescia. - 1a ed - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Autores de Argentina, 2024.

Libro digital, EPUB

Archivo Digital: descarga y online

ISBN 978-987-87-5167-2

1. Medicina. I. Título.CDD 610.28

EDITORIAL AUTORES DE [email protected]

Índice de contenido

Autor

Colaboradores

Prólogo

A manera de prólogo

Capítulo 1 - Definición y epidemiologia de las heridas crónicas y pie diabético

Capítulo 2 - Fisiología de la curación de la herida

Capítulo 3 - Fisiopatología de la herida crónica

Capítulo 4 - Introducción a la valoración de las heridas crónicas

Capítulo 5 - TIME, valoración inicial de la herida

Capítulo 6 - Manejo y Aplicación de Antisépticos en el Tratamiento de Heridas Crónicas

Capítulo 7 - Apósitos en heridas crónicas

Capítulo 8 - Úlceras: Recomendaciones Específicas

Capítulo 9 - Plasma Rico en plaquetas

Capítulo 10 - Ozonoterapia y fitoterapia en la cicatrización de heridas crónicas

Capítulo 11 - Quemaduras no complejas

Apósitos, fármacos y materiales para la cicatrización de heridas

Agradecimientos

Autor

Brescia, Sebastian Alberto

Medico graduado de la Universidad Nacional de Córdoba, Especialista en Medicina Interna graduado por el Colegio de Médicos de la Provincia de Córdoba, Magister en Diabetes Mellitus graduado en la Universidad Favaloro, Diplomado en Pie Diabético y cicatrización de heridas crónicas graduado de la UCES, Socio de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) Integrante del comité de Pie Diabético de la SAD, formación en Curación Local de Heridas de la Asociación Interdisciplinaria Argentina para la Cicatrización de Heridas (AIACH), socio de la AIACH, integrante del Equipo de Curaciones Hospital Eduardo Canosa, Puerto Santa Cruz, Santa Cruz, Argentina.

Colaboradores

Ammiraglia, María Victoria; Licenciada en Kinesiología y Fisioterapia, Formación en Curación Local de Heridas en la AIACH, integrante del equipo de curaciones Hospital Eduardo Canosa, Puerto Santa Cruz, Santa Cruz, Argentina.

Ledesma Mercedes; Enfermera Universitaria, Formación en Curación Local de Heridas en la AIACH, integrante del equipo de curaciones Hospital Eduardo Canosa, Puerto Santa Cruz, Santa Cruz, Argentina.

Posdeley Daiana; Licenciada en Enfermería, Educadora en diabetes y Diplomada en diabetes otros factores de riesgo cardiovascular y educación terapéutica para enfermería por la SAD, Formación en Curación Local de Heridas en la AIACH, Socia de la SAD, integrante del comité de graduados de enfermería de la SAD, integrante del equipo de curaciones Hospital Eduardo Canosa, Puerto Santa Cruz, Santa Cruz, Argentina.

Torres Mariela; Licenciada en Enfermería, Diplomada en diabetes otros factores de riesgo cardiovascular y educación terapéutica para enfermería, Formación en Curación Local de Heridas en la AIACH, integrante del equipo de curaciones Hospital Eduardo Canosa, Puerto Santa Cruz, Santa Cruz, Argentina.

A mi abuelo, cuenta la leyenda que también curaba úlceras de pie diabético

Prólogo

Me gradué de médico en diciembre del año 2006, posteriormente en el año 2007 comencé mi residencia en medicina interna en la clínica Vélez Sarsfield de la capital cordobesa. Durante mi formación enfrente muchos desafíos, durísimos desde el punto de vista humano y técnico, pero las experiencias que me quedaron grabadas en la memoria son dos, el primer día de consultorio de guardia donde mi residente de 2 año me pregunto si sabía que medicar en caso de atender un síndrome gripal y el día que me mandaron a curar una escara sacra en la sala de clínica médica. Lo paradigmático de todo esto, es que la medicina tiene muchas especialidades, una variedad de procedimientos complejos que requieren destrezas que se consiguen a través de muchas horas de práctica, situaciones de urgencia y emergencias que nos colocan frente a la toma de decisiones cruciales y sin embargo mi memoria regresa a esos dos simples eventos, el no saber que dar ante una gripe y el no saber cómo encarar la curación de una úlcera por presión. Sobre la última, recuerdo cuestionarme porque me tocaba a mi esa curación, consideraba que era una acción que debía ser realizada por una enfermera. Antes de que me juzgue, entienda que era un pichón de medico con todo el ego de Superman, porque en la facultad no te enseñan el valor del trabajo en equipo, al menos no en mis épocas de estudiante de medicina, el valor de la interdisciplina es algo que aprendí con el tiempo y mucho de esa construcción vino de la mano de la curación de heridas crónicas.

En 2007, conocí en la clínica a un médico dedicado exclusivamente al tratamiento de la diabetes, el primer diabetólogo que tuve oportunidad de conocer. Presencié las primeras diplomaturas en diabetología en el Hospital Privado de Córdoba, así como la creación de la especialidad en diabetología en el Hospital Córdoba y en el Hospital Privado, estaba profundamente interesado, pero estaba fuera de mi alcance económico el poder estudiar esa especialidad. Por ello, pospuse mis aspiraciones y me trasladé al sur profundo con mi título de especialista en medicina interna en 2012. En Puerto Santa Cruz, apartado de numerosos especialistas y recursos, tuve que aprender diversas habilidades, desde nociones de pediatría hasta ecografías, y, cuando fue posible, retomé mi interés por la diabetología, motivado por los numerosos casos de pie diabético que observé en la localidad.

En 2019, comencé la Maestría en Diabetes Mellitus en la Universidad Favaloro, bajo la dirección del Dr. Costa Gil, y culminé mis estudios con una tesis titulada “Aplicación de Plasma Rico en Plaquetas en gel para el tratamiento de úlceras de pie diabético” en el año 2021. Luego completé el curso integrador sobre pie diabético impartido por la Sociedad Argentina de Diabetes, seguido por la Diplomatura en pie diabético y curación de heridas crónicas dirigida por el Dr. Adolfo Zabala, y finalmente el curso de curación local de heridas por la Asociación Interdisciplinaria Argentina para la Cicatrización de Heridas.

Establecí mi consultorio como un espacio donde puse en práctica todo lo aprendido durante mis años de formación, enfocándome en la prevención del pie diabético, la mejora de los parámetros metabólicos y la orientación sobre hábitos higiénico-dietéticos. Sin embargo, había un aspecto, la curación específicamente, que me resultaba reticente abordar. A principios de 2023, una de mis colegas enfermeras me solicitó ayuda para tratar a un paciente con diabetes tipo 1 internado por pie diabético en plan de amputación. El paciente presentaba una úlcera neuropática con áreas necróticas, supuración y edema. Tras discutir el caso con el médico a cargo de la sala, propuse iniciar un tratamiento con desbridamiento mecánico y plasma rico en plaquetas. Una vez obtenido el consentimiento del paciente, comenzamos el tratamiento, que resultó en su completa recuperación en tan solo un mes y medio. Tres enfermeras y una kinesióloga se unieron al equipo, conformando así el equipo de curaciones, un consultorio donde se fomenta la discusión horizontal y el abordaje integral de las patologías de las heridas crónicas, priorizando la atención centrada en el paciente. Este espacio nos permitió crecer tanto profesional como personalmente, brindándonos el apoyo necesario para enfrentar desafíos complejos relacionados con la curación de heridas y generando un entorno propicio para el aprendizaje y la actualización constante, a pesar de encontrarnos tan alejados de todo.

A lo largo del tiempo, desarrollamos protocolos adaptados a la realidad de la atención primaria con recursos limitados y conforme ganamos experiencia, sentimos la necesidad de compartir nuestros conocimientos.

Hoy en día, existen numerosos enfoques para la curación de heridas, y con frecuencia se recurre a soluciones simplistas como la “cura plana” o el uso indiscriminado de antisépticos, lo que convierte la curación en un proceso estandarizado que no se ajusta a las necesidades individuales de cada paciente. A través de este libro, mi objetivo es proporcionarte los principios fundamentales para la curación de heridas crónicas, así como todos los recursos materiales asociados al proceso de cicatrización.

La curación y cicatrización de una herida es un tema ampliamente abordado en la literatura médica. ¿Qué hace que este libro sea diferente y valioso? En primer lugar, mi intención no es solo proporcionarte información sobre las heridas crónicas y el pie diabético, incluyendo su etiopatogenia, sino también explicar de manera clara y concisa los aspectos relacionados con la curación. Se ha escrito mucho sobre este tema y se han realizado numerosas investigaciones que han avanzado en los métodos de tratamiento de úlceras y heridas en general. Sin embargo, no todos los profesionales tienen acceso a tratamientos especializados, apósitos avanzados o estudios que les permitan evaluar por qué una úlcera no cicatriza adecuadamente. En este libro, te enseñaré que la curación de heridas crónicas no es un proceso estático, sino que requiere una evaluación constante y una atención individualizada basada en las necesidades y características específicas de cada paciente, el “momento de la herida”.

En 2022, presenté un artículo en la Sociedad Iberoamericana para la Información Científica, un metaanálisis sobre el uso de Plasma Rico en Plaquetas en gel, que mostró resultados prometedores en cuanto a la cicatrización de heridas. Sin embargo, me sorprendió descubrir que, de los 14 estudios incluidos, solo uno evaluaba el impacto en la calidad de vida y el dolor del paciente. Este hallazgo subraya la importancia de considerar no solo los aspectos médicos, sino también las experiencias y percepciones del paciente en el proceso de curación.

Mi objetivo al escribir este libro es proporcionarte las herramientas necesarias para abordar de manera efectiva la curación de heridas crónicas, así como fomentar un enfoque holístico e integral que tenga en cuenta tanto los aspectos clínicos como las necesidades emocionales y psicológicas del paciente. Espero que este libro te resulte útil y enriquecedor, y que te inspire a comprometerte con la atención de tus pacientes más allá de la superficie de la herida.

Sebastian Brescia

A manera de prólogo

Piel (del latín pellis). Tegumento extendido sobre todo el cuerpo, que está formado por una capa externa o epidermis y otra interna o dermis.

La piel es el territorio donde se expresa la diversidad humana. En ella se escribe nuestra historia, la biografía y la cultura de la sociedad, desde la belleza y la cicatriz hasta el prejuicio. Arrugas, orgullos y vergüenzas. Posamos la mirada sobre nuestra piel y la del otro.

La piel es un órgano que se puede ver, y esos ojos que observan hacen que el corazón sienta desde la presencia hasta la desnudez. La piel es la escenografía donde actúan las emociones y la razón. Por eso, nos ponemos colorados, pálidos, con piel de gallina o sudorosos.

En el origen del hombre, la piel tenía otra distribución pilosa y el color negro la protegía de las inclemencias del sol. En decenas de miles de años, con las migraciones y adaptaciones, la pigmentación de la piel mutó hacia las tonalidades más efectivas para la supervivencia, el apareamiento y la fertilidad. Tanta muerte y tanto sexo sucedieron sólo por el color de la piel. Ella cambia también desde que nacemos hasta que morimos: la del bebé, del adolescente, de la mujer, del hombre, de la vejez. Cada una con su tersura, su humedad y su tibieza.

El protagonismo de la piel surge del hecho que nos conecta con el exterior, nos relaciona, nos muestra. Es una frontera entre el universo interior y el espacio exterior, que delimita el cuerpo del yo y funda una soberanía que requiere permiso para ser franqueada.

¿Qué partes de nuestro cuerpo mostramos y cuáles ocultamos? ¿Por qué nos pintamos, maquillamos, perfumamos, tatuamos, depilamos, perforamos o adornamos nuestra piel?

La piel es el órgano del tacto. Cuando se acaban las palabras, nos queda el contacto: abrazos y golpes, caricias y rasguños.

En la práctica médica, el examen físico, tocar al paciente, quedó en el pasado, ya no es usual. Los médicos prefieren la precisión de la tecnología y los pacientes tienen hambre de piel. El alivio de la cercanía.

Recuerdo una guardia de terapia intensiva donde asistimos a la madre de un amigo. Salí a dar el informe de rigor y le dije que ya no había nada para hacer. Mi amigo, con los ojos húmedos, me increpó: «¿Cómo que no podés hacer nada más?». Soportando la mirada, conmovido y con la voz entrecortada, sólo pude decirle: «No, ya no puedo hacer nada...». Entonces, al borde del llanto, él me dijo: «¿Y no me vas a dar un abrazo?».

Paul Valéry escribió: «Lo más profundo que hay en el hombre es la piel».

Prof. Dr. Carlos Presman

Capítulo 1

Definición y epidemiologia de las heridas crónicas y pie diabético

La Wound, Ostomy and Continence Nurses Society (WOCN) define a la herida como una interrupción en la estructura y funciones de la piel y de los tejidos subyacentes relacionadas con diversas etiologías como traumatismos, cirugías, la presión sostenida y las enfermedades vasculares1. En el caso de una herida aguda transitará las pasos de la cicatrización de manera continua hasta la resolución espontánea antes de los 21 días2. Cuando la herida se estanca en alguna de las etapas alcanzando los 21 días y superando las 6 semanas, se la considerará como crónica2. En posteriores capítulos se evaluará las etapas de la cicatrización y como puede verse alterado este proceso que favorecerá la cronicidad, pero a grandes rasgos la etiología tendrá que ver con el nivel nutricional, la oxigenación del tejido, la carga bacteriana, exceso de humedad, estrés físico o emocional y la presencia de alguna patología intercurrente como lo puede ser la diabetes2.

Es importante establecer una definición de la úlcera de pie diabético (UPD), por lo que repasaremos los distintos aportes por parte de las entidades científicas referentes del tema. La International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), en su consenso sobre manejo y prevención del pie diabético, define la UPD como la presencia de úlceración, infección, y/o gangrena del pie asociada a la neuropatía diabética (ND) y a diferentes grados de enfermedad vascular periférica, y resultantes de la interacción compleja de diferentes factores inducidos por una hiperglicemia mantenida3. La Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) lo define como una herida que penetra la piel en cualquier región por debajo del tobillo, en personas afectadas con diabetes mellitus (DM) y que incluye además la gangrena y la necrosis4. Todas las definiciones derivadas, que se constan en atlas y libros de referencia en la temática, concuerdan y se destaca que no incluyen lesiones en las piernas dentro de la descripción del pie diabético.

Epidemiologia

En relación a las heridas crónicas existen numerosos estudios epidemiológicos que nos dan un panorama acerca de la importancia de las heridas crónicas en el sistema de salud. En Estados Unidos, se reporta que las heridas crónicas afectan a 6.5 millones de personas aproximadamente, lo que representa un gasto anual de 25 billones de USD5, mientras que en Canadá se reporta una prevalencia de lesiones por presión del 14.1% y de úlceras de pierna del 2.6% en pacientes hospitalizados6. En Latinoamérica, países como Colombia han reportado una prevalencia de lesiones por presión del 2.213% en una muestra de 5014 pacientes7; en Brasil, la prevalencia de lesiones por presión fue similar y de úlceras de pierna fue del 0.6% en una población de 1499 personas, respectivamente8. En un estudio de prevalencia de heridas crónicas realizado en Irlanda con 188 pacientes, la principal demanda fue para el cuidado de úlceras de pierna (60%), lesiones por presión (22%), heridas agudas (16%) y úlceras de pie diabético (1%)9. En Alemania, se reportó una prevalencia de lesiones por presión del 21.1% (en una población de 21 574 pacientes en riesgo)10. En España, la prevalencia de lesiones por presión fue del 7.87% (en una muestra de 8170 pacientes de 319 hospitales), mientras que la prevalencia de úlceras de pierna fue del 0.165%11. Los costos de la atención de lesiones por presión reportados en España y Reino Unido se estiman en 1687 millones de EUR12 y 1769 millones de GBP anuales13, respectivamente.

La DM se está convirtiendo en la principal causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Se estima que para el año 2040 habrá 642 millones de personas con DM en el mundo, sin contar aun las proyecciones resultantes a partir de la pandemia de COVID1914. En Argentina, datos de la 4º Encuesta Nacional de Factores de Riesgo muestran que el 12,7% de la población adulta presenta diabetes o glucemia elevada por autorreporte15.

La UPD es una de las complicaciones más comunes de la DM, presenta una fisiopatología compleja y con un alto costo económico para el sistema de salud. Se estima que del 15 al 25% de los pacientes con DM presentaran una úlcera en el transcurso de su vida16. La prevalencia mundial de UPD en pacientes con DM se estima en el 6,4%17. Según una revisión sistemática de Zhang y Colaboradores, la UPD es más prevalente en varones que en mujeres, más en diabetes 2 que en diabetes 1, son pacientes de mayor edad, de bajo índice de masa corporal (IMC), mayor duración de DM, mayores niveles de hipertensión arterial (HTA), retinopatía diabética e historia de tabaquismo17. El 20% de dichas UPD se infectarán con alta probabilidad de presentar amputación como complicación18. La UPD constituye la principal causa de internación prolongada y de amputación no traumática de miembros inferiores representando aproximadamente entre el 50 y 95% de todas las causas16. El 80% de las amputaciones se encuentra precedida de una UPD19. Presentan un riesgo elevado de mortalidad, 6% en el período perioperatorio y hasta un 50% a los tres años. La prevalencia de UPD activa varía entre el 1% en países de Europa y Norteamérica al 11% en países de África14. En los países desarrollados en general se estima que el 2% de los pacientes con DM presenta UPD14. En la Latinoamérica existen datos sobre la internación donde se constata una prevalencia del 18,6% de pacientes con DM, de los cuales el 14,8% se correspondían a UPD16. En Argentina la prevalencia de DM en el internado fue del 17,86% de los cuales el 14,11% se correspondían con UPD19. Es importante comprender que la UPD puede presentar recurrencias y su riesgo es alto, entre 30 y 40%, dentro del primer año20. Según el artículo de revisión de Armstrong y colaboradores, la mortalidad relacionada a una amputación como consecuencia de una UPD supera el 70% para todos los pacientes con diabetes y el 74% a los 2 años, para aquellos con terapia de reemplazo renal18.

Es de destacar los costos asociados a la UPD. El gasto anual en Estados Unidos es de aproximadamente 176 billones de dólares en cuidados generales en pacientes con DM y un tercio de ese monto se destina a los cuidados de pacientes con UPD21. Según un estudio llevado a cabo por el National Health Service (NHS) en Inglaterra, los costos asociados a la UPD se situaron entre los £837 millones y los £962 millones, constituyendo el 0,9% del presupuesto de salud de Inglaterra22. En América Latina se estima que el gasto oscila en los 65 mil millones de dólares23.

Estos datos dimensionan el impacto de la UPD desde el punto de vista social y económico, resaltando la importancia de la prevención, la detección y el tratamiento oportuno. Se estima que entre un 30-50% de los pacientes con diabetes son diagnosticados tardíamente, cuando ya presentan problemas avanzados en ojos, riñones y daños neurológicos23. También es frecuente el retraso en el diagnóstico de la UPD por que el paciente consulta tarde y con lesiones avanzadas, los médicos no interrogamos ni revisamos, los pacientes no reciben educación necesaria, se retrasa el control por especialista y la más preocupante de todas las razones, los equipos de salud no están debidamente preparados para la asistencia de la UPD.

En los próximos capítulos abordaremos la fisiología de la cicatrización, la fisiopatología de las heridas crónicas remarcando aspectos relacionados con la UPD, la semiología, el abordaje de la herida y su tratamiento, para poder dar las herramientas necesarias para que cualquier medico de primer nivel pueda asistir en la curación de las heridas crónicas.

Bibliografía

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7. González-Consuegra RV, Cardona-Mazo DM, Murcia-Trujillo PA, Matiz-Vera GD. A preliminary report regarding pressure ulcer prevalence in colombia. Rev Fac Med. 2014;62(3):369–377.

8. Do Prado Firmino MR, De Oliveira Araújo L, Sanches Bermudes JP, Moreira RC, De Fátima Mantovani M, Soriano JV. Prevalencia de las úlceras de pierna en la región sur de Brasil. Gerokomos. 2013;24(4):179–183.

9. Skerritt L, Moore Z. The prevalence, aetiology and management of wounds in a community care area in Ireland. Br J Community Nurs. 2014;Suppl(SUPPL. 6).

10. Lahmarm NA, Halfens RJG, Dassen T. Prevalence of pressure ulcers in Germany. J Clin Nurs. 2005 Feb;14(2):165–172.

11. Pancorbo-Hidalgo PL, García-Fernández FP, Torra I Bou JE, Soriano JV, Soldevilla-Agreda JJ. Epidemiología de las úlceras por presión en España en 2013: 4.o Estudio Nacional de Prevalencia. Gerokomos. 2014;25(4):162–170.

12. Torra i Bou J-E, García-Fernández FP, Soldevilla Agreda JJ, Rodríguez Palma M, Pérez Acevedo G, Sarabia Lavin R, et al. El impacto económico de las lesiones por presión. Revisión bibliográfica integrativa. Gerokomos. 2020;28(2).

13. Bennett G, Dealey C, Posnett J. The cost of pressure ulcers in the UK. Age Ageing. 2004 May;33(3):230–235.

14. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 9th edn. Brussels, Belgium. Atlas de la Diabetes de la FID. 2019. 1–169 p.

15. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, Ministerio de Salud y Desarrollo Social. 4° Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. Resultados definitivos-Republica Argentina [Internet]. Instituto Nacional de Estadística y Censos - I.N.D.E.C. 2019. 1–277 p.

16. Carro G V., Saurral R, Sagüez FS, Witman EL. Pie diabético en pacientes internados en hospitales de Latinoamérica. Medicina (B Aires). 2018;78(4):243–251.

17. Zhang P, Lu J, Jing Y, Tang S, Zhu D, Bi Y. Global epidemiology of diabetic foot úlceration: a systematic review and meta-analysis†. Ann Med. 2017 Feb 17

18. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med. 2017 Jun 15;376(24):2367–2375.

19. Carro GV, Saurral R, Sagüez FS, Witman ÉL, Carrió LM, Duturo CF, et al. Estudio De Diabetes Mellitus Y Pie Diabético En La Internación: Datos De Argentina. Rev la Soc Argentina Diabetes. 2019;53(1):3–15.

20. Ministerio de Salud Argentina. Pautas para la prevención y el abordaje del pie diabético. 2021;1–98.

21. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med. 2017 Jun 15;376(24):2367–2375.

22. Kerr M, Barron E, Chadwick P, Evans T, Kong WM, Rayman G, et al. The cost of diabetic foot ulcers and amputations to the National Health Service in England. Diabet Med. 2019 Aug 1;36(8):995–1002.

23. Impacto económico de la diabetes tipo 2 en América Latina - Federación Mexicana de Diabetes, A.C. [Internet].

Capítulo 2

Fisiología de la curación de la herida

La curación de la herida comprende un mecanismo complejo donde una variedad de eventos celulares deben de ocurrir de forma coordinada para lograr la recuperación de la herida1. La piel es la primera barrera de protección de los seres humanos, nos defiende de ataques físicos, químicos, de patógenos e incluso de Rayos ultravioletas2. Este medio adverso puede provocar una herida que va a disparar un proceso ordenado y rápido que va a determinar la curación de la herida1. En este capítulo explicaremos las bases y mecanismos subyacentes a la curación de la herida aguda que nos ayudara a comprender la fisiopatología de la herida crónica.

Aspectos celulares

La piel es un órgano que presenta propiedades homeostáticas, que comprenden desde la regulación de la temperatura a la recepción y traducción sensorial de estímulos externos2. También representa una barrera de defensa inmunológica frente a patógenos y presenta tolerancia a los microorganismos autóctonos de la piel y además contiene un mecanismo de respuesta rápida para la reparación de daños en su estructura que se conoce como proceso de curación de la herida. Este proceso consta de 4 etapas que vamos a desarrollar a continuación1.

Hemostasia

Cuando se produce la herida, los vasos sanguíneos se contraen y se forma un coagulo que va a prevenir la extravasación de sangre3. Las plaquetas actúan principalmente en este proceso de hemostasia y coagulación cuando se encuentran en la matriz subendotelial vascular3. Los receptores plaquetarios (glicoproteínas VI) interactúan con proteínas de la matriz extracelular (fibronectina, colágeno) promoviendo la adherencia a los vasos sanguíneos3. Luego se produce la activación plaquetaria a través de la Trombina y la liberación de moléculas que refuerzan el proceso de coagulación4. Luego se forma una costra para cerrar la herida y prevenir el sangrado, la misma se forma de fibrina, fibronectina, vitronectina y tromboespondina5. Esta costra también protege de la invasión de bacterias y presenta factores de crecimiento que van a guiar y coordinar el comportamiento de las células intervinientes en el proceso de curación de la herida6. En este proceso las plaquetas son cruciales en el reclutamiento de células inmunes a través de dos mecanismos. El primero se corresponde con el atrapamiento directo a través de la costra y el segundo a través de la liberación de citoquinas que atraen dichas células4. Las plaquetas también contienen factores de crecimiento que van a estimular células de la piel como los fibroblastos y queratinocitos, y además tienen un rol activo en la inhibición de la infección bacteriana7. Luego de que se formó suficiente coagulo, el proceso de coagulación se suspende para prevenir excesiva trombosis. En ese instante el proceso de activación plaquetaria se inhibe a través de prostaciclina, la trombina a través de antitrombintrombina 3 y los factores de coagulación V y VII son degradados a través de proteína C activada8. Los vasos sanguíneos lesionados son reparados a través de células musculares, células endoteliales y células de la progenie endotelial que proliferan en respuesta al Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF)9