Hochfunktionaler Autismus bei Erwachsenen - Isabel Dziobek - E-Book

Hochfunktionaler Autismus bei Erwachsenen E-Book

Isabel Dziobek

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Beschreibung

Mangelnde soziale Kompetenz führt bei Patienten mit hochfunktionalem Autismus und Asperger-Syndrom dazu, dass sie trotz normaler Intelligenz den Anforderungen im privaten und beruflichen Umfeld nicht gewachsen sind. Anhaltender Stress, der häufig in Depressionen und Angststörungen mündet, ist die Folge. Dies ist das erste deutschsprachige Manual, das auf die einzelpsychotherapeutische Behandlung dieser Klientel fokussiert. Zahlreiche Zitate, Erfahrungsberichte und Dialoge von Betroffenen vermitteln anschaulich das klinische Störungsbild.

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Die Autorinnen

Prof. Dr. Isabel Dziobek ist Professorin für Social Cognition an der Berlin School of Mind and Brain und am Institut für Psychologie der Humboldt-Universität zu Berlin. Sie hat viele Jahre Erfahrung in der einzelpsychotherapeutischen Behandlung von hochfunktionalen Erwachsenen mit Autismus-Spektrum-Störungen. Frau Dziobek leitet die Spezialambulanz für Soziale Interaktion der Hochschulambulanz für Psychotherapie und Psychodiagnostik an der Humboldt-Universität zu Berlin.

Dr. Sandra Stoll ist Diplompsychologin und approbierte Psychologische Psychotherapeutin. Sie hat langjährige Erfahrung in der Diagnostik und Behandlung von Erwachsenen mit Autismus-Spektrum-Störungen und ist in der Autismus-Ambulanz für Erwachsene der Charité-Universitätsmedizin Berlin, in der Hochschulambulanz der Freien Universität Berlin und in eigener Praxis tätig.

Isabel Dziobek und Sandra Stoll

Hochfunktionaler Autismus bei Erwachsenen

Ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Manual

Unter Mitarbeit von Silke Lipinski

Verlag W. Kohlhammer

Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Pharmakologische Daten, d. h. u. a. Angaben von Medikamenten, ihren Dosierungen und Applikationen, verändern sich fortlaufend durch klinische Erfahrung, pharmakologische Forschung und Änderung von Produktionsverfahren. Verlag und Autor haben große Sorgfalt darauf gelegt, dass alle in diesem Buch gemachten Angaben dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Da jedoch die Medizin als Wissenschaft ständig im Fluss ist, da menschliche Irrtümer und Druckfehler nie völlig auszuschließen sind, können Verlag und Autoren hierfür jedoch keine Gewähr und Haftung übernehmen. Jeder Benutzer ist daher dringend angehalten, die gemachten Angaben, insbesondere in Hinsicht auf Arzneimittelnamen, enthaltene Wirkstoffe, spezifische Anwendungsbereiche und Dosierungen anhand des Medikamentenbeipackzettels und der entsprechenden Fachinformationen zu überprüfen und in eigener Verantwortung im Bereich der Patientenversorgung zu handeln. Aufgrund der Auswahl häufig angewendeter Arzneimittel besteht kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen und sonstigen Kennzeichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass diese von jedermann frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige geschützte Kennzeichen handeln, wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind.

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1. Auflage 2019

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-032031-4

E-Book-Formate:

pdf:    ISBN 978-3-17-032032-1

epub: ISBN 978-3-17-034491-4

mobi: ISBN 978-3-17-034492-1

Stimmen zum Buch

 

 

»Therapeutische Behandlungsangebote für Menschen mit hochfunktionalen Autismus-Spektrum-Störungen (ASS) sind bisher in der Erwachsenenpsychiatrie und klinischen Psychologie noch unterrepräsentiert. Dieses einzigartige Manual von Isabel Dziobek und Sandra Stoll ist auf Grundlage langjähriger klinischer und wissenschaftlicher Erfahrung der Verfasser sowie nach enger und intensiver Zusammenarbeit zwischen Betroffenen und Therapeuten entwickelt worden. Es beinhaltet die notwendige Kombination aus Akzeptanz- und veränderungsorientierten Strategien bezüglich individueller Problembereiche im Beruf und sozialen sowie partnerschaftlichen Beziehungen. In besonderer Weise legt dieses Manual dabei einen Fokus auf Verbesserung von Selbstwerterleben, Stressmanagement und sozio-emotionalen Kompetenzen zur Reduktion von chronischem Überforderungserleben und Isolation. Dieses außerordentlich anwendungsbezogene Manual kann einen entscheidenden Beitrag zur Erweiterung des störungsorientierten Wissens und somit zur Versorgung von Menschen mit hochfunktionalem ASS in Psychologie und Psychiatrie leisten.«

Dr. Katharina Kubera und Prof. Dr. Sabine Herpertz, Universitätsklinikum Heidelberg

»Erwachsene Personen mit Autismus-Spektum-Störungen (ASS) finden bisher kaum psychologische und psychotherapeutische Hilfe. Mit diesem Buch wird diese Versorgungslücke geschlossen. Den Autorinnen ist es gelungen, auf Grundlage kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen klare Anleitungen zu beschreiben, die Personen mit ASS helfen werden, mit ihren spezifischen Belastungen besser umzugehen und die zu größerem Wohlbefinden dieser Personengruppe beitragen werden. Die anschaulich beschriebenen Innenansichten und Situationsschilderungen von Personen mit ASS erleichtern das Verständnis für das Störungsbild sehr. Diese Kombination aus fundiertem Störungs- und Interventionswissen und die Einbeziehung der Berichte von Betroffenen macht dieses Manual zu einer wertvollen Anleitung für Psychotherapeut*innen.«

Prof. Dr. Babette Renneberg, Freie Universität Berlin

»It is really important to adapt CBT for autistic adults since mainstream CBT may not be as relevant for them. We need to consider both individualised therapies and environmental adjustments to reduce the clinically high levels of anxiety and depression that many autistic people experience. Crucially, these interventions need research evaluation so that they are evidence-based. It is hoped that this book will increase the access to support and lead to more research into CBT for autistic people so they can make informed choices.«

Prof. Dr. Simon Baron-Cohen, Autism Research Centre, Cambridge University

»Autismus-Spektrum-Störungen spielen eine sehr große und leider immer noch oft unerkannte Rolle nicht nur in der Psychiatrie, sondern gerade auch in der ambulanten Psychotherapie. Leider werden sie nach klinischer Erfahrung immer noch nicht richtig erkannt. Dabei gilt, je leichter die Ausprägung desto höher die Wahrscheinlichkeit, dass betroffene Menschen gut kompensieren können, sich ›tarnen‹ und mit einem großen persönlichen Aufwand darum kämpfen, ›normal‹ zu erscheinen. Das führt oft in Überforderungssituationen und bei chronischer Überlastung in die Dekompensation. Diese kann aussehen wie eine atypische Depression, eine soziale Phobie, ein dissoziativer Anspannungszustand wie bei einer Borderline-Störung oder eine mutistische Psychose wie bei einer Schizophrenie. Wird die Diagnose oder Basisstruktur dann richtig erkannt, folgt auf die Erleichterung die Frage nach der Therapie. Zwar wurden auch in Deutschland bereits einige spezifische Therapiemanuale entwickelt, doch fokussieren diese auf eine Gruppentherapie. Für die niedergelassenen Psychotherapeuten ist das Angebot an spezifischen Hilfestellungen noch viel zu gering. Und gerade hier bietet das Buch von Isabel Dziobek und Sandra Stoll eine wertvolle Hilfestellung. Worauf genau muss geachtet werden? Was sind die Besonderheiten dieser Patientengruppe? Wie genau kann man ihnen im einzeltherapeutischen Setting der niedergelassenen Psychotherapie helfen? Aus der Perspektive des Klinikers kann nur gehofft werden, dass dieses hervorragende Angebot angenommen wird und sich mit dieser Hilfe mehr und mehr ambulante Kolleginnen und Kollegen der ebenso nötigen wie spannenden Aufgabe widmen, Menschen mit Autismus durch ihre Depressionen, Anspannungszustände oder psychotisch anmutenden Dissoziationen zurück in ein lebenswertes Leben zu begleiten.«

Prof. Dr. Ludger Tebartz van Elst, Universitätklinikum Freiburg

Inhalt

 

 

 

Stimmen zum Buch

Danksagung

Vorwort

1 Grundlagen

1.1 Diagnose/Symptomatik

1.1.1 Geschichte

1.1.2 Diagnosekriterien

1.2 Klinisches und neuropsychologisches Erscheinungsbild

1.2.1 Sozio-emotionale Beeinträchtigungen

1.2.2 Repetitives und restriktives Verhalten und Routinen

1.2.3 Besonderheiten in der sensorischen Wahrnehmung und Verarbeitung

1.3 Autistische Stärken

1.4 Störungsmodell

1.5 Komorbidität und Differenzialdiagnose

1.5.1 Depressionen

1.5.2 Angststörungen

1.5.3 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrome (ADHS)

1.5.4 Zwangsstörungen

1.5.5 Persönlichkeitsstörungen

1.6 Diagnostischer Prozess und Verfahren

1.6.1 Empfohlenes diagnostisches Vorgehen

1.7 Prävalenz und Geschlechterverteilung

1.8 Ätiologie und Pathophysiologie

1.9 Verlauf und psychosoziales Funktionsniveau

1.9.1 Ausbildung und Berufstätigkeit

1.9.2 Wohnen und Versorgung

1.9.3 Partnerschaften

1.10 Fachgesellschaften, Selbsthilfegruppen und Initiativen

1.11 Behandlungsoptionen für hochfunktionale Erwachsene mit ASS

1.11.1 Therapiebedarf und -wünsche von Personen mit ASS

1.11.2 Interventionen für Beeinträchtigungen in Sozial- und Kommunikationsverhalten

1.11.3 Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) für Kernsymptome und Komorbiditäten bei Erwachsenen mit ASS

1.11.4 Hochfunktionaler Autismus bei Erwachsenen: Ein KVT-Manual für die Einzelpsychotherapie

2 Therapeutischer Leitfaden

2.1 Besonderheiten in der Arbeit mit Menschen mit ASS

2.1.1 Rahmenbedingungen

2.1.2 Kommunikation

2.1.3 Beziehungsgestaltung

2.1.4 Der Umgang mit Komorbidität

2.1.5 Positive Aspekte und Herausforderungen der therapeutischen Arbeit mit Menschen mit ASS

2.2 Das Arbeiten mit diesem Manual

2.2.1 Besonderheiten des Manuals

2.2.2 Handhabung

2.2.3 Arbeitsmaterialien

3 Psychoedukation

3.1 Symptome von Autismus-Spektrum-Störungen und Störungsmodell

3.2 Stärken und Schwächen bei Menschen mit ASS

3.3 Therapieziele

4 Selbstwerterleben/Identitätsfindung

4.1 Identifikation negativer (Grund-)Annahmen

4.2 Veränderung negativer (Grund-)Annahmen

4.3 Etablierung eines wohlwollenden Begleiters

4.4 Aufbau von Selbstakzeptanz und Selbstfürsorge

4.5 Selbsthilfeliteratur und Erfahrungsberichte

4.6 Wie erkläre ich es den Anderen?

5 Stressmanagement

5.1 Psychoedukation

5.2 Identifikation von Stressoren

5.2.1 Typische Belastungssituationen

5.2.2 Erkennung von Frühwarnzeichen

5.2.3 Achtsamkeit

5.3 Umgang mit Stressoren

5.3.1 Ausgleichende Aktivitäten/Skills

5.3.2 Hilfsmittel und externe Hilfe

5.3.3 Radikale Akzeptanz

5.4 Hilfreiche Selbstmanagement-Strategien

5.5 Wie erkläre ich es den Anderen?

5.6 Umgang mit Suizidalität

6 Sozio-emotionale Kompetenzen

6.1 Einführung ins Thema und Commitment

6.2 Eigene Gefühle

6.2.1 Eigene Gefühle verstehen

6.2.2 Psychoedukation

6.2.3 Gefühlstagebuch

6.2.4 Gefühle als Kompass für Bedürfnisse

6.2.5 Eigene Emotionen ausdrücken und soziale Signale senden

6.2.6 Empathie und Anteilnahme empfinden

6.3 Soziale Wahrnehmung und das Verstehen der Gefühle, Gedanken und Absichten Anderer

6.3.1 Informationsquellen zur Einschätzung der mentalen Zustände Anderer

6.3.2 Nonverbale Kommunikation

6.3.3 Verbale Kommunikation

6.4 Soziales Wissen und Regeln

6.4.1 Psychoedukation

6.4.2 Gespräche führen

6.4.3 Herausfordernde soziale Situationen meistern

6.5 Wertschätzende Umfelder aufsuchen

7 Partnerschaft und Sexualität

7.1 ASS und Partnerschaft

7.2 ASS und Sexualität

8 Berufliche Orientierung und Integration

8.1 Exploration des beruflichen Selbstkonzepts

8.2 Navigation im sozialen Gefüge am Arbeitsplatz

8.3 Weiterführende Angebote für die berufliche Inklusion von Menschen mit ASS

Literatur

Stichwortverzeichnis

Verzeichnis der Onlinematerialien

 

 

 

Hinweis zum Onlinematerial

Alle im Text erwähnten sowie zusätzlichen Onlinematerialien1 finden Sie als Download unter http://downloads.kohlhammer.de/?isbn=978-3-17-032031-4 (Passwort: 6tMbJET2).

AB 3.1

Symptome von Autismus-Spektrum-Störungen

AB 3.2a

Störungsmodell_ausgefüllt

AB 3.2b

Störungsmodell_Vorlage

AB 3.3a

Stärken von Personen mit ASS_ausgefüllt

AB 3.3b

Stärken von Personen mit ASS_Vorlage

AB 3.4a

Therapieziele_ausgefüllt

AB 3.4b

Therapieziele_Vorlage

AB 4.1a

negative Botschaften_ausgefüllt

AB 4.1b

negative Botschaften_Vorlage

AB 4.2a

automatische Gedanken identifizieren_ausgefüllt

AB 4.2b

automatische Gedanken identifizieren_Vorlage

AB 4.3a

Annahmen hinterfragen_ausgefüllt

AB 4.3b

Annahmen hinterfragen_Vorlage

AB 4.4a

Gegenüberstellung alter und neuer Denkmuster_ausgefüllt

AB 4.4b

Gegenüberstellung alter und neuer Denkmuster_Vorlage

AB 4.5a

Aspie-Insel_ausgefüllt

AB 4.5b

Aspie-Insel_Vorlage

AB 4.6

Wochenplan

AB 5.1

Sinnesbesonderheiten

AB 5.2a

Energiehaushalt_ausgefüllt

AB 5.2b

Energiehaushalt_Vorlage

AB 5.3a

Wochenprotokoll_ausgefüllt

AB 5.3b

Wochenprotokoll_Vorlage

AB 5.4a

Meine Stressoren_ausgefüllt

AB 5.4b

Meine Stressoren_Vorlage

AB 5.5a

Thermometer der Anspannung_ausgefüllt

AB 5.5b

Thermometer der Anspannung_Vorlage

AB 5.6a

Meltdown Hilfeplan_ausgefüllt

AB 5.6b

Meltdown Hilfeplan_Vorlage

AB 5.7

Angenehme Aktivitäten

AB 5.8

Skills-Liste

AB 5.9a

Umgang mit Stressoren_ausgefüllt

AB 5.9b

Umgang mit Stressoren_Vorlage

AB 5.10

Mini-Burnout Notfallplan

AB 5.11

Prioritäten setzen

AB 5.12

Formulierungsbeispiele

AB 6.1

Sozio-emotionale Kompetenzen

AB 6.2

Profil sozio-emotionaler Kompetenzen

AB 6.3

Wissenswertes über Emotionen

AB 6.4

Gefühlstagebuch

AB 6.5

Gefühle als Kompass für Bedürfnisse

AB 6.6a

Negative Gefühle identifizieren und reduzieren_ausgefüllt

AB 6.6b

Negative Gefühle identifizieren und reduzieren_Vorlage

AB 6.7

Gefühle, Gedanken Informationsquellen

AB 6.8

Mentale Zustände, nonverbale Kommunikation

AB 6.9

Emotionstafeln

AB 6.10

SCOTT Kurzmanual

AB 6.11a

Protokollbogen SCOTT_ausgefüllt

AB 6.11b

Protokollbogen SCOTT_Vorlage

AB 6.12a

Offenlegung_ausgefüllt

AB 6.12b

Offenlegung_Vorlage

AB 6.13

Gesprächsinhalte

AB 6.14

Gespräche führen, Sympathie gewinnen

AB 6.15a

Umgang mit herausfordernden sozialen Situationen_ausgefüllt

AB 6.15b

Umgang mit herausfordernden sozialen Situationen_Vorlage

AB 6.16a

Umfeld analysieren_ausgefüllt

AB 6.16b

Umfeld analysieren_Vorlage

AB 7.1

Schwierigkeiten bei der Partnersuche

AB 7.2

Informationen über Partnerschaft

AB 7.3a

Herausforderungen in einer Partnerschaft

AB 7.3b

Herausforderungen in einer Partnerschaft_Vorlage

AB 7.4

Häufig gestellte Fragen zum Thema Partnerschaft

AB 7.5

Schwierigkeiten mit sexueller Intimität

AB 7.6

Partner-Fragebogen sensorisches Profil

AB 8.1a

Berufsprofil Stärken, Bedürfnisse_ausgefüllt

AB 8.1b

Berufsprofil Stärken, Bedürfnisse_Vorlage

AB 8.2a

Berufsprofil Umsetzung_ausgefüllt

AB 8.2b

Berufsprofil Umsetzung_Vorlage

AB 8.3a

Analyse sozialer Situationen im Beruf_ausgefüllt

AB 8.3b

Analyse sozialer Situationen im Beruf_Vorlage

Zusatzmaterialien

Attest für Nachteilsausgleich Studium

Belastungsgrenzen am Arbeitsplatz

Klinisches Interview ASS

Nachteilsausgleich Ausbildung – Beispiele

Nachteilsausgleich Studium – Beispiele

Übersicht Autismus-Diagnostik-Möglichkeiten

Selbsthilfeliteratur

1     Wichtiger urheberrechtlicher Hinweis: Alle zusätzlichen Materialien, die im Download-Bereich zur Verfügung gestellt werden, sind urheberrechtlich geschützt. Ihre Verwendung ist nur zum persönlichen und nichtgewerblichen Gebrauch erlaubt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Danksagung

 

 

 

Wir danken ganz herzlich allen, die zum Gelingen dieses Manuals beigetragen haben. Zuerst und vor allem gilt unser Dank den Personen mit ASS, die als Patient*innen und Arbeitskolleg*innen unser Verständnis von Autismus erst ermöglicht haben. Indem sie uns ihre Sichtweise und Wahrnehmung mitgeteilt haben und uns an ihrer Innenwelt haben teilhaben lassen, konnten wir über die Besonderheiten einer ASS lernen. Nur dadurch waren wir in der Lage, therapeutische Interventionen zu entwickeln, die für die Behandlung von Patient*innen mit ASS hilfreich sind.

Ganz besonders möchten wir uns bei Silke Lipinski bedanken. Mit ihr hatten wir das Glück, eine Expertin an unserer Seite zu haben, die sowohl in Bezug auf psychotherapeutische Interventionen weitreichendes Wissen hat, als auch aus eigener persönlicher Sicht die besondere Wahrnehmung und Reaktionsweisen von Personen mit ASS besonders gut beschreiben und vermitteln kann. Durch ihre »Von Expert*in zu Expert*in«-Beiträge in diesem Manual ist dieses um ein vielfaches facettenreicher und informativer geworden. Weiterhin möchten wir uns auch bei allen anderen Personen mit ASS bedanken, die Zitate und Erfahrungsberichte beigesteuert haben und uns somit ihre Sichtweise und Erfahrungswelt besonders nahegebracht haben. Dazu gehören insbesondere Kristine Balitzki, Astrid Fuhlbohm und Maud Lorenz. Unser besonderer Dank gilt außerdem Renata Wacker, die durch ihre Expertise im Bereich berufliche Integration von Menschen mit ASS ganz maßgeblich zu diesem Thema in unserem Manual beigesteuert hat. Ebenfalls bedanken wir uns bei Sarah Wyka, die uns beim Thema sozio-emotionale Kompetenzen unterstützt hat. Vielen Dank auch an die Vorstandsmitglieder von Aspies e. V. für Informationen zu Selbsthilfe und Spezialambulanzen für ASS in Deutschland und an Dr. Juliane Domke für vielfältige Unterstützung bei der Manuskriptgestaltung. Bei Verena Geywitz und Annika Grupp vom Kohlhammer-Verlag möchten wir uns für die sehr gute Zusammenarbeit und Betreuung bedanken.

Nicht zuletzt möchten wir unseren Dank all jenen aussprechen, die durch die gemeinsame klinische Arbeit und den vielfältigen kollegialen Austausch zum Thema ASS dieses Buch inspiriert haben. Vor allem gilt dieser Dank Herrn Prof. Dr. Stefan Röpke (Spezialsprechstunde ASS, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Campus Benjamin Franklin, Charité Universitätsmedizin Berlin), Frau Prof. Dr. Babette Renneberg (Hochschulambulanz für Psychotherapie, Freie Universität Berlin) und Dr. Valerie Gaus.

Danken möchten wir schließlich auch unseren großartigen Familien für den Freiraum, die Geduld und die emotionale Unterstützung während der Fertigstellung des Manuals.

Vorwort

 

 

 

»Mit Autismus unter anderen Menschen zu leben ist, wie mit einem großen Talent zum Einsiedler-Dasein ausgestattet auf die Welt zu kommen, dort aber von Kindertagen an in den Beruf des Schauspielers gezwungen zu werden. Dabei sind alle anderen immer schon Profis, alle haben ein Skript, nur selbst ist man Laie und hat nie eines. Man tritt nicht gerne auf, denn jeder ›Auftritt‹ ist harte Arbeit, der von körperlicher und geistiger Erschöpfung begleitet wird und trotzdem selten wirklich gelingt.«

(Person mit ASS, 40 Jahre)

Vielfältige Erfahrungen und Einsichten der letzten 15 Jahre durch die Arbeit mit Erwachsenen mit Autismus und Asperger-Syndrom ohne Intelligenzminderung, die sog. hochfunktionalen Autismus-Spektrum-Störungen (ASS), bilden den Ausgangspunkt und die Motivation für dieses Manual. Vor allem durch die klinische und wissenschaftliche Tätigkeit im Rahmen der Sprechstunde für Erwachsene mit ASS an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Charité Universitätsmedizin Berlin CBF, der Berlin School of Mind and Brain der Humboldt-Universität zu Berlin und der Hochschulambulanz der Freien Universität erfuhren wir von Betroffenen, dass sie psychotherapeutische Behandlung wünschen, insbesondere für Schwierigkeiten in sozialer Interaktion und den Umgang mit hohem Stresserleben. Gerade das Vorliegen von normaler bis überdurchschnittlicher Intelligenz führt bei Betroffenen dazu, dass sie sich Ziele setzen und mit Anforderungen durch die Umwelt konfrontiert sind, die sie aufgrund mangelnder sozialer Fähigkeiten oft nicht erreichen können. Folgen ihrer Andersartigkeit sind soziale Ausgrenzung und chronische Überforderung, die häufig den Ausgangspunkt für Depressionen und Angststörungen darstellen. Die kognitiv-verhaltenstherapeutische Arbeit mit Betroffenen hat uns weiter in der Idee bestärkt, ein Manual zu erarbeiten, das auf die besonderen Probleme und Wünsche von Menschen mit ASS ohne Intelligenzminderung zugeschnitten ist.

Entgegen internationaler Forschungsergebnisse ist die vorherrschende Meinung unter psychotherapeutisch tätigen Kolleginnen und Kollegen leider immer noch, dass Autismus auf das Kinder- und Jugendalter begrenzt ist und mit Intelligenzminderung einhergeht, und somit die gesprächsorientierte Psychotherapie ein ungeeigneter Behandlungsansatz ist. In der Tat liegt die Prävalenz von ASS jedoch bei ca. 1% und etwa die Hälfte aller Betroffenen liegt im normalen Intelligenzbereich. Obwohl die Diagnosen Autismus und Asperger-Syndrom im Erwachsenenalter ohne Intelligenzminderung – nicht zuletzt durch die Einrichtung von Spezialambulanzen – zwar vermehrt vergeben worden ist in den vergangenen Jahren, sind therapeutische Behandlungskonzepte und -angebote in Deutschland nur vereinzelt zu finden.

Das Manual soll diese Lücke füllen und richtet sich speziell an psychotherapeutisch tätige Kolleginnen und Kollegen für die Arbeit mit Erwachsenen mit einer Diagnose aus dem Bereich hochfunktionale ASS. Es soll zum einen das Interesse wecken an der Arbeit mit dieser Patient*innengruppe, aber auch ggf. existierende Bedenken abbauen, über kein ausreichendes Wissen für die Behandlung zu verfügen. Die in dem Buch enthaltenden Informationen und Interventionen werden die in kognitiver Verhaltenstherapie vorgebildeten Therapeut*innen befähigen, die entsprechenden Patient*innen zu identifizieren, zu verstehen und zu behandeln.

Dies ist das erste Manual im deutschsprachigen Raum, das auf die einzelpsychotherapeutische Behandlung von Menschen mit ASS ohne Intelligenzminderung fokussiert. Die zentralen Verhaltens- und Erlebensbereiche, die durch das Buch adressiert werden, umfassen Selbstwerterleben und Identitätsfindung, Stressmanagement, sozio-emotionale Kompetenzen sowie berufliche Integration und Partnerschaft und Sexualität. Für die Besonderheiten im Verhalten, für die Patient*innen keine Veränderung wünschen oder für die keine entscheidenden Veränderungen zu erreichen sind, geht es in der Therapie um die Entwicklung von Akzeptanz für die eigenen Grenzen und um das Herstellen von günstigen Umweltbedingungen.

Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) als Rahmenmodell kann die vielfältigen Beeinträchtigungen von hochfunktionalen Menschen mit ASS treffend charakterisieren und bietet effektive Werkzeuge für deren Behandlung. Mittels KVT können die Patient*innen insbesondere lernen, ihre dysfunktionalen Wahrnehmungen und Interpretationen zu überprüfen und zu bearbeiten, mit dem Ziel, sozio-emotionale- und Selbstmanagement-Kompetenzen zu entwickeln.

Autismus und das Asperger-Syndrom ohne Intelligenzminderung stellen in der klinischen Psychologie und Psychotherapie ein Nischenthema dar. Es wird im Currikulum der Universitäten, von Ausbildungsinstituten oder Weiterbildungsangeboten nur vereinzelt berücksichtigt. Um Therapeut*innen ein menschennahes Wissen über das Störungsbild zu ermöglichen, haben wir versucht, der Erlebens- und Erfahrungswelt von Betroffenen einen besonderen Raum zu geben, u. a. durch Zitate und exemplarische Dialoge zwischen Therapeut*innen und Patient*innen. Des Weiteren macht Silke Lipinski, eine Frau mit ASS und Therapieerfahrung, in diesem Buch Vorschläge, wie Besonderheiten im Erleben und Verhalten im Rahmen der Therapie und Beziehungsgestaltung am besten zu adressieren sind.

Wir verbinden mit diesem Manual den Wunsch, dass Psychotherapeut*innen ermutigt und befähigt werden, sich der Behandlung von Erwachsenen mit Asperger-Syndrom und hochfunktionalem Autismus zuzuwenden und damit dazu beizutragen, die Versorgungssituation von Betroffenen im deutschsprachigen Raum zu verbessern.

Isabel Dziobek und Sandra Stoll

Berlin, Frühjahr 2019

1          Grundlagen

 

 

1.1       Diagnose/Symptomatik

1.1.1     Geschichte

Erste Publikationen von Kanner und Asperger

Ohne sich auf die Arbeit des jeweilig anderen zu beziehen, veröffentlichten der Kinderpsychiater Leo Kanner (Kanner, 1943) und der Kinderarzt Hans Asperger (Asperger, 1944) fast zeitgleich ihre Fallbeschreibungen von Kindern mit autistischer Symptomatik. Beide Ärzte verwendeten den Begriff »Autismus« bzw »autistisch« (αὐτός, Griechisch für »selbst«), um anzuzeigen, dass die Kinder als hervorstechende Wesensart ein Alleinsein bzw. Auf-sich-selbst-bezogen-Sein zeigten. Darüber hinaus beschrieben beide Ärzte ein Beharren auf Routinen und das Beschäftigen mit abnormen Verhaltensweisen und Interessen. Die Beschreibung dieser zwei Verhaltens- und Erlebensbereiche sind als Kernsymptome von Autistischen Störungen in der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10; World Health Organization [WHO], 1992) und dem Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen – DSM-5® (American Psychiatric Association [APA], 2013) enthalten. Sowohl Leo Kanner als auch Hans Asperger gingen davon aus, dass sich die Störung von Geburt an manifestiert und eine biologische Ursache hat. Während Kanners Arbeit, die in Englisch verfasst war, schnell ihren Weg in wissenschaftliche Fachkreise und 1978 in die dritte Ausgabe des DSM fand, blieb Aspergers Arbeit bis in die frühen 1980er-Jahren praktisch unbekannt, als Lorna Wing seine wegweisende Arbeit in einem Artikel beschrieb (Wing, 1981) und seine Dissertationsschrift schließlich von Uta Frith zehn Jahre später ins Englische übersetzt wurde (Frith, 1991). Kurze Zeit später wurde das sog. Asperger-Syndrom als eigenständige Diagnose in das ICD-10 (WHO, 1992) integriert. In beiden Klassifikationssystemen sind die Autistische Störung und das Asperger-Syndrom unter den sog. Tiefgreifenden Entwicklungsstörungen gelistet. In der Neuauflage des amerikanischen Systems DSM-5 (APA, 2013) wurden sämtliche autistische Störungen, die zuvor als separate Subtypen gelistet waren (u. a. Autistische Störung, Asperger-Syndrom, tiefgreifende Entwicklungsstörung nicht näher bezeichnet) unter die Sammelbezeichnung Autistische Störung (Autism Spectrum Disorder) subsummiert, u. a. weil die Forschung der letzten zwei Dekaden wenig Evidenz für qualitative Unterschiede erbracht hatte (v. a. zwischen dem Asperger-Syndrom und der Autistischen Störung ohne Intelligenzminderung) und die Diagnosen notorisch inkonsistent über die verschiedenen spezialisierten Forschungszentren der USA hinweg vergeben wurden, also als mangelnd trennscharf beurteilt wurden. Das Beibehalten von separaten diagnostischen Kategorien schien somit nicht gerechtfertigt. Auch die neue Ausgabe des ICD, die im Sommer 2018 vorgestellt wurde und 2019 verabschiedet werden soll, hat diese Entwicklung aufgenommen und die Diagnose Asperger-Syndrom in einer übergeordneten Diagnose Autismus-Spektrum-Störung aufgehen lassen.

1.1.2     Diagnosekriterien

Frühkindlicher Autismus & Asperger-Syndrom

Der Frühkindliche Autismus und das Asperger-Syndrom sind im ICD-10 (WHO, 1992) unter den Tiefgreifenden Entwicklungsstörungen gelistet. Diese Gruppe von Störungen verbinden qualitative Beeinträchtigungen in sozialen Interaktionen und Kommunikation und ein eingeschränktes, stereotypes, sich wiederholendes Repertoire von Interessen und Verhaltensweisen. Die qualitativen Auffälligkeiten sind situationsübergreifende Funktionsmerkmale, woraus sich der Begriff »tiefgreifend« erklärt. Um die Diagnose im Erwachsenenalter zu stellen, muss die Symptomatik bis ins Kinderalter zurück verfolgbar sein, was den Diagnostiker häufig vor Schwierigkeiten stellt, vor allem wenn Kindheitsinformationen oder -informanten wie die Eltern nicht verfügbar sind (Tab. 1.1).

Tab. 1.1: Diagnosekriterien für den Frühkindlichen Autismus und das Asperger-Syndrom, vereinfacht nach ICD-10

Frühkindlicher Autismus, F84.0 (insgesamt treffen mindestens sechs der folgenden Unterpunkte zu)Asperger-Syndrom, F84.5

Wie in Tabelle 1.1 überblicksartig zu sehen, stimmen die diagnostischen Kriterien für den frühkindlichen Autismus und das Asperger-Syndrom überein bezüglich der qualitativen Beeinträchtigungen in sozialer Interaktion und den begrenzten, repetitiven und stereotypen Verhaltensmustern, Interessen und Aktivitäten. Beim Asperger-Syndrom fehlen die Beeinträchtigungen in der Kommunikation und ferner muss die Entwicklung bezüglich Intelligenz, adaptivem Verhalten und der Sprachfähigkeiten unauffällig verlaufen. Das Asperger-Syndrom kann somit als eine im Kern autistische Störung mit einer geringer ausgeprägten Symptomatik verstanden werden.

Autismus-Spektrum-Störungen

In den letzten Jahren setzt sich auch im deutschsprachigen Raum zunehmend der Begriff Autismus-Spektrum- Störungen durch, der ausdrückt, dass es zwischen unterschiedlichen Varianten von Autismus lediglich graduelle Unterschiede gibt und die qualitative Abgrenzung theoretisch und praktisch schwierig ist.

Hochfunktionaler Autismus

Eine Charakterisierung, die häufig anzutreffen aber nicht offiziell definiert ist, ist die des sog. Hochfunktionalen Autismus (HFA). Hiermit werden solche Fälle mit Frühkindlichem Autismus (F84.0) bezeichnet, bei denen eine durchschnittliche oder überdurchschnittlich hohe Intelligenz vorliegt (IQ > 70), vor dem Kontext der bekannten sozialen und behavioralen Symptome (Tab. 1.1) sowie der Sprachentwicklungsverzögerung (Vogeley & Remschmidt, 2011). In der Tat ist besonders bei erwachsenen Menschen die Unterscheidung zwischen dem Asperger-Syndrom und HFA schwierig zu treffen. Denn trotz einer per Definition vorliegenden Sprachentwicklungsverzögerung beim HFA entwickeln die meisten Betroffenen schließlich sprachliche Fähigkeiten, die nicht mehr zu unterschieden sind von denen der Menschen mit einer Asperger-Syndrom-Diagnose. In der Praxis kommt es ergo nicht selten vor, dass Patient*innen eine vergleichbare Schwere an Symptomatik bezüglich sozialen Beeinträchtigungen und repetitivem, stereotypem Verhalten und Interessen präsentieren und keine auffällige Sprache sowie ein normales Intelligenzniveau aufweisen. Basierend auf den unterschiedlichen Angaben zur Sprachentwicklung, wird jedoch einer von beiden mit dem Asperger-Syndrom und der andere mit HFA diagnostiziert. Obwohl einige Forscher an einer Abgrenzung der Störungen festhalten und Unterschiede für z. B. motorische Ungeschicklichkeit und Intelligenz postulieren (z. B. Remschmidt, 2000), ist nach Erfahrung der Autorinnen die Unterscheidung für das gesprächsorientierte psychotherapeutische Setting nicht relevant.

Konzeptionalisierung & Neurodiversität

Es soll an dieser Stelle erwähnt werden, dass das Konzept der Störung gerade für den Bereich des hochfunktionalen Autismus und Asperger-Syndroms nicht von allen Klinikern und Betroffenen befürwortet wird. Zunehmend setzt sich die Konzeptionalisierung und der Begriff der Neurodiversität durch, der ein weniger defizitorientiertes Verständnis von ASS transportiert. Nach diesem Verständnis reflektieren viele als psychische Störungen bezeichnete Zustände normale neuronale Vielfalt und sollten daher nicht als Störungen oder grundsätzliches Defizit betrachtet werden. Eine solche Betrachtungsweise erlaubt ein ausgewogeneres Gesamtbild von Menschen mit ASS mit einem offeneren Blick für vorhandene Stärken und Potenziale (vgl. Bölte, 2009). Nach dem Konzept der Neurodiversität werden psychisch unauffällige Personen als neurotypischbezeichnet, um dem Fakt Rechnung zu tragen, dass sie auf dem Kontinuum neuronaler Vielfalt die Mehrheit repräsentieren, d. h., Personen mit einer typischen Merkmalsausprägung darstellen. Um dieser Sichtweise einer Andersartigkeit Rechnung zu tragen, verwenden wir in diesem Manual daher häufig die Begriffe neurotypisch und Autismus-Spektrum-Spezifik (ASS). Tatsächlich befürworten wir ein Verständnis von ASS als Hintergrundzustand, der nicht per se Behandlungsziel in einer Psychotherapie sein muss. Viele Personen mit ASS empfinden ihre Andersartigkeit als integralen Anteil ihrer Persönlichkeit, den sie nicht ändern können oder, auch wenn dies möglich wäre, nicht ändern wollen würden. Leidensdruck entsteht für diese Personen dadurch, dass gesellschaftliche Erwartungen nicht oder nur unter großer Anstrengung erfüllt werden können und dadurch zu Überforderungszuständen, Depression und Angststörungen führen. Die Betroffenen werben daher für ein gesellschaftliches Klima, dass größere psychische Vielfalt möglich macht und Inklusion erlaubt.

Neurotypisch vs. Autismus-Spektrum-Spezifik (ASS)

Die Frage, ob ASS als Störung oder als Eigenschaftscluster verstanden wird, sollte im therapeutischen Setting stets individuell behandelt werden. Es gibt durchaus Betroffene, die der Neurodiversitäts-Bewegung skeptisch gegenüberstehen und die autistische Symptomatik als Störung und Ursache für ihr Leiden sehen. In der Tat stimmt es, dass die mit ASS involvierten Verhaltensweisen die Betroffenen trotz durchschnittlicher bis überdurchschnittlicher Intelligenz meist vor große Probleme bezüglich der gesellschaftlichen Inklusion stellen und einen hohen Grad an Hilfebedürftigkeit implizieren.

Vorurteile und Stereotype

Über die Diagnose Autismus halten sich hartnäckig Vorurteile und Stereotype. Häufig kann man dahinter veraltete oder widerlegte Forschungsmeinungen, Darstellungen aus Unterhaltungsfilmen (z. B. Rain Man) sowie öffentlichen Sprachgebrauch, der leider meist nicht auf Faktenwissen aufbaut, erkennen. Hier sind einige typische Fehlmeinungen und ungerechtfertigte Annahmen, die zum Teil sogar bei Angehörigen von Helfenden und Gesundheitsberufen, wie Ärzt*innen, Psychotherapeut*innen, Lehrer*innen und Jobcenter-Mitarbeiter*innen vorgefunden wurden (s. http://autismus-forschungs-kooperation.de/index.php/projekte).

•  Autistisches Rückzugsverhalten resultiere u. a. aus emotionaler Kälte früherer Bezugspersonen.

•  Die Theorie der Genese von Autismus durch Impfungen sei gültig.

•  Mit Autismus ginge fast immer eine Intelligenzminderung einher.

•  Autismus ginge mit fehlender Sprachentwicklung einher.

•  Autismus sei hauptsächlich eine Erkrankung des Kindesalters.

•  Autismus an sich sei heilbar.

•  Bei Menschen mit ASS existierten keine Gefühle (für andere Menschen).

•  Autismus trete fast ausschließlich bei Männern auf.

•  Autismus betreffe nur sehr wenige Menschen.

Da das Thema Autismus im Erwachsenenalter im Currikulum des Psychologiestudiums und der Psychotherapieausbildung in Deutschland nahezu non-existent ist, fällt den Grundlagen über ASS im Rahmen eines Therapiemanuals ein verhältnismäßig höherer Stellenwert zu als dies bei anderen Störungen mit vergleichbarer Prävalenz der Fall ist. Es folgt – mit Fokus auf das Erwachsenenalter – eine Zusammenfassung über das klinische Erscheinungsbild und über die mit den jeweiligen Verhaltens- und Erlebensbereichen assoziierten neuropsychologischen Profile.

1.2       Klinisches und neuropsychologisches Erscheinungsbild

Wrong-Planet- Syndrome

In der wissenschaftlichen Community ist man sich mittlerweile einig, dass es bezüglich der biologischen Ursachen viele verschiedene Formen von Autismus gibt. Auch die Unterschiede in den Symptomprofilen von Menschen mit einer Diagnose aus dem Autismus-Spektrum sind erheblich. Die mit einer ASS assoziierten Besonderheiten im Verhalten und Erleben führen jedoch fast immer zu der Wahrnehmung der Betroffenen und deren Angehörigen, »anders als Andere« zu sein und »nicht recht in diese Welt zu passen«, was der von Betroffenen geprägte Begriff Wrong-Planet-Syndrome treffend ausdrückt.

Karl Wittig, 48 Jahre (On the Spectrum, 2006)

»Schon immer haben mir Leute gesagt ich sei anders. Ich wusste, dass ich viele Dinge nicht mitbekam. Da draußen existierte ein gigantisches Netzwerk, ähnlich wie das Internet, und alle waren angeschlossen außer mir.«

Neuropsychologische Besonderheiten wurden in den vergangenen Jahrzehnten herangezogen, um die Kernsymptomatik von ASS zu erklären, wobei der Informationsverarbeitung sozio-emotionaler Informationen und Exekutiv- und Aufmerksamkeitsprozessen eine besondere Bedeutung zukommt (vgl. Dziobek & Bölte, 2011). Des Weiteren fanden in den vergangenen Jahren zunehmend sensorische Besonderheiten bei der Erklärung von autismus-typischen Beeinträchtigungen Berücksichtigung.

1.2.1     Sozio-emotionale Beeinträchtigungen

Die Kernsymptomatik autistischer Störungen sind die Beeinträchtigungen in sozialer Interaktion. Wie Tabelle 1.1 zu entnehmen ist, treten sie in verschiedenen Bereichen auf, wie der Initiierung und Aufrechterhaltung von Beziehungen zu anderen und in der sozialen und emotionalen Reziprozität, d. h. im gegenseitigen Austausch im Rahmen sozialer Interaktion. Viele Erwachsene mit Autismus berichten, bereits früh viel Zeit alleine verbracht zu haben, teils selbst gewählt, öfter jedoch, weil sie von anderen ausgegrenzt wurden.

Person mit ASS, 41 Jahre

»In der Pause habe ich immer alleine gespielt. Alle möglichen Sachen hab ich gemacht, die man alleine so machen kann: vierblättrige Kleeblätter gesucht oder Insekten gefangen. Und für eine lange Zeit hatte ich ein kleines Püppchen in der Hosentasche… Das hat mir als Freund gedient.«

Ein wichtiger Grund für die Schwierigkeiten, altersgerechte Beziehungen aufzubauen, sind Besonderheiten in sozialer Kognition. Unter sozialer Kognition kann jeder kognitive und emotionale Prozess im zwischenmenschlichen Kontakt verstanden werden, der die Interaktion und Kommunikation mit anderen zum Zweck hat. Eine wichtige Funktion haben dabei die soziale Wahrnehmung und nonverbale Kommunikation, Theory of Mind, Empathie sowie emotionale Bewusstheit, deren veränderter Funktionsweise eine zentrale Stellung beim Autismus zukommt.

Soziale Wahrnehmung und nonverbale Kommunikation

Menschen mit Autismus haben Schwierigkeiten mit sozialer Wahrnehmung, d. h., dem Verstehen und Ausdrücken nonverbaler Kommunikationsweisen wie Blickkontakt, Gesichtsausdruck, Gestik und Körpersprache. Häufig zeigen Personen mit Autismus einen reduzierten Blickkontakt während sozialer Interaktionen. Eye-tracking-Studien haben bestätigt, dass Erwachsene mit ASS kürzer sozial relevante Anteile des Gesichts fixieren – vor allem die Augenregion – wenn soziale Szenen beobachtet werden (Klin, Jones, Schultz, Volkmar & Cohen, 2002). Gründe dafür sind zum einen, dass die Augen anderer weniger salient sind, d. h., dass sie als ein weniger wichtiges Signal wahrgenommen werden und weniger Interesse auslösen als bei Personen ohne Autismus. Zum anderen wird direkter Blickkontakt häufig als aversiv wahrgenommen (Kliemann, Dziobek, Hatri, Steimke & Heekeren, 2010). Viele Erwachsene mit Autismus berichten entsprechend, es als unangenehm zu empfinden, anderen in die Augen zu schauen.

Da Augenkontakt nicht nur hilfreich für ein erfolgreiches Gelingen alltäglicher Interaktionen ist, sondern auch als höfliches Signal gewertet wird, wurden vielen Menschen mit Autismus bereits in der Kindheit von Eltern oder Lehrern aufgefordert, anderen häufiger in die Augen zu schauen. Die Betroffenen kostet das meist erhebliche Anstrengungen und das führt teils dazu, dass dem Gesprochenen in der Interaktion weniger Aufmerksamkeit geschenkt werden kann.

Person mit ASS, 40 Jahre

»Ich habe bis vor ein paar Jahren nicht verstanden, weshalb es so wichtig sein soll, das Gegenüber anzusehen, wenn man miteinander spricht. Die Übertragung des Inhalts geht doch nicht über die Augen. Um zu verstehen, was der andere sagt, benötige ich meine Ohren und die sind aber seitlich am Kopf, sodass hören – und ich finde das absolut logisch – deutlich besser geht, wenn ich jemandem ein Ohr zuwende. Und trotzdem wird man als Kind und Jugendlicher andauernd explizit sowie als Erwachsener eher implizit aufgefordert, dass man den Kopf so halten soll, dass man mehr Nebengeräusche hört. Fälschlicherweise wird dabei, meiner Meinung nach, Blickkontakt mit Aufmerksamkeit gleichgesetzt. Wenn ich aber jemandem in die Augen schauen muss, dann ist das ähnlich wie ein kleiner Stromschlag und ich spüre ganz viel Adrenalin, auch obwohl ich natürlich weiß, dass an sich überhaupt keine Gefahr davon ausgeht. Vor körperlicher Aufregung bekomme ich dann gleich etliche Sätze des Gegenübers gar nicht mit. Dann muss ich ständig nachfragen und das Gegenüber ist trotz Blickkontakt wieder genervt und fragt mich, warum ich nicht richtig zugehört hätte, bzw. denkt sich das nur. Egal wie, man kann es nie richtigmachen.«

Einige Erwachsene mit Autismus berichten, ihrem Gegenüber in einer Interaktion auf die Stelle zwischen den Augen zu schauen. Dies würde hinreichend normal erscheinen, ohne eine nachteilige Ablenkung wie beim direkten Augenkontakt zur Folge zu haben. Obwohl ein reduzierter und wenig modulierter Blickkontakt (z. B. Starren) häufig bei Menschen mit Autismus zu beobachten ist, wurde dieser vor allem bei hochfunktionalen Personen mit Autismus oft so gut trainiert, dass er unauffällig wirkt.

Probleme bei der Gesichtsidentifikation

Die angeborene Präferenz für soziale Reize bei typisch entwickelten Kindern führt zu einer frühen und intensiven Auseinandersetzung mit Gesichtern und als Folge zum Erwerb einer Expertise für das Erkennen von Gesichtern (Campos & Stenberg, 1981). Bei Kindern mit ASS ist diese Präferenz reduziert und in der Folge entwickeln sich Probleme bei der Gesichtsidentifikation (Serra et al., 2003). In der Tat berichten viele Erwachsene mit Autismus, Gesichter zu verwechseln und teils selbst bekannte Personen nicht anhand ihrer Gesichter identifizieren zu können. Eine weitere Folge der reduzierten Auseinandersetzung mit Gesichtern sind Schwierigkeiten im Identifizieren von emotionalen Gesichtsausdrücken. Diese Schwierigkeiten sind mittlerweile in der Forschung gut dokumentiert (z. B. Bölte & Poustka, 2003; Dziobek, Fleck, Rogers, Wolf & Convit, 2006), wenngleich sie sich bei Personen mit durchschnittlicher und überdurchschnittlicher Intelligenz teils nur durch sensitive Testverfahren identifizieren lassen. In solchen Testverfahren wird häufig auf komplexe Emotionen zurückgegriffen, die unter Zeitdruck präsentiert werden. Das Erkennen von Emotionen anhand von Stimmintonation (Prosodie) und das Zuordnen von Prosodie zu entsprechenden emotionalen Gesichtsausdrücken bereitet Personen mit Autismus ebenfalls Schwierigkeiten (Rutherford, Baron-Cohen & Wheelwright, 2002; Rosenblau, Kliemann, Heekeren & Dziobek, 2015). Die Besonderheiten in nonverbaler Kommunikation zeigen sich ebenfalls in Problemen, mentale Zustände wie Gefühle und Absichten Anderer anhand von Gestik und Körpersprache zu identifizieren (z. B. Silverman, Bennetto, Campana & Tanenhaus, 2010; Centelles, Assaiante, Etchegoyhen, Bouvard & Schmitz, 2013). Emotionen haben eine wichtige Signalfunktion, da sie ein Indikator dafür sind, was Interaktionspartner als nächstes tun oder sagen werden. Ist ein Gesprächspartner beispielsweise wütend, wird er wahrscheinlich verbal aggressiv werden oder die Unterhaltung beenden. Die korrekte Identifizierung von Emotionen kann helfen, das eigene Verhalten so zu regulieren und mit der wahrscheinlichen Reaktion des Partners abzustimmen, dass die Unterhaltung auf eine gewünschte Weise fortgesetzt werden kann.

Karl Wittig, 48 Jahre (On the Spectrum, 2006)

»Was in meinem sozialen Umfeld vor sich ging, war mir völlig schleierhaft. Wenn überhaupt, hatte ich nur eine sehr vage Idee davon. Am Anfang hatte ich null Ahnung. Als ich älter und erfahrener wurde habe ich gelernt, bestimmte Dinge zu erkennen. Aber für uns (Autisten) ist das nicht so selbstverständlich wie für andere, nonverbale Zeichen, wie Gesichtsausdrücke, Körpersprache und Stimmklang zu verstehen … Jede Feinheit in diesen Bereichen geht total an uns vorbei. Die Offensichtlichsten erkenne ich normalerweise. Aber sie müssen sehr, sehr offensichtlich sein.«

Lesen von Emotionen

Das korrekte Lesen von Emotionen des Gegenübers, das bei typisch entwickelten Personen intuitiv vor sich geht, bietet also einen klaren Vorteil, um Interaktionen positiv beeinflussen zu können. Personen mit Autismus verfügen über diese Fähigkeit in geringerem Maße und fühlen sich in Gesprächen häufig überfordert und nicht in der Lage, einen Überblick über das Gesagte und über die Richtung, die das Gespräch nimmt, zu behalten. Vor allem Small Talk-Situationen, in denen es nicht um faktische Informationen, sondern um den schnell wechselnden Austausch von Belanglosigkeiten zum Zweck der Kontaktaufnahme und des Herstellens von positiver Stimmung geht, werden deswegen von Betroffenen als stressig empfunden.

Person mit ASS, 29 Jahre

»In kleinen Gruppen (Anm.: bei der Arbeit) bin ich nicht mit drin, weil ich nicht weiß, was ich damit anfangen soll. Die reden über eine Sache und darüber lachen auf einmal alle. Dann redet ein anderer, dann reden zwei … dann redet wieder einer … dann wird das Thema irgendwie gewechselt. Ich hab’ keine Ahnung, warum ich das nicht verstehe … Vielleicht, weil ich irgendwas nicht wahrnehme?«

Nicht nur beim Erkennen, sondern auch beim Ausdrücken von Emotionen durch das Gesicht, die Stimme sowie durch Gestik und Körpersprache zeigen Personen mit Autismus häufig Abweichungen (z. B. Yirmiya, Kasari, Sigman & Mundy, 1989). So wirkt die Mimik von Betroffenen teils eingeschränkt, flach oder dem situativen Kontext unangemessen. Die Stimme kann wenig moduliert und ebenfalls flach und emotionslos wirken.

Theory of Mind und Perspektivübernahme

Theory of Mind (ToM; auch Mentalisierung) bezeichnet die Fähigkeit, sich selbst und anderen mentale Zustände wie Emotionen, Gedanken oder Absichten zuzuschreiben. Die meist indirekten Hinweise auf den Inhalt der mentalen Zustände müssen dabei aus verschiedenen Quellen erschlossen werden wie etwa dem Gesichtsausdruck und der Prosodie, aber auch aus bekannten Persönlichkeitsmerkmalen des Gegenübers sowie dem Gesagten. Häufig werden Gedanken und Gefühle in einer Konversation mit sog. pragmatischen Aspekten von Sprache ausgedrückt, d. h., kontextabhängigen und nicht-wörtlich gemeinten Äußerungen, wie sie z. B. durch Ironie oder Metaphern ausgedrückt werden. Personen mit ASS interpretieren Gesagtes in der Regel wörtlich, Ironie wird meist nicht erkannt und Metaphern werden oft missverstanden und damit die Meinungen und Einstellungen des Gegenübers fehlinterpretiert. Ebenso werden Andeutungen, d. h. Botschaften, die zwischen den Zeilen geäußert werden, häufig nicht adäquat wahrgenommen.

Von Expert*in zu Expert*in

Ohne die Einstellungen und Werte einer Person kennengelernt zu haben, erzeugt Ironie bei Neurotypischen wie bei Autist*innen häufig Unsicherheiten und Missverständnisse. Personen mit ASS benötigen jedoch deutlich länger, um jemanden aufgrund der gemeinsamen Erfahrungen so gut zu kennen, dass Ironie identifiziert werden kann.

Bei nicht vertrauten Gesprächspartnern kommt dazu, dass Menschen mit ASS den Kontext häufig nur wenig als Informationsquelle nutzen und dann bei Brüchen zwischen Kontext und Aussage nicht darauf schließen können, dass es sich um Ironie handeln könnte. So würden Neurotypische auf einer Veranstaltung, z. B. zum Thema »Schutz der heimischen Gewässer«, eher davon ausgehen, dass den Anwesenden Gewässerschutz tatsächlich ein Anliegen ist. Daher würden sie eine Aussage wie »Den Rest kippen wir dann einfach in den Bach.« schneller und treffsicherer als ironisch oder scherzhaft dekodieren, als dies Menschen mit ASS könnten. Dass Menschen mit ASS ihre Umwelt und andere Menschen häufig generell als unberechenbar erleben, lässt sie zudem hinter Aussagesätzen seltener Ironie vermuten.

(Silke Lipinski)

Die Übernahme der Perspektive des anderen ist ebenfalls eine Möglichkeit, sich die mentalen Zustände eines Interaktionspartners zu erschließen. Schwierigkeiten in der ToM und Perspektivübernahme sind ein gut dokumentiertes Phänomen. Tatsächlich galt die ToM-Theorie lange als das einflussreichste Modell zur Erklärung autistischer Symptomatik (Baron-Cohen, Leslie & Frith, 1985). Durch den Einsatz von Tests zum Erkennen von Fauxpas, zum Verstehen von Täuschung oder von Intentionen in Kommunikationsprozessen (z. B. Jolliffe & Baron-Cohen, 1999) konnten Beeinträchtigungen autistischer Kinder in der ToM-Fähigkeit nachgewiesen werden.

Kompensation durch intellektuelle Fähigkeiten

Erwachsene mit ASS ohne Intelligenzminderung zeigen jedoch selten deutliche Einschränkungen in der ToM-Fähigkeit, wenn sie mit herkömmlichen Testverfahren untersucht werden. Dies liegt vor allem daran, dass die guten intellektuellen Fähigkeiten kompensatorisch eingesetzt werden, um sich die Gefühle und Gedanken anderer durch z. B. explizite Regeln und Kontextinformationen zu erschließen. Selbst Hans Asperger erwähnte die zum Teil sehr guten Fähigkeiten der Perspektivübernahme einiger seiner Patient*innen (Asperger, 1991). Werden sensitivere Verfahren eingesetzt, wie der auf alltagsnahem Stimulusmaterial basierende Movie for the Assessment of Social Cognition (MASC) (Dziobek et al., 2006), zeigen sich Schwierigkeiten jedoch deutlicher und im Alltag, vor allem in unstrukturierten Settings wie beim Small Talk, sind die Probleme bei den meisten Personen mit Autismus vorhanden. Gerade hier, wenn mehrere Personen gleichzeitig berücksichtig werden müssen und es kein klar definiertes Thema gibt, lassen sich Regeln nur schwer zuverlässig anwenden und kosten nicht nur Zeit, sondern auch kognitive Ressourcen, die dem Gespräch dann nicht mehr zur Verfügung stehen. Typisch entwickelte Personen verlassen sich hier auf ihre Intuition, die Personen mit Autismus weitestgehend fehlt.

Emotionales Erleben: Emotionsregulation, Alexithymie und Empathie

Risikofaktor für Komorbiditäten

Die Forschung zu emotionalem Erleben und Verhalten ist im Vergleich zur Emotionserkennung bei ASS noch vergleichsweise übersichtlich, was angesichts des zentralen Stellenwerts, der diesem Bereich bereits von Kanner und Asperger zugeschrieben wurde, erstaunt. Obwohl Abweichungen und Beeinträchtigungen in diesem Bereich nicht diagnoserelevant sind, sind sie doch sehr häufig anzutreffen und für die Therapie von besonderer Relevanz (Weiss, Thomson & Chan, 2014). Zum Beispiel wurden bei ASS ohne Intelligenzminderung bis zu drei Mal höhere Ausprägungen bezüglich emotionaler Probleme, Hyperaktivität und Verhaltensauffälligkeiten berichtet als bei neurotypischen Vergleichsgruppen. Emotionen werden teils nicht verstanden und als überwältigend erlebt, was nicht nur zu den ASS-definierenden sozialen Beeinträchtigungen führen kann, sondern in der Folge zu psychischen Zusammenbrüchen, den sog. Meltdowns, oder zu impulsiven Handlungen, inkl. gegen andere und sich selbst gerichtete Aggressionen, führen kann. Beeinträchtigungen in emotionalem Erleben und Verhalten wurden daher auch als möglicher gemeinsamer Faktor interpretiert, der den häufig beobachteten Komorbiditäten aus den Bereichen der Affektiven und Angststörungen zugrunde liegt.

Es gibt zwei Typen von Overloads (Überlastungen). Die einen treten schnell, fast plötzlich auf, wenn etwas zuviel wird, und die anderen treten schleichend auf. Zweitere sind dabei heimtückischer, da die unterschwelligen Überforderungen lange nicht bemerkt werden, sich aber aufsummieren. Sehr intensiv sind aber beide Varianten.

Kann man einem Overload-Zustand nicht entfliehen oder diesen ausreichend ausgleichen, dann kann es unter Umständen zu einem sog. Meltdown kommen. Zu Meltdowns (Kernschmelze) werden konventionell jene Zustände gezählt, die einen gewissen Kontrollverlust mit sich bringen: Wutausbrüche, Weinkrämpfe, Desorientierung, Wahrnehmungsverzerrungen etc. Ein Overload ist ein Zuviel an Umgebungsvariablen – ein Meltdown dann das Zuviel vom vorherrschenden Overload. Um aus diesem unerträglichen Zustand zu entkommen, werden dann z. B. Selbstverletzungen attraktiv. Nach einem Meltdown bleibt aufgrund der Anstrengung zunächst die Schwelle für einen weiteren Overload bis hin zum erneuten Meltdown sehr niedrig. Es kann zum Teil etliche Tage dauern, bis Erholung eingetreten und die Schwelle wieder erhöht ist.

(Silke Lipinski)

Person mit ASS, 40 Jahre

»Ich weiß vom Kopf her, dass ich nicht alles können muss, aber die emotionale Reaktion in Situationen, in denen irgendetwas nicht klappt, bleibt die selbe. Ich kann mir dann zwar sagen ›ist nicht schlimm‹, aber das kommt bei mir nicht an. Mein Selbsthass ist in dem Moment größer als das rationale Denken.«

Emotions- und Affektregulation

Mit dem Begriff Emotions- oder Affektregulation werden solche Prozesse bezeichnet, die der mentalen Verarbeitung emotionaler Zustände dienen. Meist soll die Verarbeitung eine Veränderung der Intensität oder zeitlichen Dauer von emotionalen Reaktionen bewirken. Vor allem in den letzten Jahren betonen Wissenschaftler die Wichtigkeit von emotions-regulatorischen Faktoren für die Symptomatik bei Menschen mit ASS. Sie führen die beeinträchtigten Fähigkeiten in sozialer Kommunikation teilweise auf eine reduzierte Emotionsregulation zurück. Mehrere Studien deuten darauf hin, dass physiologische Emotionen per se bei Menschen mit ASS denen bei typisch entwickelten ähnlich sind (z. B. Bölte, Poustka & Constantino, 2008). Im Gegensatz dazu scheinen aber die Fähigkeiten beeinträchtigt zu sein, diese emotionalen Reaktionen zu regulieren, d. h. sich die eigene Aktivierung bewusst zu machen und zu interpretieren sowie destabilisierende Ereignisse und Situationen zu antizipieren und zu bewältigen.

Die recht übersichtliche Forschung zur Emotionsregulation bei Erwachsenen mit ASS deutet darauf hin, dass Betroffene Beeinträchtigungen haben, ihre eigenen emotionalen Zustände zu reflektieren und darüber zu berichten. Diese auch als Alexithymie bezeichnete Unfähigkeit, Gefühle zu identifizieren und zu beschreiben sowie Gefühle von Körperempfindungen emotionaler Erregtheit zu unterscheiden, bildet häufig den Ausgangspunkt für Probleme mit der Emotionsregulation.

Michael Madore, 51 Jahre (On the spectrum, 2006)

»Es fällt mir immer noch schwer, einfachste Gefühle zu identifizieren. Ist das Glücklichsein, ist das Entspanntsein oder ist das einfach nur In-Ruhe-gelassen-werden? Ist das Wut oder Gereiztheit? Vor der Diagnose wusste ich so Vieles nicht. Ich dachte, ich sei einfach nur total daneben.«

Ohne einen inneren Kompass für die eigenen Emotionen fällt es Betroffenen schwer, persönliche Bedürfnisse, die in Zusammenhang mit verschiedenen Gefühlen stehen, zu identifizieren und zu befriedigen. Bezüglich der Regulation von Gefühlen berichten Betroffene darüber, seltener adaptive Strategien wie das kognitive Einschätzen und Umbewerten (cognitive appraisal) einzusetzen, dafür aber häufig maladaptive Strategien wie das Unterdrücken von Emotionen (Samson, Huber & Gross, 2012).

Mangel an Empathie

Ein Mangel an Empathie wird seit langem als zentrale Eigenschaft von Menschen mit ASS betrachtet. Die hierzu vorhandenen Befunde beziehen sich aber überwiegend auf den Bereich der kognitive Empathie, welche konzeptionell mit dem ToM-Konstrukt überlappt (s. o.) und in