Implantatprothetik - Wolfgang Dinkelacker - E-Book

Implantatprothetik E-Book

Wolfgang Dinkelacker

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Beschreibung

Inspiriert von der Bionik setzt Wolfgang Dinkelacker bei seinem Behandlungskonzept darauf, die Natur bestmöglich zu imitieren und Strukturen naturgetreu nachzubilden. Damit die Implantation gelingt, müssen die vorhandenen knöchernen Strukturen und die vorgesehene prothetische Versorgung in die Planung einbezogen werden. Jedes Implantatsystem hat seine eigenen Spielregeln, erfahren Sie, welches System zu welcher Situation passt: - Aktuelle Implantatsysteme und prothetische Behandlungen - Arbeitsanleitung für prothetische Rekonstruktionen auf Implantaten - Biomechanische Eigenschaften dentaler Implantate und ihre Auswirkung auf die Knochenstabilität des Kiefers - Mögliche Komplikationen durch biomechanisch instabile Implantat-Abutment-Verbindungen und Komplikationsmanagement Alle Arbeitsschritte werden samt der verwendeten Materialien Schritt für Schritt erklärt und durch Grafiken und Bilder visualisiert.

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Seitenzahl: 306

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Implantatprothetik

Biomechanische und prothetische Konzepte in der Implantologie

Wolfgang Dinkelacker

Unter Mitarbeit von

Joachim S. Hermann, Holger Zipprich

Mit einer Einleitung von Dominik Schmider

Vorwort

Als Student der Zahnmedizin durfte ich in den Fortbildungszentren in Düsseldorf und Berlin den Referenten zur Seite stehen. Gute Freunde wie Peter Hannes Michael zeigten mir die zentrale Rolle der Anatomie und die Betrachtung der Natur. Strukturen, die durch die einzigartige Evolution entwickelt wurden, können wir mit all unserem Wissen in dem Bereich der Werkstoffkunde und der klinischen Anwendung der neuesten Materialien nicht verbessern.

Die Entwicklung meiner Kinder inspirierte mich noch weiter in diese Richtung zu blicken und zu gehen. Sich Fragen zu stellen wie:

Sind Schrauben biologisch?

Wie sollten Oberflächen auf Implantaten aussehen?

Wie sollte eine Implantat-Abutmentschnittstelle aussehen?

Gelten für alle Systeme die gleichen OP-Protokolle?

Können Implantatsysteme miteinander verglichen werden, unter der Anwendung eines OP-Protokolls?

Solche Fragen haben mich zu jener Zeit umgetrieben, in der ich vor 25 Jahren mit der Implantologie angefangen habe. Sie beschäftigen mich heute immer noch!

Mit diesem Buch möchte ich den implantologischen Frischlingen und eventuell auch alten Hasen meine Sichtweise und eine gewisse Transparenz der Systeme vorstellen.

Komplikationen und das Behandeln der Komplikationen ist die wichtigste Aufgabe im Bereich der Implantologie. Zu Beginn dieses Buches habe ich mir zu diesem Thema eine Einteilung aufgebaut. Darin habe ich die Komplikationen unterteilt in:

chirurgische Komplikationen,

Komplikationen während der prothetischen Rekonstruktion,

Komplikationen nach der Eingliederung.

In meinen Augen dominieren die chirurgischen Komplikationen und die Komplikationen, die durch eine unvollständige Planung in der Prothetik entstehen.

Bei der Literaturrecherche habe ich eine Dissertation von Vahide Vaez mit dem Titel: „Komplikationen enossaler Implantate in der Klinik und Poliklinik der Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der Universitätsklinik Bonn (1993-2003)“ gefunden, die diesen Sachverhalt sehr gut analysiert hat. Dem Leser möchte ich empfehlen, diese Arbeit zu lesen. Es wurden 1897 Implantate auf Misserfolge untersucht, die in einem Zeitraum von 1993 bis 2003 inseriert wurden. Ich möchte meine Hochachtung für diese Arbeit an dieser Stelle zum Ausdruck bringen und den Leser dazu bewegen diese Arbeit intensiv zu studieren.

Ich möchte mich auch bei allen Doktoranden, Hochschullehrern, Masterstudenten und der Industrie, die die Studien unterstützten und durchführten, für ihren Einsatz und ihre Forschungen bedanken.

Alle wissenschaftlichen Studien sind die Grundlage für unsere Therapiesicherheit in der täglichen Praxis. Wie wir wissen, benötigen diese Studien einen enormen finanziellen und zeitlichen Aufwand. Nur so können wir einen Fortschritt in der Implantologie gewährleisten.

Firmen, die nur die Produktion und die Vermarktung einkalkulieren, die sog. Billig- und Preiswertanbieter von Kopien, haben keinen wissenschaftlichen Background. Wir sollten diese Systeme nicht verwenden.

Dieses Buch möchte einen Überblick für die praktische Anwendung vermitteln.

Wolfgang Dinkelacker, März 2014

Danksagung

Dieses Buch konnte nur entstehen durch die Unterstützung meines Partners Dr. Oliver Brendel, der so manch schwierige Zeit mit mir durchgestanden hat. Ich bin Ihm sehr zu Dank verpflichtet. Er hat mich in vielen Dingen sehr inspiriert. Ebenso möchte ich mich bei unserem Praxis- und Klinik-Team für deren Unterstützung bedanken.

Die Zahntechnik wurde von folgenden Firmen und Zahntechnikern mit sehr viel Hingabe und Einsatz erstellt:

Zartmann Zahntechnik Heilbronn

Manufactum Stuttgart

Dental Team Bast Weil im Schönbuch

Herrn Schubert

Herrn Kollmeier

Frau Schurich

Frau Gallinat

In besonderem Maße möchte ich mich bei Herrn Klug, Herrn Ertugrul, Fam. Stäbler und Herrn Kulas für deren Unterstützung und deren persönlichen Einsatz, über einen sehr langen Zeitraum, bedanken.

Dieses Buch ist meinen Kindern Leonard und Elisa, meinen Eltern und Doris Gmeiner gewidmet. Sie alle haben sehr viel Zeit für mich geopfert. Dafür möchte ich mich bei ihnen bedanken.

Dieses Buch konnte nur durch die Unterstützung der folgenden Firmen entstehen: Straumann, Dentsply, Nobel Biocare, Camlog, Thommen, Zimmer, Geistlich und BPI.

Wolfgang Dinkelacker, März 2014

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Danksagung

1 Einleitung

2 Allgemeine Grundlagen

2.1 Konstruktionsprinzipien dentaler Implantate

2.2 Materialien für dentale Implantate

2.2.1 Eigenschaften der Materialien

2.2.2 Metalle

2.3 Biokompatibilität

2.3.1 Definition und Einteilung

2.3.2 Biokompatibilität und Osseointegration von Titan

2.4 Implantatformen

2.5 Gewindeformen

2.6 Implantatoberflächen

2.6.1 Abtragende Bearbeitung

2.6.2 Strahlen mit Edelkorund als TiO2-Partikel

2.6.3 Strahlen mit Edelkorund

2.6.4 Strahlen mit Edelkorund und anschließende Säurebehandlung

2.7 Auftragende Verfahren

2.7.1 Titan-Plasma-Spray

2.7.2 Beschichtungen mit Hydroxylapatit

2.7.3 Kalziumphosphatbeschichtungen

2.7.4 Anodische Oxidation

2.7.5 SLAktive Oberflächen

3 Biologische Grundlagen

3.1 Aufbau und Blutversorgung der Alveole und des paraodontalen Ligaments

3.2 Der dentogingivale Komplex

3.3 Konsequenzen für die Rot-Weiß-Ästhetik

3.4 Konsequenzen für Präparation und Kronenrand

3.5 Konsequenzen für Implantatkonstruktionen

4 Konstruktionsprinzipien dentaler Implantate

4.1 Einleitung

4.2 Soft-Tissue-Level-Implantate

4.2.1 Einteilung

4.2.2 Implantate mit integrierter biologischer Breite mit Auftulpung

4.2.3 Implantate mit integrierter biologischer Breite, Hybridimplantate

4.2.4 Einstückimplantate

4.3 Implantate mit gedeckter Einheilung

4.3.1 Einteilung

4.3.2 Stoß-zu-Stoß-Verbindungen

4.3.3 Interne konische Verbindungen mit steilem (kleinem) Konuswinkel

4.3.4 Interne konische Verbindungen mit flachem (großem) Konuswinkel

4.4 Anatomisch profilierte Implantate

4.4.1 Einteilung

4.4.2 Anatomisch profilierte Implantate mit interner Verbindung

4.4.3 Bukkal anatomisch profilierte Implantate mit interner Verbindung

4.4.4 Anatomisch profilierte Implantate mit externer Verbindung

4.5 Einfluss der Implantat-Abutment-Verbindung auf die Biologie des umgebenden Gewebes

5 Chirurgisches Protokoll

5.1 Forschungsergebnisse

5.2 Erläuterung der OP-Protokolle

5.2.1 Innensechs-/ Achtkantverbindungen und Tube-in-Tube-Verbindungen

5.2.2 Soft-Tissue-Level-Implantate

5.2.3 Konische Innenverbindungen mit Rotationsschutz und Mikrogewinde, die keine Remodelling-Tendenz aufweisen

5.2.4 Konische Innenverbindungen mit Rotationsschutz und Mikrogewinde, die Remodelling-Tendenzen aufweisen

5.2.5 Giebelkonstruktionen mit externer Rotationssicherung

5.2.6 Anatomisch profilierte Implantate mit interner Verbindung mit integrierter biologischer Breite

5.3 Operatives Vorgehen

5.3.1 Einleitung

5.3.2 Planarer Crest-Typ auf Höhe der Schmelz-Zement-Grenze der Nachbarzähne

5.3.3 Abgerundeter Crest-Typ

5.3.4 Planarer Crest-Typ auf Höhe oder unter der Höhe des Limbus alveolaris der Nachbarzähne

5.4 Sofortimplantation

5.4.1 Einleitung

5.4.2 Fallbeispiel: Morphotyp B

5.4.3 Fallbeispiel: Morphotyp A

5.5 Socket Preservation

5.5.1 Morphotyp B

5.5.2 Morphotyp A

6 Prothetische Konzepte

6.1 Stegarten

6.1.1 Individueller Steg

6.1.2 SFI-BAR

6.2 Abformtechniken

6.2.1 Offene Löffeltechnik

6.2.2 Die geschlossene Abformung

6.3 Einzelkronen

6.3.1 Konstruktionen und Materialien

6.3.2 Fallbeispiele

6.4 Brücken

6.5 Sofortversorgung und anschließende Versorgung

6.6 Zahnersatz auf natürlichen Pfeilern und Implantaten ohne Verbindungselemente

6.6.1 Komplexe Rehabilitation

6.6.2 Versorgung mit Einzelkronen im Ober- und Unterkiefer mit drei Implantaten

6.7 Verbindung von natürlichen Zähnen mit Implantaten

6.7.1 Definitives Zementieren einer Brücke

6.7.2 Teleskopierende Brücken

6.7.3 Palatinal verschraubtes Geschiebe

6.8 Kombinierte Arbeiten mit natürlichen Zähnen und Implantaten

6.8.1 Konstruktionsprinzipien

6.8.2 Teleskoparbeit aus Verblend-Metall-Keramik, die semipermanent mit Temp Bond eingesetzt wird

6.8.3 Teleskope auf Titan-Abutments

6.8.4 Teleskopierende Arbeit auf Implantaten und eigenen Zähnen

7 Keramikimplantate und ihre klinische Anwendung

7.1 Einleitung

7.2 Oberflächen und Integrationsverhalten von yttriumverstärkten Zirkonoxidkeramiken

7.3 Klinische Fallbeispiele

7.3.1 Keramikimplantate und Einzelkronen

7.3.2 Zirkosteg, Zirkonkronen, Zirkonbrücke und okklusal verschraubte Zirkonkronen

7.3.3 Sofortversorgung mit einem Keramikimplantat zum Ersatz von einem Frontzahn

Literatur

Literatur zu Kapitel 1

Literatur zu Kapitel 2

Literatur zu Kapitel 3

Literatur zu Kapitel 4

Literatur zu Kapitel 5

Literatur zu Kapitel 6

Literatur zu Kapitel 7

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Einleitung

Seit 25 Jahren setzt sich unser Kollege mit der Implantologie auseinander. Der Leitfaden seines zahnärztlichen Wirkens ist, die Strukturen, die uns von der Natur gegeben sind, maximal zu schützen und die Strukturen, die unseren Patienten verloren gegangen sind oder zerstört wurden, mit dieser Maßgabe zu rekonstruieren. Grundlage hierfür ist, die Natur zu betrachten und die Strukturen naturgetreu nachzubilden. Nicht nur in der Ästhetik, sondern auch in der funktionellen Implantologie. Daraus entwickelte er sein Behandlungskonzept „Imitate Nature“. Das bedeutet, dass wir uns die Strukturen mit wachem Auge anschauen und uns auf biologische Weise überlegen, diese wieder aufzubauen. Hierfür gibt es die Begriffe der Bionik/ Biomimetik.

Die initialen Schritte auf diesem Gebiet waren seine ersten Patentanmeldungen zum Thema „Anatomisch Profilierte Implantate“. Dieses Thema wurde kopiert und zu früh auf den Markt gebracht. Das Verständnis für die verschiedenen Strukturen und strukturelle Veränderungen an Implantaten war zu diesem Zeitpunkt bei vielen nicht vorhanden.

In diesem Buch erklärt unser Kollege auf einfache Weise, warum jedes Implantatsystem seine eigenen Spielregeln hat. Diese Regeln gilt es zu befolgen, damit es nicht zu Schwierigkeiten kommt. Da ich in einer Autostadt aufgewachsen bin, möchte ich hierzu einen Vergleich anbringen: Mit einer Mercedes-Benz S-Klasse können wir nicht so gut durch das Gelände fahren wie mit einem G-Modell. Aber wir können mit beiden Autos auf der Straße fahren. In diesem Buch möchte unser Kollege unseren Blick dafür schärfen, dass es für jede Gegebenheit ein System gibt, mit dem wir unterschiedliche Situationen beherrschen – mit einen System besser oder schlechter, je nach unserem chirurgischen Ausbildungsstand.

In seinen Augen haben in den ersten Jahren der Implantologie die mechanischen Betrachtungen im Vordergrund gestanden. Es beginnt für uns die Zeit, in der die Wissenschaft das Grundwissen einigermaßen verstanden hat.

Unser Kollege ist der Meinung, dass wir von nun an unser Augenmerk auf Veränderungen fokussieren, die es uns ermöglichen, langfristige stabile Verhältnisse für unsere Patienten zu erreichen. Dazu benötigen wir in seinen Augen eine Analyse der Misserfolge über alle Systeme.

Welche Faktoren führen seiner Meinung nach zu den Misserfolgen? Um dies zu beantworten, sollte seiner Meinung nach eine sehr gute Zusammenarbeit der Hersteller mit den Zahnärzten erreicht werden. Die Daten über die Misserfolge sollten alle zentral und systemunabhängig gesammelt und analysiert werden. Es sollten die Chirurgie-Protokolle je nach System standardisiert werden. Ziel ist es, für unsere Patienten eine entsprechende Langzeitsicherheit zu erzielen. Darunter verstehe er, dass bei einem 18-jährigen Patienten ein Implantat inseriert wird und dieses im Alter von 70 noch in Funktion steht.

Es gibt hervorragende Studien von Buser et al. 1997 ► [4], van Steenberghe et al. 1997 ► [19], Keller et al. 1999 ► [8], Lekholm et al. 1999 ► [9], Karoussis 2004 et al. ► [7], Rasmusson 2005 et al. ► [13], Schwartz-Arad et al. 2005 ► [17], Roos-Jansåker et al. 2006 ► [14]► [15], Turkyilmaz 2011 ► [18], Degidi 2012 et al. ► [6] und Östman et al. 2012 ► [11] über die Langzeitstabilität eines Systems. Wir müssen an dieser Stelle alle Systeme miteinander vergleichen und analysieren, ob die Mikrobeweglichkeit, die von Zipprich 2007 ► [21] beschrieben wurde, verantwortlich ist für einen progredienteren Periimplantitis-Verlauf:

Wie wirken sich die einzelnen Konstruktionen auf den periimplantären Knochen aus?

Welche minimale Materialstärke benötigt ein Implantat an der Implantatwandung in Abhängigkeit von der Verbindung, damit der Knochen stabil an dem Implantat verankert bleibt?

► Abb. 1.1 zeigt die Kraftvektoren und deren Diagramm, diese können zu Verformungen im Bereich des Implantatkörpers führen.

Abb. 1.1 Kraftvektoren und deren Diagramm. Es kann zu Verformungen im Bereich des Implantatkörpers kommen.

Hier stellen wir für unseren Kollegen folgende Fragen:

Welchen Einfluss hat die Mikrobeweglichkeit auf die Implantataußenhaut?

Welchen Einfluss hat die Mikrobeweglichkeit auf die bakterielle Besiedlung?

Welchen Einfluss hat die Mikrobeweglichkeit auf eine Entstehung einer Periimplantitis und deren Progredienz?

Können Verwindungen an der Implantataußenhaut zu Desintegrationen führen?

Abb. 1.2 Periimplantärer Prozess an drei Implantaten.

An jedem Implantatsystem gibt es Periimplantitiden (► Abb. 1.2), abhängig von der bakteriellen Besiedlung ► [3]► [2]► [4]► [10]► [12]► [20]. Eine Mukositis kann in eine Periimplantitis übergehen. Haben die Implantatschnittstellen eine Schlüsselposition oder liegt diese Schlüsselposition in der Wirtsantwort (Host Response) auf eine bakterielle Entzündung, ähnlich wie bei der Parodontitis ► [14]► [15] oder liegt es an der Kombination von beidem? Nach Roos-Jansåker 2007 führen parodontale Erkrankungen zu einem höheren Implantatverlust ► [16].

Von einigen Systemen wissen wir, dass es im ersten Jahr zu einem starken Knochenremodelling kommt und in den darauffolgenden Jahren so gut wie keine Veränderungen an dem Knochen zu finden sind:

„Implant success criteria, regarding marginal bone loss and other parameters, were first suggested in 1986 and today are still frequently referred to as the gold standard for implant success. However, according to the recent abundance of data on marginal bone loss and a better understanding of bone and soft tissue behavior around the implant neck and body, these criteria are inaccurate for the wide variety of implant systems. The purpose of this article is to review some of the relevant literature regarding marginal bone loss and to propose guidelines for a novel approach to evaluate the long-term success of implants regarding marginal bone loss. Four hypothetical patterns of implant marginal bone loss after the first year are suggested: a low-rate marginal bone loss over the years (Albrektsson’s pattern); low-rate marginal bone loss in the first few years followed by a rapid loss of bone support; high-rate marginal bone loss in the first few years followed by almost no bone loss; and continuous high-rate marginal bone loss leading to a complete loss of bone support.“ ► [17]

Dieses Buch soll uns die Augen für unsere wunderschöne Biologie/ Natur öffnen, in leicht verständlicher Weise unsere biologische Betrachtungsweise schulen und uns in die Welt der Bionik/ Biomimetik führen.

2 Allgemeine Grundlagen

2.1 Konstruktionsprinzipien dentaler Implantate

Implantate werden in einteilige und zweiteilige Implantate unterteilt. Während bei den einteiligen Implantaten der Implantatkörper und der Aufbau zur Aufnahme der Prothetik aus einem Stück gefertigt sind, sind diese Konstruktionsteile bei zweiteiligen Implantaten getrennt. Je nach Art dieser Implantat-Abutment-Verbindung werden die Verbindungen in planare und anatomisch-profilierte (scalloped) Verbindungen differenziert. Beide Arten wiederum können mit externen und internen Verbindungen gefertigt sein, wobei die Art der Verbindung konisch, hexagonal oder eine Kombination von beiden Arten sein kann.

Die Form des Implantatkörpers ist entweder wurzelförmig oder parallelwandig. Je nach Philosophie der Konstruktion findet man unterschiedliche Gewinde (► Abb. 2.1). Prinzipiell wird zwischen groben und feinen Gewinden unterschieden.

Abb. 2.1Implantatkörper und deren Gewindeformen.

2.2 Materialien für dentale Implantate

2.2.1 Eigenschaften der Materialien

Im Bereich der Implantologie kommen verschiedene Werkstoffe zum Einsatz. Es werden zwei Gruppen Unterschieden: Metalle und Keramiken.

Eigenschaften von MetallenMetalle weisen eine kristalline Gitterstruktur auf, bei welchen die Valenzelektronen im Metallgitter frei beweglich sind. Metalle lassen sich in gewissen Grenzen bei Raumtemperatur plastisch verformen.

Die freie Beweglichkeit der Valenzelektronen ist die Basis für die elektrische Leitfähigkeit und die hohe Wärmeleitfähigkeit. Allerdings ermöglichen die freien Valenzelektronen eine Ionenbildung in flüssigen Medien. Über diesen Effekt, der als elektrochemische Doppeltschicht bezeichnet wird, ergibt sich die Möglichkeit einer elektrochemischen Korrosion. Die Korrosionsanfälligkeit hängt vom verwendeten Metall und den legierten Bestandteilen ab.

Eigenschaften von KeramikenKeramiken sind spröde, kristalline Werkstoffe. Sie weisen im Normalfall keine elektrische Leitfähigkeit auf. Im Gegensatz zu den Metallen haben sie üblicherweise eine sehr geringe Wärmeleitfähigkeit. Bei Raumtemperatur sind sie nicht plastisch verformbar. Keramiken zeichnen sich meist durch eine hohe Härte und oft durch eine hohe Druckfestigkeit aus.

Im Folgenden wird die Gruppe der Metalle erläutert. Keramikimplantate werden gesondert in Kapitel 7 vorgestellt.

2.2.2 Metalle

Zur Gruppe der Metalle, die medizinisch genutzt werden, zählen

Titan und Titanlegierungen (Kap. ► 2.2.2.1),

rostfreie Stähle,

Kobaltbasislegierungen und

Zirkoniumoxid (Kap. ► 2.2.2.2).

Die rostfreien Stähle und Kobaltbasislegierungen werden an dieser Stelle nicht weiter besprochen, da diese in der zahnärztlichen Implantologie keine Anwendung finden. Sie werden aufgrund ihrer hohen Festigkeit in den Bereichen der allgemeinen Knochenchirurgie in Form von Osteosynthese-Systemen oder als externe Fixateure genutzt. Diese Cr-Ni-Mo-Legierungen eignen sich hervorragend für die Kurzzeitanwendung. Dies bedeutet, die Bauteile werden nach einer kurzen Tragezeit wieder explantiert.

2.2.2.1 Titan und Titanlegierungen

Titan kommt in Form von Ilmenit (FeTiO3), Rutil (TiO), Perowskit (CaTiO) oder Titanit (CaTi[O/SiO]) in der Natur vor. Die Hauptvorkommen liegen in Australien, Skandinavien, Nordamerika, dem Ural und Malaysia. Aus und wird im Kroll-Prozess oder mit dem Van-Arkel-de-Boer-Verfahren Titan hergestellt. Titan hat eine Dichte von 4,5 g/cm. Die Erklärung des Werkstoffs erfolgt in Anlehnung an Biehl/Brem, Compe, Black, Helsen und Galetz .

Lesen Sie weiter in der vollständigen Ausgabe!

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