Intervencionismo musculoesquelético guiado con ecografía E-Book

Lorenzo Muntaner Gimbernat

• Herausgeber: Editorial Bubok Publishing
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2024

Seitenzahl: 509

Beschreibung

La radiología musculoesquelética como subespecialidad está teniendo un rápido desarrollo a partir de las nuevas herramientas de diagnóstico por imagen. Los equipos multidisciplinares de trabajo, junto a traumatólogos, reumatólogos y otros profesionales, han planteado nuevas necesidades que superan el proceso diagnóstico y requieren la realización de procedimientos, la mayor parte de las veces sencillos, que constituyen una alternativa terapéutica de primera línea. Los resultados terapéuticos positivos son a menudo inmediatos, y los gastos de hospitalización disminuyen. Estos procedimientos diagnóstico-terapéuticos son más seguros y eficientes, y muy bien aceptados por los pacientes, puesto que les evitan otras alternativas más complejas como la cirugía. Se pueden realizar guiados por fluoroscopia, ultrasonidos, tomografía computarizada o resonancia magnética por un radiólogo general en el medio hospitalario, pero también en centros de salud y consultas privadas.

Leseprobe

EDITORES

Lorenzo Muntaner Gimbernat

Silvia Martín Martín

José Luis del Cura Rodríguez

José Martel Villagrán

María José Ereño Ealo

Reda Britel Britel

INTERVENCIONISMO

MUSCULOESQUELÉTICO

GUIADO CON ECOGRAFÍA

GUIA

2

INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

AUTORES

Adán Bello Báez

Alberto Martínez Martínez

Alberto Serdio Mier

Amaia Goienetxea Murgiondo

Ana Isabel García Díez

Ana Vidal González

Ángel Bueno Horcajadas

Antonio Cano Rodríguez

Arturo Álvarez-Luque

Beatriz Álvarez de Sierra García

Beatriz Moraleda Cabrera

Begoña Gutiérrez San José

Begoña Torregrosa Sala

Borja Toribio Calvo

Cristina González Donadeo

Cristina Montes Durán

Diana Expósito Jiménez

Enrique Remartínez Escobar

Erik Pallarés Villarreal

Fernando Ruiz Santiago

Ignacio López-Vidaur Franco

Igone Korta

Ion Gurutz Esnal Andueza

Israel Sánchez Lite

Itsaso Barral Juez

Jade García Espinosa

Jaime Isern Kebschull

Jaume Pomés Talló

Javier Fernández García

Javier Fernández Jara

Jesús Dámaso Aquerreta Beola

José Martel Villagrán

Joseba Mirena Zulueta Odriozola

José Ignacio Reina Sánchez de Movellán

José Luis del Cura Rodríguez

3

INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

José Manuel Felices Farias

José Manuel Morales Pérez

José Martel Villagrán

José Pozo Sánchez

Juan Carlos Soler Perromat

Juan de Dios Berná Mestre

Julia Calatayud Moscoso del Prado

Lorenzo Muntaner Gimbernat

Luis Guzmán Álvarez

María José Ereño Ealo

María José Medina Domínguez

Mariana Elorz Carlón

María del Mar Cartellano García

María Dolores Abellán Rivero

María Dolores Moreno Ramos

María José Medina Domínguez

María Luisa Nieto Morales

María Luisa Picó Fuster

Marta Llopis Pardo

Matías de Albert de Delás-Vigo

Mercedes Vallejo Márquez

Mikel Beristain Mendizábal

Montserrat del Amo Conill

Nuria Andrés García

Raquel Prada González

Reda Britel

Rosa María Zabala Landa

Silvia Martín Martín

Susana Llorente Galán

Ulrike Novo Rivas

Víctor Manuel Encinas Tobajas

Xavier Tomás Batlle

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INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

ÍNDICE

PRESENTACIÓN

INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA7

CAPÍTULO 1

INTRODUCCIÓN. INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA10

CAPÍTULO 2

ASPIRACIÓN Y LAVADO PERCUTÁNEO DE LA TENDINITIS CALCIFICANTE DE HOMBRO34

CAPÍTULO 3

TRATAMIENTO ECOGUIADO DE LA CAPSULITIS ADHESIVA DEL HOMBRO MEDIANTE ARTRODISTENSIÓN48

CAPÍTULO 4

INFILTRACIÓN DE LA ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR 58

CAPÍTULO 5

INFILTRACIÓN DE LA BOLSA SUBACROMIAL 68

CAPÍTULO 6

TRATAMIENTO DE LA TENDINOPATÍA DE LA PORCIÓN LARGA DEL BÍCEPS 76

CAPÍTULO 7

PUNCIÓN E INFILTRACIÓN EN ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL83

CAPÍTULO 8

TRATAMIENTO DE LAS EPICONDILOSIS MEDIAL Y LATERAL92

CAPÍTULO 9

INYECCIONES ARTICULARES EN LOS DEDOS DE LA MANO107

CAPÍTULO 10

TRATAMIENTO DE DEDO EN GATILLO O TRIGGER FINGER120

CAPÍTULO 11

TRATAMIENTO DE LA FIBROMATOSIS PALMAR131

CAPÍTULO 12

TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DE LA ENFERMEDAD DE QUERVAIN139

CAPÍTULO 13

BLOQUEO ECOGUIADO DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR146

CAPÍTULO 14

BLOQUEO PERCUTÁNEO DEL PLEXO BRAQUIAL GUIADO POR ECOGRAFÍA153

CAPÍTULO 15

INFILTRACIÓN ECOGUIADA DE ARTICULACIONES SACROILÍACAS166

CAPÍTULO 16

INFILTRACIÓN DE LA SÍNFISIS DEL PUBIS174

5

INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

CAPÍTULO 17

PUNCIÓN DE LA ARTICULACIÓN COXOFEMORAL183

CAPÍTULO 18

INFILTRACIÓN DE LA BURSA ILIOPECTÍNEA / BURSA DEL ILIOPSOAS191

CAPÍTULO 19

INFILTRACIÓN PERITROCANTÉREA205

CAPÍTULO 20

TRATAMIENTO DE LA FASCITIS DE INSERCIÓN DE LA FASCIA LATA214

CAPÍTULO 21

TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DEL DOLOR POSTHERNIORRAFIA222

CAPÍTULO 22

BLOQUEO NERVIOSO DE LA EXTREMIDAD INFERIOR. INFILTRACIÓN DEL NERVIO CIÁTICO230

CAPÍTULO 23

SÍNDROME DE LA CINTILLA ILIOTIBIAL239

CAPÍTULO 24

INYECCIÓN INTRAARTICULAR / ARTROCENTESIS DE RODILLA247

CAPÍTULO 25

INFILTRACIÓN EN BURSAS Y/O TENDONES DE RODILLA254

CAPÍTULO 26

PUNCIÓN E INFILTRACIÓN DEL QUISTE DE BAKER264

CAPÍTULO 27

INFILTRACIÓN DE LA ARTICULACIÓN TIBIOPERONEA PROXIMAL (ATPP)274

CAPÍTULO 28

BLOQUEO PERCUTÁNEO DEL NERVIO TIBIAL POSTERIOR GUIADO POR ECOGRAFÍA287

CAPÍTULO 29

BLOQUEO PERCUTÁNEO DEL NERVIO SAFENO GUIADO POR ECOGRAFÍA298

CAPÍTULO 30

INFILTRACIÓN BURSA PREAQUÍLEA310

CAPÍTULO 31

INFILTRACIONES TENDINOSAS TOBILLO317

CAPÍTULO 32

INFILTRACIÓN ARTICULAR DEL TOBILLO327

CAPÍTULO 33

TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DE LA ENFERMEDAD DE LEDDERHOSE339

CAPÍTULO 34

TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DEL NEUROMA DE MORTON345

6

INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

CAPÍTULO 35

TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DE LA FASCITIS PLANTAR356

CAPÍTULO 36

GENERALIDADES SOBRE EL PLASMA RICO EN PLAQUETAS364

CAPÍTULO 37

TERAPIA CON PLASMA RICO EN PLAQUETAS EN TENDONES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES 375

CAPÍTULO 38

TERAPIA INTRAATICULAR CON PLASMA RICO EN PLAQUETAS 392

CAPÍTULO 39

TERAPIA CON PLASMA RICO EN PLAQUETAS EN TENDONES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES 400

CAPÍTULO 40

BIOPSIA GUIADA POR ECOGRAFÍA EN LOS TUMORES DE PARTES BLANDAS 410

CAPÍTULO 41

BIOPSIA GUIADA POR ECOGRAFÍA MUSCULAR422

CAPÍTULO 42

PUNCIÓN DIAGNÓSTICA INTRAARTICULAR432

CAPÍTULO 43

GUÍA DE LOS MÉTODOS DE INYECCIÓN DEL CONTRASTE PARA LA REALIZACIÓN DE ARTRO-RM440

CAPÍTULO 44

DRENAJE PERCUTÁNEO DE COLECCIONES LÍQUIDAS / ABSCESOS 458

CAPÍTULO 45

DRENAJE PERCUTÁNEO ECOGUIADO DE HEMATOMAS EN EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO (GUÍA PRÁCTICA)474

CAPÍTULO 46

TRATAMIENTO DE LOS GANGLIONES485

CAPÍTULO 47

LOCALIZACIÓN Y EXTRACCIÓN PERCUTÁNEA DE CUERPOS EXTRAÑOS494

CAPÍTULO 48

TRATAMIENTO DE LA LESIÓN DE MOREL-LAVALLÉE503

CAPÍTULO 49

TRATAMIENTO MEDIANTE INFILTRACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA512

CAPÍTULO 50

TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DE MAV DE BAJO FLUJO528

AUTOR

María José Ereño Ealo

PRESENTACIÓN

INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

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INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

PRESENTACIÓN

Laradiología musculoesquelética como subespecialidad está teniendo un rápido desarrollo a partir de las nuevas herramientas de diagnóstico por imagen. Los equipos mul-tidisciplinares de trabajo, junto a traumatólogos, reumatólo-gos y otros profesionales, han planteado nuevas necesidades que superan el proceso diagnóstico y requieren la realización de procedimientos, la mayor parte de las veces sencillos, que constituyen una alternativa terapéutica de primera línea. Los resultados terapéuticos positivos son a menudo inmediatos, y los gastos de hospitalización disminuyen. Estos procedimien-tos diagnóstico-terapéuticos son más seguros y eficientes, y muy bien aceptados por los pacientes, puesto que les evitan otras alternativas más complejas como la cirugía. Se pueden realizar guiados por fluoroscopia, ultrasonidos, tomografía computarizada o resonancia magnética por un radiólogo ge-neral en el medio hospitalario, pero también en centros de salud y consultas privadas.

El aprendizaje de estas técnicas es parte del programa de formación de los especialistas en radiodiagnóstico, aunque el grado de conocimiento de los radiólogos es variable y la información no está estandarizada, por lo que es frecuente recurrir a la búsqueda de artículos científicos sobre alguna de las técnicas, ya que surgen dudas sobre sus indicaciones, materiales y modo de ejecutarlas.

9

INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

PRESENTACIÓN

Desde SERME, como sociedad que aglutina a los radiólogos mus-culoesqueléticos españoles, deseamos responder a esta demanda con unas guías que recogen un amplio abanico de procedimien-tos, con una descripción detallada de los pasos que conllevan, las principales indicaciones, así como algunas recomendaciones que ayudan a mejorar los resultados; todo ello ilustrado con imágenes que ayudan a su comprensión.

Los autores de este documento son verdaderos expertos con mu-chos años de experiencia y reconocido prestigio nacional e inter-nacional en el intervencionismo musculoesquelético. Deseo dar las gracias a los editores, los doctores Muntaner, Del Cura, Martel y la doctora Martín, por el gran esfuerzo de coordinación, evaluación y participación, y por su constante aportación de buenas ideas en aras del desarrollo de la radiología musculoesquelética. Muchas gracias a todos los autores por su participación.

Desde SERME esperamos que esta actualización práctica de pro-cedimientos intervencionistas musculoesqueléticos sea un refe-rente claro y útil, una guía de cabecera que ayude al radiólogo y que, en definitiva, mejore la vida de los pacientes.

María José Ereño

Presidenta de SERME

AUTORES

Borja Toribio Calvo

Luis Guzmán Álvarez

Israel Sánchez Lite

María del Mar Cartellano García

Nuria Andrés García

María José Medina Domínguez

CAPÍTULO 1

INTRODUCCIÓN. INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

La Guía SERME de procedimientos intervencionis-tas en musculoesquelético guiados con ecografíaconsiste en un resumen sencillo y práctico de las di-ferentes técnicas que se realizan en las secciones de musculoesquelético de los servicios de radiología.

Corresponden a tratamientos mínimamente invasi-vos, cada vez más importantes en la práctica clíni-ca. La ecografía es una técnica ideal para llevarlos a cabo con la mayor precisión, mejorando claramen-te los resultados del tratamiento y disminuyendo el riesgo de lesión de estructuras adyacentes.

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INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

PRESENTACIÓN

Medios estructurales y materiales necesarios

Medios estructurales

Habitación amplia con espacio suficiente para camilla y ecógrafo.

Conveniente: toma de gases y una sala de observación donde, en ciertos procedimientos, los pacientes puedan permanecer el tiempo necesario para su recuperación.

Materiales

Maletín de emergencias/carro de parada accesible.

Ecógrafo con sus respectivas sondas ecográficas: transductor lineal para lesiones muy superficiales o espacios pequeños (manos, pies, dedos…), las sondas de alta frecuencia (stick) para lesiones profundas (en ciertos tipos de pelvis, caderas…), las de baja frecuencia con sonda cónvex.

Gasas estériles.

Antisépticos. Los más utilizados son la povidona yodada y la clor-hexidina. Existen preparados directamente de un solo uso.

Guantes estériles.

Protector de sondas. También se puede disponer de cobertura es-téril para el teclado-panel del ecógrafo.

Agujas en función del procedimiento, desde 14G a 27G. Jeringas, las más utilizadas, de 3 cc, 5 cc, 10 cc y 20 cc. En biopsias con aguja gruesa (14G-18G), pueden ser manuales o pistolas automáticas. Existen dos tipos, tru-cuto con corte lateral, y con corte frontal, que pueden introducirse directamente o con una aguja coaxial.

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INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

PRESENTACIÓN

Catéter de drenaje, si lo que se va a realizar es evacuar un hema-toma o colección. Los más habituales son los catéteres pigtailcon agujeros en su borde interno. Existen gran cantidad de catéteres, los más utilizados de 7F-10F, aunque si la colección es muy densa se requerirán catéteres más gruesos.

Medicación. Dependiendo del procedimiento:

Anestésicos. El más común, lidocaína al 1-2 %, preferiblemente ampollas de un solo uso.

Corticoides. En los procedimientos guiados mediante ecografía, los más habituales son la triamcinolona y la betametasona.

Fibrinolíticos, plasma rico en plaquetas (PRP), ácido hialurónico, toxina botulínica, etc., en función del tipo de tratamiento que se vaya a realizar.

Suero salino. Para la elaboración de solución gadolinio, suero al 1 % si lo que se va a llevar a cabo es una artrorresonancia magnética.

Frascos y tubos estériles para el envío de muestras.

Figura 1. Campo estéril con material habitual en procedimientos intervencionistas guiados con ecografía.

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INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

PRESENTACIÓN

Principios generales

Consentimiento informado

Antes de llevar a cabo cualquier procedimiento intervencionista, el paciente debe tener conocimiento e información acerca de lo que se le va a realizar, con suficiente antelación y habiendo podido plantear las dudas o preguntas que crea oportunas.

Debe conocer los riesgos que se asumen y las posibles alternativas al tratamiento planteado. Además, se le debe ofrecer la posibilidad de rechazo y de revocación (Ley 41/2002).

El consentimiento informado debe ser libre, voluntario y consciente. Deben estar identificados de forma clara tanto el paciente como el médico que informa.

En el caso de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, este se prestará por escrito.

El paciente puede manifestar expresamente su deseo de no ser informado, pero aún así se debe obtener su consentimiento para realizarlo.

El consentimiento puede ser por representación cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable, o bien su estado psíquico o físico no le permita hacerse cargo de su situación. Lo otorgarán su representante legal o las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.

En menores de edad, de forma genérica, lo dará el representante legal del menor, después de haber escuchado su opinión.

Pueden firmarlo menores emancipados o mayores de 16 años.

CONSENTIMIENTOINFORMADOPosibles situaciones

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INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

PRESENTACIÓN

El paciente debe saber y conocer QUÉse le va a realizar, POR QUÉmotivo, EFECTOSque se esperan del procedimiento, cuáles son los RIESGOSmás frecuentes y potencialmente más graves, CONTRAINDICACIONES, así como qué ALTER-NATIVAStiene en caso de decidir no realizarlo.

El consentimiento informado es un documento que nos salvaguarda ante posibles reclamaciones, pero lo realmente importante es que se concibe como un derecho del paciente para garantizar que se le ha prestado la información adecuada y necesaria. En caso de que no fuera posible obtenerlo con horas de antelación, el paciente sí que deberá cumplimentarlo de forma previa al procedimiento.

Existen múltiples modelos de consentimiento informado, adaptados a diferentes circunstancias y entornos clínicos. La figura 2muestra de forma esquemática y adaptable los apartados que debe recoger.

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INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

PRESENTACIÓN

Figura 2. Modelo esquemático de consentimiento informado con los apartados que debe incluir.

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INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

PRESENTACIÓN

Hemostasia y coagulación. Tratamiento antiagregante y anticoagulante

La mayor parte de los procedimientos intervencionistas musculoesquelé-ticos son de bajo riesgo hemorrágico (Tabla 1) y, por tanto, no necesitarían estudios previos de laboratorio y no sería necesario revertir la terapia anti-coagulante periprocedimiento ni suspender la terapia antiagregante en la mayoría de los casos.

La Sociedad Española de Cardiología (SEC) publicó en 2018 un documento de consenso entre las diferentes sociedades científicas que nos servirá de guía para el manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico. Dicha guía está además disponible como aplicación para teléfonos móviles (QxAApp).

Riesgo hemorrágico en función del procedimiento

La tabla 1 describe el riesgo hemorrágico de los diferentes procedimien-tos percutáneos musculoesqueléticos y los factores susceptibles de in-crementarlo o disminuirlo.

Tabla 1. Riesgo hemorrágico

Bajo

Moderado/Alto

Factores que modifican el riesgo

ACCESIBLES CON COMPRESIÓN

NO ACCESIBLES CON COMPRESION

Infiltraciones y biopsias superficiales gangliones

Biopsias profundas

Incrementan

Técnica: disminuyen

Drenaje de colecciones superficiales

Drenajes profundos

Edad

Guiados por imagen

Inyecciones articulares

Infiltraciones epidurales

Femenino

Doppler o contraste iv

Artrografía/Artrocentesis

Procedimientos ablativos

Coagulopatía. trombocitopenia

Maniobras aspiración

Inyecciones peritendinosas, lavados de calcio

Bloqueos nerviosos su-perficiales perivasculares no compresibles

Fallo hepático, renal, neoplasia

Disminuir calibre agujas

Bloqueos nerviosos periféricos

Estructuras vasculares cercanas

Número de pases o punciones

Bloqueo miofascial superficial/puntos gatillo

Espacio cerrado

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INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

PRESENTACIÓN

Tratamiento antitrombótico: ¿Debo modificarlo? ¿De qué forma?

La tabla 2 muestra los fármacos antiagregantes y anticoagulantes utilizados de forma más frecuente en la práctica clínica, y puede ser de utilidad en caso de que se precise modificar el tratamiento.

En los pacientes sometidos a tratamiento antitrombótico, la decisión de modificar o no el tratamiento anticoagulante o antiagregante debe ser individualizada según procedimiento, paciente y el tratamiento que esté tomando, y también en función del riesgo del procedimiento que se va a llevar a cabo (Tabla 1) y del riesgo hemorrágico o trombótico del paciente en cuestión (Figura 3).

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Tabla 2. Fármacos antiagregantes y anticoagulantes

Fármaco

Mecanismo de acción

Dosis habitual

Control analítico / monitoriza-cion

Tiempo de retirada

Reintro-ducción

Antídoto

Acido

acetilsalicí-lico

Inhibición

plaquetaria

100-300 mg/24 h

¿Plaquetas?

Bajo riesgo: no riesgo Moderado-alto: 3-5

días 300 mg día: 5-7

días

24 h

Desmopresina

plaquetas

Clopidogrel

Ticlopidina

Ticagrelor

Prasugrel

Trifusal

Inhibición / agregación

plaquetaria

Clopidogrel 75 mg/ 24 h

Ticlopidina 150 mg/12 h

Ticagrelor 90 mg/24 h

Prasugrel 5-10 mg/24 h

Trifusal 300 mg/12 h

¿Plaquetas?

Clopidogrel 4-6 días

Ticlopidina 7-10 días

Ticagrelor 3-5 días

Prasugrel 4-6 días

Trifusal 3-7 días

24 h

Desmopresina

plaquetas

Heparina de bajo peso

molecular

(HBPM)

Unión antitrombina inhibe factores lia, Ixa, Xa, Xia y Xlla

Enoxaparina: Profilaxis: 40 UI/24 h

Terapéutica: 1 mg/kg/12 h

Bemiparina: Profilaxis: 3500 UI/24 h Terapeútica: 7500-10 000 UI/24 h

APTT

Profiláctico: 12 h

Terapeútica: 24 h

24 h

Sulfato de pro-tamina

Acenocuma-rol y

warfarina

Inhibe

complejo

vitamina K y

disminuye

factores de coa-gulación II,

VII, IX y X y proteí-na Co S

Ajustar según INR

INR 2-3

Acenocumarol 4 días

Warfarina 5 días

24 h

Plasma fresco, complejo

protrombínico

y vitamina K

Dabigatrán

Acción directa:

inhibidor de la

trombina

150 mg / 12 h

No

disponible

Riesgo bajo: 24 h

Riesgo elevado: 24-48 h

IRI: 2-4 días

24 h

Idarucizumab

Rivaroxabán

Anti-Xa

20 mg / 24 h

No

disponible

Riesgo bajo: 24 h

Riesgo elevado: 24-48 h

IRI: 2-4 días

24 h

Andexanet

Apixabán

Anti-Xa

5-10 mg /12 h

No

disponible

Riesgo bajo: 24 h

Riesgo elevado: 24-48 h

IRI: 2-4 días

24 h

Andexanet

Antiagregantes

Anticoagulantes

Figura 3. Situaciones más frecuentes que se nos puedan presentar en el manejo de pacientes con tratamiento antitrombótico.

Figura 4. Árbol de decisiones para efectuar control analítico según el procedimiento y las características específicas del paciente.

¿Es necesario realizar una analítica previa con recuento de plaquetas y parámetros de coagulación?

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INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

PRESENTACIÓN

¿Qué parámetros debe incluir el control analítico?

El estudio de coagulación en los casos de moderado y elevado ries-go hemorrágico incluirá los valores de actividad de protrombina (AP), tiempo parcial de tromboplastina parcial activado (TTPA), fi-brinógeno, recuento de plaquetas e INR (International Normalized Ratio).

Los valores de los parámetros analíticos del hemograma y de la coa-gulación que nos permitirán realizar las infiltraciones de forma segura serán:

Plaquetas normofuncionantes ≥75 000.

INR <1,5 (entre 2-3 en pacientes con riesgo hemorrágico bajo).

No es útil para el control de los anticoagulantes de acción di-recta (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban).

Fibrinógeno ≥150.

TTPA ratio<1,4.

Acenocumarol y warfarina: actividad de protrombina ≥70 %.

Dabigatran: TTPA ratio<1,4; rivaroxaban, apixaban, edoxaban: TP ratio<1,3 y AP ≥70 %.

¿Cuándo se debe realizar la analítica? Sería recomendable llevarla a cabo la mañana de la infiltración o la del día previo.

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INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

PRESENTACIÓN

¿Cómo minimizo el riesgo hemorrágico del procedimiento?

Criterios ATARA (As Thin As Reasonably Achievable):

Como recomendación general, se debe utilizar el calibre de aguja más fino que nos permita llevar a cabo el procedimiento de forma efectiva.

En caso de drenajes, emplear el calibre mínimo que permita el drenaje del contenido.

En bursitis y derrames/serohematomas de baja densidad, probar calibres 20G-21G. Incrementar calibre en función de la densidad del contenido (en hematomas y abscesos, comenzar con 16G) e incrementar calibre si fuera necesario.

Valorar fibrinolíticos tipo uroquinasa que permitan disminuir la densidad de contenido.

Se recomiendan calibres de biopsia ≤18G y longitudes del especi-men >1 cm.

Tratar de realizar el menor número de pases o abordajes necesarios. En ocasiones, incluso obviaremos la anestesia local con el fin de llevar a cabo un único y certero acceso.

Utilizar sistema coaxial dejando una guía cercana a la diana cuando sea necesario introducir el material punzante en más de una oca-sión.

Emplear el Doppler color para identificar estructuras vasculares y así evitarlas.

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INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

PRESENTACIÓN

Tabla 3. Checklist adaptado a los procedimientos percutáneos guiados por ecografía.

Checklistadaptado

Las prácticas quirúrgicas seguras salvan vidas. Inspirándonos en el do-cumento inicialmente sugerido por la Organización Mundial de la Salud (OMS), proponemos el siguiente checklistadaptado a los procedimien-tos intervencionistas musculoesqueléticos guiados por ecografía (Figura 4).

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INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

PRESENTACIÓN

Planificación previa

Revisar la hemostasia, documen-tos de consentimiento informado (Figura 2) y checklist (Tabla 3).

Se debe localizar el lugar de la lesión, elegir el punto de entrada teniendo en cuenta el trayecto y, a poder ser, visualizando en todo momento la aguja para evitar to-das las estructuras críticas.

Elegir la medicación a administrar más apropiada.

Seleccionar la aguja y, en función de las preferencias del operador, marcar el sitio de entrada como se considere más oportuno. Una forma cómoda puede ser realizar el marcaje presionando con el mismo protector de plástico de la aguja.

Figura 5. Técnica de manos libres para la inyec-ción de contraste en la articulación glenohu-meral mediante abordaje posterior y realiza-ción posterior de artro-RM.

Decidir qué sistema de biopsia o catéter de drenaje vamos a utili-zar cuando sea necesario, siempre teniendo como premisa que el procedimiento sea lo menos trau-mático posible para el paciente. Existen dos formas para realizar la punción guiada con ecografía: con soporte o con técnica de ma-nos libres (Tabla 3 ). Se recomien-da la técnica de manos libres si-guiendo el eje longitudinal del transductor y con la aguja lo más paralela posible a este. Conforme aumentemos la angulación, ire-mos disminuyendo la visualiza-ción de la aguja, principalmente cuando superemos los 45 grados. Los soportes asociados a las son-das permiten seguir una dirección fija correspondiente al plano ele-gido; no obstante, limita la direc-ción a ese único plano. Otra alter-nativa en ocasiones puntuales es visualizar la aguja con la técnica de eje corto; de este modo la ire-mos observando como un pun-to ecogénico. Realizar pequeños movimientos con la aguja en de-terminados momentos nos ayuda a localizarla con mayor facilidad.

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INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

PRESENTACIÓN

Cuidados posprocedimiento

Aplicar apósitos y comprimir la zona de punción.

Analgésicos y hielo local. Existen excepciones en ciertos tratamien-tos, como evitar la toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o corticoides después de la punción de plasma rico en plaquetas.

Recomendar reposo relativo de articulaciones o extremidades unas 48 horas. En caso de introducir corticoides en una articulación, es recomendable guardar reposo relativo, sin realizar un ejercicio importante durante al menos dos semanas.

En ocasiones se pueden requerir dispositivos ortésicos.

Complicaciones generales

Síncopes vasovagales durante el procedimiento. Para prevenir esta si-tuación, conviene que exista un ambiente tranquilo en la sala, donde se pueda dialogar y explicarle al paciente cualquier tipo de duda. No es adecuado que haya demasiado personal y se deben evitar tempe-raturas altas. Dentro de lo posible, se recomienda que el paciente no vea el material, en particular las agujas, y que no esté pendiente de la pantalla (preferentemente se le debe situar espaldas) y disponerlo de manera cómoda (en camilla mejor que en silla). Hay que avisar al paciente de que, si empieza a notar cualquier síntoma como calor, sudoración, mareo, náuseas, lo refiera de inmediato. Habitualmente, basta con situar al paciente en posición de Trendelenburg. Si la situa-ción se alarga en el tiempo, es recomendable monitorizarlo, coger una vía y administrar sueroterapia. En raras ocasiones es necesario utilizar medicación. Es conveniente tener un maletín de emergencias con la medicación más frecuentemente utilizada. Solemos admi-nistrar media ampolla de 1 mg de atropina en caso de bradicardia, o efedrina de 10-25 mg iv en hipotensión; repetir a los 5-10 minutos (máximo 100-150 mg).

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INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

PRESENTACIÓN

Pequeños sangrados y equimosis, hemartros, pseudoaneurismas, grandes hematomas.

Infecciones: la punción puede facilitar el paso de patógenos. Por ello, en tratamientos mayores, como drenajes de hematomas o absce-sos que requieren mantener los drenajes varios días, es importante cubrir al paciente con tratamiento antibiótico.

Siembra de implantes en biopsias de tumores de partes blandas. Es importante utilizar aguja coaxial para minimizar el número de punciones y evitar atravesar diferentes compartimentos.

Lesiones nerviosas o de otras estructuras adyacentes.

Los secundarios a la medicación, que se describirán posteriormente.

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INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

PRESENTACIÓN

Medicación más utilizada

Corticoesteroides

Pueden ser solubles o insolubles. La mayor parte de los preparados contienen ésteres de corticoesteroides, que son altamente insolubles en agua y forman suspensiones microcristalinas. Corresponden a este grupo la metilprednisolona, triamcinolona, y betametasona; requieren hidrolisis por esterasas celulares para liberarse y, por tanto, su duración en el lugar administrado es mayor. También existen preparados solubles en agua, sin ésteres como la dexametasona. En resumen, a menor solu-bilidad, menor potencia, pero mayor duración de acción.

Efectos adversos

Artritis séptica. Con una correcta asepsia se disminuye en gran medida su aparición. Hay que evitar las infiltraciones articulares con corticoides en pacientes que al poco tiempo van a ser sometidos a una artroscopia.

Inflamación local posinyección. Puede durar desde horas a 2-3 días. Si la inflamación dura más de 24 horas, es conveniente aspirar la articulación para excluir infección. Tiene una prevalencia del 2-25 %.

Flushingfacial. Afecta a aproximadamente a un 15 % de los pacientes, entre 2-30 horas después de la inyección, y suele aparecer más comúnmente con la triamcinolona. Es conveniente administrar antihistamínicos para minimizarlo y cambiar de corticoide en posteriores ocasiones.

Aumento de la glucemia. Puede ocurrir hasta en los 2-5 días posteriores a la infiltración. Se recomienda avisar a los pacientes que controlen los niveles de glucosa durante al menos 48 horas tras el procedimiento.

Atrofia de tejidos locales y despigmentación. Puede durar entre 1-2 años, e incluso 5 años en el caso de la atrofia. Más comúnmente asociado a la triamcinolona, se recomienda usar metilprednisolona o betametasona en infiltraciones superficiales.

Rotura tendinosa. Evitar administrar corticoesteroides a nivel intratendinoso.

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INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

PRESENTACIÓN

Efectos adversos en el sistema nervioso central, aunque principalmente existen en los procedimientos de columna e infiltraciones transforaminales. Se pueden producir infartos embólicos por corticoides particulados o neurotoxicidad.

Contraindicaciones

Absolutas: sepsis local o intraarticular, bacteriemia, fracturas intraarticulares.

Relativas: osteoporosis yuxtaarticular grave, coagulopatía, inyección más de 3 veces al año o en menos de 6 semanas a inyección corticoidea previa.

Anestésicos locales

Los más utilizados son las amidas, entre ellos:

Lidocaína y mepivacaína. Poseen una acción rápida, con una dura-ción de acción de 80-120 minutos y 60-240 minutos respectivamente; son menos potentes que ropivacaína o bupivacaína.

Bupivacaína. Es el más potente, de acción más tardía (2-10 minutos) y con una duración de 180-360 minutos.

Ropivacaína. Su tiempo de acción es medio, con una duración de 140-200 minutos.

Pueden mezclarse con epinefrina, que baja la absorción vascular y aumenta el tiempo de duración.

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INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

PRESENTACIÓN

Efectos adversos

Toxicidad sistémica grave por anestésico local (AL). Es una complicación rara debido a la escasa cantidad de anestésico que se utiliza; sin embargo, se ha descrito en los bloqueos nerviosos, fundamentalmente por inyección intravascular inadvertida. Los síntomas de toxicidad sistémica por AL varían desde síntomas leves (cambios auditivos, entumecimiento peribucal, sabor metálico, agitación) hasta síntomas graves que involucran el sistema nervioso central (convulsiones, coma o paro respiratorio) y el sistema cardiovascular (hipertensión, hipotensión, taquicardia, bradicardia, arritmias ventriculares y paro cardiaco). Algunas de las recomendaciones dadas por la Sociedad Americana de Anestesia Regional para la prevención y el tratamiento de la toxicidad sistémica incluyen tener disponible una emulsión lipídica al 20 % para administración por vía intravenosa (un bolo de 1,5 ml/kg durante 2 a 3 minutos, seguido de una infusión de 0,25 ml/kg/min), limitar las dosis de AL a la cantidad mínima requerida para el resultado deseado, realizar aspiración previa a la inyección y usar AL en dosis de prueba antes de la inyección. Debe realizarse seguimiento estrecho de los pacientes para detectar signos y síntomas después de la inyección durante más de 10 minutos. Además de estas recomendaciones y el uso de la guía ecográfica, se debe reposicionar la aguja si hay aspiración de sangre, o cuando se encuentra resistencia, parestesia y dolor durante la inyección, lo cual también puede evitar complicaciones.

Reacciones alérgicas. Son raras. Si el paciente refiere alergia a alguno de los anestésicos que hemos comentado, lo más habitual es pedir un examen de alergias. Generalmente se podrá utilizar algún otro anestésico del mismo grupo de las amidas. Es poco habitual en nuestro ámbito hospitalario la utilización de anestésicos del grupo éster en estos procedimientos.

Condrotoxicidad, en altas concentraciones y en exposición a tiempos prolon-gados.

Toxicidad musculoesquelética; es un efecto secundario raro.

De los referidos, la bupivacaína es el anestésico que asocia más efectos adversos.

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INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

PRESENTACIÓN

Contraindicaciones

Historia clínica de hipersensibilidad. Relativas son la sepsis local o coagulopatía.

Plasma rico en plaquetas (PRP), toxina botulínica y ácido hialurónico

PRP. Es la parte del plasma que se obtiene tras la centrifugación de la sangre y posee al menos 5 veces más concentración de plaquetas que la sangre normal. Se encuentra en el espectro de los tratamientos para la reparación y regeneración de tejidos.

Toxina botulínica. Es la toxina que proviene del Clostridium botulinum. Se basa en la denervación funcional transitoria y se emplea en numerosos ámbitos de la medicina actual. Entre ellos, el que más relación tiene con las unidades de musculoesquelético son las espasticidades, pero también presenta un importante papel en tratamientos de estética, sialorrea, estrabismo, hiperhidrosis y otros.

Ácido hialurónico. Es un polisacárido con un papel lubricante. Se utiliza en inyecciones intraarticulares, principalmente para el tratamiento de la osteoartritis.

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INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

PRESENTACIÓN

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INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

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AUTOR

José Luis del Cura

CAPÍTULO 2

ASPIRACIÓN Y LAVADO PERCUTÁNEO DE LA TENDINITIS CALCIFICANTE DE HOMBRO

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INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

2. ASPIRACIÓN Y LAVADO PERCUTÁNEO DE LA TENDINITIS CALCIFICANTE DE HOMBRO

Concepto

La tendinitis calcificante de hombro es una entidad causada por el de-pósito de calcio en el espesor de los tendones del manguito de los ro-tadores.

Frecuentemente no da síntomas, y de hecho ha sido descrita en el 7,5-20 % de los adultos asintomáticos. Sin embargo, en el 50 % de los que los presentan, estos depósitos se hacen sintomáticos ocasionando cuadros dolorosos agudos o crónicos que pueden ser muy intensos y altamente incapacitantes; son la causa del 7 % de los casos de hom-bro doloroso. Se presenta habitualmente en personas de entre 30 y 60 años, por lo que sus repercusiones en la actividad laboral son signifi-cativas.

En general es un proceso autolimitado en el que las calcificaciones tienden a reabsorberse y desaparecer tras un episodio de reagudiza-ción y dolor intenso. Esta desaparición se produce como consecuencia de la apertura de la calcificación a la bursa subacromial, donde el calcio es progresivamente reabsorbido, en un proceso prolongado, doloroso y muy incapacitante. Este proceso es lo que los tratamientos de la en-fermedad pretenden evitar.

Afecta sobre todo al tendón del supraespinoso, pero puede afectar a cualquiera de los tendones del manguito de los rotadores. No es infre-cuente que sea bilateral o afectar simultáneamente a varios tendones del mismo hombro.

Dado que se trata de un proceso autolimitado, el tratamiento de la tendinitis calcificante debería ser poco cruento y no dejar secuelas ni tener efectos secundarios. Además, debería conseguir un alivio de los síntomas a corto plazo y evitar las recidivas, permitiendo una reincor-poración rápida y duradera del paciente a su actividad laboral.

Se han utilizado diversos tratamientos con el fin de controlar el dolor y mantener la función. Durante el episodio agudo, es habitual el uso de antiinflamatorios no esteroideos e incluso de inyecciones subacromia-

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INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

2. ASPIRACIÓN Y LAVADO PERCUTÁNEO DE LA TENDINITIS CALCIFICANTE DE HOMBRO

les de corticoesteroides, pero en general solo proporcionan un alivio temporal de los síntomas y no están exentos de complicaciones.

Para los casos en que las medidas conservadoras fracasan, se han pro-puesto varios tratamientos alternativos. Entre ellos están:

Cirugía. Efectiva, pero puede presentar complicaciones y necesita rehabilitación, por lo que parece razonable utilizarla como último recurso en caso de fracaso de otros tratamientos.

Litotricia con ondas de choque. Eficaz, si bien tiene el inconveniente de que con frecuencia es dolorosa, especialmente cuando se utili-zan energías altas, que son las más eficaces. Además, necesita un equipamiento específico para su aplicación, lo que hace esta técnica menos disponible.

Aspiración percutánea de las calcificaciones. Es la técnica más eficaz y con mejor relación coste-beneficio.

Indicaciones

Pacientes con tendinitis calcificante de hombro. No es necesario que sea sintomática, pero sí que tenga una entidad suficiente como para poder dar síntomas en el futuro.

En los pacientes en que se observan restos cálcicos secundarios a la apertura espontánea a bursa de una calcificación preexistente, la indi-cación es dudosa, pero posiblemente acelere la recuperación.

Cuando la calcificación se ha abierto a bursa recientemente, el trata-miento tiene un objetivo fundamentalmente paliativo: intentar extraer la mayor cantidad posible de calcio residual en el tendón antes de que se vierta en la bursa con el fin de minimizar los síntomas de la reabsor-ción del calcio en esta.

La calcificación debe ser visible en la ecografía.

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2. ASPIRACIÓN Y LAVADO PERCUTÁNEO DE LA TENDINITIS CALCIFICANTE DE HOMBRO

Requisitos estructurales

Personal:

Se necesitan dos personas: una para realizar la exploración y un ayu-dante que le proporciona el material a medida que va siendo necesario.

Equipamiento:

Un ecógrafo de resolución suficiente.

Una sonda lineal, con frecuencia superior a 5 Mhz.

Material necesario:

Una aguja intramuscular 20G.

Varias jeringas de cono Luer lock(con rosca) de 10 ml.

10 ml de lidocaína a 1 %.

Varias ampollas de suero fisiológico de 10 ml.

Antiséptico.

Cobertores y material de asepsia.

Descripción del procedimiento

Antes del procedimiento

Previamente a la realización del tratamiento, deben efectuarse las si-guientes pruebas radiológicas:

RX de hombro con angulación caudo-craneal de 15º, con el brazo en rotación interna y en rotación externa.

Ecografía de hombro.

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2. ASPIRACIÓN Y LAVADO PERCUTÁNEO DE LA TENDINITIS CALCIFICANTE DE HOMBRO

Ambas técnicas permiten identificar la calcificación o las calcificacio-nes, determinar su número y localización, y valorar si se han abierto ya a bursa o no. Esto último tiene importancia, ya que con cierta frecuen-cia estos pacientes acuden después de un episodio de dolor intenso que corresponde a la apertura de la calcificación a la bursa subacro-mial.

La ecografía, y en menor medida la RX, permiten también identificar la existencia de otra patología sincrónica en el hombro, como las roturas tendinosas. Esa patología concomitante puede influir en la evolución clínica del paciente tras el tratamiento y, en ocasiones, deberá ser tratada de forma específica.

Posición del paciente

Si se trata de calcificaciones en los tendones del supraespinoso o del infraespinoso, el procedimiento se realiza con el paciente sentado a fin de que el calcio que se obtiene durante el tratamiento caiga al fondo de la jeringa evitando que vuelva a ser introducido en el tendón. El brazo se colo-ca en rotación interna, con la mano en la espalda (Figura 1).

En los casos de calcificaciones del subescapular, el paciente se coloca tumbado, con el bra-zo en extensión y aducción.

De este modo se trata de con-seguir que el tendón esté a la mayor presión posible, facilitando la sa-lida espontánea del líquido inyectado en el tendón.

Figura 1. Colocación del hombro del paciente y la sonda en el procedimiento.

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2. ASPIRACIÓN Y LAVADO PERCUTÁNEO DE LA TENDINITIS CALCIFICANTE DE HOMBRO

Información

El paciente debe ser informado previamente de forma clara y com-prensible sobre el procedimiento, su objetivo y las posibles complica-ciones, y deberá dar su consentimientoy firmarlo. Además, debemos proporcionarle la siguiente información de forma oral inmediatamente antes del procedimiento:

En qué consiste el tratamiento.

Los momentos en que puede ser doloroso: la entrada en el tendón y la inyección inicial de líquido dentro de la calcificación.

La eficacia esperada del procedimiento.

La posibilidad de que alrededor de dos meses después del proce-dimiento se produzca una recaída temporal de los síntomas (es im-portante advertirlo para que el paciente la tolere mejor si esta llega a producirse).

Técnica de tratamiento

La punción del hombro se realiza bajo control ecográfico continuo y bajo condiciones de asepsia local. Tras esterilizar la zona de la piel por tratar, se reali-za la punción de las calcifi-caciones mediante una vía de aproximación siguiendo las fibras del tendón, de distal a proximal y caudo-craneal. La aproximación caudocraneal se elige por el interés de mantener la jeringa por debajo del plano de la calcificación a fin de favorecer el paso del calcio, por gravedad, a la jeringa (Figura 2).

Figura 2. Visión exterior durante el procedimiento.

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2. ASPIRACIÓN Y LAVADO PERCUTÁNEO DE LA TENDINITIS CALCIFICANTE DE HOMBRO

El procedimiento implica una serie de pasos

Colocar el transductor encima de la calcificación. A continuación, se introduce la aguja 20G siguiendo el plano del haz de ultrasonidos, desde un lado del transductor, con control ecográfico. La aguja es-tará en todo momento conectada a una jeringa con cono de rosca rellena con lidocaína al 1 %.

Tras anestesiar el trayecto, se anestesia la bursa subacromial-subdeltoidea.

Con control ecográfico constante, la aguja se introduce en la calcificación (Figura 3). Al penetrar en el tendón, el paciente puede percibir una molestia tolerable.

Una vez en el interior de la calcificación, se debe evitar aspirar el calcio directamente, ya que dicha maniobra pro-voca la obstrucción de la aguja con frecuencia. Por el contrario, se debe pre-sionar con fuerza el ém-bolo de la jeringa hasta conseguir que una pe-queña cantidad de líqui-do penetre en el interior de la calcificación y apa-rezca en la ecografía. Con frecuencia la fuerza que se debe aplicar en el émbolo es considera-ble. En este momento el paciente puede experimentar también do-lor, a pesar de la anestesia.

En caso de que no se consiga inyectar líquido inicialmente en la calcificación, la punta de la aguja se debe retirar hasta el borde de la calcificación, donde a veces se consigue inyectar líquido. Si este procedimiento no fuera posible, hay que desobstruir la aguja con el fiador de una aguja espinal. Esto último siempre funciona.

Figura 3. Imagen ecográfica de la aguja introducida en la calcificación.

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2. ASPIRACIÓN Y LAVADO PERCUTÁNEO DE LA TENDINITIS CALCIFICANTE DE HOMBRO

Tras cada inyección, siempre corta, se relaja la presión en el émbolo, permitiendo que el líquido, por presión, refluya en el interior de la jeringa arrastrando consigo partículas de calcio. Este aparece en forma de nubes blancas en el interior de la jeringa y se deposita en el fondo.

Cuando el contenido de la jeringa aparece muy turbio, se procede a sustituirla por una nueva jeringa, rellena esta vez de 10 ml de suero fisiológico, y se continúa el procedimiento. Este cambio de jeringas debe repetirse cuantas veces que sea necesario.

Cuando se ha producido la salida de buena parte del calcio, la pre-sión en el tendón disminuye y se hace necesario aspirar el conteni-do líquido de la cavidad después de cada inyección.

El procedimiento se repite hasta que la calcificación es sustituida por una cavidad y el aspirado es claro y ya no se obtiene más calcio.

En los casos en que exista más de una calcificación, el procedimien-to se repite en cada una de ellas.

Una vez finalizado el tratamiento, la aguja se retira hasta alcanzar la bursa subacromial-subdeltoidea, inyectándose en ella 40 mg de triamcinolona acetónido para los síntomas posprocedimiento y a fin de prevenir la capsulitis adhesiva.

Es importante evitar entrar más de una vez en la calcificación a través de puntos distintos, ya que en ese caso el anterior punto de punción actuará como orificio de salida y el calcio se verterá en la bursa con cada inyección de líquido y no saldrá al exterior. Si se precisa puncionar un punto distinto de la calcificación, es preferible mantener la primera aguja en el interior de la calcificación hasta que termine el procedi-miento.

El tiempo empleado para el tratamiento es variable, dependiendo del tipo y el tamaño de la calcificación, pero el lavado del calcio no se suele prolongarse más de 15 minutos.

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2. ASPIRACIÓN Y LAVADO PERCUTÁNEO DE LA TENDINITIS CALCIFICANTE DE HOMBRO

Los pacientes son posteriormente enviados a sus domicilios con pres-cripción de analgésicos no esteroideos en caso de que experimenten una reagudización del dolor. No se proporcionan instrucciones espe-cíficas de restringir la movilidad del hombro afecto ni de interrumpir la actividad laboral.

Controles postratamiento

Los pacientes deben ser reevaluados con radiografía de hombro y eco-grafía al mes del tratamiento.

En aquellos hombros en los que persistan restos significativos de calci-ficación en los controles realizados, junto con sintomatología, se debe realizar un segundo tratamiento similar al anterior.

Complicaciones

Obstrucción de la aguja:

En ocasiones la aguja puede obstruirse al penetrar en la calcificación. Esto se aprecia al observar que, a pesar de empujar con mucha fuerza el émbolo, el líquido no penetra.

En este caso lo preferible es colocar el fiador de una aguja espinal a través del hueco de la aguja para desobstruirla.

Si, pese a todo, se decide retirar la aguja obstruida, no debe continuar-se el procedimiento, sino volver a intentarlo una vez pasado un mes para permitir que se selle el orificio.

Mareos y convulsiones:

Se producen probablemente debido a la posición sentada en que se realiza el procedimiento. Los pacientes varones y de aspecto muscu-loso son los más proclives a padecerlos, y también los que tienen an-tecedentes convulsivos.

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2. ASPIRACIÓN Y LAVADO PERCUTÁNEO DE LA TENDINITIS CALCIFICANTE DE HOMBRO

Molestias tras el tratamiento:

Los pacientes suelen experimentar molestias en el hombro tratado durante las primeras 24-48 horas tras el tratamiento. Estas molestias pueden ser tratadas con analgésicos orales.

Necesidad de un segundo tratamiento:

En el 20 % de los casos se hace necesario realizar un segundo trata-miento al mes del tratamiento inicial por persistencia de una cantidad significativa de calcificaciones.

La repetición del tratamiento no influye en el resultado final, y no se observan diferencias significativas en cuanto a la evolución en pacien-tes tratados una o dos veces.

Periodo de recurrencia de los síntomas:

En el 40 % de los pacientes se produce, en un determinado momento durante el periodo posterior al tratamiento, un empeoramiento de los síntomas tras una mejoría inicial. Este suele manifestarse en forma de dolores nocturnos y no alcanza los niveles de las molestias previas al tratamiento.

Suele producirse entre las 5-28 semanas después del procedimiento (usualmente entre el segundo y el tercer mes), y tiene una duración media de unas 6 semanas, periodo tras el cual las molestias desapa-recen.

La recurrencia tardía de los síntomas después del tratamiento se asocia con unos resultados a largo plazo peores que los de los pacientes sin esa recaída. A pesar de ello, la mayoría de los pacientes con recurrencia tardía de los síntomas están asintomáticos al año (el 24 %) o refieren haber experimentado una notable mejoría (el 64 %).

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2. ASPIRACIÓN Y LAVADO PERCUTÁNEO DE LA TENDINITIS CALCIFICANTE DE HOMBRO

La recurrencia ocurre especialmente en los pacientes en que se ha ver-tido calcio a la bursa. La detección de una fina línea cálcica que delinea el manguito de los rotadores en la RX, o de restos cálcicos en la bursa subacromial en la ecografía, son hallazgos que, en general, permiten predecir una futura recurrencia de los síntomas.

Resultados

Los mejores resultados se obtienen en las calcificaciones grandes y com-pactas, y especialmente en las localizadas en los tendones de supraes-pinoso e infraespinoso.

La cantidad de calcio extraído de cada paciente es variable. En el 25 % de los pacientes no se consigue extraer calcio, o tan solo se obtienen algunos restos pulverulentos mínimos. Esto no está necesariamente asociado a una peor evolución clínica postratamiento. La cantidad me-dia de calcio obtenida por paciente es de 0,5 ml.

Prácticamente todos los pacientes experimentan una mejoría inme-diata de sus síntomas, que suele durar al menos unos dos meses o ser definitiva. Al año del tratamiento, el 91 % de los pacientes están total-mente asintomáticos o han experimentado una importante mejoría de sus dolencias. Solo el 9 % de los pacientes no muestran, subjetivamen-te, mejoría a largo plazo.

Un año después del tratamiento, las calcificaciones desaparecen to-talmente en el 78 % de los hombros, y casi totalmente en el 11 %. En el 8 % se observa una disminución de volumen o densidad, y solo el 3 % permanece sin cambios.

En las ecografías, la sombra acústica desaparece en general rápida-mente o se hace más débil. En la zona tratada persiste siempre duran-te años una zona de mayor ecogenicidad, sin sombra acústica, pro-bablemente relacionada con cambios cicatriciales y restos de polvo cálcico en el tendón. El grosor del tendón disminuye también tras el tratamiento.

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2. ASPIRACIÓN Y LAVADO PERCUTÁNEO DE LA TENDINITIS CALCIFICANTE DE HOMBRO

Indicadores de calidad

El éxito técnico, medido como la desaparición total o casi total de la cal-cificación tras uno o dos tratamientos, debe estar por encima del 95 %.

La mejoría sintomática total o casi total al año debe ser de más del 90%.

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2. ASPIRACIÓN Y LAVADO PERCUTÁNEO DE LA TENDINITIS CALCIFICANTE DE HOMBRO

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2. ASPIRACIÓN Y LAVADO PERCUTÁNEO DE LA TENDINITIS CALCIFICANTE DE HOMBRO

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3. TRATAMIENTO ECOGUIADO DE LA CAPISULITIS ADHESIVA DEL HOMBRO MEDIANTE ARTRODISTENSIÓN

AUTORES

Reda Britel

Lorenzo Muntaner Gimbernat

CAPÍTULO 3

TRATAMIENTO ECOGUIADO DE LA CAPSULITIS ADHESIVA DEL HOMBRO MEDIANTE ARTRODISTENSIÓN

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INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

3. TRATAMIENTO ECOGUIADO DE LA CAPISULITIS ADHESIVA DEL HOMBRO MEDIANTE ARTRODISTENSIÓN

Concepto

La capsulitis adhesiva (CA), también denominada hombro congelado, se observa en el 2-5 % de la población y suele afectar a pacientes menores de 40 años. Se cree que la CA es una inflamación sinovial mediada por citoquinas que deriva a fibrosis capsular.

En las fases iniciales de la CA, predomina el dolor inespecífico que si-mula rotura tendinosa o una tendinitis calcificante, con un aumento gradual de la rigidez articular provocado por la inflamación sinovial. En una etapa tardía, a medida que la inflamación remite, se establece un cuadro en el que predomina la fibrosis capsular.

Indicaciones

Es un tratamiento coadyuvante en pacientes con dolor y/o limitación funcional del hombro para facilitar la actuación de la rehabilitación: al reducir la sintomatología, mejora la tolerancia a la terapia física.

Requisitos estructurales

Personal:

Especialista con experiencia en ecografía musculoesquelética y en técnicas de punción con guía ecográfica.

Se necesitan dos personas: una para realizar el procedimiento y un ayudante que le proporciona el material a medida que va siendo necesario.

Equipamiento:

Ecógrafo convencional equipado con sonda lineal de alta frecuencia (12-18 MHz).

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INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO GUIADO CON ECOGRAFÍA

3. TRATAMIENTO ECOGUIADO DE LA CAPISULITIS ADHESIVA DEL HOMBRO MEDIANTE ARTRODISTENSIÓN

Material necesario:

Mesa con paño estéril para colocar el material.

Campo estéril: paño estéril, protector estéril de sonda, guantes y gasas.

Desinfección cutánea: clorhexidina/povidona yodada.

Una aguja 22G (de tipo espinal negra), habitualmente larga (89 mm). Una ampolla (lidocaína) 1 % o 2%.

1 jeringa de 5 cc, preferiblemente Luer lock.

1 ampolla de mepivacaína 2 %.

1 ampolla de 1 ml de triamcinolona acetónido (40 mg/ml) o de 2 ml de betametasona acetato/fosfato disódico (5,7 mg/ml).

Una llave de 3 pasos.

Bolsa 50 cc de suero fisiológico.

Descripción del procedimiento

Antes del procedimiento

Previamente al tratamiento, se deben realizar por lo menos las prue-bas de imagen que corroboren la existencia de la CA. Actualmente se considera la RM. No hay un criterio unívoco en este sentido. El diagnós-tico de la CA es clínico, en realidad. La RM es una técnica de exclusión de otras patologías. Los estudios de imagen previos al procedimiento permiten además identificar la existencia de otra patología sincrónica locorregional, que puede influir en la evolución clínica del paciente tras

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el tratamiento y que, en ocasiones, requerirá de un abordaje terapéu-tico específico.

Información

El paciente debe ser informado previamente de forma clara y com-prensible sobre el procedimiento, su objetivo y las posibles complica-ciones, y deberá dar su consentimiento por escrito.

Además, debemos proporcionarle la siguiente información de forma oral inmediatamente antes del procedimiento:

En qué consiste el tratamiento.

Los momentos en que puede ser doloroso el procedimiento.

La eficacia esperada del procedimiento.

Las posibles complicaciones.

Posición del paciente

El paciente se mantiene en decúbito lateral sobre el lado sano, con rotación interna del hombro durante todo el procedimiento. En nues-tro equipo usamos rotación externa, ya que facilita la inyección en el acceso posterior.

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Figura 1A y 1B. Fotografía del abordaje con aguja al receso de cápsula articular. Paciente en decúbito lateral sobre lado sano, con rotación interna del hombro. A) Marcaje cutáneo tras decidir el punto de entrada a nivel cutáneo con una ecografía preliminar. B) Fase artrográfica con la punción con aguja del calibre 25G de la articulación glenohumeral en un ángulo de 75º, que se realiza bajo control ecográfico continuo en paralelo al transductor.

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Figura 2A y 2B. Trayecto óptimo de la aguja para la inyección percutánea ecoguiada. La punción con aguja del calibre 22G de la articulación glenohumeral en un ángulo de 75º se realiza bajo control ecográfico continuo en paralelo al transductor. A) Diagrama anatómico del trayecto en la enartrosis glenohumeral en plano transverso formada por la cabeza humeral y la glenoides. B) Sección ecográfica en plano axial. Hallazgos ecográficos esperables al colocar la sonda en la posición recomendada: labrum glenoideo (representado en LABRUM), tendón del infraespinoso (representado en TENDÓN) y el músculo deltoides. Se debe prestar especial atención a la visualización de la aguja en el centro de la cavidad articular en el corte coronal en receso capsular. En ningún momento esta deberá acercarse, y mucho menos entrar en contacto con el labrum, a fin de evitar una lesión yatrogénica.

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Técnica de tratamiento

El paciente se mantiene en decúbito lateral sobre el lado sano, con rotación interna del hombro durante todo procedimiento. Tras decidir el punto de entrada a nivel cutáneo con una ecografía preliminar, se prepara todo el material necesario y se procede a esterilizar la piel del área elegida. En condiciones de asepsia y con control ecográfico, se infiltra subcutáneamente 1 cc de lidocaína 1 % o 2 %.

El primer paso se inicia con la fase artrográfica mediante la punción con aguja del calibre 22G de la articulación gleno-humeral en un ángulo de 75º, procedimiento que se realiza bajo control ecográfico continuo en paralelo al transductor y bajo condiciones de asepsia local. Debe ir inyectándose anes-tésico local a medida que avanza la aguja. Se debe llegar a la articulación a nivel del receso capsular dispuesto entre la capsula y el labrum. Es crucial que la aguja se dirija al rece-so evitando en todo momento lesionar el labrum. A conti-nuación, se sustituye la jeringa por una llave de tres pasos y se debe cerrar la llave de tres vías antes de intercambiar las jeringas, ya que