Erhalten Sie Zugang zu diesem und mehr als 300000 Büchern ab EUR 5,99 monatlich.
- Herausgeber: Питер
- Kategorie: Fachliteratur
- Sprache: Russisch
Третье обновленное издание практического пособия (предыдущие вышли в 2001, 2002, 2014 гг.) отражает многолетний опыт обучения хирургической технике на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. Наряду с описанием классических способов наложения хирургических швов основу книги составляют оригинальные ручные способы соединения тканей в хирургии, разработанные сотрудниками кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии. Предложенные способы завязывания узлов успешно прошли экспериментальную и клиническую апробацию при проведении занятий для слушателей факультета последипломного обучения. Для студентов медицинских вузов и начинающих хирургов.
Sie lesen das E-Book in den Legimi-Apps auf:
Seitenzahl: 118
Veröffentlichungsjahr: 2024
Das E-Book (TTS) können Sie hören im Abo „Legimi Premium” in Legimi-Apps auf:
Ähnliche
Владимир Петришин, Геннадий Семенов, Марина Ковшова
Хирургический шов. 3-е изд., обновленное. — СПб.: Питер, 2024.
ISBN 978-5-4461-4093-0
© ООО Издательство "Питер", 2024
Оглавление
Введение
Данное учебное пособие предназначено в основном для студентов старших курсов, интересующихся хирургией, и молодых врачей-хирургов. Оно не претендует на энциклопедичность, поскольку целью авторов являлось описание лишь наиболее простых, часто используемых, ручных способов соединения тканей. Относительным недостатком многих пособий является изложение лишь теоретических аспектов техники наложения хирургических швов. Однако молодому специалисту на первых порах его самостоятельной деятельности в большей степени важны конкретные практические советы, демонстрации «маленьких хитростей».
Многие вопросы техники выполнения хирургических швов на первый взгляд кажутся несложными, даже элементарными. В то же время детальный анализ показывает, что при выборе хирургических игл, шовного материала, проведении нитей сквозь ткани, завязывании узлов необходимо учитывать много нюансов. Их несоблюдение приводит к накоплению технических ошибок и в конечном итоге ухудшает результаты оперативного вмешательства. Для лучшего освоения методики наложения хирургических швов авторы старались максимально четко описывать все действия, выполняемые хирургом. Кроме того, для облегчения понимания все наиболее важные этапы наложения хирургических швов детально проиллюстрированы. Рисунки выполнены кандидатом медицинских наук, доцентом В.Л. Петришиным.
Предлагаемые способы наложения хирургических швов могут быть использованы не только в традиционных областях хирургии, но также в микрохирургии и видеоэндохирургии. Авторы стремились к формированию у читателя единого алгоритма действий в комплексе «хирургическая игла — шовный материал — иглодержатель — хирургический шов — петля — узел».
Наряду с демонстрацией общепринятых способов завязывания узлов в пособии представлены разработки сотрудников кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Данное пособие отражает многолетний опыт преподавания основ хирургической техники на этой кафедре. Предложенные оригинальные способы завязывания узлов успешно прошли экспериментальные и клинические испытания. Решением Методического совета СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова эта книга одобрена в качестве учебного пособия.
Авторы будут признательны за высказанные критические замечания и практические предложения, понимая, что в небольшом руководстве невозможно осветить все аспекты методики наложения хирургических швов.
Глава 1. Конструктивные особенности игл, применяемых в хирургии
Хирургическая игла является обязательным инструментом при наложении швов. Для выполнения высокоточных действий по проведению нитей через ткани к хирургическим иглам предъявляются многочисленные требования.
1.1. Требования, предъявляемые к хирургическим иглам
1. Максимальная прочность при минимальной толщине.
2. Противодействие деформации.
3. Длительное сохранение механических свойств без развития «усталости» металла.
4. Отсутствие тенденции к излому.
5. Стабильность положения в иглодержателе.
6. Исключение разрушения шовного материала (перетирания нити, ее расслоения, разрыва).
7. Незначительное повреждение тканей при проведении иглы.
8. Устойчивость к коррозии.
9. Простота стерилизации.
10. Технологичность изготовления при низкой себестоимости.
1.2. Виды хирургических игл
Хирургическая игла состоит из трех частей: ушка, тела и кончика (острия) (рис. 1). Сочетание этих элементов определяет различные формы хирургических игл:
• прямая игла;
• лыжеобразная игла с изгибом вблизи кончика;
• дугообразно изогнутая игла.
Дугообразно изогнутая игла характеризуется следующими параметрами: величиной радиуса изгиба; частью длины окружности, занимаемой иглой (выделяют иглы, составляющие 1/4, 3/8, 1/2, 5/8 от длины окружности); длиной иглы в выпрямленном состоянии.
Рис. 1. Составляющие хирургической иглы: 1 — кончик (острие), 2 — тело, 3 — ушко
Использование игл разной формы в зависимости от уровня действий в ране подчиняется определенным закономерностям.
1. Ткани, расположенные поверхностно, или органы, выведенные на поверхность тела, могут быть сшиты с помощью прямых игл. Такими иглами, например, возможно наложение швов на кожу, выведенную из брюшной полости кишку, выделенное сухожилие (рис. 2).
Рис. 2. Наложение швов с помощью прямой иглы на ахиллово (пяточное) сухожилие
2. Чем ближе к дну узкой раны производится сшивание тканей, тем большую часть длины окружности должна составлять игла. В частности, для наложения швов на кожу, собственную фасцию или края апоневроза, находящиеся поверхностно, применяют иглы, изогнутые на 3/8 длины окружности. Для соединения относительно глубоко расположенных мышц может быть использована игла 1/2 длины окружности. Для соединения тканей в глубокой ране со сложными топографо-анатомическими взаимоотношениями, например в полости таза, лучше использовать иглу в 5/8 окружности (рис. 3).
Рис. 3. Особенности положения изогнутой иглы, составляющей 5/8 длины окружности, вблизи магистральных сосудов в полости малого таза
3. В микрохирургии в условиях ограниченного обзора и необходимости постоянного контроля в поле зрения положения кончика иглы у важнейших анатомических элементов (сосудов и нервов) применяют укороченные хирургические иглы — 1/4 и 3/8 длины окружности (рис. 4).
Рис. 4. Применение укороченных хирургических игл
1.3. Особенности конструкции ушка хирургической иглы
Ушко хирургической иглы может быть закрытым или открытым.
Закрытое ушко соответствует таковому у обычной швейной иглы и имеет овальный, круглый, прямоугольный или квадратный просвет (рис. 5). Иглы с таким ушком используются для шва сухожилия.
Рис. 5. Закрытое ушко хирургической иглы с круглым, квадратным, прямоугольным и овальным просветами
К преимуществам закрытого ушка относятся:
• постоянство диаметра иглы на протяжении тела и ушка, облегчающее ее проведение через мягкие ткани;
• предотвращение разволокнения и перетирания нити, особенно полифиламентной;
• технологическая простота изготовления игл.
Относительными недостатками закрытого ушка являются:
• небольшая механическая прочность: для продевания даже тонкого шовного материала ушко должно иметь максимально широкий просвет, что достигается за счет истончения стенок ушка;
• трудоемкость вдевания нити.
Открытое, или «французское», ушко имеет прорезь в виде «ласточкиного хвоста», обращенную в сторону тупого конца иглы. Пружинящие зубцы на внутренней поверхности прорези удерживают нить после ее введения. В зависимости от количества зубцов открытое ушко может быть одиночным или двойным. Подобный вариант конструкции ушка чаще всего используется в хирургии (рис. 6).
Рис. 6. Игла с открытым двойным ушком типа «ласточкин хвост»
Конструктивные особенности двойного ушка позволяют вдевать в одну и ту же иглу нити различной толщины. Кроме того, возможна «зарядка» иглы одновременно двумя нитями разной толщины или цвета. Например, комбинированный гемостатический шов на ткань печени (шов Кузнецова—Пенского) можно быстро и надежно наложить с помощью иглы с двойным ушком, в которое введены две полихромные нити.
Преимуществами открытого ушка являются:
• минимальная трудоемкость введения нити;
• универсальность применения.
Открытое ушко типа «ласточкин хвост» имеет следующие недостатки:
• расстояние между расходящимися концами ушка значительно превышает диаметр тела иглы, увеличивая повреждение тканей;
• поперечное сечение расширенного ушка «суммируется» с толщиной двойной нити, заряженной в него, усугубляя наносимую иглой травму;
• упругие свойства зубцов ушка быстро утрачиваются. Это может привести к неожиданному выпадению нити из иглы при приближении ушка к поверхности ткани или органа;
• зубцы ушка могут разволокнять или перетирать нити, особенно полифиламентные.
Рис. 7. Атравматическая игла
В современных конструкциях нить и хирургическая игла соединены в единое целое (атравматическая игла, рис.7), что дает ряд существенных преимуществ:
• диаметр тела атравматической иглы и толщина нити совпадают, сводя к минимуму повреждение сшиваемых тканей;
• за атравматической иглой следует ординарная нить, в отличие от проведения двойной нити иглой с открытым или закрытым ушком;
• исключается разволокнение шовного материала.
Методы фиксации нити к атравматической игле различны и зависят от ее диаметра:
• на торце игл больших размеров просверливают отверстие, в котором обжимают нить;
• в иглах малого размера нить завальцовывают.
Недостатками атравматических игл являются:
• вероятность отрыва нити в месте крепления к игле;
• возможность деформации и перелома иглы вблизи места соединения с нитью;
• ограниченность количества швов, определяемая заданной длиной нити;
• невозможность повторного применения иглы после использования всей нити;
• высокая себестоимость, которая существенно снижается при массовом производстве.
1.4. Особенности конструкции тела иглы
В зависимости от формы поперечного сечения хирургические иглы бывают круглыми (овальными), трехгранными, квадратными, прямоугольными, трапециевидными (рис. 8).
Предназначение игл в зависимости от формы поперечного сечения различно.
1. Круглые (колющие) иглы также называют «кишечными». Они применяются для прокалывания стенок полых органов: желудка, тонкой и толстой кишки, желчных путей. Эти иглы также могут быть использованы для наложения швов на сосуды и нервы.
Рис. 8. Особенности формы поперечного сечения тела иглы: 1 — круглое, 2 — овальное, 3 — трехгранное, 4 — квадратное, 5 — прямоугольное, 6 — трапециевидное
2. Трехгранными, или «режущими», иглами соединяют края плотных органов и тканей — грудины, фасций, сухожилий, кожи. Одна из режущих кромок тела иглы может быть обращена кнаружи (выгнуто-режущая игла) или кнутри (вогнуто-режущая игла) (рис. 9).
Рис. 9. Выгнуто-режущая (1) и вогнуто-режущая (2) иглы
Выгнуто-режущая игла применяется для наложения швов на особо прочные ткани (апоневроз, сухожилие, рубцы и др.). При этом варианте поперечного сечения тела иглы исключается разрушение внутреннего края канала, создаваемого иглой, и предупреждается прорезывание нити. Вогнуто-режущая игла используется во многих областях хирургии вследствие универсальности ее свойств.
3. Иглы с квадратным, прямоугольным и трапециевидным сечениями используют для сшивания тканей в микрохирургии, пластической и глазной хирургии. Широкое основание тела иглы трапециевидной формы может быть обращено как к выпуклой, так и к вогнутой ее поверхности. Уплощенное тело иглы позволяет прочнее удерживать ее в иглодержателе. Подобная форма способствует расслаиванию тканей, что особенно важно при выполнении оперативных вмешательств с использованием микрохирургической техники.
1.5. Особенности конструкции кончика иглы
Типичными формами кончика иглы являются остроконечная и тупоконечная.
1. Игла с острым концом предназначена для прокалывания тканей. Так как острие является непосредственным продолжением тела иглы, то края его могут быть режущими (трехгранными), плоскими и закругленными.
2. Тупоконечная игла раздвигает ткани. Это особенно важно для наложения швов на паренхиматозные органы. В этих случаях закругленный конец иглы отодвигает трубчатые элементы (сосуды, желчные протоки), не повреждая их.
1.6. Рекомендуемые конструктивные особенности хирургических игл, используемых для соединения тканей
Кожа
1. Кончик: острый, с режущими трехгранными кромками.
2. Тело: изогнуто по пологой дуге или прямое; поперечное сечение трехгранное, с режущей кромкой, обращенной кнутри (выгнуто-режущее).
3. Ушко: открытой формы или атравматическая игла.
Подкожная жировая клетчатка
1. Кончик: острый, желательно без режущих кромок.
2. Тело: изогнуто на 1/2 длины окружности, поперечное сечение круглой или овальной формы.
3. Ушко: открытой формы или атравматическая игла.
Собственная фасция (например, широкая фасция)
1. Кончик: острый, с режущими трехгранными кромками.
2. Тело: изогнуто на 3/8 или 1/2 длины окружности, поперечное сечение трехгранное, с режущими кромками.
3. Ушко: открытой формы или атравматическая игла.
Апоневроз (например, апоневроз наружной косой мышцы живота)
1. Кончик: острый, с режущими трехгранными кромками или уплощенной формы, с режущими кромками.
2. Тело: изогнуто на 1/2 длины окружности, поперечное сечение трехгранное, вогнуто-режущее или выгнуто-режущая игла.
3. Ушко: открытой формы или атравматическая игла.
Скелетные мышцы
1. Кончик: острый.
2. Тело: изогнуто на 1/2 или 5/8 длины окружности, поперечное сечение круглое или овальное.
3 Ушко: открытой формы или атравматическая игла.
Плевра, брюшина
1. Кончик: острый.
2. Тело: изогнуто на 5/8 длины окружности, поперечное сечение круглое или овальное.
3. Ушко: открытой формы или атравматическая игла.
Стенки полых органов (например, тонкой или толстой кишки)
1. Кончик: острый.
2. Тело: изогнуто на 5/8 длины окружности, поперечное сечение круглое или овальное.
3. Ушко: открытой формы или атравматическая игла.
Сосуды
1. Кончик: острый.
2. Тело: изогнуто на 1/4 длины окружности, поперечное сечение круглое или овальное.
3. Ушко: атравматическая игла.
Периферические нервы
1. Кончик: острый.
2. Тело: изогнуто на 1/4 длины окружности, поперечное сечение круглое, овальное, прямоугольное или трапециевидное;
3. Ушко: атравматическая игла.
Паренхиматозные органы
1. Кончик: закругленный, а также изогнутый в виде «лыжи», как, например, игла для шва Кузнецова и Пенского (рис. 10).
2. Тело: прямая или полого изогнутая игла, поперечное сечение круглое, овальное или прямоугольное.
3. Ушко: открытой формы или атравматическая игла.
Рис. 10. Игла для шва печени по способу Кузнецова и Пенского
Сухожилия
1. Кончик: острый трехгранный.
2. Тело: изогнуто на 3/8 длины окружности, поперечное сечение трехгранное, предпочтительнее выгнуто-режущее. На поверхностно лежащие сухожилия швы накладывают с помощью прямой иглы овального или круглого сечения.
3. Ушко: открытое или закрытое (овальной формы), или атравматическая игла.
Глава 2. Шовный материал
В отличие от весьма кратковременного воздействия на края раны хирургических игл шовный материал находится в контакте с тканями продолжительное время. Поэтому высокие требования предъявляют не только к механическим, но и к биологическим свойствам хирургических нитей.
2.1. Требования, предъявляемые к шовному материалу
1. Биосовместимость — отсутствие токсического, аллергенного, канцерогенного и тератогенного воздействия на организм.
2. Хорошее скольжение в тканях без «пилящего» эффекта.
3. Отсутствие «фитильных» свойств.
4. Эластичность, гибкость нитей.
5. Прочность, сохраняющаяся до формирования рубца.
6. Надежность в узле (минимальное скольжение нити и прочность фиксации в узле).
7. Возможность постепенной биодеградации.
8. Универсальность применения.
9. Стерильность.
10. Технологичность крупносерийного изготовления, низкая себестоимость.
Универсального шовного материала, в полной мере отвечающего всем этим требованиям, не существует. Поэтому в зависимости от целей операции и свойств тканей, составляющих края раны, обычно последовательно применяются нити разных видов.
2.2. Виды шовного материала
Шовные материалы могут быть изготовлены из сырья естественного происхождения либо из синтетических волокон.
К шовным материалам естественного происхождения относятся шелк, конский волос, кетгут и др.
Основой для синтетических нитей могут быть:
• полигликолиды (викрил, дексон, полисорб);
• полидиоксанон (ПДС, ПДС II),;
• полиуретан;
• полиамиды (капрон);
• полиэфиры (лавсан, дакрон, этибонд);
• полиолефины (пролен, суржилен);
• фторполимеры (гор-текс);
• поливинилиден (корален).
В ряде случаев для соединения тканей применяется металлическая проволока.
По структуре нитей и их конструктивным особенностям шовные материалы делятся на следующие виды:
• монофиламентные нити;
• полифиламентные нити;
• комбинированные нити.
В зависимости от скорости биодеструкции нити могут быть рассасывающимися и нерассасывающимися. Все шовные материалы различаются по толщине. В соответствии с Европейской фармакопеей (EP), метрический размер нити соответствует минимальному значению диаметра, умноженному на 10. В табл. 1 приведен также условный номер в соответствии с Американской фармакопеей (USP).
