Kinderheilkunde E-Book

Michael Bohn

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 202

Veröffentlichungsjahr: 2023

Beschreibung

Neben der Entbindung ist die Beratung von jungen Eltern eine wichtige Tätigkeit von Hebammen. Als Familienhebamme begleitet sie Eltern und Kind oft von Geburt bis zum Ende des ersten Lebensjahrs. Hebammen müssen in der Lage sein, auffällige Situationen von Neugeborenen und Säuglingen frühzeitig zu erkennen, wobei sie über ein Basiswissen von Diagnostik, therapeutischen Verfahren und Prophylaxen verfügen sollen. Sie sollten Informationen über die Notwendigkeit von Impfungen, die Inhalte von Vorsorgeuntersuchungen sowie die Grundlagen einer gesunden Ernährung kompetent vermitteln und Fragen zu Geburt, Frühgeburt und normaler kindlicher Entwicklung beantworten können. Das Buch beinhaltet Grundlagenwissen zu den genannten Themen der Kinderheilkunde. Die aktuellen Empfehlungen sind dabei berücksichtigt worden. Darüber hinaus werden Infektionskrankheiten, Erkrankungen der einzelnen Organe sowie Verletzungen detailliert beschrieben und mit reichlich Bildmaterial unterstützt. Durch die übersichtliche Darstellung der wichtigen Krankheitsbilder und Therapieoptionen wird eine optimale Grundlage für die Hebammentätigkeit geschaffen.

Leseprobe

Der Autor

Dr. Michael Bohn, Facharzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Schwerpunkt Neonatologie, Oberarzt am St. Bernward Krankenhaus, Klinik für Neonatologie in Hildesheim, Dozent in der Kinderkrankenpflege und Hebammenausbildung.

Michael Bohn

Kinderheilkunde

Betreuung, Vorsorge und typische Krankheitsbilder im ersten Lebensjahr

Verlag W. Kohlhammer

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1. Auflage 2023

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Die enthaltenen Fotografien wurden vom Autor selbst erstellt.

Print:

ISBN 978-3-17-038020-2

E-Book-Formate:

pdf:        ISBN 978-3-17-038021-9

epub:     ISBN 978-3-17-038022-6

Inhalt

Einleitung

1           Geburt und postnatale Adaptation

1.1        Definitionen entsprechend der Publikation von March of Dimes et al. (2012)

1.2        Physiologie der normalen Adaptation

1.3        Maßnahmen bei gestörter Adaptation

1.4        Ursachen gestörter Adaptation

2           Überwachung der normalen Entwicklung

2.1        Vorsorgeuntersuchungen

2.2        Scores und Tabellen

2.3        Elternberatung

2.4        Unterstützende Maßnahmen

2.5        Impfungen

3           Ernährung

3.1        Kostaufbau

3.2        Säuglingsnahrungen

3.3        Spezielle Diäten

4           Infektionserkrankungen

4.1        Bakterielle Infektionen

4.1.1      Frühe Infektion

4.1.2      Späte Infektionen

4.1.3      Spezifische Infektionen älterer Kinder

4.1.4      Ureaplasmen

4.2        Virale Infektionen

4.2.1      Virusinfektionen mit morbilliformen (masernähnlichem) Exanthem

4.2.2      Infektionen mit vesikulärem Exanthem

4.2.3      Weitere wichtige Viruserkrankungen

4.3        Weitere Infektionen (Vibrionen, Plasmodien etc.)

4.4        Pilzinfektionen

5           Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems

5.1        Angeborene Fehlbildungen

5.2        Schädigungen in der peripartalen und neonatalen Periode

5.2.1      Blutungen

5.2.2      Geburtsverletzungen

5.2.3      Durchblutungsstörungen

5.3        Infektionen

5.4        Chronische Erkrankungen

5.5        Besonderheiten des zentralen Nervensystems (ZNS) im Kindesalter

6           Erkrankungen der Atemorgane

6.1        Besonderheiten und Schädigungen in der neonatalen Periode

6.2        Angeborene Fehlbildungen

6.3        Infektionen

6.4        Chronische Erkrankungen

6.5        Atemregulation

7           Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems

7.1        Angeborene Fehlbildungen

7.2        Probleme in der neonatalen Periode

7.2.1      Einzelne Herzfehler nach Häufigkeit

7.2.2      Rhythmusstörungen

7.3        Infektionen

7.4        Chronische Erkrankungen

8           Erkrankungen des Verdauungssystems

8.1        Angeborene Fehlbildungen

8.2        Probleme in der neonatalen Periode

8.3        Infektionen

8.4        Chronische Erkrankungen

9           Erkrankungen der Nieren und Harnwege

9.1        Angeborene Fehlbildungen

9.2        Probleme in der neonatalen Periode

9.3        Infektionen

9.4        Chronische Erkrankungen

9.5        Nierenvenenthrombose

10        Erkrankungen des Bewegungsapparats

10.1      Angeborene Fehlbildungen

10.1.1   Fehlbildungen der Extremitäten

10.1.2   Fehlbildungen Rumpf

10.1.3   Gelenkfehlstellungen

10.2      Probleme in der peripartalen und neonatalen Periode

10.3      Infektionen

10.4      Chronische Erkrankungen

11        Erkrankungen der Haut

11.1      Angeborene Fehlbildungen

11.2      Veränderungen in der neonatalen Periode

11.3      Infektionen

11.4      Chronische Erkrankungen

12        Unfälle

12.1      Frakturen

12.1.1   Geburtshilfliche Verletzungen

12.1.2   Schädelfrakturen

12.1.3   Kindesmisshandlung

12.2      Verbrühung, Verbrennung

12.3      Ingestionsunfälle

13        Untersuchungstechniken

13.1      Blutentnahme

13.2      Punktionen

13.3      Ultraschall

13.4      Röntgen und CT

13.5      MRT

13.6      Szintigraphie

13.7      PET-CT und PET-MRT

Literatur

Stichwortverzeichnis

Einleitung

Die Beratungstätigkeit von Hebammen umfasst die Phase vor der Geburt bis hin zum ersten Lebensjahr des Kindes. Insbesondere Familienhebammen sind in der Anfangszeit die wichtigsten Ratgeber für Eltern. Hebammen müssen in der Lage sein, auffällige Situationen von Neugeborenen und Säuglingen frühzeitig zu erkennen, wobei sie über ein Basiswissen von Diagnostik, therapeutischen Verfahren und Prophylaxen verfügen müssen. Zudem sollten sie die Notwendigkeit von Impfungen und die Inhalte von Vorsorgeuntersuchungen sowie die Grundlagen einer gesunden Ernährung vermitteln können. Sie sollten außerdem in der Lage sein, Fragen zu Geburt, Frühgeburt und Krankheiten kompetent beantworten zu können. Das Buch beinhaltet Grundlagenwissen zu den genannten Themen der Kinderheilkunde.

Die besondere Herausforderung für den Beruf der Hebamme besteht unter anderem darin, dass es sich nicht nur um eine zu betreuende Person handelt, sondern Mutter und Kind versorgt werden müssen. Dabei kann der Aufwand für Kind oder Mutter sehr unterschiedlich sein. Hinzu kommt noch, dass eine werdende oder gerade gewordene Mutter ihre Bedürfnisse und Probleme durchaus klar und konkret äußern kann. Für das werdende oder neugeborene Kind gilt dies nicht im gleichen Maß. Daher ist eine fundierte Ausbildung für die Beurteilung notwendig. Die Einführung eines Bachelorstudiums für Hebammenwissenschaft würdigt auf der einen Seite die besondere Verantwortung des Berufes, ist aber auch gleichzeitig eine Herausforderung an die Studieninhalte, um dem komplexen Thema gerecht zu werden.

Die Beschreibung des Buchs beginnt mit der Geburt und der normalen Adaptation an das extrauterine Leben. Wichtige Hilfen für die Unterscheidung einer gestörten Anpassung werden in Form von Scores und Tabellen dargestellt. In den weiteren Kapiteln werden dann die Infektionserkrankungen und nachfolgend Erkrankungen der einzelnen Organsysteme besprochen. Kapitel über Verletzungen und die gängigen Untersuchungstechniken fassen die wesentlichen Punkte zusammen.

Es wurde bewusst darauf verzichtet, einzelne Medikamente und Dosierungen im Detail zu erwähnen, da hier nicht ein weiteres Therapiehandbuch geschaffen werden sollte. Die Intention war es, wichtige Krankheitsbilder und Therapieoptionen übersichtlich darzustellen und damit eine Grundlage für die Elternbegleitung zu schaffen. Wer detaillierte Therapietabellen und -verfahren nachlesen möchte, sei auf die neonatologischen Standardwerke verwiesen.

1        Geburt und postnatale Adaptation

1.1      Definitionen entsprechend der Publikation von March of Dimes et al. (2012)

Um im weiteren Verlauf eindeutige Zuordnungen zu haben, werden hier die Definitionen angeführt:

•  Reifgeborenes:

–  Nach Geburtsgewicht: Kind mit ≥ 2.500 g und ≤  4000 g, welches nach risikofreier Schwangerschaft und komplikationsloser Entbindung ohne Krankheitserscheinungen geboren wurde

–  Nach Gestationsalter: Kind, das nach 37 (37 + 0) komplett abgeschlossenen und vor 42 (42 + 0) vollendeten Schwangerschaftswochen geboren wurde

•  Frühgeborenes:

–  Extreme Frühgeburt: < 28 SSW

–  Sehr Frühgeborenes: 28 bis < 32 SSW

–  Moderate oder späte Frühgeburt: 32 bis < 37 SSW

Abb. 1.1:    Extrem Frühgeborenes

•  Übertragen: Geburt nach 42 SSW oder 294 Tagen

•  SGA (small size for gestational age): Gewicht unter der 10. Perzentile

•  LBW (low birth wight) niedriges Geburtsgewicht, Hypotrophie: Neugeborene mit einem Gewicht < 2.500 g, diese Gruppe kann SGA und Frühgeborene enthalten

•  LGA (large for gestational age): Gewicht über der 90. Perzentile

•  Hypertrophie, Makrosomie: Gewicht je nach Definition über 4.000 bzw. 4.500 g

•  Gestationsalter: Dauer der Schwangerschaft von 1. Tag der letzten Menstruation

•  Neugeborenes: ab Geburt bis zum vollendeten 28. Lebenstag

•  Säugling: ab Beginn des 29. Lebenstages bis zum vollendeten 12. Lebensmonat

Die angeführten Definitionen mit den absoluten Geburtsgewichten, die sich nicht auf das Schwangerschaftsalter beziehen, können sehr heterogen sein und sind daher für den Alltag nur eingeschränkt hilfreich. Für die Beurteilung der Entwicklung spielt jedoch auch das erreichte Reifealter eine entscheidende Rolle. In diesem Buch werden daher in der Regel die Definitionen für SGA und LGA genutzt.

1.2      Physiologie der normalen Adaptation

Die Adaptation an das Leben außerhalb der Mutter beginnt mit dem Durchtrennen der Nabelschnur. Die Vorgänge sind vielfältig und zum Teil voneinander abhängig. Aus didaktischen Gründen werden sie jedoch für unterschiedliche Funktionen getrennt dargestellt.

Atmung

Mit den ersten Atemzügen kommt es zur Belüftung der Lunge. Diese war bislang funktionslos, die Alveolen kollabiert und zum Teil mit Fruchtwasser gefüllt, nur marginal durchblutet und auch im Interstitium war noch vermehrt Flüssigkeit eingelagert (ca. 60 % des Lungengewichts, was etwa 40 ml Flüssigkeit entspricht). Durch die Abnahme an interstitieller Flüssigkeit reduziert sich die Dicke der Alveolarwände von etwa 1 μm auf 0,2 μm. Mit den ersten Atemzügen, wegen eines hohen Widerstands der gesamten Lunge mit deutlich negativeren Drücken (ca. 80 cm H2O transpulmonaler Druck) als nach der Adaptation, strömt Umgebungsluft mit 21 % Sauerstoff in die Lunge. Der höhere Sauerstoffgehalt führt zur Weitstellung der pulmonalen Gefäße und damit zu einer besseren Durchblutung der Lunge. Der pulmonale Widerstand sinkt. Nach dem Durchtrennen der Nabelschnur findet nun der Gasaustausch ausschließlich in der Lunge statt. Ein normales Atemminutenvolumen wird zunächst über eine höhere Atemfrequenz und Atemarbeit erreicht, da initial Atemzüge kleiner sind.

Kreislauf

Durch das Absinken des pulmonalen Widerstands kann es zum Verschluss des foramen ovale (Vorhofseptum) und durch den erhöhten Sauerstoffgehalt im Blut zur Kontraktion des Ductusgewebes kommen. Diese Vorgänge können physiologisch eine gewisse Zeit benötigen. Durch kontinuierliche Messungen nach der Geburt wissen wir, dass eine stabile Sättigung des Sauerstoffgehalts von über 90 % häufig erst nach zehn Minuten erreicht ist, der pulmonale Widerstand nach der Geburt noch für Wochen erhöht sein kann und dass Reste eines foramen ovale auch noch Monate nach der Geburt echokardiographisch nachgewiesen werden können, ohne eine hämodynamische Bedeutung zur haben. Auch wenn die Umstellungsvorgänge nicht sofort komplett sind, kommt es im Wesentlichen zu zwei getrennten, hintereinander geschalteten Kreisläufen, statt der bislang parallel funktionierenden Systeme. Die Lunge wird nun gut durchblutet und kann ihrer wesentlichen Funktion für den Gasaustausch gerecht werden. Der Systemdruck im Körperkreislauf steigt nun an.

Regulation

Der Atemantrieb erfolgt zunächst über einen erhöhten Anteil von CO2 im Blut (pCO2 = Partialdruck von CO2). Das glomus caroticum, als Rezeptor im Bereich der Halsschlagader, ist noch unreif und daher für die Steuerung des Atemantriebs nicht geeignet. Die Regulation der Herzfrequenz unterliegt vielen Einflüssen. Dazu zählen das autonome Nervensystem, Temperatur, Säure-Basen-Haushalt und Elektrolytkonzentration im Blut, Flüssigkeitshaushalt, Hormone, weitere Noxen und das Reizleitungssystem im Herzen. Eingeschränkte Variabilität der Herzfrequenz deutet auf ein schwerwiegendes Problem des Neugeborenen hin.

Nahrungsaufbau

Mit der ersten Aufnahme von Kolostrum beginnt der Prozess, den Magen-Darm-Trakt zu stimulieren, Nahrung zu verwerten und Mekonium zu entleeren. Vorzeitige Entleerung von Mekonium weist auf eine Notsituation vor der Geburt hin. Verzögerte Entleerung kann zu einem verzögerten Nahrungsaufbau führen und auf Störungen unterschiedlichster Ursachen der Magen-Darm-Passage hinweisen. Es ist der Beginn eines auch von externen Keimen beeinflussten Aufbaus eines Mikrobioms, der im günstigsten Fall nur von den Hautkeimen der Mutter beeinflusst wird. Jede Manipulation durch dritte Personen führt auch zu einer Besiedlung mit deren Keimen. Aktuelle Forschungsergebnisse zeigen, dass die vaginale Besiedlung der Mutter keinen wesentlichen Einfluss auf das Mikrobiom hat. (Ferretti et al., 2018)

Anpassung an die Umwelt

Zunächst muss sich das Neugeborene mit der Umgebungstemperatur auseinandersetzen. Bislang war die Temperatur im Mutterleib konstant, nach der Geburt kommt es zu einem Temperaturabfall, der als Reiz für die Adaptation benötigt wird. Jedoch soll das Neugeborene nicht auskühlen, da es nur innerhalb geringer Grenzen die Temperatur nachregulieren kann. Grund dafür sind die geringen Energiereserven und der kleine Anteil an braunem Fettgewebe, das zur direkten Energiegewinnung genutzt werden kann. Andernfalls führt eine niedrige Körpertemperatur zur Zentralisation, niedrigen Blutzuckerwerten und Störungen der Adaptation, besonders der Atmung.

Gleichzeitig beginnt das Kind mit der Umwelt zu kommunizieren, denn das erste Schreien ist die Möglichkeit, auf sich aufmerksam zu machen und bei der Mutter die Oxytocinausschüttung zu stimulieren. Diese ist ein wichtiger Schritt für die Produktion von Muttermilch und damit den Stillerfolg.

1.3      Maßnahmen bei gestörter Adaptation

Abb. 1.2:    Reanimationsmaßnahmen bei Neugeborenen (Deutscher Rat für Wiederbelebung; GRC; www.grc-org.de; 2021, S. 133)

Abb. 1.3:    NLS-Algorithmus (Deutscher Rat für Wiederbelebung; GRC; www.grc-org.de; 2021, S. 159)1 * Werden alle beschriebenen Maßnahmen zur Optimierung der Beatmung (Erhöhung des Spitzendrucks, 2-Hände-Esmarch-Handgriff, Guedel-Tubus, evtl. LMA) konsequent ausgeschöpft, ist eine Intubation zu diesem Zeitpunkt nur in sehr seltenen Fällen notwendig. (Anmerkung der AutorInnen der deutschen Fassung) ** Wenn sich der Brustkorb unter Beatmung zwischen den Thoraxkompressionen hebt, muss sehr gut abgewogen werden, ob eine Intubation zu diesem Zeitpunkt tatsächlich einen Vorteil bedeutet. (Anmerkung der AutorInnen der deutschen Fassung, detaillierte Erläuterungen finden sich im Guidelines-Text)

Grundsätzlich benötigt jedes Neugeborene nach der Geburt besondere Aufmerksamkeit. Die entscheidende Zeit sind etwa die ersten 30 Sekunden nach der Entbindung: Möchte das Kind sich alleine an die neuen Umgebungsbedingungen gewöhnen oder benötigt es unsere Unterstützung? In dieser Zeit sollte das Kind abgetrocknet und warmgehalten werden. Der Geburtszeitpunkt muss eindeutig festgelegt sein. Auf jeden Fall benötigen alle Kinder unsere Aufmerksamkeit, wenige Kinder eine intensivere Stimulation und Maskenvorlage, selten eine Atemunterstützung mit Atemzügen und nur weniger als 1 % aller Neugeborenen eine Reanimation mit Herzdruckmassage, Beatmung und Medikamentengabe. Da diese Situation nur so selten eintritt, ist es umso wichtiger, dass solche Szenarien regelmäßig trainiert werden und klare Strukturen für die Notfallmeldung allen Mitarbeitern2 bekannt sind. Zunächst muss bei der Beurteilung des Kindes entschieden werden, ob die Anpassung nur etwas verzögert ist. Diese ist in der Regel dann mit leichter Unterstützung zu beheben. In den Fällen, in denen eine Erkrankung vorliegt, bei der die alleinigen Möglichkeiten des Kindes nicht ausreichen, wird häufig eine intensivmedizinische Therapie erforderlich sein.

•  Direkt nach der Geburt, der bisherige Verlauf war unauffällig, kann es zur unerwarteten und plötzlichen Notfallsituation kommen, die dann in der Regel mit einer raschen und guten Belüftung der Lunge zu beherrschen ist.

•  Aufgrund einer schon während der Schwangerschaft und/oder der Geburt bestehenden Notsituation kann sich das Kind nach der Geburt nicht stabilisieren. Da die Reserven bereits verbraucht sind, wird eine maximale Unterstützung benötigt, da sonst das Kind versterben wird. In diesen seltenen Fällen müssen sofort alle nötigen unterstützenden Maßnahmen eingeleitet werden. Dabei können auch häufig bleibende Schädigungen auftreten.

•  In Fällen, in denen es zunächst zu einer problemlosen Adaptation kommt und das Kind nachfolgend verfällt – der Notfall kann nach wenigen Minuten, Stunden oder auch erst nach Tagen eintreten –, liegen sehr häufig Infektionen oder Herzfehler vor. Es besteht akute Lebensgefahr, wenn die Situation nicht rasch stabilisiert und diagnostiziert wird. Daher ist unmittelbar die Anwesenheit eines Neonatologen oder Kinderarztes zur Beurteilung und Beginn einer Therapie notwendig.

Wichtig ist zunächst, Notsituationen nicht entstehen zu lassen. Nach der Geburt ist ein Kältereiz für die Stimulation der Eigenatmung notwendig. Dafür ist jedoch der normale Unterschied zwischen intrauterinen Verhältnissen zur Raumtemperatur völlig ausreichend. Ein Auskühlen bedeutet für das Neugeborene Stress und führt zu einem erhöhten Energieumsatz von Sauerstoff und Glukose. Die Folgen können dann eine Azidose und Hypoglykämie sein. Daher gilt für eine unproblematische Geburt: warme Umgebung, keine Zugluft, sofort abtrocknen und die nassen Tücher entfernen, Haut-zu-Haut-Kontakt mit der Mutter und gegenüber der Umgebung, inklusive Kopf, abdecken. Eine sorgfältige Beobachtung ist jedoch weiterhin unabdingbar.

1.4      Ursachen gestörter Adaptation

Mögliche Folgen einer gestörten Adaptation sind:

•  Asphyxie: plazentarer und pulmonaler Gasaustausch sind gestört.

•  Hypoxie oder Anoxie: Organe oder Blut sind unzureichend bzw. komplett ohne Sauerstoff versorgt.

•  Ischämie: unzureichender Blutfluss zu den Organen

Aus diesen Folgen kann im schlechtesten Fall eine Enzephalopathie resultieren: Diese beschreibt einen pathologischen Zustand des Gehirns. Die Ursachen für die angeführten Zustände können sehr vielfältig sein und sind häufig eine Kombination von verschiedenen Auslösern:

•  Mutter: Rauchen, Medikamente, Drogen (Opiate), Diabetes mellitus, Hypoxie, Schock, Präeklampsie, Herzinsuffizienz

•  Gefäßversorgung und Uterus: Amnioninfektion, Gestose, Hochdruck, uterine Kontraktionen (Tetanie), Uterusanomalien

•  Plazenta: Plazenta prävia, Plazentainsuffizienz, Übertragung, Oligo-/Polyhydramion, vorzeitige Lösung, bei Mehrlingen feto-fetale Transfusion

•  Nabelschnur: Kompression durch Prolaps, Umschlingung, echter Knoten; deutlich zu kurze Nabelschnur

Das Erscheinungsbild einer Asphyxie kann sich grob in zwei Formen einteilen lassen:

•  Blaue Asphyxie

    Kurze Dauer der Asphyxie, Neugeborenes reagiert mit primärer Apnoe, Blutdruck ist gut, häufig zyanotisch (blau), nach Stimulation stabilisieren sich diese Kinder rasch und sind auch nachfolgend stabil

•  Weiße Asphyxie

    Bei fehlender Unterstützung Übergang zur sekundären Apnoe, die Kinder erholen sich nicht und benötigen aktive Unterstützung, Blutdruck ist niedrig, Kinder erscheinen wegen einer Zentralisation ihres Kreislaufes weiß. Für den weiteren Verlauf wird zwischen den Formen des Energiemangels unterschieden:

–  Energiemangel (primär)

–  Stark: sofortige Schädigung des Gewebes mit zellulärer Nekrose

–  Moderat: zunächst Erholung des Gewebes, es folgt jedoch die Phase des sekundären Energiemangels mit z. T. massiven Schädigungen

–  Mild: Gewebe erholt sich ohne weitere Schädigungen

–  Energiemangel (sekundär)

–  Der primäre Energiemangel kann meist nicht verhindert werden und führt im ersten Fall zur irreversiblen Schädigung.

–  Bei moderatem Mangel kann durch gezielte Therapie eine Schädigung verhindert werden. Durch eine gezielte Kühltherapie wird der Energiestoffwechsel und damit die Schädigung reduziert. (Flemmer et al., 2013)

–  Ein therapeutisches Fenster liegt zwischen primärem und sekundärem Energiemangel und beträgt etwa sechs Stunden.

–  Primäre Schädigung erfolgt durch Zelluntergang mit einer Nekrose.

–  Sekundäre Schädigung wird durch reduzierte zerebrale Konzentration von Phosphokreatinen und ATP (Adenosintriphosphat) ausgelöst, Schädigung der Zellen ist die Folge von apoptotischen Prozessen (programmierter Zelltod).

Die Folgeerscheinungen sind bei den Krankheitsbildern der jeweiligen Organsysteme beschrieben.

1     www.grc-org.de; www.erc.edu publiziert Mai 2021 durch German Resuscitation Council, c/o Universitätsklinikum Ulm, Sektion Notfallmedizin, 89070 Ulm Copyright: © European Resuscitation Council vzw Referenz: Poster_NLS_Algorithmus_GER_2021 über GRC

2     Zugunsten einer lesefreundlichen Darstellung wird in diesem Text bei personenbezogenen Bezeichnungen in der Regel die männliche Form verwendet. Diese schließt, wo nicht anders angegeben, alle Geschlechtsformen ein (weiblich, männlich, divers).

2        Überwachung der normalen Entwicklung

2.1      Vorsorgeuntersuchungen

Seit 1971 gibt es in Deutschland, damals der Bundesrepublik, einen festgelegten Plan für regelmäßige Untersuchungen im Kindesalter. Zur Dokumentation wurde dazu ein Heft eingeführt, das einen gelben Umschlag hat. Im Gebiet der Demokratischen Republik war ein ähnliches Programm eingeführt und wurde gleichzeitig mit den Impfungen in einem roten Buch dokumentiert.

Die Grundidee für die Untersuchung war, dass bis zu den damals noch regelmäßigen Schulreihenuntersuchungen eine Früherkennung von Krankheiten und Entwicklungsstörungen etabliert wird und damit frühzeitig eine Therapie oder Förderung initiiert werden kann. Die Schulreihenuntersuchungen wurden dann zunehmend zugunsten von individuellen Untersuchungen verlassen. Damit entstand die Notwendigkeit, weitere Untersuchungen auch nach Schulbeginn einzuführen. In der Kinder-Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses werden die Inhalte, Zeitpunkte und Qualifikationen für die Untersuchungen festgelegt (G-BA, 2022). In den letzten Jahren kamen immer wieder Erweiterungen und Tests hinzu, sodass inzwischen ein umfangreiches Untersuchungsprogramm entstanden ist. Um die Bedeutung dieser Untersuchungen zu unterstreichen, ist in den meisten Bundesländern ein Meldeverfahren für die erfolgte Durchführung etabliert worden. Neben den Untersuchungen U1–U9 ist noch eine Jugendgesundheitsuntersuchung im Alter von 13–14 Jahren festgelegt. In der Realität lässt jedoch mit zunehmendem Alter die regelmäßige Teilnahme an diesen Untersuchungen immer mehr ab. Daher gibt es von verschiedenen Krankenkassen und auch dem Bundesverband der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ) Bestrebungen, zwischen der U9 und der Jugendgesundheitsuntersuchung weitere Vorsorgetermine mit unterschiedlichen Inhalten zu etablieren (Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e. V., o. J.). Parallel dazu wurde ein Programm zur Zahngesundheit mit regelmäßigen Untersuchungsterminen eingeführt. Ein grundlegendes Problem kann jedoch durch die Freiwilligkeit dieser Maßnahmen nicht behoben werden: Personen, die diesen Untersuchungen gegenüber nicht aufgeschlossen sind, entziehen sich und auch ihre Kinder diesen wichtigen Vorsorgemaßnahmen. Unter Umständen entstehen für die jeweiligen Kinder lebenslange Folgeschäden und -erkrankungen und für die Solidargemeinschaft der Versicherungsnehmer Kosten, die sich oftmals reduzieren ließen. Die Vermittlung der Notwendigkeit der Untersuchung und Motivation zur regelmäßigen Teilnahme gehören mit zur Beratungstätigkeit von Hebammen.

Die Jugendgesundheitsuntersuchung findet zwischen dem vollendeten 13. und vollendeten 14. Lebensjahr statt. Die Anspruchsberechtigung schließt einen Zeitraum von jeweils zwölf Monaten vor Vollendung des 13. Lebensjahres und nach Vollendung des 14. Lebensjahres ein (Toleranzzeit) (G-BA, 2016a).

Tab. 2.1:    Tabelle mit Zeitpunkten U1–U9 (Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern (Kinder-Richtlinie); G-BA, 2022, S. 7)

Inhalte der Untersuchungen im ersten Lebensjahr

Um angeborene Störungen frühzeitig zu erkennen, sind die ersten Untersuchungen eng gestaffelt. Insgesamt sechs Untersuchungstermine liegen im 1. Lebensjahr.

Neben den klinisch neurologischen Untersuchungen ist inzwischen eine Reihe an funktionellen Untersuchungen vorgeschrieben: Sättigungsscreening, Stoffwechseluntersuchung, Hörtest, Hüftsonographie und zahnärztliche Untersuchung. Auch eine frühe augenärztliche Untersuchung wird immer wieder gefordert, dafür sind bislang noch kein Zeitraum und Kriterien festgelegt.

Mit dem Screening auf kritische angeborene Herzfehler mittels Pulsoxymetrie bei Neugeborenen sollen diese nach Möglichkeit frühzeitig erkannt werden. In den tragenden Gründen für diesen Beschluss des gemeinsamen Bundesausschusses wird angeführt, dass mit der Pulsoxymetrie eine diskrete Untersättigung erfasst werden kann (G-BA, 2022). Im Rahmen der Nutzenbewertung konnte gezeigt werden, dass mit einem Pulsoxymetrie-Screening bei asymptomatischen Neugeborenen zusätzliche Neugeborene mit kritischem angeborenem Herzfehler (AHF) entdeckt werden können. Im Durchschnitt werden mit dem Pulsoxymetrie-Screening bei 3 von 10.000 untersuchten Neugeborenen kritische AHF entdeckt, die vorher nicht aufgefallen sind. Das Pulsoxymetrie-Screening kann auch bei korrekter Durchführung nicht alle Neugeborenen mit kritischen AHF erkennen (falsch negatives Screening-Ergebnis). Die bereits etablierten Verfahren (Pränataldiagnostik und wiederholte klinische Untersuchung, einschließlich vergleichender Pulspalpation) bleiben daher unverzichtbar. Außerdem kann das Pulsoxymetrie-Screening »falsch positiv« sein. Als »falsch positiv« wird ein auffälliger Screening-Befund gewertet, wenn kein kritischer AHF vorliegt. Allerdings sind Neugeborene mit falsch positiven Screening-Ergebnissen häufig nicht gesund, sondern haben andere dringend behandlungsbedürftige Erkrankungen.

Die eigenen Erfahrungen zeigen, dass damit immer wieder auch Infektionen frühzeitig aufgedeckt werden und damit auch nur geringe Untersättigungen, z. B. 90–92 %, ernst genommen werden sollten. Dies sollte der Grund einer genauen Evaluation sein.

Mit dem Stoffwechsel-Screening werden Stoffwechselerkrankungen und inzwischen auch andere schwerwiegende Erkrankungen (SMA, SCID, Mukoviszidose) detektiert. Bei diesen Erkrankungen profitieren die Patienten von der frühzeitigen Erkennung und damit einer rechtzeitigen Behandlung. Aktuell werden 16 Erkrankungen mit dem Screening erfasst. Zusätzliche Untersuchungen befinden sich in der Bewertung von Machbarkeit und Nutzung.

Die Prävention und Prophylaxe können in drei Kategorien zusammengefasst werden:

1.  Primäre Prävention: Hierdurch werden Krankheiten primär verhütet; die entsprechenden Vorsorgemaßnahmen werden bei Gesunden getroffen wie z. B. Vermeidung perinataler Risikofaktoren, Rachitis- und Kariesprophylaxe sowie Impfungen.

2.  Sekundäre Prävention: Bestehende Krankheiten sollen frühestmöglich erkannt werden mit eventuell noch guter Behandlungsmöglichkeit (z. B. Screening-Untersuchungen auf angeborene Stoffwechselstörungen wie Hypothyreose, PKU, Galaktosämie, Ahornsirupkrankheit u. a.).

3.  Tertiäre Prävention: Hiermit werden die Folgezustände von Erkrankungen beseitigt oder gemildert, z. B. im Sinne der Rehabilitation nach Unfällen oder Hirnblutungen.

Merke

Die zeitgerechte Blutentnahme für das Neugeborenenscreening ist für die Erkennung der Hypothyreose wichtig, um eine frühzeitige Therapie einzuleiten. Mögliche intrauterine Schädigungen können nicht verhindert werden. Daher ist das Outcome dennoch variabel.

2.2      Scores und Tabellen

Zur genaueren und vergleichbaren Erfassung von Maßen werden in der Pädiatrie Perzentilen genutzt, die eine Alterskohorte untereinander und auch im Verlauf den Patienten genau beschreibt. Ein Wert auf der 3. Perzentile bedeutet dann, dass 97 von 100 größer oder schwerer als der Proband sind bzw. 2 von 100 sind kleiner oder leichter. Je näher die Perzentilen zusammenliegen, desto geringer sind die Abweichungen. Im Verlauf ist auch die Interpretation der Kurve wichtig, wenn bisherige Perzentilen deutlich über- oder unterschritten werden. Es sollte dann immer nach Ursachen für diese Veränderungen gesucht werden.

Die folgenden Score-Systeme haben ihre Anwendung in der Neugeborenenperiode, um objektive und vergleichbare Ergebnisse zu erzielen.

APGAR

Der Score wurde 1952 von der US-amerikanischen Anästhesistin und Chirurgin Virginia Apgar auf der Jahrestagung der US-amerikanischen Anästhesisten vorgestellt und später nach ihr benannt (Apgar, 1953). Man kann im Sinne eines Akronyms den einzelnen Buchstaben APGAR = Atmung, Puls, Grundtonus, Aussehen, Reflexe als Merkhilfe die Begriffe zuordnen. Wegen seiner einprägsamen Beschreibung wird er weltweit für die Adaptation an das extrauterine Leben genutzt. Eine der wesentlichen Aufgaben war bei der Einführung auch die Effektivität von Reanimationsmaßnahmen zu beschreiben. Jedoch lässt sich das Ergebnis dadurch auch beeinflussen. Die Werte besagen nichts über das spätere Outcome des Kindes hinsichtlich Morbidität und Mortalität, sind nicht für Frühgeborene geeignet, enthalten auch subjektive Einschätzungen und sind von Medikamenten, Hypovolämie, angeborenen Anomalien, Infektionen und Geburtstraumata abhängig. Trotz seiner Einschränkungen ist dieser Score weit verbreitet, weil er sehr eingängig ist und in vielen Dokumentationen und Statistiken genutzt wird. Ab sieben Punkten geht man von einem lebensfrischen Neugeborenen aus, sofern es reif ist. Frühgeborene können aufgrund ihrer Entwicklung nicht die volle Punktzahl bei Atmung, Muskeltonus und Reflexen erhalten. Erweiterte Score-Systeme, die auch diesen Patientengruppen gerecht werden, haben sich bislang nicht durchsetzen können.

Merke

Ein schreiendes Neugeborenes hat nicht automatisch zehn Punkte.

Thompson

Dieser Score beschreibt den klinischen Verlauf nach einer Asphyxie mit anschließender Hypoxisch-Ischämischen Enzephalopathie (HIE). Insgesamt werden neun Items bestimmt und mit Punkten bewertet. Ab 15 Punkten kann man in 92 % der Fälle mit einer beeinträchtigten neurologischen Entwicklung rechnen. (Thompson et al., 1997)

Sarnat

Das System wird zur Klassifikation einer HIE nach perinataler Asphyxie genutzt und dient als Einschätzung, ob eine Hypothermie-Behandlung eingeleitet werden soll (Flemmer et al., 2013; Sarnat & Sarnat, 1976).

Finnegan

Der Score dient zur Beschreibung der Entzugssymptomatik bei Neugeborenen von drogenabhängigen Müttern, auch wenn diese im Substitutionsprogramm während der Schwangerschaft waren. Gleichzeitig wird damit auch die Therapie gesteuert. (Devlin et al., 2020)

Petrussa

Hierbei handelt es sich um einen Reife-Score mit relativ einfachen Beurteilungskriterien, daher ist nur eine grobe Einschätzung und auch erst ab 30 SSW möglich. Differenziertere Systeme sind die Reifebestimmung nach Lubchenko, ähnlich zu Petrussa mit klinischen Reifezeichen, Dubowitz & Dubowitz (1981) oder nach Ballard et al. (1991). Bei diesem Score wird auch die neuromuskuläre Entwicklung beurteilt.

Wenn die Kinder größer und älter werden, kommen weniger Score-Systeme zum Einsatz. Eine wichtige Rolle spielt jetzt die Beurteilung der neurologischen Entwicklung. Dafür gibt es komplexe Testsysteme mit standardisierten Aufgaben und Objekten, die einen Vergleich der individuellen Entwicklung entsprechend der Zeitachse ermöglichen, aber auch den Vergleich mit einem Kollektiv von gleichaltrigen Kindern. Dazu gehören Bailey (römische Ziffer zeigt die Version an), Griffith und der Denver Entwicklungstest. Für gezielte Fragestellungen gibt es auch weitere Testsysteme. Für die Dokumentation ist es immer sinnvoll, die entsprechenden Items auf einem