Kreißsaal–Einsatz! E-Book

Sven Kehl

• Herausgeber: Hogrefe, vorm. Verlag Hans Huber
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 265

Veröffentlichungsjahr: 2019

Beschreibung

Ist man der einzige diensthabende Geburtshelfer eines Perinatalzentrums, beginnt der alltägliche Wahnsinn in der Regel sofort nach Dienstantritt. Entlang raffiniert angeordneter Spielpfade kann der Leser einen Dienst mit realistisch kombinierten Situationen simulieren, indem er: -verschiedene geburtshilfliche Notfälle erfolgreich managen muss - die richtigen Untersuchungen rechtzeitig einleitet, - nicht eindeutige Diagnosen überprüft, - mögliche Risiken richtig einschätzt - relevante Krankheitsbilder erkennt und umsichtig mit einbezieht Ob Hebamme, Medizinstudent oder Arzt: Das in Lehrbüchern vermittelte Wissen bildet das Fundament. Doch spätestens im ersten Dienst - in der Konfrontation mit der klinischen Realität - zeigt sich, ob man die Theorie auch in die Praxis umsetzen kann. Mit diesem spielerischen Ansatz lassen sich erste Erfahrungen im schwierigen Kreißsaal-Alltag sammeln. Lebensgefährdende Fehler kosten hier nur Punkteguthaben, aber Tipps und Fallstricke prägen sich ganz nebenbei tief ein - und das kann im "wirklichen Ernstfall" Leben retten.

Leseprobe

Kreißsaal-Einsatz!

Sven Kehl, Daniel Schmitz-Buchholz

Programmbereich Medizin

Sven Kehl

Daniel Schmitz-Buchholz

Kreißsaal-Einsatz!

Ein Spielebuch für (angehende) Geburtshelfer

2., aktualisierte Auflage

Prof. Dr. Sven Kehl

Grabenstr. 51

96114 Hirschaid

[email protected]

Dr. Daniel Schmitz-Buchholz

Scheffelstrasse 59

79102 Freiburg

[email protected]

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Länggass-Strasse 76

3012 Bern

Schweiz

Tel. [phone]

[email protected]

www.hogrefe.ch

Lektorat: Susanne Ristea

Bearbeitung: Martin Kortenhaus, Illertissen

Herstellung: René Tschirren

Umschlagabbildung: istockphoto.com/miriam-doerr

Umschlag: Claude Borer, Riehen

Satz: punktgenau GmbH, Bühl

Format: EPUB

2., aktualisierte Auflage 2019

© 2019 Hogrefe Verlag, Bern

© 2012 Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern

(E-Book-ISBN_PDF 978-3-456-95974-0)

(E-Book-ISBN_EPUB 978-3-456-75974-6)

ISBN 978-3-456-85974-3

http://doi.org/10.1024/85974-000

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Anmerkung:

Sofern der Printausgabe eine CD-ROM beigefügt ist, sind die Materialien/Arbeitsblätter, die sich darauf befinden, bereits Bestandteil dieses E-Books.

Inhalt

Inhalt

Vorwort

Einführung

1 Abenteuerteil

Verzeichnis ausgewählter Quellen

Über die Autoren

Sachwortregister

Für Silvia, Emma und Leni

Vorwort

Auf dem Friedhof wird ein Herzspezialist beerdigt. Der Sarg steht vor einem riesigen, überdimensionalen Herz. Der Pfarrer hält seine Rede. Als er fertig ist, und alle Abschied genommen haben, klappt das Herz auf, der Sarg rollt hinein, und das Herz klappt zu. In diesem Augenblick fängt ein Trauergast an laut zu lachen. Sein Nachbar fragt ihn:

„Um Himmels Willen! Warum lachen Sie denn?“ „Verzeihung, aber ich musste an meine Beerdigung denken.“ „Und was gibt es da zu lachen?“ – „Ich bin Gynäkologe!“

Ja, so sind wir Gynäkologen – immer was zu lachen. Doch das ist nicht immer so. Die Ausbildung ist meist eher trocken und theorielastig. Vorlesungen, Seminare und zahlreiche Stunden über Büchern: Das Medizinstudium ist meist nicht sehr praxisnah! Dies trifft insbesondere auf die Geburtshilfe zu. Sicher, die Gründe sind nachzuvollziehen. Wer hätte schon gern eine Heerschar Studierender bei der Geburt des eigenen Nachwuchses? Dieses Problem ist schwer zu beheben. Es gibt viele Lehrbücher, doch im klinischen Alltag steht man oft vor dem Dilemma: Wie das Gelernte in die Praxis umsetzen?

Mein anästhesiologischer Kollege Dr. Daniel Schmitz-Buchholz und ich waren Referenten bei einer Fortbildungsveranstaltung für Notärzte. Hier bin ich auf sein Buch „Notarzt-Einsatz!“ gestoßen und wusste sofort: Das brauchen wir für die Geburtshilfe! Die Verknüpfung theoretischen Wissens mit klinischen Situationen stellt eine besondere Herausforderung dar; oft trennt sich hier die Spreu vom Weizen. Das Spielebuch ist hervorragend geeignet zu üben, das Gelernte in Alltagssituationen zu übertragen. Im Vergleich zu anderen Büchern muss der Leser am Geschehen aktiv teilnehmen und kann durch seine Handlungen die Geschichte lenken – sei es positiv oder negativ.

Dieses Buch soll die bekannten Lehrbücher ergänzen und dient dem spielerischen Training des klinischen Alltags. Es wurde für Medizinstudenten, Ärzte in der Weiterbildung, (angehende) Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe und für alle sonst geburtshilflich Interessierten geschrieben.

Sie beginnen als junger Assistent Ihren ersten Dienst in der neuen Klinik. Der ganz normale Wahnsinn nimmt seinen Lauf – das Überleben beginnt. Sie müssen kritische Situationen erkennen und diese dann meistern können. Nicht vergessen: Es steht das Leben zweier auf dem Spiel! Die Situationen, mit denen Sie in Ihrem Dienst konfrontiert werden, entsprechen denen eines durchschnittlichen 24-Stunden-Dienstes in einem Perinatalzentrum.

Sie entscheiden über Leben und Tod, über gesund und krank! Überlegen Sie also gut!

Nehmen Sie die Herausforderung an? Viel Erfolg!

Oktober 2019, Sven Kehl

Einführung

„Was sollen wir tun? Die Herztöne schmieren ab! Jetzt sag doch was?“ Sie schrecken auf und – ein Glück: nur ein Traum! Das kann doch nicht wahr sein – schon zum dritten Mal sind Sie diese Nacht aufgewacht. Warum wohl? In ein paar Stunden beginnt Ihr erster Dienst in der neuen Klinik. Ob Sie aufgeregt sind? Das wäre glatt untertrieben! Es gibt so viel, was schiefgehen kann. So viele Pathologien, die schneller Entscheidungen bedürfen. Sie legen sich wieder in das nassgeschwitzte Kopfkissen und fallen in einen unruhigen Schlaf.

Ihr Dienst wird Sie mit verschiedensten Situationen konfrontieren. Das Prinzip ist ganz einfach: Sie beginnen im Abenteuerteil des Buches bei Situation 0 mit dem Lesen. Sie müssen entscheiden, wie es weitergehen soll. Jede Entscheidung führt Sie zu einem neuen Textabschnitt – einfach der Nummer am Ende des Absatzes folgen. So werden Sie gezwungen, Entscheidungen zu treffen und die Konsequenzen zu tragen. Ob Ihre Entscheidung richtig oder falsch ist, erfahren Sie oft sofort bei der nächsten Nummer, manchmal folgt die Erklärung aber auch erst später. Mit falschen Entscheidungen können Sie sich damit in ausweglose Situationen manövrieren; wenn Sie Glück haben, steht Ihnen jemand bei – vielleicht in der Person eines Oberarztes oder einer rettenden Fee. Doch auf die Fee sollten Sie sich nicht verlassen! Die Beurteilung beruht auf den gängigen Leitlinien von nationalen oder internationalen Fachgesellschaften oder entsprechenden Literaturquellen. Natürlich kann auch an einigen Stellen die subjektive Meinung des Autors mit einfließen. Wenn Sie Kompetenzpunkte verlieren, obwohl Sie Ihrer Meinung nach korrekt entschieden haben: Nicht traurig sein – der Kreißsaal ist kein Ponyhof!

Da verschiedene Einsätze nicht immer nur nacheinander kommen, sondern auch mal ineinandergreifen können, ist es sinnvoll, wenn Sie Ihren Dienst von vorne bis hinten durchspielen. Wenn Sie anschließend bestimmte Fragestellungen erneut durcharbeiten wollen, können Sie im Inhaltverzeichnis der angegebenen Nummer des gewünschten Startabsatzes folgen.

In dieser zweiten Auflage wurden neue Leitlinien-Empfehlungen – und davon gab es in den letzten Jahren einige – berücksichtigt.

Das Lernziel ist nicht nur das problemlose Durchspielen; Sie sollen verstehen, warum Sie was wann machen!

Ihre Kompetenz

Treffen Sie eine falsche Entscheidung, verlieren Sie Kompetenzpunkte! Wie viele Sie davon zu Beginn Ihres Dienstes haben, hängt davon ab, wie Sie sich selbst einschätzen. Hier eine grobe Orientierung:

Pech gehabt: Sie sind zufällig im Krankenhaus-Aufzug steckengeblieben. Trotz allem, so ein Praktikum ist doch was Tolles – und der weiße Kittel steht Ihnen wunderbar! Zum Glück sind Sie nicht allein im Lift gefangen. Ob das wirklich Glück ist? Mit Ihnen eingesperrt ein werdender Vater – ein psychisches Wrack – und seine hechelnde Frau. Oh, nicht nur hechelnd, auch keuchend und pressend … Spüren Sie schon den Angstschweiß auf der Stirn? Dann sind Sie ein

absoluter Laie → 60 Kompetenzpunkte

Wen haben wir denn noch?

Sie sind ein richtiger Ästhet! Sie lieben Ihr schönes weißes Hemd. Und diese herrlichen weißen Schuhe – Reinheit geht Ihnen über alles. Sie wollen auch im Kreißsaal überzeugen: Daher haben Sie Ihr weißes Lieblingshemd und die weißen Schlappen an. Ein bisschen naiv sind Sie aber schon: Glauben Sie wirklich, dass das so blütenrein bleibt? Oje, Sie sind ein

blutiger Anfänger → 45 Kompetenzpunkte

Man lernt nie aus! Sie haben schon einiges gelernt; und Sie haben noch einiges zu lernen. Doch das macht Ihnen nichts aus. Sie sind in der Geburtshilfe der

Newcomer → 35 Kompetenzpunkte

Schlechte Herztöne? Geburtsstillstand? Das lässt Sie kalt – alles schon erlebt. Die Kinder in der städtischen Krabbelgruppe gingen alle durch Ihre Finger. Sie sind ein

Geburtshilfe-Routinier → 20 Kompetenzpunkte

Sie sind erfahren, Sie sind routiniert. Ihnen macht man nichts vor. Wenn der Kreißsaal brennt, fragen die Hebammen Sie um Rat. Warum? Sie sind der

Hebammen-Flüsterer → 10 Kompetenzpunkte

Man nennt Sie „den Storch“ – Meister Adebar hat den Dienst quittiert, weil es Sie gibt! Den

Profi-Geburtshelfer → 5 Kompetenzpunkte

Mal schauen, ob Sie sich am Ende Ihres 24-Stunden-Dienstes richtig eingeschätzt haben. Auch das ist eine wichtige Eigenschaft. Wenn Sie sich überschätzen, kann das gefährlich sein. Und im Grunde Ihres Herzens wollen Sie auch noch in Zukunft Dienste machen: So ein Kreißsaal-Verbot macht sich gar nicht gut im Lebenslauf!

Verzeichnis verschiedener Situationen

Für den Fall, dass Sie Ihren Dienst nicht am Stück durchspielen oder wenn Sie eine Situation nochmals erleben möchten, können Sie sich grob an den aufgeführten Fallnummern orientieren.

1 Abenteuerteil

Vorbereitung ist das A und O: Zettel und Papier liegen bereit? Für Notizen können Sie auch das Protokoll im Anhang verwenden – oder Sie merken sich die ganzen Einzelheiten. Die Kompetenzpunkte sind notiert? Dann geht’s los! Beginnen sie mit dem Lesen bei Absatz 320.

Situation 0 320

Situation 1 243

Situation 2 173, 272, 430

Situation 3 252, 7

Situation 4 200

Situation 5 132

Situation 6 520

Situation 7 210, 376

Situation 8 329, 439

Situation 9 187

Situation 10 392

Situation 11 54

Situation 12 231, 421

Situation 13 431

1

Atosiban ist ein kompetitiver Antagonist am Oxytocin-Rezeptor. Nach Bindung werden die Kontraktionsfrequenz und der Tonus der Uterusmuskulatur gesenkt, woraus eine Unterdrückung der Wehentätigkeit resultiert. Es wird jedoch nicht oral verabreicht! Sie verlieren 2 Kompetenzpunkte.

Gehen Sie zurück zu den Optionen von 406.

2

Ihre Verdachtsdiagnose einer Uterusruptur ist nicht sehr plausibel. Eine Uterusruptur ist ein Zerreißen des Uterus meist während der Geburt und kommt mit ca. 1:1500 Geburten gar nicht so selten vor. Meist sind Frauen betroffen, die eine Operation an der Gebärmutter hatten – einen Kaiserschnitt oder eine Myomentfernung. Symptome sind heftige Wehen, eine innere Unruhe der Patientin und starke Schmerzen im unteren Uterinsegment. Es kommt zu einem Geburtsstillstand und ggf. kann man sehen, wie der Bandl-Ring über Nabelhöhe steigt. Die fetalen Herztöne werden pathologisch und wenn die Geburt nicht per Kaiserschnitt beendet wird, stirbt das Kind.

Es ist somit vor allem ein Problem unter der Geburt – meist der Austreibungsperiode.

Sie bekommen 4 Kompetenzpunkte abgezogen. Wenn Sie noch einmal überlegen wollen, gehen Sie zurück zur 431, sonst führen Sie bei 308 nun eine klinische Untersuchung durch.

3

Die gesuchte Zahl ist bei diesen Zahlen nicht dabei!

Gehen Sie weiter zur 309 oder, wenn Sie es nochmals versuchen möchten, zurück zur 187.

4

„Hallo ihr zwei, wir würden jetzt auf die ‚Woche‘ gehen und Visite machen.“

„Ich habe gerade eine Frau mit Geburtsbeginn reingelassen; sie ist am CTG. Ich funke dich an, wenn sie fertig ist“, antwortet Barbara.

Sie nicken und machen sich – Suse im Schlepptau – auf zum Aufzug.

Weiter zur 243.

5

Das SOAP-Schema ist eine gute Möglichkeit für strukturiertes Arbeiten. Sie fragen die Patientin nach ihrem Befinden und erhalten so ihre subjektive Einschätzung. Zu den objektiven Kriterien gehören die klinische und apparative Diagnostik. In der Beurteilung sollte man dann die bisherigen Informationen bewerten (Assessment) und anschließend das weitere Vorgehen planen.

„Und auf was muss ich bei einer Wöchnerin achten?“ lautet schon die nächste Frage von Suse.

„Wichtig ist eine tägliche Kontrolle des Muttermunds bzw. des Gebärmutterhalses (Palpation oder Spekulumuntersuchung).“ (85)„Unter anderem auf die Temperatur, den Fundusstand, den Hämoglobin-Wert und den Lochialfluss.“ (164)„Auf gar nichts.“ (401)

6

„Also, wir müssen jetzt untersuchen, ob eine Infektion vorliegt. Wären sie so freundlich, sich in der Umkleide unten frei zu machen?“ Nach kurzer Zeit kommt Frau Graf aus der Kabine und setzt sich auf den Untersuchungsstuhl; die Elektrik fährt in die richtige Position. Das äußere Genitale ist unauffällig. Die Untersuchungsspiegel werden eingesetzt und es zeigt sich folgender Befund: weißlich-bröckliger Fluor, die Scheidenwände sind gereizt und gerötet; der Muttermund ist geschlossen.

Wie lautet Ihre Beurteilung?

Normalbefund (536)bakterielle Vaginose (412)Aminkolpitis (271)Trichomonadenkolpitis (34)Soorkolpitis (457)

7

Es ist jetzt 06:42 Uhr und Sie sind in einem Zwiespalt: Lohnt es sich, sich noch einmal hinzulegen? Sie entscheiden sich dagegen. Sie holen einen Kaffee aus dem Automaten in der Küche und bereiten ein paar Entlassungsbriefe vor, die Sie am gestrigen Tag nicht fertigstellen konnten. Da Sie mit dem neuen Computersystem noch nicht so vertraut sind, vergeht die Zeit wie im Flug.

Schon ist es kurz vor halb 8: Die Visite ruft! Die Morgentoilette wird durchgeführt und Sie machen sich auf den Weg nach oben – zur Station. Suse ist auch schon im Stationszimmer. „Guten Morgen!“, werfen Sie in den Raum.

„Hast du gut geschlafen?“, fragt Suse.

„Na ja, musste noch mal raus; war aber nichts Aufregendes, deshalb habe ich dich nicht gerufen. Dann lass uns mal durchgehen.“

Die „Wochenstation“ ist schnell visitiert; es hat sich seit gestern auch nicht viel geändert. Sie gehen auf die andere Station mit den Risikoschwangeren.

„Gut, dass du da bist!“ Das klingt schon mal nicht so gut. „Schau dir bitte mal die Laborwerte von Frau Mehdorn an: Die Leukozyten steigen!“

Sie werfen einen Blick auf den aktuellen Laborbefund und können es bestätigen. Bei Frau Mehdorn, der Patientin mit dem frühen vorzeitigen Blasensprung, hatten Sie eine antibiotische Therapie angeordnet und es wurde eine Lungenreifeinduktion begonnen.

Was machen Sie nun?

eine schnellstmögliche Entbindung bei Verdacht auf ein Amnioninfektionssyndrom (283)Sie rufen im Labor an, da es sich offensichtlich um einen Laborfehler handelt. (98)nichts (374)

8

Lesen Sie weiter bei 284.

9

Engmaschige Blutdruckmessungen und eine Laborkontrolle sind wichtige Untersuchungen. Urin-Stix-Kontrollen sind außerdem eine Möglichkeit, die Ausscheidung von Proteinen zu überblicken. Da hierbei jedoch keine quantitative Aussage möglich ist, sollte eine andere Untersuchung im Vordergrund stehen.

Sie verlieren 1 Kompetenzpunkt und gehen zurück zur 411.

10

Die Vakuumextraktion wird vorbereitet. Bevor diese durchgeführt wird, müssen neben der Höhenstanddiagnostik welche dieser 5 folgenden Punkte (notieren Sie sich die Ziffer am Ende) kontrolliert werden:

Haltung und Einstellung (1)Blasensprung (2)Ausschluss eines Kopf-Becken-Missverhältnisses (3)leere Harnblase (4)adäquate Analgesie/Anästhesie (5)

Weiter bei 286.

11

Atosiban ist ein kompetitiver Antagonist am Oxytocin-Rezeptor. Nach Bindung werden die Kontraktionsfrequenz und der Tonus der Uterusmuskulatur gesenkt, woraus eine Unterdrückung der Wehentätigkeit resultiert. Es wird jedoch nicht oral verabreicht! Sie verlieren 2 Kompetenzpunkte.

Wenn Sie Atosiban i.v. einsetzen wollen, gehen Sie zur 406, sonst zurück zu den Optionen von 73.

12

Nein, das ist nicht die richtige Dosierung von Dexamethason.

Sie verlieren 2 Kompetenzpunkte und gehen zurück zur 298.

13

Wenn medikamentöse Maßnahmen – und ggf. auch Ballonkatheter (z.B. Bakri-Ballon) oder Tamponaden (z.B. Celox-Tamponade) – erfolglos waren, sollte invasiv eingegriffen werden.

Uteruskompressionsnähte sollen die Plazentahaftfläche verkleinern und die Blutungsquelle tamponieren. Eine häufige Technik ist die klassische B-Lynch-Naht – die sog. Hosenträger-Naht.

Weitere uteruserhaltende chirurgische Maßnahmen sind die abdominelle Ligatur der A. uterina, die schrittweise uterine Devaskularisation und die Ligatur der A. iliaca interna.

Eine weitere invasive Möglichkeit ist die arterielle Katheterembolisation der Aa. uterinae.

In bestimmten Situationen sind uteruserhaltende Maßnahmen relativ kontraindiziert: bei einer Placenta increta/percreta mit Eröffnung des Implantationsbetts und therapieresistenter Blutung, bei einer nicht rekonstruierbaren Uterusverletzung und bei einem septischen Uterus.

Weiter zur 471.

14

So einfach ist die Frage nicht zu beantworten, da dies auch von der Schwangerschaftswoche abhängt.

Dummerweise haben Sie gerade die genaue SSW bei dieser Patientin vergessen. (30)Sie wissen die SSW und möchten zurück zu den Optionen von 229.

15

Sie reißen den CTG-Streifen ab und fragen die Patientin, ob Sie etwas für sie tun können. Dies wird von ihr mit den Worten „Nein danke, ist gerade alles bestens!“ verneint. Die Worte „alles bestens“ sind in diesen Situationen stets von einer besonderen Melodie untermalt!

Sie verlassen mit Suse den Raum und gehen mit dem CTG-Streifen in die Zentrale, wo auch Barbara wartet. „Was muss ich bei der Beurteilung eines CTG eigentlich genau beachten?“, will Suse von Ihnen wissen.

„Also“, holen Sie aus, „wichtig bei der Beurteilung sind die

Baseline der fetalen Herzfrequenz, der Notch sowie die Anwesenheit von Akzelerationen und Dezelerationen.“ (224)Floatingline der fetalen Herzfrequenz, die Oszillation/Bandbreite sowie die Anwesenheit von Akzelerationen und Dezelerationen.“ (359)Baseline der fetalen Herzfrequenz, die Oszillation/Bandbreite sowie die Anwesenheit von Akzelerationen und Dezelerationen.“ (523)Baseline der fetalen Herzfrequenz, die Oszillation/Bandbreite sowie die Anwesenheit von Wehen.“ (48)

16

Phenytoin intravenös kann im Rahmen einer manifesten Eklampsie als Mittel der zweiten Wahl angewendet werden. Es ist jedoch nicht zur Prophylaxe geeignet.

Sie verlieren 3 Kompetenzpunkte. Zurück zur 504.

17

BI-RADS, das Breast Imaging Reporting and Data System, ist eine Klassifikation des American College of Radiology in der Befundung von Mammografien.

Sie ziehen sich 2 Kompetenzpunkte ab. Wenn Sie schon 2 Fehlversuche hinter sich haben, lesen Sie weiter bei 226, sonst wählen Sie aus folgenden Optionen:

Van-Nuys-Score (491)ACOG-Score (282)Misgav-Ladach-Score (68)Bishop-Score (28)Quintero-Score (113)

18

Die chronische Hypertonie, die Gestationshypertonie und die Präeklampsie gehören zum Formenkreis der hypertensiven Erkrankungen und treten in 6–8% aller Schwangerschaften auf. Früher wurde auch die Pfropfpräeklampsie dazu gezählt. Die Auswirkungen auf die Schwangerschaft sind erheblich, denn sie tragen zu 20–25% zur perinatalen Mortalität bei und stehen an erster bis dritter Stelle der mütterlichen Todesursachen. Insbesondere die Präeklampsie ist für jeden dritten Fall schwerer geburtshilflicher Morbidität, für eine fünffach gesteigerte perinatale Mortalität und weltweit für mindestens 50000 mütterliche Todesfälle pro Jahr verantwortlich.

Richtig ist, dass Sie weder die chronische Hypertonie noch die Gestationshypertonie gewählt haben:

Die chronische Hypertonie ist entsprechend der neuen Leitlinie definiert als eine präkonzeptionell oder im ersten Trimenon diagnostizierte Hypertonie. Die Gestationshypertonie ist eine nach dem ersten Trimenon auftretende Hypertonie (Blutdruckwerte ≥ 140/90 mmHg) bei einer zuvor normotensiven Schwangeren. Zusätzliche Kriterien, die eine Präeklampsie definieren, sind dabei nicht erfüllt.

Von einer Präeklampsie spricht man, wenn zusätzlich zur Blutdrucksteigerung ≥ 140/90 mmHg noch Kriterien für eine Organmanifestation wie eine signifikante Proteinurie oder eine Beteiligung von Leber, hämatologischem System oder zentralem Nervensystem hinzukommen. Da bei Frau von Braun der Urinstix hinsichtlich einer Proteinurie auffällig war, liegt eine Präeklampsie am nächsten.

Eine Pfropfpräeklampsie gibt es in der überarbeiteten Leitlinie nicht mehr. Man sprach davon, wenn zur chronischen Hypertonie noch eine Gestationsproteinurie hinzukam, heute wird ein solcher Fall auch als Präeklampsie bezeichnet.

Sie verlieren 4 Kompetenzpunkte und gehen weiter zur 103.

19

Welche Symptome führten zu Ihrem Entschluss, einen Röntgen-Thorax durchzuführen? Hat die Frau über Atemnot berichtet? Ergab die klinische Untersuchung etwas Auffälliges in diese Richtung? Bevor Sie diagnostische Verfahren anordnen, sollten Sie eine verdächtige Anamnese oder klinische Untersuchung vorliegen haben. Alles andere wirkt wie ein Schrotschuss-Vorgehen.

Ziehen Sie sich 2 Kompetenzpunkte ab und gehen Sie (zurück) zu den Optionen von 102.

20

„Generell“ ist selten was zu empfehlen! Es sollten mehrere Faktoren in die Beratung einfließen. Ein Kaiserschnitt ist bei monochorial-monoamnialer Geminigravidität aufgrund des hohen Risikos einer Nabelschnurproblematik – Verknotung der Nabelschnüre – indiziert. Bei monochorial-diamnialer und dichorialer Geminigravidität sollte bei Quer- oder Beckenendlage des führenden Feten eine Sectio caesarea favorisiert werden. Auch bei einer Wachstumsdiskrepanz der Feten mit einem um 20% oder 500 g leichteren führenden Feten sollte eher ein primärer Kaiserschnitt erwogen werden. Wenn keine der genannten Kontraindikationen vorliegen, kann eine vaginale Entbindung in Betracht gezogen werden.

Sie verlieren 2 Kompetenzpunkte. Gehen Sie zur 520.

21

„Hallo, hier ist die Anja von Station. Könntest du vielleicht die Studentin noch mal zum Nadellegen hochschicken; Frau Schmitt in der 7 bräuchte eine neue.“

„Wie hilfreich es ist, eine geschickte Helferin zu haben“, denken Sie. „Geht klar, werde ich ihr sagen. Übrigens, wir hatten gerade eine VE. Die kommt demnächst auf Station.“

„DRÖÖÖT“ – die Türklingel.

„Nein, bitte nicht: kein Zugang!“

Hebamme Miri geht an die Gegensprechanlage der Türklingel. „Ja bitte?“

„Essen!“ Hallelujah! Es geschehen noch Zeichen und Wunder. Miri lässt den Heilsbringer rein; auf seinem Weg durch die Flure zieht das Essen einen herrlichen Duft hinter sich her.

„Also Suse, ich werde jetzt noch alles dokumentieren. Könntest du bitte kurz auf die Station gehen und einen Zugang legen? Danach kommst du wieder runter und wir treffen uns in der Küche zum Essen.“

„Geht in Ordnung, bis gleich“, antwortet Ihre Unterstützung.

Weiter bei 392.

22

Es gibt außerdem noch das nebenwirkungsarme Atosiban – intravenös angewendet – zur Wehenhemmung.

Atosiban (Tractocile) ist in Deutschland zur Tokolyse zugelassen. Es ist ein kompetitiver, nicht selektiver Antagonist für Oxytocin und den Arginin-Vasopressin-Rezeptor, der Oxytocin-induzierte Kontraktionen unterdrückt.

In Placebo-Studien konnte die Wirksamkeit in der Verlängerung der Schwangerschaft um 24 und 48 Stunden und um 7 Tage nachgewiesen werden; im Vergleich mit Betasympathomimetika konnte eine Äquieffektivität bestätigt werden. Es zeigt jedoch ein deutlich besseres Nebenwirkungsprofil: Palpitationen (2%), Tachykardie (6%), Hypotonie (3%), Übelkeit (12%), Erbrechen (7%) und Kopfschmerzen (10%) können erwartet werden; schwere Nebenwirkungen sind bislang nicht berichtet worden.

Ein großzügiger Einsatz dieses Medikaments wird lediglich durch seine hohen Kosten verhindert.

Hebamme Katrin bereitet die von Ihnen gewünschte Tokolyse vor.

Da meldet sich Suse zu Wort. „Da fällt mir noch was ein … wie heißt eigentlich der Score?“

Weiter zur 519.

23

Zum Glück hatte der Professor in der Gynäkologie-Vorlesung immer darauf rumgeritten: Die Schätzung des Gestationsalters durch Biometrie in der Frühschwangerschaft zwischen 8 und 13 SSW ist im Vergleich zu allen anderen Methoden die verlässlichste. Dies wird auch in diversen Leitlinien der DGGG thematisiert.

Sie nehmen den Mutterpass: So, wo ist die Scheitel-Steiß-Länge eingetragen? Sie haben den Eintrag gefunden und kontrollieren ihn mit der Schwangerschaftsscheibe (Abbildung 1). Hm, der Termin unterscheidet sich von dem im Mutterpass um 9 Tage. Nach Scheitel-Steiß-Länge wären es nun 32+6 SSW – und nicht 34+1 SSW.

Was machen Sie nun?

Sie belassen es beim ursprünglichen Termin, informieren aber die Kinderärzte, dass das Kind auch etwas jünger sein könnte. (336)Sie ändern das Schwangerschaftsalter auf 32+6 SSW. (287)Sie kontrollieren den Termin noch einmal, da Sie sich wahrscheinlich verrechnet haben. (538)

Abbildung 1: Schwangerschaftsscheibe (Gravidarium). (23)

24

Eine Insertio velamentosa ist eine Ansatzanomalie der Nabelschnur; die Gefäße verlaufen frei über die Eihäute und setzen nicht unmittelbar am Mutterkuchen an. Wenn es zu einem Blasensprung kommt, können die Gefäße einreißen und eine vaginale Blutung auslösen. Die ist eine absolute Notsituation, weil das Kind droht zu verbluten. Die fetalen Herztöne werden pathologisch und das Kind muss sofort entbunden werden! Wenn nicht – stirbt es!

Im aktuellen Fall bei Frau Gülzem ist eine Insertio velamentosa nicht plausibel: Das Kind ist wohlauf und die Blutung hat erst nach Geburt des Mutterkuchens begonnen.

Sie verlieren 2 Kompetenzpunkte und gehen zurück zu den Optionen von 182.

25

Eine Frühgeburt mit 40+3 SSW? Da scheint wohl jemand die aktuelle Schwangerschaftswoche vergessen zu haben.

Sie verlieren 5 Kompetenzpunkte. Weiter geht’s zur 74.

26

Das ist mal ein richtig guter Tipp! Sie gelangen durch diesen Link auf die Informationsseite des Pharmakovigilanz- und Beratungszentrums für Embryonaltoxikologie. Es ist ein öffentlich gefördertes, unabhängiges Institut. Seit über 20 Jahren werden Informationen zur Verträglichkeit der wichtigsten Medikamente und zur Behandlung häufig vorkommender Krankheiten bei Müttern und werdenden Müttern in Schwangerschaft und Stillzeit zur Verfügung gestellt. Die Angaben auf der seit 2008 bestehenden Internetseite beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Daten und stimmen nicht immer mit den Informationen überein, die Sie in den Produktinformationen, auf dem Beipackzettel und in der Roten Liste finden. Da auch in der Schwangerschaft und in der Stillzeit Arzneitherapien durchgeführt werden müssen und unbehandelte Erkrankungen sowohl die Mutter als auch das Kind gefährden können, ist diese Homepage eine wertvolle Hilfe!

Es besteht zudem die Möglichkeit, telefonisch Kontakt aufzunehmen. Die aktuellen wissenschaftlichen Daten erleichtern Entscheidungen und vermeiden Therapieabbrüche, Fehlbildungen durch Medikamente, unnötige vorgeburtliche Diagnostik, Abbrüche gewünschter und intakter Schwangerschaften und unnötiges Abstillen.

Das Internetprojekt ist übrigens unabhängig vom Einfluss von Arzneimittelfirmen oder anderen Interessengruppen.

Ihr HNO-Kollege bedankt sich zum Abschluss.

Weiter zur 356.

27

Sie wollen sich auf den Weg machen, als die Hebamme Katrin in die Zentrale kommt. „Ach, du bist schon im Kreißsaal. Das ist ja klasse. Also, ich habe Frau Meier übernommen. Das CTG ist schon einmal auffällig gewesen. Und jetzt sieht es echt nicht so toll aus. Warte mal, ich hole es dir raus.“ Mit diesen Worten verschwindet sie im Kreißsaal 3.

Suse, die so langsam auch etwas weniger agil geworden ist, ergreift sofort die Möglichkeit, Sie zu fragen: „Was heißt denn Austreibungsperiode?“

Weiter zur 225.

28

Der Bishop-Score wurde von E.H. Bishop 1964 entwickelt. Er untersuchte den Effekt einer Geburtseinleitung mit Oxytocin bei verschiedenen Muttermundbefunden. Ein Bishop-Score > 9 wies einen reifen Befund nach. Dieser Score wurde im Lauf der Jahre mehrfach modifiziert und ist heute noch der entscheidende Prädiktor eines Geburtseinleitungserfolgs.

Welche Faktoren fließen in die Beurteilung ein?

Portiolage, Portiolänge, Portiokonsistenz, Muttermundöffnung, Fruchtblasenstatus (141)Portiolage, Portiolänge, Muttermundöffnung, Fruchtblasenstatus, Höhenstand (446)Portiolage, Portiolänge, Portiokonsistenz, Muttermundöffnung, Höhenstand (372)Portiolage, Portiokonsistenz, Muttermundöffnung, Fruchtblasenstatus (367)Portiolage, Portiolänge, Portiokonsistenz, Muttermundöffnung (163)

29

Das sind Normalwerte außerhalb der Schwangerschaft.

Sie verlieren 5 Kompetenzpunkte und gehen zurück zur 475.

30

Dann gehen Sie zuerst zurück zur 329 – um nach der SSW zu schauen – und anschließend zu den Optionen von 229. Ach ja: Streichen Sie sich einen Kompetenzpunkt.

31

Was müssen Sie noch überprüfen?

nichts (535)Blutgasanalyse (510)Magnesiumspiegel im Blut (473)andere Option (121)

32

Magnesium oral ist in der Schwangerschaft wunderbar geeignet – wenn die Schwangere über Obstipation klagt. Des Weiteren ist es hilfreich, Beinkrämpfe zu minimieren. Es wird aber nicht verwendet zur Wehenhemmung und Prophylaxe einer Eklampsie!

Sie verlieren 5 Kompetenzpunkte. Zurück zur 504.

33

„Einen was bitte? Bei dem Höhenstand? Ich glaube es ist besser, wenn du deinen Oberarzt anrufst! Der muss sowieso die Indikation stellen!“

Damit hat sie recht: Die Indikation zu einer operativen Intervention muss ein Facharzt stellen. Und die Idee mit dem Kaiserschnitt war auch nicht so glorreich.

Das kostet Sie 20 Kompetenzpunkte. Weiter zur 178.

34

Nein, der typische Befund bei einer Trichomonadeninfektion sieht anders aus. Sie bekommen 4 Kompetenzpunkte abgezogen.

Gehen Sie zurück zur 6 und überlegen noch einmal neu.

35

Ihnen fällt aber ein, dass es verschiedene Einteilungen nach dem Zeitpunkt eines Blasensprungs gibt. Sie bitten Suse, in ihrem schlauen Büchlein nachzuschauen.

„Hm“, holt sie aus, „ein ‚frühzeitiger Blasensprung’ ist ein Blasensprung in der Eröffnungsperiode.“

Dann stimmt es also nicht. Sie ziehen sich 1 Kompetenzpunkt ab und gehen zurück zur 47.

36

Eine Therapie einzuleiten, ohne vorher eine Anamnese oder Diagnostik gemacht zu haben, ist kein empfehlenswertes Vorgehen. Sie sehen das natürlich auch sofort ein und ziehen sich 10 Kompetenzpunkte ab.

Gehen Sie zurück zur 122.

37

Oxytocin ist ein Proteohormon, das im Nucleus paraventricularis und auch im Nucleus supraopticus gebildet wird und eine Kontraktion der Gebärmuttermuskulatur bewirkt. Es kann zur Geburtseinleitung, zur Wehenunterstützung und auch postpartal zur Therapie bei Blutungen gegeben werden. Entsprechend der Leitlinie dürfen insgesamt maximal 6 IE Oxytocin unverdünnt langsam intravenös appliziert werden: 3 IE als Bolus, eventuell weitere 3 IE fraktioniert mit 10–40 IE in 500–1000 ml Ringerlaktatlösung als Dauertropfinfusion. Aufgrund der potenziellen Nebenwirkungen bei Bolusgabe (u.a. Reflextachykardie, Blutdruckabfall, Übelkeit, Erbrechen, Kopf- und Brustschmerzen) wird seit geraumer Zeit eher eine langsam intravenöse Applikation oder sogar eine Kurzinfusion empfohlen. Die Wirkung tritt bei intravenöser Gabe innerhalb von einer Minute ein.

„Mach zusätzlich noch 10 IE in eine Infusion“, ergänzen Sie Ihre Anweisung. Das Oxytocin ist gegeben. Parallel reiben Sie die Gebärmutter und tatsächlich: Der Tonus bessert sich deutlich!

Der Blutdruck liegt bei 100/60 mmHg und die Herzfrequenz bei 70 Schlägen pro Minute. Frau Gülzem macht klinisch einen guten Eindruck. „Wir geben Ihnen noch eine Infusion mit einem Medikament, das ihre Gebärmutter ein bisschen fester macht. Dann hören die Blutungen auf“, erklären Sie.

„Sie sind die Ärzte: Sie wissen, was Sie machen!“, antwortet Frau Gülzem. Wie bestellt kommt Miri mit der Infusion herein.

„Es sieht schon alles besser aus; lass die Infusion langsam durchlaufen.“

„Geht klar.“

Sie verlassen das Zimmer.

„Das war ja ziemlich eindrucksvoll!“ Suse ist sichtbar begeistert: „Geht das immer so schnell?“

„Leider nicht“, antworten Sie. „Postpartale Blutungen sind wirklich ein Problem; oft dauert es ewig, bis die Medikamente greifen – und wenn nicht, kommt man ganz schön ins Schwitzen.“

„Was macht man dann? Ich meine, wenn die medikamentösen Maßnahmen nicht greifen. Welche Möglichkeiten habe ich dann noch?“

„Also in der nächsten Phase kann man

die Gebärmutter entfernen.“ (540)Kompressionsnähte durchführen.“ (13)eine Endometriumablation durchführen.“ (445)eine Cerclage durchführen.“ (484)

38

Sie greifen nach dem CTG, das sich in der Akte befindet (Abbildung 2). „Ist alles gut?“, fragt die Patientin, während Sie prüfend das CTG betrachten.

Sie befunden das CTG (nach den FIGO-Kriterien) als

normal. (295)suspekt. (258)pathologisch. (139)

Abbildung 2: Aufnahme-CTG. (38)

39

Klares Statement: Für eine orale Tokolyse mit Betasympathikomimetika fehlt der Effektivitätsnachweis; sie sollte deshalb nicht durchgeführt werden! Sie verlieren 3 Kompetenzpunkte.

Wenn Sie Partusisten i.v. geben wollen, gehen Sie weiter zur 429, sonst zurück zu den Optionen von 73.

40

„Ein weiteres Symptom auf das sie achten sollten“, führen Sie ihre Aufklärung fort, „sind

Augenflimmern, Doppelbilder und Kopfschmerzen.“ (517)verstärkte Wassereinlagerungen.“ (507)

41

Nein, die sog. „Bandl-Furche“ hat nichts mit einer Geminigravidität zu tun. Sie wurde erstmalig durch den österreichischen Gynäkologen Ludwig Bandl (1842–1892) beschrieben und ist ein muskulärer Ring zwischen sich kontrahierenden und ruhenden Uterusabschnitten, der bei Schwangeren während der Wehen auftreten kann. Bei geburtsmechanischen Problemen während der Wehen kann die „Bandl-Furche“ – oder auch der Bandl-Ring – durch die frustrane Kontraktion des oberen Uterussegments auftreten und durch die Bauchdecke zu sehen sein. Ein Ansteigen der Bandl-Furche und eine große Druckschmerzhaftigkeit des unteren Uterinsegments weisen auf eine drohende Uterusruptur hin.

Ziehen Sie sich 2 Kompetenzpunkte ab und gehen Sie zurück zur 339.

42

„Ibuprofen sowie Diclofenac sind gut erprobte nichtsteroidale Antiphlogistika und dürfen im 1. und 2. Trimenon zur Therapie verwendet werden. Ab der 30. SSW sind diese Mittel jedoch zu meiden, da sie zu einem Verschluss des Ductus arteriosus Botalli führen können.“

„Vielen Dank.“

„Und nur zur Info: In der Stillzeit gehört Ibuprofen dann mit Paracemol zu den Analgetika der Wahl. Falls sich mal eine stillende Frau in ihre Ambulanz verirren sollte“, fügen Sie hinzu.

„Ist sehr freundlich, aber ich denke, ich würde Sie im Zweifel wieder anrufen.“

Sie haben zwar nichts dagegen, wenn Sie wegen eines Medikaments um Rat gefragt werden, aber Sie sind auch ein großer Anhänger der „Hilfe zur Selbsthilfe“. Daher sagen Sie noch:

„Sie dürfen gerne anrufen. Es gibt aber auch online die Möglichkeit nachzuschauen, ob ein Medikament in der Schwangerschaft gegeben werden soll oder nicht. Geben Sie einfach folgende Adresse ein:

www.bild.de.“ (303)www.gala.de.“ (216)www.arzneimittel-in-ss.de.“ (140)www.embryotox.de.“ (26)www.baby-medis.de.“ (110)www.rote-liste.de.“ (207)