Kurzgefasste Handchirurgie E-Book

Reinhard Meier

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2014

Seitenzahl: 754

Beschreibung

Die Neuauflage des Standardwerks vermittelt das Grundlagenwissen der Handchirurgie und liefert Informationen zu bewährten OP-Standards und wesentlichen Neuentwicklungen für den praktischen Arbeitsalltag. Die operativen Möglichkeiten und Vorgehensweisen werden instruktiv und leicht praktikabel dargestellt und Verfahren, die in der Praxis am besten zu handhaben sind, besonders hervorgehoben.

Leseprobe

Kurzgefasste Handchirurgie

Klinik und Praxis

Jürgen Rudigier, Reinhard Meier

6., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

895 Abbildungen

Vorwort zur 6. Auflage

Die Kurzgefasste Handchirurgie erschien erstmals 1985. Sie war damals als preiswertes und aufgrund einer straffen Gliederung dennoch umfassendes Buch für Assistenten aller mit Handchirurgie befassten operativen Fachgebiete sowie für niedergelassene Orthopäden und Chirurgen zur raschen und sachkundigen Information konzipiert. Dies galt vor allem für die operativen Möglichkeiten bei Verletzungen, bei Erkrankungen und bei Fehlbildungen der Hand.

Die Verleihung der Georg-Friedrich-Louis-Stromeyer-Medaille für die 5. Auflage an den Erstautor durch den Präsidenten der deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie 2007 war sichtbarer Ausdruck, dass dies über alle bis dahin erschienen Auflagen hinweg gelungen war. (Aus der Rede des Präsidenten: „Der Verfasser hat das Ziel, nicht nur ein Handbuch für den angehenden Handchirurgen, sondern auch einen Ratgeber für den Unfallchirurgen, den handchirurgisch interessierten Orthopäden, den plastischen Chirurgen sowie für den Allgemeinchirurgen in der Praxis zu schreiben, in idealer und unübertrefflicher Weise erfüllt.“)

Auch die vorliegende Aktualisierung hat wie alle vorangehenden Auflagen dieses Konzept der schnell erfassbaren und dennoch ausführlichen Information umgesetzt.

Der Inhalt wurde aktuellen Themen angepasst, neue Vorgehensweisen, z.B. minimalinvasive Techniken, wurden berücksichtigt und, soweit sie sich auch aus eigener Erfahrung bewährt haben, trotz aller Kürze mit allen wesentlichen Details dargestellt. Altbewährtes blieb dabei möglichst erhalten, um Alternativen, auf die in Sonderfällen zurückgegriffen werden kann, weiterhin zur Verfügung zu haben. Auch zeigte sich in der fast 30-jährigen Geschichte dieses Buches, dass manche dieser Alternativen plötzlich eine Renaissance erlebt haben.

Dass die Arbeiten zu dieser Neuauflage mit dem Ende der Chefarzttätigkeit des Erstautors zusammenfielen, führte zu einer besonderen Sorgfalt in der Bewertung und Auswahl der in über 3 Jahrzehnte wichtigen Themen und Operationsmethoden.

Auch war es bei dieser 6. Auflage sinnvoll, einen zweiten und jüngeren, auch zukünftig handchirurgisch tätigen Mitautor einzubinden, dessen handchirurgische Ausbildung geprägt ist durch Prof. Ulrich Lanz, dem die Handchirurgie in Deutschland sehr viel zu verdanken hat, und der vom Erstautor in seiner aufrichtigen, konsequenten und kritischen Art stets sehr geschätzt wurde.

Etliche gute Anregungen von Dr. Reinhard Meier haben diese Neuauflage zusätzlich bereichert.

Alle Zeichnungen sind für diese Auflage neu angefertigt worden. Dabei achteten die Autoren sorgfältig darauf, keinerlei Informationsverlust entstehen zu lassen.

Unser besonderer Dank gilt dem Lektorat des Thieme Verlages für die angenehme und konstruktive Zusammenarbeit, und hier insbesondere der Projektmanagerin Frau Dr. Daria Wojciukiewicz und der Herstellerin Frau Elke Plach, die auch in dieser Auflage in bestens bewährter Weise die Produktion begleitet hat.

Offenburg, im Sommer 2014

Jürgen Rudigier

Reinhard Meier

Aus dem Vorwort zur 1. Auflage

Die Chirurgie der Hand hat in den letzten 15 Jahren durch Einführung neuer und Weiterentwicklung bereits bekannter Verfahren eine umfangreiche Erweiterung ihrer operativen Möglichkeiten erfahren. So haben unter anderem spezielle Nahttechniken und neue Überlegungen in der Nachbehandlung bei Beugesehnenverletzungen jahrzehntelang bestehende feste Regeln grundlegend verändert. Ein weiteres Beispiel sind die Verbesserungen, die sich in der Diagnostik und Behandlung traumatischer Veränderungen der Handwurzel ergeben haben. Den größten Fortschritt bedeutet zweifellos die Verbreitung der Mikrochirurgie mit all ihren Möglichkeiten sowohl bei der Primärversorgung schwerstverletzter Hände als auch im Rahmen sekundär wiederherstellender Eingriffe.

Teilweise haben derartige Neuerungen die älteren Behandlungsmethoden ersetzt oder die Notwendigkeit ihrer Durchführung seltener werden lassen. Hierdurch ist bei Orthopäden, Allgemeinchirurgen, Unfallchirurgen und plastischen Chirurgen, sofern sie sich nicht schwerpunktmäßig mit handchirurgischen Problemen und den jeweiligen Neuerungen befasst haben, eine gewisse Unsicherheit entstanden, inwieweit ältere Methoden noch ihre Berechtigung besitzen, was die neuen Verfahren überhaupt leisten können und wo sie ihre Grenzen erreichen. Diese Problematik stellt sich nicht nur für ältere Fachärzte, sondern auch für die in der Ausbildung befindlichen Assistenten; sie kennen zwar teilweise die modernen Verfahren, haben aber mit der Einordnung und Wertigkeit jahrzehntelang bewährter Operationen häufig Schwierigkeiten. Für diese jungen Kollegen wird die Übersicht über den gesamten handchirurgischen Bereich zusätzlich dadurch erschwert, dass im Allgemeinen jede der obengenannten vier operativen Disziplinen Wert auf handchirurgische Tätigkeit legt, allerdings mit unterschiedlichen fachspezifischen Schwerpunkten. Dennoch können sich in der Sprechstunde und im klinischen Alltag immer wieder Fragestellungen aus dem gesamten handchirurgischen Bereich ergeben.

Bei der Planung und Ausführung dieses Buches war es meine vorrangige Absicht, in Erinnerung an die eigene Ausbildungs- und Assistentenzeit dem jungen Kollegen in Orthopädie, Allgemeinchirurgie, Unfallchirurgie und plastischer Chirurgie für den persönlichen Gebrauch ein preiswertes, alle Bereiche der Handchirurgie in angemessener Weise berücksichtigendes Buch zur Verfügung zu stellen. Es soll ihm ermöglichen, rasch die erforderlichen Maßnahmen im akuten Verletzungsfall nachzulesen und bisher getroffene oder geplante Maßnahmen zu überprüfen. Darüber hinaus soll es ihm bei sonstigen Erkrankungen der Hand helfen, sich über diagnostische und operative Möglichkeiten des jeweils in Frage kommenden Krankheitsbildes zu informieren. Wird er nicht selbst handchirurgisch tätig, so kann ihm die angebotene Information das Verständnis für Maßnahmen der weiterbehandelnden Kollegen erleichtern. Ähnliches gilt bei nicht akut traumatisch bedingten Handerkrankungen auch für den niedergelassenen Chirurgen und Orthopäden, der mangels eigener Operationsmöglichkeiten den Patienten zur operativen Behandlung einweist.

Auf Grund eigener Erfahrungen bei der Ausbildung von Studenten und Assistenten ist mir weiterhin sehr daran gelegen, dem jungen Arzt die gedankliche Vorbereitung von handchirurgischen Eingriffen, an denen er teilnimmt, zu erleichtern.

Um den hier geäußerten Absichten möglichst weitgehend gerecht zu werden, wurden die Ausführungen bei allgemeingültigen chirurgischen Grundsätzen auf das unbedingt Notwendige beschränkt zugunsten einer sorgfältig ausgearbeiteten Darstellung der Krankheitsbilder und Verletzungsarten in den einzelnen Sachkapiteln. Allerdings ließen sich auch hierbei Kompromisse nicht ganz vermeiden. In einigen Kapiteln war es notwendig, aus zahlreichen Behandlungsmöglichkeiten diejenigen herauszustellen, welche nach eigener Erfahrung am besten zu handhaben sind. Um die hierdurch entstehende Subjektivität einer solchen Monographie auszugleichen, wurden gleichwertige oder verwandte Behandlungsverfahren (ohne Anspruch auf Vollständigkeit) erwähnt oder zitiert.

Inhaltsverzeichnis

Vorwort zur 6. Auflage

Aus dem Vorwort zur 1. Auflage

1 Allgemeine Maßnahmen und Grundsätze

1.1 Diagnostik

1.1.1 Anamnese

1.1.2 Präoperative Untersuchung

1.2 Vorbereitung handchirurgischer Operationen

1.2.1 Aufklärung

1.2.2 Lokale Vorbereitung des Operationsgebiets

1.2.3 Lagerung

1.2.4 Blutleere – Blutsperre

1.2.5 Instrumente, Apparate, Materialien

1.2.6 Grundsätze der Schnittführung

1.3 Grundlagen postoperativer Verhaltensweisen

1.3.1 Verbandstechnik und Lagerung

1.3.2 Ruhigstellung

1.3.3 Nachbehandlung

1.4 Handchirurgie bei Kindern

1.5 Literatur

2 Anästhesieverfahren

2.1 Verfahrenswahl und Indikationsstellung

2.2 Auswahl der Lokalanästhetika

2.3 Komplikationen

2.3.1 Allergische Reaktionen

2.3.2 Intoxikationen

2.4 Vorbereitende Maßnahmen

2.5 Infiltrationsanästhesie

2.6 Leitungsblockaden

2.6.1 Leitungsanästhesie nach Oberst

2.6.2 Mittelhandanästhesie

2.6.3 Periphere Blockaden größerer Armnerven

2.6.4 Plexusblockaden (axillar und supraklavikular)

2.7 Intravenöse Regionalanästhesie

2.7.1 Durchführung

2.7.2 Komplikationen

2.8 Literatur

3 Hautverletzungen

3.1 Allgemeines

3.1.1 Besonderheiten des Hautmantels an der Hand

3.1.2 Wundversorgung an der Hand

3.1.3 Erweiterungsschnitte

3.1.4 Nahttechniken

3.2 Freie Hauttransplantation

3.2.1 Indikationen und Voraussetzungen

3.2.2 Transplantatdicke

3.2.3 Transplantatgröße

3.2.4 Entnahmestellen

3.2.5 Technik des Einnähens

3.3 Nahlappenplastiken (ohne Fingerendglieder)

3.3.1 Z-Plastiken

3.3.2 Modifizierte multiple Z-Plastiken

3.3.3 Lokale Schwenk- oder Verschiebelappen

3.3.4 Cross-Finger-Lappenplastik

3.4 Gefäßgestielte Lappen (ohne Fingerendglieder)

3.4.1 Gefäßgestielte Mittelhandlappen

3.4.2 Gefäßgestielte Unterarmlappen

3.5 Fingernagelverletzungen

3.5.1 Subunguales Hämatom

3.5.2 Schnitt-Riss-Verletzungen

3.5.3 Defektverletzungen

3.5.4 Fehlwachstum und Fehlen des Fingernagels

3.6 Defektverletzungen der Fingerkuppen

3.6.1 VY-Plastik

3.6.2 Visierlappenplastik

3.6.3 Seitlich gestielte Rotationslappen

3.6.4 Dehnungslappen nach Moberg, Modifikation nach OʼBrien

3.6.5 Insellappen für den Daumen

3.6.6 Insellappen für die Finger II–V

3.6.7 Zweizeitige Nahlappenplastiken

3.7 Gestielte Fernlappenplastiken

3.7.1 Bauchlappen

3.7.2 Leistenlappen

3.7.3 Colson-Lappen

3.8 Mikrochirurgisch frei transplantierbare Hautlappen

3.8.1 Freier Leistenlappen

3.8.2 Freier Fußrückenlappen

3.8.3 Freier Oberarmlappen

3.8.4 Arterialisierter Venenlappen

3.8.5 Freie Faszientransplantate

3.9 Hautexpansionsverfahren

3.10 Literatur

4 Thermische, chemische und strahleninduzierte Schäden

4.1 Verbrennungen

4.1.1 Pathophysiologie

4.1.2 Schweregrade

4.1.3 Ursachen

4.1.4 Therapie

4.2 Verletzungen mit elektrischem Strom

4.3 Erfrierungen

4.3.1 Pathophysiologie

4.3.2 Schädigungsgrade

4.3.3 Therapie

4.4 Chemische Schäden

4.4.1 Säure- und Laugenverätzungen

4.4.2 Verätzungen mit Fluorwasserstoff (HF)

4.5 Strahlenschäden

4.5.1 Klinisches Bild

4.5.2 Therapie

4.6 Literatur

5 Frakturen

5.1 Konservative – operative Frakturbehandlung

5.2 Fingerfrakturen

5.2.1 Endgliedfrakturen

5.2.2 Mittel- und Grundgliedfrakturen

5.2.3 Nachbehandlung

5.3 Mittelhandfrakturen

5.3.1 Köpfchennahe Frakturen (MC II – V)

5.3.2 Köpfchennahe Frakturen mit Gelenkbeteiligung

5.3.3 Schaftfrakturen

5.3.4 Basisnahe Frakturen der Mittelhandknochen II – V

5.3.5 Basisfrakturen des 1. Mittelhandknochens (Bennett, Rolando, Winterstein)

5.3.6 Nachbehandlung

5.4 Komplikationen und Spätfolgen nach Mittelhand- und Fingerfrakturen

5.4.1 Therapie bei Pseudarthrosen

5.4.2 Korrektur von Achsenabweichungen

5.5 Handwurzelfrakturen

5.5.1 Frische Frakturen des Kahnbein(Os scaphoideum)

5.5.2 Kahnbeinpseudarthrosen

5.5.3 Frakturen des Mondbeins (Os lunatum)

5.5.4 Os-triquetrum-Frakturen

5.5.5 Os-pisiforme-Frakturen

5.5.6 Frakturen der peripheren Handwurzelreihe

5.5.7 Nachbehandlung nach Handwurzelfrakturen

5.6 Handgelenknahe Unterarmfrakturen

5.6.1 Frische Verletzungen

5.6.2 Korrekturoperationen am Handgelenk

5.7 Frakturen bei Kindern

5.8 Literatur

6 Luxationen – Bandverletzungen

6.1 Allgemeines

6.2 Finger II–V

6.2.1 Endgelenke der Finger II–V (DIP-Gelenke)

6.2.2 Mittelgelenke (PIP-Gelenke)

6.2.3 Grundgelenke (MP-Gelenke)

6.3 Daumengrundgelenk

6.3.1 Ursachen

6.3.2 Symptome – Diagnostik

6.3.3 Anatomie

6.3.4 Therapie

6.4 Karpometakarpalgelenke

6.4.1 Ursachen

6.4.2 Symptome – Diagnostik

6.4.3 Therapie

6.5 Handwurzel: Perilunäre Luxationen und De-Quervain-Luxationsfraktur

6.5.1 Ursachen

6.5.2 Symptome – Diagnostik

6.5.3 Therapie

6.5.4 Nachbehandlung

6.6 Karpale Instabilität, skapholunäre Dissoziation

6.6.1 Ursachen

6.6.2 Diagnostik

6.6.3 Therapie

6.7 Dissoziation zwischen Os lunatum und Os triquetrum

6.8 Luxationen im Handgelenkbereich

6.8.1 Radiokarpalgelenk

6.8.2 Distales Radioulnargelenk

6.9 Literatur

7 Sekundär-rekonstruktive Gelenkeingriffe

7.1 Allgemeines

7.2 Bandplastiken

7.2.1 Daumengrundgelenk

7.2.2 Mittelgelenke der Finger II–V

7.2.3 Grundgelenke der Finger II–V

7.2.4 Daumensattelgelenk

7.2.5 Bandplastiken bei Dissoziationen in der proximalen Handwurzelreihe

7.2.6 Bandplastiken im Bereich des distalen Radioulnargelenks

7.3 Arthrodesen

7.3.1 Endgelenke

7.3.2 Mittelgelenke

7.3.3 Daumengrundgelenk

7.3.4 Daumensattelgelenk (Karpometakarpalgelenk I)

7.3.5 Karpometakarpalgelenke II – V

7.3.6 Handwurzelgelenke

7.3.7 Handgelenk

7.4 Arthroplastiken

7.4.1 Mittelgelenke der Finger II–V

7.4.2 Grundgelenke der Finger II–V

7.4.3 Daumensattelgelenk (Rhizarthrose)

7.4.4 Arthrose des STT-Gelenks

7.4.5 Karpometakarpalgelenke IV und V

7.4.6 Handgelenk

7.4.7 Distales Radioulnargelenk (DRUG)

7.5 Endoprothesen

7.5.1 lndikation

7.5.2 Modelle

7.6 Arthrolysen

7.6.1 Mittelgelenke

7.6.2 Grundgelenke

7.7 Denervierungen

7.7.1 Handgelenkdenervierung

7.7.2 Daumensattelgelenk

7.7.3 Grund-, Mittel- und Endgelenke der Finger II–V

7.8 Rekonstruktive Eingriffe bei aseptischen Knochennekrosen

7.8.1 Mondbeinnekrose

7.8.2 Aseptische Kahnbeinnekrose (Morbus Preiser)

7.9 Literatur

8 Beugesehnenverletzungen

8.1 Anatomie

8.1.1 Finger II–V

8.1.2 Daumen

8.2 Geschichtliches

8.3 Ursachen – Symptome – Diagnostik

8.4 Primäre Beugesehnenrekonstruktion

8.4.1 Schnittführung

8.4.2 Operationstechnik

8.4.3 Nachbehandlung

8.4.4 Besonderheiten im Daumenbereich

8.4.5 Begleitverletzungen

8.4.6 Komplikationen

8.4.7 Vorgehen bei inkompletten Durchtrennungen

8.5 Sekundäre Beugesehnenrekonstruktion

8.5.1 Alternativen zur Sehnentransplantation

8.5.2 Indikation zur Sehnentransplantation

8.5.3 Operatives Vorgehen

8.5.4 Sonderverfahren des Beugesehnenersatzes

8.5.5 Nachbehandlung

8.5.6 Komplikationen

8.6 Besonderheiten kindlicher Beugesehnenverletzungen

8.7 Tendolyse

8.7.1 Indikation

8.7.2 Operatives Vorgehen

8.7.3 Nachbehandlung

8.8 Prognose und Beurteilung des Erfolges einer Beugesehnenrekonstruktion

8.8.1 Literatur

9 Strecksehnenverletzungen

9.1 Anatomie der Strecksehnen

9.1.1 Finger II–V

9.1.2 Daumen

9.1.3 Besonderheiten

9.2 Verletzungen der Strecksehnen der Finger II–V

9.2.1 Verletzungen über dem Endgelenk und dem Mittelglied

9.2.2 Verletzungen über dem Mittelgelenk (Knopflochdeformität)

9.2.3 Verletzungen über dem Grundglied

9.2.4 Verletzungen über dem Grundgelenk

9.2.5 Verletzungen über dem Handrücken

9.2.6 Verletzungen im Handgelenkbereich

9.2.7 Verletzungen am distalen Unterarm

9.3 Verletzungen der Daumenstrecksehnen

9.3.1 Endgelenk- und Grundgliedbereich

9.3.2 Verletzungen über dem Grundgelenk- und Mittelhandbereich

9.3.3 Verletzungen über der Handwurzel und dem Unterarm

9.4 Defektverletzungen

9.5 Strecksehnentendolysen

9.5.1 Verwachsungen im Bereich des Grundglieds

9.5.2 Verwachsungen im Bereich von Handrücken und -gelenk

9.6 Literatur

10 Nervenverletzungen

10.1 Anatomie

10.1.1 Feinstruktur

10.1.2 Innervationsgebiete

10.2 Nervenregeneration

10.2.1 Arten der Nervenschädigung

10.2.2 Ablauf der Nervenregeneration

10.3 Symptome – Diagnostik

10.3.1 Frische Verletzungen

10.3.2 Veraltete Verletzungen

10.4 Therapie

10.4.1 Indikation zur Operation

10.4.2 Wahl des operativen Vorgehens

10.4.3 Operationstechnik

10.4.4 Prognose

10.4.5 Nachbehandlung

10.4.6 Verlaufskontrolle

10.5 Beurteilung des Endergebnisses

10.6 Komplikationen – Misserfolge

10.6.1 Ursachen für das Ausbleiben der Nervenregeneration

10.6.2 Behandlungsmöglichkeit

10.6.3 Vaskularisierte Nerventransplantate

10.7 Neurome

10.8 Nerventransposition

10.9 Literatur

11 Motorische Ersatzoperationen

11.1 Allgemeines

11.1.1 Voraussetzungen

11.1.2 Indikation

11.1.3 Vorbereitung einer motorischen Ersatzoperation

11.2 Ersatzoperationen bei Ausfall des N. radialis

11.2.1 Operationstechnik

11.2.2 Nachbehandlung

11.3 Ersatzoperationen bei Ausfall des N. medianus

11.3.1 Operationstechnik

11.3.2 Nachbehandlung

11.4 Ersatzoperationen bei Ausfall des N. ulnaris

11.4.1 Operationstechnik

11.4.2 Nachbehandlung

11.4.3 Weitere ersetzbare N.-ulnaris-Funktionen

11.5 Ersatzoperationen bei kombiniertem N.-medianus- und N.-ulnaris-Ausfall

11.5.1 Operatives Vorgehen

11.6 Ergänzende motorische Ersatzoperationen an der oberen Extremität

11.7 Literatur

12 Gefäßverletzungen

12.1 Allgemeines

12.2 Ursachen und Verletzungsformen

12.3 Symptome – Diagnostik

12.4 Erstmaßnahmen

12.5 Indikation zur Gefäßnaht

12.6 Operatives Vorgehen

12.6.1 Makrogefäßchirurgischer Bereich

12.6.2 Mikrogefäßchirurgischer Bereich

12.7 Komplikationen

12.8 Nachbehandlung

12.9 Traumatische Thrombosen und Aneurysmen (Hypothenar-Hammer-Syndrom)

12.9.1 Krankheitsbild

12.9.2 Diagnostik

12.9.3 Therapie

12.10 Literatur

13 Amputationsverletzungen

13.1 Replantationen

13.1.1 Allgemeines

13.1.2 Historische Entwicklung

13.1.3 Behandlung vor der Replantation

13.1.4 Indikationsstellung

13.1.5 Amputationsarten

13.1.6 Operatives Vorgehen

13.1.7 Besonderheiten bei Ausrissamputationen

13.1.8 Nachbehandlung

13.1.9 Komplikationen

13.1.10 Prognosen und Ergebnisse nach Replantationen

13.2 Versorgung von Amputationsstümpfen ohne Replantation

13.2.1 Allgemeines

13.2.2 Versorgung der Amputationsstümpfe

13.2.3 Primäre und sekundäre Nachamputationen

13.2.4 Nachbehandlung

13.3 Literatur

14 Sekundär-rekonstruktive Eingriffe nach Fingerverlusten

14.1 Allgemeines

14.2 Indikation und Verfahrenswahl

14.3 Eingriffe bei Daumenverlust

14.3.1 Phalangisation des 1. Mittelhandknochens

14.3.2 Osteoplastische Daumenstumpfverlängerung

14.3.3 Fingertransposition

14.3.4 Freie Zehentransplantation

14.4 Maßnahmen bei multiplen Verlusten der Finger II–V

14.5 Literatur

15 Besondere Kombinationsverletzungen

15.1 Allgemeines

15.2 Quetschverletzungen

15.2.1 Problematik

15.2.2 Verletzungsarten

15.2.3 Präoperativer Befund

15.2.4 Behandlung

15.2.5 Nachbehandlung

15.3 Explosionsverletzungen

15.3.1 Problematik

15.3.2 Entstehungsmechanismus

15.3.3 Präoperativer Befund

15.3.4 Behandlung

15.3.5 Nachbehandlung, Sekundäreingriffe

15.4 Schussverletzungen

15.4.1 Problematik

15.4.2 Operative Behandlung

15.5 Einspritzverletzungen unter hohem Druck

15.5.1 Problematik

15.5.2 Entstehungsmechanismus

15.5.3 Symptomatik

15.5.4 Operatives Vorgehen

15.5.5 Nachbehandlung

15.6 Bissverletzungen

15.6.1 Menschen- und Tierbisse

15.6.2 Schlangenbisse

15.7 Literatur

16 Infektionen

16.1 Allgemeines

16.1.1 Symptome – Diagnostik

16.1.2 Ursachen

16.1.3 Ausbreitungswege

16.1.4 Behandlungsrichtlinien

16.2 Weichteilinfektionen im Fingerbereich (Panaritien)

16.2.1 Paronychie (Nagelwallinfektion, periunguales Panaritium)

16.2.2 Panaritium subunguale (Nagelbettinfektion)

16.2.3 Panaritium cutaneum und Kragenknopfpanaritium

16.2.4 Panaritium subcutaneum

16.2.5 Nachbehandlung

16.3 Infektion der Sehnen und Sehnenscheide (Sehnenscheidenphlegmone, Panaritium tendinosum)

16.3.1 Entstehung und Problematik

16.3.2 Primärbehandlung

16.3.3 Sekundäreingriffe

16.4 Weichteilinfektion der Mittelhand und Handwurzel

16.4.1 lnterdigitalphlegmone

16.4.2 Hohlhandphlegmone

16.4.3 Thenar- und Hypothenarphlegmonen

16.5 Eitrige Gelenkentzündungen (an Fingergelenken auch als Panaritium articulare bezeichnet)

16.5.1 Ursachen

16.5.2 Symptome

16.5.3 Therapie

16.5.4 Nachbehandlung

16.5.5 Sekundäreingriffe

16.6 Knochenentzündungen (am Finger auch als Panaritium ossale bezeichnet)

16.6.1 Entstehung, Prognose

16.6.2 Symptomatik, Diagnostik

16.6.3 Therapie

16.6.4 Nachbehandlung

16.7 Literatur

17 Muskulär und neuromuskulär bedingte Kontrakturen

17.1 Ischämische Kontrakturen

17.1.1 Krankheitsbild und Differenzialdiagnose

17.1.2 Entstehung und Verlauf

17.1.3 Präventive Maßnahmen

17.1.4 Operative Möglichkeiten und Indikationen

17.1.5 Operationen

17.1.6 Nachbehandlung

17.2 Spastische Kontrakturen

17.2.1 Ursachen und Krankheitsbild

17.2.2 Diagnostik

17.2.3 Konservative Behandlung

17.2.4 Indikation zur operativen Behandlung

17.2.5 Operative Behandlung

17.2.6 Nachbehandlung

17.3 Literatur

18 Dupuytren-Kontraktur

18.1 Charakteristik des Krankheitsbilds

18.1.1 Lokalisation

18.1.2 Histomorphologie

18.1.3 Ätiologie

18.1.4 Erscheinungsformen

18.1.5 Stadieneinteilung

18.2 Krankheitsverlauf

18.3 Konservative Behandlungsmöglichkeiten

18.3.1 Enzymatische Fasziotomie

18.4 Operative Behandlung

18.4.1 Indikation

18.4.2 Verfahrenswahl

18.4.3 Präoperative Vorbereitung

18.4.4 Schnittführungen

18.4.5 Partielle und totale Fasziektomie (operatives Vorgehen)

18.4.6 Fasziektomieergänzende Eingriffe

18.4.7 Nachbehandlung

18.4.8 Komplikationen

18.4.9 Rezidiveingriffe

18.5 Literatur

19 Nervenkompressionssyndrome

19.1 Allgemeines

19.2 Diagnostik und Differenzialdiagnosen

19.3 Indikation zur operativen Behandlung

19.4 N.-medianus-Kompressionssyndrome

19.4.1 Karpaltunnelsyndrom (KTS)

19.4.2 Pronator-teres-Syndrom

19.5 N.-ulnaris-Kompressionssyndrome

19.5.1 Distales N.-ulnaris-Kompressionssyndrom

19.5.2 Proximales N.-ulnaris-Kompressionssyndrom

19.6 N.-radialis-Kompressionssyndrome

19.6.1 Proximale Kompression im Hiatus n. radialis

19.6.2 Distale N.-radialis-Kompression im Supinatorbereich

19.6.3 Irritationen des sensiblen Radialisendastes (Wartenberg-Syndrom)

19.7 Literatur

20 Erkrankungen von Gelenken und Sehnengleitgewebe

20.1 Chronische Polyarthritis

20.1.1 Synovektomie

20.1.2 Rekonstruktive Maßnahmen an Sehnen und Bändern

20.1.3 Arthrodesen

20.1.4 Arthroplastiken – Endoprothesen

20.2 Weitere Gelenkentzündungen

20.3 Arthrosen

20.4 Tendovaginitiden

20.4.1 Tendovaginitis stenosans de Quervain

20.4.2 Tendovaginitis stenosans in weiteren Strecksehnenfächern

20.4.3 Schnellender Finger (Digitus saltans)

20.4.4 Weitere Schnappphänomene

20.5 Literatur

21 Tumoren

21.1 Allgemeines

21.1.1 Symptome – Diagnostik

21.1.2 lndikation zur Operation

21.1.3 Operatives Vorgehen

21.2 Epitheliale Tumoren

21.2.1 Warzen

21.2.2 Epithelzysten

21.2.3 Basaliome

21.2.4 Morbus Bowen

21.2.5 Karzinome

21.3 Maligne Melanome

21.4 Bindegewebstumoren

21.4.1 Ganglien

21.4.2 Keloide

21.4.3 Fibrome

21.4.4 Fibrosarkome

21.4.5 Lipome

21.5 Tumoren der Synovialis

21.5.1 Benignes Synovialom

21.5.2 Malignes Synovialom

21.6 Tumoren des Nervengewebes

21.6.1 Neurilemmom

21.6.2 Neurofibrome

21.6.3 Malignes Schwannom

21.7 Tumoren der Blut- und Lymphgefäße

21.7.1 Hämangiome

21.7.2 Eruptives Angiom

21.7.3 Glomustumoren

21.7.4 Arteriovenöse Fisteln (spontane, nichttraumatische)

21.8 Tumoren des Handskeletts

21.8.1 Benigne Knochentumoren

21.8.2 Maligne Knochentumoren

21.9 Literatur

22 Angeborene Fehlbildungen

22.1 Allgemeines

22.1.1 Ätiologie

22.1.2 Operationszeitpunkt und Indikationsstellung

22.1.3 Diagnostik

22.2 Überwiegend weichteilassoziierte Störungen

22.2.1 Syndaktylie

22.2.2 Schnürringe

22.2.3 Kamptodaktylie

22.3 Störungen im Bereich der Fingergelenke

22.3.1 Klinodaktylie

22.3.2 Brachymesophalangie

22.3.3 Hypo- und Aplasie der Fingergelenke

22.4 Komplexe, die Zahl und Länge von Handteilen betreffende Fehlbildungen

22.4.1 Polydaktylie und Polysyndaktylie

22.4.2 Oligodaktylie und Oligosyndaktylie

22.4.3 Brachydaktylie und Symbrachydaktylie

22.4.4 Spalthand

22.5 Weitere Fehlbildungen

22.5.1 Kirner-Deformität

22.5.2 Madelung-Deformität

22.5.3 Klumphand (Radiusaplasie)

22.5.4 Arthrogryposis

22.5.5 Angeborener eingeschlagener Daumen (clasped thumb)

22.6 Literatur

23 Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)

23.1 Allgemeines

23.1.1 Krankheitsbild

23.1.2 Diagnostische Möglichkeiten

23.1.3 Stadieneinteilung

23.1.4 Ätiologie und Pathogenese

23.1.5 Prophylaxe

23.1.6 Therapie

23.2 Literatur

24 Anhang

24.1 Zur Differenzialdiagnose chronischer Schmerzen

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Allgemeine Maßnahmen und Grundsätze

1.1 Diagnostik

1.1.1 Anamnese

Eine das Wesentliche erfassende Krankengeschichte ist bei nicht verletzungsbedingten Erkrankungen der Hand häufig der wichtigste Beitrag zur Diagnosestellung. Der durch die Anamnese entstandene diagnostische Verdacht muss lediglich noch durch weitere Untersuchungen bestätigt werden. Beispiele sind die typischen Anamnesen bei Nervenkompressionssyndromen (Kap. ▶ 19) oder bei Tendovaginitis stenosans de Quervain (Kap. ▶ 20.4.1).

Die Kenntnis vorausgegangener Operationen, der allgemeinen Vorgeschichte wie Diabetes mellitus, Hyperurikämie, generalisierte Gefäßerkrankungen und der Wertigkeit der Hand im alltäglichen Gebrauch – rechts-/linkshändig, spezielle Erfordernisse im Erwerbsleben (Frage nach Beruf!) usw. – beeinflusst vielfältig die Indikationsstellung und das operative Vorgehen.

Bei einer Reihe weiterer Erkrankungen ergeben sich therapeutische Konsequenzen und prognostische Hinweise aus der Kenntnis der Zeitdauer, seit der die Krankheitssymptome bestehen (z. B. Dupuytren-Kontraktur, chronische Polyarthritis, Erkrankungen und Verletzungen von Nerven und Sehnen).

Bei Handverletzungen ist es wichtig, den Unfallzeitpunkt, den Unfallhergang (z. B. Sturz, glatter Schnitt, Ausriss, Quetschung usw.) und die Gegenstände, die eine offene Verletzung hervorgerufen haben (z. B. Ätzmittel oder Glassplitter), zu kennen, um die notwendigen Voruntersuchungen zu veranlassen (spezielle Röntgenbilder, eventuell CT, MRT, Ultraschalluntersuchung, Prüfung motorischer und sensibler Ausfälle usw.) und um das richtige operationstaktische Vorgehen festlegen zu können (z. B. Fahnden nach Splittern oder teildurchtrennten Sehnen).

Die Entscheidung, ob eine antibiotische Prophylaxe intra- oder postoperativ erfolgen soll, wird außer vom Lokalbefund auch von der Kenntnis der Unfallbedingungen beeinflusst (Bissverletzungen, Metzgerverletzungen).

Die Kenntnis des ▶ Zeitfaktors ist wichtig bei der Durchführung von Replantationen und bei der Versorgung offener Verletzungen. Unerlässlich ist hierbei auch die Frage nach einer ausreichenden Tetanusimmunisierung. Bei Tierbissen muss gelegentlich auch über die Notwendigkeit einer Tollwutimpfung aufgrund einer genauen Klärung aller Begleitumstände entschieden werden.

Besonders bei speziellen Verletzungen wie Verätzungen (Kap. ▶ 4.4), Verbrennungen (Kap. ▶ 4.1, Kap. ▶ 4.2), Strahlenschäden (Kap. ▶ 4.5), Erfrierungen (Kap. ▶ 4.3) und Hochdruckeinspritzungen mit Spritzpistolen (Kap. ▶ 15.4), bei denen häufig eine Diskrepanz zwischen klinischem Befund und Ernsthaftigkeit der Verletzung herrscht, kann nur eine ausreichend erhobene Anamnese vor therapeutischem Fehlverhalten schützen.

Sind frische Handverletzungen mit zusätzlichen Schädigungen anderer Körperbereiche kombiniert, so müssen diese vor der Versorgung der Handverletzung ausreichend diagnostiziert sein und je nach Dringlichkeit oder vitaler Gefährdung des Patienten vorrangig behandelt werden (z. B. Milzruptur, Thoraxtrauma, Augenverletzungen usw.).

1.1.2 Präoperative Untersuchung

Offene Verletzungen erfordern eine streng aseptische Verhaltensweise während der klinischen Inspektion, Untersuchung und Röntgendiagnostik (z. B. Lagerung der verletzten Hand auf sterilen Tüchern, Öffnen des Verbands mit sterilen Handschuhen usw.).

Bei Handerkrankungen ist eine systematische Vorgehensweise z. B. in folgender Reihenfolge ratsam:

Inspektion der betroffenen Hand im Seitenvergleich mit der gesunden Gegenhand,

Palpation (Turgor, Temperatur, Konsistenz, Hautoberfläche, Schmerzpunkte),

Prüfung der Durchblutungsverhältnisse, z. B. Kapillardurchblutung im Bereich des Nagelbetts oder mithilfe des Allen-Testes (▶ Abb. 1.1),

Funktionsprüfungen von Sehnen, Muskeln (Kraft), Nerven (Sensibilität) und Gelenken, ergänzt durch Messung der Gelenkbeweglichkeit und Umfangsbestimmungen im gesamten Hand-Arm-Bereich,

allgemeine Röntgendiagnostik, ergänzt durch spezielle Röntgeneinstellungen,

spezielle bildgebende Verfahren in Abhängigkeit von bisher erhobenen Befunden wie Angiografien (z. B. bei Tumoren), Szintigrafie, Computertomografie, Kernspintomografie (z. B. bei knöchernen und ligamentären Prozessen, evtl. auch bei Erkrankungen von Sehnen und Nerven),

elektroneurografische Untersuchungen bei Schmerzsyndromen und neurologischer Symptomatik,

invasiv-diagnostische Verfahren (wie die Handgelenkarthroskopie und -arthrografie bei unklarer Symptomatik im Handgelenkbereich.

Abb. 1.1 Allen-Test zur Prüfung der Durchblutungsverhältnisse an der Hand. a u. b Prüfung der Handgelenkarterien und des Hohlhandbogens. c Prüfung der Fingerarterien und ihrer gegenseitigen Anastomosen.

Abb. 1.1a Abdrücken von A. radialis und ulnaris; danach schließt der Patient fest die Faust, wodurch sich die Hand entleert.

Abb. 1.1b Die Handfläche ist bei geöffneter Hand zunächst blass und füllt sich bei Freigabe jeweils einer der beiden komprimierten Hauptarterien sehr rasch wieder, sofern keine Unterbrechung, keine Gefäßanomale und keine Unterbrechung der Hohlhandbögen vorliegen. Beide Arterien sind nacheinander zu prüfen. Bei einer Unterbrechung des Blutstroms bleibt die Hand nach alleiniger Freigabe der betroffenen Arterie weiter blass, bei einer Unterbrechung des Hohlhandbogens füllt sie sich nur halbseitig.

Abb. 1.1c Entsprechende Prüfung im Fingerbereich. Hier erfolgt die Entleerung des Fingers ebenfalls durch maximales Beugen oder rasches Beugen und Strecken mehrmals hintereinander, während der Untersucher die Fingerarterien abdrückt. Auch hier erhält man nach einseitigem Freigeben des Blutstroms Informationen über die Arterie selbst, aber auch über die Anastomosen zwischen den Fingerarterien.

1.1.2.1 Inspektion

Bei der Inspektion sind zu erfassen:

Form und Spontanhaltung der Hand im Seitenvergleich zur gesunden Gegenhand. So fallen z. B. auf: Achsenfehlstellungen bei Frakturen und Luxationen; spontane Streckhaltung eines Fingers bei Beugesehnenverletzungen; Krallen- oder Fallhand bei Nervenläsionen; Schwellungen bei Tumoren, Frakturen, Entzündungen oder chronischer Polyarthritis, Muskelatrophien bei länger bestehenden Ausfällen der Innervation; Kontrakturen verschiedenster Ursachen.

Hautfarbe: rosig oder blass, gerötet oder livide je nach Durchblutungsverhältnissen, gelbliche Verfärbung einzelner Fingerkuppen bei starken Rauchern.

Verlauf und Zustand alter Narben nach vorangegangenen Verletzungen oder Operationen.

Aussehen der Handbeugeseite hinsichtlich Beschwielung (wie stark wird die Hand eingesetzt?), Zustand der beugeseitigen Hautleisten (atrophisch flach bei länger bestehenden Nervenausfällen) und die Fähigkeit zur Schweißbildung: trockene schuppende Hautareale zeigen den Ausfall eines Hand- und Fingernervs an, besonders, wenn eine klare Grenze zu einem normal schwitzenden Nachbarareal zu erkennen ist.

Beschaffenheit der Fingernägel (mykotische Veränderungen, Verkrümmungen, charakteristische Veränderungen bei verschiedenen Allgemeinerkrankungen und Intoxikationen).

Bei offenen Verletzungen lassen Ausdehnung und Art der Lokalisation einer Wunde häufig bereits präoperativ Rückschlüsse zu auf eine mögliche Mitbeteiligung tiefer gelegener Strukturen. Ein entsprechender Verdacht wird im Verlauf der weiteren speziellen Untersuchungsgänge ausgeschlossen oder erhärtet.

1.1.2.2 Palpation

Der Tastsinn ergänzt die optische Wahrnehmung des Untersuchers, wobei Palpation und Inspektion häufig gleichzeitig erfolgen.

Die zu erhaltenden Informationen betreffen Turgor, Temperatur (erhöht bei Entzündungen, erniedrigt bei Mangeldurchblutungen), Oberflächenbeschaffenheit der Haut (glatt, rau, fehlende Hautleisten, trocken, feucht) sowie Verschieblichkeit, Konsistenz und Schmerzempfindlichkeit vorhandener tumoröser, knotiger oder ödematöser Schwellungen. Punctum maximum und Ausdehnung eines Druckschmerzes informieren z. B. über den Umfang entzündlicher Prozesse (Kap. ▶ 16.1.1). Gleichzeitig wird dabei die Berührungssensibilität (taubes Gefühl, Parästhesien, Hyperästhesie) in den palpierten Handbereichen getestet.

Palpatorische Maßnahmen, die ebenfalls bereits Funktionsprüfungen darstellen, sind das Beklopfen von Nervenstämmen und Nervenendigungen im Bereich von Amputationsstümpfen oder Narben zum Auslösen elektrisierender Missempfindungen (Hoffmann-Tinel-Zeichen, s. Kap. ▶ 10.4.6 und ▶ Abb. 19.4). Sie weisen auf Nervenläsionen, Nerveneinschnürungen und Neurome (Kap. ▶ 10.7) hin.

1.1.2.3 Funktionsprüfungen

Eine erste gute Orientierung über Funktionsstörungen lässt sich erzielen durch die Prüfung verschiedener Greifformen▶ [7], des Faustschlusses, der gemeinsamen Streckung aller Finger, der seitlichen Fingerspreizung und Fingeradduktion und der Fähigkeit, mit der Daumenkuppe die übrigen Fingerspitzen bis zum Kleinfinger hin berühren zu können (Opponierbarkeit). Je nach Art der bei diesen globalen Funktionsuntersuchungen festgestellten Ausfälle und Störungen schließen sich weitere gezielte Untersuchungsgänge an.

So lässt sich z. B. bei einer Fingerkontraktur durch weitere aktive und passive Prüfung der Gelenkbeweglichkeit bei unterschiedlicher Haltung der Nachbargelenke differenzieren, ob diese durch eine Kapselschrumpfung, einen ischämischen Muskelschaden, eine Muskelspastik, Verwachsungen der Beugesehnen oder durch kutane bzw. subkutane Narbenzüge verursacht werden (▶ Tab. 17.1).

Die Prüfung der Schutzsensibilität kann durch spitze Gegenstände erfolgen (Kap. ▶ 10.4.6.2), die Prüfung einer 2-Punkte-Unterscheidungsfähigkeit am einfachsten mithilfe einer aufgebogenen Büroklammer. Zur klinischen Prüfung der Durchblutung kann klinisch sehr gut der in ▶ Abb. 1.1 dargestellte Allen-Test dienen, sowohl vor plastischen Eingriffen (Kap. ▶ 3.3), als auch nach Verletzungen und zur Begutachtung.

Bezüglich weiterer spezieller Untersuchungsgänge wird auf die jeweiligen Kapitel, Abschnitt Diagnostik, verwiesen (Kap. ▶ 5 Frakturen, Kap. ▶ 6 Luxationen, Kap. ▶ 8 Beugesehnen, Kap. ▶ 9 Strecksehnen, Kap. ▶ 17 Kontrakturen, Kap. ▶ 19 Nervenkompressionssyndrome, Kap. ▶ 10 Nerven, siehe hier außerdem die Unterkapitel Kap. ▶ 10.4.6 Verlaufskontrolle und Kap. ▶ 10.5 Beurteilung des Endergebnisses).

Bei Begutachtungen eines Behandlungsergebnisses oder von Folgezuständen nach länger zurückliegenden Traumen können zusätzlich vergleichende Kraftmessungen (beide Hände), Messungen der Umfänge von Mittelhand, Unter- und Oberarm sowie der Bewegungsumfänge in den einzelnen Hand- und Fingergelenken sinnvoll sein. Sie dienen jedoch einer Bestandsaufnahme bei bekannter vorangegangener Schädigung und weniger der Diagnostik.

1.1.2.4 Röntgenuntersuchungen

Die Anfertigung von Standardröntgenaufnahmen ist indiziert bei allen Verletzungen, bei denen eine knöcherne Beteiligung oder eine Fremdkörpereinsprengung vorliegen kann, und bei Handerkrankungen, die von Skelett- oder Gelenkveränderungen ausgehen oder unterhalten werden. Hier sei u. a. erinnert an rezidivierende Gelenkganglien bei Arthrosen, an Karpaltunnelsyndrome bei arthrotischen oder traumatischen Veränderungen der Handwurzel sowie an schmerzhafte Knochentumoren wie z. B. das Osteoidosteom oder bei Verdacht auf ein Sudeck-Syndrom.

Um einen ersten Überblick zu erlangen, sollte zuerst eine Übersicht der ganzen Hand im dorsopalmaren Strahlengang und eine Handschrägaufnahme abgebildet werden. Streng seitliche Projektionen der Gesamthand sind für eine orientierende Untersuchung wegen der Überlagerung der Finger- und Mittelhandknochen weniger geeignet und speziellen Fragestellungen vor allem im Bereich von Fingergelenken vorbehalten.

Auch bei schwerst verletzten Händen (nach Explosionen, Quetschtraumen mit Trümmerfrakturen und subtotalen Amputationen) sind möglichst vollständige Röntgenübersichten zur Erkennung des Gesamtschadens wichtig, wobei die eingestellten Röntgenprojektionen hier von untergeordneter Bedeutung sind.

Besteht bereits bei der klinischen Untersuchung ein bestimmter Verdacht oder reichen die Standardröntgenaufnahmen zur eindeutigen Abklärung nicht aus, so können Zielaufnahmen einzelner Handteile sinnvoll werden. Häufig sind auch spezielle Röntgeneinstellungen indiziert wie z. B. Seitaufnahmen einzelner Finger, gestaffelte Aufnahmen des Handgelenks, Belastungsaufnahmen des Handgelenks oder Tangentialaufnahmen des Karpaltunnels. Überwiegend der Dokumentation dienen gehaltene Röntgenaufnahmen bei Bandverletzungen, da hier die Diagnose bereits aufgrund der klinischen Prüfung der Gelenkstabilität erfolgt (Kap. ▶ 6.2) und die Standardröntgenaufnahmen einen knöchernen Bandausriss erkennen oder ausschließen lassen.

Bei Bandverletzungen im Bereich der Handwurzel (speziell SL-Band-Verletzungen) sind neben Belastungsaufnahmen auch kinematografische Röntgendarstellungen zur Diagnostik und Operationsplanung äußerst hilfreich und aussagekräftiger als MRT-Bilder.

Zu den weiteren speziellen radiologisch-diagnostischen Maßnahmen gehört die Angiografie, die der Vorbereitung rekonstruktiver Eingriffe dient und auch bei bestimmten Tumoren wie AV-Fisteln und Hämangiomen sinnvoll ist. Röntgenschichtuntersuchung zum Abklären von Zysten, Knochentumoren und Pseudarthrosen sind weitgehend durch die Computertomografie ersetzt worden.

Die Szintigrafie hat ihren Stellenwert bei Verdacht auf bestimmte Tumoren (z. B. Osteoidosteom, Ewing-Sarkom) oder bei entzündlichen Prozessen unverändert behalten und ist weniger kostenintensiv als die bei diesen Indikationen ebenfalls infrage kommende Kernspintomografie.

1.1.2.5 Weitere spezielle radiologisch-diagnostische Maßnahmen

Die Handgelenkarthrografie, die der Abklärung von Diskusverletzungen im distalen Ulnoradiokarpalgelenk oder von Rupturen einzelner Bandverbindungen zwischen Handwurzelknochen dienen kann, ist heute durch Kernspintomografie und Handgelenkarthroskopie verdrängt worden. Sie wird aber im Rahmen einer Handgelenkarthroskopie zu Beginn oder am Ende der Untersuchung ergänzend unter Röntgenbildwandlerkontrolle noch durchgeführt (Kap. ▶ 1.1.2.8 und ▶ Abb. 1.3).

Computertomografische Untersuchungen dienen

der Abklärung komplexer Frakturen, deren genauer Verlauf und Ausmaß auf Röntgenaufnahmen nicht ausreichend erkennbar ist, sowie deren Verlaufskontrolle (z. B. Kahnbeinfrakturen oder Pseudarthrosen),

der Diagnostik bei fortbestehendem Frakturverdacht, wenn das Standardröntgenbild keine Fraktur zeigt,

der Klärung angeborener oder erworbener anatomischer Besonderheiten am voll ausgebildeten Handskelett,

der Beurteilung von Drehfehlstellungen an Unterarmen bzw. dem distalen Radioulnargelenk sowie bei Luxationen oder Subluxationen dieses Gelenks.

Grundsätzlich wichtig ist bei den unter 3. und 4. angegebenen Indikationen der Seitenvergleich mit der anderen Hand.

1.1.2.6 Kernspintomografie (Magnetresonanztomografie: MRT)

Diese Untersuchung hat ihre Indikationen im Rahmen der Abklärung und Stadieneinteilung von aseptischen Knochennekrosen (wie z. B. bei der Mondbeinnekrose), der Abklärung tumoröser Veränderungen und im traumatologischen Bereich zur Darstellung von Knorpel- und Bandschäden am Handgelenk bzw. der Handwurzel. Als Beispiel sei hier die skapholunäre Dissoziation genannt (Kap. ▶ 6.6), besondere Bedeutung hat hier die zusätzliche Kontrastmittelgabe.

Auch bei pathologischen Sehnenrupturen und nervalen Veränderungen (tumorös oder traumatisch) kann ein Kernspintomogramm gelegentlich hilfreich sein. Allerdings lassen sich Fehlinterpretationen häufig nur bei genauer Kenntnis der klinischen Symptomatik vermeiden.

Gelegentlich kann eine weitere Abklärung durch eine Handgelenkarthroskopie sinnvoll sein (Kap. ▶ 1.1.2.8) ▶ [2].

1.1.2.7 Sonografie

Sonografieverfahren können bei der Abklärung tumoröser Veränderungen bisweilen wertvolle Hinweise für die weitere Diagnostik oder Vorgehensweise liefern (z. B. flüssigkeitsgefüllte Zyste oder solide Tumorstruktur). Durch die weitere Verbesserung des Auflösungsvermögens (kleinere Schallköpfe, 7,5 – 10 MHz) gelingen zunehmend auch die Darstellung von Synovitiden der Beugesehnen und die Lokalisation spontaner Sehnenrupturen (▶ Abb. 1.2).

Abb. 1.2 Sonografie einer subkutanen Beugesehnenruptur.

Abb. 1.2a Sonogramm mit leerer Sehnenscheide über dem Mittelglied und Hämatom über dem Mittelgelenk.

Abb. 1.2b Intraoperative Bestätigung der leeren Sehnenscheide.

Abb. 1.2c Am Endglied abgerissene Sehne nach Herausziehen aus der Sehnenscheide über dem Grundglied.

Abb. 1.3 Durchführung einer Arthroskopie.

Abb. 1.3a Lagerung und Einzeichnen der Zugänge.

Abb. 1.3b Auffüllen des Gelenks.

Abb. 1.3c Einführen des Arthroskops.

Abb. 1.3d Arthrografie zu Beginn oder am Ende der Untersuchung.

1.1.2.8 Handgelenkarthroskopie

Die Handgelenkarthroskopie hat seit ca. 1985 mit der Entwicklung kleiner leistungsstarker Arthroskope und verbesserter Videoeinheiten mit hohem Auflösungsvermögen zunehmend einen festen Platz bei der Abklärung schmerzhafter Zustände des Handgelenks, der Handwurzel und des distalen Radioulnargelenks bekommen.

Chirurgische Eingriffe wie das Entfernen freier Gelenkkörper, Abtragen einer lokalen Synovitis oder aufgefaserter Rupturenden zerrissener Band- und Kapselstrukturen, Diskusrefixierungen sowie Teilresektionen am Ulnakopf sind ebenfalls arthroskopisch möglich. Bei Frakturen können unter arthroskopischer Kontrolle die Gelenkfragmente reponiert werden.

Da es sich hier um ein invasiv-diagnostisches bzw. operatives Verfahren handelt, das in Regionalanästhesie oder Allgemeinnarkose vom Chirurgen durchgeführt wird, ist es sinnvoll, im Nachfolgenden die Indikationsstellung und Durchführung darzustellen.

lndikation

Der diagnostischen Arthroskopie können heute im Wesentlichen 3 Indikationsbereiche zugeordnet werden:

Einmal dient sie der Abklärung unklarer Beschwerden des Handgelenks, die durch andere nicht invasive, diagnostische Maßnahmen nicht zu klären sind (gilt sowohl für das Radiokarpalgelenk als auch für das Mediokarpalgelenk; siehe auch ▶ Tab. 1.1).

Eine weitere Indikationsgruppe sind frisch verletzte Handgelenke, vor allem wenn ein Schwellungszustand besteht, ohne dass radiologisch die Situation eindeutig zu klären ist. Hierbei ist vor allem an frische Rupturen der interkarpalen Bänder gedacht, deren frühzeitige Entdeckung erhebliche therapeutische Konsequenzen haben kann.

Als Drittes ist die diagnostische Abklärung vor notwendigen offenen Eingriffen zu nennen, bei denen die Arthroskopie eine Hilfestellung für die Festlegung des operativen Vorgehens sein kann; liegen beispielsweise bei einer Bandzerreißung zwischen Mond- und Kahnbein zusätzliche karpale Schäden größeren Ausmaßes vor, so sind bei veralteten Zuständen Bandplastiken wenig sinnvoll und man sollte dem Patienten eher Arthrodesen (komplette oder Teilarthrodese) im Handgelenkbereich vorschlagen. Ähnlich kann die Situation bei einer länger bestehenden Kahnbeinpseudarthrose sein, wenn man nicht sicher ist, ob eine Spanplastik nach Matti-Rousse oder ähnliche rekonstruktive Verfahren (Kap. ▶ 5.5.1) überhaupt sinnvoll sind. Auch der Grad einer interkarpalen Bandschädigung, die unter Umständen bereits im Kernspintomogramm oder bei Stressaufnahmen grundsätzlich festgestellt wurde, ist mithilfe der Arthroskopie am besten zu erkennen.

Tab. 1.1

 Reihenfolge der diagnostischen Abklärung unklarer Schmerzzustände im Handgelenkbereich vor Durchführung einer operativen Arthroskopie.

Untersuchungsmethode

verpflichtend vor Arthroskopie

1. Klinischer Ausschluss von Weichteilprozessen, z. B. Ganglien (Kap. ▶ 21.4.1), Tendovaginitis stenosans (Kap. ▶ 20.4.1) durch Palpation und Funktionstests

ja

2. Standardröntgenaufnahmen

ja

3. Spezialröntgenaufnahmen je nach Verdacht: gestaffelte Aufnahmen in zusätzlichen Ebenen oder sog. Stressaufnahmen (maximale Ulnar- und Radialabduktion), Aufnahmen in maximaler Pro- und Supination

ja

4. Szintigrafie

nein

5. Computertomografie

nein

6. Kernspintomografie

nein

7. Handgelenkarthroskopie

Die Punkte 4, 5 und 6 müssen nicht unbedingt der Arthroskopie vorangehen, wenn beispielsweise aufgrund eindeutiger Befunde in den Untersuchungsgängen 1 – 3 eine Indikation zur operativen Arthroskopie gestellt wurde.

Für die operative Arthroskopie kommen infrage:

Die Entfernung freier Gelenkkörper, evtl. über 1 – 2 zusätzliche, dem Fremdkörper anzupassende Zugänge, eine Teilsynovektomie des Handgelenks mit einem Minishaver, mit dem sich auch gut Knorpelglättungen bei Knorpelschäden im Stadium III durchführen lassen und Operationen im Diskusbereich, wobei Auffaserungen und Einrisse geglättet oder der Diskus mehr oder weniger vollständig abgetragen werden können.

Auch Abtragungen des Radiusstyloids bei entsprechenden arthrotischen Veränderungen oder das als ▶ Wafer Procedure bezeichnete Abtragen der gelenknahen Teile des Ulnakopfs unter dem Diskus bei einem Impingement sind als arthroskopischer Eingriff möglich ▶ [1], ▶ [4].

Eine Kombination von Arthroskopie und halb geschlossenem Eingriff stellt die Naht eines frischen Diskusrisses dar sowie die Versorgung von Gelenkfrakturen der Radiusgelenkflächen mit Schrauben oder Kirschner-Drähten unter arthroskopischer Kontrolle. Hierzu kann man auch spezielle Formen partieller Handwurzelarthrodesen rechnen. Allerdings sind, was diesen Indikationsbereich betrifft, einerseits die Diskussion, andererseits auch die weiteren Entwicklungsmöglichkeiten noch nicht abgeschlossen.

Schließlich ist auch die Arthroskopie bei infizierten Handgelenken sinnvoll mit ihrer Möglichkeit einer Infektsynovektomie und arthroskopisch kontrolliertem Einlegen von Spül-Saug-Drainagen.

Voraussetzungen

Zur apparativen Ausstattung gehören ca. 3 – 5 cm lange Arthroskope mit einer Winkeloptik zwischen 25° und 30° sowie einem Standarddurchmesser von ca. 2,5 mm. Für kleinere Handgelenke bei zartem Handskelett oder Kindern ist sogar ein Durchmesser von lediglich 1,9 mm sinnvoll. Auf eine optimale Lichtquelle, einen gut auflösenden Monitor und Videoeinheiten sind solche schmalen Arthroskope besonders angewiesen. Notwendig für die arthroskopische Untersuchung sind unbedingt kleine stumpfe Tasthaken (Hakengröße bis 2 mm) sowie je 2 entsprechend große Fass- und Hohlmeißelzangen, die durch einen Minishaver ergänzt werden sollten. Angeboten werden auch kleine, mehr oder weniger abgewinkelte Skalpelle für die Diskusresektion ▶ [1], ▶ [4].

Neben apparativen Voraussetzungen sind detaillierte anatomische Grundkenntnisse notwendig, dies betrifft sowohl die knöchernen und ligamentären Strukturen als auch die Sehnentopografie. Auch sollte der Arthroskopeur solide Kenntnisse über mögliche pathologische Veränderungen des Handgelenks aufweisen und über die Variationen des Discus ulnaris in Abhängigkeit vom Lebensalter Bescheid wissen.

Zugänge

Für die Arthroskopie des Radiokarpalgelenks und des distaler gelegenen Mediokarpalgelenks haben sich 2 Standardzugänge bewährt (▶ Abb. 1.3). Sie orientieren sich am Verlauf der Strecksehnenfächer. Der wichtigste Standardzugang für das Radioulnokarpalgelenk liegt zwischen dem 3. und 4. Sehnenfach (Fächer der Sehne des M. extensor pollicis longus und der Extensor-digitorum-communis-Sehnen). Eine Landmarke stellt das meist gut tastbare Tuberculum dorsale radii (Lister) dar, von dem man die richtige Stelle im Gelenkspalt ca. 1 cm distal findet. Von diesem Zugang aus sind meist gut das gesamte Radiokarpalgelenk einschließlich der Gelenkflächen des Processus styloideus radii, des Kahn- und Mondbein sowie die skapholunären Bandstrukturen und auch die Bandstrukturen der palmaren Gelenkkapsel einzusehen und zu beurteilen. Wird das Arthroskop weiter nach ulnar vorgeschoben, gilt dies auch für das Os triquetrum und die Bandverbindungen zwischen ihm und dem Mondbein sowie für den Discus ulnaris. Nur in Ausnahmefällen ist ein Umsetzen zum dorsoulnaren Zugang notwendig zwischen dem 4. und 5. Sehnenfach (Sehnen des M. extensor digitorum communis und des M. extensor digiti minimi). Dieser Zugang dient vor allem als Arbeitskanal.

Ist bei der Inspektion des Radiokarpalgelenks keine Ursache für die Schmerzsymptomatik, die die Indikation zur Arthroskopie war, zu finden, so wird ergänzend das Mediokarpalgelenk arthroskopiert. Auch bei karpalen Instabilitäten kann man vom Mediokarpalgelenk aus den Zustand der Bandverbindungen zwischen den Handwurzelknochen der proximalen Reihe (Os scaphoideum, Os lunatum und Os triquetrum) beurteilen und ggf. vorhandene Einrisse abklären. Auch die Beurteilung der Gelenkflächen in diesem Gelenk kann bei der Entscheidung, ob Bandplastiken, Teilarthrodesen oder eine komplette Arthrodese durchgeführt werden sollen, von Bedeutung sein.

Der Standardzugang für das Mediokarpalgelenk (MCR) liegt 1 cm distal des dorsoradialen Zugangs (▶ Abb. 1.3b), der bereits für das Radiokarpalgelenk benutzt wurde, und auf gleicher Linie. Von hier aus können weitgehend alle Gelenkflächen und die meisten pathologischen Zustände ausreichend erkannt werden. Der ulnare Zugang (MCU) zwischen 4. und 5. Strecksehnenfach, ebenfalls 1 cm distal des ulnaren Zugangs zum Radiokarpalgelenk, dient auch hier überwiegend als Arbeitskanal für die Tastsonde und wird nur in besonderen Fällen bei stark veränderter Anatomie zur Inspektion verwendet. Für die richtige arthroskopische Beurteilung des Gelenkknorpels und der Bandverbindungen ist eine Tastsonde unerlässlich. Neben den beiden ulnaren Zugängen können für den Bereich des Radiokarpalgelenks auch Arbeitszugänge zwischen den Strecksehnenfächern 1 und 2 (Sehne des M. extensor pollicis brevis mit der des M. abductor pollicis longus einerseits und die Sehnen der Mm. extensor carpi radialis brevis und longus andererseits) sowie bds. der Extensor-carpi-ulnaris-Sehne (5. Sehnenfach) notwendig sein. Es ist hier jedoch mit besonderer Sorgfalt vorzugehen, um nicht versehentlich sensible Radialisendäste oder auf der Ulnarseite den sensiblen dorsalen Ulnarisast zu verletzen.

Technische Durchführung

Um das Einführen des Arthroskops zu erleichtern, erfolgt zunächst in Rückenlage des Patienten die Aufhängung des seitlich um ca. 45° abduzierten Armes an einer speziellen Aufhängevorrichtung im Fingerbereich (▶ Abb. 1.4); der Arm ist hierbei im Ellenbogengelenk um 90° gebeugt. Um den nunmehr waagrecht liegenden Oberarm wird neben der pneumatischen Manschette für die Blutsperre eine 2. breite Manschette gelegt, an welche 2 – 3 kg Gewicht zur Extension des Handgelenks angehängt werden kann (▶ Abb. 1.4) oder es wird über einen kranartigen Bügel nach oben extendiert und der Arm wie in ▶ Abb. 1.3a bei gebeugtem Ellenbogen auf dem Handtisch ausgelagert. Sind nach der Desinfektion von Hand- und Unterarm die Haltevorrichtung und der proximale Unterarm steril abgedeckt, wird zunächst der Gelenkspalt und das Tuberculum dorsale radii palpiert und die Gelenkflächen von Radius und Ulna eingezeichnet. Nach Palpation der Sehnenfächer erfolgt dann das Einzeichnen auch der möglichen Zugangsstellen (▶ Abb. 1.3b). Über dem vorgesehenen Zugang wird der Gelenkspalt mit einer Kanüle punktiert und der Handgelenkspalt mit 5 – 10 ml Ringer-Lösung oder einer sonstigen für arthroskopische Zwecke geeigneten Spüllösung aufgefüllt (▶ Abb. 1.3b). Die korrekte Punktion des Handgelenkspaltes ist zum einen an der Art des Widerstandes beim Injizieren und zum anderen nach Abziehen der Spritze von der Kanüle am Herausspritzen der Flüssigkeit aus der Kanüle zu erkennen. Hilfreich kann zur Punktion auch eine leichte Beugestellung des Handgelenks nach palmar sein. An das Auffüllen des Handgelenks schließt sich dann die ca. 2 – 3 mm große Stichinzision, die in Längsrichtung in die dorsale Haut angelegt wird, an. Mit einer feinen gebogenen Klemme wird daraufhin das Subkutangewebe stumpf gespreizt. Danach wird das Arthroskopierohr mithilfe eines stumpfen Trokars eingeführt. Auf Höhe der Gelenkkapsel ist ein leichter Widerstand zu überwinden (▶ Abb. 1.3c).

Abb. 1.4 Lagerung und Extension zur Arthroskopie. Die Extension wird entweder über ein Gewicht an einer Oberarmmanschette (a) oder über einen Bügel nach oben (b) erreicht. (Hier nicht eingezeichnet: Der Oberarm liegt bei Extension nach oben auf dem Handtisch).

Ein scharfer Trokar birgt die Gefahr von Verletzungen des Gelenkknorpels und ist bei dem geringen Durchmesser des Instrumentariums nicht nötig. Anschließend wird der stumpfe Trokar gegen die Arthroskopieoptik mit steril abgedeckter Videokamera ausgetauscht und eine Spüleinheit angeschlossen. Die Spülung kann über einen Infusionsschlauch von einem ca. 2 m hoch hängenden Flüssigkeitsbeutel erfolgen und dient vor allem dazu, das Gelenk ausreichend entfaltet zu halten.

Alternativ zur Flüssigkeit kann auch Kohlendioxyd verwendet werden, wobei das gasförmige Medium häufig die Sicht erleichtert. Hierzu muss allerdings über eine entsprechende Pumpeinheit ein Druck von 60 mm Hg aufrechterhalten werden. In der Fraktursituation besteht jedoch die Gefahr von Luftembolien. Bei Verwendung von Fräse oder Shaver muss auf Spülmedium gewechselt werden.

Nach der Platzierung des Arthroskops erfolgt nun die eingehende Inspektion des Radiokarpalgelenks von radial nach ulnar unter Tastkontrolle durch einen über den ulnaren Zugangsweg eingeführten stumpfen Tasthaken. Hier können auch feine Fass- oder Hohlmeißelzangen bzw. ein Minishaver für operative Maßnahmen wie Teilsynovektomie und Abtragungen von ausgefransten verletzten Bändern unter arthroskopischer Sicht eingeführt werden. Ein Wechseln der Arbeitskanäle ist im Allgemeinen nur in Ausnahmefällen nötig. Die Inspektion des weiter distal gelegenen Mediokarpalgelenks schließt sich an, besonders, wenn im Radiokarpalgelenk kein pathologischer Befund zu erheben war.

Komplikationen

Verletzungen der Strecksehnen im 3., 4. und 5. Sehnenfach sind möglich, wobei zunächst nur eine Teildurchtrennung vorliegen kann, so dass es erst später zu einem vollständigen Ausfall der betroffenen Sehne kommt. Auf die Möglichkeit einer versehentlichen Verletzung sensibler Radialis- oder Ulnarisendäste wurde bereits hingewiesen.

Nachbehandlung

Nachdem die Stichinzisionen verschlossen sind, wird ein leichter, das Handgelenk etwas stützender Verband mit Watte und einer locker angewickelten elastischen Binde angelegt. Die weitere Nachbehandlung richtet sich nach dem jeweiligen Befund: Bei einer rein diagnostischen Arthroskopie ist die Hand bereits am nächsten, spätestens übernächsten Tag wieder wie vor dem Eingriff einsetzbar.

1.2 Vorbereitung handchirurgischer Operationen

1.2.1 Aufklärung

Das präoperative Gespräch zwischen Operateur und Patient, auf welches man nur bei bewusstlosen, dringlich zu versorgenden Patienten verzichten darf, verfolgt bei handchirurgischen Eingriffen mehrere Absichten.

Hauptziel muss sein, dem Patienten die notwendige Einsicht in die Situation seiner verletzten oder erkrankten Hand zu vermitteln. Dabei liegt es im Interesse einer optimalen Mitarbeit, das Verständnis für funktionelle Abläufe und anatomische Gegebenheiten mithilfe von Skizzen oder entsprechenden Abbildungen bei geeigneten Patienten zu wecken.

Gibt es mehrere Möglichkeiten der Behandlung (konservativ/operativ, verschiedene Operationsverfahren), sollte man diese unter Darlegung der jeweiligen Vor- und Nachteile mit dem Patienten besprechen, dabei auch erklären, welches Verfahren nach eigener Meinung der jeweiligen beruflichen und persönlichen Situation am ehesten gerecht wird und dann dem Patienten die eigentliche Entscheidung überlassen. Bei größeren nicht dringlichen Eingriffen ist eine mehrtägige Bedenkzeit einzuräumen, in der sich der Patient auch anderweitig erkundigen und die endgültige Entscheidung erst in einem zweiten Gespräch treffen kann.

Der Patient sollte am Ende des Gesprächs eine sachliche emotionsfreie Vorstellung über mögliche Komplikationen, ihre Auswirkungen und Behandlungsmöglichkeiten sowie über das zu erwartende Ergebnis und die adäquate Nachbehandlung erlangt haben. Auf Folgen, die sich aus dem Unterlassen des vorgeschlagenen Eingriffs ergeben könnten, muss ebenfalls hingewiesen werden.

Wichtig zur juristischen Absicherung für den Operateur ist eine ausreichende schriftliche Dokumentation über Art und Umfang der vorgenommenen Aufklärung mit Unterschrift des Patienten. Diese Dokumentation muss entsprechend der aktuell gültigen Gesetzgebung gegen Unterschrift an den Patienten ausgehändigt werden. Das Verfahren wird bei Standardoperationen erleichtert durch Verwenden entsprechender Vordrucke, die allerdings mit Rücksicht auf die jeweilige Situation schriftlich ergänzt werden müssen.

1.2.2 Lokale Vorbereitung des Operationsgebiets

Zur Vermeidung septischer Komplikationen ist vor allem bei Wahleingriffen eine adäquate Vorbereitung der zu operierenden Hand unerlässlich.

Bereits vor dem Einschleusen in die Operationsräume sollten Unterarm und Hand einer allgemeinen Reinigung unterworfen werden, wobei insbesondere auf ausreichend gekürzte, saubere Fingernägel und das Entfernen von Nagellack zu achten ist.

Handbäder mit milden desinfizierenden Lösungen (bereits am Vortage) kommen z. B. bei Dupuytren-Kontrakturen mit tiefen, schwer pflegbaren Falten infrage. Bei frischen offenen Verletzungen entfallen allerdings derartige vorbereitende Maßnahmen (Kap. ▶ 3.1.2.1).

Muss bei einer starken Behaarung rasiert werden, so hat dies erst kurz vor der Operation und möglichst ohne Hautverletzungen zu erfolgen und sich auf das vorgesehene Operationsgebiet zu beschränken.

Nach Betäubung, Anlegen einer Blutsperremanschette und entsprechender Lagerung auf dem Handtisch wird die gesamte Hand von den Fingerspitzen bis über den Ellenbogen desinfiziert. Gefärbte Desinfektionsmittel lassen ein versehentlich ausgespartes Hautareal besser erkennen, beeinträchtigen dafür die Beurteilung der natürlichen Hautfarbe.

Bei der anschließenden sterilen Abdeckung ist es bei vielen Eingriffen sinnvoll, Hand und Unterarm freizulassen zur sicheren topografischen Orientierung, um jederzeit Funktionsprüfungen vornehmen zu können sowie zur eventuellen Entnahme von kleineren Vollhauttransplantaten (Kap. ▶ 3.2.4, ▶ Abb. 3.4) und Nerventransplantaten (Kap. ▶ 10.4.3.5, ▶ Abb. 10.9) vom proximalen Unterarm oder spongiösem Knochenmaterial aus dem distalen Radius oder dem Olekranon.

1.2.3 Lagerung

Bei handchirurgischen Operationen wird der Arm des möglichst bequem auf dem Operationstisch liegenden Patienten auf einem separaten Handtisch ausgelagert. Dieser wird an einer Schiene des Operationstischs befestigt und durch einen zusätzlichen Fuß abgestützt. Er soll in der Höhe verstellbar und durchlässig für Röntgenstrahlen sein sowie eine ausreichende Auflagefläche für Unterarme und Hände des Operateurs und seines ihm gegenübersitzenden Assistenten aufweisen (eine wichtige Voraussetzung für ruhiges und präzises Operieren). Eine zusätzliche Erleichterung für den Operateur stellt die Fixierung der Hand mithilfe einer durch Kompressen oder Tücher abgepolsterten Bleihand, vor allem bei beugeseitigen Operationen, dar.

1.2.4 Blutleere – Blutsperre

Ein blutleeres Operationsfeld ermöglicht eine rasche und atraumatische Präparation der vom Eingriff betroffenen anatomischen Gebilde und die zuverlässige Schonung unmittelbar benachbarter Strukturen.

Die beste blutfreie Übersicht gewährleistet eine vollständige Blutleere, bei welcher der Arm mit einer Esmarch-Binde von den Fingerspitzen bis proximal des Ellenbogens ausgewickelt wird (▶ Abb. 2.7), bevor man die bereits am Oberarm angelegte, gut unterpolsterte, pneumatische Druckmanschette (Breite abhängig vom Armumfang, mindestens 8 cm!) mit Überdruck füllt, der 70 – 100 mm Hg über dem systolischen Blutdruck des Patienten liegen soll (maximal 300 mm Hg). Die verwendete Apparatur sollte kontinuierlich und zuverlässig den gewählten Überdruck anzeigen und aufrechterhalten. Die Druckhöhe ist vom Operateur zu kontrollieren.

Eine Kontraindikation für das Auswickeln des Armes besteht bei septischen Eingriffen wegen der Gefahr einer Keimverschleppung nach zentral. Daher begnügt man sich in solchen Fällen mit einer einfachen Blutsperre, wobei die in gleicher Weise angelegte Blutdruckmanschette erst nach 1 – 2-minütigem Hochhalten des Armes aufgepumpt wird. Hierdurch kommt es zu einer meist ebenfalls ausreichenden Blutleere. Die Zeitdauer für das gefahrlose Aufrechterhalten einer Blutleere oder Blutsperre beträgt bis zu 2 Stunden.

1.2.4.1 Fingerblutsperre/-leere

Nicht ganz unproblematisch ist die häufig geübte Fingerblutsperre über dem Grundgelenk mit kleinen Gummizügeln oder Gummischläuchen, da hier eine objektive Druckkontrolle fehlt. Um ernsthafte Schäden an den Nerven-Gefäß-Bündeln zu vermeiden, sollten nur weiche, relativ breite Gummischläuche mit möglichst geringem Druck angewendet werden.

Günstiger ist es, eine Fingerblutleere mit einem abgeschnittenen Fingerteil eines Gummihandschuhs herzustellen (▶ Abb. 1.5) Bei richtigem Abrollen über dem zu operierenden Finger bleiben die Drucke in vertretbaren Grenzen ▶ [2] und man erzielt gleichzeitig eine der Übersicht dienliche Blutleere (nicht nur eine Blutsperre). Die Zeitdauer dieses Verfahrens ist auf bis zu 60 Minuten zu beschränken.

Abb. 1.5 Durchführen einer Fingerblutleere.

Abb. 1.5a Ein abgeschnittener Handschuhfinger ist über den zu operierenden Finger gestülpt, die Spitze ist abgeschnitten.

Abb. 1.5b Durch Aufrollen der Fingerspitze nach zentral wird eine Blutleere erreicht.

Abb. 1.5c Aufheben der Blutleere durch einfaches Durchschneiden des aufgerollten Gummifingers am Ende der Operation.

1.2.5 Instrumente, Apparate, Materialien

Um eine optimale Durchführung des notwendigen Eingriffs zu ermöglichen, gehört mit zur Operationsvorbereitung das Bereitstellen geeigneter Naht- und Osteosynthesematerialien sowie feiner, handchirurgischer Instrumente, welche der Forderung nach atraumatischer Operationstechnik gerecht werden.

Benötigt werden für unkomplizierte Standardoperationen z. B. folgende Grundinstrumente:

verschiedene Skalpelle mit feinen, runden oder spitzen Klingen (auswechselbar oder als Einmalskalpell),

2 feine chirurgische Pinzetten mit breitem Handgriff (z. B  n. Adson),

wahlweise 1 – 2 anatomische Pinzetten oder Gefäßpinzetten,

2 – 3 Präparierscheren mit spitzen (z. B. n. Jameson) und breiten Branchen (z. B. n. Kilner),

je 1 Paar feiner zweizahniger Hauthäkchen, Lidhaken und Platthaken (n. Langenbeck), Sehnenscheidenhaken,

mehrere feine Klemmen (z. B. gerade scharfe Mikro-Halsted),

gebogene stumpfe Präparierklemmen (Mikro-Halsted oder Baby-Mosquito),

mit Gummi gepolsterte Fadenklemmen,

2 feine Nadelhalter, 1 Hohlmeißelzange (z. B. n. Mayfield oder Luer),

1 selbsthaltender Wundspreizer,

eine Gefäßkoagulation erfolgt am schonendsten für das umgebende Gewebe mithilfe bipolarer elektrischer Spezialpinzetten.

Alle Instrumente sollen gut in der Hand des Operateurs liegen; deswegen müssen sie trotz der notwendigen Feinheit an der Spitze im Griffteil ausreichend groß sein!

Das relativ einfache Grundinstrumentarium ist entsprechend der Art des geplanten Eingriffs zu ergänzen durch spezielle Sehneninstrumente (z. B. Durchflechtungsklemmen, Sehnenstripper), durch Mikroinstrumente (z. B. feine Juwelierpinzetten, Mikroschere mit Wellenschliff, Mikronadelhalter), durch Meißel verschiedener Größen, durch Bohrmaschinen mit entsprechendem Aufsatz für Sägen und Fräsen, durch Osteosynthesematerialien mit dazugehörendem Instrumentarium (Schraubenzieher, Gewindeschneider, Kirschner-Drähte, Platten, Schrauben verschiedener dem Handskelett angepasster Größe) und durch optische Hilfsmittel wie Lupenbrille (3 – 4fache Vergrößerung) oder Operationsmikroskop (bis 25fache Vergrößerung).

Als Nahtmaterial hat sich vor allem der atraumatische monofile Nylonfaden in den Stärken 4 – 0 (ca. 85 µ Durchmesser) bis 11 – 0 (ca. 15 µ Durchmesser) sowohl für Sehnen-, feine Gefäß- und Nervennähte als auch für die Hautnaht bewährt. Synthetisches resorbierbares Nahtmaterial kommt in Betracht für feine Band- und Kapselnähte. Draht findet noch in Form transossärer Ausziehnähte oder im Bereich verletzter Strecksehnen (▶ Abb. 8.10) Verwendung.

1.2.6 Grundsätze der Schnittführung

Vor allem bei Eingriffen im Bereich von Beuge- und Strecksehnen haben sich bestimmte Schnittführungen (▶ Abb. 8.7 und ▶ Abb. 9.3) bewährt, die grundsätzlich auch bei Operationen anderer Strukturen infrage kommen, z. B. bei der Freilegung von Frakturen oder von sonstigen subkutanen Veränderungen oder bei der operativen Behandlung von Infektionen. Ihre Beachtung ist eine wesentliche Voraussetzung für eine einwandfreie Abheilung und eine unauffällige Narbenbildung. Dabei wird vermieden, um keine Kontraktur zu provozieren, Beugefalten senkrecht zu überqueren. Ähnliches gilt für die Spaltlinien der Haut. Hier werden die Narben umso feiner, je paralleler sie zur Richtung der Spaltlinien angelegt werden.

Schnitte zur Erweiterung vorgegebener Verletzungen befolgen die gleichen Grundsätze (▶ Abb. 3.1 u. ▶ Abb. 3.1b).

Spezieller Überlegungen bedürfen die Schnittführungen bei den Dupuytren-Kontrakturen, bei Kontrakturen anderer Genese sowie bei angeborenen Fehlbildungen (▶ Abb. 3.4; ▶ Abb. 18.3; ▶ Abb. 18.4; ▶ Abb. 22.1; ▶ Abb. 22.2).

Die weiteren Einzelheiten sind in den jeweiligen Kapiteln angegeben (Kap. ▶ 3.1.3, Kap. ▶ 3.3.1, Kap. ▶ 8.4.1, Kap. ▶ 18.4.4, Kap. ▶ 22.2.1, Kap. ▶ 22.2.2). Allgemeingültige Grundsätze der Hautnahttechnik sind in Kap. ▶ 3.1.4 aufgeführt.

1.3 Grundlagen postoperativer Verhaltensweisen

1.3.1 Verbandstechnik und Lagerung

Der postoperative Verband hat nicht nur die Aufgabe, den Wundbereich steril abzudecken, sondern von Eingriff zu Eingriff unterschiedliche zusätzliche Funktionen. Vielfach ist eine milde Kompression zur Vermeidung einer Hämatombildung im Operationsgebiet sinnvoll, besonders wichtig im Bereich der Hohlhand (Kap. ▶ 18.4.7) oder nach freien Hauttransplantationen (▶ Abb. 3.3). Dabei darf jedoch keine Stauung oder Schwellung peripherer Hand- oder Fingerbereiche auftreten.

Die gleiche Verbandsanordnung wäre hingegen verhängnisvoll bei lokalen Verschiebelappenplastiken und mikrochirurgischen Eingriffen mit Gefäßnähten, insbesondere nach Replantationen oder erfolgter Versorgung schwerer Quetsch- und Explosionsverletzungen. Hier darf unter keinen Umständen der venöse Abfluss behindert werden. Solche Verbände müssen locker, saugfähig und gegenüber äußeren mechanischen Einflüssen gut gepolstert sein.

Zur besseren Sekretableitung dienen in einigen Fällen neben Redon-Saugdrainagen separat aus der Haut herausgeleitete kleine Wundwinkeldrainagen, die in das saugfähige Verbandsmaterial ableiten und bereits am nächsten Tag bei dem wegen der eintretenden Verkrustung notwendigen Verbandwechsel entfernt werden. Es hat sich bewährt, die Wunde mit Salbentüll und danach mit Kompressen, von denen ein Teil zusätzlich locker in die Interdigitalfalten eingelegt wird, abzudecken und zur besseren Kontrollierbarkeit der Durchblutungsverhältnisse die Fingerendglieder möglichst frei zu lassen. Eine zusätzliche dünne Wattepolsterung und eine abschließende Mull- oder elastische Binde sorgen für die äußere Festigkeit des Verbands.

Von der Operation nicht betroffene Finger sollen durch die Verbandsanordnung in ihrer Beweglichkeit möglichst nicht behindert werden. Jede operierte Hand wird nach dem Eingriff erhöht (wenigstens Herzhöhe) auf weichen Unterlagen (z. B. Schaumstoffkissen oder Armbänkchen) gelagert. Ein Hochhängen an einem Bettgalgen nach entsprechender Lagerung auf einer Schiene in einem Handsack ist nur in besonderen Fällen mit extremer Schwellneigung notwendig. Steht der Patient auf, so muss er angewiesen werden, den betroffenen Arm bewusst hoch zu halten, ihn hin und wieder bis über die Kopfhöhe hinaus auszustrecken und in dieser Position aktiv die nichtbetroffenen Finger zu bewegen (Förderung des venösen Rückstroms und des Lymphabflusses). Ganz besonders wichtig ist die diesbezügliche postoperative Patientenaufklärung oder Ermahnung bei ambulant durchgeführten Eingriffen, bevor der Patient das Krankenhaus oder die Praxis verlässt.

1.3.2 Ruhigstellung

Ist zusätzlich zur Festigkeit des postoperativen Verbands für einige Tage eine weitergehende Ruhigstellung notwendig, kommen hierfür vor allem gut gepolsterte dorsale oder palmare Unterarmgipsschienen und im Fingerbereich flexible Aluminiumschienen mit aufgeklebtem Schaumgummi infrage. Letztere können auch in eine Unterarmgipsschiene eingearbeitet werden. In speziellen Situationen, wie der Sehnenchirurgie, können Kunststoffschienen beispielsweise thermoplastisch angefertigt werden. Anordnung, Länge und Ausführung der Schiene unterscheiden sich von Eingriff zu Eingriff (siehe spezielle Kapitel).

Es gelten folgende Grundsätze:

Eine Immobilisierung soll, um eine Einsteifung zu vermeiden, nicht länger als unbedingt nötig aufrechterhalten bleiben.

Auf eine Gelenkstellung, aus der heraus später möglichst rasch eine normale Beweglichkeit zu erzielen ist, muss geachtet werden (▶ Abb. 1.6). Dies gilt vor allem für die Grundgelenke der Finger II–V (siehe z. B. Gipse bei Finger- und Mittelhandfrakturen, ▶ Abb. 5.2).

Nicht betroffene Finger oder Gelenke sollen aktiv bewegt werden können.

Korrekter Sitz und Weite eines ruhig stellenden Verbands jeglicher Art ist kurzfristig zu kontrollieren. Schmerzen des Patienten sind unbedingt zu beachten und ggf. durch entsprechende Korrekturen zu beseitigen.

Abb. 1.6 Intrinsic-plus-Haltung. Als Stellung mit den geringsten Mobilisierungsproblemen wird im Allgemeinen die hier abgebildete "Intrinsic-plus-Haltung" der Finger II–V, z.B. auf einer Gipsschiene, angesehen.

1.3.3 Nachbehandlung

Bei vielen Erkrankungen und Verletzungen der Hand stellt die Operation lediglich den ersten, wenn auch zunächst entscheidenden Schritt der Gesamtbehandlung dar. Vielfach ist ein optimales Behandlungsergebnis jedoch nur durch eine sich anschließende krankengymnastische Übungsbehandlung, die konsequent und richtig dosiert durchgeführt wird und die Mitarbeit des Patienten voraussetzt, zu erreichen. Diese kann unterstützt werden durch zusätzliche physikalische Maßnahmen und eine spezielle Übungs- und Handtherapie (Ergotherapie) ▶ [6], ▶ [7]. Alle diese Maßnahmen müssen unter Anleitung geschulter Therapeuten in Absprache mit dem Operateur erfolgen. Geeignete Übungen soll der Patient jedoch auch zwischen den Behandlungsterminen selbsttätig durchführen.

1.3.3.1 Aktive Bewegungsübungen

Der aktiven Übungsbehandlung kommt die größte Bedeutung zu. Sie dient entweder der möglichst vollständigen Wiedererlangung einer normalen Handfunktion, wenn diese infolge längerer Ruhigstellung oder aufgrund der Verletzung gestört ist, oder sie soll das Entstehen sudeckähnlicher Krankheitsbilder (Kap. ▶ 23) verhindern.

Spezielle Indikationen und Erfordernisse bestehen vor und nach motorischen Ersatzoperationen (Kap. ▶ 11.1.3).

Ein frühzeitiger Beginn 1 – 2 Tage nach der Operation ist wichtig, wenn Sehnen und Gelenke operativ mobilisiert wurden (Arthrolysen, Kapsulektomien, Tendolysen, Narbenkorrekturen) und bei nicht von der Operation betroffenen Nachbarfingern.

Vorzüge der aktiven Mobilisierung sind vor allem die achsengerechte Gelenkbelastung, das Einhalten der Schmerzgrenze, wodurch einer Überlastung des betroffenen Gewebes in gewissem Umfang vorgebeugt wird, und die verbesserte Blutzirkulation. Geübt werden gezielte und isolierte Bewegungen einzelner Gelenke und Finger abwechselnd mit komplexeren, die gesamte Hand betreffenden Bewegungsabläufen wie Faustschluss und verschiedene Greifübungen (2 – 3-mal täglich für 10 – 20 Minuten). Eine zusätzliche Unterstützung dieser Bewegungstherapie kann durch eine Fixierung benachbarter Gelenke durch den Physiotherapeuten und durch beidhändiges Ausführen der Bewegungen erfolgen.

In Abhängigkeit von der Belastbarkeit operierter oder verletzter Sehnen und Gelenke und nach Wiedererlangung einer strukturellen Festigkeit (bei Sehnennähten z. B. nicht vor Ende der 7. Woche!) können Widerstandsübungen zusätzlich zur Kräftigung der durch verminderte Belastung oder Ruhigstellung oder längere Denervierung geschädigten Muskelgruppen beitragen. Dies kann manuell gegen den Widerstand der Hand des Therapeuten erfolgen oder indem elastische Gegenstände wie z. B. ein Gummiball oder ein Schwamm zusammengedrückt werden sowie mithilfe dynamischer Schienen ▶ [5], ▶ [9].

1.3.3.2 Passive Übungen

Vorsichtige passive Dehnungen können zur Ergänzung aktiver Maßnahmen notwendig sein. Es darf jedoch nicht zu Reizzuständen (Schwellung, Rötung, Überwärmung) kommen, die Schmerzgrenze soll nicht überschritten und die normalen Bewegungsachsen der Gelenke berücksichtigt werden.

Die passiven Übungen können meist in späteren Stadien der Nachbehandlung durch das Tragen von Extensionsschienen oder Flexionshandschuhen ▶ [5], ▶ [7], ▶ [9] ergänzt werden, wobei auch hier die Gefahr einer übermäßigen Gewebebelastung zu vermeiden ist.

Gelegentliche 1-tägige Therapiepausen können zur Erholung und zur Vermeidung zu starker Ödembildungen in bestimmten Heilungsstadien notwendig sein. Auch können zur Vorbereitung passiver Übungen Lymphdrainagen an Unter- und Oberarm vor allem bei diffuser Schwellneigung indiziert sein.

1.3.3.3 Sensibilitätstraining

Ein derartiges Training kommt nach Nervenverletzungen (Nervennähten oder Transplantationen) und nach Nervenkompressionssyndromen infrage.

Nachdem die Nervenregeneration einen gewissen Grad (Schutzsensibilität) erreicht hat, soll der Patient lernen, mit den gegenüber früher veränderten Innervationsverhältnissen wieder Gegenstände und Strukturen zu erkennen ▶ [9]. Dabei muss man davon ausgehen, dass beim Erwachsenen auch nach einer gelungenen Nervennaht die Dichte der Nervenfasern vermindert, das Verteilungsmuster geändert und die Nervenleitgeschwindigkeit (sensibel und motorisch) verlängert ist. Dies bedeutet, dass der Patient zunächst abnorme Gefühlswahrnehmungen mit normalen, früher festgelegten Engrammen im ZNS in Einklang bringen muss.

Der Beginn der Therapie ist angezeigt, sobald die ersten Berührungswahrnehmungen im Bereich der Fingerbeeren wiedererlangt sind. Zunächst soll der Patient versuchen, lediglich durch Abtasten verschieden geformte Gegenstände zu identifizieren. Bei Fehlern wird die Sichtkontrolle ermöglicht. Hierdurch wird ein neues taktil-visuelles Bild entwickelt.

Werden Form und Gewicht der Prüfkörper erkannt, so folgt das Training des Erkennens von Oberflächenbeschaffenheiten. Hierbei wird zunächst in ähnlicher Weise versucht, das Erkennen grober Unterschiede zu erlernen, z. B. zwischen Sandpapier und Seide. Mit zunehmender Treffsicherheit werden feinere Unterschiede geübt.

An diese Übungen schließt sich das Erkennungstraining von Gegenständen des täglichen Lebens an.

Ist die Fähigkeit zur Lokalisation gestört, so kann man diese z. B. dadurch trainieren, dass man den Handbezirk ohne Sichtkontrolle des Patienten berührt und ihn danach auffordert, den Berührungspunkt zu nennen oder mit dem Zeigefinger der anderen Hand zu identifizieren. Bei Fehlern wird anschließend wieder der Sichtkontakt hergestellt.

1.3.3.4 Physikalische Maßnahmen

Eine lokale Eisbehandlung erleichtert bisweilen die Durchführung einer aktiv-passiven Übungsbehandlung. Dabei wird die Schmerzempfindung bei gleichzeitiger Abnahme der Hautdurchblutung herabgesetzt. Die durch den Kältereiz ausgelöste Durchblutungsverbesserung in tiefer gelegenen Gewebeabschnitten beeinflusst außerdem die Elastizitäts- und Spannungsverhältnisse der Muskulatur günstig.

Bewegungsübungen in warmen Handbädern sind in ihrem Wert wegen der Gefahr trophischer Störungen umstritten, fördern jedoch bisweilen die Motivation des Patienten, der im Wasser häufig einen größeren aktiven Bewegungsumfang erzielt.

Die Anwendung einer vorsichtigen Ultraschallbehandlung kann nach eigenen Erfahrungen zur Auflockerung chronisch indurierter Gewebe beitragen, ebenso wie eine vorsichtig durchgeführte Narbenmassage.

Zusätzlich sind bei spezieller Indikation folgende Maßnahmen Bestandteil einer physikalischen Therapie: Iontophorese, diadynamische Strombehandlung, Reizstromtherapie (Elektrotherapie) ▶ [5].

Die bei ödematösen Schwellungen sehr wirksamen Lymphdrainagen können die Effektivität einer aktiv-passiven Übungsbehandlung ebenfalls steigern, vor allem wenn sie zuvor durchgeführt werden.

1.3.3.5 Ergotherapie

Aufgabe der Ergotherapie ist es, vor allem nach schweren Handverletzungen, die mit krankengymnastischen Maßnahmen wiedererlangten Funktionen umzusetzen in eine für Alltag und Beruf notwendige und nützliche Einsatzfähigkeit der Hand. (Dabei verwischen häufig die Grenzen zwischen Krankengymnastik und Ergotherapie, so dass man aus beiden Berufsgruppen den mit entsprechenden Fortbildungskursen zu erlangenden „Handtherapeuten“ eingeführt hat.)

Wichtige Maßnahmen dieser Behandlungsformen sind u. a.:

Anpassen und Erlernen des alltäglichen Gebrauchs orthopädischer Hilfsmittel, z. B. Opponensschienen bei Medianusausfall, Radialis- und Ulnarisschienen bei Ausfall dieser beiden Unterarmnerven ▶ [5], ▶ [9],

das Training komplexer Bewegungsabläufe, wobei der Patient häufig zu manuellen Tätigkeiten angehalten wird, die ihm die Gebrauchsfähigkeit der Hand beweisen sowie ihre Kraft und Geschicklichkeit verbessern sollen. Hierunter fallen Beschäftigungen wie Korbflechten, Sticken, Weben, Lederarbeiten usw.,

die Abhärtungstherapie von Amputationsstümpfen und überempfindlichen Narbenbezirken (Kap. ▶ 13.2.4).

Spezielle Behandlungsformen zur (Wieder-) Integration der erkrankten oder verletzten Hand in das Körpergefüge (z.B. Spiegeltherapie).

Wichtig für die Effektivität der Ergotherapie sind eine gute informative Rückmeldung zwischen Therapeuten und Operateur, eine Bestandsaufnahme vorhandener Fertigkeiten der betroffenen Hand mithilfe geeigneter Funktionstests zu Behandlungsbeginn und eine gute Abstimmung der jeweiligen Übungen auf die aktuellen Möglichkeiten der Hand, da Misserfolge den Patienten deprimieren und ihm das Interesse an weiteren Behandlungen nehmen können. Hinsichtlich detaillierter Einzelheiten sei auf die spezielle Literatur verwiesen ▶ [7], ▶ [9], ▶ [10].

1.4 Handchirurgie bei Kindern

Hinsichtlich des operativen Vorgehens bestehen selbst bei Kleinkindern und Säuglingen keine prinzipiellen Unterschiede gegenüber ausgewachsenen Patienten, sofern die Feinheit der Strukturen bei der Auswahl des Naht- und Osteosynthesematerials berücksichtigt wird. Hinzu kommt, dass die Chirurgie angeborener Fehlbildungen der Hand ohnehin die Kinder betrifft, da im Allgemeinen für die Durchführung von Korrekturoperationen nicht mehr das Ende der Wachstumsphase abgewartet wird (Kap. ▶ 22.1). Lediglich bei der Schnittführung ist zu berücksichtigen, dass Narben im Wachstum zurückbleiben können (Gefahr von Fingerverkrümmungen auch bei längs verlaufenden Seitenschnitten, wie sie sonst bei Erwachsenen erlaubt sind).

Schwierigkeiten können im Gegensatz zur Behandlung Erwachsener aufgrund der Unfähigkeit zu einsichtigem Mitarbeiten im Rahmen der Diagnosestellung und bei einer notwendigen postoperativen Ruhigstellung entstehen.

Die Anamnese lässt sich häufig nur unvollständig erheben. Funktionsprüfungen sind oftmals nur möglich nach geduldigem Überreden und wenn es gelingt, das Interesse des Kindes für die verlangte Bewegung zu wecken (z. B. Greifen nach einem Spielzeug).

Schwierig kann u. a. auch die Beurteilung frischer Nervenverletzungen sein, da brauchbare Angaben zur Sensibilität meist nicht zu erhalten sind. Hier muss man versuchen, das Kind abzulenken, um unbeobachtet einen leichten Schmerzreiz auszulösen oder das Kind zur Prüfung der Schweißsekretion mit einem ▶ Ninhydrin-Test zu überreden, sofern sich nicht bereits bei der Inspektion und Palpation Unterschiede der Trophik und Schweißbildung feststellen lassen.

Beim Anlegen postoperativer Verbände und Gipsschienen ist zu berücksichtigen, dass Kinder ihre operierten oder verletzten Hände oftmals wenige Stunden nach dem Eingriff wieder einsetzen und dabei die stets gut zu polsternden Verbände oder Unterarmgipsschienen bisweilen erstaunlich rasch entfernen. Verhindern lässt sich dies im Bedarfsfall (vor allem bei lebhaften Kleinkindern) nur durch Anlegen einer den Ellenbogen rechtwinklig beugenden Oberarmgipsschiene.

Trotz dieser Schwierigkeiten verläuft die postoperative und posttraumatische Abheilung rascher und trotz der eingeschränkten Kooperationsfähigkeit im Allgemeinen auch vollständiger infolge der Regenerationsfreudigkeit kindlichen Gewebes. Am deutlichsten sind diese Tatsachen nach Nerven- und Sehnennähten sowie nach Replantationen abgetrennter Handteile zu beobachten. Hinzu kommt die Fähigkeit des kindlichen Knochens, während des weiteren Wachstums Fehlstellungen in gewissem Umfang auszugleichen.

1.5 Literatur

[1] Bittar ES. Arthroscopic Surgery of the Wrist. In: Parisien JS, ed. Techniques in therapeutic arthroscopy. New York: Raven Press; 1993

[2] Meier R, Schmitt R, Krommer H. Handgelenksläsionen in der direkten MR-Angiografie im Vergleich zur Arthroskopie des Handgelenks. Handchir Mikrochir Plast Chir 2005; 37: 85–9

[3] Hixson EP, Shaftroff BB, Werner EW, Palmer AK. Digital tourniquets: A pressure study with clinical relevante. J Hand Surg. 1986; 11 A: 865

[4] Hempfling H, ed. Die Arthroskopie am Handgelenk. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH; 1992

[5] Hohmann D, Uhlig R, Mannerfelt L, Riedemann L. Orthopädische Technik. 7. Aufl. Stuttgart: Enke Verlag; 1982

[6] Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ, Callahan AD, eds. Rehabilitation of the Hand. St. Louis: Mosby; 1984

[7] Nigst H. Ergo-, Physio- und Physikotherapie. In: Nigst H, Buck-Gramcko D, Millesi H, eds. Handchirurgie. Bd. 1. Stuttgart: Thieme; 1981

[8] Scharizer E. Klinische Untersuchung. In: Nigst H, Buck-Gramcko D, Millesi H, eds. Handchirurgie. Bd. 1. Stuttgart: Thieme; 1981

[9] Waldner-Nilsson B. Handrehabilitation. Berlin: Springer; 2013

[10] Wynn Parry CB. Rehabilitation of the Hand. London: Butterworths; 1973

2 Anästhesieverfahren

2.1 Verfahrenswahl und Indikationsstellung

Für die Schmerzausschaltung bei handchirurgischen Operationen bieten sich neben Allgemeinnarkosen die Verfahren der Lokalanästhesie an:

Infiltrationsanästhesie,

Leitungsblockaden in verschiedenen Abschnitten der Hauptnervenstränge,

intravenöse Regionalanästhesie.

Ihre Vorzüge sind bei sachgerechter Anwendung der geringere allgemeine Aufwand und die geringere Belastung für Risikopatienten (hohes Alter, kardiopulmonale Erkrankungen usw.) und ihre Risikoarmut bei dringlich zu versorgenden und daher unvorbereiteten Patienten.

Die Verfahren der Lokalanästhesie sind allerdings nicht für jeden Eingriff gleich gut geeignet.

Zum Beispiel hat bei größeren Eingriffen die Anästhesie folgenden Ansprüchen zu genügen: