Kurzlehrbuch Pharmakologie und Toxikologie E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Kurzlehrbuch
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2019

Seitenzahl: 1558

Beschreibung

Pharmakologie in der richtigen Dosierung! In diesem Kurzlehrbuch findest du das gesamte prüfungsrelevante Wissen der Pharmakologie und Toxikologie - klar strukturiert und leicht verständlich dargestellt. Fallbeispiele und Praxistipps helfen dir dabei, das Wissen in den klinischen Alltag zu übertragen. Neben der fundierten Übersicht über Arzneimittel und deren Anwendung, stehen dir zahlreiche Abbildungen, Tabellen und weitere Übersichten zur Verfügung. Durch das klare Layout und bewährte Konzept der Kurzlehrbuch-Reihe, mit typisch didaktischen Elementen wie Key-Points, Merke-Kästen und fächerübergreifenden Aspekten, behältst du den Überblick. Ideal zur effizienten Prüfungsvorbereitung! Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht dir ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App hast du zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit. Die 4. Auflage wurde vollständig aktualisiert und optimiert.

Leseprobe

Kurzlehrbuch Pharmakologie und Toxikologie

Thomas Herdegen

Ruwen Böhm, Juraj Culman, Peter Gohlke, Gerd Luippold, Vicki Wätzig

4., vollständig überarbeitete Auflage

350 Abbildungen

Vorwort zur 4. Auflage

Eine „Praktische Pharmakologie“

Innerhalb von nur etwas mehr als zehn Jahren erscheint bereits die 4. Auflage dieses Kurzlehrbuches, das nicht nur für Studenten der Medizin und Pharmazie, sondern auch für alle anderen interessierten Leser ein den grundlegenden Stoff umfassendes Lehrbuch sein möchte.  

Die Pharmakotherapie und damit auch die Pharmakologie hat in der vergangenen Dekade nichts von ihrer Bedeutung verloren. Und die Pharmakotherapie ist nicht einfacher geworden. Sowohl die Fülle an Daten und Studien sowie eine Vielzahl von Reglementierungen erschweren die Transformation von Daten über Information in Wissen und damit auch die Bewertung von therapeutischen Effekten wie Nebenwirkungen.

Es ist ein wichtiges Bestreben und Ziel dieses Lehrbuches, immer wieder Hinweise für den praktischen Umgang mit Arzneimitteln zu geben und wenn möglich, therapeutische Effektivität, Nebenwirkungen und Arzneimittelinteraktionen zu bewerten. In diese Bewertungen sind zahlreiche Gespräche mit und Rückmeldungen von Kollegen ebenso eingeflossen wie Erfahrungen von Patienten. 

Diese vollständig überarbeitete 4. Auflage war nur möglich mit Hilfe des exzellenten und kompetenten Teams des Thieme-Verlags. Besonderer Dank gilt Frau Dr. Bettina Horn-Zölch, die mit bester Professionalität sowie zugewandter Geduld und engagierter Sorgfalt das Projektmanagement verantwortete und gemeinsam mit Herrn Dr. Willi Kuhn die redaktionelle Kärrnerarbeit geleistet hat; Herrn Dr. Jochen Neuberger, der schon von der 2. Auflage an dieses Werk betreut; dem Hersteller, Herrn Michael Zepf sowie allen anderen involvierten Mitarbeitern. Zu danken ist zudem unseren zahlreichen interessierten Lesern für die Verbesserungshinweise.

Zum Schluss gilt wie immer der Wunsch der Autoren, die Studenten mögen mit Freude ihr pharmakologisches Wissen erwerben und zum Wohle des Patienten nutzen.

Kiel, August 2019

Thomas Herdegen

Vorwort zur 1. Auflage

Das Kurzlehrbuch Pharmakologie und Toxikologie möchte den Studenten der Humanmedizin, Zahnmedizin oder Pharmazie die wesentlichen Kenntnisse der komplexen Wirkungen, Nebenwirkungen und Interaktionen von Arzneistoffen vermitteln, die die Grundlage für das Verständnis einer rationalen Pharmakotherapie bilden. Wo immer möglich, wurde die Pharmakotherapie in den pathophysiologischen Kontext des Krankheitsgeschehens eingeordnet, in dem die Wirkstoffe verordnet werden oder in dem sie ein besonderes Risiko für schädigende Nebenwirkungen entfalten können. Das Kurzlehrbuch Pharmakologie und Toxikologie verzichtet bewusst auf die vollständige Darstellung aller pharmakokinetischen und -dynamischen Daten. Stattdessen sollen dem Leser – wo immer möglich – Wirkungen und klinischer Einsatz verständlich gemacht werden; dem Wirkprofil der Arzneimittel sollen die Anforderung einer Pharmakotherapie gegenübergestellt werden, die sich an der Evidence based Medicine (EbM) orientiert. Trotz des limitierten Umfanges lassen sich mit diesem Kurzlehrbuch die Fragen des IMPP beantworten bzw. pharmakologische Prüfungen und Examina erfolgreich bestehen. Oberstes Gebot war für alle Autoren das Bestreben nach Klarheit der Darstellung und soweit wie möglich deduzierbare Inhalte für den Leser transparent zu vermitteln; die Vermittlung eines soliden Grundwissens hatte stets Priorität gegenüber Informationsfülle.

Diesen Weg sind die Autoren immer wieder mit den Studenten gemeinsam gegangen; die konstruktive Kritik ganzer Semester hat seinen Eingang in dieses Buch gefunden. Daher soll der erste Dank den zahlreichen Studenten der Humanmedizin und Pharmazie der Universität Kiel gelten, die mit Enthusiasmus manchen Teil mitgestaltet und mit ihrer Freude immer wieder motiviert haben, wenn auf langer halber Strecke die Arbeit zu erlahmen drohte. Dank gilt auch den Arztkollegen des Kieler Universitätsklinikums, die mit Geduld zahlreiche Kapitel durchgesehen haben. Schließlich gebührt der Dank der Autoren der stets liebenswürdigen, nie versiegenden Freundlichkeit und Kompetenz der Mitarbeiter des Thieme-Verlages, allen voran Frau Dr. Christina Schöneborn und Frau Anja Renz, die mit großer Geduld die steten Versprechen der Autoren auf termingerechte Abgabe mit stets neuem Vertrauen hingenommen haben. Pharmakotherapie ist die faszinierende Herausforderung, ohne Gerätemedizin und operative Eingriffe zahlreiche Krankheiten bzw. Körperstörungen zu lindern oder zu heilen. Dieses Buch soll dazu beitragen, statt des horror pharmacologiae Freude an der Pharmakotherapie zu entwickeln, die eine wesentliche Grundlage medizinisch-pharmazeutischer Handlungskompetenz und damit der modernen Lebensqualität bildet.

Kiel, August 2008

Thomas Herdegen

Inhaltsverzeichnis

Titelei

Vorwort zur 4. Auflage

Vorwort zur 1. Auflage

1 Pharmakotherapie – Grundlage ärztlicher Tätigkeit

1.1 Vorbemerkung

1.2 Zielsetzung des Buches

1.3 Das pharmakologische Denken – wichtige Grundlage im Umgang mit Medikamenten

1.3.1 Verordnung von Arzneistoffen entsprechend dem pathophysiologischen Kontext ...

1.3.2 ... und im Rahmen einer evidenzbasierten Medizin

1.3.3 Das Wissen über strukturchemische Eigenschaften

1.3.4 Die systemische Wirkung von Zielmolekülen

1.3.5 Keine Wirkung ohne Nebenwirkung – gilt auch für Phytopharmaka

1.3.6 Die Kunst der Dosierung

2 Grundlagen der Pharmakotherapie

2.1 Begriffe

2.2 Pharmakokinetik

2.2.1 Mathematische Grundlagen: Kinetik 0. und 1. Ordnung, Logarithmus

2.2.2 Molekularbiologische Grundlagen: Enzyme und ihre Regulation

2.2.3 Invasion: Liberation und Absorption

2.2.4 Distribution (Verteilung, V, Schranken)

2.2.5 Elimination: Metabolismus und Exkretion

2.2.6 Plasmakonzentration-Zeit-Kurven

2.3 Pharmakodynamik

2.3.1 Mathematische Grundlagen sowie Affinität und Aktivität als wichtigste Parameter

2.3.2 Affinität

2.3.3 Bindungsort und -art

2.3.4 Rezeptortheorien: Agonisten und Antagonisten

2.3.5 Zwei-Zustände-Modelle

2.3.6 Dosis-Wirkungs-Beziehungen

2.3.7 Phytopharmaka

2.3.8 Placeboeffekt

2.4 Stereoisomerie

2.5 Optimierung der Selektivität und neue Arzneistoffe

2.5.1 Optimierung der Selektivität von Pharmaka

2.5.2 Biologics

2.5.3 Gentherapie

2.6 Arzneimittelentwicklung und Pharmakovigilanz

2.7 Evidenzbasierte Medizin (EBM)

2.8 Nebenwirkungen von Arzneistoffen

3 Pharmakologisch relevante Transmittersysteme und Ionenkanäle

3.1 Transmittervermittelte Signaltransduktion

3.1.1 Ionenkanalgekoppelte Rezeptoren (ionotrope Rezeptoren)

3.1.2 Second-Messenger-gekoppelte Rezeptoren (metabotrope Rezeptoren)

3.1.3 Veränderung der Rezeptoraktivität

3.1.4 Toleranz

3.2 Vegetatives Nervensystem (VNS)

3.3 Cholinerges System

3.3.1 Synthese und Abbau

3.3.2 Acetylcholin-Rezeptoren

3.3.3 Stimulation der cholinergen Signaltransduktion

3.3.4 Hemmung der cholinergen Signaltransduktion

3.4 Adrenerges System

3.4.1 Synthese

3.4.2 Rezeptoren

3.4.3 Wiederaufnahme und Abbau

3.4.4 Stimulation des adrenergen Systems

3.4.5 Cholinerge und adrenerge Regulation des Augeninnendrucks

3.5 Dopaminerges System

3.5.1 Synthese, Wiederaufnahme und Abbau

3.5.2 Rezeptoren

3.5.3 Stimulation des dopaminergen Systems

3.5.4 Hemmung des dopaminergen Systems

3.6 Serotonerges System

3.6.1 Synthese und Abbau

3.6.2 Rezeptoren

3.6.3 Stimulation des serotonergen Systems

3.6.4 Hemmung des serotonergen Systems

3.7 Histaminerges System

3.7.1 Synthese und Abbau

3.7.2 Rezeptoren

3.7.3 Stimulation des histaminergen Systems

3.7.4 Hemmung des histaminergen Systems

3.8 Gemeinsamkeiten der biogenen Amine

3.8.1 Synthese

3.8.2 Abbau

3.8.3 Wiederaufnahme und Freisetzung

3.9 Glutamaterges System

3.9.1 Synthese

3.9.2 Abbau

3.9.3 Rezeptoren

3.9.4 Stimulation des glutamatergen Systems

3.9.5 Hemmung des glutamatergen Systems

3.10 GABAerges System

3.10.1 Synthese und Abbau

3.10.2 Rezeptoren

3.10.3 Stimulation des GABAergen Systems

3.10.4 Hemmung des GABAergen Systems

3.11 Vegetative Beeinflussung durch Eingriff in Transmittersysteme

3.12 Purinerges System

3.12.1 Synthese und Abbau

3.12.2 Rezeptoren

3.13 Endocannabinoidsystem

3.13.1 Synthese und Abbau

3.13.2 Rezeptoren

3.13.3 Stimulation der Cannabinoid-Rezeptoren

3.14 Prostaglandine

3.15 Phosphodiesterasen und Second Messengers cAMP und cGMP

3.15.1 cAMP und cGMP

3.15.2 Phosphodiesterasen

3.16 Ionenkanäle

3.16.1 Calcium-Ionenkanäle

3.16.2 Kalium-Ionenkanäle

3.16.3 Unspezifische Ionenkanäle

3.16.4 Natrium-Ionenkanäle

3.16.5 Chlorid-Ionenkanäle

3.17 Enzyme und intrazelluläre Signalkaskaden

3.18 Weiterführende Informationen

4 Antihypertensiva

4.1 Überblick

4.1.1 Ursachen und Diagnostik

4.1.2 Allgemeine Behandlungsstrategien

4.1.3 Humorale, neurale und lokale Effektoren zur Regulation des Gefäßtonus

4.2 Pharmakotherapie

4.2.1 ACE-Hemmer

4.2.2 AT1-Rezeptor-Antagonisten (Sartane)

4.2.3 Reninhemmstoffe

4.2.4 β-Adrenozeptor-Antagonisten (β-Blocker)

4.2.5 Calcium-Kanal-Blocker

4.2.6 Diuretika

4.2.7 Reserve-Antihypertensiva

4.3 Pharmakologie in der Praxis: Antihypertensiva und Therapie des Hypertonus

4.3.1 Therapiestrategien

4.3.2 Therapieresistenz

4.3.3 Differenzialtherapie der Hypertonie

4.3.4 Hypertensiver Notfall

4.3.5 Hypertonie in der Schwangerschaft

4.3.6 Praktischer Umgang mit Antihypertensiva

4.3.7 Weiterführende Informationen

5 Kardiaka

5.1 Koronare Herzkrankheit (KHK)

5.1.1 Grundlagen

5.1.2 Therapieprinzipien

5.1.3 Wirkstoffe

5.2 Akutes Koronarsyndrom

5.2.1 STEMI

5.2.2 NSTEMI

5.2.3 Therapie des Myokardinfarkts

5.3 Herzinsuffizienz

5.3.1 Grundlagen

5.3.2 Therapieprinzipien

5.3.3 Wirkstoffe

5.4 Herzrhythmusstörungen

5.4.1 Grundlagen

5.4.2 Therapie bradykarder Rhythmusstörungen

5.4.3 Therapie tachykarder Rhythmusstörungen

5.5 Pharmakologie in der Praxis: Herztherapeutika

5.5.1 Arzneimittelinduzierte Störungen der Herzfunktionen

5.5.2 Praktischer Umgang mit Herzerkrankungen und Herztherapeutika

5.5.3 Tabellarische Übersicht über die klinischen Daten

5.5.4 Weiterführende Informationen

6 Gerinnungshemmer und andere Bluttherapeutika

6.1 Hemmstoffe der Blutgerinnung: Grundlagen und Prinzipien

6.1.1 Physiologie der Blutgerinnung

6.1.2 Prinzipien der Pharmakotherapie

6.2 Hemmstoffe der Thrombozytenaggregation (TAH)

6.2.1 Acetylsalicylsäure (ASS) und Hemmung von Thromboxan A2

6.2.2 P2Y12-Antagonisten (ADP-Rezeptor-Antagonisten)

6.2.3 Phosphodiesterase (PDE)-Hemmstoffe

6.2.4 GPIIb/IIIa-Inhibitoren

6.3 Parenterale Hemmstoffe der plasmatischen Gerinnung

6.3.1 Heparine

6.3.2 Parenterale direkte Faktor-II-Hemmstoffe: Hirudin-Analoga

6.4 Orale Hemmstoffe der plasmatischen Gerinnung (Hemmstoffe der Faktoren II und X, orale Antikoagulanzien)

6.4.1 Vitamin-K-Hemmstoffe: Cumarine

6.4.2 Nicht-Vitamin-K-antagonistische orale Antikoagulanzien (NOAK): direkte Hemmstoffe von Faktor II oder X

6.5 Fibrinolytika und Antifibrinolytika

6.5.1 Fibrinolytika

6.5.2 Hemmstoffe der Fibrinolyse (Antifibrinolytika)

6.6 Förderung der Durchblutung

6.6.1 Prostaglandin-Analoga

6.6.2 Hemmung der Phosphodiesterase

6.6.3 Durchblutungsfördernde Wirkstoffe mit unklarem Wirkmechanismus

6.7 Renale Anämie und Eisenmangelanämie

6.7.1 Eisen

6.7.2 Erythropoetin (EPO)

6.7.3 Pharmakotherapie von Anämien

6.8 Pharmakologie in der Praxis: Einsatz von Gerinnungshemmern

6.8.1 Praktischer Umgang mit Hemmstoffen der Blutgerinnung

6.8.2 Bridging von Phenprocoumon

6.8.3 Therapie und Prophylaxe von Gerinnungsstörungen

6.8.4 Gerinnungshemmung in der Schwangerschaft

6.8.5 Arzneimittelinteraktionen (AMI) von Gerinnungshemmern

6.8.6 Tabellarische Übersicht über die klinischen Daten

6.8.7 Weiterführende Literatur

7 Antiasthmatika

7.1 Obstruktive Atemwegserkrankungen

7.1.1 Pathogenetische Grundlagen

7.1.2 Inhalative Applikation

7.1.3 Bronchodilatatoren

7.1.4 Antiinflammatorisch wirksame Substanzen

7.2 Pharmakologie in der Praxis: Asthma und COPD

7.2.1 Pharmakotherapie des Asthma bronchiale

7.2.2 Asthmatherapie in Kindheit und Schwangerschaft

7.2.3 Pharmakotherapie der COPD

7.2.4 Vergleich der Pharmakotherapie von Asthma bronchiale und COPD

7.3 Pharmakotherapie der allergischen Rhinitis (AR)

7.4 Weiterführende Informationen

8 Diuretika und Urologika

8.1 Überblick: physiologische Grundlagen

8.1.1 Durchblutung und glomeruläre Filtrationsrate

8.1.2 Tubulussystem: Rückresorption und Diurese

8.1.3 Regulatoren der GFR und Diurese

8.1.4 Macula densa und Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS)

8.2 Diuretika

8.2.1 Allgemeine Wirkungen

8.2.2 Allgemeine Nebenwirkungen

8.2.3 Osmotisch wirksame Diuretika (Osmodiuretika)

8.2.4 Carboanhydrase-Hemmstoffe

8.2.5 Schleifendiuretika

8.2.6 Thiaziddiuretika (Benzothiadiazine)

8.2.7 Kaliumsparende Diuretika

8.2.8 Aldosteron-Antagonisten

8.2.9 Weitere diuretisch wirksame Wirkstoffe

8.2.10 Diuretika-Kombinationen

8.2.11 Übersicht über die verschiedenen Diuretika

8.2.12 Unterstützung der Nierenfunktion bei Niereninsuffizienz

8.3 Urologika (Harninkontinenz und Blasenentleerungsstörungen)

8.3.1 Grundlagen

8.3.2 Inkontinenztypen

8.3.3 Wirkstoffe

8.4 Pharmakologie in der Praxis: Diuretika und Urologika

8.4.1 Praktischer Umgang mit Diuretika und Urologika

8.4.2 Arzneimittelinteraktionen (AMI) von Diuretika

8.4.3 Besondere Lebenssituationen

8.4.4 Tabellarische Übersicht über die klinischen Daten

8.4.5 Weiterführende Informationen

9 Volumenersatz und Elektrolyte

9.1 Volumenersatzmittel

9.1.1 Grundlagen

9.1.2 Kristalloide Lösungen

9.1.3 Kolloidale Lösungen

9.1.4 Blutkomponenten

9.2 Störungen des Wasser- und Säure-Basen-Haushalts

9.2.1 Störungen des Wasserhaushalts

9.2.2 Störungen der pH-Regulation

9.3 Störungen des Elektrolythaushalts

9.4 Pharmakologie in der Praxis: Infusionslösungen und Elektrolyte

9.4.1 Praktischer Umgang mit Infusionslösungen und Elektrolyten

9.4.2 Tabellarische Übersicht über die klinischen Daten

10 Therapeutika am Gastrointestinaltrakt

10.1 Magensäure- und Helicobacter-pylori-assoziierte Erkrankungen

10.1.1 Grundlagen

10.1.2 Wirkstoffe zur Säuresekretionshemmung und Ulkusprotektion

10.2 Gastrointestinale Motilitätsstörungen

10.2.1 Physiologie der Magen- und Darmmotilität

10.2.2 Wirkstoffe (Prokinetika)

10.3 Obstipation

10.3.1 Grundlagen

10.3.2 Wirkstoffe (Laxanzien)

10.4 Diarrhö

10.4.1 Grundlagen

10.4.2 Wirkstoffe (Antidiarrhoika)

10.5 Übelkeit und Erbrechen

10.5.1 Grundlagen

10.5.2 Wirkstoffe (Antiemetika)

10.6 Pharmakologie in der Praxis: Pharmakotherapeutika des GI-Trakts

10.6.1 Pharmakotherapie ausgewählter gastrointestinaler Erkrankungen

10.6.2 Praktischer Umgang mit Pharmakotherapeutika am Gastrointestinaltrakt

10.6.3 Arzneimittelinteraktionen (AMI) von Magen-Darm-Therapeutika

10.6.4 Tabellarische Übersicht über die klinischen Daten

11 Antidiabetika

11.1 Grundlagen und Überblick

11.1.1 Insulin und Glukagon

11.1.2 Klassifikation und Klinik

11.1.3 Pathogenese

11.1.4 Allgemeine Grundlagen der Therapie

11.2 Pharmakotherapie mit Insulin

11.2.1 Überblick

11.2.2 Humaninsulin

11.2.3 Insulin-Analoga

11.2.4 Insulintherapie in der Praxis

11.3 Nicht-insulinerge Antidiabetika

11.3.1 Hemmung der Resorption von Kohlenhydraten durch α-Glucosidase-Hemmer

11.3.2 Verminderung der Glukoseproduktion durch Biguanide

11.3.3 Steigerung der Insulinsekretion

11.3.4 Insulinsensitizer (Glitazone)

11.3.5 SGLT-2-Hemmer (Gliflozine)

11.3.6 Übersicht über die Nicht-Insulin-Antidiabetika

11.4 Therapie diabetischer Komplikationen und Folgeschäden

11.4.1 Retinopathie

11.4.2 Diabetische Nephropathie

11.4.3 Diabetische Neuropathie

11.4.4 Hyperlipidämie

11.4.5 Arterielle Hypertonie

11.4.6 Hyperglykämie und Coma diabeticum

11.5 Pharmakologie in der Praxis: Diabetes mellitus und Antidiabetika

11.5.1 Arzneistoffe, die den Kohlenhydratstoffwechsel verändern

11.5.2 Diabetes mellitus im Alter und bei Niereninsuffizienz

11.5.3 Diabetes mellitus in der Schwangerschaft

11.5.4 Praktischer Umgang mit Diabetes und Antidiabetika

11.5.5 Hypoglykämie beim Typ-2-Diabetiker

11.5.6 Arzneimittelinteraktionen (AMI) von Antidiabetika

11.5.7 Tabellarische Übersicht über die klinischen Daten

11.5.8 Weiterführende Informationen

12 Lipidsenker und Gichttherapeutika

12.1 Grundlagen des Fettstoffwechsels

12.1.1 Lipoproteine

12.1.2 Rezeptoren

12.1.3 Stoffwechselwege der Blutfette

12.1.4 Dyslipoproteinämien

12.1.5 Pathogenese der Atherosklerose

12.2 Lipidsenker

12.2.1 Hemmung der Fettabsorption

12.2.2 Hemmung der Cholesterin-Synthese durch Statine

12.2.3 Stabilisierung der LDL-Rezeptoren

12.2.4 Senkung der Triglyzeride und der Fettsäuremobilisation

12.2.5 Pflanzliche und tierische Lipidsenker

12.3 Pharmakotherapie der Adipositas (Antiadiposita, Anorektika)

12.3.1 Lipasehemmer

12.3.2 Appetitzügler (Anorektika)

12.3.3 Inkretin-Mimetika

12.4 Pharmakotherapie der Hyperurikämie (Gicht)

12.4.1 Urikostatika

12.4.2 Urikosurika

12.4.3 Therapie des akuten Gichtanfalls

12.5 Pharmakologie in der Praxis: Lipidsenker und Gichttherapeutika

12.5.1 Praktischer Umgang mit Lipidsenkern und Gichttherapeutika

12.5.2 Arzneimittelinteraktionen (AMI) von Lipidsenkern und Gichttherapeutika

12.5.3 Tabellarische Übersicht über die klinischen Daten

12.5.4 Weiterführende Informationen

13 Endokrine Systeme: Sexualhormone und ihre Modulatoren

13.1 Einführung

13.2 Estrogene

13.2.1 Grundlagen

13.2.2 Estrogenartige Wirkstoffe

13.2.3 Natürliche Estrogene

13.2.4 Lang wirksame Estrogene

13.2.5 Indikationen

13.2.6 Applikation

13.2.7 Nebenwirkungen und Kontraindikationen

13.2.8 Arzneimittelinteraktionen

13.3 Progesteron und Gestagene

13.3.1 Progesteron

13.3.2 Gestagene

13.3.3 Indikationen

13.3.4 Nebenwirkungen und Kontraindikationen

13.3.5 Arzneimittelinteraktionen

13.3.6 Gestagene als Verhütungsmittel und Abortiva

13.4 Kontrazeption

13.4.1 Orale Kontrazeptiva

13.4.2 Parenterale Kontrazeptiva

13.4.3 Nebenwirkungen der Kontrazeptiva

13.5 Hormonersatztherapie (HET)

13.5.1 Indikationen

13.5.2 Wirkstoffe

13.5.3 Nebenwirkungen und Kontraindikationen

13.5.4 Nutzen einer Hormonersatztherapie

13.5.5 Risikoabwägungen einer HET

13.6 Fertilitätsstörungen

13.6.1 GnRH-Rezeptor-Agonisten

13.6.2 GnRH-Rezeptor-Antagonisten

13.6.3 Gonadotropine

13.6.4 Antiestrogene

13.7 Antiestrogene und Therapie von estrogensensitiven Tumoren

13.7.1 Selektive Estrogen-Rezeptor-Modulatoren (SERM)

13.7.2 Estrogen-Rezeptor-Antagonisten

13.7.3 Aromatasehemmer

13.8 Geburtshilfe

13.8.1 Stimulation der Wehentätigkeit

13.8.2 Tokolytika

13.9 Androgene und Antiandrogene

13.9.1 Synthese und Wirkungen

13.9.2 Testosteron

13.9.3 Antiandrogene

13.9.4 Anabolika

13.10 Pharmakologie in der Praxis: Estrogene und Gestagene

13.10.1 Einnahme von Hormonen in der Schwangerschaft

13.10.2 Pharmakotherapie der Endometriose

13.10.3 Pharmakotherapie von Androgenisierungserscheinungen

13.10.4 Arzneimittelinteraktionen (AMI) von Estrogenen

13.10.5 Weiterführende Informationen

14 Endokrine Systeme: Hypophyse, Schilddrüse und weitere

14.1 Grundlagen

14.2 Hypophysenhormone und ihre Analoga

14.2.1 Somatostatin, Somatoliberin und Somatropin (STH)

14.2.2 Prolaktin

14.2.3 Oxytocin und ADH

14.3 Schilddrüsenhormone und Erkrankungen der Schilddrüse

14.3.1 Grundlagen

14.3.2 Substitution mit Thyroxin und Iodsalz

14.3.3 Thyreostatika

14.3.4 Weitere endokrinologische Themengebiete

14.3.5 Weiterführende Informationen

15 Antiosteoporotika

15.1 Überblick über den Knochenstoffwechsel

15.2 Antiosteoporotika

15.2.1 Basistherapie mit Calcium und (aktiviertem) Vitamin D

15.2.2 Hemmung des Knochenabbaus

15.2.3 Steigerung des Knochenaufbaus

15.2.4 Pharmakotherapie der Osteoporose

15.3 Pharmakologie in der Praxis: Knochenstoffwechsel und Antiosteoporotika

15.3.1 Arzneimittelinteraktionen (AMI) von Antiosteoporotika

15.3.2 Pharmakotherapie von Knochenschmerzen

15.3.3 Praktischer Umgang mit Osteoporose und Antiosteoporotika

15.3.4 Tabellarische Übersicht über die klinischen Daten

15.3.5 Weiterführende Informationen

16 Vitamine

16.1 Grundlagen

16.2 Wasserlösliche Vitamine

16.2.1 Vitamin B1 (Thiamin)

16.2.2 Vitamin B2 (Riboflavin)

16.2.3 Vitamin B3 (Niacin, Nikotinsäure)

16.2.4 Vitamin B5 (Pantothensäure)

16.2.5 Vitamin B6 (Pyridoxin)

16.2.6 Vitamin B9 (Folsäure)

16.2.7 Vitamin B12 (Cobalamin)

16.2.8 Stoffwechselfunktionen der B-Vitamine

16.2.9 Vitamin C

16.3 Fettlösliche Vitamine

16.3.1 Vitamin A (Retinol)

16.3.2 Vitamin D (Calciferol)

16.3.3 Vitamin E

16.3.4 Vitamin K

16.4 Pharmakotherapie mit Vitaminen

16.4.1 Weiterführende Informationen

17 Grundlagen der Nozizeption und der Schmerztherapie

17.1 Einführung

17.2 Entstehung und Verarbeitung von Schmerzen

17.2.1 Nozizeption und nozizeptive Schmerzen

17.2.2 Neuropathische und chronische Schmerzen

17.2.3 Endogene Schmerzhemmung

17.3 Übersicht über pharmakologische Schmerztherapien

18 Cyclooxygenasen/COX-Inhibitoren

18.1 Überblick

18.1.1 Begriffe und Einteilungen

18.1.2 Wirkprofile der COX-Inhibitoren

18.1.3 Organspezifische Nebenwirkungen

18.1.4 Kontraindikationen

18.1.5 Arzneimittelinteraktionen

18.2 Wirkstoffe

18.2.1 Antiinflammatorische COX-Inhibitoren

18.2.2 Acetylsalicylsäure (ASS): ein Sonderfall der antiinflammatorischen COX-I

18.2.3 Selektive COX-2-Inhibitoren (Coxibe)

18.2.4 Atypische (nicht antiinflammatorische) COX-Inhibitoren: Paracetamol und Metamizol

18.3 Pharmakologie in der Praxis: COX-Inhibitoren

18.3.1 Praktischer Umgang mit COX-Inhibitoren

18.3.2 COX-Inhibitoren in bestimmten Lebenssituationen

18.3.3 Tabellarische Übersicht über die klinischen Daten

19 Opioide

19.1 Begriffsbestimmung und endogenes Opioidsystem

19.1.1 Begriffsbestimmung

19.1.2 Das endogene Opioidsystem

19.2 Überblick über die pharmakologischen Opioide

19.2.1 Pharmakodynamik

19.2.2 Pharmakokinetik

19.2.3 Therapeutische Wirkungen

19.2.4 Nebenwirkungen

19.2.5 Kontraindikationen

19.2.6 Arzneimittelinteraktionen

19.3 Nicht-BtM-pflichtige Opioide (früher WHO-Stufe 2)

19.4 BtM-pflichtige Opioide (früher WHO-Stufe 3)

19.4.1 Morphin, Referenzstandard der starken Opioide

19.4.2 Schwächere BtM-pflichtige Opioide

19.4.3 Starke BtM-pflichtige Opioide

19.5 Opioide als Narkotika

19.6 Opioid-Rezeptor-Antagonisten

19.7 Pharmakologie in der Praxis: Opioide

19.7.1 Verschiedene Applikationsformen

19.7.2 BtM-Rezept

19.7.3 Praktischer Umgang mit Opioiden

19.7.4 Opioide in bestimmten Lebenssituationen

19.7.5 Tabellarische Übersicht über die klinischen Daten

19.7.6 Weiterführende Informationen

20 Weitere Analgetika und Therapie spezifischer Schmerzformen

20.1 Varia bzw. nichtklassifizierbare Analgetika

20.1.1 Capsaicin

20.1.2 Flupirtin

20.1.3 Ketamin

20.1.4 Lokalanästhetika

20.1.5 Conotoxine

20.2 Medizinische Cannabinoide

20.2.1 Orale Fertigarzneistoffe

20.2.2 Blüten und Extrakte

20.2.3 Therapeutische Effekte

20.3 Koanalgetika

20.3.1 Antidepressiva als Koanalgetika

20.3.2 α2-Agonisten als Koanalgetika

20.3.3 Antikonvulsiva als Koanalgetika

20.3.4 Antiarrhythmika als Koanalgetika

20.4 Überblick über Wirkprofile, Vor- und Nachteile

20.5 Therapie bestimmter Schmerzformen

20.5.1 Therapie von Tumorschmerzen

20.5.2 Beispiel Pankreatitis: Nebenwirkungen als Indikationseinschränkung für Opioide

20.5.3 Beispiel diabetische Neuropathie: WHO-Stufenschema wäre hier falsch gewesen

21 Therapie von Kopfschmerzen

21.1 Überblick über die Kopfschmerzformen

21.1.1 Migräne

21.1.2 Spannungskopfschmerz

21.1.3 Clusterkopfschmerz

21.2 Kopfschmerztherapeutika

21.2.1 COX-Inhibitoren (COX-I)

21.2.2 Spezielle Migränetherapeutika

21.2.3 Antiemetika bei Kopfschmerzen

21.2.4 Prophylaxe von Kopfschmerzen

21.3 Pharmakologie in der Praxis: Kopfschmerztherapeutika

21.3.1 Praktischer Umgang mit Kopfschmerztherapeutika

21.3.2 Richtlinien für die Migränetherapie

21.3.3 Kopfschmerzen in der Schwangerschaft

21.3.4 Weiterführende Informationen

22 Hypnotika und Anxiolytika

22.1 Überblick: Hypnotika

22.1.1 Begriffsbestimmungen und Grundlagen

22.1.2 Indikationen von Hypnotika, Schlafstörungen

22.1.3 Allgemeine Wirkung und Nebenwirkungen von Hypnotika

22.1.4 Arzneimittelinteraktionen

22.2 GABA-A-Agonisten

22.2.1 Benzodiazepine (BDZ)

22.2.2 Z-Substanzen

22.2.3 Barbiturate

22.2.4 GABA-A-Rezeptor-Antagonisten

22.3 Weitere Hypnotika

22.3.1 H1-Rezeptor-Antagonisten als Hypnotika

22.3.2 Stimulation des Melatonin-Systems

22.3.3 Clomethiazol

22.3.4 Chloralhydrat

22.3.5 Pflanzliche Präparate und Koffein

22.3.6 Sedierende Antidepressiva und Neuroleptika

22.4 Anxiolytika und Angststörungen

22.4.1 Überblick

22.4.2 Benzodiazepine (BDZ) als Anxiolytika

22.4.3 Antidepressiva als Anxiolytika

22.4.4 Weitere Anxiolytika

22.5 Pharmakologie in der Praxis: Hypnotika und Anxiolytika

22.5.1 Praktischer Umgang mit Schlafstörungen und Hypnotika

22.5.2 Hypnotika in besonderen Lebenssituationen

22.5.3 Praktischer Umgang mit Angststörungen und Anxiolytika

22.5.4 Tabellarische Übersicht über die klinischen Daten

22.5.5 Weiterführende Informationen

23 Anästhetika und Narkotika

23.1 Überblick

23.2 Injektionsnarkotika

23.2.1 Überblick

23.2.2 Benzodiazepine als Narkotika

23.2.3 α2-Agonisten als Narkotika

23.2.4 Barbiturate als Narkotika

23.2.5 Etomidat

23.2.6 Gammahydroxybuttersäure (GHB) als Anästhetikum

23.2.7 Ketamin

23.2.8 Opioide als Anästhetika

23.2.9 Propofol

23.3 Inhalationsnarkotika

23.3.1 Überblick

23.3.2 Flurane

23.4 Lokalanästhetika

23.4.1 Überblick

23.4.2 Lokalanästhetika vom Ester-Typ

23.4.3 Lokalanästhetika vom (Säure-)Amid-Typ

23.4.4 Vasokonstriktoren bei Lokalanästhesie

24 Antikonvulsiva (Antiepileptika)

24.1 Überblick

24.1.1 Pathogenese und pharmakologische Angriffspunkte der Antikonvulsiva

24.1.2 Arzneimittelinteraktionen und Nebenwirkungen

24.1.3 Langsames Ein- und Ausschleichen

24.1.4 Resistenz und Therapieversagen

24.2 Antikonvulsive Wirkstoffe

24.2.1 Hemmung der neuronalen Erregung: Antikonvulsiva der 1. Wahl

24.2.2 Hemmung der neuronalen Erregung: Antikonvulsiva der 2. Wahl / mit speziellen Indikationen

24.2.3 Antikonvulsiva, die die neuronale Hemmung verstärken

24.3 Pharmakologie in der Praxis: Antikonvulsiva

24.3.1 Praktischer Umgang mit Epilepsie und Antikonvulsiva

24.3.2 Pharmakotherapie des Status epilepticus

24.3.3 Antikonvulsiva in bestimmten Lebenssituationen

24.3.4 Tabellarische Übersicht über die klinischen Daten

24.3.5 Weiterführende Informationen

25 Antidepressiva und Psychostimulanzien

25.1 Überblick

25.1.1 Pathogenese der Depression

25.1.2 Eigenschaften von Antidepressiva

25.2 Antidepressive Wirkstoffe (AD)

25.2.1 Trizyklische Antidepressiva (TCA)

25.2.2 α2-Antagonisten

25.2.3 Noradrenalin- und Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (NSRI)

25.2.4 Selektive Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren (NRI)

25.2.5 Selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI)

25.2.6 Monoaminoxidase(MAO)-Hemmstoffe

25.2.7 Johanniskraut-Extrakte

25.2.8 Weitere Antidepressiva

25.3 Phasenprophylaktika und bipolare affektive Störungen

25.3.1 Überblick über die Phasenprophylaktika

25.3.2 Lithiumsalze

25.3.3 Pharmakotherapie bipolarer Störungen

25.4 Psychostimulanzien und ADHS

25.4.1 Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

25.4.2 Psychostimulanzien

25.5 Pharmakologie in der Praxis: Depression und Antidepressiva (AD)

25.5.1 Klinische Wirkungen und Therapieerfolg

25.5.2 Einsatz von Antidepressiva je nach Indikation

25.5.3 Praktischer Umgang mit Antidepressiva (AD):

25.5.4 Antidepressiva in bestimmten Lebenssituationen

25.5.5 Tabellarische Übersicht über die klinischen Daten

25.5.6 Weiterführende Informationen

25.6 Pharmakologie in der Praxis: ADHS und Psychostimulanzien

25.6.1 Tabellarische Übersicht über die klinischen Daten

25.6.2 Weiterführende Informationen

26 Neuroleptika

26.1 Überblick über die Schizophrenie

26.2 Überblick über die Neuroleptika

26.2.1 Pharmakodynamik

26.2.2 Indikationen

26.2.3 Allgemeine Nebenwirkungen

26.2.4 Kontraindikationen

26.3 Konventionelle Neuroleptika

26.3.1 Phenothiazine und Thioxanthene

26.3.2 Butyrophenone und Diphenylbutylpiperidine

26.3.3 Vergleich konventioneller und atypischer Neuroleptika

26.4 Atypische Neuroleptika

26.5 Pharmakologie in der Praxis: Neuroleptika und Schizophrenie

26.5.1 Behandlung der Schizophrenie

26.5.2 Neuroleptika in bestimmten Lebenssituationen

26.5.3 Praktischer Umgang mit Neuroleptika

26.5.4 Intramuskuläre Depotinjektion von Neuroleptika

26.5.5 Differenzialtherapeutische Indikationen von Neuroleptika

26.5.6 Tabellarische Übersicht über die klinischen Daten

26.5.7 Weiterführende Informationen

27 Anti-Parkinson-Therapeutika

27.1 Überblick

27.1.1 Pathogenese

27.1.2 Parkinson-Symptome durch Medikamente

27.2 Wirkstoffe zur Verstärkung der dopaminergen Transmission

27.2.1 Möglichkeiten der Pharmakotherapie

27.2.2 Ersatztherapie mit L-Dopa (Levodopa)

27.2.3 D2-Agonisten

27.2.4 MAO-B-Hemmstoffe

27.2.5 Muskarinerge ACh-Antagonisten

27.2.6 Weitere Wirkstoffe

27.3 Pharmakotherapie von motorischen und nichtmotorischen Parkinson-Symptomen

27.4 Pharmakologie in der Praxis: Parkinson und Anti-Parkinson-Mittel

27.4.1 Hinweise zur Anwendung von L-Dopa und D2-Agonisten

27.4.2 Praktischer Umgang mit Anti-Parkinson-Mitteln

27.4.3 Tabellarische Übersicht über die klinischen Daten

27.4.4 Weiterführende Informationen

28 Antidementiva

28.1 Überblick

28.1.1 Pathogenese der Demenzerkrankungen

28.1.2 Demenzielle Symptome durch Medikamente

28.2 Antidementiva

28.2.1 Neuroprotektion

28.2.2 Cholinesterase-Hemmstoffe

28.2.3 Weitere antidemenzielle Wirkstoffe

28.3 Neuropsychiatrische Begleitsymptome von demenziellen Erkrankungen

28.4 Therapie der Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB) und der Parkinson-Krankheit mit Demenz (PDD)

28.5 Pharmakologie in der Praxis: Demenz und Antidementiva

28.5.1 Praktischer Umgang mit Demenzpatienten und mit Antidementiva

28.5.2 Tabellarische Übersicht über die klinischen Daten

28.5.3 Weiterführende Informationen

29 Glukokortikoide und Mineralokortikoide

29.1 Überblick und Grundlagen

29.1.1 Begriffe und Definitionen

29.1.2 Physiologie der Cortisol-Wirkungen

29.2 Pharmakologische Glukokortikoide

29.2.1 Gemeinsamkeiten bei Pharmakodynamik und -kinetik

29.2.2 Potenz und Äquivalenzdosis

29.2.3 Wirkstoffe: systemisch wirksame Glukokortikoide

29.2.4 Nebenwirkungen: iatrogene Cushing-Symptome

29.2.5 Kontraindikationen

29.2.6 Besondere Applikationsformen

29.3 Glukokortikoide: Substitution und Pharmakotherapie

29.3.1 Substitutionstherapie

29.3.2 Pharmakotherapie

29.4 Mineralokortikoide

29.5 Pharmakologie in der Praxis: Glukokortikoide

29.5.1 Praktischer Umgang mit Glukokortikoiden

29.5.2 Besondere Lebenssituationen: Schwangerschaft und Stillzeit

29.5.3 Arzneimittelinteraktionen

30 Immunmodulatoren

30.1 Definitionen und Übersicht

30.2 Wirkstoffe

30.2.1 Hemmung der Purin- und Pyrimidin-Nukleotid-Synthese

30.2.2 Immunophilin-Modulatoren

30.2.3 TNFα-Antagonisten und weitere Biologics

30.2.4 Immunmodulatoren mit unklarer Wirkung

30.2.5 Interferone (IFN)

30.2.6 H1-Rezeptor-Antagonisten

30.3 Pharmakologie in der Praxis: Immunmodulatoren und Immunsuppressiva

30.3.1 Pharmakotherapie der rheumatoiden Arthritis (RA)

30.3.2 Pharmakotherapie der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung (CED)

30.3.3 Pharmakotherapie der Multiplen Sklerose (MS)

30.3.4 Arzneimittelinteraktionen

30.3.5 Besondere Lebenssituationen

30.3.6 Tabellarische Übersicht über die klinischen Daten

30.3.7 Weiterführende Informationen

31 Zytostatika

31.1 Grundlagen

31.1.1 Zellzyklus

31.1.2 Kinetik des Tumorwachstums

31.1.3 Resistenz gegenüber Zytostatika

31.1.4 Nebenwirkungen

31.1.5 Wirkprinzipien von Zytostatika

31.2 Allgemein zytotoxisch wirksame Zytostatika

31.2.1 Alkylierende Zytostatika

31.2.2 Antimetaboliten

31.2.3 Mitosehemmstoffe

31.2.4 Topoisomerase-Hemmstoffe

31.2.5 Zytostatisch wirksame Antibiotika

31.2.6 Sonstige zytostatisch wirksame Pharmaka und Enzyme

31.3 Zielgerichtete onkologische Therapie

31.3.1 Monoklonale Antikörper (mAK)

31.3.2 Inhibitoren von Tyrosinkinasen (TK)

31.3.3 Inhibitoren des MAPK-Signalweges

31.3.4 Inhibitoren der cyclinabhängigen Kinasen

31.3.5 Inhibitoren von Proteasomen

31.3.6 Immunmodulatoren (Thalidomid, Lenalidomid und Pomalidomid)

32 Antibiotika

32.1 Grundlagen

32.1.1 Mikrobiologische Grundbegriffe

32.1.2 Charakteristika von Infektionen

32.1.3 Pharmakologische Grundbegriffe der Antibiose

32.1.4 Merkmale von antibiotischen Wirkstoffen

32.2 Hemmung der Zellwandsynthese

32.2.1 β-Laktam-Antibiotika

32.2.2 Glykopeptidantibiotika

32.2.3 Fosfomycin

32.2.4 Bacitracin

32.3 Störung der Integrität der Zytoplasmamembran

32.3.1 Polymyxine

32.3.2 Lipopeptide

32.4 Hemmung der Folsäuresynthese

32.4.1 Sulfonamide

32.4.2 Diaminopyrimidine

32.4.3 Cotrimoxazol

32.5 Die bakterielle DNA als Angriffspunkt für Antibiotika

32.5.1 Fluorchinolone

32.5.2 Ansamycine

32.5.3 Makrozykline

32.5.4 Nitroimidazole

32.5.5 Nitrofurane

32.6 Hemmung der bakteriellen Proteinsynthese

32.6.1 Oxazolidinone

32.6.2 Aminoglykoside

32.6.3 Tetrazykline

32.6.4 Glycylcycline

32.6.5 Makrolide

32.6.6 Lincosamide

32.6.7 Streptogramine

32.6.8 Lokal wirksame Proteinsynthesehemmer

32.7 Antituberkulotika

32.7.1 Grundlagen

32.7.2 Erstrang-Antituberkulotika

32.7.3 Zweitrang-Antituberkulotika

32.8 Pharmakologie in der Praxis: Antibiotika

32.8.1 Praktischer Umgang mit Antibiotika

32.8.2 Antibiotika in der Schwangerschaft

32.8.3 Tabellarische Übersicht über die klinischen Daten

32.8.4 Weiterführende Informationen

33 Antimykotika

33.1 Überblick über die Pilzinfektionen

33.1.1 Aufbau und Lebensweise

33.1.2 Pilze als Krankheitserreger

33.2 Antimykotika

33.2.1 Hemmung der Ergosterol-Synthese

33.2.2 Polyene

33.2.3 Flucytosin

33.2.4 Griseofulvin

33.2.5 Echinocandine

33.2.6 Ciclopirox

33.3 Pharmakologie in der Praxis: Antimykotika bei Pilzinfektionen

33.3.1 Praktischer Umgang mit Antimykotika

33.3.2 Übersicht über die klinischen Daten

33.3.3 Weiterführende Informationen

34 Antiprotozoika und Anthelminthika

34.1 Überblick über die Protozoeninfektionen

34.1.1 Protozoenarten und durch sie verursachte Infektionen

34.1.2 Ektoparasiten als Überträger von Protozoen

34.2 Therapie wichtiger Protozoeninfektionen

34.2.1 Trichomoniasis

34.2.2 Giardiasis

34.2.3 Schlafkrankheit

34.2.4 Chagas-Krankheit

34.2.5 Leishmaniose

34.2.6 Amöbiasis

34.2.7 Balantidiose

34.2.8 Toxoplasmose

34.2.9 Malaria

34.3 Helmintheninfektionen

34.3.1 Plathelmintheninfektionen

34.3.2 Nemathelmintheninfektionen

35 Virustatika

35.1 Grundlagen

35.1.1 Virusstruktur

35.1.2 Der virale Replikationszyklus

35.2 Pharmakotherapie

35.2.1 Wirkprinzipien von Virustatika

35.2.2 Probleme der antiviralen Therapie

35.2.3 Wirkstoffe zur Behandlung von Influenzaviren

35.2.4 Wirkstoffe zur Behandlung von Herpesviren

35.2.5 Wirkstoffe zur Behandlung des Human-immunodeficiency-Virus (HIV)

35.2.6 Wirkstoffe zur Behandlung von Hepatitis-Virus-Infektionen

35.2.7 Immunmodulatoren zur Behandlung von Virusinfektionen

36 Individualisierte Pharmakotherapie

36.1 Einführung

36.2 Arzneimittelinteraktionen

36.2.1 Pharmazeutische Interaktionen/Inkompatibilitäten

36.2.2 Pharmakokinetische Interaktionen durch Transporter/Enzyme

36.2.3 Pharmakodynamische Interaktionen an der Zielstruktur

36.2.4 Funktionelle Interaktionen

36.2.5 Therapeutisch erwünschte Interaktionen

36.3 Dosisanpassung bei Leber- und Niereninsuffizienz

36.3.1 Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

36.3.2 Dosisanpassung bei Leberinsuffizienz

36.4 Chronopharmakologie

36.5 Pharmakogenetik

36.5.1 Pharmakogenetik von arzneistoffmetabolisierenden Enzymen und Transportern

36.5.2 Pharmakogenetik von Rezeptoren und Zielstrukturen

36.6 Therapeutisches Drug Monitoring (TDM)

36.7 Pharmakotherapie bei besonderen Lebensumständen

36.7.1 Schwangerschaft und Teratogenität

36.7.2 Stillzeit

36.7.3 Säuglinge und Kleinkinder

36.7.4 Alter

36.8 Informationsquellen zu Arzneimitteln

36.8.1 Informationsquellen im Internet

36.8.2 Fachinformationen richtig lesen

37 Toxikologie

37.1 Grundlagen

37.2 Sachgebiete der Toxikologie

37.2.1 Arzneimitteltoxikologie und toxikologische Prüfungen

37.2.2 Klinische und forensische Toxikologie

37.2.3 Gewerbetoxikologie

37.2.4 Umwelttoxikologie

37.3 Allgemeines zu akuten Vergiftungen: Epidemiologie, Diagnostik und Maßnahmen

37.3.1 Epidemiologie

37.3.2 Diagnostisches Vorgehen

37.3.3 Maßnahmen

37.3.4 Giftnotrufzentralen und Informationssysteme

37.4 Vergiftungen durch Arzneimittel

37.4.1 Acetylsalicylsäure

37.4.2 Trizyklische Antidepressiva

37.4.3 Atropin

37.4.4 Benzodiazepine

37.4.5 β-Blocker

37.4.6 Digitalis

37.4.7 Eisen

37.4.8 Lithium

37.4.9 Neuroleptika

37.4.10 Opioide

37.4.11 Paracetamol

37.5 Vergiftungen durch Drogen

37.5.1 Cannabinoide

37.5.2 Designer-Drogen (am Beispiel von Ecstasy)

37.5.3 Gammahydroxybutyrat („Liquid Ecstasy“/„K.-o.-Tropfen“)

37.5.4 Kokain

37.5.5 Lysergsäurediethylamid (LSD)

37.5.6 Nikotin

37.5.7 Schnüffelstoffe

37.6 Vergiftungen durch Schwermetalle

37.6.1 Blei

37.6.2 Quecksilber

37.7 Verätzungen durch Säuren und Laugen

37.8 Vergiftungen durch organische Lösungsmittel

37.8.1 Methanol

37.8.2 Ethanol (Alkoholvergiftung)

37.8.3 Ethylenglykol

37.9 Vergiftungen durch schaumbildende Tenside

37.10 Vergiftungen durch Gase und Atemgifte

37.10.1 Blausäure

37.10.2 Kohlenmonoxid

37.10.3 Reizgase

37.11 Vergiftung durch Methämoglobinbildner

37.12 Vergiftungen durch Pflanzen-, Tier- und Pilzgifte

37.12.1 Strychnin

37.12.2 Knollenblätterpilz

37.12.3 Tetrodotoxin (Gift des Kugelfisches)

37.13 Vergiftungen durch Pestizide

37.13.1 Organophosphate

37.13.2 Carbamate

37.14 Vergiftungen durch Bakterientoxine

38 Anhang

38.1 Abkürzungsverzeichnis

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Pharmakotherapie – Grundlage ärztlicher Tätigkeit

Thomas Herdegen

1.1 Vorbemerkung

Key Point

Die Verordnung von Medikamenten ist Teil der ärztlichen Tätigkeit und leistet einen wesentlichen Beitrag zu einer erfolgreichen Therapie. Die Zunahme der Lebensqualität und -erwartung in den Ländern der ersten Welt beruht auch auf der stetigen Weiterentwicklung effizienter Medikamente. Jedoch können Interaktionen und unerwünschte Nebenwirkungen von Arzneimitteln klinisch relevante Störungen verursachen und selbst wiederum zu Arztbesuchen oder Krankhauseinweisungen führen. Das Nebenwirkungspotenzial und die hohen Kosten einer flächendeckenden Versorgung mit wirksamen Arzneimitteln erfordern daher auch die Fähigkeit, die (fehlende) Notwendigkeit und die (mangelnde) Wirksamkeit einer Verordnung abzuschätzen.

Mehr als 75% aller Arztbesuche enden mit der Ausstellung eines Rezepts. Damit ist die Verordnung eines Arzneimittels die zahlenmäßig häufigste therapeutische Entscheidung des Arztes. Die Notwendigkeit, über die Wirkung von Arzneistoffen Bescheid zu wissen, geht weit über das eigene Fach(arzt)gebiet hinaus:

Mit steigender Zahl von Medikamenten erhöht sich das Risiko von Arzneimittelinteraktionen und damit auch von unerwünschten Nebenwirkungen. Gerade der letzte Aspekt gewinnt immer mehr an Bedeutung. Bis zu 20% der Krankenhauseinweisungen auf internistisch-geriatrische Stationen werden auf unerwünschte Nebenwirkungen von Medikamenten zurückgeführt (einschließlich Applikations- und Übertragungsfehlern).

Bei aller Kritik und Vorsicht gegenüber Medikamenten darf dennoch nicht übersehen werden, dass die Weiterentwicklung und Neueinführung von Arzneistoffen bedeutend für eine wachsende Lebensqualität und in hohem Maße mitverantwortlich für unsere steigende Lebenserwartung sind.

Eine differenzierte Sicht bzw. ein solides pharmakologisches Wissen ist auch bei der Einschätzung neuer Medikamente gefordert: Ihre unbekannten Risiken stehen der angeblichen Sicherheit der „altbewährten“ „verträglichen“ und „preiswerteren“ Medikamente gegenüber, die schon seit vielen Jahren auf dem Markt sind. Für diese älteren Medikamente liegen jedoch nicht immer kontrollierte klinische Verträglichkeitsstudien mit ausreichender statistischer „Power“ und ausreichend langem Beobachtungszeitraum vor.

Die Nutzen-Risiko-Bewertung von Pharmaka muss deshalb so sachlich wie möglich durchgeführt werden: Eine „gefühlte“ Sicherheit älterer Medikamente oder eine grundsätzliche Ablehnung von Neuerungen sind fehl am Platz, ebenso ein Generalverdacht gegen die forschende und produzierende Pharmaindustrie.

1.2 Zielsetzung des Buches

Zunehmende Bedeutung der Pharmakologie in der Ausbildung Die aktuellen Approbationsordnungen für Mediziner und Pharmazeuten fordern eine auf die Klinik bzw. Praxis ausgerichtete, intensive Vermittlung von Lerninhalten. Diese klinische Ausrichtung des Faches wird besonders betont im Querschnittsbereich Klinische Pharmakologie und Therapie. Im sog. „Hammerexamen“ haben viele Fragen eine pharmakologische Komponente. Bei den Pharmazeuten sind klinisch-pharmazeutische und pharmakologische Lerninhalte und Lehrveranstaltungen neu hinzugekommen oder wurden noch stärker auf die Praxis ausgerichtet.

Einbindung in den klinischen Kontext Die Vermittlung von Wissen über pharmakologische Lehrinhalte muss immer auf die Einbindung in den klinischen Kontext abzielen. Es ist die bewusste Intention der Autoren, die über viele Jahrzehnte gelehrte Einteilung in eine allgemeine und spezielle Pharmakologie aufzubrechen. In den ersten Kapiteln werden die Grundlagen pharmakologischer Wirkungen von Arzneistoffen und deren systemische Effekte dargestellt. Die Wirkstoffe werden dann im Einzelnen entweder im Rahmen von klinischen Wirkungen (z.B. Schmerzhemmung, Immunsuppression, Sedierung), im Rahmen von Krankheitsentitäten (z.B. Hypertonie, Diabetes mellitus, Depression) oder orientiert am betroffenen System (z.B. Blut, Gastrointestinaltrakt) behandelt.

Einordnung in den pathophysiologischen Kontext und in klinische Therapieschemata Das pharmakologische Therapiekonzept richtet sich nach der Pathophysiologie der Krankheit – diese Zusammenhänge aufzuzeigen ist ein wichtiges Ziel dieses Lehrbuches. Weiterhin wird versucht, Antworten auf die folgenden Fragen zu geben: Was muss ein Arzneistoff leisten, um klinisch relevante Verbesserungen zu erzielen? Was kann ein Arzneistoff mit seinem (möglichst selektiven) Angriffspunkt im Rahmen einer meist komplexen, multifaktoriellen Pathologie überhaupt leisten?

Chemische Grundlagen Die strukturchemischen Grundlagen und Stoffwechselwege von Wirkstoffen sind bis auf das Notwendigste zurückgenommen. Chemische Reaktionen und Strukturformeln werden dann vorgestellt, wenn sich mit dem chemischen Wissen klinische Wirkungen oder Nebenwirkungen prima vista ableiten lassen bzw. pharmakologische Inhalte besser vermittelt werden können.

Auswahl von Arzneistoffen Bei vielen Medikamentengruppen wurde eine Auswahl der Wirkstoffe getroffen, Auswahlkriterien waren Verordnungshäufigkeit, Bekanntheitsgrad oder bemerkenswerte Stoffeigenschaften. Pro Arzneistoff wird in der Regel neben dem wichtigen Freinamen (international non-propriety name, INN) nur ein registrierter Handelsname angegeben (Auswahl nach Bekanntheitsgrad, Originalpräparat oder Verordnungshäufigkeit).

1.3 Das pharmakologische Denken – wichtige Grundlage im Umgang mit Medikamenten

1.3.1 Verordnung von Arzneistoffen entsprechend dem pathophysiologischen Kontext ...

Die ärztliche Therapie handelt entweder kausal oder symptomorientiert. Dies gilt auch für die Pharmakotherapie. Die Auswahl eines Medikamentes sollte sich, sofern möglich, am pathophysiologischen Kontext orientieren, nicht nur an den Krankheitssymptomen. Obwohl die Behandlung von Symptomen die Lebensqualität erheblich verbessern und Krankenhauseinweisungen verhindern kann, bedeutet die Verbesserung der Symptome nicht automatisch die Linderung oder gar Heilung des Krankheitsprozesses bzw. der Krankheit. Dies gilt besonders für chronische Erkrankungen. Beispiele sind Antihypertensiva, orale Antidiabetika oder Lipidsenker, die zwar den Blutdruck, den Blutzucker oder die Blutfette verbessern oder normalisieren können, über diese Normalisierung einzelner Parameter hinaus aber nicht zwingend die Inzidenz von schweren Ereignissen und Krankenhauseinweisungen – oder gar die Letalität – senken. Auch bei der Abschätzung von möglichen Nebenwirkungen ist die gesamte Krankheitssituation jenseits des zu behandelnden Ziels zu berücksichtigen, da unerwünschte Nebenwirkungen von Medikamenten oft erst durch begleitende Krankheiten (Komorbidität) ausgelöst werden.

1.3.2 ... und im Rahmen einer evidenzbasierten Medizin

Der Stellenwert einer Pharmakotherapie erschließt sich auch aus evidenzbasierten Studien am Menschen. Das kritische Verständnis von Studienergebnissen erfordert ein pharmakologisches Denken, das Studienziele, ausgewählte Kollektive und Interpretationen von Ergebnissen hinterfragt. Schließlich sollte der Arzt Medikamente nur für solche Indikationen verordnen, für die eine therapeutische Wirkung nachgewiesen wurde. Das vorliegende Lehrbuch verweist daher auf klinische Studien.

Merke

Die evidenzbasierte Medizin ruht auf drei Säulen: der individuellen klinischen Erfahrung (Erfahrungsheilkunde), den Werten und Wünschen des Patienten und dem aktuellen Stand der klinischen Forschung.

Am Ende eines jeden Kapitels wird auf Empfehlungen von Fachgesellschaften und/oder der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (www.akdae.de) zur rationalen Pharmakotherapie verwiesen. Diese Empfehlungen helfen dabei, den Stellenwert und die Bedeutung der erlernten Wirkstoffe einzuschätzen. Weiterführende Hinweise auf Websites führen zu fachlich anerkannten Quellen, die auch an Leitlinien und sachlichen Informationen für Ärzte und Patienten beteiligt sind.

1.3.3 Das Wissen über strukturchemische Eigenschaften

Inwieweit sind für die ärztlichen Verordnungen Kenntnisse über die chemische Struktur von Arzneistoffen notwendig? Es ist nur selten möglich, von der chemischen Struktur und der Metabolisierung auf das pharmakodynamische Wirkprofil zu schließen. Wer kann z.B. aus den Strukturunterschieden der trizyklischen Antidepressiva Amitriptylin, Clomipramin oder Trimipramin deren individuelle molekulare Interaktion mit komplexen, über 600 Aminosäuren großen Molekülen wie dem Noradrenalin-Rücktransporter oder den muskarinergen Acetylcholin-Rezeptoren oder dem Dopamin-2-Rezeptor ableiten? Anders verhält es sich mit den für die Kinetik bestimmenden Eigenschaften wie Lipophilie, pKa, Metabolisierung (besonders durch CYP450-Enzyme), die zusammen mit weiteren kinetischen Größen den Zeitpunkt, die Dauer und den Ort der Medikamentenwirkung bestimmen. Gerade innerhalb einer Wirkstoffgruppe kann der klinisch relevante Wirkungsunterschied einzelner Gruppenmitglieder nur auf der individuellen Pharmakokinetik beruhen. Die Bedeutung der für die Pharmakokinetik relevanten Größen muss jedem Arzt geläufig sein. Die jeweilige numerische Größe kann in der Fachinformation nachgelesen werden, aber die interpretatorische Bedeutung für die Wirkung und Nebenwirkung muss der Arzt oder Apotheker selbst leisten können, um sich dann daraus das pharmakokinetische Profil abzuleiten. Die Kenntnis der Strukturformel ist dafür nicht/selten notwendig.

1.3.4 Die systemische Wirkung von Zielmolekülen

Arzneistoffe werden meistens mit einer Indikation verordnet, die auf eine bestimmte Organstörung abzielt. Die meisten Arzneistoffe wirken jedoch im ganzen Körper, die Zielstruktur ist ihrerseits oft über zahlreiche Organsysteme verteilt und kann in vielfältige Körperfunktionen involviert sein. Hier ist die Kenntnis der pathophysiologischen Bedeutung des Zielmoleküls für den gesamten Körper gefordert. Denn die Hemmung oder Verstärkung der Zielstruktur bestimmt die Gesamtwirkung eines Arzneistoffes über die spezielle Indikation hinaus.

1.3.5 Keine Wirkung ohne Nebenwirkung – gilt auch für Phytopharmaka

„Wer wirkt, wirkt neben.“ Diese alte Pharmakologenweisheit gilt für alle Medikamente. Aus dem Verständnis der Wirkmechanismen lassen sich mögliche Nebenwirkungen abschätzen, denen eventuell vorbeugend begegnet werden kann. Jede therapeutische Wirkung kann als Nebenwirkung imponieren (so kann z.B. die Senkung von Blutdruck oder Blutzucker, bei Patienten, die aufgrund von Volumenmangel oder Hunger besonders sensitiv reagieren, eine Hypotonie bzw. eine Unterzuckerung auslösen). Dies gilt auch für Wirkstoffe auf sog. pflanzlicher Basis. Der Körper erkennt nicht, ob chemische Strukturen aus der Fabrik oder aus dem Klostergärtlein stammen. Die Tatsache einer pflanzlichen Extrahierung sagt nichts über das Schadenspotenzial aus. Da fast alle körpereigenen Zielstrukturen auch physiologische Funktionen haben, führt eine substanzielle, nachweisbare Funktions- oder Strukturänderung der Zielmoleküle (Pharmakodynamik) durch sog. Naturheilstoffe zwangsläufig zu erwünschten wie unerwünschten Wirkungen. Auch solche Überlegungen gehören zum pharmakologischen Denken.

1.3.6 Die Kunst der Dosierung

„Die Dosis macht das Gift“, eine der ältesten Grundregeln, sagt nichts anderes als eine Lebensweisheit: Zu viel des Guten ist oft schädlich. Die Kunst der Dosierung zielt zunächst darauf ab, mit einer notwendigen Dosis eines wirksamen Wirkstoffes Krankheit oder Symptome zu lindern. Das Spiel mit den Applikationsformen wie oral oder parenteral, wie schnell wirkend oder retardiert, wie kurz oder lang wirksam, ist der Schlüssel zu einer Maximierung des Therapieerfolges mit einer Minimierung der Nebenwirkungen.

Merke

Immer daran denken, dass sich täglich die Rahmenbedingungen ändern können, die eine Anpassung der Dosierung erfordern.

2 Grundlagen der Pharmakotherapie

Ruwen Böhm, Thomas Herdegen

2.1 Begriffe

Key Point

In diesem Kapitel werden grundlegende Konzepte und Begriffe vorgestellt, auf die in den weiteren Kapiteln immer wieder verwiesen wird. Besonders wichtig sind „Pharmakokinetik“ („Was macht der Körper mit dem Pharmakon?“ bzw. „Wie gelangt ein Arzneistoff an den Wirkort, wie wird es verstoffwechselt und wie wird er ausgeschieden?“) und „Pharmakodynamik“ („Was macht das Pharmakon mit dem Körper?“ bzw. „Wie wirkt ein Arzneistoff?“). Daraus ergeben sich der klinische Anwendungsbereich und die notwendigen Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen, die bei bestimmten Komorbiditäten/Komedikationen und auch bei speziellen Patientenpopulationen wie Kindern, Älteren, Niereninsuffizienten oder Schwangeren/Stillenden, beachtet werden müssen.

Ein Arzneistoff (engl. drug, syn. Pharmakon) ist ein Wirkstoff, der zur Therapie oder Prophylaxe von Krankheiten eingesetzt wird. Ein Gift (syn. Toxin) ist ein Wirkstoff, der eine schädliche biologische Wirkung hat. Ob eine Substanz als Arzneistoff, Gift, dietätisches Lebensmittel, Nahrungsergänzungsmittel, Medizinprodukt, Lebensmittel oder anders klassifiziert wird, hängt vom beabsichtigten Einsatzgebiet des Herstellers ab. Vertreter aller dieser „Stoffgruppen“ unterliegen den Gesetzen der Pharmakologie („Funktionsarzneimittel“).

Die pharmazeutische Technologie (Galenik) befasst sich mit der Herstellung von Arzneimitteln (engl. medicinal product, syn. Präparat), einer bestimmten Zubereitungsform eines oder mehrerer Arzneistoffe und meist mehrerer Hilfsstoffe (Arzneiformenlehre).

Die Pharmakokinetik(PK) ist die Lehre von den Metabolisierungs- und Transportvorgängen, die ein Pharmakon durchläuft. Die Pharmakokinetik eines Arzneistoffes lässt sich gut in Form einer Plasmakonzentration-Zeit-Kurve darstellen ( ▶ Abb. 2.1, ▶ Tab. 2.1). Die von Galenik und Pharmakokinetik beschriebenen Teilbereiche werden auch im LADME-Schema (Liberation, Absorption, Distribution, Metabolismus, Exkretion) zusammengefasst ( ▶ Tab. 2.1).

Die Pharmakodynamik (PD) ist die Lehre von den biochemischen Prozessen, mit denen ein Arzneistoff durch Bindung an Zielstrukturen („drug targets“) seine Wirkung entfaltet. Die Pharmakodynamik lässt sich gut mit ▶ Dosis-Wirkungs-Kurven darstellen.

Tab. 2.1

 Gliederung von Pharmakokinetik und -dynamik

Bereich

Teilbereich

wichtige Parameter/Prozesse

Darstellung

Galenik

Invasion

Liberation

Retardpräparation

Magensaft-Resistenz

ZOK (zero order kinetics)

Plasmakonzentration-Zeit-Kurven

Pharmakokinetik

Absorption

Applikationsorte

First-pass-Metabolismus

Depoteffekte

Invasion oder Elimination

Distribution

(Verteilung) und Redistribution (Rückverteilung)

Membranpermeabilität

Verteilungsvolumen

pKa-Wert, Ionenfalle

Elimination

Metabolismus

Eliminationsgeschwindigkeit, z.B. HWZ, ke, Cl

Entgiftung

Aktivierung (Prodrug)

Exkretion

Clearance (renal/biliär)

▶ Pharmakodynamik

Affinität zur Zielstruktur

Dissoziationskonstante

ortho-/allosterisch

Dosis-Wirkungs-Kurven

Aktivität an der Zielstruktur

Agonisten

Antagonisten

inverse Agonisten

partielle Agonisten

positive/negative Modulation

Abb. 2.1Gegenüberstellung von Pharmakokinetik und -dynamik. Das Flussdiagramm zeigt den Weg, den ein Arzneistoff im Körper nehmen kann, bzw. wo der Körper den Arzneistoff verändert (Pharmakokinetik), sowie seine Pharmakodynamik. Die Kurven stellen eine ▶ Plasmakonzentration-Zeit-Kurve dar, mit der die Pharmakokinetik einer Substanz charakterisiert wird, und eine ▶ Dosis-Wirkungs-Kurve, mit der die Pharmakodynamik einer Substanz charakterisiert wird.

Merke

Das LADME-Schema beschreibt die Pharmakokinetik von Arzneistoffen.

Halbwertszeit (HWZ), Verteilungsvolumen (V) und extrarenale Dosisfraktion (Q0) sind die wichtigsten klinisch-pharmakokinetischen Kenngrößen von Arzneistoffen.

Affinität und Aktivierung (Agonismus) bzw. Hemmung (Antagonismus) sind die wichtigsten klinisch-pharmakodynamischen Begriffe.

Das individuelle Ansprechen eines Menschen auf eine bestimmte Dosis eines Arzneistoffs wird zusätzlich durch arzneistoffunabhängige Faktoren bestimmt wie Geschlecht, Alter, genetische Faktoren (Pharmakogenetik), Schwangerschaft/Stillzeit, Komorbiditäten (Begleiterkrankungen), Komedikation (Arzneimittelinteraktionen) oder Konsum von Suchtstoffen (v.a. Rauchen und Alkohol). Eine ▶ individualisierte Pharmakotherapie berücksichtigt diese Faktoren.

2.2 Pharmakokinetik

Key-Point

Was macht der Körper mit einem Arzneistoff? Die Pharmakokinetik befasst sich mit Aufnahme, Verteilung, Metabolismus und Ausscheidung eines Arzneistoffes. Diese Prozesse bestimmen entscheidend seine Wirkung und werden durch andere Pharmaka, Krankheiten oder physiologische Gegebenheiten (Schwangerschaft, Alter) verändert.

Arzneistoffe sollen nicht nur möglichst gut steuerbar sein, sondern auch den Wirkort in ausreichender Menge erreichen. Bei manchen Arzneimitteln, z.B. bei Inhalationsnarkotika, ist ein schnelles Anfluten am Wirkort wünschenswert; bei anderen wird ein langsames Anfluten gefordert, z.B. bei Opioiden zur Vermeidung der ▶ suchtauslösenden Euphorie. Die pharmakokinetischen Parameter ermöglichen eine Aussage darüber, ob der Arzneistoff dem geforderten Profil gerecht wird.

Die Pharmakokinetik kann grob eingeteilt werden in

Anfluten der Substanz im Zielgewebe (Invasion) und

Abfluten der Substanz aus dem Blutplasma (Elimination).

Invasion und Elimination laufen gleichzeitig ab ( ▶ Abb. 2.2).

Andere Betrachtungsmöglichkeiten pharmakokinetischer Prozesse sind: Welche Strukturen sind beteiligt (z.B. Transporter oder Enzyme) und wie können die Vorgänge mathematisch dargestellt werden (Kinetik 0. oder 1. Ordnung).

Merke

Ein Arzneistoff muss in ausreichender Konzentration an den Zielort gelangen (Ortskonzentration), um wirken zu können.

Abb. 2.2Invasion (Anfluten der Substanz in Blut oder Zielgewebe) und Elimination (Abfluten aus dem Zielgewebe oder dem Blut). Da nur Messungen im bzw. aus dem Blutkompartiment schnell und einfach durchgeführt werden können (symbolisiert durch das Auge), benutzt man die Blutplasmakonzentration, um die Menge eines Arzneistoffes im Körper annähernd zu beurteilen. Häufig liegt der Wirkort außerhalb des Gefäßsystems; hier wird näherungsweise die identische Konzentration im Blut und am Wirkort angenommen.

2.2.1 Mathematische Grundlagen: Kinetik 0. und 1. Ordnung, Logarithmus

Kinetik 0. Ordnung Kinetik 0. Ordnung bedeutet, dass ein Transport- oder Verstoffwechslungsvorgang immer mit einer konstanten Geschwindigkeit abläuft. Dieser Fall tritt aber nur dann ein, wenn die beteiligten Strukturen (z.B. Transporter oder Enzym) gesättigt sind. Mathematisch reicht eine einfache lineare Funktion, diesen Fall zu beschreiben.

Kinetik 1. Ordnung Überwiegend treten in Physiologie oder Pharmakologie jedoch Kinetiken 1. Ordnung auf: Die Transport-/Reaktionsgeschwindigkeit ist von der Konzentration/Menge der zu transportierenden/verstoffwechselnden Substanz abhängig: Bei viel Substanz wird schneller transportiert/umgesetzt, bei weniger Substanz weniger bzw. langsamer, da nun die Wahrscheinlichkeit sinkt, dass die Substanz auf den Transporter oder auf das Enzym trifft. Mathematisch wird dies dargestellt durch eine e-Funktion mit negativem Exponenten, der die abhängige Variable Zeit enthält.

Beide Kinetiken sind als Analogie in ▶ Abb. 2.3 beschrieben.

Abb. 2.3Kinetiken 0. und 1. Ordnung. Bei a und b (Kinetik 0. Ordnung) ist die „Angelkapazität“ bestimmend dafür, wie viele Fische herausgezogen werden. Zwischen b und c erfolgt der Wechsel einer Kinetik 0. zu einer Kinetik 1. Ordnung: Bei c und d (Kinetik 1. Ordnung) ist die „Fischkonzentration“ wichtiger als die „Angelkapazität“.

Beachte

Kinetiken 1. Ordnung (aktuelle Geschwindigkeit ist abhängig von aktueller Konzentration) sind in der Pharmakologie die Regel.

Ausnahmen (Kinetik 0. Ordnung) treten z.B. bei Sättigung von Abbauwegen auf, u.a. bei Vergiftungen oder beim Abbau von Alkohol.

Logarithmus Die in der Pharmakologie verwendeten Konzentrationen erstrecken sich häufig über mehrere Zehnerpotenzen. Sowohl in der Pharmakokinetik (z.B. pH-Werte) wie auch in der Pharmakodynamik (z.B. pKi-Werte) wird daher häufig der Logarithmus verwendet, um solche großen Zahlenbereiche sinnvoll numerisch anzugeben oder grafisch darzustellen. p steht hier jeweils für den negativen dekadischen Logarithmus.

2.2.2 Molekularbiologische Grundlagen: Enzyme und ihre Regulation

Enzyme, die Arzneistoffe transportieren oder verändern, sind essenziell für die meisten pharmakokinetischen Prozesse. Enzyme haben ein bestimmtes Substratspektrum und ihre Umsetzungsgeschwindigkeit kann zumeist gehemmt (Inhibition, klinische relevante Enzymhemmungen sind kompetitiv-irreversibel [„Suizid“], unkompetitiv oder nicht kompetitiv) und manchmal auch gesteigert (Induktion via Genexpression; allosterische/kooperative Effekte sind in vivo nicht relevant) werden. Wie bei allen Körperbestandteilen können genetische Varianten bei Enzymen (Polymorphismen) zu Varianten führen, die konstitutiv weniger oder stärker aktiv sind. ▶ Tab. 2.4 und ▶ Tab. 2.7 zeigen diese angeborenen oder erworbenen Veränderungen der Enzymgeschwindigkeit für die wichtigsten Transporter und arzneistoffmetabolisierenden Enzyme.

Pharmakokinetische Arzneimittelinteraktionen durch Enzyminhibition oder -induktion machen sich meist mit Verzögerung bemerkbar: Inhibitoren/Induktoren müssen erst in ausreichender Konzentration anfluten (abhängig von der Halbwertszeit des Inhibitors/Induktors) oder die betroffenen Enzyme müssen erst vermehrt synthetisiert oder abgebaut werden (i.d.R. 1–5 Tage).

Beachte

Effekte durch pharmakokinetische Arzneimittelinteraktionen via Enzym-Modulation können um Stunden bis Wochen verzögert auftreten!

2.2.3 Invasion: Liberation und Absorption

Das Anfluten eines Arzneistoffes im Blutplasma wird als Invasion bezeichnet. Beteiligte Prozesse sind Liberation, Absorption und in geringem Umfang auch Rückverteilungsprozesse sowie evtl. ein aktivierender Metabolismus. Beteiligte Strukturen sind Zellmembranen, Transporter und arzneistoffmetabolisierende Enzyme.

Je nach Applikationsort gibt es

eine kontinuierliche Invasion (Kinetik 0. Ordnung), d.h., die Invasionsrate ist die gleiche wie bei intravenöser Infusion;

eine im Verlauf allmählich absinkende Invasion (Normalfall, Kinetik 1. Ordnung), d.h., die Invasionsrate nimmt ab wie bei peroraler Verabreichung: Zuerst liegt eine hohe Arzneistoffkonzentration im Dünndarm vor, mit entsprechend hoher Absorptionsgeschwindigkeit, später verringert sich die Arzneistoffkonzentration mit entsprechend verlangsamter Absorptionsgeschwindigkeit, weil die Konzentrationsunterschiede geringer werden.

2.2.3.1 Liberation

Der erste Prozess nach Verabreichung eines Arzneimittels ist die Freisetzung (Liberation) des Arzneistoffes. Diese kann durch Arzneiformen mit kontrollierter Wirkstofffreigabe wie z.B. Retard- oder Depotpräparate variiert werden. Zusätzlich zur Liberation können auch die Absorption und die Verteilung in bestimmte Zielgewebe, z.B. in infizierte Zellen oder in Tumoren, beeinflusst werden (drug targeting via Antikörper oder pH-Wert, z.B. saure Antiphlogistika bei Entzündung).

Um unbeabsichtigtes dose dumping zu vermeiden, werden vermehrt Retardpräparate und TTS hergestellt, die – rein technisch betrachtet – auch geteilt werden könnten, wie z.B. Fentanyl-Matrixpflaster (Durogesic SMAT®). ZOK (z.B. Beloc ZOK®) steht für zero order kinetics und beschreibt eine gleichmäßige Abgabe des Arzneistoffes über die Zeit (Kinetik 0. Ordnung).

Beachte

Während normale Retardpräparate nur auf eine möglichst lange Liberationsphase ausgelegt sind, streben ZOK-Präparate neben einer möglichst gleichmäßigen Liberation auch eine möglichst konstante Plasmakonzentration an.

SL- (schnell/langsam) und ID-Präparate (initial/Depot) bieten eine 2-phasige Liberation: Nach initialer schneller Freisetzung mit rascher Aufsättigung erfolgt eine lange Freisetzungsphase. Insulinpräparate bestehen häufig aus einem verzögert wirksamen Insulin wie ▶ NPH-Insulin und einem schnell wirksamen Insulin wie Humaninsulin (z.B. Novolin® 70/30: 70% NPH-Insulin + 30% Insulin).

Multiple-Units-Pellet-Systeme(MUPS) zerfallen im sauren Magenmilieu in viele kleine Pellets, welche aufgrund ihrer geringen Größe selbst bei starken Pylorospasmen innerhalb kürzester Zeit den Magen verlassen und in den Darm gelangen. Dort lösen sich die Pellets auf und setzen den Wirkstoff frei. Da eine MUPS-Präparation langsam und schnell auflösende Pellets enthält, ist die Freisetzung gleichmäßig und lang anhaltend.

Schmelztabletten zerfallen bei Kontakt mit Speichel innerhalb weniger Sekunden. Sie eignen sich daher für Akutsituationen und Situationen, in denen die Einnahme des Arzneimittels sichergestellt werden soll (z.B. Risperidon-Schmelztabletten [Risperdal®] bei akuter Psychose oder Lorazepam-Schmelztabletten [Tavor Expidet®] bei Angstattacken).

Zerbeißkapseln wie nitrohaltige Kapseln werden im Mund zerkaut, sodass der Wirkstoff rasch bukkal oder sublingual aufgenommen wird.

Sondengängigkeit und Teilbarkeit von Arzneimitteln können in pharmazeutischen Datenbanken wie http://www.pharmatrix.de geprüft werden.

Merke

Über die Liberation lassen sich Wirkeintritt und -dauer eines Arzneimittels regulieren.

2.2.3.2 Absorption

Die Absorption (syn.: Resorption, Aufnahme) ist definiert als die Passage der Wirksubstanz vom Ort der Applikation ( ▶ Tab. 2.2) in das Blutplasma.

Nach oraler Gabe eines Arzneimittels kann dessen Absorption durch zahlreiche Faktoren limitiert sein, z.B. durch seine Löslichkeit (eingeschränkte Membranpermeabilität), Influx- und Effluxtransporter (bewirken Invasion in das bzw. Elimination aus dem Zielkompartiment via Transportproteine) sowie durch den First-pass-Metabolismus in der Leber:

Bei oraler enteraler Gabe werden nur minimale Mengen des Arzneistoffes im Mund oder Magen resorbiert, der überwiegende Teil wird im Dünndarm aufgenommen. Das venöse Blut aus dem Gastrointestinaltrakt (Ausnahmen: Mund und Rektum) wird komplett durch die Pfortader in die Leber geleitet, wo die aufgenommenen Xenobiotika (Fremdstoffe), zu denen auch die Arzneistoffe gehören, überwiegend metabolisiert werden. Etwa 65% aller üblichen Arzneistoffe werden (zumindest anteilig) hepatisch eliminiert. Nach der ersten Leberpassage erreichen Xenobiotika den systemischen Kreislauf und werden nur noch im Rahmen des hepatischen Blutflusses (ca. 30% des Herzzeitvolumens [HZV], z.B. 1,5–1,8 l/min hepatischer Blutfluss aus A. hepatica und V. portae bei insgesamt 5 l/min HZV) metabolisiert. Deshalb wird diese erste wichtige präsystemische Metabolisierung auch als First-pass-Metabolismus bezeichnet.

Merke

First-pass-Effekt: erste präsystemische Metabolisierung bei oraler Gabe.

Durch parenterale Gabe (= nicht enteral) kann der First-pass-Metabolismus umgangen werden.

Pharmakokinetische Arzneimittelinteraktionen oder pharmakogenetische Besonderheiten sind bei oraler Arzneimittelgabe stärker ausgeprägt als bei parenteraler Gabe.

Der Magen ist kein Resorptionsorgan.

Merke

Die AUC ist ein Korrelat für die Menge des Arzneistoffes im Körper. Ein ausgeprägter First-pass-Metabolismus in Darm und Leber (Pfortaderblut) senkt die orale Bioverfügbarkeit, sodass bei den meisten Medikamenten die empfohlene orale Dosierung höher ist als die parenterale.

Zwei Präparate (z.B. Original und Generikum) eines Arzneistoffes werden als bioäquivalent bezeichnet, wenn das eine Präparat eine ▶ Plasmakonzentration-Zeit-Kurve zeigt, deren Flächen unter der Kurve (AUC) liegen, und die Zeit bis zum Erreichen der maximalen Plasmakonzentration (tmax) und die maximale Plasmakonzentration (Cmax) bei gleicher molarer Dosis im Bereich von 80–125% der entsprechenden Werte des Vergleichspräparates liegt. Ausgehend davon, dass bei ähnlicher Pharmakokinetik (Bioäquivalenz) auch eine identische Pharmakodynamik (= Wirkung) vorliegt, werden Generika zugelassen.

Bei Biologicals ist dieses Konzept aufgrund der unterschiedlichen Herstellungsprozesse und damit zusätzlich möglicher pharmakodynamischer Unterschiede nicht anwendbar, weshalb man hier von Biosimilars spricht.

Exkurs

Sonderfall Epileptiker

In einigen Situationen, z.B. bei antikonvulsiver Dauerprophylaxe, sind Schwankungen von –20/+25% zwischen den definitionsgemäß „bioäquivalenten“ Arzneimitteln nicht akzeptabel: Während üblicherweise die geringen Schwankungen in AUC, Cmax und tmax nicht die Wirkung beeinflussen, ist bei Epileptikern ein Wirkungsverlust mit Wiederauftreten von Krämpfen beschrieben worden. Wenn der Patient erfolgreich eingestellt ist, sollte hier deshalb kein Austausch gegen ein anderes „bioäquivalentes“ Präparat erfolgen. Aus diesem Grund werden bei Epileptikern ausnahmsweise auch Präparate erstattet, für die von der jeweiligen Krankenkasse kein Rabattvertrag ausgehandelt wurde. Inzwischen unterliegen zahlreiche Wirkstoffe nicht mehr der sog. „Aut-idem“-Regel.

2.2.4 Distribution (Verteilung, V, Schranken)

Key Point

pKa-Wert und Verteilungsvolumen charakterisieren einige wichtige Verteilungseigenschaften von Arzneistoffen.

Die Verteilung (syn.: Distribution) ist definiert als ein reversibler Hin- und Rücktransfer der Wirksubstanz aus dem Plasma in verschiedene Organe und Kompartimente (= funktionell oder anatomisch getrennte Räume mit unterschiedlichen chemischen Milieus), z.B. durch

Verteilungsprozesse bestimmen den Zusammenhang zwischen verabreichter initialer Dosis und zu erwartender Plasmakonzentration.

Der Verteilungskoeffizient ( ▶ Abb. 2.4) ist der Quotient zwischen den Substanzkonzentrationen in der organischen (lipophilen) und wässrigen Phase eines Oktanol-Wasser-Gemischs, der damit Lipophilie und Hydrophilie einer Substanz charakterisiert. Er ist eine physikochemische Größe und beschreibt die Verteilungseigenschaften, allerdings nicht für alle Arzneistoffe. Die Verteilungseigenschaften der meisten Arzneistoffe lassen sich präziser mit dem ▶ Verteilungsvolumen V beschreiben ( ▶ Abb. 2.7), welches zusätzlich zu Membrandiffusionseigenschaften auch andere Substanzeigenschaften wie Transport via ABC/SLC-Transporter einbezieht.

Abb. 2.4Verteilungskoeffizient und Überwinden von biologischen Schranken. Der Verteilungskoeffizient, der die Lipidlöslichkeit von Substanzen charakterisiert, lässt eine ungefähre Korrelation zwischen Lipophilie und Eindringvermögen in fettreiche Kompartimente wie Fett, ZNS, Muskeln und Bindegewebe erkennen. Die im Kreis markierten Ausnahmen dringen trotz Hydrophilie z.B. gut ins ZNS ein, da sie über alternative aktive Transportwege die Blut-Hirn-Schranke penetrieren. Dies zeigt, dass der Verteilungskoeffizient als alleiniger Parameter nur unzureichend die Verteilung im Organismus vorhersagen kann.

2.2.4.1 Ionenfalle

Es gilt für Pharmakosäuren:

und für Pharmakobasen:

Die Ladung behindert in der Regel Absorption und Transport durch biologische Membranen. Aufgrund der Fließgleichgewichte der Konzentration einer nicht ionisierten Substanz in den an die Membran angrenzenden beiden Kompartimenten sowie der ionisierten und nicht ionisierten Fraktionen bei spezifischen pH-Werten in einem Kompartiment kommt es so zum ion trapping(Ionenfalle): Es befindet sich ein großer Pool eines ionisierten Medikaments, das nicht membrangängig ist, in einem Kompartiment und kann nicht mehr durch die Membran hinaus diffundieren ( ▶ Abb. 2.5).

Abb. 2.5Ionenfalle für schwache Pharmakosäuren und -basen im Magen. Eine schwache Säure mit einem pKa-Wert von 5 liegt im Magen (hier pH 3) zu weiten Teilen nicht ionisiert und damit ungeladen vor. Der überwiegende Teil kann die Magenschleimhaut überwinden und ins Blutplasma gelangen (pH 7). Dort liegt das Gleichgewicht auf der Seite der nicht ionisierten Substanz, die nicht wieder zurückdiffundieren kann. Somit sammelt sich nach Einstellung beider Gleichgewichtsprozesse sehr viel nicht ionisierter Arzneistoff im Blut. Im Schema sind die endgültigen Gleichgewichte wiedergegeben. Ein Teil entspricht einem Molekül der Substanz. Üblicherweise werden Pharmaka jedoch erst im Dünndarm resorbiert.

Ion trapping spielt z.B. eine Rolle in der Pädiatrie bzw. in der Stillzeit. Neugeborene haben einen höheren Magen-pH als Erwachsene und resorbieren eine schwache Säure wesentlich besser. Stillende Frauen akkumulieren in der leicht sauren ▶ Muttermilch basische Substanzen, z.B. β-Blocker oder Morphin.

Merke

Polare Arzneistoffe können (wenn sie nicht Substrat von Influxtransportern sind) nur schlecht resorbiert und transportiert werden.

2.2.4.2 Schranken

Die Verteilung im Körper wird auch durch Schranken beeinflusst. Empfindliche Organe sind durch spezielle Gewebsschichten vom Blutkreislauf abgetrennt. Sie sollen ein Eindringen toxischer Substanzen minimieren. Die pharmakologisch wichtigsten Schranken sind Blut-Milch-, Blut-Harn-, Blut-Hirn-, Blut-Hoden- und Plazentaschranke ( ▶ Tab. 2.3).

Tab. 2.3

 Schranken zwischen zwei Kompartimenten

Schranke

permeabel für

Bedeutung

Blut-Hirn-Schranke bzw. Blut-Liquor-Schranke

MW < 60–600 Da

Schutz des Gehirns

Hindernis für polare Arzneistoffe

Blut-Hoden-Schranke

Schutz vor mutagenen Xenobiotika (Fremdstoffen)

erschwerte zytostatische Therapie von Hodentumoren

Plazentaschranke

MW < 1 000 Da

nur unzureichender Schutz des Fetus vor den meisten üblichen Arzneistoffen

Blut-Milch-Schranke

basische oder lipophile Substanzen, Substanzen mit geringer Plasmaproteinbindung

Anreicherung von ▶ Arzneistoffen in der Muttermilch

Blut-Harn-Schranke

basische Substanzen (bei normalem Urin-pH von ca. 6)

forcierte Ausscheidung durch Ansäuern oder Alkalisieren des Urins

Die Blut-Hirn-Schranke (blood-brain-barrier, BBB), ein dichtes Netz von Endothelzellen und Gliazellen, die die Hirnkapillaren mit ihren tight junctions umgeben, schirmt das ZNS gegen hydrophile Substanzen ab. Diese Schranken können Nebenwirkungen am ZNS verhindern oder die Pharmakotherapie erschweren.

Praxistipp

Die Permeabilität einer Schranke kann sich verändern. So kann Penicillin zur Therapie einer Meningoenzephalitis eingesetzt werden, da die Blut-Hirn-Schranke unter pathologischen Bedingungen (z.B. bei Infektionen) wesentlich durchlässiger wird. Auch im Alter und bei neurodegenerativen Erkrankungen muss von einer durchlässigen Blut-Hirn-Schranke ausgegangen werden.

An diesen Gewebebarrieren sind zahlreiche aktive Transporter exprimiert. So wird die Aufnahme aus dem Darm, ins Zellinnere oder in Kompartimente v.a. durch die Familie der SLC-Transporter (solute carriers) realisiert, der Auswärtstransport (Efflux) aus Zellen heraus oder in das Lumen der Ausscheidungsorgane wie Niere oder Leber v.a. durch die Familie der ABC-Transporter (ATP-binding cassette transporters). Diese Transporter sind daher auch pharmakologisch relevante Zielstrukturen, die absichtlich oder als UAW beeinflusst werden und somit Aufnahme, Verteilung oder Ausscheidung von endogenen (z.B. Gallensäuren, Glukuronide) und exogenen (z.B. Arzneistoffe, Gifte) Substraten regulieren: Ihre Aktivität kann gehemmt (Inhibition) oder gesteigert (Induktion) werden. Ferner gibt es pharmakogenetische Besonderheiten: Einige Menschen verfügen über Gen-Polymorphismen, die eine Aktivitätsveränderung bedingen ( ▶ Tab. 2.4 und ▶ Tab. 2.7).

Tab. 2.4

 Einige klinisch relevante Transporter mit ausgewählten Inhibitoren, Induktoren sowie pharmakogenetischen Besonderheiten

Name(n)

Substratspektrum (Auswahl)

Inhibitoren/Induktoren

Genetik

SLC21-Familieorganic anion-transporting polypeptide (SLCO-Familie, OATP-Familie)

endogene und exogene organische Ionen, z.B. Gallensäuren, T3/T4, Pravastatin

Aufnahme des Pilzgiftes Amanitin in Leberzellen via SLC21A8 (= OATP1B3) kann durch Penicillin oder Mariendistel gehemmt werden.

Rhabdomyolyse nach Statingabe bei Polymorphismus von SLC21A6 (= OATP1B1)

SLC22-Familieorganic anion/cation transporter (OAT/OCT-Familie)

endogene und exogene organische Ionen, z.B. Penicillin, Verapamil, Harnsäure, COX-Hemmer

Ausscheidung von Methotrexat via SLC22A6 (= OAT-1) kann durch COX-Hemmer herabgesetzt werden.

Polymorphismen von SLC22A12 (= hURAT1) sind assoziiert mit Gicht und Veränderung der Pharmakokinetik einiger Arzneistoffe.

ABCB1multiple drug resistance protein 1 (MDR1, P-Glykoprotein [P-gp])

zahlreiche ▶ exogene Substrate

siehe ▶ Tab. 2.7

Polymorphismen können zum Wirkverlust von Immunmodulatoren wie Tacrolimus führen.

ABCC1multidrug resistance-associated protein 1 (MRP1)

endogene und exogene Substrate, z.B. Steroide oder Chemotherapeutika

Delavirdin (Inhibitor)

Polymorphismen sind mit veränderter Pharmakokinetik von Chemotherapeutika und Montelukast assoziiert.

ABCC2multidrug resistance-associated protein 2 (MRP2)

ABCG2breast cancer resistance protein 1 (BCRP1)

Etravirin (Induktor und Inhibitor), Delavirdin (Inhibitor)

Polymorphismen sind mit Brustkrebs und veränderter Pharmakokinetik von Chemotherapeutika assoziiert.

2.2.4.3 Verteilungsvolumen

Das absolute Verteilungsvolumen V [l], auch als relatives Verteilungsvolumen [l/kg] darstellbar, ist ein Proportionalitätsfaktor zwischen der im Organismus vorhandenen Menge eines Arzneistoffs (z.B. applizierte Dosis D [g]) und der Plasmakonzentration (z.B. die frühste messbare Plasmakonzentration C0 [g/l]. Es gilt: