La boulimie E-Book

François Nef

• Herausgeber: Mardaga
• Kategorie: Lebensstil
• Sprache: Französisch

Seitenzahl: 279

Veröffentlichungsjahr: 2013

Beschreibung

Quelles sont les pathologies liées aux troubles de l'alimentation ?

La boulimie est un trouble des conduites alimentaires assez fréquent. Elle se caractérise par des épisodes incoercibles de suralimentation, suivis de comportements compensatoires. Elle s’accompagne d’une forte insatisfaction corporelle et entraîne une grande détresse psychologique. Elle est réputée résistante aux traitements. Ce livre explique la nature et le fonctionnement de la boulimie, en adoptant une approche clinique empirique. Il présente de façon critique les principales théories psychologiques et psychothérapies de la boulimie. Il guide le clinicien dans le choix et l’adaptation des traitements psychosociaux. Il préconise une psychothérapie multimodale personnalisée de la boulimie.

Un ouvrage de référence présentant différentes pratiques cliniques sur les conduites et comportements alimentaires

A PROPOS DE L'AUTEUR 

François Nef est Docteur en psychologie et thérapeute cognitivo-comportementaliste. Il est coauteur de  Comment sortir de l’anorexie aux éditions Odile Jacob. Il travaille en psychiatrie à l’Université libre de Bruxelles et aux consultations psychologiques spécialisées à l’Université catholique de Louvain. Il est ancien Président de l’Association pour l’Étude, la Modification et la Thérapie du Comportement.

Leseprobe

Introduction

La boulimie est un trouble des conduites alimentaires fréquent, quoique peu diagnostiqué en pratique médicale courante. Elle est source de grande détresse pour la personne qui en souffre et pour son entourage. Elle est vécue dans la honte et le désespoir. Elle est réputée résistante au changement.

Notre ouvrage se propose d’en expliquer la nature et le fonctionnement en vue d’en améliorer la prise en charge thérapeutique. Pour ce faire, nous avons adopté une position psychothérapeutique. Notre point de vue est celui d’un psychologue clinicien se fondant sur le corpus des connaissances empiriques pour diriger sa pratique clinique, d’un «praticien scientifique» (Lambert, 2004; Peterson, 2000). Pour nous, la psychothérapie est l’application clinique d’une psychopathologie empirique (Philippot et Hermans, 2006). De même, nous souscrivons au mouvement de recherche sur les processus thérapeutiques (Castongay, 2006; Norcross, 2002; Roth et Fonagy, 2005).

Cet ouvrage se veut une aide pour s’orienter dans le dédale des approches psychothérapeutiques. Personnellement, comme psychothérapeute, nous privilégions une approche personnalisée multimodale. Cette approche se base sur la conceptualisation de cas. Elle combine des interventions psychothérapeutiques issues des différentes approches validées empiriquement et/ou reposant sur des concepts théoriques étudiés empiriquement.

Plus précisément, ce livre expose les modèles étiologiques actuels de la boulimie ainsi que leurs traitements psychologiques. Il fait une synthèse critique des travaux scientifiques et cliniques qui les sous-tendent. À partir des modèles explicatifs de la boulimie, il présente les thérapies qui ont fait la preuve de leur efficacité dans le traitement de la boulimie et en souligne les résultats et les limites. Il propose des aménagements thérapeutiques pour en augmenter l’efficacité.

Nous avons sélectionné les approches théoriques et thérapeutiques qui sont les plus solides empiriquement. Nous avons omis des approches moins bien étayées comme la thérapie comportementale pure par exposition et prévention de la réponse1 (Tuschen et Bents, 1995), la thérapie supportive-expressive2 (Garner et al., 1993), la thérapie féministe3 (Fallon et al., 1994) ou encore la thérapie relationnelle4 (Tantillo, 1998). Nous ne prétendons pas que ces thérapies soient cliniquement non pertinentes ou inefficaces mais seulement qu’elles manquent de fondements empiriques et/ou cliniques pour être pratiquées en toute confiance.

Le premier chapitre présente la boulimie. Le deuxième chapitre traite des approches motivationnelles. Le troisième et le quatrième chapitres exposent différentes thérapies cognitivo-comportemen-tales, classique et modernes. Le cinquième chapitre concerne deux thérapies sociales: la thérapie interpersonnelle et la thérapie familiale. Le dernier chapitre est un plaidoyer pour une thérapie multimodale individualisée.

Une politique cohérente et ambitieuse de soins de santé devrait surtout miser sur la prévention primaire et secondaire des troubles. Cependant, rares sont les programmes de prévention dans nos contrées. Notre livre traduit cet état de fait. Il n’expose que les traitements et non les programmes de prévention de la boulimie5.

Les thérapies exposées dans ce livre sont pratiquées en consultation ambulatoire, car les traitements ambulatoires concernent la grande majorité (95 %) des personnes boulimiques. Néanmoins, les interventions thérapeutiques sont sensiblement identiques en ambulatoire et en hôpital. De plus, ces thérapies sont individuelles plutôt que collectives. Il semblerait que ce format de traitement soit plus judicieux et plus efficace pour cette population clinique, quoique des traitements de groupe existent et donnent des résultats thérapeutiques dans une moindre mesure (50 % de patientes abstinentes en thérapie individuelle versus 25 % en thérapie de groupe) (Thompson-Brenner, Glas et Westen, 2003).

Des crises de boulimie s’observent dans l’anorexie mentale et l’hyperphagie boulimique. Cependant, notre livre se limite au traitement de la boulimie au sens strict du terme («bulimia nervosa»). Cela ne signifie pas que les principes thérapeutiques exposés pour la boulimie ne puissent pas être adoptés pour le traitement des autres troubles des conduites alimentaires. Toutefois, il convient de rester prudent quant à la généralisation de ces interventions en dehors de son champ d’application initial.

Notre livre doit beaucoup à plusieurs ouvrages de référence. Il s’agit des ouvrages suivants: Les troubles des conduites alimentaires» de Berg (2005), The psychology of bulimia nervosa de Cooper (2003), Binge eating de Fairburn et Wilson (1993), Binge no more de Nash (1999), Helping People with Eating Disorders de Palmer (2000) et Coping strategies therapy for bulimia nervosa de Tobin (2000).

Ce livre n’aurait pas vu le jour sans mes clientes6 et mes collègues. J’en profite pour remercier ici Nathalie, Isabelle, Catherine et Grégoire dont les témoignages et la confiance m’ont aidé à comprendre les affres de la boulimie. Mes plus vifs remerciements s’adressent aussi à mes «formateurs» et amis Huguette Damiaens, Jean-Marc Timmermans, Jacques Van Rillaer, Pierre Philippot, Johan Vander-linden, Michel Probst, Walter Vandereycken et Yves Simon. Que les Professeurs Winfrid Huber et Bernard Rimé trouvent ici l’expression de ma gratitude pour leur enseignement.

Nous dédions ce livre aux Professeurs Kelly Bemis Vitousek, Christopher Fairburn et Walter Vandereycken qui nous ont inspiré dans notre travail avec nos clientes souffrant de troubles des conduites alimentaires.

NOTES

1 Cette thérapie considère la boulimie selon le modèle explicatif de la phobie spécifique. Elle expose la patiente à des stimuli alimentaires anxiogènes (repas réguliers, aliments «interdits», aliments des boulimies, …) ou à des stimuli situationnels anxiogènes (miroir, pesée, cabine d’essayage, piscine, …) et lui demande de ne pas émettre ses comportements boulimiques conditionnés (boulimies, purges, exercices physiques compulsifs, …) ou ses comportements d’évitement ou de contrôle de son apparence physique (pesées compulsives, vêtements sombres, …). Elle postule que tous ces comportements agissent comme des renforçateurs des boulimies/purges et qu’il convient de les bloquer pour entraîner une réduction de la peur de grossir et l’extinction des comportements boulimiques. Elle utilise fréquemment en complément des procédures comportementales comme l’entraînement à l’affirmation de soi et à la résolution de problème et des procédures cognitives comme la restructuration des pensées et des postulats boulimiques ou la discussion ouverte des avantages et inconvénients des comportements alimentaires dysfonctionnels. Ce traitement est aversif, long et répétitif (dix heures d’exposition par jour en milieu hospitalier). Il est réputé moins efficace que le traitement cognitivo-comportemental de la boulimie. Cependant, il peut constituer une alternative à la TCC et est susceptible d’induire des changements significatifs comme une normalisation de l’alimentation, une réduction des boulimies et des purges et une augmentation du sentiment d’efficacité personnelle.

2 II s’agit d’une forme de thérapie psychodynamique brève en vogue aux États-Unis.

3 Les thérapies féministes de la boulimie encouragent les femmes à s’émanciper de toutes formes d’oppression (par exemple, les standards irréalistes de minceur, la soumission à l’autorité masculine, …), à s’auto-déterminer et à s’affirmer dans leurs différences.

4 La thérapie relationnelle instaure entre le thérapeute et sa patiente et entre celle-ciet les autres personnes des relations authentiques et constructives. Cette thérapie pratiquée en groupe s’intéresse aux relations actuelles et passées entre la personne malade et son entourage social. Elle permet de prendre conscience des liens entre alimentation, soi et les autres. Elle utilise l’auto-observation des pensées et des sentiments autour des repas. Elle se centre sur les relations interpersonnelles et ses conséquences alimentaires. Elle vise une meilleure gestion de ses relations aux autres.

5 Les personnes intéressées par cette question consulteront utilement Stice et Hoffman (2004).

6 Nous utiliserons systématiquement le féminin car les personnes qui souffrent de boulimie sont majoritairement des femmes. En tant que psychothérapeute cognitivocomportementaliste centré sur la personne, nous préférons le terme «client» à celui de «patient» plus médicalisé.

Chapitre 1

La boulimie

DÉFINITION

La boulimie («bulimia nervosa») est un trouble des conduites alimentaires (TCA). Ce dernier se caractérise par des comportements inadaptés de contrôle de l’alimentation, du poids et du corps. Ces comportements altèrent significativement la santé physique, le bien-être psychologique et l’adaptation à l’environnement et ne s’expliquent pas par une quelconque affection médicale ni par un autre trouble psychologique (Fairburn et al., 2003).

Critères du DSM

D’après le DSM-IV-TR (APA, 2000)1, la boulimie se définit par les critères diagnostiques suivants:

A. Des épisodes récurrents de «boulimie».

Un épisode boulimique se caractérise par deux éléments:

(1) la consommation, en une période de temps limitée (par exemple, endéans les deux heures), d’une quantité de nourriture qui est indiscutablement supérieure à ce que la plupart des personnes mangeraient durant la même période de temps et dans les mêmes circonstances;

(2) un sentiment de perte de contrôle sur son alimentation pendant l’épisode boulimique (par exemple, l’impression qu’on ne peut pas s’arrêter de manger ou contrôler ce qu’on mange ou comment on mange).

B. Des comportements compensatoires inappropriés récurrents visant à prévenir une prise de poids, comme des vomissements auto-provoqués; des abus de laxatifs, diurétiques ou vomitifs, ou d’autres médicaments (brûle-graisse, …); du jeûne; de l’exercice physique excessif.

C. Les épisodes boulimiques et les comportements compensatoires inappropriés surviennent tous deux en moyenne au moins deux fois par semaine sur une période de trois mois.

D. L’évaluation de soi est influencée de façon exagérée par la silhouette et le poids corporel.

E. Le trouble n’apparaît pas exclusivement durant des épisodes d’anorexie mentale.

Critiques du DSM

Ces critères devraient davantage être considérés comme des signes ou des indicateurs que comme des critères absolus. En effet, ils ne sont pas sans poser de sérieux problèmes (Anderson et Maloney, 2001; Franko et al., 2004; Herzog et Delinsky, 2001).

Par exemple, le critère de quantité est discutable dans la définition d’un épisode boulimique. Premièrement, il existe une grande variabilité dans la quantité de nourriture ingérée, non seulement entre individus boulimiques mais aussi chez un même individu boulimique d’un épisode boulimique à l’autre. Un individu peut ainsi avoir des «boulimies objectives» avec une suralimentation franche et des «boulimies subjectives» avec des quantités de nourriture assez limitées. Deuxièmement, les personnes boulimiques considèrent plus qu’elles ont eu une crise de boulimie en se basant sur leur sentiment de perte de contrôle qu’en se référant à la quantité de nourriture réellement ingérée. Troisièmement, il suffit qu’une prise alimentaire leur paraisse particulièrement calorique pour qu’elles concluent avoir fait une crise de boulimie et qu’elles cherchent à compenser leur excès subjectif. Enfin, la psychopathologie n’est pas très différente entre les boulimiques qui rapportent des boulimies objectives et celles qui rapportent des boulimies subjectives. Par conséquent, il serait plus judicieux de définir un épisode boulimique par le sentiment de perte de contrôle, par la qualité subjective des aliments ingérés, voire encore par la présence de comportements compensatoires (purges, sport, …) après certaines prises alimentaires plutôt que par la quantité des aliments objectivement consommés lors des crises de boulimie.

De même, le critère de fréquence des boulimies et des comportements compensatoires est sujet à débat et cliniquement peu utile. En effet, nombre d’individus qui présentent toutes les caractéristiques de la boulimie n’atteignent pas le critère de fréquence requis. De plus, ces derniers individus présenteraient une psychopathologie associée aussi intense que ceux qui atteignent ce critère formel.

En outre, le DSM-IV-TR considère que les préoccupations corporelles sont une caractéristique essentielle de la boulimie, sans en préciser le statut de cause, de conséquence ou de corrélat des crises de boulimie (Palmer, 2003). Cette optique descriptive plutôt qu’explicative ne permet pas de guider les interventions thérapeutiques. Elle ne répond pas à la question de l’utilité d’aborder ce point en thérapie.

Enfin, le DSM-IV-TR distingue deux formes de boulimie: une forme avec vomissements ou prise de purgatifs et une forme sans vomissements ni prise de purgatifs. En fait, il existe peu de différences entre ces deux variantes en termes de psychopathologies spécifique et générale (Cooper, 2004). Curieusement, la forme non purgative de la boulimie ne représenterait que cinq à dix pour-cent des cas, ce qui introduit un doute sur la validité de cette entité nosographique. D’autres typologies insistent sur la présence d’une humeur déprimée ou d’une impulsivité dans la présentation du trouble, son traitement et son issue2 (Franko et al., 2004; Grilo, 2004; Stice et Fairburn, 2003).

En réalité, la plupart des personnes qui souffrent de TCA n’ont ni les critères diagnostiques de la boulimie, ni ceux de l’anorexie mentale. Elles présentent un tableau clinique épars et incomplet, avec des comportements de l’un et l’autre TCA (Fairburn et Harrison, 2003). Nombre de personnes boulimiques (entre un quart et un tiers) ont un passé d’anorexie mentale ou d’un TCA atypique. Elles évoluent fréquemment vers un TCA chronique atypique. Certains auteurs se demandent d’ailleurs si l’anorexie mentale avec crises de boulimies et purges et la boulimie ne sont pas des variantes d’une même entité clinique. Enfin, la plupart des personnes souffrant de TCA présentent une forte comorbidité sur les axes I et II du DSM, ce qui complexifie la compréhension et la catégorisation des perturbations alimentaires observées. Dans ce sens, une taxonomie des TCA basée sur des profils de personnalité a été suggérée (Franko et al., 2004; Wonderlich, 2002).

DISTRIBUTION

La boulimie telle que décrite actuellement est une affection d’apparition assez récente (Keel et Klump, 2003; Palmer, 2000). Elle semble pratiquement inconnue comme telle avant 1960 et aurait été en progression constante des années 1970 aux années 1990. Il existerait un «effet de cohorte»: les femmes nées avant 1950 serait moins à risque de boulimie que les femmes nées en 1950 ou 1960. Par conséquent, à âge égal, une femme née dans la seconde moitié du siècle passé serait plus susceptible de souffrir de boulimie.

Depuis les années 1980, on assiste dans les services de santé spécialisés à une demande accrue de consultation pour des problèmes de boulimie, peut-être du fait d’une plus grande vulgarisation du trouble et de son traitement.

On ne peut exclure que cette progression du nombre de cas et des consultations s’explique par une meilleure détection de ce trouble. Cependant, cette recrudescence apparente n’est pas encore bien comprise. Contrairement à une idée reçue, il se pourrait que cela tienne à d’autres facteurs qu’à la seule valorisation croissante de la minceur dans nos sociétés. Quoiqu’il en soit, la boulimie semble bel et bien associée à des modèles de société partageant des valeurs et habitudes de vie occidentales (économie de marché, compétitivité, individualisme, abondance des biens et des services, culte du corps, …). Au sein des sociétés occidentales, certaines catégories d’individus seraient plus à risque que d’autres, en particulier les personnes soucieuses de leur image ou celles qui doivent maintenir un poids bas: les mannequins, les danseurs, les athlètes de haut niveau, …

La prévalence de la boulimie est estimée entre un et trois pour-cent de la population générale. Elle affecterait essentiellement les femmes jeunes, durant l’adolescence ou en début d’âge adulte3. Des formes incomplètes du trouble toucheraient cinq pour-cent de la population.

Il y aurait dix femmes boulimiques pour un homme (van Hoeken et al., 2003). Plusieurs éléments expliqueraient cette surreprésentation féminine (Cooper, 2003; Smolack et Murnen, 2001). Les femmes ont une plus faible estime de soi que les hommes. Chez les femmes, en particulier les jeunes, l’estime de soi est fortement influencée par l’apparence physique et le sentiment d’approbation sociale. Or, dans le contexte socioculturel actuel, la beauté et la réussite sociale sont assimilées à la minceur et au contrôle de soi. Par conséquent, les femmes sont plus enclines à faire un régime que les hommes: elles veulent contrôler leur silhouette et leur poids pour se sentir belles et approuvées. Par ailleurs, le développement pubertaire éloigne les jeunes filles du standard féminin de minceur — les filles pubères s’arrondissent — alors que la puberté rapproche les jeunes gens du stéréotype masculin de musculature — ils se musclent durant l’adolescence. La puberté pourrait aussi être plus stressantes pour les filles que pour les garçons. En résumé, par rapport aux garçons, les jeunes filles sont plus insatisfaites d’elles-mêmes et de leur physique, sont plus stressées et font davantage de régimes que les garçons. Tous ces éléments pourraient constituer des facteurs de risque de boulimie. Enfin, il se pourrait que les régimes alimentaires restrictifs aient des effets différents sur la physiologie des hommes et des femmes et fragilisent celles-ci pour des crises de boulimie.

DESCRIPTION

Déroulement des crises

Les crises de boulimie ont lieu le plus souvent en fin d’après-midi et en soirée, au domicile, dans la solitude (Cooper, 2003; Waller, 2002; Walsh, 1993). Elles se déroulent suivant le schéma séquentiel suivant (Alpers et Tuschen-Caffier, 2001; Cooper, 2003; Polivy et Herman, 1993; Waller, 2002).

Plusieurs facteurs augmenteraient les risques d’apparition de crises de boulimie: une alimentation restrictive consécutive à une insatisfaction corporelle dans un contexte culturel incitant à la sveltesse; une faible estime de soi; une affectivité négative; un fonctionnement en tout ou rien ou une tendance à l’impulsivité; des interactions familiales dysfonctionnelles; une hyperréactivité conditionnée aux aliments faisant l’objet des boulimies (voir les facteurs de risque infra).

Plusieurs facteurs déclencheraient les crises: une envie irrépressible de manger («craving»), des sensations de faim ou un état de dénutrition; le stress ou des affects négatifs spécifiques ou vagues durant l’heure qui précède l’accès boulimique (sentiments de solitude, d’ennui, de colère, d’anxiété…); des événements interpersonnels pénibles (disputes, pertes affectives, …)4.

Les boulimies seraient directement favorisées par la disponibilité d’aliments appétissants ou faisant l’objet des crises, la prise d’alcool et la solitude.

Les boulimies seraient maintenues par la réduction de l’envie de manger/la faim et du stress/l’affectivité négative, l’isolement au moment des crises ou encore la possibilité de se purger après.

Les boulimies s’arrêteraient du fait de l’apparition de douleurs (estomac plein, nausées), de la peur ou la culpabilité de grossir, à cause du besoin irrépressible de se purger ou de l’arrivée d’une personne.

Si les boulimies sont renforcées à court terme par la dissipation d’un état de mal-être physique (faim, tension, …) et par la réduction d’un inconfort psychologique (émotions et cognitions négatives), elles seraient relancées à moyen terme par l’apparition d’affects négatifs (culpabilité, honte, désespoir, …), des sentiments d’incompétence, des sensations physiques désagréables (fatigue, douleurs, ballonnements, vertiges, …), une insatisfaction corporelle entraînant de la restriction alimentaire et enfin des problèmes familiaux, conjugaux, financiers, professionnels… consécutifs aux boulimies-purges. Les comportements de compensation (purges, hyperactivité physique, restriction alimentaire) constitueraient aussi des facteurs de maintien dans la mesure où ils restaurent temporairement un sentiment de contrôle et réduisent transitoirement l’affectivité négative résultant des boulimies. Ils créent en même temps des conditions d’apparition des boulimies (honte, fatigue, conflits…). La personne boulimique se trouve ainsi piégée dans un véritable cercle vicieux.

Alimentation pendant et en dehors des crises

Les personnes boulimiques ingèrent beaucoup plus de calories pendant leurs crises de boulimie que les personnes non boulimiques lors d’un repas normal (Nef et Simon, 2004). Lors d’une crise de boulimie, elles mangent de plusieurs centaines de calories à plusieurs milliers de calories, en moyenne entre 1 000 et 3 000 calories. Les jours de boulimie, elles peuvent ingérer jusqu’à trois fois la ration alimentaire d’une personne non boulimique. Cependant, chez une même personne boulimique, les apports caloriques peuvent varier considérablement d’une crise à l’autre. Lors des boulimies, les boulimiques mangent généralement beaucoup de calories, à grande vitesse, pendant une demi-heure, voire jusqu’à une heure.

Contrairement à ce que les boulimiques croient, celles-ci mangent souvent «normalement» aux repas et collations, et même pendant certaines crises de boulimie. En effet, comme tout le monde, elles mangent des repas de taille normale, de petits repas et parfois des repas copieux. Cependant, elles ont tendance à considérer ces repas normaux comme «trop caloriques», «non sains» ou encore «antidiététiques». Elles pensent souvent avoir fait une crise de boulimie alors qu’elles ont objectivement ingéré peu de calories. C’est le type d’aliments consommés (par exemple, des sucreries ou des féculents) et la manière de les manger (par exemple, rapidement ou à une heure inhabituelle) qui les font conclure à une «crise de boulimie» alors qu’il s’agit de grignotage, d’un léger «écart diététique» ou d’un «bon repas» occasionnel, par exemple un repas de fête ou un repas au restaurant. Les boulimiques confondent facilement «boulimie objective» et «boulimie subjective». C’est souvent le sentiment de perte de contrôle alimentaire ou de violation d’un interdit diététique qui leur donne l’impression douloureuse de s’être abandonnées à une «crise de boulimie». Suite à une crise de boulimie, elles ont tendance à se souvenir avoir mangé plus que ce qu’elles n’ont réellement mangé.

Les boulimiques consomment les différents macronutriments dans les mêmes proportions que les non boulimiques. Les unes et les autres tirent leur apport nutritionnel journalier pour 50 % de glucides, pour 40 % de lipides et pour 10 % de protéines5. Par contre, au cours des crises, les boulimiques consomment surtout des glucides et des lipides.

Par rapport à leurs condisciples non boulimiques, les boulimiques ont globalement de meilleures connaissances en ce qui concerne le contenu calorique et la composition des aliments de base (Laessle et al., 1988). Un petit nombre d’entre elles sont cependant assez mal informées en matière de nutrition. Quoi qu’il en soit, cette connaissance est de peu d’utilité pour elles. Elle ne leur permet pas de manger normalement et de se débarrasser de leur boulimie. Elle pourrait même leur faire plus de mal que de bien. En effet, les boulimiques prennent souvent ces informations au pied de la lettre et appliquent les recommandations diététiques de façon outrancière.

Les boulimiques se différencient aussi par leurs comportements compensant les frénésies alimentaires: purges auto-provoquées et/ou activité physique excessive pour «brûler les calories». Ces stratagèmes de contrôle du poids favorisent la suralimentation car elles «autorisent» à se laisser aller aux boulimies.

En dehors des crises, les boulimiques limitent le nombre de prises alimentaires (repas et collations). Au cours de ces épisodes alimentaires normaux, la teneur calorique est identique entre les sujets boulimiques et non boulimiques6. Au cours d’une journée, les boulimiques mangent aussi souvent que les sujets normaux si l’on additionne le nombre de prises alimentaires normales et le nombre d’épisodes boulimiques. Si l’on tient compte des calories ingérées lors des repas normaux et des boulimies ainsi que des calories perdues lors des vomissements après les boulimies7, les sujets boulimiques et non boulimiques absorberaient le même nombre total de calories par jour (Cooper, 2003). Cette donnée remet en cause le postulat d’une privation calorique chez les boulimiques8.

Faim et satiété

Curieusement, les mécanismes régulant l’appétit des boulimiques sont encore mal connus et l’objet de beaucoup de spéculation (Pal-mer, 2003)9. Les personnes boulimiques percevraient mal les signaux internes de faim — associée habituellement au début du repas — et de rassasiement — marquant la fin du repas (Halmi, 1995; Latner et Wilson, 2000; Nef et Simon, 2004). Au cours des repas, elles disent avoir faim et ne pas se sentir rassasiées10. Au terme d’un repas normal ou d’une boulimie, celles qui se sentent rassasiées peuvent éprouver à nouveau de la faim peu de temps après les repas11. Ces perturbations des sensations de faim et de rassasiement perdurent après la normalisation de la boulimie12.

Les personnes boulimiques ressentent plus de faim et moins de rassasiement en présence d’aliments combinant glucides et lipides qu’en présence d’aliments ne contenant que des glucides. Ce sont précisément ces aliments «mixtes» (viennoiseries, desserts, snacks, …) qui font souvent l’objet de crises de boulimie13. Ce sont aussi les aliments que ces personnes s’interdisent de manger de peur de grossir.

Les personnes boulimiques ne présentent pas de réponses de «rassasiement sensoriel spécifique» («allisthésie négative») pour un aliment donné, comme c’est le cas normalement. Autrement dit, au cours d’un repas, les boulimiques ne se lassent pas facilement des aliments ingérés et en poursuivent la consommation: ces aliments conservent longtemps leur «appétibilité», ce qui en augmente la consommation. Ce phénomène s’observerait en particulier pour les aliments «palatables», c’est-à-dire agréables à manger, comme les aliments sucrés14.

Ces observations plaident en faveur d’un dérèglement du système de l’appétit chez les personnes boulimiques. Il se pourrait que ce soit l’alternance régulière de périodes de boulimies, de purges et de restriction alimentaire qui dérègle chez elles les mécanismes de sélection alimentaire (préférences alimentaires) et de faim-rassasiement15.

Le rétablissement d’un fonctionnement normal du contrôle de l’appétit et de l’alimentation passe par une longue normalisation du comportement alimentaire (prise régulière d’aliments variés, consommés en quantité normale, sans purges). Malheureusement, il prend du temps et reste imparfait. Ainsi, une personne peut ne plus avoir de boulimies-vomissements, manger à nouveau «normalement» et, malgré tout, ne pas se sentir pleinement rassasiée à la fin de repas normaux16.

Enfin, dans la boulimie, l’alimentation pourrait être déterminée en grande partie par le plaisir anticipé à manger ou plutôt par la perspective de gérer ses affects négatifs ou d’échapper à l’ennui, plutôt que par une perturbation des mécanismes de l’appétit ou une réaction à un état de déficit énergétique de l’organisme, se traduisant par de la faim. Chez les boulimiques, en plus d’un fonctionnement cognitif en tout ou rien — qui serait responsable de la perte de contrôle alimentaire en cas de violation des règles diététiques strictes —, il existerait une anticipation d’un mieux-être temporaire à travers l’absorption d’«aliments-plaisir». Ces aliments sont gras et/ou sucrés17. Ils sont très «palatables», c’est-à-dire qu’ils ont beaucoup de goût, sont très agréables à consommer et se mangent au delà du signal de rassasiement de l’organisme (Cooper, 2003). Cette perspective est compatible avec la thèse suivant laquelle la boulimie servirait essentiellement des fonctions de régulation émotionnelle (Heatherton et Baumeister, 1991)18.

BOULIMIE ET AUTRES TCA

Sous certains aspects, la boulimie ressemble à d’autres troubles des conduites alimentaires (Nef et Simon, 2004). Néanmoins, elle constitue un trouble à part entière.

Anorexie mentale

L’anorexie mentale se caractérise par le refus de s’alimenter adéquatement pour pouvoir maintenir un poids minimum normal, une peur pathologique de grossir et la disparition des règles (menstrues). Les personnes qui en souffrent sont en sous-poids franc. Elles ont un aspect squelettique. Tout comme les boulimiques, elles restreignent leur alimentation et associent leur estime de soi à leur poids et à leur silhouette. Il leur arrive aussi d’avoir des «crises de boulimie», compensées assez systématiquement par des purges ou de l’hyperactivité physique. Chez les anorexiques, les crises de boulimie sont la plupart du temps «subjectives» alors qu’elles sont le plus souvent «objectives» chez les boulimiques. Les anorexiques ont le sentiment de perdre le contrôle de leur alimentation mais en réalité mangent des quantités tout à fait normale, voire même de petite taille, lors de leurs «excès». La plupart des anorexiques ont perdu leurs règles, comme plus ou moins une boulimique sur deux.

Malgré ces ressemblances, les boulimiques se distinguent des anorexiques par la survenue récurrente de crises de boulimie et leur poids normal19. Chez les boulimiques, les épisodes de suralimentation prennent le pas sur les périodes de restriction alimentaire, d’où un poids normal.

Les boulimiques sont obsédées par la maigreur comme garant de bonheur et de santé. Les anorexiques par contre recherchent la minceur pour la minceur et non comme un moyen d’accéder à un mieux-être associé à la minceur. Certaines anorexiques — surtout les jeunes anorexiques — sont plus attachées au contrôle de leur alimentation en tant que tel qu’aux effets de ce contrôle sur leur apparence, c’est-à-dire la minceur qui en résulte. C’est le contrôle de soi et la quête d’identité qui forment souvent le cœur de l’anorexie. Parfois, l’anorexie est une forme d’ascétisme ou un moyen de se punir (Simon et Nef, 2002).

Les boulimiques recherchent activement la minceur pour d’autres fins. Elles espèrent s’épanouir à travers la minceur alors que les anorexiques se sentent menacées dans leur identité anorexique si elles dérogent à la privation et à la maigreur, bases de leur équilibre précaire. Pour ces dernières, manger est une faiblesse ou une déchéance morale, une atteinte à leur intégrité psychologique, une capitulation par rapport à leur Cause (la recherche d’absolu, la maîtrise de soi, la révolte contre l’injustice, l’opposition passive-agressive à des personnes qui leur ont fait du mal…). Pour les boulimiques par contre, manger, c’est surtout risquer les crises de boulimie et… la prise de poids, c’est passer à côté d’un gage de mieux-être.

Les anorexiques font corps et esprit avec leur maladie. Elles ne se considèrent pas comme malades, contrairement aux boulimiques. Les anorexiques sont fières de leurs comportements restrictifs et de leur maigreur, parfois arborée comme un trophée, alors que les boulimiques ont honte de leurs crises de boulimie, de leurs purges et de leur corps «immonde». Les premières refusent de changer quoi que ce soit à leur manière d’être, les secondes souhaitent ardemment se débarrasser du «monstre intérieur» qui les dévore.

Les boulimiques envient les anorexiques alors que les anorexiques redoutent par-dessus tout la boulimie, c’est-à-dire la perte de contrôle de soi et la reprise de poids. Les boulimiques se vivent souvent comme des «anorexiques ratées». Pour elles, les anorexiques réussissent — leur contrôle alimentaire et leur maigreur en témoignent — là où elles-mêmes échouent.

Il existe des passages de l’anorexie mentale vers la boulimie alors que l’inverse est très rare. Un quart à un tiers des personnes qui souffrent de boulimie ont souffert dans leur passé d’anorexie mentale. Le passage de l’anorexie vers la boulimie se produit quand la personne anorexique ne parvient plus à maintenir une alimentation restrictive constante et se met à avoir des crises de boulimie récurrentes. Ainsi une «anorexie restrictive» peut évoluer progressivement vers une «anorexie boulimique» et se terminer en boulimie en fin d’adolescence ou au début de l’âge adulte. Le passage de l’anorexie vers la boulimie survient généralement dans les deux ans qui suivent le début de l’anorexie et ne se produit généralement plus au-delà de cinq ans d’anorexie.

D’autres troubles alimentaires au début atypiques (un mélange de régimes stricts, de boulimies, de purges, d’hyperactivité physique pour contrôler son poids et son corps) peuvent aussi aboutir à une véritable boulimie. De même, avec le temps, une boulimie peut évoluer vers un trouble alimentaire atypique.

Hyperphagie boulimique

L’hyperphagie boulimique est un autre trouble des conduites alimentaires proche de la boulimie mais qui s’en distingue par différents aspects. Elle se caractérise par des épisodes répétés de crises de boulimie mais sans un recours régulier aux comportements compensatoires extrêmes typiques de la boulimie (purges, jeûne, hyperactivité physique). La personne hyperphage boulimique a une alimentation très déstructurée. Elle mange de façon très variable pendant et entre les épisodes de suralimentation. Elle peut manger de grandes quantités de nourriture en gardant ou en perdant le contrôle de son alimentation tout comme elle peut ne pas pouvoir se contrôler sans pour autant manger de grandes quantités de nourriture. Elle mange tout au long de la journée des quantités variables de nourriture, sans début ni fin clairement identifiables des prises alimentaires. Elle a tendance à se suralimenter pendant les repas. Elle ne restreint pas son alimentation après avoir mangé excessivement et ne se purge pas après. Elle présente souvent une obésité plus ou moins importante.

BOULIMIE ET PSYCHOPATHOLOGIE ASSOCIÉE

La boulimie se présente rarement seule chez un même individu (Nef et Simon, 2004). Elle s’accompagne généralement d’autres troubles psychologiques, le plus souvent de dépression ou d’anxiété pathologique (O’Brien et Vincent, 2003). Enfin, on retrouve chez beaucoup de boulimiques des caractéristiques individuelles communes (Wonderlich, 2002).

Troubles dépressifs

La dépression est la maladie la plus fréquemment associée à la boulimie. Une boulimique sur deux en souffre. La dépression peut suivre l’apparition de la boulimie ou la précéder. Dans le premier cas, elle est considérée comme «secondaire» à la boulimie, c’est-à-dire comme l’une de ses conséquences — liées à la restriction alimentaire — ou comme une réaction à la boulimie — par exemple, une réaction de désespoir face à l’incontrôlabilité des crises ou le fruit de conflits avec l’entourage à propos de l’alimentation. Dans le deuxième cas, la dépression est considérée comme un facteur de vulnérabilité individuelle, psychologique et/ou biologique, pour la boulimie.

Troubles anxieux

De l’anxiété pathologique est présente chez la moitié des personnes boulimiques. Il s’agit surtout d’anxiété sociale (peur de certaines situations sociales vécues comme embarrassantes ou humiliantes) et d’anxiété généralisée (inquiétudes excessives à propos de tout et de rien, accompagnées de réactions physiologiques de stress). Le plus souvent, cette anxiété anormale est antérieure à la boulimie. Elle pourrait constituer un facteur de vulnérabilité individuelle, psychologique et/ou biologique, pour la boulimie. L’anxiété sociale renforce l’isolement social, la faible estime de soi et l’insatisfaction corporelle et, de là, la boulimie. Les crises de boulimie et les purges sont parfois utilisées pour réduire temporairement l’anxiété.

Abus de substances psycho-actives

Les personnes boulimiques consomment régulièrement de façon abusive de l’alcool ou des drogues comme des amphétamines, de la marijuana ou des tranquillisants. Cet abus de substances s’ajoute à leur prise de «médicaments pour contrôler leur poids» (laxatifs, diurétiques, coupe-faim, vomitifs, brûle-graisse…). Il leur sert de moyen de gestion de leurs émotions négatives. Il leur permet d’oublier leur sentiment de nullité ou leur vie malheureuse et de s’étourdir. Malheureusement, cette habitude les conduit souvent vers une dépendance psychologique et/ou physique.

Les personnes boulimiques qui se saoulent et se droguent souffrent davantage de dépression, d’anxiété sociale, de comportements perturbés et de personnalité anxieuse ou impulsive que les boulimiques qui n’abusent pas de produits toxiques. En outre, leur famille proche souffre elle-même davantage de problèmes d’impulsivité et d’instabilité émotionnelle.

Traits de la personnalité

Les boulimiques manquent de confiance en elles. Elles sont généralement plus impulsives et plus sensibles dans les relations interpersonnelles que d’autres. Elles fonctionnent en «tout ou rien».

Ainsi, elles réagissent très émotionnellement (des réactions de colère ou de tristesse par exemple), contrôlent moins bien certains comportements (accès de colère, abus d’alcool ou de calmants, vols, automutilations, par exemple) et connaissent des relations sociales moins stables (amitiés ou relations sentimentales perturbées par exemple). Elles ne savent pas toujours très bien qui elles sont. Certaines éprouvent des sentiments d’abandon, d’ennui profond ou de vide. Ces réactions font souvent suite à des expériences traumatisantes vécues plus jeunes dans des milieux peu soutenants ou discordants (abus physiques, abus sexuels, carence affective…).

Beaucoup de personnes boulimiques présentent des réactions de peur, évoquant une personnalité plutôt anxieuse. Elles sont mal à l’aise au contact des autres et sont plutôt «obsessionnelles», c’est-à-dire maniaques, perfectionnistes, désireuses de bien faire et inquiètes face à l’incertitude. Certaines boulimiques éprouvent un besoin important d’attention et d’admiration et ont une haute considération de leur personne (sensibilité à la critique par exemple). Ce mélange d’impulsivité, d’anxiété/insécurité et de narcissisme ne s’observe pas de façon systématique chez toutes les boulimiques.

FACTEURS DE RISQUE DE LA BOULIMIE