La enfermedad de Chagas en Chile E-Book

Mauricio Canals Lambarri

• Herausgeber: Editorial Universitaria de Chile
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2022

Seitenzahl: 401

Beschreibung

El Dr. Carlos Chagas, nacido en Minas Gerais, Brasil, en 1909 descubrió el agente y la transmisión de una enfermedad hasta ese entonces desconocida para el hombre: la Tripanosomiasis Americana, que hoy lleva su nombre, la Enfermedad de Chagas. Esta es causada por un protozoo parásito Trypanosoma cruzi, transmitido a los seres humanos por insectos que en Chile conocemos como vinchucas. Existen alrededor de 7 y 11 millones de personas infectadas en el mundo, con más de 10 mil muertes anuales. En Chile, según la última Encuesta Nacional de Salud del año 2010, la prevalencia para la población de 15 años o más es de 1,2%, superior incluso que la del VIH. Es considerada por la OMS como una de las principales enfermedades desatendidas en el mundo, y también como una enfermedad reemergente. La Enfermedad de Chagas sigue siendo una patología relacionada con la pobreza, característica de zonas tanto rurales como urbanas, donde existe una población en condiciones de vulnerabilidad, con una vivienda deficiente y bajo nivel sanitario. La enfermedad sigue siendo prevalente, provocando cardiopatías, megacolon y megaesófago, entre otras. La percepción del riesgo y la pérdida de la memoria histórica en Chile son una amenaza al control de esta enfermedad. Así, en esta obra ponemos a disposición de estudiantes, profesionales, investigadores y personas interesadas, un texto de referencia para la comprensión diagnóstico, ecología, prevención y control de esta enfermedad.

Leseprobe

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E56cLa enfermedad de Chagas en Chile /

Mauricio Canals Lambarri, Editor.

– 1a ed. – Santiago de Chile: Universitaria, 2020.

217 p.: il., grafs., tablas; 17,5 x 24,5 cm. (Biodiversidad)

Incluye referencias.

ISBN Impreso: 978-956-11-2690-9ISBN Digital: 978-956-11-2691-6

1. Enfermedad de Chagas – Chile. 2. Enfermedad de Chagas –

Epidemiología. 3. Enfermedad de Chagas – Prevención y control.

I. Canals Lambarri, Mauricio, ed.

© 2020, MAURICIO CANALS LAMBARRI.

Inscripción Nº 2020-A-10282, Santiago de Chile.

Derechos de edición reservados para todos los países por

© Editorial Universitaria S.A.

Avda. Bernardo O’Higgins 1050. Santiago de Chile.

Ninguna parte de este libro, incluido el diseño de la portada,

puede ser reproducida, transmitida o almacenada, sea por

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electrónicos, incluidas las fotocopias,

sin permiso escrito del editor.

Texto compuesto en tipografía Berling 10/13

Se terminó de imprimir esta

PRIMERA EDICIÓN

en los talleres de Salesianos Impresores S.A.,

General Gana 1486, Santiago de Chile,

en diciembre de 2020.

DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN

Norma Díaz San Martín

ESTE PROYECTO CUENTA CON EL FINANCIAMIENTO DEL

FONDO JUVENAL HERNÁNDEZ JAQUE 2017

DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE

Diagramación digital: ebooks [email protected]

ÍNDICE

Autores

Prólogo

CAPÍTULO IHistoria y Epidemiología de la Enfermedad de Chagas en ChileMAURICIO CANALS L.

CAPÍTULO IIEl fenómeno social de la enfermedad de ChagasMARISA TORRES H.

CAPÍTULO IIIManifestaciones Clínicas de la Enfermedad de ChagasDR. WERNER APT B.

CAPÍTULO IVDiagnóstico de laboratorio de la enfermedad de ChagasINÉS ZULANTAY ALFARO

CAPÍTULO VTratamiento de la Enfermedad de ChagasDR. WERNER APT B.

CAPÍTULO VITrypanosoma cruzi y otros organismos de la familia TrypanosomatidaeALDO SOLARI I.

CAPÍTULO VIITriatominos (Triatominae)MAURICIO CANALS L.

Capítulo VIIILas especies chilenas de vinchucas (Hemiptera: Reduviidae: Triatominae), vectores de la enfermedad de Chagas.CHRISTIAN R. GONZÁLEZ y DANIEL FRÌAS-LASSERRE

CAPÍTULO IXSituación taxonómica del género MepraiaRICARDO CAMPOS SOTO

CAPÍTULO XEcología, conducta y distribución de Triatoma infestansANTONELLA BACIGALUPO, CATALINA MUÑOZ-SAN MARTÍN, PEDRO E. CATTAN

CAPÍTULO XIBiología de las vinchucas silvestres: Mepraia spinolai, Mepraia gajardoi y Mepraia parapatricaCAREZZA BOTTO-MAHAN, JUANA P. CORREA y NICOL QUIROGA

CAPÍTULO XIIEl reservorio animalGEMMA ROJO, ESTEBAN YEFI-QUINTEROS, ANTONELLA BACIGALUPO

CAPÍTULO XIIIControl vectorial de la enfermedad de ChagasALONSO PARRA

AUTORES

WERNER APT B. Médico Cirujano, Parasitólogo, Gastroenterólogo. Prof. Titular, Laboratorio de Parasitología, Programa de Biología Celular, ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, [email protected]

CAREZZA BOTTO M. Doctor en Ecología y Biología Evolutiva. Prof. Asociado. Departamento de Ciencias Ecológicas, Facultad de Ciencias, Universidad de Chile, [email protected]

ANTONELLA BACIGALUPO B. Médico Veterinaria. Mg. Ciencias Animales y Veterinarias. Departamento de Ciencias Biológicas Animales, Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecuarias, Universidad de Chile, [email protected]. Institute of Biodiversity, Animal Health and Comparative Medicine, University of Glasgow, Glasgow, United Kingdom.

RICARDO CAMPOS S. Doctor en Ciencias Veterinarias y Silvoagropecuarias. Instituto de Biología, Pontificia Universidad Católica de Valparaíso, [email protected]

MAURICIO CANALS L. Médico Cirujano, Radiólogo, Ms Bioestadística, Ms Cs Biológicas c/m Zoologia. Doctor en Sistemática y Biodiversidad. Prof. Titular, Programa de Salud Ambiental, Escuela de Salud Pública y Departamento de Medicina (O), Facultad de Medicina, Universidad de Chile. [email protected]

PEDRO E. CATTAN A. Médico Veterinario. Doctor en Ciencias. Prof. Titular. Departamento de Ciencias Biológicas Animales, Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecuarias, Universidad de Chile, [email protected]

JUANA P. CORREA G. Médico Veterinaria. Doctora en Ciencias Silvoagropecuarias y Veterinarias. Investigadora Asociada. Departamento de Ciencias Ecológicas, Facultad de Ciencias, Universidad de Chile, [email protected]

DANIEL FRÍAS L. Doctor en Ciencias Biológicas. Instituto de Entomología, Facultad de Ciencias Básicas, Universidad Metropolitana de Ciencias de la Educación, [email protected]

CHRISTIAN R. GONZÁLEZ. Doctor en Ciencias. Instituto de Entomología, Facultad de Ciencias Básicas, Universidad Metropolitana de Ciencias de la Educación, [email protected] Laboratorio de Entomología Médica, Sección Parasitología, Instituto de Salud Pública de Chile. [email protected]

CATALINA MUÑOZ SM. Médico Veterinaria. Doctora en Ciencias Silvoagropecuarias y Veterinarias. Departamento de Ciencias Biológicas Animales, Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecuarias, Universidad de Chile, [email protected]

ALONSO PARRA G. Médico Veterinario. Unidad de Zoonosis y Vectores, Departamento de Salud Ambiental, Ministerio de Salud, [email protected]

NICOL QUIROGA H. Bióloga en Medio Ambiente. Mg. Ciencias Biológicas (C). Departamento de Ciencias Ecológicas, Facultad de Ciencias, Universidad de Chile, [email protected]

GEMA ROJO A. Médico Veterinaria. Doctora en Ciencias Silvoagropecuarias y Veterinarias. Departamento de Ciencias Biológicas Animales. Facultad de Ciencias Veterinarias y Programa de Biología Celular y Molecular ICBM, Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Instituto de Ciencias Agronómicas y Veterinarias, Universidad de O’Higgins, Av. Del Libertador Bernardo O’Higgins, Rancagua, Chile. [email protected]

ALDO SOLARI I. Bioquímico. Doctor en Ciencias. Prof. Titular, Programa de Biología Celular y Molecular. Facultad de Medicina, Universidad de Chile, [email protected]

MARISA TORRES H. Médico Cirujana, Parasitóloga. Magíster en Salud Pública (Epidemiología). Prof. Asistente Adjunta. Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. [email protected]

ESTEBAN YEFI Q. Médico Veterinario. Departamento de Ciencias Biológicas Animales. Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecuarias, Universidad de Chile, [email protected]

INÉS ZULANTAY A. Tecnóloga Médica, Mg Parasitología, Doctora en Ciencias. Profesora Asociada, Laboratorio de Parasitología, Programa de Biología Celular, ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, [email protected]

PRÓLOGO

La enfermedad de Chagas (o Tripanosomiasis americana) es una enfermedad causada por el protozoo parásito Trypanosoma cruzi, transmitido a los seres humanos por vectores biológicos de la subfamilia Triatominae, conocidos en Chile como vinchucas. Existen alrededor de 9 millones de personas infectadas en el mundo, con más de 10 mil muertes anuales. En Chile, según la última Encuesta Nacional de Salud del año 2016-2017, la prevalencia para la población de 15 años o más es de 1,2%, superior incluso que la prevalencia de VIH, con una mayor prevalencia en la zona rural que en la zona urbana.

Es considerada por la OMS como una de las principales enfermedades desatendidas en el mundo, y como una enfermedad reemergente, es decir “una enfermedad transmisible previamente conocida que reaparece como problema de salud pública tras una etapa de significativo descenso de su incidencia y aparente control”. La enfermedad de Chagas sigue siendo una patología relacionada con la pobreza, característica de zonas pobres tanto rurales como urbanas, donde existe una población con condiciones de vulnerabilidad como una vivienda deficiente y con bajo nivel sanitario domiciliario y peridomiciliario.

A pesar de que Chile se encuentra en una situación privilegiada, con un bajo número de vectores y ha certificado el corte de la transmisión vectorial por Triatoma infestans desde 1999, la enfermedad sigue siendo prevalente, provocando cardiopatías, megacolon y megaesófago, entre otras, cuadros debilitantes que afectan la calidad de vida y la capacidad laboral de quienes la sufren.

La pérdida de la percepción del riesgo y la pérdida de la memoria histórica en Chile son una amenaza al control de esta enfermedad. Mientras la preocupación por esta parece ir decreciendo con menores esfuerzos diagnósticos y menor enseñanza a nivel superior, el problema mantiene su descuidada magnitud histórica. A pesar de más de 100 años de la descripción de esta enfermedad y de la descripción de los primeros casos en Chile en 1937, hasta este momento no existía en Chile ningún libro dedicado exclusivamente a ella. Este libro tiene como objetivo difundir el conocimiento actual en Chile, contribuyendo a llenar este vacío y a aumentar el acervo de conocimiento en el personal de salud y en el público en general. Así, en esta obra ponemos a disposición de estudiantes, profesionales, investigadores y personas interesadas, un texto de referencia para la comprensión diagnóstico, prevención y control de esta enfermedad.

CAPÍTULO I

Historia y Epidemiología de la Enfermedad de Chagas en Chile

MAURICIO CANALS L.

Introducción

La Trypanosomiasis americana o enfermedad de Chagas es una enfermedad producida por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi, el cual es transmitido por gran cantidad de especies de insectos hematófagos del orden Hemiptera, familia Reduviidae, que en Chile se conocen como vinchucas. Este protozoo cumple parte de su ciclo de desarrollo (epimastigotos y tripomastigotos) en el insecto vector, y cuando este último ingiere sangre de un vertebrado las formas infectantes (tripomastigotos) son eliminadas con las heces sobre el hospedero, pudiendo ingresar al torrente sanguíneo a través de la pequeña herida o microlesiones producidas por el rasquido. En el interior del hospedero el protozoo prosigue su desarrollo con formas intracelulares (amastigotos) y formas extracelulares (tripomastigotos) produciendo un daño que, aunque puede manifestarse en forma aguda, en general lo hace después de muchos años como una forma crónica que compromete el tubo digestivo (mega-digestivos) y o cardiopatía. Se describen dos ciclos de transmisión vectorial en la enfermedad de Chagas: 1) el ciclo doméstico mantenido por los vectores domésticos, en Chile Triatoma infestans, donde se incluye el hombre y reservorio animal constituido por los animales domésticos y peridomésticos como el gato, perro, vacas, caballos y otros; y 2) el ciclo silvestre mantenido por los vectores silvestres (como Mepraia spinolai) y el reservorio animal silvestre constituido por roedores, pequeños marsupiales, conejos, etc. Estos ciclos no se encuentran completamente separados ya que hay especies que transitan entre los ambientes peridomésticos y el ambiente silvestre como el perro, el gato, la cabra y otros animales de corral (1-3) (Figura 1). Además los vectores silvestres pueden incursionar en los ambientes domésticos y alimentarse del hombre (4) y los vectores domésticos pueden formar colonias silvestres (5-7).

Figura 1. Ciclos doméstico y silvestre de la enfermedad de Chagas.

Su descubrimiento se debe al médico brasilero Dr. Carlos R. J. Chagas, quien en 1907 era director del Instituto Oswaldo Cruz y director del programa de control de la Malaria (Figura 2). En las campañas de extensión de la vía férrea en Minas Gerais en el pequeño pueblo de Lassance durante 1908, el Dr. Chagas encontró en la sangre de un mono, Callithrix penicillata, una especie de protozoo al que le dio el nombre de Trypanosoma minasense. En el mismo año a un ingeniero involucrado en la construcción, Cantarino Mota, le llamó la atención un insecto hematófago que vivía en las chozas de la zona. Chagas examinó estas chozas encontrando gran cantidad de estos insectos, a los que denominó Conorrhinus sanguessuga (hoy Panstrongilus megistus). Cuando examinó su intestino encontró gran cantidad de flagelados que denominó “chritidias”, hoy considerados una etapa del desarrollo de T. cruzi: el epimastigote. Chagas le envió ejemplares al Dr. Oswaldo Cruz en Río de Janeiro, donde se infectó a monos de la especie C. penicillata, no quedando claro si estos últimos fueron picados por los insectos o se alimentaron de ellos, lo cual, de ser así, tendría cierta importancia ya que constituiría la primera prueba de transmisión oral de esta enfermedad (8). Dos o tres semanas después el Dr. Chagas examinó la sangre de estos monos, encontrando un protozoo flagelado con características lo suficientemente diferentes a T. minasense para considerarlo otra especie, denominándola Schizotrypanum cruzi (hoy Trypanosoma cruzi) en honor a Oswaldo Cruz. Chagas infectó monos, cobayos y ratones y cultivó a T. cruzi en Agar-Sangre. A principios de 1909 encontró un gato naturalmente infectado y el 14 de Abril halló en el pueblo de Santa Rita, cercano a Lassance, una niña de dos años llamada Berenice que vivía en una casa infestada con P. megistus, con un cuadro febril y encontró en su sangre a T. cruzi. En un artículo publicado en 1909 Chagas escribió: “En una paciente febril profundamente anémica y con edema, con múltiples adenopatías, nosotros encontramos tripanosomas cuya morfología es idéntica a T. cruzi. En ausencia de otra etiología para los síntomas mórbidos observados y en concordancia con previos experimentos en animales, nosotros creemos que esta es una tripanosomiasis humana, la enfermedad causada por T. cruzi, transmitida por Conorrhynus sanguessuga” (9).

Figura 2. Dr Carlos Chagas en su laboratorio. (Foto de dominio público).

Posteriormente Carlos Chagas escribió acerca de las formas aguda y crónica (1911), del ciclo de vida de T. cruzi (1931) (8), entre otros temas. El Dr. Chagas fue postulado dos veces al premio Nobel, en 1913 y 1921, sin obtenerlo.

Posterior a los estudios del Dr. Chagas, a partir de ciertas confusiones entre la tripanosomiasis, el bocio y el cretinismo, fue muy importante el trabajo del Dr. Salvador Mazza, de Argentina, creador de la Misión de Estudios de Patología Regional Argentina (MEPRA), que aclaró la clínica e importancia de la enfermedad y de la participación del perro como reservorio, detectando el primer caso agudo en ese país (10). El Dr. Cecilio Romaña, discípulo de Massa, continuó los estudios clínicos y describió el signo del edema palpebral muy característico de la forma aguda de la enfermedad de Chagas, conocido hoy como el signo de Romaña-Massa.

En Chile los primeros estudios de la enfermedad de Chagas fueron realizados por el Dr Juan Noé en 1921, con apreciaciones de T. cruzi en el vector Triatoma infestans en los alrededores de Santiago. Posteriormente Massa, dirigido por Noé, demostró la especificidad de T. cruzi en las fibras cardíacas en animales de experimentación. Con la creación del Departamento de Parasitología de la Oficina de Salud del Estado en 1937, investigaciones sistemáticas condujeron a la demostración del primer caso en Chile (11).

Posteriormente en Chile el conocimiento de esta enfermedad ha ido progresivamente aumentando gracias al aporte de numerosos investigadores. Schenone, en 1980 (12) reconoce tres etapas en la investigación de esta enfermedad. En la primera etapa desde 1937 hasta 1943, la investigación se concentró en detectar la enfermedad y tratar de precisar las zonas endémicas, detectando especies vectoras y reservorios. En esta etapa destacan los trabajos de los Dres. G. Gasic, V. Bertín, S. Massa y R. Gajardo-Tobar. En la segunda etapa desde 1944 a 1952 hay un trabajo más sistemático determinando la magnitud de problema, y realizando encuestas sistemáticas para determinar mejor la epidemiología. En este periodo destaca la notable labor del Dr. Amador Neghme. La tercera etapa se puede establecer desde 1953 a 1994 donde hay un trabajo fecundo de muchos investigadores que han contribuido a esclarecer la clínica, la transmisión congénita, bancos de sangre, la epidemiología, la distribución de zonas endémicas, el reservorio, la historia natural, ecología, fisiología y conducta de los vectores. En esta etapa destaca el notable trabajo sistemático de los Dres H. Schenone, W. Apt y Dr A. Atías y sus equipos, en aspectos epidemiológicos y clínicos respectivamente. Habría que agregar una cuarta etapa posterior a 1995 en que la investigación se ha concentrado más en precisar aspectos no develados en los periodos anteriores y que ha sido marcada por el reconocimiento del corte de la cadena de transmisión domiciliaria por Triatoma infestans ocurrida en 1999. En esta etapa la investigación se ha concentrado fundamentalmente en la mejora diagnóstica y de laboratorio, en el tratamiento y en la transmisión congénita y transfusional y el estudio de la ecología de los vectores de la enfermedad de Chagas y de T. cruzi. En esta última etapa hay que destacar una importante mejoría en la detección de la enfermedad, el control de los bancos de sangre y el importante éxito en la desinfestación domiciliaria realizada por el área de control de vectores del Ministerio de Salud. Un efecto negativo de la declaración del corte de la cadena de transmisión vectorial ha sido una baja en el interés y recursos para el estudio y control de esta enfermedad, lo que contribuye a perpetuarla como una enfermedad desatendida.

Pre-historia

Los protozoos flagelados son un grupo muy antiguo de organismos que al menos se remonta al periodo Cámbrico (500 MA). La divergencia del grupo salivaria de los tripanosomas (que incluye a T. brucei agente de la enfermedad del sueño) se estima en alrededor de 100 millones de años (Ma) (13), evolucionando el grupo estercoraria que incluye a T. cruzi asociado a la fauna dominante sudamericana constituida por marsupiales. Es probable que la transmisión inicial de T. cruzi ocurriera mediante transmisión oral entre marsupiales, una de cuyas evidencias es la presencia de tripomastigotes metacíclicos en las glándulas anales de Didélfidos como la zarigüeya (Didelphis virginiana) (14,15). El siguiente paso fue la transmisión vectorial por insectos hematófagos de la familia Reduviidae. Esta última familia se origina hace aproximadamente 178 Ma, y da origen a los Triatominae que incluye a los chinches hematófagos hace 32 Ma, en el Oligoceno. El origen de la hematofagia en este grupo se estima que ocurrió en este mismo periodo, permitiendo la adaptación de T. cruzi a sus nuevos hospederos (16). La evidencia molecular muestra que la divergencia entre el stock basal de T. cruzi, TCI, característico del reservorio original compuesto por marsupiales y edentados y el stock TCII habría ocurrido hace 10 Ma (17, 18), lo que podría ser un indicador del origen de la transmisión vectorial.

La interacción con el hombre probablemente ocurrió con el poblamiento de América. Hay evidencias de la enfermedad de Chagas en la América precolombina (19,20) que muestran manifestaciones clínicas de la enfermedad de Chagas como cardiopatías y megacolon en momias datadas entre 1385-2455 años en Quebrada de Tarapacá, pertenecientes a indígenas wankarani, emigrados desde la zona altiplánica de Bolivia (20). Guhl et al. (1997; 1999) (21,22) detectaron ADN de T. cruzi en momias datadas en 4.000 años del norte de Chile. Posteriormente estos resultados han sido confirmados en 143 de 283 restos humanos momificados en un intervalo que abarca 9.000 años entre la costa de Perú y la segunda región de Chile (18). También por ejemplo hay evidencias de restos de la vinchucas T. infestans en tumbas de la cultura Tafi, Santa María y Aguada (23) y probablemente haya existido dispersión pasiva de los vectores en todas las culturas precolombinas. En este sentido muchos de los nombres que reciben los vectores derivan de voces indígenas, como por ejemplo “vinchuca”, que en quechua, idioma del imperio Inca (Tawantinsuyu), significa “el que se deja caer”, o “hita” que significa “chinche de cama” o “chirimacha” que significa “el que teme al frío” en el mismo idioma.

En periodo histórico tal vez la referencia más famosa la hizo Charles Darwin en su paso por Sudamérica (24). En su libro “Viaje de un naturalista alrededor del mundo” en el capítulo “Nubes de langostas. La Benchuca, enorme chinche negra de las Pampas”, notas del día 25 de marzo 1835 escribió: “En la noche experimenté un ataque (porque no merece otro nombre) de la Benchuca (una especie de Reduvius) el gran chinche negro de las Pampas. Es muy asqueroso sentir estos insectos blandos sin alas, de aproximadamente una pulgada de largo, arrastrándose sobre el cuerpo de uno. Antes de chupar son planas, pero después se volvieron redondas e hinchadas de sangre, y en este estado son fácilmente aplastadas. Una que capturé en Iquique estaba muy vacía. Cuando se la colocaba sobre una mesa, aunque estuviera rodeada de gente, si se le presentaba un dedo el insecto inmediatamente sacaba su estilete y si se le permitía succionar sangre. Ningún dolor fue causado por la herida. Fue curioso ver su cuerpo durante el acto de chupar, ya que cambio en menos de 10 minutos de siendo tan plano como una oblea a una forma globular”. Algunos biógrafos han propuesto que Darwin padeció la forma crónica de la enfermedad de Chagas. Esta hipótesis fue propuesta en primer lugar por el parasitólogo S. Adler en 1959, y luego por R. Bernstein en 1984 (25).

Distribución

La enfermedad de Chagas se extiende en América desde el sur de Estados Unidos en el paralelo 35 N hasta el sur de Sudamérica en el paralelo 34 S por el lado chileno y 45 S por el lado argentino.

En esta zona, 21 países reportan transmisión activa, siendo las prevalencias actuales muy difíciles de calcular ya que la mayoría de los trabajos se refieren a prevalencias en zonas rurales endémicas (Tabla 1) (26).

Tabla 1. Estimaciones de la prevalencia (%) de la enfermedad de Chagas en América.

Considerando todos los valores de esta tabla se obtiene un histograma de frecuencias con un sesgo positivo con una prevalencia promedio de 13,6 ± 14,6%, con un rango intercuartílico de (3,95-20,5%) y una mediana de 8,15%, siendo probablemente este valor una buena estimación de la prevalencia en zonas rurales endémicas de América. Los valores extremos menores probablemente representan la enfermedad de Chagas en zonas controladas o urbanas, y los máximos la enfermedad de Chagas en zonas hiperendémicas sin protección de los sistemas de salud.

Actualmente se ha reportado el ingreso a Europa a través de inmigrantes y la posterior transmisión congénita. Así por ejemplo, Basile et al. (2011)(27) reportaba 4.283 casos diagnosticados en diferentes países, con la mayor cantidad de casos en España (Tabla 2), pero Strasen et al. (2013) (28) proponen alrededor de un 95% de subnotificación. Estos últimos autores indican que podrían existir entre 14.000 y 180.000 casos en este continente.

Tabla 2. Número de casos diagnosticados en Europa al 2011.

En Chile la enfermedad de Chagas se distribuye entre la Región de Arica y Parinacota (18°30´S) y la Región de O´Higgins (34°36´S) (Figura 3), coincidiendo en gran parte con la distribución del vector doméstico T. infestans (29). Las más altas tasas de incidencia se registran entre Antofagasta y Coquimbo, concentrando Antofagasta, Coquimbo y la Región Metropolitana aproximadamente 2/3 de los casos notificados (Tabla 3).

Figura 3. Distribución de la enfermedad de Chagas en Chile.

Tabla 3. Casos y tasas de enfermedad de Chagas por región de ocurrencia, 2015, Ministerio de Salud.

Prevalencia e Incidencia

La enfermedad de Chagas es una de las principales enfermedades desatendidas que afecta a las Américas y que actualmente se ha constituido en una enfermedad emergente en algunas partes de América y en Europa (30-32), que incluso ha sido comparada con la etapa temprana de la epidemia HIV/SIDA (32). La incidencia anual varía entre 28.000 a 56.000 personas, entre 10.000 y 14.000 muertes anuales (30-32), afectando entre 6-11 millones de individuos (33) con 65 a 100 millones de personas en riesgo en el mundo (31,32,34). La población en riesgo en Chile es de 873.415 personas (31). La última encuesta nacional de salud (ENS) reporta una prevalencia de infección por T. cruzi de 1,2% de la población, con prevalencia en zona rural y urbana (31, 35), y los informes ministeriales reportan una infestación domiciliaria por T. infestans prácticamente inexistente (31), lo que contrasta fuertemente con los datos reportados en los años 1980 y 1990. Por ejemplo, entre 1937 y 1980 se reportaba una prevalencia general de 16,7% en zonas endémicas con un máximo de 43,6% en la Región de Coquimbo (12), lo que no había variado significativamente entre 1982-1985 (36), mientras que entre 1982-1989 ya se reportaban diferencias entre zonas rurales con prevalencias de 16,7% y zonas urbanas con prevalencias de 1,9% (37). Lo mismo ocurre con la infestación domiciliaria, en que reportes previos señalaban infestaciones entre 26,8 y 33,2% de las viviendas en zonas endémicas entre Arica y la región de O´Higgins (31,12).

En un estudio que abarcó 60 años de la enfermedad en Chile de pacientes referidos a la Universidad de Chile y estudiados mediante Xenodiagnóstico reveló una prevalencia promedio de 9,35 ± 0,1%; IC0.95:[9,12; 9,57] (38).El valor de prevalencia de 9,35% de este estudio debe considerarse como una cota superior. Se encuentra en el rango entre 8 y 12% reportado por Apt y Reyes en 1986 (39), también basados en xenodiagnósticos, y es semejante al valor estimado para Latinoamérica en los párrafos anteriores. Este valor no presenta ninguna variación en los 65 años de estudio, independiente de los cambios en los sistemas de salud ni del corte de la cadena de transmisión. La estimación precisa de la prevalencia de la enfermedad de Chagas es una tarea difícil ya que depende no solo de las características del muestreo (aleatorio, estratificado, etc), tamaño muestral y sesgo, sino también del método de tamizaje utilizado, que en el caso de la enfermedad de Chagas puede ser desde xenodiagnóstico, ELISA, Inmunofluorescencia y Western Blot (31,35). Esto probablemente explica las diferencias en las estimaciones de prevalencia publicadas en las décadas de los años 1980/90 y datos actuales (Tabla 4).

Tabla 4. Prevalencias de la Enfermedad de Chagas (%) en Chile, en diversas épocas por regiones.

Los valores que reportó la ENS 2009/2010 basados en 4.650 voluntarios mediante ELISA IgG muestran un promedio de 0,7% de prevalencia promedio, con 1,5% en población rural y 0,6% en población urbana. Estos valores son sorprendentemente parecidos a los reportados para población urbana 82/89 (40). En este sentido la prevalencia muestra una evolución hacia los valores propios de una población urbanizada. En 2017 la prevalencia se estimó en 1,2%.

La incidencia presenta un ascenso progresivo desde 1985 en adelante (Figura 4), sin un cambio de pendiente atribuible al corte en la cadena de transmisión vectorial. Por otra parte, tampoco se aprecia un efecto notable atribuible a la mejora en la pesquisa. Por ejemplo, el decreto supremo 158 de 2004 declara a la enfermedad de Chagas como una enfermedad de declaración obligatoria, lo que no se refleja en la curva de tendencia; posteriormente en 2008 la circular 4 instruye a los bancos de sangre a pesquisar la presencia de T. cruzi, en el ordinario 1839 de 2009 se estipula la política nacional de servicios de la sangre y en 2011 en la circular B51, número 17, se estipula la vigilancia de la enfermedad de Chagas y se establecen formas de registrar e informar a la autoridad sanitaria (31,35). La incidencia antes de 2009 tenía un valor promedio 2,7 ± 1,29 por 100 mil habitantes con un IC0,95[2,15; 3,25]., mientras que después de 2009 el promedio es 7,3 ± 2,02 por 100 mil habitantes con un IC0,95[5,68; 8,92] (38). Posterior a 2009 la incidencia tiene una relativa estabilización. Una explicación para esta dinámica temporal es que el incremento progresivo no fuera explicado por un hito particular sino por una mejora progresiva en la notificación atribuible a una mejor preparación del personal y a un mejor sistema de notificación. Esto se encontraría avalado al menos desde 2011 por el hecho que son los portadores asintomáticos (Z22.8) los que aumentan progresivamente en la notificación. Otra posibilidad que no se puede descartar es que este aumento sea real, y en este caso debería repercutir a la larga en las tasas de mortalidad, hecho que aún no es evidente. De persistir la relativa estabilidad detectada desde 2009 estaría indicando que estaría llegando a una estimación adecuada de equilibrio endémico, como predicen los modelos (41,42).

Figura 4. Variación temporal de la incidencia de la enfermedad de Chagas en Chile.

La mortalidad muestra estabilidad a lo largo de los años (Figura 5). La tasa de mortalidad promedio es 0,36 ± 0,55 por 100 mil habitantes; con un IC0,95[0,34; 0,38] (38).

Figura 5. Variación temporal de la tasa de mortalidad por enfermedad de Chagas en Chile.

La enfermedad de Chagas en Chile afecta a toda la población, especialmente a personas en edad laboral, con las mayores tasas entre los 30 y los 65 años de edad (35).

Epidemiología de los vectores

En Chile se han descrito cuatro especies de insectos vectores de la enfermedad de Chagas, cuya biología se trata en los capítulos 6 al 10. La especie responsable del ciclo doméstico es Triatoma infestans y las especies involucradas en el ciclo silvestre son Mepraia spinolai, M. gajardoi y M. parapatrica. Hay muy pocos intentos de estimar la densidad poblacional de estos vectores. Una medida útil es el llamado índice triatomino usado para los vectores domésticos que se define como el número de insectos capturados por una persona en una casa en una hora. Schenone estimó en 1980 índices de 54,5 para la región de Antofagasta, 19,8 para Atacama, 26,7 para Coquimbo, 37,0 para Valparaíso, 50,5 para la RM y 17,2 para la región de O´Higgins. Posteriormente Canals et al. (1993) estimaron las densidades de vinchucas por humano en zonas rurales de alta endemia calculando para estas zonas un promedio de 25,3 vinchucas/humano, con un máximo en la región de Coquimbo de 39,1 vinchucas/humano. Para el caso de M. spinolai el índice triatomino máximo en zonas peridomiciliarias es 64 vinchucas/hora/persona y la densidad máxima estimada de 4.59 vinchucas/humano (43). La densidad por metro cuadrado ha sido estimada en esta especie entre 15 y 364 vinchucas/m2 en zonas de pircas en Colina(44). Esta especie se puede encontrar en altas densidades (42, 44-46), incluso en colonias mixtas con T. infestans y se ha encontrado en el domicilio humano (47-49). Así, por ejemplo, Schenone et al. (1995) (48) reportaron la presencia de 288 ejemplares en 50 viviendas rurales en las regiones III, IV, V y RM. Desde esta perspectiva, M. spinolai es una especie potencialmente peligrosa, especialmente en las zonas donde se produce el contacto habitual con el hombre, como ocurre en las zonas de canteras y en algunas áreas de los alrededores de Santiago donde actualmente se está urbanizando, tales como Colina, Lampa y Til-Til. Además desde la perspectiva de sus fuentes de alimentación M. spinolai se encuentra en fase de domicialización (4), con una participación de un 7,4% de sangre humana en su dieta (50,51).

Otra aproximación para tener una idea de la densidad se puede obtener del número de ejemplares referidos para estudio al ISP (Tabla 5).

Tabla 5. Ejemplares de Triatominos recibidos para estudio en ISP, según procedencia, Chile, 2005-2013.

En el estudio de Canals et al. (2017) (38) se reporta que entre 2005 y 2016 se han recibido en el ISP 8.331 vinchucas, de las cuales un 73,7% corresponden T. infestans, 24,0% a M. spinolai y 2,3% a M. gajardoi, con un número que muestra un incremento en estos años (Figura 6). Esta elevada proporción de T. infestans podría ser explicada porque esta especie una vez eliminada de la vivienda humana ha sido capaz de establecer focos silvestres cuya magnitud no ha sido completamente aclarada. Desde la primera descripción de un foco silvestre en Chile en 2003 (5) en Calera de Tango y Til-Til, los nuevos focos en Sahondé, Putaendo (6) hasta los reportes de focos silvestres en Valparaíso 2009, Atacama 2014 y Coquimbo 2015 (35).

Figura 6. Evolución del número de individuos de Triatoma infestans, Mepraia spinolai y Mepraia gajardoi referidos al ISP desde 2005.

Las series reportadas por el Ministerio de Salud muestran la proporción de viviendas infestadas (infestación domiciliaria) en 1999 y datos anuales desde 2010, y divide la información en el porcentaje de casas colonizadas, es decir, con evidencias de reproducción de la colonia; las visitas individuales que corresponden a casas que reciben individuos adultos pero sin colonización y el total (la suma de ambos). La infestación domiciliaria ha decrecido claramente en este lapso, pero la proporción de casas con visitantes individuales se ha incrementado. Actualmente la infestación domiciliaria se estima en un 0,05% (38).

Los porcentajes promedio de infección por T. cruzi en los vectores (índices tripano-triatominos) son: M.gajardoi 16,92 ± 17,77% con un IC0.95[5,32; 28,52]; M. spinolai 20,88 ± 11,51% con un IC0.95[15,41; 26,35] y T. infestans 41,83 ± 13,23% con un IC0.95[35,13; 48,53](38). Los índices tripano-triatominos (% de infección por T. cruzi) de M. gajardoi se mantienen claramente estables en el tiempo, aunque basados en un pequeño número de individuos. Lo mismo ocurre con los índices de M. spinolai, pero T. infestans muestra una leve tendencia positiva.

Los índices tripano-triatominos en T. infestans permanentemente elevados son interesantes, pues lo esperable era que una vez eliminado de las habitaciones humanas estos valores descendieran. Así por ejemplo, en el caso de Uruguay los índices se redujeron drásticamente a consecuencia de las acciones de control vectorial (52). Una explicación para la falta de un descenso en estos índices en Chile podría ser que a pesar del cambio en la dieta que implica la eliminación del ambiente humano, T. infestans puede encontrar roedores y otras especies con altos índices de infección que hacen que persistan altos índices tripano-triatominos. Esto puede ser efectivamente así, ya que existe una gran diversidad de mamíferos silvestres, domésticos y peridomésticos infectados algunos, llegando a niveles de infección superiores al 10% (53,54).

Reservorio

El reservorio animal es muy extenso, estando constituido por animales del ambiente peridoméstico como perros, gatos, cabras, conejos, ovejas, caballos, burros y vacunos, algunos carnívoros, numerosos roedores y algunos pequeños marsupiales. Estos se tratarán en el Capítulo 11.

Enfermedad de Chagas transfusional y congénita

La seroprevalencia de T. cruzi en donantes de sangre se ha estudiado en Chile desde los años 1960, reportándose entre 1962 y 1988 un promedio nacional de 3,7% (26). Posteriormente este valor ha disminuido, siendo estimado entre 0,5 a 1,6% según información del ISP entre 2000 y 2005, estimado con el método ELISA IgG y confirmados con IFI (55). Actualmente la seroprevalencia por T. cruzi en donantes de sangre se estima en aproximadamente 0,6%. Los últimos estudios en el Banco de Sangre del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, de un total de 24.568, fue seropositivo 0,4% (55).

En un estudio metaanalítico que consideró 13 estudios de casos y 51 observacionales en 10 países estimó la tasa de infección congénita en 4,7% con un IC (3,4-5,7%). Esto significa que en una población de madres infectadas con T. cruzi, 4,7% de los recién nacidos son infectados congénitamente (56). En este mismo estudio se propone que en zonas endémicas la tasa es de 5% en países endémicos pero menor en países no-endémicos, 2,7%, y propone para Chile una tasa de 2,5%. En el mismo año, en un estudio realizado en Choapa, zona de alta endemia, se estimó esta tasa en 4,7% (57).

El número reproductivo (R0)

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CAPÍTULO II

El fenómeno social de la enfermedad de Chagas

MARISA TORRES H.

Introducción

La Enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis Americana es una enfermedad crónica que constituye un importante problema de salud pública mundial. Se caracteriza por su gran magnitud (alta incidencia, alta prevalencia), letalidad, cronicidad, amplia distribución territorial de las personas infectadas, por tener numerosos y complejos mecanismos de transmisión (vectorial, por alimentos, transfusional, transplacentaria) y por su alto costo social (personal, familiar, social). La ausencia de vacunas para prevenirla conlleva la necesidad de fortalecer las estrategias de educación y prevención especifica directamente en las comunidades afectadas y en riesgo.