La pedagogía del cuidado E-Book

José Luis Medina Moya

• Herausgeber: Editorial Universitaria de Chile
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2022

Seitenzahl: 791

Beschreibung

El libro presenta una panorámica sobre los desarrollos históricos y recientes en la construcción de conocimiento acerca de La pedagogía del cuidado y del Cuidado de la Salud. Se hace una revisión teórica de los temas centrales asociados al área pedagógica y de enfermería a fin de comprender los fundamentos, las claves teóricas y prácticas de las diversas opciones relacionadas con la enseñanza universitaria de la Enfermería contemporánea, evidenciando tensiones existentes, y analizando sus repercusiones en los procesos de construcción de una posible Teoría Pedagógica del Cuidado. Para alcanzar ese propósito, se ha descompuesto el discurso pedagógico en torno a la formación de profesionales de enfermería en tres grandes dimensiones. En primer lugar, se analizan las estructuras de racionalidad científica y pedagógica, además de los supuestos que sustentan, legitiman y otorgan sentido a la práctica de la enseñanza de la Enfermería. Posteriormente, se centra la atención en el proceso de producción, selección, transmisión y asimilación de competencias mediante el cual se justifica una determinada manera de entender la práctica de la Enfermería. Por último, se analiza la relación existente, entre el discurso pedagógico y las comprensiones subjetivas de las y los estudiantes de enfermería, y futuras/os profesionales. En resumen, contiene una serie de ideas y argumentos que pueden contribuir a un mejor conocimiento de las prácticas educativas, y las relaciones establecidas entre profesoras, profesionales y estudiantes que se desarrollan en las Facultades y Escuelas de Enfermería, abriendo posibilidades de mejora de la formación inicial y permanente de los profesionales de enfermería.

Leseprobe

610.73071

M491p Medina, José Luis.

La pedagogía del cuidado: saberes y prácticas en la

formación profesional de enfermería /

José Luis Medina.

1a. ed. – Santiago de Chile: Universitaria, 2017.

352 p.: il., tablas; 15,5 x 23 cm. – (Textos universitarios)

Incluye notas a pie de página.

Bibliografía: p.343-350.

ISBN: 978-956-11-2558-2

ISBN Digital: 978-956-11-2746-3

1. Enfermería – Enseñanza – Filosofía.

2. Enfermería – Enseñanza – Aspectos psicológicos.

I. t.

© 2017. JOSÉ LUIS MEDINA.

Inscripción Nº 285.296, Santiago de Chile.

Derechos de edición reservados para todos los países por

© EDITORIAL UNIVERSITARIA, S.A.

Avda. Bernardo O’Higgins 1050, Santiago de Chile.

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DIAGRAMACIÓN

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PORTADA

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Índice

Prólogo para la Segunda Edición

Presentación

Primera parte

Una lectura del mundo de la enfermería: el contexto disciplinar, profesional y curricular de la formación de enfermeras

Contexto disciplinar

Capítulo 1

El Cuidado: objeto de conocimiento de la Enfermería como Disciplina

1.1. El cuidado: discurso, poder y legitimación en la Disciplina de Enfermería

1.2. La noción de Cuidado

Capítulo 2

Fundamentación epistemológica de la Enfermería: una práctica inconmensurable por la razón técnica

2.1. La práctica educativa y la práctica de los cuidados enfermeros: dos actividades humanas de naturaleza común

2.1.1. El sentido moral de las prácticas asistenciales

2.1.2. La Enfermería: ciencia natural o ciencia humana

2.1.3. La Enfermería: ciencia aplicada o ciencia humana práctica

2.1.4. Ciencia humana teórica y ciencia humana práctica

2.1.5. A modo de conclusión: la reducción de lo práctico a lo técnico

Capítulo 3

La relación entre Teoría, Práctica e Investigación: hacia una nueva reconceptualización

3.1 La relación Teoría-Práctica en el Currículum de Enfermería

3.2. La concepción tradicional de la relación Teoría-Práctica o la disolución histórica de lo práctico en lo técnico

3.3 La visión tecnológica de la relación Teoría-Práctica

3.4. Una visión alternativa de la relación Teoría-Práctica-Investigación en la enfermería

3.5. A modo de síntesis

Capítulo 4

La problemática de la construcción del saber disciplinar a través del Diagnóstico de Enfermería: el regreso a la razón

4.1. La necesidad de un pensamiento crítico

4.2. La naturaleza problemática del saber enfermero: la ignorancia sabia

4.3. La problemática de la formalización-codificación de los saberes enfermeros: a propósito del otro

4.4. La problemática de la explicación científica de los fenómenos: explicación y comprensión

4.4.1. La falacia del isomorfismo entre procesos naturales y prácticas sociales

4.5. El problema de la validez interna del Diagnóstico de Enfermería o de cómo se distorsiona la realidad

4.6. La problemática de la validez externa o de cómo se construye la objetividad sobre premisas indemostrables

4.7. La imposibilidad de un proceder meramente analítico

4.8. Algunas implicaciones para la construcción disciplinar: hacia una mirada sistémica

4.9. Hacia una estructura dual del Diagnóstico Enfermero: el regreso a la razón

Contexto profesional

Capítulo 5

La profesión de Enfermería: el paradigma de la crítica feminista de la dominación

5.1. Enfermería y feminismo: un maridaje inevitable

5.2. Tres enfoques feministas

5.3 Un apunte histórico de la subordinación de la mujer enfermera en el sistema de salud

5.4. Las falsas dicotomías masculino/femenino, curar/cuidar y el letal efecto del paternalismo

5.5. Una lectura sociológica de género y sociología de las relaciones de poder en las prácticas sanitarias

5.6. A modo de síntesis

Capítulo 6

Profesión, profesionalismo y profesionalidad en la Enfermería

6.1. Enfoques sociológicos para el estudio de las profesiones

6.1.1. Enfoque estructural funcionalista

6.1.2. Enfoque neoweberiano

6.1.3. Enfoque neomarxista

6.2. La noción de profesión enfermera y los límites del profesionalismo

6.3. Profesionalismo versus profesionalidad enfermera

6.3.1. Hacia una noción de profesionalidad consistente con la naturaleza de la práctica del cuidado

6.4. A modo de síntesis

Contexto formativo

Capítulo 7

Un mandato para transformar el currículum de Enfermería

7.1. Hacia un currículum transformador de las enseñanzas de enfermería

7.2. La noción de revolución como transformación y sus características

7.2.1. Pluralismo teórico

7.2.2. Centralidad del “Cuidado”

7.2.3. Reconceptualización de la noción de contexto y ambiente

7.2.4. Primacía de las relaciones profesora-estudiante

7.2.5. El currículum como praxis

7.2.6. Incorporación de una concepción del conocimiento enfermero consistente con los actuales desarrollos de la epistemología contemporánea

7.3. La noción de Currículum en el campo de la formación de enfermeras

7.3.1. Hacia una definición de Currículum para la formación de enfermeras

Capítulo 8

La complejidad del cuidado y el cuidado de la complejidad: un tránsitopedagógico de los reduccionismos fragmentantes a las lógicas relacionales de la complejidad

8.1. ¿De qué estamos hablando?

8.2. El paradigma de la simplicidad

8.2.1. Implicaciones para la formación en Enfermería: la fragmentación cosificante de la mirada positivista

8.3. La mirada de la complejidad

8.3.1. Derivaciones para la formación en Enfermería

Segunda parte

Análisis de la racionalidad de la acción educativa en la formación de enfermeras

Capítulo 9

A la emancipación

9.1. El necesario cuestionamiento de la razón técnica en la enseñanza de la Enfermería

9.2. El currículum de Enfermería: institucionalización del dogma tyleriano

9.2.1. Institucionalización en la educación enfermera

9.2.1.1. La emergencia y eclosión del conductismo

9.2.1.2. La búsqueda de titulaciones de tercer ciclo por parte del profesorado

9.2.1.3. El movimiento hacia la universidad

9.2.1.4. El proceso de acreditación

Capítulo 10

Una reconceptualización de los saberes profesionales: más allá de las competencias 239

10.1. Hacia una reconceptualización de los saberes profesionales

10.1.1. A propósito de la formación basada en competencias

10.2. El redescubrimiento del saber práctico de la enfermera

10.2.1. La racionalidad de la acción profesional

10.2.2. La génesis del habitus profesional y su orientación práctica

10.2.3. Hacia una reconceptualización de la naturaleza del saber enfermero

10.2.3.1. La formalización del conocimiento en el currículum

10.2.3.2. La formalización del juicio clínico: reducción del conocimiento práctico a razón técnica

10.2.3.3. Adquisición de conocimiento y desarrollo de competencias: el proceso de llegar a ser experto

10.2.3.4. El origen perceptivo de la condición de experto: de la lógica reconstruida a la comprensión situada

10.2.4. Un cambio de dirección en la producción y flujo de los saberes profesionales

Capítulo 11

La formación de profesionales de enfermería como práctica reflexiva

11.1. La práctica reflexiva como oportunidad formativa de enfermeras y enfermeros

11.1.1. Práctica profesional y prácticas de formación

11.1.2. El significado de la Reflexión en la formación de enfermeras

11.1.3. Implicaciones para la enseñanza

11.1.3.1. Supervisión Clínica y Aprendizaje Experiencial

11.1.3.2. El diario y el estudio de casos como estrategias didácticas en la formación de enfermeras reflexivas

Capítulo 12

El pensamiento crítico en la educación enfermera

12.1. El pensamiento crítico en la educación enfermera: la convergencia de la Teoría Crítica y el Feminismo

12.2. El objeto de la crítica

12.3. El contexto de aparición de la perspectiva crítica

12.4. El trabajo de la crítica

12.5 La Teoría de la crítica

12.6. Intereses y saberes en la formación de enfermeras

Bibliografia

Prólogo para la Segunda Edición

Escribir el prólogo de un libro que puede llegar a ser tan relevante e influyente en la formación universitaria de enfermería constituye para mí un enorme desafío, no solamente por su trasfondo epistemológico y potencia discursiva, sino además porque el autor de este libro ha sido para muchos un referente académico al demostrar en sus escritos una postura clara, coherente y con suficientes evidencias respecto a la pedagogía del cuidado y la construcción de conocimiento profesional, logrando deconstruir y poner en tensión las lógicas tradicionales en torno a la formación profesional de enfermería.

Tuve el privilegio de trabajar con el profesor Medina durante varios años en el desarrollo de mi tesis doctoral sobre profesoras expertas en enfermería, periodo en el cual, además de ampliar significativamente mis perspectivas sobre el mundo, la educación y la enfermería, aprendí de manera elocuente de su rigor en el trabajo, y sobre todo de su generosidad académica y calidad humana.

Los lectores podrán encontrar en este libro profundos cuestionamientos a las lógicas que han perdurado por siglos en la estructuración del currículum, la enseñanza de la enfermería y las relaciones de poder constitutivas, que distan ampliamente de los discursos evidenciados en diversos encuentros profesionales y científicos de enfermería, donde se declara la necesidad imperante de humanizar el cuidado y, a la vez, progresar en una enfermería más crítica y reflexiva, que oriente la toma de decisiones de manera acertada, autónoma y de calidad. En dicho contexto, este libro nos desafía a volver a mirar, analizar y replantear aspectos de la formación profesional de enfermería que puedan abrir nuevas posibilidades educativas desde y para la reflexión en torno al cuidado profesional, que sean más coherentes con las posibilidades de una preparación de profesionales virtuosos, críticos y reflexivos.

Constituye también una oportunidad para preguntarnos respecto a las comprensiones existentes detrás de las relaciones establecidas entre docentes y estudiantes, que de alguna manera son consecuencia y reflejo de la historia de la profesionalización de la Enfermería, su convivencia en la universidad con disciplinas y profesiones con alta valoración social, y, sin duda, la evolución de la enfermería de la mano de la evolución de la mujer. Podremos comprender las lógicas que le dan sentido a los procesos mediante las cuales los estudiantes adquieren valores profesionales y progresivamente se incorporan a la cultura de enfermería. Tan relevante resulta lo anterior, que las relaciones docente-estudiante, el modelaje, el discurso respecto al cuidado de enfermería y la acción profesional en sí misma, influyen significativamente en la manera en que el futuro profesional se posiciona socialmente y con sus pares.

Este libro dispone de dos grandes apartados. El primero de ellos contextualiza los fundamentos epistemológicos de la disciplina de enfermería, haciendo interesantes asociaciones entre la práctica enfermera y la práctica educativa, entregando nuevas posibilidades conceptuales y metodológicas para la construcción de conocimiento en enfermería, a propósito del planteamiento de problemáticas que el autor visualiza en torno a la validez interna y externa de los diagnósticos de enfermería y los raciocinios que las sustentan. Por otra parte, se abordan dimensiones de contexto profesional desde enfoques feministas y sociológicos que otorgan alternativas para la comprensión de las relaciones de poder, el profesionalismo y la profesionalidad en enfermería. Por último, este primer apartado revisa aspectos conceptuales del currículum que, en la búsqueda de consistencia con el desarrollo de la enfermería, puedan ampliar las posibilidades de transformación de la enseñanza, más aún reconociendo lo complejo de cuidar y al mismo tiempo el desafío del cuidar al ser humano en su complejidad.

El segundo apartado aborda el tránsito de la formación de enfermería desde el hospital hacia la universidad, evolucionando desde lógicas instruccionales y dogmáticas a perspectivas más críticas. Se incorporan en el análisis aspectos generales sobre la acreditación de los procesos de formación de enfermería en la universidad y la formación basada en competencias, como elementos que actualmente son relevantes para la formación. No obstante, el riesgo de su utilización de manera estandarizada, y con una concepción instrumental o mercantilista, tensiona su incorporación como ejes para una formación de enfermería transformadora. La práctica reflexiva como posibilidad formativa en enfermería ocupa una posición relevante en este segundo apartado, tanto por la coherencia del significado de la reflexión en la formación profesional como por las posibilidades didácticas que ofrece.

Me permito vaticinar que la lectura de este libro puede convertirse en una ocasión para tomar mayor conciencia respecto al fondo existente detrás de lo aparente y normalizado sobre los cuidados de enfermería y los procesos de formación, descubriendo el desafío de convertir el currículum de enfermería y sus prácticas educativas en una posibilidad de transformación social. He encontrado en este libro una intención mucho más profunda que la mera transmisión de conocimiento, el cumplimiento de la normativa o el establecimiento de modelos o recomendaciones. La presentación y la transferencia que el autor realiza a partir de estudios y reflexiones sistemáticas sobre la formación profesional y el currículum de enfermería develan una riqueza tan enorme, como un panóptico que interpreta la realidad de hoy a propósito de nuestra historia y lo contextualiza a lo que somos, hacemos y significamos personal, académica y socialmente.

Tener la oportunidad de contar con una segunda edición de esta publicación, con un lenguaje más comprensible respecto a los complejos conceptos abordados en su primera edición, constituye, sin duda, un ejemplar que podrá ser interiorizado de manera reflexiva y progresiva por cualquier profesional de enfermería que se vincule con los procesos formativos de las futuras generaciones y que tenga la genuina convicción de influir, mediante la educación, en la transformación de una Enfermería profesional más humana y virtuosa.

Silvana Castillo Parra

Santiago de Chile, octubre de 2016.

Presentación

La escasez, por no decir inexistencia, de trabajos de investigación sobre la formación universitaria que las enfermeras1 reciben en España ha sido uno de los principales motivos que me llevaron a la realización de este trabajo. Uno de los objetivos de esta obra se centra, por tanto, en el intento de construcción del campo curricular de la Enfermería, puesto que hasta la fecha la teorización y articulación conceptual de la Pedagogía del Cuidado (léase formación de enfermeras), en el campo más amplio de la Didáctica Universitaria es materialmente inexistente en nuestro país.

Por otra parte, los escasos estudios disponibles ofrecen una visión de la práctica demasiado prescriptiva y abstracta en los cuales la ausencia del contexto histórico, social y político en el que se inscribe la formación de enfermeras, y del que obtiene sentido, es su principal limitación. Esos análisis dan la impresión de que la Enfermería –como profesión, como disciplina científica, como conjunto de ideas o como currículum– tiene un funcionamiento propio separado del resto de la sociedad e inmune a sus contradicciones. Con esta obra también pretendo, por tanto, aproximarme a la enseñanza y aprendizaje de la Enfermería desde la perspectiva de significado de sus protagonistas con el fin de elucidar los supuestos epistemológicos y teóricos en los que esas prácticas se fundan y revelar el sentido que queda oculto por la cotidianeidad de las mismas.

En un libro de fondo epistemológico como este podría suponerse que no debiera existir presupuesto alguno. Sin embargo, dado que estoy convencido de que nunca actuamos sin algunos presupuestos y sin un marco de referencia que dé sentido a lo que decimos, conviene hacerlos patentes para poder apreciar mejor su influencia en nuestro pensamiento. Además, la comprensión del sentido y pretensiones de todo trabajo de reflexión intelectual pasa necesariamente por su contextualización en los marcos teóricos de los ámbitos disciplinares a los que pertenece y en la biografía intelectual y experiencial de la persona que lo lleva a cabo.

Después de muchos años de dedicarme a la formación de profesionales de la Enfermería hay una realidad que considero nítida y autoevidente: toda práctica educativa pertenece a un tiempo y un espacio determinados, y es el resultado de una historia personal, familiar, social y cultural única e irrepetible. Es por ello que cada docente hace inteligible su práctica desde un punto de vista que no coincide totalmente con el de ningún otro docente. En mi caso, mi historia personal y trayectoria profesional me han llevado a entender la práctica educativa en forma menos positivista y empirista y más cargada de valor y abierta a la cuestión del sentido, en forma menos normativa y más centrada en su relación con el contexto y el proceso.

Durante mis primeros años como docente empecé a tomar conciencia de las reticencias existentes entre el profesorado para debatir y reflexionar sobre ciertos aspectos de la formación inicial y permanente de Enfermería que se daban por supuestos y se aceptaban de manera acrítica, pero que a mí, como docente, no dejaban de preocuparme.

Por aquel entonces tenía la sensación de que nuestra última función como formadores de enfermeras era la de proporcionar a las estudiantes listas de conductas y procedimientos a seguir con disciplina y perfección técnica. Teníamos una verdadera compulsión por la asepsia y la higiene. A las estudiantes se les remarcaba que debían adoptar una “actitud profesional” y con ello queríamos significar una realización técnicamente competente de los procedimientos y rutinas derivados de los tratamientos que el médico prescribía. Todo parecía nítido y claro, solo teníamos que seguir los protocolos y normas técnicas.

Pero en ese clima de certidumbres yo me sentía más bien inseguro, algo fallaba. Intentábamos innovar y repensar nuestra actividad como educadores usando nuevos métodos, estrategias y modelos, pero después de algunos intentos, que eran verdaderos saltos al vacío, volvíamos a refugiarnos en las didácticas tradicionales. Entonces no lo sabía, pero teníamos problemas con el poder. No nos sentíamos del todo seguros acerca de la posibilidad de entablar con las estudiantes relaciones horizontales bidireccionales y autonomizantes; éramos incapaces de decir “no lo sé” en el aula y mucho menos de aceptar ninguna “sugerencia” de las alumnas respecto a nuestras estrategias didácticas y de evaluación. Habíamos ofrecido libertad pero no sabíamos cómo afrontar sus consecuencias. Estábamos acostumbrados a ser “la autoridad”2 y tener el control de las situaciones; dirigíamos el aprendizaje con el fin de que las estudiantes alcanzaran unos objetivos definidos por nosotros. Los profesores determinábamos cuáles eran sus necesidades de aprendizaje al igual que en el hospital determinábamos cuáles eran las necesidades de salud que los enfermos no tenían satisfechas.

Yo tenía un millar de dudas: si tanto insistíamos al alumnado para que pensasen y fuesen profesionales autónomos, ¿cómo era posible que se mostraran tan poco participativos y apáticos durante su formación?; si la Enfermería era realmente una profesión con una base científica de conocimientos ¿por qué existía una imagen social tan denigrada de la misma?; ¿cuál era nuestra tarea como educadores para conseguir que las estudiantes se convirtiesen en verdaderas profesionales autónomas?

Estas y muchas otras cuestiones hicieron tornar mi mirada hacia las Ciencias de la Educación y concretamente hacia la Didáctica. De modo que el año 1986 inicio los estudios de Pedagogía en la Universidad de Barcelona, simultáneo con mi trabajo docente en Enfermería. Este fue el hecho que desencadenó la secuencia de acontecimientos de los que este trabajo es el resultado final.

Lectura y práctica, experiencia y reflexión, ese proceso circular de poner en acción las ideas con las que tomo contacto en la facultad de pedagogía supone un enriquecimiento personal y un cuestionamiento mucho más profundo de mi propia actividad como educador. Gradualmente, en un proceso interactivo que va de la lectura a la reflexión y de aquí a la acción para pasar de nuevo a la reflexión, me re-conozco en una nueva subjetividad y sensibilidad pedagógica, me educo, expropio mi identidad pedagógica para restituirla en un nivel distinto. Ese proceso de transformación de mi pensamiento educativo me conduce a percibir la realidad que me rodea como educador de manera diferente, se me muestran como evidentes aspectos de mi práctica que hasta entonces habían permanecido ocultos. Empiezo a considerar que muchos de los problemas existentes en la enseñanza y la práctica de la Enfermería se relacionan con factores como el poder, el género o la legitimación de discursos en una asociación hasta entonces desconocida por mí. Empecé a preguntarme qué tipo de valores y creencias estábamos realmente transmitiendo: ¿por qué los contenidos que se transmitían en el aula y que considerábamos imprescindibles para un trabajo profesional competente eran tan rápidamente olvidados y, a menudo, menospreciados por las estudiantes?; ¿tenían algo que ver el género y la formación inicial con el hecho de que las enfermeras se mostrasen conformes con su estatus de subordinación y aceptasen la sumisión como un valor profesional? En síntesis, me preguntaba por la lógica de funcionamiento del discurso pedagógico de la Enfermería y, más específicamente, por la racionalidad y los supuestos epistemológicos que legitimaban y daban sentido a la práctica de la enseñanza de enfermeras.

En esa tesitura, el año 1991 inicio los estudios de doctorado y obtengo una Beca Predoctoral de Formación de Personal Investigador (fpi) concedida por el Departament d’Ensenyament de la Generalitat de Catalunya con el fin de desarrollar el proyecto de investigación “El Curriculum y la Formación del Profesorado en Ciencias de la Salud”. En esa investigación traté de elucidar algunas cuestiones e interrogantes que mi trabajo como docente en Enfermería me suscitaba, y más aún después de entrar en contacto, a lo largo de los años de estudio de la Licenciatura en Pedagogía con las tradiciones del pensamiento educativo, ideas que me habían obligado a cuestionarme algunas de las prácticas educativas (muy académicas, altamente abstractas y epistemológicamente obsoletas) que se desarrollaban en la enseñanza de la Enfermería.

Inicié entonces un trabajo de búsqueda, indagación y análisis documental, el que después de tres años culminó en un informe de investigación que se constituyó en el marco teórico de mi tesis doctoral de la cual este trabajo es consecuencia.

Después de un primer acercamiento a la bibliografía de la formación y del currículum de Enfermería comprobé que el profesorado de Enfermería, como colectivo profesional, ha tenido y tiene, de forma constante y paradójicamente, la preocupación (indefinición) respecto del papel profesional y del estatus y funciones de la enfermera profesional (Melosh, 19882; Mundinger, 1980; Watson, 1990).

En la literatura sobre la formación de enfermeras son muy frecuentes trabajos que, desde diferentes perspectivas teóricas y metodológicas, se acercan a esta problemática tratando de presentar la contribución propia y específica de la Enfermería a la salud de las personas, contribución que la distinguirían como profesión y como disciplina independiente. Preocupación que desde mi punto de vista es la constatación de la ambigüedad (o quizás alienación) con que las enfermeras perciben su papel y una manifestación de su falta de identidad disciplinar y profesional.

Esta afirmación parte de antiguo. En la década de los años 1950 se publicaron estudios sociológicos que describen y profundizan en aspectos de la profesión como la división del trabajo, relación con otros profesionales, el poder, el liderazgo. Esos estudios ponían ya de manifiesto una serie de cuestiones que hoy siguen siendo del interés de un buen número de investigaciones.

En un trabajo de investigación, considerado un clásico sobre la formación de enfermeras, Cohen (1988) demuestra que la cultura profesional de la Enfermería está impregnada, si no saturada, de valores de sumisión respecto de la autoridad médica y que en la conformación de esos valores juega un papel relevante el sistema de formación inicial.

Sin embargo esa afirmación no ha dejado de suscitar polémicas hasta hoy. En la línea de Cohen, autoras como Colliere (1989) defienden que la Enfermería no es una profesión autónoma puesto que se halla sometida a los designios de la medicina, la cual le adjudica un papel meramente auxiliar. En contradicción, autoras como Moccia (1988b), Tanner (1990b) o Watson (1985) defienden que la Enfermería es una profesión con una identidad definida y un cuerpo propio de conocimientos, cuyas funciones y actividades no estarían en ningún caso determinadas por la profesión médica.

En algunos lugares ese estatus de sumisión es negado sistemáticamente por el profesorado. Se aduce que la Enfermería posee un cuerpo propio de conocimientos que construye y delimita su identidad profesional (Piulachs, 1988; Gusiñe et al., 1988). Este corpus teórico se produce a partir del estudio de las necesidades del ser humano (en estado de salud y de enfermedad) y en cómo satisfacerlas. Es decir, el objeto material de la Enfermería, como ciencia humana que es, es el hombre, y el punto de vista particular (objeto formal) desde el que la Enfermería intenta comprenderlo es el Cuidado.

Otro aspecto polémico, directamente relacionado con el anterior, hace referencia a la presencia o ausencia de un espacio propio de intervención profesional y al control real que tiene la Enfermería sobre su propia práctica. Algunos trabajos ponen de manifiesto que aunque académicamente existe la titulación universitaria de Graduado y/o Licenciado en Enfermería, el ejercicio profesional está muy lejos de obedecer a unas funciones predefinidas y, sobre todo, que nazcan del colectivo profesional (Adamson y Kenny, 1993; Brykcznska, 1993). Sin embargo, desde sectores académicos se niega la ausencia de rol propio (James, 1992; Smith, 1992). Se defiende que el rol propio de la enfermera es cuidar al sujeto sano o enfermo de un modo global, a diferencia del médico, que trata a un órgano. Se asevera que la Enfermería realiza una aportación única, esencial y específica: cuidar. Que las enfermeras poseen un cuerpo propio de conocimientos y son, por tanto, profesionales autónomas.

Sin embargo, la experiencia cotidiana de un gran número de enfermeras profesionales y de estudiantes de Enfermería en los servicios asistenciales donde realizan sus prácticas arroja evidencias que nos impedirían estar de acuerdo con que aquellas afirmaciones sean válidas para el estado actual de la profesión.

Estas polémicas indican que la realidad del campo, que se presenta desde los ambientes académicos de la Enfermería, en ocasiones no se corresponde con las experiencias de las enfermeras asistenciales ni, a menudo, con las de las estudiantes de Enfermería. Es decir, la cultura enfermera internaliza flagrantes contradicciones, génesis de toda una ambivalencia: por un lado servilismo y obediencia y, por el otro, profesionalidad e independencia (Cohen, 1988).

Este hecho provoca en las estudiantes una percepción ambivalente y ambigua de su futura ocupación. La estudiante progresa en su experiencia de formación entre dos sistemas de creencias que la obligan a asumir interpretaciones a menudo contradictorias sobre los valores a internalizar. Comprueba la existencia de un papel subordinado cuando realiza sus prácticas clínicas. Ese papel se transforma en independiente, autónomo y reivindicativo cuando “vive” la realidad académica. Como resultado aparece un conflicto cuando interpreta que una ocupación caracterizada por la subordinación no satisfará nunca las exigencias de aquello que desde ambientes académicos se define como una profesión: autonomía, cuerpo propio de conocimientos y control sobre la propia práctica.

A la luz de estos datos contradictorios empecé a hacerme una serie de preguntas que me llevaron a focalizar la atención en las cuestiones y problemas que se convertirían en el núcleo de este trabajo: ¿cómo era posible, en miembros de un mismo colectivo profesional (unos docentes, otros asistenciales) diferencias y distancias semejantes en sus subjetividades y marcos de interpretación? Esas contradicciones que había encontrado en la literatura y que se referían al ámbito anglosajón, ¿se daban también en nuestro contexto? Y, caso de ser así, ¿cuáles eran los factores que determinaban ese alejamiento?

Estas cuestiones exigían que orientase mi análisis hacia el proceso de producción, selección y transmisión de competencias mediante el cual se legitima una determinada manera de entender la práctica del Cuidado (léase la actividad profesional de la enfermera titulada) y, por extensión, en las vivencias y experiencias que permiten a las estudiantes adquirir los sistemas de creencias y atributos motivacionales característicos de la profesión de Enfermería.

Con el objeto de hallar alguna respuesta a esas cuestiones me centré en el estudio de la socialización profesional de las estudiantes o, en otros términos, el proceso mediante el cual asimilan los conocimientos, valores y creencias de la cultura enfermera y, sobre todo, de las estructuras de racionalidad que aportan la lógica y el sentido a ese proceso.

A partir de una nueva serie de lecturas y análisis de investigaciones sobre ese tópico empecé a vislumbrar que el proceso de producción, selección y enseñanza-aprendizaje de las competencias profesionales en el campo de la Enfermería era una construcción social cuyos significados estaban estrechamente relacionados con el poder y el control social (Allen, 1990; Clare, 1993). Del mismo modo, empecé a intuir la naturaleza política del proceso de socialización profesional de las estudiantes. Por ejemplo, en esos estudios se explica el estatus de sumisión de la Enfermería respecto la medicina analizando la función social del conocimiento (Coz Durex, 1991). Estos trabajos presentan la relación entre el saber científico, en este caso el saber médico, y su contexto social de funcionamiento (las relaciones entre profesionales y entre estos y los usuarios, en los centros de salud).

Después de este trabajo de reflexión e indagación teórica desarrollado a lo largo de tres años tuve la oportunidad de realizar una estancia de trabajo e investigación como “Visiting Scholar” en el Departamento de Nursing Education3 del Teachers College de la Universidad de Columbia (New York), donde pude satisfacer mi necesidad sentida de conocer in situ y en la práctica los desarrollos curriculares en la formación de enfermeras inspirados en el pensamiento crítico que había encontrado durante la investigación documental.

De ese modo, durante el año 1994 realicé una serie de trabajos de estudio e investigación que determinaron un reforzamiento de mis intuiciones pedagógicas; sobre todo como consecuencia de conocerla experiencia de “Curriculum Revolution”: una transformación radical del currículum de formación inicial de las enfermeras americanas, inspirada en las concepciones críticas de la educación y auspiciada por la National League for Nursing, agencia oficial responsable del diseño y la evaluación de la formación de enfermeras. Sería esta visión la que impulsaría definitivamente mi trabajo y la que se constituiría en el marco interpretativo para la indagación empírica que constituyó la parte práctica de mi tesis doctoral y que queda reflejado a lo largo de toda esta obra.

La distancia física, cultural y simbólica y el conocer la realidad práctica, institucional y personal de las experiencias que había encontrado en la literatura me ayudaron a tomar conciencia de los cambios y transformaciones que se habían producido en mis categorías de interpretación y en mi manera de entender la práctica de educar futuras enfermeras. Conocer in situ las alternativas críticas a los modelos y prácticas curriculares tradicionales supuso para mí la emergencia y construcción de una nueva conciencia que me permitió reinterpretar la realidad de la formación en Enfermería, rechazando algunos de los desarrollos teóricos en los que me había apoyado hasta entonces, asignar un nuevo sentido a mi práctica docente y, en ocasiones, “ver” realidades que hasta entonces habían permanecido invisibles para mí. Por ejemplo, empecé a vislumbrar las relaciones de poder y dominación que permanecen ocultas en las prácticas de la enseñanza de la Enfermería y que constituyen el primer eslabón de la cadena que conduce hacia la opresión y la sumisión que satura los valores de la cultura profesional de la Enfermería.

Durante mi periplo americano constaté la enorme influencia que en la actualidad están ejerciendo los Estudios Feministas y las Pedagogías Críticas en el pensamiento pedagógico-didáctico en la formación de enfermeras. Tal y como pude comprobar, el tránsito que se está realizando en la formación de enfermeras americanas de un currículum basado en una racionalidad técnica, de corte positivista y de estructura disciplinar biomédica, a otro fundado en bases fenomenológicas y sociocríticas, más que responder a la lógica y las modas de la producción discursiva en la universidad y en la formación de enfermeras, era la única respuesta posible ante un sistema sanitario que denota una verdadera quiebra moral donde más de cuarenta millones de personas no tienen posibilidad real de recibir asistencia sanitaria. Patricia Moccia, una de las principales defensoras de los planteamientos críticos en la educación de enfermeras, además de ser una mujer valiente y comprometida, me planteó una cuestión que fue una de las claves para que modificase mi conceptualización de la formación de enfermeras, cuestión que todavía hoy resuena en mis oídos. Esta veterana luchadora, presente y activa ya en la reivindicación de los derechos civiles y de la mujer en la década de los años 1960 me explicó de manera convincente que la principal preocupación del discurso teórico acerca de la formación de enfermeras era (en 1994 y en Estados Unidos) la reconceptualización de lo social y su relación con la formación de profesionales de la salud. Desde su privilegiada perspectiva de observación (vicepresidenta de la National League for Nursing) me explicó que el primer desafío de la formación de enfermeras era acercarla y resituarla en la práctica asistencial (de la que, como en nuestro país, se halla muy alejada) pero repensando la naturaleza de esa práctica, entendiéndola antes como praxis que como técnica. Comprobé, gratamente sorprendido, cómo era el mismo discurso oficial e institucional de la enfermería el que afirmaba que los retos con los que se enfrentaban las profesoras y los profesores de Enfermería iban más allá de cómo preparar a alguien para trabajar con otros en la promoción y el restablecimiento de la salud. A esa preocupación técnica o utilitaria deberían añadirse cuestiones morales y políticas: ¿cómo educar para una vida donde la salud es un concepto y una práctica social?, ¿cómo producir el bien común a través de cambios individuales en las personas que se forman en las escuelas de Enfermería? o ¿cómo conseguir que la transformación del currículum que se propugna vaya más allá de una simple retórica para convertirse en un instrumento de transformación social?

Al final de mi estancia, y como consecuencia de todo ese proceso, me di cuenta que la práctica de la formación de enfermeras constituye una red difusa de relaciones de poder y dominación entre instituciones, discursos y hombres y mujeres. Entendí entonces que para hacer inteligible la actividad de educar enfermeras debía acometer la tarea de estudiar el funcionamiento social del conocimiento científico, el papel de las instituciones sociosanitarias en la determinación de las creencias y valores de las enfermeras, y el papel de las estructuras de racionalidad científica y pedagógica y los supuestos epistemológicos que sustentan, legitiman y otorgan sentido a la práctica de la enseñanza de la Enfermería. A esa tarea me apliqué a mi regreso de España, fruto de la cual es el presente trabajo.

La obra se organiza en torno a dos grandes partes o bloques temáticos. En la primera parte titulada “Una lectura del mundo de la Enfermería: el contexto disciplinar, profesional y curricular de la formación de Enfermeras”, y que consta de ocho capítulos, se lleva a cabo un análisis teórico de las dimensiones que constituyen la región de la experiencia humana que conocemos con el nombre de Enfermería: la disciplinar, la profesional y la curricular. Se trata de describir los rasgos más sobresalientes, a modo de contextualización, del universo de significados que dan sentido a las prácticas de teorización, formación y de asistencia que llevan a cabo las enfermeras. Esa contextualización es del todo imprescindible para facilitar la interpretación y comprensión del lector de una obra que, como esta, se centra en un objeto de indagación (la formación universitaria de enfermeras).

En el primer capítulo se explica cómo el discurso disciplinar y teórico de la Enfermería, aunque goza de buena salud en la literatura del campo y posee una gran riqueza y pluralidad teórica, se halla subsumido y disuelto dentro del saber biomédico en el contexto de la asistencia a la salud. En segundo lugar se presenta una sistematización teórica y una clarificación conceptual del objeto de conocimiento de la Enfermería entendida como Disciplina: la noción de Cuidado analizando sus aspectos filosóficos, teóricos y profesionales.

En el segundo capítulo, y después de haber sistematizado el objeto de conocimiento de la Disciplina enfermera, es decir, los supuestos contenidos del currículum que configuran los estudios de Enfermería, se realizará una caracterización y clarificación de su estatuto epistemológico. Para ello se sitúa la práctica de la Enfermería en el contexto más amplio de las actividades que se llevan a cabo en el sistema sanitario, relacionándola con la Medicina. Se explicará cómo, primariamente, todas las actividades de los profesionales de la salud (incluida la Medicina) están orientadas por un principio rector que es el cuidado de las personas sanas o enfermas y que, por lo tanto, son empresas humanas de naturaleza ética. No es menos cierto, sin embargo, que esta empresa incorpora, en la actualidad, la ciencia médica y la tecnología orientadas al diagnóstico y la curación. El espectacular avance en las tecnologías de la curación y la entronización de la intervención tecnomédica tiene mucho que ver en la confusión actual acerca de la naturaleza ontológica y epistemológica de las prácticas del cuidado de la salud cuando se las califica como ciencias aplicadas. En realidad, la eclosión tecnológica simplemente aumenta la profundidad de la mirada diagnóstica y la eficacia de las terapéuticas pero no influye para nada en la esencia de esas prácticas. Al igual que en la educación, el sentido primario de los cuidados de salud, antes que científico o tecnológico, es moral. De manera que si el cuidado de la salud es una empresa humana cuyo valor regulativo es una disposición moral a obrar correctamente, entonces las prácticas de los cuidados de salud deberían ser estudiadas por las ciencias humanas prácticas, además de las naturales.

En el tercer capítulo se aborda uno de los temas que más interés y polémica han suscitado en los últimos años en el dominio disciplinar de la Enfermería: las relaciones entre Teoría, Práctica e Investigación. Se intentará demostrar que la polémica suscitada acerca de la supuesta dicotomía o divorcio Teoría-Práctica se debe a una comprensión equivocada de su naturaleza y relaciones. Con ese fin se describirá, en primer lugar, el proceso histórico que ha dado lugar a la visión comúnmente aceptada de esa relación jerárquica y técnica, inspirada por el Positivismo Lógico. En segundo lugar se analizará críticamente esa conceptualización para, por último, presentar una visión alternativa en la cual la relación entre Teoría y Práctica es siempre dialéctica y ambas son mutuamente constitutivas.

El cuarto capítulo está dedicado a un análisis de los problemas que plantea el intento de la construcción disciplinar del saber enfermero a través de los Diagnósticos de Enfermería. Se muestran los riesgos, consecuencias y repercusiones que el uso de los diagnósticos tiene en la conformación de unos saberes que vuelquen sobre el otro una mirada reduccionista y cosificante, transformando lo que es producto metodológico de una ciencia en la textura de la existencia humana. En la segunda parte de este capítulo proponemos una estructura para el diagnóstico enfermero, que permita captar tanto los aspectos generales como los particulares y específicos de cada situación o problema. Se trata de evitar que la vivencia subjetiva del problema de la salud quede oculta por la objetivación clínica de las características definitorias.

En el capítulo quinto nos acercaremos al ejercicio de la Enfermería, tal cual es hoy practicada, desde uno de los enfoques más productivos en la literatura actual sobre el tema: los estudios y la epistemología feminista. En ese capítulo se explica que la devaluación histórica de que ha sido objeto el Cuidado como función principal de la Enfermería, y el papel marginal que se reserva a las enfermeras en los sistemas sanitarios, son un reflejo del lugar secundario que las mujeres ocupan en la sociedad y que ha servido para ocultar la verdadera importancia de los componentes cualitativos, sociales y expresivos en el cuidado de la salud. Con esta argumentación se sientan las bases que permiten comprender que el sexismo en el sistema sanitario es un reflejo del sexismo en la sociedad, y que el estatus de subordinación de la Enfermería respecto de la Medicina se debe a la naturalización de formas socialmente construidas de opresión, discurso por el que se transforman estructuras sociales jerárquicas y de privilegio en diferencias biológicamente mediadas. Se trata de hacer visibles los intentos de grupos que detentan el poder en el sistema de salud de asociar las funciones de la Enfermería a virtudes biológicamente femeninas para con ello justificar el bajo estatus de aquella en el sistema de salud, el cual no es, sin embargo, fruto de cualidades intrínsecamente femeninas o de una lógica natural: es un lamentable prejucio social o estereotipo.

En el sexto capítulo nos detendremos a analizar la profesión de enfermera desde el enfoque de la sociología de las profesiones. Se presentarán las distintas caracterizaciones de profesión y profesionalismo, y se mostrarán los límites de la concepción dominante. El capítulo finaliza con una reconceptualización de la noción de profesionalismo consistente con la naturaleza moral de la acción de cuidar.

Una vez elucidados el objeto de conocimiento de la Enfermería y el ejercicio profesional, esto es, el contexto donde las futuras enfermeras deberán resituar aquellos saberes, se iniciará el desarrollo del capítulo nuclear de esta primera parte, y que adquiere sentido a la luz de los anteriores. De manera que en el capítulo séptimo se inicia el análisis del currículum de Enfermería. Se presentarán las características más relevantes que la producción teórica actual sobre ese campo propone como idóneas para la formación de enfermeras. Todas ellas surgen de una corriente reconceptualizadora en la enseñanza de la Enfermería denominada “Curriculum Revolution”, que puede considerarse como la fuente de influencia más importante en el pensamiento curricular de la formación de enfermeras en la actualidad. Influencias que surgen del pensamiento crítico acerca del currículum, la Pedagogía Feminista, la Fenomenología y la Hermenéutica. Este capítulo finaliza con un recorrido sistemático por las diferentes concepciones sobre el Curriculum de Enfermería con el fin de presentar la naturaleza multidimensional y elusiva del término.

En el octavo capítulo nos detendremos a considerar la formación inicial en enfermería con las categorías que nos ofrece el paradigma de la complejidad. Se trata de analizar la pedagogía del cuidado con esquemas conceptuales dinámicos y categorías teóricas ambivalentes para mostrar así las incertidumbres, aleatoriedades y situaciones emergentes que acontecen a diario en la educación de enfermeras. La mirada compleja va más allá de aquellas categorías que habían pretendido eliminar la imprecisión, la ambigüedad y la contradicción, y se sitúa en una perspectiva en la que la paradoja, la dualidad, la incertidumbre o la contradicción, antes que errores o límites de nuestro pensamiento, son características inherentes a la práctica de la enfermería y de la los procesos formativos que capacitan para su ejercicio profesional.

En la segunda parte de la obra, titulada “Análisis de la racionalidad de la acción educativa en la formación de enfermeras”, se analizará con más detalle el discurso didáctico-curricular en el contexto de la formación de enfermeras. A lo largo de los cuatro capítulos que la componen se realiza un análisis epistemológico de la racionalidad que informa el diseño y la práctica educativa de la enfermería. Para ello se efectúa un recorrido por las diversas concepciones existentes sobre la formación de enfermeras (técnica, práctica y crítica) con el objeto de elucidar las formas en que ha sido racionalmente comprendida, formulada y ejecutada.

En el capítulo noveno se explican las condiciones de posibilidad, la emergencia y constitución histórica de la concepción dominante del currículum: el modelo tyleriano-conductista.

En el décimo se argumenta sobre la naturaleza práctica y reflexiva de la acción de educar, en general, y de formar enfermeras, en particular. Se trata de demostrar, en la línea de lo argumentado en el capítulo segundo, las similitudes ontológicas entre el cuidado de la salud y las prácticas educativas. Para ello se intenta mostrar cómo las acciones que la enfermera lleva a cabo en su desempeño profesional denotan un saber de naturaleza tácita, personal y ética, que es estructuralmente similar al que activa una profesora de Enfermería durante su práctica educativa. Quizás en pocos currículos como en el de Enfermería aparecen isomorfismos semejantes entre la naturaleza del contenido que se transmite y las prácticas que pretenden vehicularlo. Se trata, en resumen, de demostrar que Cuidar y Educar son acciones que poseen un elevado grado de ambigüedad, incertidumbre y apertura, que su valor regulativo es una disposición ética a obrar correctamente y que se sustantivan a través de procesos comunicativos y deliberativos de las personas que en ellas participan.

En el onceavo capítulo se presentan las derivaciones pedagógicas de la epistemología reflexiva de la práctica profesional presentada en el capítulo anterior. Se trata de mostrar lo que el aprendizaje experiencial y la supervisión clínica, como modelos reflexivos de formación, pueden ofrecernos para desarrollar procesos pedagógicos centrados en las estudiantes y en sus procesos de aprendizaje.

En el doceavo capítulo, por último, se argumenta que la teorización curricular en el campo de la enseñanza de la Enfermería debe ir más allá de dar respuesta a las necesidades educativas que el sistema de salud y la actividad de sus profesionales genera para tratar de explicar cómo los mecanismos ideológicos socialmente configurados afectan a nuestra forma de entender la actividad de formar profesionales de la Enfermería. Se trata de llevar a cabo una crítica y deconstrucción radical de la racionalidad en la que se inspira la visión empírico-analítica dominante en el universo de la enseñanza de la Enfermería.

El lector de este libro no debe esperar propuestas concretas a modo de receta milagrosa. Eso sería asignar presuntuosamente a los oficios de Educar y Cuidar una certidumbre de la que realmente carecen porque son prácticas que pertenecen de suyo al ámbito del sentido. No pretendo caer en la trampa académica de considerar mis postulados y argumentos como verdades sino que los entiendo como problemáticos, esto es, abiertos a la reconstrucción, plurales, abiertos e inciertos. El tratar como “verdades” las propuestas que este libro contiene puede acarrear consecuencias negativas. Si el lector considera algunas de las ideas que aquí se presentan suficientemente justificadas y las aplica acríticamente a su práctica, reproduciendo así lo ocurrido con Modelos, Diagnósticos, pae y otros “productos” del saber enfermero, corre el peligro de perder interés por la observación cuidadosa del contexto de aplicación y de sus resultados. Este libro debe leerse como una invitación a la reflexión crítica antes que como una serie de verdades incuestionables. El verdadero valor del conocimiento reside en la posibilidad que nos brinda de indagar la realidad pero no para dominarla sino para comprenderla.

Este trabajo debe mucho al clima intelectual generado a partir de discusiones, debates, trabajos conjuntos y reflexiones compartidas con un grupo de compañeras y compañeros del Departamento de Didáctica y Organización Educativa de la Universidad de Barcelona. Mi agradecimiento a Cristina Alonso, Remei Arnaus, Pepe Contreras, Virginia Ferrer, Caterina Lloret (q.e.p.d.), Núria Pérez de Lara y María Pla, que me han permitido compartir sus preocupaciones e intereses y conocer sus opiniones acerca de la formación de enfermeras, muchas de las cuales han inspirado estas páginas. Pero este libro también es deudor de mi trabajo conjunto con un grupo de colegas de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Barcelona, con los que vengo discutiendo y reflexionando sobre la posibilidad y dificultades de un trabajo pedagógico comprometido con la transformación y mejora de nuestra práctica educativa y nuestras instituciones académicas y sanitarias. A Ramona Bernat (q.e.p.d.), Montserrat Busquets, Javier Colina, Silvia Costa, Julia López, Montserrat Roca e Inmaculada Úbeda mi afecto y agradecimiento.

José Luis Medina Moya

PRIMERA PARTE

Una lectura del mundo de la enfermería: el contexto disciplinar, profesional y curricular de la formación de enfermeras

Contexto disciplinar

Capítulo 1

El Cuidado: objeto de conocimiento de la enfermería como Disciplina

1.1. El cuidado: discurso, poder y legitimación en la Disciplina de enfermería

Puede resultar paradójico afirmar que la enfermería, más que una simple ocupación subordinada a la Medicina, es una disciplina científica que posee un objeto particular de estudio y un cuerpo propio de saberes edificados a partir de aquel, y, al mismo tiempo, ser incapaz de presentar la estructura y contenido de esos saberes; estructura que, como más adelante precisaremos, se funda en la distinción entre cuidados genéricos, cuidados profesionales y cuidados profesionales enfermeros (Leininger, 1978). Sin embargo, esos conocimientos, aunque existentes, han venido permaneciendo marginales e invisibles debido a las relaciones de poder que acompañan a la producción de discursos4 legítimos (Bordieu, 1985) y que han permitido la hegemonía de las visiones empírico-analíticas de la salud y la enfermedad encarnadas por el modelo biomédico. Las relaciones entre el saber médico y el enfermero y la red de prácticas sociales que los acogen son un claro ejemplo de cómo los discursos se constituyen en formas de poder al convertir en homogéneo un espacio de producción simbólica e imponer la arquitectura conceptual y las reglas de comunicación autorizada (Díaz, 1995).

Para poder comprender los mecanismos mediante los cuales el discurso (y su saber subyacente) enfermero ha sido subsumido y sustituido por el saber biomédico nos detendremos en la noción de “marco de representación” en el sentido que la usa Bordieu y en dos de sus características más relevantes: la arbitrariedad de su contenido y sus efectos políticos.

Vislumbrar la noción de marco (léase perspectiva de significado) o “representación” en términos de Bordieu es imprescindible para comprender por qué la racionalidad tecnológica, ejemplificada en el modelo biomédico, es hegemónica en las prácticas de asistencia sanitaria y aliena la identidad profesional de un buen número de enfermeras (Melosh, 1982).

Los marcos de representación e interpretación poseen efectos sociales y prácticos (políticos) puesto que esas “representaciones” contribuyen a producir la realidad objetiva, que aparentemente describen o designan. Aquí la realidad debe entenderse como un estado resultante de la “lucha” por las clasificaciones. Un estado de las relaciones de fuerzas materiales o, más concretamente, simbólicas, entre quienes pugnan por imponer una u otra clasificación o marco de representación, invocando a la supuesta autoridad y neutralidad de la ciencia para legitimar como única y real una visión “arbitraria” de la realidad. Como afirma Bordieu (1985), desde el momento en que los investigadores y estudiosos proponen “modos” y “marcos” para explicar la realidad, aparece una lucha por la imposición de sus presupuestos, imposición que trata de legitimarse por referencia a la supuesta objetividad de los mismos. Lo que nos interesa destacar en este momento es que esa lucha tiene un claro efecto político pues cada uno de nosotros actuamos en el mundo a través de la representación que de él nos hacemos. La acción política se manifiesta en el intento de producción e imposición de los marcos perceptuales o categoriales a través de los que cada uno de nosotros nos relacionamos con el mundo. Los marcos categoriales o categorías perceptivas no son una ficción sin efectos, antes al contrario, hemos dicho que los discursos tienden a producir aquello que designan. La realidad la construimos mediante la “representación” que de ella nos hacemos.

¿Cómo opera y se manifiesta ese “habitus”5 en el contexto de las relaciones entre el discurso médico y el enfermero? Permítasenos explicarlo con una sencilla pregunta. Imagine el lector algún momento de su existencia en el que se haya visto obligado a acudir, como usuario, a un centro de salud. O mejor, pregúntese el lector ¿por qué ingresan las personas enfermas en los hospitales?

Las respuestas a esa cuestión, convenientemente formalizadas, sistematizadas y organizadas, nos ofrecerían una serie de conceptos que entrelazados entre sí conformarían una matriz o corpus de supuestos filosóficos y teóricos que en el caso de que fuésemos enfermeras/os, nos ofrecerían guías para el desempeño de la actividad profesional. En síntesis, reflexionando sobre los cuidados que requiere el enfermar humano habríamos construido nuestro marco teórico y de interpretación a la luz del cual adjudicaríamos sentido y significado a nuestra actividad profesional en caso de ser enfermeras.

En ese sentido, en el desarrollo histórico de la actividad de cuidar personas se ha venido realizando esfuerzos por definir un cuerpo propio de conocimientos de base científica que la orienten y den sentido (Cushing, 1994). Esos esfuerzos han cristalizado en la producción de diversos Modelos Conceptuales (Fawcett, 1991) o Teorías del Cuidado (Medina, 1994a) que explican el qué, cómo y para qué de la enfermería. El conjunto de esos modelos o teorías constituye el Marco Teórico de la enfermería. En definitiva, esos marcos o cuadros conceptuales nos ayudan a analizar, comprender e interpretar la acción de la enfermera ya sea en la asistencia, docencia, gestión o investigación.

Decíamos antes que los marcos teóricos o conceptuales generaban efectos políticos. Uno de ellos es su utilidad para diferenciar la Enfermería, entendida como disciplina académica o teórica, del resto de disciplinas relacionadas con la salud, identificando la contribución única, específica y particular de la enfermería a la atención del enfermo, es decir, delimitando su espacio de intervención y responsabilidad profesional. En el campo sanitario cada disciplina realiza una contribución propia y específica a la promoción y mantenimiento de la salud. Aunque algunas actividades se superpongan en la práctica asistencial cada disciplina está presente a causa de su contribución concreta y específica a la salud. Esa contribución es identificada por el marco de representación teórico o disciplinar.

Sería ahora el momento de retomar la cuestión planteada inicialmente acerca de la razón que justifica el hecho de que las personas ingresen en los centros hospitalarios. La respuesta a esta cuestión variará, y este es uno de los aspectos que deseábamos remarcar en este apartado, según el marco de representación, habitus o perspectiva de significado desde la que respondamos.

Analicemos las posibles respuestas para ver desde qué marcos categoriales se está respondiendo, es decir, para conocer qué marco, qué clasificación, arbitraria en esencia, se ha logrado legitimar como real.

La respuesta que en primer lugar nos acude a la mente es “porque están enfermos”; quien conteste de ese modo lo está haciendo desde el marco perceptual y teórico impuesto por el modelo médico. Marco que, siguiendo con las tesis de Bordieu, ha logrado imponerse y ser hegemónico entre otros posibles. Sin embargo, debemos entender que la fuerza social de las categorías hegemónicas (en este caso las biomédicas) no están en relación directa con su valor de verdad, sino que dependen en cierta medida de la posición social que detentan los productores del discurso médico, y del tipo de saber que aquel incorpora. Si hacemos caso a Bordieu, los promotores de ese marco que se considera como legítimo y verdadero poseen un gran poder sobre nosotros; nuestra “representación” de la salud determina el modo cómo nos vamos a relacionar con el mundo sanitario; si esa representación pertenece al saber médico será él, a través de la posesión y poder sobre ella, quien determinará cuáles son las opciones legítimas y verdaderas acerca de lo que se considera salud y enfermedad.

Analicemos ahora la respuesta que se daría desde el marco de la enfermería que, aunque existente y con buena salud en la literatura del campo, ha sido el perdedor histórico, hasta ahora, en la lucha por la imposición y legitimación de los marcos categoriales.

El desarreglo que designamos con el término “enfermedad” trasciende del ámbito meramente biológico para insertarse en la dimensión psicosocial (una prueba más de la verdadera realidad humana que no es otra que la holística). La enfermedad impide a las personas realizar las actividades de la vida cotidiana, satisfacer sus necesidades, autocuidarse, adaptarse, esto es, alimentarse, descansar, procurarse seguridad o aprender. Las personas enfermas acuden al hospital, además de porque sus funciones biológicas están alteradas, porque no pueden cuidar de sí mismas. Cuando la enfermedad no disminuye la autonomía de las personas, estas no suelen ser hospitalizadas. Cuando lo hacen es porque necesitan profesionales que se hagan cargo de su incapacidad para ser autónomos. Profesionales que colaborarán con otros en revertir en lo posible el desarreglo biofisiológico denominado enfermedad, pero que se ocuparán sobre todo de ayudar al enfermo a realizar aquello que por él mismo realizaría si tuviera la fuerza o los conocimientos necesarios y le enseñarán a vivir con y en ese periodo de crisis existencial que reductivamente ha venido a denominarse enfermedad:

El constante error mantenido entre lo que es el orden de los cuidados y lo que es el orden de los tratamientos hace que estos últimos sean abusivamente denominados “cuidados”, lo que hace pensar que solo los tratamientos representan la acción terapéutica. La antigua expresión “cuidarse de...” muestra que no se trata de luchar contra la enfermedad, sino de vincularse a aquello que vive, estimulándolo y facilitando las condiciones para su desarrollo. (...) Ahora bien, ningún tratamiento puede sustituir a los cuidados. Se puede vivir sin tratamientos, pero no se puede vivir sin cuidados. Incluso cuando se está enfermo, ningún tratamiento sabría reemplazar a los cuidados (Colliere, 1990, pág. 58).

Así pues, los enfermos ingresan en los hospitales por dos motivos: por la enfermedad (centro de interés de la medicina) y por la incapacidad que esta supone. Es esa dependencia el foco principal de atención de las profesionales del cuidado.

Sin embargo, y como venimos insistiendo, la génesis del discurso que hasta recientemente se ha considerado autorizado, legítimo y legitimante en el campo enfermero y las prácticas a las que ha dado lugar, están atravesadas por relaciones de poder. La lógica de la producción discursiva en el contexto de las disciplinas de la salud expresa una lucha por la legitimidad simbólica y constituye un complejo entramado de relaciones de poder entre instituciones, sujetos y discursos (Bernstein, 1990) en el que el modelo biomédico se ha impuesto controlando la distribución y circulación del discurso y determinando el tipo de relaciones sociales entre los profesionales sanitarios. Pero hemos de recordar que esa dominación no se debe exclusivamente al valor de verdad de los enunciados discursivos sino, además, a la posición social de los detentadores del discurso (Díaz, 1995).

Deberíamos detenernos brevemente en un aspecto que está íntimamente unido a lo antedicho: la relación entre la ciencia, entendida como cuerpo de saberes organizados y objetivos o marcos de conocimiento, y el contexto social más amplio donde esta se desarrolla. Se trata de vincular la producción discursiva en la salud a la red de instituciones y prácticas sociales en cuyo seno se generan nuevas teorías y modelos que sirven de guía y orientación para las prácticas asistenciales en la salud.

En la línea del pensamiento de Bordieu, y si es cierto que los marcos a la luz de los cuales las enfermeras otorgan sentido y significado a su práctica, si las reglas que usan para atribuir significado y relevancia a sus acciones y para distinguir un problema de aquello que no lo es, se producen, mayoritariamente, en otros contextos teóricos que no son los de la enfermería, cabría preguntarnos, ¿ante quién se siente responsable la enfermera? La respuesta, entraña, sin duda, polémica.

A nuestro juicio, todavía existe de un modo generalizado un estatus de sumisión de la enfermera respecto a otros profesionales de la salud (Buckenham y McGrath, 1982; Melosh, 1982), más implícito que explícito y manifestado en los rituales de poder que se observan a diario en los servicios sanitarios y unidades de los hospitales (Perry, 1993).

La respuesta a la anterior cuestión no se acaba en las relaciones sexistas médico-enfermera, marido-mujer, varón-hembra, eso explica parte pero no todo el fenómeno de la sumisión. Fenómeno que nunca podrá comprenderse en toda su amplitud sin abordar cuestiones como la función política del conocimiento (Muff, 1982); el papel de las creencias y valores en la interpretación de la propia experiencia (Brykcznska, 1993) y cómo algunos saberes se constituyen en dominios de poder (Foucault, 1986). El hecho de que parte de las categorías interpretativas de las enfermeras proceda y pertenezca a otros marcos teóricos que no son propiamente enfermeros es un factor de capital importancia a la hora de explicar el estatus de sumisión:

Un oficio que se deja absorber por otro, o que precisa llegar a ser otro para sentirse valorizado –quedándose siempre a la sombra de aquel que tenga el derecho del ejercicio– no puede pretender ser reconocido (Colliere, 1990, pág. 63).

El que una buena parte de los conocimientos científicos que la enfermera usa en su quehacer profesional pertenezca en realidad a otros campos determina en cierta manera el tipo de relaciones sociales entre profesionales que se producen en el hospital. Esas relaciones adquieren la forma de relaciones de poder y de dominación donde la enfermera se halla sometida (es decir, su trabajo) por una estructura de saber (el saber médico) que es al mismo tiempo una forma de poder. Saber que no solo sirve para curar sino también para ocultar una realidad que se asume acríticamente y sin problematizar: el hecho de que unas personas estén sujetas, y dominadas, por el poder de otras.

La emergencia de la hegemonía del saber médico y del psiquiátrico tal como hoy los entendemos, surge, según Foucault (1966), en el siglo xviii a partir de ciertas prácticas sociales. En aquellos momentos la salud se transforma en un problema social, es decir, algo que es privado se transforma en objeto de gestión y control. ¿Por qué ese cambio? Foucault sostiene que hasta esa época la enfermedad era una característica más del pobre además de su pobreza. Esa misma enfermedad excluía al pobre de los circuitos de producción, era una mano de obra infrautilizada. Así la enfermedad llama la atención, más que por ella misma, en relación con su falta de productividad. Es aquí cuando la salud es ya un problema social y político del que se hace cargo el médico convirtiéndose así en un agente de control social, situación de privilegio que en el siglo xix se transforma en económica y social. En resumen, la producción del conocimiento no es solo debida a factores intelectuales sino, y además, a factores prácticos, institucionales y políticos. Por ejemplo, la medicina, y más concretamente la noción de salud publica de la que somos deudores, aparecen en el siglo xviii como consecuencia de políticas de control social.