La psicosis del trastorno límite de la personalidad E-Book

Diego E. Cohen

• Herausgeber: Editorial Autores de Argentina
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch

Seitenzahl: 253

Veröffentlichungsjahr: 2023

Beschreibung

La psicosis del trastorno límite de la personalidad (TLP), ofrece al lector, una visión actualizada del episodio psicótico agudo que puede corresponderle al TLP. Se inicia con la propia investigación del autor, que fue parte de su tesis doctoral para adentrarse en la historia y en las investigaciones más modernas acerca de esta apasionante y controvertido tema. El objetivo es precisar criterios de diagnóstico de la psicosis aguda no tóxicas de los pacientes limítrofes. Con esa finalidad el autor realiza una extensa revisión de la relaciones entre TLP y psicosis y el probable trastorno de la personalidad que le corresponda al Babel de las psicosis agudas desde la visión de pioneros argentinos, hasta las investigaciones de la psiquiatría americana y continental europea. Los lectores se pueden beneficiar de un estudio en profundidad que discurre por dos vías: la investigación empírica con un grupo de pacientes hospitalarios y el intento de unificación de las psicosis agudas no tóxicas, intentando estudiar la personalidad subyacente con la finalidad de prevenirlas y tratarlas en forma más efectiva. Es por eso que en la parte teórica se aborda el complejo problema del "alto riesgo para el desarrollo de psicosis" con la finalidad de determinar si algunos de esos pacientes evolucionarán a un estado psicótico con un solo episodio que forme parte del TLP o se encaminaran a psicosis más severas.

Leseprobe

DIEGO E. COHEN

La psicosis del trastorno límite de la personalidad

De la investigación a la fenomenología

Cohen, Diego E. La psicosis del trastorno límite de la personalidad : de la investigación a la fenomenología / Diego E. Cohen. - 1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Autores de Argentina, 2023.

Libro digital, EPUB

Archivo Digital: descarga y online

ISBN 978-987-87-3812-3

1. Comunicación Científica. I. Título. CDD 616.895

EDITORIAL AUTORES DE [email protected]

Tabla de contenidos

Prólogo

Agradecimientos

CAPÍTULO 1

La psicosis del TLP, investigación de criterios para el diagnóstico. Comparación con la esquizofrenia

Plan general de investigación y resultados

1) Objetivos:

2) Población y muestras:

3) Criterios de Exclusión:

4) Procedimiento de Muestreo:

5) Diseño, Materiales y Método (técnica):

6) Variables a medir:

7) Procesamiento estadístico de los datos:

8) Resultados

9) Conclusiones

Se concluye por lo tanto en los siguientes criterios de diagnóstico para el episodio psicótico del TLP:

Limitaciones del estudio

CAPÍTULO 2

Ubicación nosológica del episodio psicótico en pacientes con trastorno límite de la personalidad

1. Introducción

Perspectiva histórica de la relación TLP-EQ

Aportes contemporáneos

Clasificación americana y europea. La psicosis del TLP

Importancia del presente estudio

CAPÍTULO 3

Estudios comparativos. Características de la psicosis del TLP

CAPÍTULO 4

Estudios del episodio psicótico en el TLP

CAPÍTULO 5

De las psicosis funcionales al trastorno límite de la personalidad

Trastorno Psicótico Agudo y Transitorio (OMS)

Psicosis Breve

Psicosis Reactiva o Psicógena

Bouffée Délirant

Psicosis Histérica

Psicosis Cicloides

Psicosis Atípicas (Psicosis de Mitsuda)

Trastorno Esquizoafectivo

TEA CRITERIOS ACTUALES

Diagnóstico

TEA AGUDO

Conclusiones

CAPÍTULO 6

Consideraciones teóricas. Etiología y etiopatogenia

La relación eje I-II en el TLP

Consideraciones teóricas acerca de la etiología del episodio psicótico en el TLP. Cinco modelos básicos . Puntos centrales

1.Modelo de vulnerabilidad psicobiológica: cierto grupo de pacientes fronterizos serían vulnerables a la psicosis debido a los siguientes factores:

2. Modelo de la vía final común

3.Modelo de resiliencia

4.Modelo de interacción categorial

5.Modelo tóxico-acumulativo

Actualización acerca de la etiología postraumática y relacional del episodio psicótico del TLP

Puntos centrales

CAPÍTULO 7

Actualización de los fenómenos psicóticos en el TLP

El TLP en el DSM-5 y CIE 11 . Alto riesgo para el desarrollo de psicosis y TLP. Actualización acerca de estados alucinatorios y disociativos en el TLP.

EL TLP en el DSM-5

Los trastornos de la personalidad en el manual CIE-11 y su relación con los síntomas psicóticos

Estadificación del riesgo a padecer psicosis

Características sociodemograficas del CHR-P

Actualización de las alteraciones perceptuales en el TLP

Desorden disociativo, psicosis y TLP

Resumen de las experiencias psicóticas en el TLP

Fenómenos alucinatorios

Ideas delirantes

Conclusiones

Abreviaturas

Referencias bibliográficas

Sinopsis

Prólogo

El problema de la validación y confiabilidad de los diagnósticos en psiquiatría continúa hasta nuestros días, la posibilidad de realizarlos por medio de marcadores genéticos y sus correspondientes endofenotipos1 si bien por ahora parece un poco lejana, resulta promisoria como elemento de diagnóstico y guía terapéutica (1).

En esta investigación, el autor analiza detalladamente un dilema de la psiquiatría que en su etapa más científica lleva más de un siglo. ¿Resulta todavía posible mantener la dicotomía de Kraepelin (si bien consideró que pudieran existir casos mixtos) vencedor de las dos psicosis, al esclarecer la existencia de dos entidades: esquizofrenia (EQ) y psicosis maníaco-depresiva (desde hace unos años enfermedad bipolar: BPD)? Varios autores citados en el presente volumen, sostienen que modelos basados en un continuo de dimensiones psicopatológicas ponen en duda la construcción clínica efectuada por Kraepelin. La existencia de psicosis de gravedad intermedia entre los dos grandes bloques de enfermedades, serviría de base para una nosología más moderna y una terapéutica más efectiva.

Se puede abordar el problema tomando tres variables y correspondientes subvariables: 1) estudios genéticos: (no es el objetivo del presente volumen) el gen DISC1 parece ser más específico para formas de esquizofrenia sin déficit, en cambio otro gen NG1 se encuentra más asociado a estados mixtos esquizomaníacos o psicosis unitaria, por lo tanto los datos genéticos resultan controvertidos para contribuir al diagnóstico de categorías discretas.

2) La segunda variable, referida a los estudios de imágenes (en especial RNM) resulta también controvertida. La gran cantidad de datos no da apoyo a anomalías específicas, en la EQ se observa, dependiendo de la calidad de los estudios y la metodología de evaluación resultados que muestran mayores anomalías en la sustancia gris en la región temporal, frontal y el tálamo, lo que sugiere una desconexión en el funcionamiento frontal-estriatal y frontal-límbico, hallazgos presentes al mismo tiempo en ciertos estudios de pacientes con BPD asociada a síntomas psicóticos, pero ausentes en pacientes BPD sin síntomas psicóticos, estos pacientes estarían tal vez en el extremo menos grave del espectro, siendo las psicosis mixtas o psicosis no esquizofrénicas, no afectivas en un nivel intermedio.

El hallazgo en BPD/con psicosis de agrandamiento de la amígdala y reducción del volumen de la corteza subgenual podría ser propio de esta entidad clínica. La reducción del volumen del hipocampo y la pérdida de la asimetría normal hipocampo izquierdo, mayor que el derecho se reportó en ambos desordenes. En síntesis desde el punto de vista estructural no se ha podido confirmar la mencionada dicotomía si bien la gran cantidad de estudios revisados tienen diferentes diseños y diferentes tipos de pacientes.

3) La tercera variable considera algunas pruebas neuropsicológicas, tampoco se observa una diferencia importante entre EQ y BPD con síntomas psicóticos, en ambos casos existen fallas en las funciones ejecutivas y en la memoria de trabajo, si bien los pacientes SQ más crónicos presentan alteraciones más pronunciadas en pruebas como atención, memoria verbal y pruebas que evalúan la teoría de la mente (ToM). Las psicosis mixtas ( a mi criterio corresponden a la psicosis del trastorno límite de la personalidad y posiblemente de otros trastornos como el esquizotípico y el paranoide, cuyo estudio se encuentra fuera de los objetivos del presente volumen) presentan alteraciones neurocognitivas pero menos acentuadas respecto de la SQ. Se observan especialmente fallas en las funciones ejecutivas. Estas funciones evaluadas en forma cuantitativa apoyan la existencia de casos intermedios a lo largo del continuo psicótico, ya que no estarían presentes en el BPD sin esos síntomas.

La cuarta variable corresponde a evaluaciones electrofisiológicas relacionadas con la atención y la capacidad para el procesamiento de estímulos (funciones del tálamo y frontales para el output motor). Los autores señalan que todas las psicosis agudas tienen alteraciones electrofisiológicas similares en forma independiente al diagnóstico. Debido a la mencionada variabilidad metodológica, resulta prematuro llegar a conclusiones o bien existe cierta diferencia al menos entre formas no psicóticas de BPD respecto de las formas psicóticas.

Resulta entonces de gran importancia clínica la diferenciación de categorías apoyadas en endofenotipos o bien si la investigación lo sugiere considerar la existencia de un continuo multidimensional en principio: 1) síntomas negativos, 2) síntomas positivos, 3) afectos, 4) síntomas de desorganización, ya que el modelo categórico no se correlaciona con los siguientes datos: 1) tanto en la SQ como en BPD (especialmente en casos severos) se utilizan antipsicóticos, 2) en la SQ pueden utilizarse como drogas de segunda línea ciertos agentes estabilizadores del humor: ej. lamotrigina y valproato; 3) clínicamente comparten algunos síntomas en especial en un corte transversal: esquizomanía, esquizodepresión y BPD con síntomas psicóticos congruentes o incongruentes con el humor; 4) el concepto de remisión si bien difícil de establecer resulta posible en ciertas formas de SQ pero está claramente presente en las psicosis del trastorno límite (TLP), 5) algunos pacientes con BPD muestran marcado grado de deterioro en el funcionamiento psicosocial (escala GAF), 6) ciertos pacientes SQ tienen familiares de primer grado con trastornos afectivos y 7) varias de las alteraciones descritas en la imágenes y en los estudios neuropsicológicos se encuentran presentes en ambos trastornos.

Ahora bien, el lector se preguntará porque un libro que trata de las psicosis del TLP, comienza con un prólogo neurobiológico y neuropsicológico (Pally), la razón a mi entender, tiene que ver con el paradigma que reina hoy en la psiquiatría: la explicación centrada en categorías de diagnóstico basadas en trastornos de la estructura y función cerebral (2).

Este volumen, representa un intento de encontrar explicaciones dinámicas y etiológicas, para una relación clínica poco estudiada: la relación que existe entre un trastorno heterogéneo como lo es el TLP y la descompensación psicótica que pudiera corresponderle, no se trata de investigar comorbilidades, ya suficientemente descriptas, sino de compilar, sintetizar y explicar las características de la psicosis del TLP cuando estos pacientes sufren descompensaciones que no son debidas al uso de sustancias.

Otro objetivo es compartir con el lector como un vector se dirige desde el TLP a la psicosis y el otro en sentido contrario. Un objetivo importante es unificar la prolífica pero poco útil clasificación de las psicosis agudas que no se corresponden con el paradigma kraepeliniano de las dos psicosis: demencia precoz y enfermedad maníaco depresiva como él mismo las denominó, se trata de unificar las así llamadas “psicosis nacionales” de las escuelas escandinavicas, alemana, francesa, americana, etc., por medio de la investigación en un número pequeño de pacientes TLP, comparados con un grupo control de pacientes SQ que fueron evaluados por el autor tanto en forma prospectiva (evaluaciones mensuales durante dos años mediante escalas validadas) como retrospectiva mediante el análisis detallado de las historias clínicas, las cuales en algunos casos abarcaban más de veinte años de evolución.

Se trata de investigar en forma cualitativa y cuantitativa un problema en el campo de la psiquiatría y psicología todavía no resuelto: 1) la relación entre el TLP y la descompensación psicótica que pudiera corresponderle; 2) determinar si la psicosis del TLP es un fenómeno universal en virtud de la todavía poco precisa denominación de TLP, el límite entre las psicosis y las neurosis (the borderland); 3) considerar si la descompensación psicótica es un fenómeno menor (micropsicosis) o mayor siguiendo el modelo de la tercera psicosis que como dije escapa al modelo sugerido por Kraepelin.

Con esa finalidad, este libro, presenta los lineamientos de la investigación propuesta en el capítulo 1. El capitulo 2, presenta una revisión critica de las psicosis del TLP: del trastorno de la personalidad a la psicosis. El capítulo 3: de la psicosis al trastorno de la personalidad: estudios acerca del campo de las psicosis agudas breves, representa el intento de desandar el camino de las psicosis agudas innecesariamente extendido hacia el trastorno de la personalidad. El capítulo 4: las consideraciones teóricas acerca de la etiología del episodio psicótico en el TLP.

Es mi deseo que el lector interesado en establecer relaciones, pueda al mismo tiempo observar de una forma más simple la relación psicosis TLP.

Referencias

1) Bora E, Yucel M, Fornito A, Berk M, Pantelis C. Major psychoses with mixed psychotic and mood symptoms: are mixed psychoses associated with different neurobiological markers? Acta Psychiatr Scand 2008; 118: 172-187.

2) Pally R. The mind-brain relationship. International Journal of Pyshcoanalysis Key Papers Series. London: Karnac Books; 2001.

3) Kandel ER. A new intellectual framework for psychiatry. American journal of psychiatry 1998; 155: 457-469.

1 Endofenotipos: representan un concepto intermedio entre: 1) la expresión clínica de las enfermedades; 2- la base genética y 3- la interacción con el ambiente.

Agradecimientos

Los esfuerzos destinados a la producción de la presente investigación, no hubieran encontrado un camino fértil de realización sin la colaboración de investigadores, jefes de unidades, becarios y estadistólogos que ayudaron desinteresadamente en esta investigación. Los iré nombrando, agrupándolos de acuerdo a los aportes realizados.

Glen Gabbard MD (Baylor College, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Houston) y Keneth Silk MD (Department of Psychiatry, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan) amablemente contestaron mis preguntas y participaron con sugerencias acerca de puntos de contacto entre mi investigación y sus desarrollos en el tema. John Gunderson† (McLean Hospital, Harvard University, Belmont, Massachusetts) fue un inspirador permanente debido a la importancia de sus investigaciones en el campo de los trastornos de la personalidad y generosamente me facilitó las entrevistas diagnósticas para pacientes borderline creada por él y Mary Zanarini.

Paul Soloff MD (Western Psychiatric Institue, Pittsburg) contribuyó con la escala IMPS que fue utilizada para la evaluación retrospectiva, la cual a pesar de su antigüedad se reveló muy valiosa para el tipo de investigación que me propuse realizar.

Desde la Escuela de Psiquiatría Dinámica Argentina, el Dr. Rubén Basili (Asociación Psicoanalítica Argentina) me transmitió el amor por la verdad y la investigación, sus comentarios acerca de la tarea de JJ Morgan me permitieron encontrar un origen y una posible continuación de la tarea emprendida. Desde el campo de la metodología de la investigación: los matemáticos del Instituto del Cálculo (Facultad de Ciencias Exactas y Naturales, UBA), Prof. Dr. José Tesler (Facultad de Odontología, UBA) y muy especialmente el Dr. Vicente Castiglia (Asesoría Científica Hospital de Clínicas, José de San Martín) brindaron aportes importantes para encontrar la metodología apropiada en este estudio de largo desarrollo. Finalmente, el Licenciado Mariano Iusim luego de innumerables horas de trabajo, compiló bibliografía, confeccionó bases de datos y revisó todo el protocolo para que pudiera estar listo para su presentación.

Diego Cohen,

enero de 2022