La salud de la población E-Book

Julio Frenk

• Herausgeber: Fondo de Cultura Económica
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: La Ciencia para Todos
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2019

Seitenzahl: 257

Beschreibung

Julio Frenk ofrece en estas páginas una forma de pensar la salud, un examen de los elementos necesarios para definir la naturaleza y la misión que deben tener la investigación, la enseñanza y la práctica orientadas a la salud pública; es, pues, un libro de interés general, importante para el estudioso de las disciplinas que deben conjugarse en el ámbito de la salud pública.

Leseprobe

La Cienciapara Todos

Desde el nacimiento de la colección de divulgación científica del Fondo de Cultura Económica en 1986, ésta ha mantenido un ritmo siempre ascendente que ha superado las aspiraciones de las personas e instituciones que la hicieron posible. Los científicos siempre han aportado material, con lo que han sumado a su trabajo la incursión en un campo nuevo: escribir de modo que los temas más complejos y casi inaccesibles puedan ser entendidos por los estudiantes y los lectores sin formación científica.

A los 10 años de este fructífero trabajo se dio un paso adelante, que consistió en abrir la colección a los creadores de la ciencia que se piensa y crea en todos los ámbitos de la lengua española —y ahora también del portugués—, razón por la cual tomó el nombre de La Ciencia para Todos.

Del Río Bravo al Cabo de Hornos y, a través del mar océano, a la península ibérica, está en marcha un ejército integrado por un vasto número de investigadores, científicos y técnicos, que extienden sus actividades por todos los campos de la ciencia moderna, la cual se encuentra en plena revolución y continuamente va cambiando nuestra forma de pensar y observar cuanto nos rodea.

La internacionalización de La Ciencia para Todos no es sólo en extensión sino en profundidad. Es necesario pensar una ciencia en nuestros idiomas que, de acuerdo con nuestra tradición humanista, crezca sin olvidar al hombre, que es, en última instancia, su fin. Y, en consecuencia, su propósito principal es poner el pensamiento científico en manos de nuestros jóvenes, quienes, al llegar su turno, crearán una ciencia que, sin desdeñar a ninguna otra, lleve la impronta de nuestros pueblos.

LA SALUD DE LA POBLACIÓN

Comité de selección

Dr. Antonio Alonso Dr. Francisco Bolívar Zapata Dr. Javier Bracho Dra. Rosalinda Contreras Dr. Jorge Flores Valdés Dr. Juan Ramón de la Fuente Dr. Leopoldo García-Colín Scherer Dr. Adolfo Guzmán Arenas Dr. Gonzalo Halffter Dr. Jaime Martuscelli Dra. Isaura Meza Dr. José Luis Morán Dr. Héctor Nava Jaimes Dr. Manuel Peimbert Dr. Ruy Pérez Tamayo Dr. Julio Rubio Oca Dr. José Sarukhán Dr. Guillermo Soberón Dr. Elías Trabulse

Coordinadora

María del Carmen Farías

Julio Frenk

LA SALUD DE LA POBLACIÓN

Hacia una nueva salud pública

La Ciencia para Todos / 133

Primera edición (La Ciencia desde México), 1994 Segunda edición (La Ciencia para Todos), 2000 Tercera edición, 2003    Segunda reimpresión, 2013 Primera edición electrónica, 2016

Diseño de portada: Paola Álvarez Baldit

La Ciencia para Todos es proyecto y propiedad del Fondo de Cultura Económica, al que pertenecen también sus derechos. Se publica con los auspicios de la Secretaría de Educación Pública y del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología.

D. R. © 1994, Fondo de Cultura Económica Carretera Picacho-Ajusco, 227; 14738 Ciudad de México

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ISBN 978-607-16-3831-1 (ePub)ISBN 978-968-16-6850-1 (impreso)

Hecho en México - Made in Mexico

A mis hijos, ESTEBAN y EMILIO, quienes me han enseñado a amar lo nuevo.

PRÓLOGO

He aprendido mucho de Julio Frenk. El tenerle cerca durante mi gestión como secretario de Salud, de 1982 a 1988, durante el gobierno de Miguel de la Madrid, me hizo adentrarme, con gusto y disfrutando plenamente, en el fascinante campo de la salud pública. Por mejor decir, de esa nueva salud pública a la que nos introduce en su libro.

Aun cuando yo había tenido alguna oportunidad de probar el gran atractivo de la acción sanitaria colectiva, fue hasta el año de 1981, después de más de tres décadas de ejercicio profesional, que hube de empaparme, lo mejor que pude y mediante un gran esfuerzo, en el conocimiento de los fundamentos, el enfoque y los efectos de la salud pública y, en especial, de la administración de los servicios de salud, a fin de cumplir con dos importantes cometidos que se me asignaron. El primero fue llevar a cabo una valoración de los servicios de salud de México y proponer formas de organizar un sistema de salud más eficiente y equitativo. El segundo fue, precisamente, implantar las opciones aprobadas en octubre de 1982 por el presidente López Portillo, en primera instancia, y luego por el presidente electo Miguel de la Madrid, una vez que el segundo tuvo a bien designarme titular de la Secretaría de Salubridad y Asistencia.

El reto al que tenía que enfrentarme era muy grande, pues mi experiencia profesional se había dado en otra dirección. Un tránsito breve por la medicina interna, con mayor énfasis en la endocrinología, me llevó a la bioquímica, disciplina en la que estuve inmerso por 20 años: en la Universidad de Wisconsin, en el Instituto Nacional de Nutrición “Salvador Zubirán” y en el Instituto de Investigaciones Biomédicas de la UNAM, si bien en este último con más orientación a la biología molecular.

Dos años como coordinador de la Investigación Científica en la UNAM y ocho años como rector de la misma institución completaron el tiempo previo al momento en que hube de salirle al paso a la salud pública.

Así pues, mi experiencia, a más de la investigación biomédica, se había dado en la educación superior, en la administración académica, en el manejo de recursos humanos y financieros. Pudiera añadir, por lo mucho que atañe a mi responsabilidad como secretario de Salud, que también tuve la ocasión de ejercer algún liderazgo, sobre todo como rector de nuestra Máxima Casa de Estudios.

¿En qué forma había podido asomarme antes a la salud pública? Primero, por la vocación sanitarista de mi padre que fue un destacado malariólogo; luego, cuando ayudé al Maestro Salvador Zubirán en 1956 a definir los primeros esfuerzos que se dieron en el Hospital de Enfermedades de la Nutrición para abordar el estudio de la nutrición como problema de salud pública y en la formación de los primeros médicos nutriólogos; más tarde, cuando rector, pude seguir la acción innovadora de José Laguna en la implantación del plan de estudios de medicina general integral que, en rigor, era un enfoque de la atención primaria a la salud, antes de Alma Ata. Ciertamente apenas había rascado la superficie de la salud pública.

La Coordinación de los Servicios de Salud, que fue el organismo de vida efímera que propuso opciones para integrar un Sistema Nacional de Salud, me dio la ocasión de masticar, sobre todo, la investigación en políticas y en sistemas de salud, pues hubo que realizar varios trabajos en esta área para llevar a cabo la misión que se me había encargado. Estudié cuanto pude. Bien recuerdo el libro de Milton Roemer sobre el análisis comparativo de sistemas de salud. Los trabajos de la Coordinación se plasmaron en el libro Hacia un Sistema Nacional de Salud, que publicó la Universidad Nacional Autónoma de México.

Los antecedentes anteriores me dan sustento para dar la debida importancia a mi encuentro con Jaime Sepúlveda y Julio Frenk, ambos a punto de doctorarse, en el verano de 1983. Ellos me abrieron una gran ventana hacia un panorama, si bien complejo e intrincado, a la vez atractivo, promisorio y, en varios aspectos, alucinante. Con Jaime pude recurrir, más que nada por la naturaleza de la función en la que me apoyó, a la epidemiología como plataforma de importantes decisiones que debieron tomarse; particularmente la emergencia del SIDA nos ilustró en muchas cuestiones trascendentes. Con Julio pude incursionar con mayor consistencia en el ya iniciado camino de la investigación en políticas y en sistemas de salud. Los tres planeamos la creación del Centro de Investigaciones en Salud Pública; hubo que hacerlo a escondidas pues eran los tiempos en los que pensar en nuevas estructuras era ir a “contrapelo” de la implacable compactación del sector público. Ese Centro se estableció en 1984 y se fusionó en 1987 con la Escuela de Salud Pública de México, creada en 1922, y con el Centro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas, creado también en 1984, para constituir el Instituto Nacional de Salud Pública, en Cuernavaca, como organismo autónomo descentralizado de la SSA; ésta fue una iniciativa de Julio Frenk.

La relación cotidiana con Julio a lo largo de mi gestión como secretario de Salud me hizo abrevar en la salud pública, pero en la nueva salud pública de la cual nos habla en este libro. Quiso, pues, mi buena suerte que tuviera yo a mi alcance, a través de Julio, este valiosísimo instrumento.

Cabe aquí preguntar: ¿por qué nueva? El mismo Julio nos dice que el calificativo de nueva no es nuevo, pues fue aplicado al menos desde 1919. Sin embargo, hay en el enfoque ahora expuesto elementos novedosos. ¿Quiere esto decir, acaso, que se hacen nuevas aportaciones a esa, desde antes, nueva salud pública? Más que complicarnos en disquisiciones semánticas quisiera destacar algunas cuestiones que, a este respecto, me parecen importantes.

a) Lo fundamental para connotar la materia que concierne a la salud pública es el nivel de análisis poblacional.

b) La salud pública es punto de encuentro de lo biológico y lo social, el individuo y la comunidad, lo público y lo privado, el conocimiento y la acción.

c) El universo de la salud pública comprende: áreas de aplicación (poblaciones, problemas, programas en salud materno-infantil, gerontología, salud mental, salud dental, salud ambiental y ocupacional, salud internacional, entre otros); objetos de análisis (condiciones de salud y respuesta social para contender con ellas), y bases científicas (ciencias biológicas, ciencias sociales, ciencias de la conducta).

d) La intrincada relación entre los factores determinantes de la salud hace indispensable, para su entendimiento, en cuanto a su peso específico en el estado normal o patológico, que su área de influencia sea visualizada en distintos niveles: sistémico, estructural, doméstico e individual.

e) La compleja respuesta social organizada, es decir, la forma en que la sociedad responde para contender con las necesidades de salud, tiene como principales protagonistas al gobierno, a los trabajadores de la salud, tanto del sector público como del privado, y a los propios usuarios de los servicios; las diversas modalidades que pueden identificarse en los distintos países resultan de la manera como esos protagonistas se acomodan en relación con tres funciones primordiales: financiamiento, regulación (modulación, prefiere llamarle Julio) y prestación de los servicios.

f) La producción, la reproducción y la utilización del conocimiento son partes fundamentales en el ámbito de la salud pública. Precisamente su vinculación y fomento hacen que la salud pública ofrezca la recompensa, a quienes la cultivan, de que es posible llevar el proceso de la investigación a la acción hasta sus últimas consecuencias: el bienestar del ser humano.

La obra es, como se dice en forma explícita, de naturaleza conceptual. Pienso que ésta es una importante contribución, pues hacer claridad en los conceptos con que trata la inteligencia humana es recorrer buena parte del camino del conocimiento, ya que da pauta para la profundización y fundamento para la consolidación de las ideas. Ulteriormente, los conceptos se sustentan o no con base en los datos objetivos que son producto, sobre todo, de la investigación científica.

Todo lo explica Julio Frenk de una manera clara que hace la lectura fácil, atractiva y amena. He dicho antes que he aprendido mucho de Julio por nuestra estrecha convivencia, pero también de sus escritos, como lo prueba este libro.

Es importante que haya pensado cubrir los intereses de varios públicos. Éste es otro mérito de la obra. Yo pienso que su lectura es obligada para las personas comprometidas en el cuidado de la salud, estén o no trabajando directamente en la salud pública. Estos últimos, para darse una mejor idea de la sustancia de la disciplina, de sus alcances y limitaciones y, más que nada, de sus perspectivas. Para los primeros, el libro La salud de la población. Hacia una nueva salud pública puede ser y será en muchos casos una iniciación al tema, pues me atrevo a predecir que esta aportación de Julio Frenk tendrá otra particular virtud: hacer proselitismo para la causa de la salud pública que verá engrosadas sus filas con jóvenes talentos deseosos de proyectarse en los cautivadores parajes de esa nueva salud pública.

GUILLERMO SOBERÓNPresidente ejecutivoFundación Mexicana para la Salud

PROEMIO

Este libro sobre la naturaleza de la salud pública es, al mismo tiempo, una revelación conceptual y un portento de construcción ingeniosa. Nos invita a emprender una exploración intelectual que, aunque regocijante en sí misma, nos conduce a conclusiones serias y realistas en cuanto a los retos que enfrentamos y las responsabilidades que debemos asumir. Felizmente, además de proporcionar una comprensión clara de nuestros problemas, ofrece recomendaciones inteligentes sobre las direcciones en las que hay que buscar y encontrar las soluciones.

Al principio del libro se nos recuerda una verdad fundamental, a saber, que la salud pública debe significar la salud de las poblaciones consideradas en su totalidad. Es en el nivel de las poblaciones donde debe comprenderse qué son la salud y la enfermedad, qué factores influyen sobre ellas y cuáles deben ser las respuestas sociales adecuadas. Estas respuestas sociales se nos muestran como un conjunto organizado de actividades cuyo propósito es crear y propagar el conocimiento y, con base en este conocimiento, obtener los recursos y servicios necesarios para promover la salud de todas las personas. Se muestra asimismo cómo, en esta empresa social, el Estado desempeña un papel mediador crucial, papel que en este libro se explica y se justifica con elegancia.

Particularmente notables son el carácter inclusivo, el dinamismo y el poder integrador de los modelos que el autor construye y usa para guiar sus exploraciones.

Los modelos son inclusivos no sólo porque abarcan el total de las poblaciones, sino porque reconocen también la multidimensionalidad de la salud, la multiplicidad, variedad e interactividad de los factores que influyen en ella, y la amplia gama correspondiente de las ciencias (biológicas, sociales y del comportamiento) que son necesarias, primero para estudiarla, y luego para actuar con vistas a su protección.

Los modelos son dinámicos porque reconocen y calculan lo inevitable del cambio: en los avances y retrocesos de las condiciones de la salud, en el significado social que se les acuerda, en las ciencias pertinentes para su estudio y mejoramiento, y en la responsabilidad social asumida en este sentido. Por lo tanto, se nos prepara para comprender no sólo lo que ahora existe, sino también cómo ocurrió y cuáles son las futuras direcciones por las que es probable que se encamine. Al comprender qué es lo que origina el cambio, se nos advierte y se nos permite armarnos de antemano.

Los modelos son, en particular, integradores. Muestran cómo los dos niveles fundamentales de análisis, pese a que difieren entre sí, se interrelacionan. Hay en ellos un afán esmerado por demostrar, entre otras cosas, cómo las respuestas se relacionan con las condiciones, cómo la investigación y la educación profesional son interdependientes y cómo ambas necesitan influir y verse influidas por el mundo de la acción. Así, se nos ofrece una unidad coherente de pensamiento y acción que es sintética tanto como analítica, y práctica tanto como conceptual.

En lo que atañe a su contenido sustantivo, es tanto lo que puede encomiarse que sólo las preferencias personales pueden destacar algunos temas respecto de otros. Aun así, el lector hará bien en notar, de manera particular, la explicación sobre los factores determinantes de los niveles de salud, el postulado de las transiciones no lineales en estos niveles, el esquema que estructura las modalidades de la intervención del Estado en el sistema de salud, las propuestas de un sistema diferenciado de educación en salud pública y los pasos requeridos para reconciliar la libertad académica con la responsabilidad social, de forma que se alcance tanto la excelencia como la pertinencia en la investigación de la salud.

No es sólo el principiante quien puede disfrutar el libro y beneficiarse con su lectura. También el experto encontrará en él una fuente de información y un reto en razón de las originales formulaciones que ofrece, de las relaciones que inesperadamente revela y de las soluciones creativas que recomienda. En la arena del discurso público, el libro se postula como el mejor de los contendientes con el cual comprometerse.

AVEDIS DONABEDIANProfesor eméritoUniversidad de Michigan

PREFACIO

Este libro se dirige a varios públicos. Su convicción profunda es que los temas de la salud tocan aspectos vitales para todas las personas. Por ello, sus primeros destinatarios son los miembros de la población que deseen incrementar su conocimiento —y por lo tanto su control— sobre la salud. Si la salud pública es, ante todo, la salud de la población, resulta claro que un texto sobre este tema debe dirigirse a esa misma población objeto del libro.

Los estudiantes que se encuentran en diferentes fases de la educación superior también encontrarán aquí algunos conceptos útiles. En este sentido, el libro puede usarse como texto introductorio para los cursos de salud pública que se imparten en muchas escuelas de medicina, enfermería y otras carreras de la salud. En virtud de su creciente contribución al estudio de la salud, las ciencias sociales ofrecen otro ámbito fértil para las reflexiones aquí contenidas. En particular, este libro quisiera estimular el interés de los estudiantes de demografía, economía, administración, sociología, antropología, psicología y leyes en los temas de la salud vistos desde el nivel de la población y de su organización social.

Más allá de su utilidad para la educación superior de pregrado, el libro aspira a servir a los estudiantes que ya han definido una vocación más específica y que están considerando iniciar o ya han empezado algún curso de posgrado en las diferentes ramas de la salud pública. Para ellos, más que un libro de texto, esta obra quiere ser una invitación a los aspectos más profundos y duraderos de la salud pública. No se ofrecen aquí cifras o descripciones de programas concretos. Lo que se ofrece es una forma de pensar sobre el fascinante campo de la salud.

Por lo anterior, el libro también se dirige a profesionales e investigadores, quienes podrán encontrar aquí algunos principios y conceptos que les ayudarán a ubicar su trabajo cotidiano dentro de un marco de referencia amplio. Más que un conjunto de métodos específicos, el libro ofrece una visión para definir la identidad y la misión de la investigación, la enseñanza y la práctica de la salud pública.

Este libro nació de una experiencia real por construir una nueva salud pública. A partir de 1984 tuve el privilegio de comprometerme activamente en el estudio de las ideas existentes sobre la salud pública, como parte de un esfuerzo colectivo destinado a desarrollar nuevas instituciones dentro de este campo. Esta actividad fue dando lugar a muchas reflexiones que tuvieron dos tipos de productos: los aspectos intelectuales se reflejaron en varios artículos; los aspectos materiales, en la creación de instituciones. Las ideas contenidas en los primeros tomaron cuerpo en las segundas. En conjunto, ambos formaron parte de una profunda transformación de la salud pública en México. Conviene revisar someramente la historia de ese proceso, la cual proporciona el contexto del presente libro.1

El inicio de una nueva era para la salud pública en México puede remontarse a diciembre de 1982, cuando el cambio de gobierno se realizó en el momento en que la nación afrontaba una de las mayores crisis económicas de su historia. Como respuesta a esta situación crítica, la Secretaría de Salud inició la que ha sido la reforma más profunda del sistema de salud de México en los últimos 40 años, con la intención de proporcionar acceso universal a servicios de alta calidad.2 Desde el comienzo, resultó claro que una meta tan ambiciosa requería de una firme base de información validada científicamente. Esto, a su vez, suponía el reto de fortalecer la capacidad para llevar a cabo investigaciones en dos áreas críticas, aunque un tanto relegadas: epidemiología y sistemas de salud.

A fin de enfrentar ese reto, el 20 de agosto de 1984 el doctor Guillermo Soberón, entonces secretario de Salud, decidió establecer el Centro de Investigaciones en Salud Pública, el cual comenzó sus trabajos con un equipo inicial de dos investigadores, una secretaria y un administrador. El gobierno mexicano proporcionó una casa remodelada a fin de que sirviera como sede de las oficinas. También se consiguieron 12 plazas académicas. Esto significó una oportunidad concreta de retornar a México para un número de jóvenes investigadores que estaban recibiendo entrenamiento avanzado en el extranjero.

El grupo fundador de investigadores lanzó un ambicioso programa centrado en temas fundamentales como la transición epidemiológica, la calidad de la atención, la sobrevivencia infantil, la efectividad de la atención primaria y los determinantes del empleo médico.3 Como complemento a las aportaciones gubernamentales se obtuvieron fondos de distintas fundaciones y organizaciones internacionales, los cuales permitieron la contratación de más investigadores así como la compra de equipo de cómputo. Se inició la colaboración con la Escuela de Salud Pública de México para llevar a cabo un innovador programa de administración de servicios de salud. Asimismo, se convocó a un comité consultivo académico internacional que proporcionaría asesoría y evaluación externa.

Como se señaló anteriormente, todos estos avances se realizaron en medio de una crisis económica muy grave. Afortunadamente, las autoridades en el campo de la salud sabían que la escasez de recursos hacía que la investigación fuera más necesaria que nunca para guiar un proceso racional de toma de decisiones. En respuesta a este mandato, el Centro de Investigaciones en Salud Pública pudo proporcionar información científicamente validada a fin de ayudar en la definición de las políticas de salud.

Entonces, como si las dificultades económicas no fueran suficientes, la Ciudad de México experimentó en septiembre de 1985 dos devastadores terremotos que ocasionaron grandes pérdidas en la infraestructura de atención a la salud, incluyendo 5 000 camas de hospital. El Centro fue llamado a participar en un amplio estudio acerca de las opciones de reconstrucción. La capacidad para responder en forma creativa a una emergencia, y al mismo tiempo mantener los altos estándares científicos, aumentó la reputación del Centro.

En efecto, desde el principio uno de los principales retos consistió en obtener el reconocimiento y apoyo de dos sectores que tradicionalmente se habían mantenido escépticos con respecto al valor de la investigación en salud pública: por un lado, los tomadores de decisiones, quienes a menudo piensan que la investigación no está orientada a sus necesidades; por otro lado, la comunidad de investigadores biomédicos, muchos de los cuales dudan del rigor científico de la salud pública. Mediante un trabajo arduo, el Centro pudo combinar dos objetivos guía: pertinencia de la toma de decisiones con excelencia en la calidad académica.4

Con esta base, el grupo empezó a trabajar en enero de 1986 en una propuesta que permitiría consolidar los esfuerzos por desarrollar un sólido nicho institucional para la salud pública. En vez de crear nuevas estructuras y abandonar los esfuerzos pasados, la propuesta consistió en fusionar el Centro de Investigaciones en Salud Pública y la Escuela de Salud Pública de México. Esta última había sido creada en 1922, y en consecuencia era la primera escuela de salud pública de la América Latina y la quinta más antigua del mundo. A través de los años, sin embargo, la calidad de sus programas académicos se había visto afectada y la investigación ocupaba un lugar secundario dentro de sus actividades. La unión con un centro de investigaciones le permitiría modernizar sus programas.

La idea era combinar lo mejor de una larga tradición académica con los nuevos enfoques de la salud pública. Parte de esta nueva perspectiva es el acento central que se puso en el carácter multidisciplinario de la salud pública. Además de reforzar sus componentes de ciencia social, era necesario fortalecer los aspectos biomédicos, especialmente a la luz de las promisorias oportunidades que ofrece la revolución biotecnológica. Por esta razón, se decidió también integrar dentro de la propuesta al Centro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas, el cual había sido fundado en 1984. El principal objetivo de este Centro era contribuir al control de algunas de las principales prioridades de la salud por medio del estudio integral de las enfermedades infecciosas desde el laboratorio hasta la comunidad.

Con estos elementos, el secretario de Salud lanzó la iniciativa de crear el Instituto Nacional de Salud Pública como un organismo público descentralizado, formado por el Centro de Investigaciones en Salud Pública, la Escuela de Salud Pública de México y el Centro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas. En febrero de 1986, cuando esta propuesta fue presentada al presidente de México, el país estaba todavía bajo la presión de la crisis económica. Sin embargo, el presidente decidió apoyar la iniciativa dado que permitía aprovechar los recursos ya existentes dentro de una estructura más racional, en la cual las unidades constituyentes podrían enriquecerse entre sí. Además, con el trauma del terremoto tan cercano, el Instituto podría contribuir a la descentralización situando sus instalaciones fuera de la Ciudad de México.

Después de casi un año de planeación y de negociaciones, se creó el Instituto Nacional de Salud Pública el 27 de enero de 1987 por decreto presidencial. Al fin, la salud pública en México tendría una organización del mismo nivel que los reconocidos institutos que desde los años cuarenta habían establecido su nivel de excelencia en las especialidades clínicas. El reto era doble. Como el Instituto incorporaba organizaciones ya existentes era necesario mantener la continuidad de los programas. Al mismo tiempo, se debía instrumentar el nuevo diseño organizacional e iniciar la construcción de las instalaciones en la ciudad de Cuernavaca, 70 kilómetros al sur de la Ciudad de México.

Durante cuatro años, el Instituto vivió esta dualidad. En ese periodo se revisaron y mejoraron los programas existentes, se crearon nuevas áreas de investigación y enseñanza, se reclutaron más investigadores incluyendo a muchos que de otro modo no hubieran regresado a México, se aumentaron los fondos y se avanzó en el difícil proceso de desarrollo institucional, al mismo tiempo que continuaba la construcción en Cuernavaca. En 1988 empezó un nuevo periodo presidencial de seis años. El secretario de Salud entrante mantuvo el compromiso de terminar la nueva sede. Así, el 24 de enero de 1991 el presidente de México inauguró las instalaciones del Instituto Nacional de Salud Pública en Cuernavaca, consideradas entre las más avanzadas de su tipo en el mundo.

El combustible para este desarrollo fue el esfuerzo colectivo para escribir y defender la propuesta del Instituto, definir su diseño organizacional, reclutar al equipo académico, proponer prioridades de investigación, diseñar un plan para mejorar la calidad de la educación, organizar el programa de publicaciones, negociar la búsqueda de financiamiento, obtener donativos, interactuar con los decisores para promover la utilización de los resultados de las investigaciones, vincularse a distintas redes internacionales, diseñar los aspectos funcionales de los nuevos edificios, supervisar su construcción, establecer un programa de vivienda para los trabajadores, implantar un plan para la mudanza a Cuernavaca, asegurar la continuidad de todos los programas durante el periodo de transición y motivar a la gran mayoría del equipo de trabajo a continuar con el Instituto en su nueva era.

Más que nada, el Instituto Nacional de Salud Pública demuestra, de modo tangible, que el desarrollo es una posibilidad real incluso bajo circunstancias adversas. Es, por lo tanto, una luz de esperanza en el futuro. Como resultado del proceso descrito, la salud pública en México, al igual que en muchos otros países, se ha convertido en una vigorosa área de investigación y de educación superior, con influencia sobre la toma de decisiones y reconocimiento de su valor entre amplios segmentos de la comunidad científica.

Este libro nació, creció y maduró al acompañar el desarrollo institucional descrito. Su origen se encuentra en la serie de artículos a los que me referí antes. Por su propia naturaleza, tales artículos quedaron dispersos en diversas publicaciones especializadas. Surgió así la necesidad no simplemente de reunirlos en una suerte de antología, sino de ir más allá para integrarlos en un todo coherente. Eso es lo que he intentado hacer en este volumen. Al lado de mucho material inédito, en la elaboración del presente libro he utilizado libremente —y con un afán de integración— elementos de mi trabajo previo, específicamente de los artículos citados en las referencias bibliográficas.

En consecuencia, mi primera deuda de gratitud es hacia los coautores de varios de esos artículos, especialmente José Luis Bobadilla, Jaime Sepúlveda, Enrique Ruelas, Lilia Durán, Tomas Frejka, Claudio Stern y Rafael Lozano, de quienes he recibido incontables contribuciones. Además, he tenido la fortuna de contar con un conjunto excepcional de mentores, quienes han inspirado y enriquecido el desarrollo tanto de las ideas como de las instituciones. Destacan entre ellos Guillermo Soberón, Avedis Donabedian, Harvey Fineberg, José Laguna, Jaime Martuscelli y el primero de mis maestros, Silvestre Frenk. También me he beneficiado de los comentarios y de la amistad de Lincoln Chen, Carlos Santos-Burgoa, Mauricio Hernández Ávila, Ana Langer y Miguel Ángel González-Block, así como de muchos colegas y alumnos del Instituto Nacional de Salud Pública.

El ímpetu inicial para la integración de este texto provino de una iniciativa de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). A invitación suya elaboré la primera versión de un artículo largo, que fue presentado en la reunión sobre Desarrollo de la Teoría y la Práctica de la Salud Pública en las Américas, organizada por la OPS junto con las asociaciones estadunidense y latinoamericana de escuelas de salud pública y realizada en Nueva Orleans del 21 al 24 de octubre de 1991. Posteriormente, los trabajos presentados en esa reunión fueron publicados por la propia OPS, tanto en inglés como en español, en un volumen titulado La crisis de la salud pública: reflexiones para el debate.5 Más adelante se publicó una versión corregida de mi artículo en inglés, con el título “The New Public Health”.6

El trabajo de pasar de un artículo a un libro fue posible gracias a la oportunidad que tuve de disfrutar de una estancia sabática en el Centro de Estudios sobre Población y Desarrollo, adscrito a la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, en Cambridge, Massachusetts. Agradezco al Instituto Nacional de Salud Pública el haberme otorgado el permiso para realizar dicha estancia. La hospitalidad, la generosidad y el estímulo de Harvey Fineberg, decano de la Escuela, y de Lincoln Chen, director del Centro, crearon las condiciones para que mi tiempo en Harvard fructificara en diversos productos intelectuales, entre ellos este libro. El Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología de México y la Fundación Rockefeller me beneficiaron con su apoyo financiero.

Al tiempo que expreso mi agradecimiento a todas las personas e instituciones arriba mencionadas, debo aclarar que la responsabilidad por los errores de este libro es únicamente mía. En cambio, el crédito por cualquier mérito que pudiera tener es suyo, como lo es también de mi familia, sin cuyo apoyo espiritual ningún esfuerzo sería posible ni valdría la pena.