Las caras de la depresion E-Book

Emmanuela Muriana

• Herausgeber: Herder Editorial
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Spanisch

Seitenzahl: 267

Veröffentlichungsjahr: 2012

Beschreibung

En este libro , las autoras- terapeutas, docentes e investigadoras asociadas del Centro de Terapia Breve Estratégica de Arezzo que dirige Giorgio Nardone- procuran establecer sólidas bases de aproximación y tratamiento de la "depresión", uno de los términos más usados y abusados de los últimos veinte años. Proponen un repaso histórico, desde la referencia hipocrática de "bilis negra" hasta la "enfermedad del siglo" de la que habla la psiquiatría moderna, llegando a establecer y proponer protocolos de tratamiento específicos para las diferentes variantes del trastorno depresivo.

Leseprobe

Emanuela Muriana, Laura Pettenò, Tiziana Verbitz

LAS CARAS DE LA DEPRESIÓN

Abandonar el rol de víctima: curarse con la psicoterapia en tiempo breve

Con un prefacio deGiorgio Nardone

Traducción deJordi Bargalló Chaves

Revisión deAdela Resurrección Castillo

Herder

www.herdereditorial.com

Portada

Título original: I volti della depressioneTraducción: Jordi Bargalló ChavesDiseño de cubierta: Claudio BadoMaquetación electrónica: Manuel Rodríguez

© 2006, Ponte alle Grazie srl, Milán © 2007, Herder Editorial, S.L., Barcelona © 2012, de la presente edición, Herder Editorial, S. L., Barcelona

ISBN DIGITAL: 978-84-254-3113-5

La reproducción total o parcial de esta obra sin el consentimiento expreso de los titulares del Copyright está prohibida al amparo de la legislación vigente.

Herder

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Créditos

Cada una de nosotras, a lo largo de este trabajo, ha perdido a uno de sus padres. A ellos dedicamos este esfuerzo.

Índice

Prefacio, por Giorgio Nardone

  1. Depresión: historia y remedios

  2. La investigación

  3. La renuncia

  4. La creencia

  5. Las caras de la depresión

  6. Deprimido radical

  7. Iluso desilusionado de sí mismo

  8. Iluso desilusionado de los demás

  9. Moralista

10. Consideraciones finales

11. Metodología y resultados

Apéndice

Conclusión, por Giorgio Nardone

Bibliografía

Prefacio

Por Giorgio Nardone

A menudo, términos que se derivan de la psiquiatría y de la psicología se convierten en palabras de uso común. De éstos, el término «depresión» es seguramente el más usado y del que más se ha abusado en los últimos veinte años, porque a través de él se indica una serie de diferentes estados de humor de una persona.

Por esta razón, este libro comienza con una historia de la evolución del término y de sus diversas acepciones, desde las de resonancias hipocráticas, como la «bilis negra», y el «mal de existir» de los existencialistas, pasando por el spleen de los románticos, hasta la «enfermedad del siglo» de la psiquiatría moderna.

Esto ya indica al lector el hecho de que nos encontramos frente a una materia controvertida, de la que se han ocupado no sólo médicos y psicólogos, sino también literatos y religiosos. Con el fin de proporcionar una imagen concreta, los autores han llevado a cabo una investigación empírica que establece las diferentes formas expresivas del llamado «mal oscuro», uniéndolas, en otros términos, a una descripción de las caras de la depresión.

Sin embargo, para que el resultado fuese realmente concreto, no prejuicioso ni ideológico, el método de investigación ha sido el utilizado por la tecnología, es decir, conocer cómo funciona una realidad a través de estrategias capaces de transformarla, orientándola hacia objetivos fijados de antemano.

Esto significa que el único modo realmente eficaz de conocer una patología está representado por las técnicas terapéuticas capaces de extinguirla, técnicas que funcionan como auténticas exploraciones fiables en virtud de su poder de producir cambios estratégicos.

Así, el lector encontrará descritas, en este desarrollo, las variantes de la depresión, observadas a través de la aplicación de un modelo de intervención terapéutica que ha sido, al mismo tiempo, el instrumento de la investigación.

Emanuela Muriana, Laura Pettenò y Tiziana Verbitz —terapeutas, docentes e investigadoras asociadas del Centro de Terapia Estratégica de Arezzo, que dirijo— han llevado a cabo este estudio sobre una amplia muestra de pacientes, con extraordinaria paciencia y hercúlea tenacidad, hasta conseguir la puesta a punto de protocolos de tratamiento específicos para las diferentes variantes del trastorno depresivo.

Esta obra no sólo representa una descripción rigurosamente empírica de esta grave patología, sino que es también una formidable contribución para su tratamiento efectivo.

El libro ha sido escrito de forma que cualquier persona pueda leerlo y comprender con claridad los contenidos; no está dirigido únicamente a especialistas, sino también a un público más amplio, puesto que el tema en cuestión hace referencia a muchísimas personas y, por lo tanto, merece ser tratado no sólo dentro los ámbitos restringidos médico-científicos, sino que ha de poder ser disfrutado también por los directamente interesados.

El lector podrá constatar de este modo que la depresión no es un mal incurable y que su superación no requiere necesariamente terapias a veces más devastadoras que la propia enfermedad.

En palabras de Francisco de Asís, a menudo «basta un único rayo de luz para disipar mil oscuridades».

Capítulo 1

Depresión: historia y remedios

Una depresión es, en sentido literal, una hondonada del terreno o una disminución de la presión atmosférica, cualquier cosa que va hacia abajo partiendo de un estado precedente más o menos equilibrado.

Referido al sistema humano, el término indica la ruptura de un equilibrio y la consiguiente caída hacia abajo del estado de ánimo, una «hondonada» percibida como abatimiento.

Es una experiencia que acompaña a los seres humanos desde el origen de su historia: la depresión tiene la misma edad que la humanidad, en cuanto está ligada al sufrimiento humano. Y desde siempre el hombre se ha enfrentado al ánimo abatido, a la falta de ganas de hacer algo, la pérdida de interés, la incapacidad de volver a ser lo que se había sido.

Así, Homero (Ilíada, libro IX, vv. 5 ss.) describe el estado de desesperanza y la consternación de los aqueos frente a la pérdida del favor de los dioses:

De los Aqueos habíase enseñoreado la ingente fuga, compañera del glacial terror: los más valientes estaban agobiados por insufrible pesar.

Y también Saúl, como cuenta la Biblia (Samuel, 1-31), es cogido por la cólera de Dios; Vittorio Alfieri (Saúl, acto V, escena V, vv. 18-20) presenta a su Saúl inmerso en un estado de profunda tristeza, incapaz de hacer frente a las tareas que le han sido encomendadas:

Hete aquí solo, oh rey; ni uno sólo te queda de tantos amigos, y siervos tuyos. ¿Así pagas la terrible ira del inexorable Dios?

En los orígenes de la historia, el mal del hombre es fruto del castigo divino.

Se convierte en enfermedad en el siglo v a. C., cuando Hipócrates, al escribir sobre la «locura» de Demócrito, atribuye la depresión al exceso de «bilis negra».

La secreción excesiva de melánia cholé —la bilis negra— del bazo (todavía hoy la palabra inglesa spleen, «bazo», se utiliza para indicar los trastornos de tipo depresivo) ocasiona la melancolía. Este estado está marcado por alteraciones físicas y por importantes síntomas psíquicos: misantropía, miedo, tristeza, hasta la locura. Está loco, en efecto, el Orestes de Eurípides, acosado no ya por las Erinias, las terribles furias, sino por el remordimiento del delito cometido.

De la melancolía se han ocupado médicos y filósofos, los primeros para enriquecer el repertorio melancólico con innumerables teorías etiológicas, descripciones sintomáticas y terapias fantasiosas. Aristóteles, por ejemplo, en el más conocido de sus Problemata (xxx, 1) se pregunta por qué están más expuestos al «riesgo» melancólico artistas, poetas y filósofos.

«Enfermedad» del alma y del comportamiento, la melancolía es tratada como enfermedad del cuerpo, el cual, de todas formas, para recuperarse ha de dedicarse a actividades lúdicas y placeres: teatro, paseos, ejercicios físicos, como aconsejan Asclepio y Sorano de Éfeso, entre los griegos, y Arquígenes entre los romanos. Y si esto no basta se recurre al uso de fármacos evacuantes y diuréticos, para expulsar la sustancia en exceso, y al eléboro (Helleborus níger y Helleborus viridis), el remedio antidepresivo por excelencia. El extracto de eléboro tiene un efecto fuertemente irritante para las mucosas. Produce la rotura de vasos sanguíneos, con expulsión de sangre coagulada, oscura, considerada entonces como «bilis negra». El éxito del eléboro, de hecho, no conoce ningún declive hasta el siglo xix.

Era necesario, como siempre para el Hombre, comprender, influenciar, controlar, con el fin de llevar a cabo cualquier posible medida preventiva, protectora y curativa. Y cuando los conocimientos árabes sobre astronomía y astrología se funden con el corpus de los conocimientos médico-filosóficos griegos y romanos, es el turno de las correspondencias entre astros concretos y tipos humorales específicos: a los melancólicos les toca Saturno como tutor, frío y ventoso, el más lento y lejano de la Tierra de entre los planetas. Y los «hijos de Saturno» se convierten en los más infelices entre los humanos.

En el Medioevo se refuerza la connotación negativa de la melancolía, despreciable trastorno que induce a la sospecha de la culpa y, por tanto, de la pena merecida que poco a poco se confunde con el vicio.

El doctor de la Iglesia Isidoro de Sevilla sostiene que el adjetivo latino malus (feo, malo, malvado) deriva del nombre griego utilizado para indicar la bilis negra: «Malus se dice de la hiel negra, que los griegos llaman mélan; por lo que se llaman melancólicos aquellos que huyen de la conversación de sus semejantes» (Klibansky et al., 2002, p. 72).

Y el vicio culpable se expresa en acedia (la pereza —el ocio—, uno de los vicios capitales) y tristidia (la tristeza). Es el castigo divino que espera a los humanos manchados por el pecado original, la consecuencia inevitable de la expulsión del paraíso terrenal.

El término acedia indica sobre todo la pérdida, ciertamente culpable, de la adecuada e intensa unión con Dios. El perezoso es, por lo tanto, causa de su propio mal, en tanto que sólo cuando el alma goza de la comunión con Dios puede existir la paz de espíritu. Como dice San Buenaventura: Ubi fruitio, ibi quietatio. El perezoso, pues, renuncia a la unión espiritual, por vagancia, indolencia o impotencia.

Dante, intérprete escogido de la cultura medieval, hunde a los perezosos en el Infierno, sumergidos en la Laguna Estigia, horriblemente castigados por no haber sabido apreciar la belleza del mundo (Infierno, canto VII, vv. 118-126):

[...] que bajo el agua hay gente que suspira, y borbotean esta agua que está arriba, como el ojo te dice, a donde gire. Inmersos en el limo dicen: «Tristes fuimos, bajo el aire dulce que el sol se alegra, llevando adentro un acidioso humo: Ahora nos apenamos en este negro cieno». Este himno barbotaban en el garguero, porque hablar no pueden con palabra entera.

La teología moral cristiana modifica la connotación de la melancolía, añadiendo las referencias a la culpa y al sentido de indignidad que le eran originariamente ajenas. De este modo, pecado y locura se funden y confunden, tanto en la búsqueda de las causas explicativas como en la «cura», que no siempre, ¡ay de mí!, se limita al ora et labora (reza y trabaja). Al inicio del siglo xvi, aún antes de que los furores religiosos quemaran en las hogueras de la Contrarreforma todo aquello y a todos aquellos que fuesen sospechosos de haberse alejado de la ortodoxia, San Ignacio de Loyola, en los Ejercicios Espirituales, habla de la que llama «desolación espiritual»: «Por desolación entiendo [...] la oscuridad del alma, la turbación interior, el estímulo a cosas bajas y terrenales; la inquietud por toda clase de agitaciones y tentaciones, que empujan a la desconfianza, sin esperanza y sin amor, por la que el alma se encuentra perezosa, tibia, entristecida y como separada de su Creador y Señor».

Durante todo el siglo xvii, Dios y el diablo son aún la causa de las calamidades humanas. Lo testimonia magistralmente la obra monumental de Robert Burton, de 1621, que, por un lado, resume bien, en la búsqueda de las causas y en la sugerencia de los remedios, la moral de la época: honrar a Dios y no ceder a las tentaciones del ocio, padre de todos los vicios; por el otro, abre una primera rendija, un camino a la concepción psicológica y ya no exclusivamente humoral del trastorno.

Por largo tiempo, médicos, filósofos y, obviamente, moralistas, se refieren a la poderosa obra de Burton: de ahí en adelante la melancolía se transforma en prerrogativa de la nosografía médica y, a partir del siglo xviii, también de la nosografía psiquiátrica y neurológica.

Algo extraño sucede, por tanto, en el siglo de las luces: por un lado, médicos y futuros operadores sociales se apropian de «la curación del alma» y se difunde el «tratamiento moral», especie de prototerapia fundada en el acercamiento psicológico al concepto de salud mental; por otro, la melancolía entra, de hecho, en el campo de interés de la naciente psiquiatría y, sustraída para siempre a filósofos, teólogos y moralistas, se convierte en objeto de una competencia exclusivamente médica. Se puede recordar la liberación de los alienados «del uso bárbaro de las cadenas de hierro» querida por Philippe Pinel en el año I de la República (1793) en el asilo parisino de Bicêtre, en pleno Terror.

Puesto que a mitad del siglo xviii Giambattista Morgagni enseña el concepto de enfermedad de órgano, los orígenes de la melancolía ya no están en el desequilibrio de los humores, sino en lesiones precisas de la materia nerviosa, ya no en todo el cuerpo, sino en una de sus partes. Mente y cerebro se convierten entonces en la misma cosa.

La melancolía aparece aún en las nosografías de Vincenzo Chiarugi (1793-1794) y Philippe Pinel al inicio del siglo xix, pero en 1819 ya es desahuciada por Jean-Etienne-Dominique Esquirol y sustituida por el término «lipemanía» (del griego: luph, tristeza, dolor, aflicción).

Y en la séptima versión de la nosografía kraepeliniana (Kraepelin, 1904, tr. it. 1996) aquélla es sustituida por «psicosis maniaco-depresiva», y esta última es diferenciada de las condiciones de naturaleza constitucional, como la «neurastenia». Desde este momento, la palabra melancolía es sustituida por depresión y degradada de sustantivo a adjetivo.

La configuración moderna de la depresión parece haber aparecido en Inglaterra, entre 1700 y 1800. La «enfermedad inglesa» o spleen, connotada por el cuadro prevalentemente psíquico descrito por Kraepelin y por sus sucesores, suplanta totalmente el cuadro fundamentalmente somático de la melancolía medieval. No parece casualidad la reivindicación geográfica. Algunos (por ejemplo, Murphy, 1982) opinan que se manifestó en aquel lugar y en aquel preciso momento histórico-social por la concomitancia de al menos cuatro factores: el protestantismo; el cambio sustancial en el modo de educar a los hijos; la reducción de los vínculos sociales más estrechos a causa de la creciente movilidad geográfica; la difusión de las ideas cartesianas relativas al dualismo cuerpo-mente.

Lo que todavía parece perdurar del Medioevo es el sentido de culpa, que connota el malestar depresivo: es la impronta indeleble del sentido del pecado, sugerido por la religión, cualquiera que sea, que de manera sutil pero permanente ha modelado y modela todos los sistemas culturales que tienen que ver con una tradición monoteísta.

Al inicio del siglo xix se abre camino otra lectura: irritación, cansancio, tristeza sine causa son imputables a dos formas distintas de «irritación» del sistema nervioso, la «asténica» y la «esténica», caracterizadas respectivamente por cansancio e hiperexcitabilidad. La asténica, la «neurastenia», se convierte más tarde en el contenedor de cada posible síntoma psíquico y físico, de todo aquello que, referido a pacientes de sexo femenino, connota la histeria, pero que, como tal, se adapta mal a los nuevos businessmen (recordemos que el término «histeria» nace del griego ustera, es decir, útero, para indicar precisamente un trastorno de naturaleza «uterina», por tanto exclusivamente femenino).

Charcot ennoblece la nueva forma nosológica, que junto a la histeria se convierte en la enfermedad del siglo por excelencia. Así, la neurastenia (o agotamiento nervioso —expresión sorprendentemente aún en uso entre aquellos que sufren este malestar—, en cuanto se suponían, precisamente, «agotados» los centros nerviosos) lleva a una gran cantidad de ricos empresarios a las consultas de los neurólogos, convirtiéndose en la enfermedad de moda y, como tal, se difunde desmesuradamente entre las clases acomodadas.

Es interesante recordar que también en Italia los diagnósticos sufren la evolución de los tiempos: así, lo que entre 1933 y 1937 se diagnosticaba como neurastenia y psicoastenia se convierte casi totalmente en agotamiento nervioso entre 1937 y 1943, año en el que se transforma en psiconeurosis neurasténica y, mágicamente, inmediatamente después, en depresión (Muriana, 1982).

Jean-Martin Charcot y Paul Janet preparan, mientras tanto, el terreno a Freud, que sistematiza sus ideas en un corpus teórico y en un enfoque práctico destinado a orientar un siglo de psicoterapia.

La interpretación «neurasténica» tiene, por tanto, una competidora en la interpretación «psicógena» del trastorno depresivo: no se trata de alteraciones anatómico-fisiológicas del sistema nervioso, sino de ideas, sentimientos, que sin una precisa «sede» somática influyen en la mente y también el cuerpo. El paciente ya no sufre por la materia «agotada» sino por los recuerdos eliminados.

Freud trata así, de forma innovadora y revolucionaria (Salvini, Verbitz, 1985, pp. 11-45), al colocarse en la visión del mundo de la época, el tema de la melancolía. Después de un primer esbozo en 1897, en el que sostiene que «la eliminación de los impulsos no parece generar angustia sino más bien depresión: melancolía» (Freud, 1968, p.65), lo introduce en Duelo y melancolía, como parte de los doce proyectos que, en 1915, constituyen el andamio conceptual del corpus teórico del psicoanálisis.

Freud aún se refiere a melancolía, pero cada vez más se habla de depresión y cada vez más se refiere a un horizonte interno de la persona enormemente dilatado, ocupado por sistemas y órganos, por emociones y sentimientos producidos por éstos. Esto frente a un sistema externo cada vez más «empequeñecido», en el que astros y demonios desaparecen bajo el trasfondo de las nuevas adquisiciones científicas.

Aquí se introduce una nueva perspectiva, llamada «psicosocial». El aspecto peculiar de este enfoque reside en el concepto de «reacción», que encuentra su máximo promotor en Meyer (Meyer, 1951): todo individuo sometido a traumas lo suficientemente intensos puede desarrollar una patología mental. La orientación de investigadores y clínicos se abre mayormente a los componentes psicológicos, sin negar que eventuales aspectos orgánicos, junto con los afectivos, cognitivos y ambientales, puedan ser determinantes en la manifestación persistente de la depresión.

En ciertos aspectos hoy no ha cambiado mucho, si nos referimos al contencioso que aún enfrenta teorías psicógenas (tanto psicodinámicas como psicosociales) y teorías neurológicas, y que aún despliega una frente a otra a medicina y psicoterapia, por la primacía de la credibilidad y por aquello más material de la conquista de un real y auténtico «mercado».

Es únicamente la psiquiatría de inspiración fenomenológica, con Ludwig Binswanger (Binswanger, 1960, tr. it. 2006) a la cabeza, la que sugiere una alternativa a la obsesión neurobiológica y psicodinámica, analizando los modos particulares de estar-en-el-mundo e intentando llegar a una comprensión del sufrimiento psicopatológico.

Por desgracia se trata de una voz que no ha sido escuchada y en la cotidianidad de la práctica médico-psiquiátrica continúan dominando tanto el intento clasificatorio como la tendencia a leer, en las vivencias melancólicas y depresivas de las enfermedades, temas observables de la naturaleza.

Y esto sigue siendo el hilo conductor cuando, en la segunda posguerra, el testigo de la psiquiatría pasa de la clasificatoria, pero ordenada, cultura alemana, a la primacía estadounidense, en la que no hay margen para la incertidumbre: o «es» o «no es». Con las ordenadas y tranquilizantes clasificaciones de las diversas versiones del DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico), los nombres de las enfermedades ya contienen toda la información «necesaria» sobre la causa, terapia y prognosis. Se crea, de este modo, un consenso universal en torno a objetos estandarizados pero, de por sí, inexistentes en la naturaleza. La polimorfa variabilidad de la expresión del sufrimiento humano queda encorsetada en definiciones, ejes y coeficientes (Nardone, 1994, pp. 11-21).

El tranquilizante furor clasificatorio parece olvidar que las clasificaciones médicas, que se rigen en incontestables (al menos para la medicina occidental) teorías etiológicas (así, causa de enfermedad pueden ser defectos congénitos, sustancias tóxicas, virus, parásitos, etcétera) tienen un fundamento «naturalista» no siempre, ni tan fácilmente, transferible a la psiquiatría.

Si un diagnóstico encuentra consuelo o coincidencia en los criterios diagnósticos del DSM es, sin ninguna duda, «verdadero» y, por lo menos para algunos, no es discutible, precisamente a causa de la falta, en el caso de los trastornos psíquicos, de aquel «testigo», tan tranquilizante para la ciencia médica, algo que pueda ser sometido a lecturas radiográficas o a exámenes de laboratorio.

Hasta los años cincuenta con la llegada de la psicofarmacología, melancolía, depresión y enfermedades mentales en general habían sido tratadas con los instrumentos que los conocimientos de las diferentes épocas ponían a disposición, fieles a la propia lectura etiológica de los trastornos individuales: De los preparados herbáceos (con el eléboro a la cabeza) a las curas termales; de las prescripciones higiénico-dietéticas a la oración y a los consejos morales; de la obra de convencimiento racional al electroshock y a la lobotomía; de la palabra a la utilización de sustancias psicoactivas (cocaína y Amanita muscaria).

En los años cincuenta las primeras sustancias psicotrópicas (clorpromazina, isoniazida, imipramina), como sucede a menudo, fueron descubiertas por casualidad y mostraban inesperados efectos lenitivos en los trastornos del humor y en algunos trastornos de comportamiento. Se experimentaron, por lo tanto, sobre diferentes patologías para las que habían sido puestas a punto. En ausencia de teorías etiológicas precisas (indispensables desde el punto de vista de nuestra medicina) y desde el momento en que estas sustancias actúan sobre una cierta forma morbosa, el tratamiento permite afirmar que esta forma morbosa «es precisamente una enfermedad». Éste es el procedimiento definido en medicina como «prueba terapéutica» o ex adiuvantibus. «La taxonomía y, por tanto, la terminología adoptada para los trastornos del humor en nuestro días, en ausencia de referencias etiopatogénicas, tiene como principal valedor externo la respuesta al tratamiento farmacológico» (Cassano et al., 1993). Sin embargo, «la existencia de un grupo nada desdeñable de pacientes que no responden de modo satisfactorio a una terapia farmacológica (del diez al treinta por ciento de los pacientes deprimidos no presenta remisión sintomatológica), bien establecida, documenta de modo inequívoco, tanto la oportunidad de valorar realmente el papel de los fármacos en la depresión, como la oportunidad de desarrollar la investigación en este sector» (Bellantuono et al., 1994).

La depresión se ha convertido hoy en el colector de todo el conjunto de las dificultades del hombre: la problemática para definirla y, por el contrario, la multiplicidad de definiciones, han permitido utilizarla de una manera extremadamente elástica y multicomprensiva.

Lo que en el transcurso de los siglos ha caracterizado el enfoque humano de la depresión y de la enfermedad mental en general ha sido la búsqueda de la «causa original». La búsqueda etiológica siempre ha sido tranquilizante para el hombre, necesitado de colmar de certezas conjeturadas la incertidumbre de la vida; necesitado de autoengaños que le permitan «creer» en puntos estables que le aparten de la angustia de lo desconocido y de lo incontrolable. Es mucho más tranquilizante hallar un nombre y un origen a las cosas, sobre todo si son difíciles de colocar. Incluso es más tranquilizante pensar que las calamidades propias están causadas por la cólera divina, por el demonio, por una alteración orgánica o por un trauma, que no saber.

Algo ha quedado indemne en el curso de muchos siglos, el principio de Galeno: «Inútil hablar de curación o pensar en remedios, hasta que no se comprendan las causas» (Burton, 1621, tr. it. 2001). El método de investigación que sostiene una lógica lineal y, por tanto, una etiología cierta antes de pensar en los remedios, todavía no ha dado los frutos esperados.

Y la investigación continúa, desde los tiempos de Homero hasta hoy, con el enfoque inmutable: «Dadme la causa y os encontraré el remedio». Cada época ha construido sus causas y suministrado sus soluciones terapéuticas. Sin embargo, la causa objetivable no existe por ahora; hipótesis bioquímicas están forzadas todavía en metodologías con reminiscencias hipocráticas no tan valiosas para la actual medicina científica...

En la búsqueda de las causas del sufrimiento encontramos una enorme divergencia entre los diferentes enfoques (entre el médico y el psicológico, por un lado, y dentro del mismo enfoque psicológico, por otro). Sin embargo, todos ellos tienen en común un modelo de investigación de tipo positivista, basado en el principio determinista de causalidad lineal: existe una relación directa y unívoca entre causa y efecto; de ello se deriva que sin la causa no se puede curar el efecto. Y la práctica no se aleja, ciertamente, de la teoría: también la acción terapéutica dirigida al cambio sigue una lógica lineal, por lo que se actúa sobre la causa (o, mejor dicho, en busca de la que se cree como tal) poniendo entre paréntesis todo otro factor. Cada disciplina, entonces, pone sobre el tapete su propia investigación, a menudo muy diferente pero sostenida por el mismo principio de causalidad o lógica lineal.

No podemos asombrarnos, en este punto, si frente a una consistente variedad de enfoques, del neurológico al psicobiológico, del psicodinámico al existencial, encontramos caminos recorridos por muchos pero privados de puntos de encuentro.

Lo que es cierto es que actualmente estamos frente a un abuso de diagnósticos de depresión: parece que todo lo que antes se identificaba como funcional, o por medio de una fuerte etiología psicológica —en la acepción médica—, ahora se diagnostique como depresión.

En nuestra experiencia clínica, en cambio, hemos visto que el surgimiento de un cuadro depresivo es el efecto de la reacción de la persona a alguna cosa que «se rompe» en su vida, aunque, la mayoría de las veces, ha sido peligrosamente definido como una enfermedad en sentido biológico. No hay que infravalorar, en relación con ello, el impacto que han tenido en el mercado los fármacos antidepresivos de nueva generación (los ISRS, inhibidores selectivos de recaptación de serotonina), precisamente al subrayar el aspecto biológico del sufrimiento depresivo. Esto también está en concordancia con la bibliografía que indica que en el diez a trece por ciento de los casos la manifestación depresiva puede ser efectivamente considerada de naturaleza biológica. Con frecuencia las depresiones parecen salir de trastornos de ansiedad, in primis ataques de pánico, o más bien trastornos fóbicos paralizantes, pero también problemas de relación, que limitan o impiden la vida diaria, y no lo contrario. Aquí está en juego la relación que la persona tiene consigo misma, con los demás y con el mundo: lo que piensa y cómo lo piensa, aspectos esenciales para nosotros, sobre los cuales ha de hacer brecha la palanca terapéutica.

La conclusión a la que se llega, aunque consideráramos sólo estas observaciones históricas, es que se habla mucho de depresión, pero desde un punto de vista empírico se sabe muy poco.

De aquí ha nacido la exigencia de estudiar el problema, basándonos solamente en «aquello que funciona» para romper el cuadro depresivo, libres de presupuestos teóricos y de intereses diferentes.

Capítulo 2

La investigación

En el Centro de Terapia Estratégica de Arezzo trabajamos desde hace casi veinte años, tanto a nivel terapéutico como en el ámbito de la investigación, utilizando un modelo empírico-experimental que nos lleva a conocer un problema a través de su solución, con la consiguiente puesta a punto de instrumentos terapéuticos y cognoscitivos (Nardone, 1988; Nardone, Watzlawick, 1990; Nardone, 1993; Nardone, Watzlawick, 1997; Nardone, Verbitz, Milanese, 1999; Nardone, Salvini, 2004). La pregunta «por qué» es sustituida por la pregunta «cómo». No, «¿por qué Tizio está deprimido?», sino, «¿cómo funciona su depresión?; ¿cómo la ha construido y cómo continúa manteniéndola y alimentándola, a pesar suyo?»

La pregunta «por qué» responde a una explicación causal: dada una cierta causa, colocada en el pasado, sin importar lo remoto que sea, debería ser suficiente actuar sobre ella, para modificar los efectos en el presente. Es el principio etiológico (de la causa primaria) por excelencia.

La pregunta «cómo» prescinde de una hipótesis causal y se detiene, más bien, en considerar la modalidad de formación y persistencia del problema «aquí y ahora»: aquello que el paciente y/o el sistema en torno a él se obstinan en poner en acto como solución fallida, que, en cuanto disfuncional, continúa alimentando el problema mismo. El método de investigación empírica nos permite salir de los límites del pensamiento determinista, desplazando el estudio de la búsqueda de las causas de un problema a «cómo» ese mismo problema puede ser cambiado. Esta modificación de la estrategia nos permite llegar a la comprensión de «cómo» funciona el problema y cómo persiste en el tiempo. Los conceptos de formación y persistencia permiten desvincularse de cualquier cuestión teórica a priori. En este sentido, la «lógica estratégica» representa el instrumento de excelencia que permite la construcción de modelos rigurosos de intervención, pero capaces de autocorrección, partiendo de los objetivos que se quieren alcanzar. Y, puesto que se conoce un problema a través de su solución (Nardone, 1993), esta lógica nos permite el paso de un plano más propiamente operativo a uno estrechamente cognoscitivo, en una especie de circularidad productiva: de la solución de un problema a su conocimiento, y de éste a un perfeccionamiento de los instrumentos operativos. Ha sido la solución de numerosísimos casos relativos a personas diferentes con el mismo tipo de problema lo que nos ha indicado la estructura, el funcionamiento y la persistencia del problema.

Gracias a este proceso de investigación hemos logrado enfocar específicamente el hecho de «estar deprimido». Nos hemos planteado sucesivamente la pregunta de si podían existir variantes en el modo en que funciona la depresión. Detectadas éstas empíricamente, hemos puesto a punto intervenciones terapéuticas dirigidas, o protocolos de terapia mucho más específicos, con precisión casi quirúrgica.

El instrumento que hemos utilizado es el de la Terapia Breve Estratégica, bajo la forma de investigación-intervención. El método se basa en el concepto de investigación-acción puesto a punto por Lewin (1951). El presupuesto sobre el que se funda esta rigurosa metodología es que podemos conocer cómo un problema persiste en el tiempo solamente interviniendo activamente sobre él, al intentar cambiarlo, en cuanto que la única variable de que dispone el investigador es su propia estrategia: «La terapia como investigación, la investigación como terapia», por tomar el título de un capítulo de una publicación reciente (Nardone, Portelli, 2005). En virtud de esta tipología de investigación aplicada al campo clínico, en el curso de los últimos quince años se han puesto a punto protocolos definidos de intervención para patologías específicas, que se han demostrado particularmente eficaces y eficientes, hasta el punto de que ahora se utilizan a nivel internacional. Desde un punto de vista teórico-práctico es bueno hacer hincapié en que el modelo estratégico se ocupa del modo en el que el hombre percibe y gestiona su propia realidad en la interacción constante consigo mismo, con los demás y con el mundo. En este sentido, también los «problemas» del hombre son producidos por la interacción entre la persona y la realidad. Lo que hace que una dificultad se convierta en un problema, y un problema en una patología, es lo que la persona hace o piensa —y a menudo también el sistema en torno a ella— en su intento por resolver la dificultad. Las reacciones y los comportamientos, precisamente las soluciones intentadas, que la persona utiliza con el fin de superar su propia dificultad, en el momento en que no funcionan se utilizan generalmente aún más (según la lógica devastadora del «más que antes») (Watzlawick et al. 1971, 1974), complicando posteriormente la situación en vez de resolverla. Se construye de este modo «una modalidad redundante de reacción en relación con determinadas percepciones». Este modelo, que se repite en la interacción entre la persona y su realidad, es lo que nosotros llamamos «sistema perceptivo-reactivo» (Nardone, 1991). Estas respuestas contribuyen, por tanto, al hacerse rígidas sobre la misma lógica de solución, a hacer el sistema disfuncional, de modo que «el problema existe precisamente en virtud de lo que se ha hecho para intentar resolverlo».

La investigación, llevada a cabo a través de la comparación con los colegas y bajo la supervisión de Giorgio Nardone, nos ha permitido determinar que, dentro del cuadro clínico de la depresión, hay modalidades diferentes de expresión y de constitución del fenómeno. Cada una de estas diferentes caras de la depresión parece construirse y mantenerse a través de una secuencia de típicas tentativas fallidas de afrontar el problema, del mismo modo en que, por ejemplo, la evitación y el recurso a la ayuda de los demás, como soluciones tentativas típicas, conducen a síndromes de ataques de pánico; la evitación y el control de las situaciones ansiógenas a través de rituales repetidos a síndromes obsesivo-compulsivos. La determinación de la solución intentada disfuncional se convierte, por lo tanto, en el primer paso para determinar las «trampas» mentales con las que la persona ha construido su propia realidad problemática o patológica. Al mismo tiempo, nos suministra la «clave» para el cambio terapéutico, que consiste en sustituir la modalidad patógena por ideaciones funcionales.