Les enfants difficiles (3-8 ans) E-Book

Isabelle Roskam

• Herausgeber: Mardaga
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Französisch

Seitenzahl: 399

Veröffentlichungsjahr: 2014

Beschreibung

Outils pour comprendre les troubles du comportement chez l'enfant.

Les comportements d’agitation, d’agressivité, d’opposition et de provocation ne sont pas rares chez les jeunes enfants. Lorsque leur fréquence ou leur intensité dépasse un certain seuil, ces enfants qualifiés de difficiles posent question tant à leurs parents qu’à leurs enseignants et éducateurs. Comment faire pour évaluer les enfants précocement ? Comment identifier ceux pour qui une intervention s’impose ? Ces troubles du comportement tendent-ils à perdurer ? Quels sont les facteurs de risque associés à ces difficultés ? Comment agir sur les troubles eux-mêmes et comment prévenir l’apparition de troubles secondaires ? Cet ouvrage est le fruit d’une étroite collaboration entre chercheurs et cliniciens confrontés à ces enfants et à la souffrance de leurs proches. Pour aborder ces questions et y apporter des réponses, les auteurs s’appuient sur un vaste programme de recherche auquel des centaines d’enfants et de familles ont participé. Trois annexes complètent leur travail : une liste de jeux, une liste de livres à utiliser en séance avec les enfants et enfin un lexique des termes spécialisés.

Ont collaboré à la réalisation de cet ouvrage : Dominique Charlier-Mikolajczak, Philippe Kinoo, Céline Massy, Jean-Christophe Meunier, Marie-Cécile Nassogne, Marie-Pascale Noël, Christel Regaert, Marie-Anne Schelstraete, Marie Stievenart, Gaëlle Van De Moortele et Céline Van Schendel.

Destiné aux professionnels et aux étudiants du monde de la psychologie, cet ouvrage de référence propose des conseils et des thérapies pour soigner les enfants atteints d'hyperactivité.

CE QU'EN PENSE LA CRITIQUE

Le livre apporte des éléments de compréhension et des conseils pour aider les parents débordés. Il constitue également, pour les professionnels de la santé mais aussi de l’éducation, un outil précieux qui les aidera à remettre "à sa juste place" le questionnement des parents. - Echos d’Inclusion, vol 28, n°3

Évaluer correctement sans stigmatiser, c’est la mission délicate que se sont fixés les auteurs de cette étude sous la direction d’Isabelle Roskam, professeur de psychologie du développement à l’UCL. [...] Saluons aussi la liste des jeux et des livres destinés à enrichir les séances avec les professionnels. - Psychologies Magazine

Même si cette dénomination paraît très subjective, les auteurs parviennent par le biais d’une méthodologie exigeante, établie sur des données bibliographiques et expérimentales exhaustives, à dégager une description précise et nuancée des troubles présentés par ces enfants. - Catherine Rigaud, Cerveau&Psycho, n°52

À PROPOS DE L'AUTEUR

Isabelle Roskam est Professeure de psychologie et dirige une équipe de recherche à l’Université catholique de Louvain. Psychologue clinicienne, spécialiste de la petite enfance et de sa prise en charge, ses recherches sont unanimement saluées par le monde scientifique. Elle met également son expertise au profit de nombreuses associations d’aide à l’enfance.

Leseprobe

Préface

Michel Manciaux

Il est des recherches faciles à mettre en place et à mener : un objectif simple et bien défini, une problématique déjà explorée aux plans clinique et scientifique, une équipe homogène, des instruments validés, un programme limité dans le temps. Elles ressemblent en tous points à une tragédie classique avec la triple unité de temps, de lieu et d’action. Elles ne sont pas pour autant dénuées d’intérêt; réussies, elles permettent d’avancer dans la compréhension d’une pathologie, dans l’évaluation d’une thérapeutique. Un certain nombre de recherches cliniques rentrent dans ce cadre et, bien rodées, viennent enrichir un curriculum laboris, une liste de publications.

Tel n’est pas le cas de la recherche dont il est question dans cet ouvrage. Elle poursuit un objectif ambitieux : progresser dans la connaissance, la compréhension et si possible dans la prise en charge d’une problématique peut-être aussi vieille que la nature humaine, mais dont la fréquence et l’ampleur semblent refléter des changements sociaux récents, importants et relativement encore peu explorés. Pensons par exemple à l’éclatement des modèles familiaux traditionnels souvent invoqué, mais sans une évidence unanimement partagée. Et pourtant, on lui impute une large responsabilité dans certains comportements déviants. À preuve cette citation du psychologue américain Urie Bronfenbrenner qui écrivait en 1979, année internationale de l’enfant, à la suite d’une méta-analyse des recherches américaines sur le développement de l’enfant : « Au cours des trois dernières décennies, des centaines d’investigations ont cherché à identifier les antécédents du développement, de troubles du comportement et de pathologies sociales. Les résultats indiquent un facteur majeur et omniprésent : la désorganisation familiale. »

Explication n’est pas raison et il peut-être dangereux, surtout dans des phénomènes multifactoriels, de confondre association et causalité. En France, à la suite d’un rapport de l’INSERM, en 2005, sur le trouble des conduites chez l’enfant et l’adolescent, un collectif de professionnels de l’enfance a lancé un mouvement intitulé « Pas de zéro de conduite pour les enfants de 3 ans », pour protester contre un projet politique de répertorier, surveiller et signaler aux autorités communales les jeunes enfants turbulents considérés comme des futurs adolescents potentiellement délinquants.

Le présent ouvrage est donc très bienvenu. Il résulte d’une recherche que je trouve exemplaire et riche d’enseignements, dont le sujet : Hard to manage children (« H2MChildren »), est très explicite : jeunes enfants difficiles, certains très tôt dans l’existence. Ne parle-t-on pas, quelquefois, de bébés persécuteurs, en particulier de leur mère avec laquelle l’harmonie peine à s’installer, compromettant l’attachement primordial. Et voilà d’emblée une perspective de prévention sur laquelle travaillent les cliniques d’attachement et, plus en amont, l’accompagnement des grossesses mal vécues, psychologiquement parlant. Comment ne pas citer à ce propos cette phrase de Françoise Molénat, pédopsychiatre qui travaille dans l’unité petite enfance au CHU de Montpellier. Parlant de parents vulnérables ou blessés par la vie, elle dit : « Découvrir que les médecins, les services travaillent ensemble constitue pour ces parents une révélation. On voit dans leur regard se produire un véritable déclic : la visualisation de leur place au sein d’un collectif qui les contient », c’est-à-dire dont ils font partie et qui endigue d’éventuelles réactions violentes.

Mais la recherche présente s’intéresse à une pathologie déjà installée et qui se manifeste, parfois à des degrés différents, dans tous les lieux de vie de ces enfants difficiles. La prise en charge va concerner, autour et avec les parents, des professionnels variés. L’équipe doit donc être pluridisciplinaire, et cependant partenariale. La pathologie et ses manifestations sont diverses et évolutives; en d’autres termes, il faut travailler ensemble et dans la durée, avec des évaluations périodiques, suffisamment proches pour les besoins de soutien enfants-parents, mais assez espacées pour pouvoir enregistrer d’éventuels changements. Et le suivi dans le long terme est indispensable pour apprécier les résultats des actions entreprises.

En outre, s’agissant d’une recherche sur un problème certes ancien, mais abordé sous cet angle relativement récemment, les outils, protocoles de travail, tentatives de contrôle ne sont pas tous validés et il y a place pour l’innovation, alors que peu de recherches valables sont disponibles pour les équipes qui abordent ce champ d’investigation. Comme les enfants, la recherche s’avère difficile.

C’est pourquoi il convient de féliciter les acteurs de ce difficile chantier et les remercier de mettre à la disposition d’un large lectorat la genèse, la conduite et les résultats de leur travail. Il s’agit là, sans nul doute, d’une contribution majeure à la prise en compte d’un sujet passionnant mais complexe que, sous la direction d’Isabelle Roskam, un panel de professionnels a eu le courage d’approfondir. Il reste beaucoup à faire, mais le chemin est ouvert, et bien tracé. Les pages suivant cette préface détaillent l’esprit et le plan de l’ouvrage. Elles font deviner la somme de réflexion, de discussion, de travail qui a précédé l’écriture et dont il convient de féliciter tous les collaborateurs, sans oublier les parents, aussi bien ceux des enfants concernés que ceux du groupe témoin.

Mais je voudrais conclure ce message par quelques remarques plus générales. À la suite de cette recherche et en dépit d’inévitables difficultés, il serait intéressant que vous, les acteurs, restiez en contact avec vos jeunes patients et leurs familles. Vous auriez peut-être l’heureuse surprise de constater que tel ou tel d’entre eux s’est amélioré avec le temps, quittant ce comportement si pénible, déjouant le pronostic pessimiste qu’il est tentant de porter quand des progrès se font attendre. Emmie Werner n’aurait pas donné vie à la résilience si elle n’avait pas suivi de la naissance à l’âge adulte des enfants que les conditions sociales de leurs parents semblaient condamner à un échec programmé : Born to fail (Nés pour échouer) était le titre d’un rapport britannique du National Children’s Bureau. M’étant spécialement occupé pendant vingt ans à la clinique pédiatrique du CHU de Nancy des enfants handicapés ou malades chroniques et aussi d’enfants victimes de sévices, j’ai pu constater de belles trajectoires existentielles improbables « au départ » et quand j’ai découvert dans la littérature anglo-saxonne, en 1990, le concept de résilience, il a pris pour moi le visage de ces jeunes fit for the future (prêts pour l’avenir) pour prendre le titre d’un autre rapport anglais écrit par Donald Court. Les familles éprouvées par ces enfants difficiles peuvent aussi, parfois, retrouver une vie plus sereine, se reconstruire par l’épreuve. De « familles problèmes », elles deviennent alors « familles ressources ».

La psychologie positive dont on parle beaucoup désormais nous amène à rechercher systématiquement chez nos patients des points positifs, si discrets soient-ils, à les identifier, à les mobiliser en vue de petits projets réalistes, en gardant en tête ce dicton anglais « Nothing succeeds like succes ». Un éducateur de rue a sorti, dans une session sur le signalement des mauvais traitements, cette phrase magnifique, heureusement enregistrée : « Quand je dois rédiger un signalement à propos d’un enfant maltraité dans sa famille, je m’astreins à passer autant de temps pour lister ce qui ne va pas dans cette famille, et qui nécessite et justifie le signalement, et ce qui va bien, ou pourrait aller bien, et à partir de quoi on va pouvoir commencer un travail de reconstruction ». Il y a là de la bientraitance en action.

Déontologie professionnelle, bientraitance. Pour moi, un profession-nel bientraitant peut devenir, sans peut-être le savoir jamais, tuteur de résilience pour tel ou tel de ses patients : les exemples abondent dans les histoires de vie, les autobiographies. À Liège, notre collègue Michel Born a beaucoup étudié un phénomène du même ordre, la désistance : changement de comportement inattendu et inexpliqué chez certains jeunes gravement déviants qui se resocialisent positivement. Tout n’est jamais complètement perdu!

J’ai beaucoup apprécié dans cette recherche les précautions éthiques qui y ont été apportées, tout d’abord dans le titre : il n’est pas question d’enfants irrécupérables ou, comme dans certains articles américains, d’enfants impossibles. Sans nier la difficulté, les auteurs ne se sont pas enfermés dans un pronostic fixiste, comme on le fait trop souvent : prophéties parfois autoréalisatrices ! Ils ont cherché à comprendre sans juger, sans étiqueter, sans hypothéquer l’avenir. Ils ont appliqué, au quotidien de leurs activités de soin, de recherche, et dans la rédaction de leurs contributions, une véritable éthique professionnelle et sociale qui doit beaucoup, en particulier, à Emmanuel Lévinas et à Paul Ricœur. Les trois piliers en sont : Singularité, Fragilité, Responsabilité.

SINGULARITÉ

Chaque enfant, chaque parent est une personne unique et il faut se méfier du formatage de nos classifications et de nos procédures de travail : une personne, unique, singulière, donc particulière aussi, parfois difficile à saisir dans ses ambivalences, dans sa complexité, dans ses comportements. Le principe d’empathie nous invite à essayer de la comprendre en vue de l’aider, sans prétendre se mettre à sa place.

FRAGILITÉ

Le développement de l’enfant est un combat pour la vie. Il est source de vulnérabilité, de fragilité souvent masquée par des comportements qui nous déroutent et nous mettent mal à l’aise. Mais là encore, il faut chercher à comprendre plutôt que juger, blâmer. Cela met en situation notre rôle de professionnels vis-à-vis de ces usagers particuliers que sont ces enfants et ces parents en souffrance. C’est le moment de rappeler ce que disait Emmanuel Levinas : « Dès lors qu’autrui me regarde j’en suis responsable ». Surtout quand cet autrui est un enfant, un jeune, un parent en mal-être pour lui ou pour un des siens.

RESPONSABILITÉ

Et je laisse le mot de la fin à Paul Ricœur, peut-être le philosophe qui a le plus réfléchi aux exigences éthiques de nos métiers et qui, dans un petit ouvrage paru aux éditions Alice à Liège et intitulé L’unique et le singulier, nous transmet ce magnifique message:

« Là où il y a du pouvoir, il y a de la fragilité. Et là où il y a de la fragilité, il y a de la responsabilité. L’objet de la responsabilité, c’est le fragile, le périssable qui nous requiert. Parce que le fragile est en quelque sorte confié à notre garde, il est remis à notre soin. »

Tout est dit. Il ne me reste qu’à souhaiter à ce bel et important ouvrage le succès qu’il mérite.

Michel Manciaux, le 12 avril 2011, Nancy.

Après un internat et un clinicat en pédiatrie et un assistanat en médecine sociale à Nancy, Michel Manciaux a obtenu une agrégation de pédiatrie en 1961. De 1968 à 1970, il a occupé le poste de conseiller régional en santé maternelle et infantile au Bureau pour l’Europe de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). De 1971 à 1974, il a exercé les fonctions de vice-doyen de la Faculté de Médecine de Nancy, chargé de la réforme des études médicales. Puis, de 1974 à 1983, il a été nommé Directeur général du Centre international de l’Enfance puis professeur de Santé publique à Nancy, jusqu’en 1992. De 1975 à 1999, il a été membre du Comité d’experts OMS en santé de la famille, et de 1994 à 1999, membre puis vice-président du Comité consultatif OMS pour la recherche en santé. De 1988 à 1990, il a occupé la fonction de conseiller technique au Secrétariat d’État chargé de la famille, et de 1987 à 1999, il a été président de l’Observatoire régional de la santé et des affaires sociales de Lorraine. Il est docteur honoris causa de l’université de Montréal. Après une carrière tout entière consacrée à la pédiatrie sociale et à la santé publique, ses chantiers actuels portent sur la résilience et l’éthique.

Le Professeur Michel Manciaux a notamment publié Pédiatrie sociale (Flammarion, 1972, 1977), Santé de la mère et de l’enfant (Flammarion, 1978, 1984), Enfances en danger (Fleurus, 1997), Bientraitances (Fleurus, 2000), Résilience (Médecine et Hygiène, 2001), La protection de l’enfance : maintien, rupture et soins des liens (Fleurus, 2005).

Introduction

Au début des années 2000, nous étions plusieurs cliniciens d’une même clinique universitaire bruxelloise à nous étonner de la fréquence des consultations concernant de jeunes enfants présentant des difficultés de comportement. Ces enfants avaient entre 3 et 5 ans et présentaient de l’agitation, de l’impulsivité, des comportements d’opposition ou de provocation, ou encore de l’agressivité. Ces comportements sont souvent désignés par les psychologues en termes de « comportements externalisés » par opposition aux troubles dits « internalisés » tels que l’anxiété ou la dépression (Achenbach & Edelbrock, 1986).

Les comportements externalisés des jeunes enfants présentés à nos consultations étaient si dysfonctionnels qu’ils amenaient leurs parents à consulter des spécialistes avec cette question récurrente : « que faire? ». Que faire lorsque ce petit enfant n’écoute pas les demandes parentales à la maison ou celles de l’enseignant à l’école maternelle ? Que faire lorsqu’aucune mesure éducative ne semble porter ses fruits ? Que faire lorsque les parents sont à bout de souffle et quémandent de l’aide auprès des professionnels ? Que faire face au découragement de certains enseignants?

Les petits patients étaient le plus souvent adressés aux services de neuropédiatrie ou de psychiatrie infanto-juvénile. Les médecins prenaient soin de poser un diagnostic différentiel. L’épilepsie, le retard mental ou encore des affections somatiques telles que le reflux gastroœsophagien peuvent en effet expliquer une certaine irritabilité et des comportements inadéquats chez l’enfant. Le plus souvent, il s’est avéré que ces enfants ne présentaient aucune affection. À l’analyse de la demande, les troubles du comportement se sont révélés être au cœur de la problématique. Par ailleurs, ces parents venus consulter un spécialiste dans une clinique universitaire étaient pour la plupart issus de milieux socio-économiques de niveau moyen ou supérieur. À ce titre, nous n’étions pas face à des problématiques comportementales intriquées dans des problématiques sociales plus générales. Dès lors, en l’absence d’affections ou de difficultés psychosociales, comment expliquer que de si petits enfants présentent des conduites antisociales?

Quelques questions centrales ont animé nos réflexions des mois durant. Elles reflétaient notre désarroi et la difficulté de donner à ces parents des réponses fondées et un accompagnement de qualité. Les parents venus consulter après avoir tant de fois tenté de gérer la situation par eux-mêmes, en suivant les conseils de leur entourage, en s’informant sur le Net ou dans des ouvrages, en dialoguant avec l’enseignant de l’enfant, avaient des attentes très importantes à l’égard des professionnels que nous sommes. Nos questions étaient pourtant nombreuses. Comment objectiver des difficultés de comportement chez le jeune enfant alors qu’un certain niveau d’agitation ou d’agressivité est normal à cette période de son développement ? Comment détecter les enfants susceptibles d’être ultérieurement diagnostiqués sur base d’entités nosologiques telles que « l’hyperactivité », « le trouble oppositionnel » ou « le trouble de conduites » ? Comment expliquer l’émergence et la persistance des comportements difficiles ? Comment éviter de verser dans une démarche de type déterministe avec le risque d’étiqueter des enfants encore en très bas âge?

Naturellement, nous nous sommes tournés vers la littérature existante pour tenter de répondre à ces questions. La littérature nous a tout d’abord confortés dans l’idée que ces difficultés comportementales précoces devaient être prises en considération par les chercheurs et les cliniciens puisque plus de la moitié des enfants conservaient des problèmes de comportement pendant l’enfance et l’adolescence. Ensuite, les études consultées montraient que le comportement difficile de l’enfant conduisait à une moins bonne intégration sociale et à des difficultés d’apprentissage scolaire. Enfin, le comportement difficile de l’enfant semblait associé à des facteurs individuels d’une part et à des facteurs familiaux d’autre part. En ce qui concerne les facteurs individuels, les déficits d’inhibition, le retard de langage et la personnalité étaient associés aux problèmes de comportement. En ce qui concerne les facteurs familiaux, un attachement peu sécurisé ou peu organisé ainsi que des difficultés éducatives parentales étaient associés aux problèmes de comportement.

Très rapidement, trois limites importantes ont été constatées dans la littérature disponible. Premièrement, les recherches consultées concernaient très souvent des enfants de plus de 6 ans. Plus jeunes, les enfants ne sont en effet pas diagnostiqués. Il est donc difficile pour les chercheurs de constituer un échantillon homogène propice aux analyses statistiques. À cet égard, les instruments d’évaluation du comportement et des facteurs susceptibles d’y être associés étaient le plus souvent conçus pour des enfants âgés d’au moins 6 ans. Deuxièmement, la plupart des études publiées étaient de type corrélationnel. Elles peuvent de ce fait indiquer quels facteurs individuels ou familiaux sont associés aux difficultés comportementales chez l’enfant, mais elles ne peuvent en aucun cas nous informer quant à la nature de ce lien. Invoquer des relations de cause à effet nécessite la mise en œuvre d’une recherche longitudinale. Troisièmement, la plupart des études étaient cloisonnées, c’est-à-dire qu’elles n’envisageaient qu’un seul type de facteur associé au comportement. Nous avons ainsi recensé bon nombre de recherches dans le domaine de la neuropsychologie investiguant les relations entre comportement et inhibition, dans le domaine de la psychologie de l’éducation étudiant les liens entre comportement et pratiques parentales, dans le domaine de la psychologie clinique et développementale se focalisant sur l’association entre attachement et comportement. Rares sont cependant celles ayant pris en considération plusieurs domaines de recherche en tentant de les associer aux difficultés de comportement. Ainsi, les relations existant entre les facteurs euxmêmes n’ont pas été investigués.

D’un point de vue clinique, nous nous sommes régulièrement trouvés face à ces petits patients difficiles sans pouvoir conduire d’évaluation du comportement et des facteurs individuels et familiaux. Incapables d’appréhender les relations entre le comportement et les différents facteurs potentiellement en cause, nous n’étions pas en mesure d’accompagner les enfants et leurs parents sur le plan thérapeutique. Comment notamment savoir sur quel(s) facteur(s) agir de manière prioritaire pour tenter d’améliorer la qualité du comportement ? L’offre des prises en charge en Belgique est en outre peu spécifique à ce type de difficultés. Les petits enfants venus consulter étaient le plus souvent adressés à des psychomotriciens chargés de « canaliser » leur comportement débordant.

C’est pour répondre à ces questions et tenter de pallier ces limites que nous avons imaginé le programme de recherche « H2M Children » (Hard-T(w)o-Manage Children) en Communauté française de Belgique. Ce programme a été conduit par une équipe de chercheurs de l’Institut de recherche en Sciences psychologiques de l’Université catholique de Louvain (Belgique) en collaboration étroite avec des cliniciens des unités de neuropédiatrie et de psychiatrie infanto-juvénile des Cliniques universitaires Saint-Luc à Bruxelles (Belgique). L’objectif était double. D’une part, évaluer les troubles du comportement chez le jeune enfant d’une manière nuancée en s’appuyant sur des instruments valides. D’autre part, évaluer les facteurs individuels et familiaux potentiellement associés aux troubles du comportement et étudier la nature des liens existant entre ces facteurs et ces troubles.

Pour atteindre ce double objectif, 130 enfants âgés de 3 à 5 ans issus de consultations médicales pour lesquelles la plainte portait spécifiquement sur la présence de troubles externalisés de comportement (agitation, désobéissance, opposition, provocation, agressivité) ont été enrôlés dans ce programme de recherche dès 2005. Les enfants présentant des troubles envahissants du développement, des retards sévères de langage, un retard intellectuel ou encore des troubles neurologiques ont été exclus de l’échantillon. Les enfants enrôlés dans le groupe clinique ont bénéficié d’une évaluation standardisée par une équipe multidisciplinaire tous les six mois pendant trois années consécutives. Un groupe d’enfants tout-venant enrôlés dans le groupe contrôle a par ailleurs été constitué grâce à la collaboration enthousiaste de plusieurs écoles maternelles de la Communauté française. Quelque 500 enfants témoins sans difficulté de comportement externalisé ont permis de constituer des normes afin d’étalonner les instruments de mesure mis au point par l’équipe de recherche. Parmi ceux-ci, 250 enfants ont en outre été évalués une fois par an pendant trois années consécutives, selon la même procédure standardisée que le groupe d’enfants à troubles de comportement. Ces évaluations auprès d’enfants tout-venant ont permis de réaliser des analyses comparatives pointant notamment les caractéristiques des enfants du groupe clinique et les particularités de leur trajectoire développementale.

Cet ouvrage a été rédigé pour présenter les résultats obtenus dans le cadre de ce programme de recherche. Il est organisé en quatre sections. La première section porte sur la question de l’évaluation du comportement des enfants. Un premier chapitre s’intéresse au diagnostic différentiel qui peut-être posé par les neuropédiatres et les pédopsychiatres. Les enfants dits difficiles ne doivent en effet pas être confondus avec des enfants présentant des troubles neurologiques comme l’épilepsie ou des états psychotiques par exemple. Le deuxième chapitre introduit la notion de diagnostic. Peut-on diagnostiquer des enfants dès l’âge de trois ans en fonction de leur comportement ? Qui des parents, des enseignants ou des cliniciens sont les évaluateurs les plus valides ? Comment évaluer les enfants qui se présentent comme charmants à l’école et comme épuisants à la maison ? Une attention sera portée dans le chapitre 3 sur le comportement de l’enfant dans le milieu scolaire. Ce contexte de développement implique en effet des relations sociales complexes propices à l’expression de difficultés comportementales chez le jeune enfant. Enfin, la première section consacrée à l’évaluation se refermera sur une perspective élargie de l’évaluation. Les facteurs individuels et familiaux y seront présentés comme des cibles essentielles du processus évaluatif.

La deuxième section est consacrée au développement des enfants difficiles. Les deux chapitres qui la composent adopteront dès lors une perspective longitudinale. Comment évoluent les enfants à travers le temps ? Les troubles comportementaux tendent-ils à disparaître ou au contraire à persister ? C’est à ces questions qu’ambitionnera de répondre le chapitre 5. Le chapitre 6 ajoutera quelques nuances en dégageant des analyses liées aux facteurs individuels et familiaux, ceux qui favorisent des trajectoires de développement favorables ou défavorables. Ces facteurs seront dès lors identifiés comme des facteurs de risque ou de protection dans la mesure où ils augmentent ou diminuent la probabilité d’émergence et de persistance des troubles à travers le temps.

La troisième section portera une attention particulière à chacun des facteurs individuels et familiaux. En ce qui concerne les facteurs individuels, les relations entre les particularités cognitives des enfants, leurs habiletés langagières et les difficultés comportementales feront l’objet des chapitres 7 et 8. En ce qui concerne les facteurs familiaux, les relations entre la qualité de l’attachement, les pratiques éducatives et les comportements externalisés seront déclinées dans les chapitres 9 et 10. La troisième section se clôturera sur un onzième chapitre intégratif indiquant que la compréhension des comportements externalisés chez le jeune enfant passe par une vision multidisciplinaire et intégrée.

Enfin, trois annexes viennent compléter l’ouvrage : une liste de jeux et une liste de livres à utiliser en séance avec les enfants et enfin un lexique des termes spécialisés.

Le présent ouvrage s’adresse aux professionnels qui œuvrent quotidiennement auprès de ces enfants, de leurs parents et de leur fratrie : les cliniciens, les éducateurs et les enseignants principalement. Qu’il puisse les aider à mieux rencontrer leurs difficultés.

Isabelle Roskam

SECTION 1 Évaluation

Chapitre 1

Troubles du comportement primaires et diagnostic différentiel

Marie-Cécile Nassogne, Dominique Charlier et Philippe Kinoo

L’« agitation » ou « hyperactivité » ou « nervosité » est un motif fréquent de consultation chez l’enfant. Dans la majorité des cas, cette agitation est consécutive à différentes causes entremêlées. En effet, le comportement de l’enfant est modelé par plusieurs facteurs. Premièrement, les facteurs constitutionnels sont liés à « l’équipement neurologique et/ou psychologique » de l’enfant. Dans ce domaine interviennent des facteurs génétiques relatifs au tempérament (entendus comme les bases biologiques de la personnalité), mais aussi à des séquelles de lésions périnatales (prématurité ou souffrance fœtale) ou à des maladies neurologiques. Ce sont les « prédispositions organiques » du comportement. Deuxièmement, les facteurs épigénétiques sont liés à l’éducation. La manière plus ou moins calme et posée, ou au contraire plus ou moins impulsive et agitée dont un enfant va se comporter est aussi le résultat de la façon dont il a été éduqué : la manière dont on lui a appris – ou non – à respecter les limites, le contexte relationnel angoissé ou serein dans lequel il a grandi, la cohérence ou les incohérences éducatives. Les facteurs environnementaux actuels constituent le troisième type de facteurs. L’excitation ou la sérénité d’un enfant dépend du contexte dans lequel il se trouve et des événements qui vont l’influencer à court et à moyen terme (par exemple une fête d’anniversaire, un déménagement familial, l’entrée à l’école primaire, un deuil ou une séparation dans la famille, les vacances, un enseignant plus ou moins structuré dans sa pédagogie). On peut également y inclure certaines causes somatiques telles les allergies ou les maladies. Il en sera question dans la partie « diagnostic différentiel ».

Ces trois domaines étiologiques (constitutionnel, épigénétique, environnemental) s’influencent mutuellement, et s’il fallait les schématiser, on ferait apparaître un recouvrement de ces champs étiologiques, avec au centre le comportement résultant de l’ensemble de leurs interactions. Les effets des interactions réciproques entre ces trois champs étiologiques déterminent trois zones. Premièrement, de l’interaction des facteurs constitutionnels et épigénétiques résulterait la « personnalité », c’est-à-dire un ensemble de caractéristiques stables et générales liées à la manière d’être et de réagir dans les situations rencontrées, issues des effets de l’éducation et de la qualité des relations sur l’équipement neurologique et psychologique de l’enfant. Deuxièmement, de l’interaction des facteurs constitutionnels et environnementaux actuels résulterait le « neurovégétatif », c’est-à-dire la façon dont le corps biologique a appris à réagir par exemple face à des facteurs stressants ou angoissants, par des somatisations, des colères ou des réactions physiologiques d’angoisse comme la sudation, les palpitations… Troisièmement, de l’interaction des facteurs épigénétiques et environnementaux actuels résulterait la capacité d’« autocontrôle » conscient et volontaire. Finalement, un comportement – et donc aussi un trouble du comportement – serait la résultante de l’intrication complexe et variable de ces différents facteurs.

Devant tout trouble du comportement, une démarche diagnostique doit être entreprise. Elle permettra de déterminer quel facteur pourrait être une des causes prédominantes. Il est en outre essentiel d’éliminer une cause neurologique ou organique sous-jacente qui nécessiterait une prise en charge spécifique et un conseil familial adapté.

1.1 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Devant tout enfant présentant un trouble du comportement, il est crucial d’entreprendre une démarche systématique pour essayer de comprendre les différents facteurs impliqués dans ce trouble. L’agitation d’un enfant pouvant provenir d’une combinaison de causes, il n’est pas toujours aisé de déterminer laquelle est la plus importante. Des cercles vicieux peuvent se former. Les répercussions négatives d’un trouble du comportement sur l’entourage (parents, enseignants, pairs) aggravent les difficultés. Les parents tentent différentes solutions éducatives face au comportement de leur enfant, mais avec peu de succès. Ils commencent alors à se faire des reproches mutuels ou deviennent déprimés. L’ambiance familiale devient pesante, ce qui ne fait qu’empirer le comportement de l’enfant. Cette multitude de facteurs rend parfois l’examen, le diagnostic et le traitement difficiles. Dans ce chapitre, outre les étiologies psychorelationnelles, nous nous attarderons également sur les étiologies organiques et environnementales.

Bien qu’exceptionnelles, certaines maladies neurologiques progressives peuvent se révéler par un trouble du comportement. Citons pour exemple la maladie de San Filippo, maladie de surcharge lysosomiale caractérisée par des difficultés comportementales débutant entre 3 et 6 ans habituellement. Les signes généraux de la maladie de surcharge (hépatosplénomégalie, faciès grossier) sont parfois discrets mais l’évolution sera dramatique avec une détérioration et une perte de toutes les fonctions neurologiques avec un état grabataire dans la deuxième décennie. Rien n’est plus difficile pour des parents que d’entendre un tel diagnostic après avoir été suspectés de ne pas éduquer correctement leur enfant. Chez l’enfant en âge de scolarité primaire, l’apparition de troubles du comportement peut révéler une adrénoleucodystrophie, autre maladie neurologique progressive dramatique. Il s’agit d’une maladie peroxysomale, liée à l’X, qui touche les garçons. Dans cette situation aussi, l’évolution est fatale. Une anamnèse et un examen clinique précis doivent permettre de suspecter ou d’exclure ce type de maladie. Une problématique d’épilepsie peut également perturber le comportement d’un enfant. En cas de doute, un électroencéphalogramme sera réalisé.

Outre ces étiologies dramatiques, d’autres causes d’agitation d’un enfant sont possibles et sont variables en fonction de l’âge. Elles ne seront pas les mêmes chez l’enfant de moins de 4 ans, chez l’enfant entre 4 et 12 ans ou chez l’adolescent.

1.1.1 Chez l’enfant de moins de 4 ans

Des problèmes de capacités peuvent être à l’origine de l’agitation chez l’enfant de moins de 4 ans. En premier lieu, des anomalies de perception, que ce soient des troubles visuels ou auditifs, sont à exclure. Un enfant malentendant peut-être agité car il ne comprend pas tout ce qu’on lui dit. De même, des capacités intellectuelles limites ou inférieures à la norme peuvent être révélées par une agitation. Chez le jeune enfant, il est possible d’évaluer le bagage intellectuel par sa compréhension des situations, sa curiosité, les questions qu’il pose, son langage et/ou ses jeux. En cas de suspicion de limitation des capacités intellectuelles, un bilan étiologique complet devra être réalisé. Rappelons qu’un périmètre crânien inférieur au percentile 3 est dans la majorité des cas associé à une déficience mentale. Certaines anomalies génétiques telles que le syndrome de l’X fragile sont une cause importante de déficience mentale associée à des troubles du comportement. L’exposition du fœtus pendant la grossesse à certains toxiques et plus particulièrement à l’alcool engendre aussi des troubles du développement cérébral ayant pour conséquence une déficience mentale et des difficultés comportementales majeures.

Dans cette tranche d’âge, une perturbation des moyens de communication, que ce soient des difficultés de langage (retard de langage aggravé ou non par un multilinguisme) ou un trouble plus global de la communication (autisme, trouble envahissant du développement), peuvent engendrer des difficultés importantes de comportement et en particulier une inadaptation scolaire dès l’enseignement maternel. Tout enfant en difficulté en première maternelle doit à ce titre faire l’objet d’une évaluation approfondie.

Des difficultés de l’environnement peuvent aussi perturber le comportement du jeune enfant. Rappelons que certaines causes organiques telles que des parasites, une intolérance alimentaire, un reflux gastro-œsophagien ou un problème cutané doivent être exclues. Les troubles du sommeil sont une des premières causes d’agitation chez le jeune enfant : que ce soit une quantité insuffisante de sommeil secondaire consécutive à un coucher tardif, des difficultés d’endormissement ou des insomnies ou une qualité médiocre de sommeil secondaire à des cauchemars ou des parasomnies. Pour ne citer que les plus fréquentes, rappelons les terreurs nocturnes, le somnambulisme ou l’énurésie.

L’agitation d’un jeune enfant peut-être une attitude réactionnelle, que ce soit à une naissance dans la famille, un déménagement, une séparation parentale, un deuil, la perte d’un animal familier ou certaines peurs par rapport aux araignées, aux fantômes ou à la télévision. De même, des dysfonctionnements éducatifs parentaux tels qu’une différence de discours entre les parents ou une insuffisance de limites peuvent engendrer de l’agitation chez le jeune enfant.

Des troubles plus psychiatriques peuvent enfin être à l’origine des troubles du comportement. C’est le cas pour des enfants souffrant de psychose infantile, de pathologies limites, d’autisme, ou encore de troubles de l’attachement.

1.1.2 Chez l’enfant entre 4 et 12 ans

C’est dans cette tranche d’âge que des troubles du comportement de type agitation sont les plus fréquents. Il est évident qu’il faut exclure chez ces enfants les différentes causes responsables d’une agitation avant l’âge de 4 ans. Mais dans cette tranche d’âge, ce sont surtout des troubles dans l’utilisation des capacités qui peuvent engendrer un comportement agité. Tout enfant en difficulté en première primaire (équivalent au CP en France) doit faire l’objet d’une évaluation approfondie dans ce domaine. Il s’agit habituellement d’enfants ayant une intelligence dans les normes ou dysharmonique (discordance entre le quotient intellectuel verbal et le quotient intellectuel de performance) mais qui présentent des troubles instrumentaux. De manière synthétique, voici quelques exemples de troubles rencontrés dans ce domaine.

Pour parvenir au cerveau, une information peut passer par les cinq sens, mais les deux principaux canaux sont l’audition et la vision. Même si la vue et l’ouïe sont normales, on peut trouver des troubles visuels de perception (l’enfant qui confond certaines lettres telles que le « d » et le « b », « son » et « nos »). Ces troubles vont générer des difficultés dans l’apprentissage de la lecture (dyslexie…). Certains enfants confondent le « sujet » et le « décor » ou ont des difficultés à évaluer les distances. Sur le plan auditif, les troubles d’enregistrement peuvent aussi être rencontrés et engendrer des confusions de sons (tels que « maison » et « raison »).

Dans les troubles d’abstraction, l’enfant a des difficultés pour comprendre le sens d’un mot dans des contextes différents (par exemple « une pièce en or » ou « un cœur en or »).

Tous les troubles ou retards de langage peuvent d’une part engendrer de l’agitation et d’autre part se répercuter sur l’apprentissage du langage écrit. Rappelons que l’on parle de retard de langage si l’enfant ne prononce pas de mots à 2 ans ou ne les associe pas à 3 ans. Un retard de langage est une des causes fréquentes de trouble du comportement chez l’enfant. N’arrivant pas à se faire comprendre, celui-ci peut-être frustré et présenter des difficultés comportementales. Si le trouble persiste malgré une rééducation adéquate, une dysphasie développementale pourra être évoquée à partir de l’âge de 5 ans. Ces troubles ont parfois des conséquences importantes car ils ne touchent pas seulement le versant expressif mais aussi le versant réceptif de l’enfant, d’où les difficultés de compréhension.

Au niveau moteur, les difficultés peuvent se situer dans les compétences motrices globales : l’enfant est malhabile, trébuche lorsqu’il court, a des difficultés pour rouler à vélo ou s’habiller. On peut aussi rencontrer des difficultés dans la motricité fine telles qu’une coordination difficile des muscles de la main engendrant une écriture lente et crispée. On peut regrouper ces troubles sous le terme de « dyspraxiques ».

Les troubles d’attention ou Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) selon le DSM-IV1 (« Trouble de Déficit de l’Attention avec Hyperactivité » ou TDAH, pour la traduction française) : ces troubles reposent sur un déficit prédominant des capacités d’attention et de concentration chez un enfant ayant par ailleurs de bonnes capacités intellectuelles, sans troubles majeurs d’apprentissage. Les troubles sont souvent précoces, deviennent évidents entre 4 et 7 ans et se manifestent au moins dans deux endroits différents (maison, école, mouvement de jeunesse…). Ils perturbent les activités sociales, familiales ou scolaires. Le diagnostic de TDAH comprend trois traits cliniques : les troubles d’attention, l’impulsivité et l’hyperactivité. Les temps d’attention et de concentration se mesurent en fonction de l’âge par des tests neuropsychologiques. Sur ces traits viennent parfois se greffer des difficultés motrices de type maladresse et/ou une labilité émotionnelle. Les informations obtenues par les parents et l’enseignant sont essentielles pour établir ce diagnostic. Un à cinq pourcents des garçons présentent ce type de problème, tandis que dix à vingt fois moins de filles seraient atteintes. Ces troubles sont actuellement souvent évoqués en première hypothèse entre autres vu la possibilité d’une prise en charge médicamenteuse. Il est crucial d’éviter d’étiqueter trop rapidement un enfant « TDAH » car certains troubles spécifiques d’apprentissage ou des troubles affectifs peuvent être associés et demander une prise en charge adaptée.

1.1.3 Chez l’adolescent

Si le comportement d’un adolescent change brutalement, des causes environnementales doivent être recherchées. Les troubles du comportement réactionnels à des problèmes émotionnels ou relationnels sont fréquents. Les problèmes dépressifs et anxieux peuvent générer une agitation paradoxale. La prise de toxiques se rencontre déjà à cet âge. Une mauvaise intégration scolaire, telle que lors du changement d’école, peut inquiéter un adolescent et le rendre plus agité. Les difficultés caractéristiques de l’adolescence sont bien sûr aussi à l’origine de plaintes au sujet du comportement.

1.2 MISE AU POINT D’UN ENFANT AVEC TROUBLE DU COMPORTEMENT

La mise au point d’un enfant avec trouble du comportement repose sur une anamnèse approfondie, indispensable pour essayer de démêler tous les facteurs intriqués. Un examen clinique général et neurologique soigneux viendra compléter le bilan.

Plusieurs éléments essentiels seront explorés dans l’anamnèse. L’histoire personnelle y sera détaillée : grossesse, accouchement, période néonatale à la recherche de facteurs ayant pu influencer le développement cérébral. Les antécédents médico-chirurgicaux seront développés et des indices d’une activité épileptique sous-jacente seront recherchés : absences, clignements des paupières… Les différentes étapes du développement psychomoteur seront passées en revue : âge de la station assise, de la marche, des premiers mots, de la propreté… Une attention toute particulière sera portée au développement du langage et aux conditions de multilinguisme. Le parcours scolaire sera analysé en détails pour certains points clés : intégration en maternelle, conclusions du centre psycho-médico-social en fin de troisième maternelle. Les résultats scolaires des différentes années seront revus en recherchant une dysharmonie entre les points en calcul ou en langue (dyslexie, dyscalculie). Ensuite, l’anamnèse se penchera sur le climat familial et social : quelle est la situation familiale et la composition de la famille ? On reprendra ensuite la qualité de contact de l’enfant vis-à-vis de ses parents. Est-il affectueux ? Comment respecte-t-il les limites ? Quelles sont les méthodes éducatives familiales, du père, de la mère ? Quelle est la qualité de contact de l’enfant vis-à-vis de ses pairs : bien intégré, rejeté ou bagarreur…

La mise au point d’un enfant avec troubles du comportement comportera également un examen clinique général (poids, taille, signes dysmorphiques, etc.) et un examen neurologique (périmètre crânien, signes mineurs d’atteinte neurologique). Enfin, l’anamnèse, l’âge de l’enfant et l’examen clinique auront permis de préciser l’utilité de réaliser des examens complémentaires. Ces examens complémentaires sont divers. L’évaluation de la vision et de l’audition s’avère indispensable dans un contexte de retard de langage. L’évaluation intellectuelle permet de repérer les capacités intellectuelles limites ou inférieures à la moyenne et les dysharmonies cognitives fréquentes. D’autres examens complémentaires sont aussi possibles parmi lesquels l’évaluation du langage oral et de la communication, l’évaluation du langage oral et écrit, et l’évaluation des fonctions d’apprentissage comme l’attention, la concentration, la mémoire, le langage écrit ou le calcul. Selon les cas, une biologie (caryotype, hormones thyroïdiennes, etc.), un électroencéphalogramme ou une imagerie cérébrale (résonance magné tique cérébrale, etc.) peuvent s’avérer nécessaires.

1.3 LA PRISE EN CHARGE

La prise en charge d’un enfant avec troubles du comportement sera bien entendu guidée par les hypothèses diagnostiques. Signalons quelques points importants à prendre en considération dans l’organisation de la prise en charge.

Premièrement, la situation d’un patient doit être centralisée. Dans la majorité des cas, le médecin de famille ou le pédiatre assurera ce rôle. Il est important que les différents intervenants (parents, enseignants, centre psycho-médico-social, médecin traitant, logopède, psychomotricien, etc.) collaborent de manière proche pour assurer une prise en charge optimale de l’enfant. Deuxièmement, la cause sous-jacente doit être traitée au moyen d’une aide appropriée. Cette aide peut prendre des formes très diverses, comme par exemple le traitement d’une épilepsie, une rééducation logopédique ou neuropsychologique, la psychomotricité, la thérapie individuelle psychologique ou comportementale. Il ne faut pas noyer l’enfant sous de multiples prises en charge. C’est dans ce sens qu’un diagnostic précis permet de cibler au mieux la prise en charge d’un enfant avec troubles du comportement. Cette prise en charge doit être réévaluée tous les trois à six mois et modifiée si nécessaire. Troisièmement, quel que soit le diagnostic, les parents et l’école doivent bénéficier d’un soutien de la part des intervenants. Dans les situations relationnelles les plus simples, quelques conseils peuvent être prodigués aux parents. Les deux parents ont leur place dans la prise en charge d’un enfant avec troubles du comportement. Ils doivent développer une collaboration étroite entre eux et élaborer des conventions claires par rapport aux tâches éducatives. Il faut les encourager à se présenter ensemble aux consultations. Dans certains cas, la tension familiale peut-être telle qu’une aide à la famille par une thérapie familiale est indispensable. Enfin, les médicaments peuvent être envisagés chez certains enfants. Les médicaments ne sont donnés qu’après un diagnostic précis et l’instauration d’une prise en charge adéquate. Leur utilité sera réévaluée tous les ans.

1.4 CONCLUSION

Les troubles du comportement chez l’enfant sont fréquents et il est crucial de ne pas les banaliser. Le trouble du comportement peut avoir des conséquences familiales et sociales dramatiques avec un déséquilibre de la cellule familiale et une désinsertion sociale de l’enfant. Une approche diagnostique adéquate permet de mettre en place une prise en charge optimale afin d’aider au mieux l’enfant et sa famille. Cette prise en charge est souvent de longue durée et éprouvante pour l’enfant et sa famille.

1. DSM- IV est l’abréviation de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV; en français : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e version.

Chapitre 2

Troubles du comportement : de l’évaluation au diagnostic

Isabelle Roskam et Philippe Kinoo

L’agitation, la désobéissance, l’opposition, l’agressivité chez les enfants constituent les motifs de consultation parmi les plus fréquents auprès des services de santé mentale, des pédiatres, des neuropédiatres et des pédopsychiatres (Roskam, Kinoo & Nassogne, 2007). Les études épidémiologiques rapportent que 25 à 40 % des enfants en âge d’école maternelle présenteraient à un moment ou à un autre des comportements difficiles et que 7 à 15 % d’entre eux présenteraient des difficultés de niveau modéré à sévère. Cela représente formellement 1.75 à 6 % des enfants de la population générale (Palfrey, Levine, Walker & Sullivan, 1985; Richman, Stevenson & Graham, 1982). À l’échelle européenne, se basant sur le chiffre de 4,8 millions de naissances par an (INSEE, 20041), cela représente entre 84 000 (selon le calcul le plus optimiste) et 288 000 (selon le plus pessimiste) enfants par an qui présenteront des difficultés de comportement. L’évaluation diagnostique de ces difficultés constitue sans aucun doute un objectif prioritaire qui devrait aider les cliniciens à mieux en prendre la mesure, à mieux les comprendre et donc à mieux les traiter.

Ces dernières années, la question du diagnostic précoce a suscité un réel intérêt et fait débat parmi les scientifiques et les cliniciens comme en témoignent par exemple le rapport de l’INSERM2 sur le trouble des conduites chez l’enfant et l’adolescent ainsi que les multiples réactions qu’il a suscitées. Le diagnostic précoce ne devrait en aucun cas poser sur les enfants une sorte d’étiquetage qui les confinerait pour de nombreuses années dans une catégorie d’« enfants à problème », ni même procéder à une sorte de dépistage systématique des troubles de comportement chez les enfants en bas âge sous le prétexte que ces derniers pourraient, des années plus tard, adopter des conduites préjudiciables à l’égard de la société. Par contre, un diagnostic précoce doit pouvoir être mené dans le cadre explicite d’une demande d’aide de la part des parents et/ou des enseignants afin de déterminer les enfants pour lesquels une aide précoce est indiquée. Cette aide vise d’une part à soutenir l’insertion sociale et les apprentissages scolaires de ces enfants, à court ou à moyen terme, et à traiter les troubles affectifs et/ou relationnels d’autre part.

2.1 L’IMPACT DES FACTEURS CONTEXTUELS ET INDIVIDUELS SUR L’ÉVALUATION DU COMPORTEMENT

La thématique du présent ouvrage nous plonge au cœur même de la question de l’évaluation et de celle du diagnostic. En effet, qualifier un enfant de difficile, d’agité, de désobéissant ou d’agressif revient à le situer par rapport à une norme à laquelle nous le comparons plus ou moins consciemment. Chacun d’entre nous, que l’on soit parent, grandparent, enseignant, psychologue, médecin ou logopède, dispose d’une norme de référence à laquelle nous comparons le comportement des enfants que nous observons. Cette norme de référence est à la fois influencée par des facteurs contextuels communs, tels que notre culture, définissant quel comportement il convient de considérer comme normal, par exemple le niveau d’agitation, chez un enfant de 3 ans. La culture occidentale majoritaire, imprégnée de valeurs telles que l’individualisme (par opposition au collectivisme), nous poussera à considérer qu’il est non seulement normal mais également souhaitable que l’enfant, même très jeune, cherche à affirmer son autonomie et à communiquer ses désirs propres. De même, le genre de l’enfant, garçon ou fille, influence habituellement notre point de vue.

Au-delà de ces référents culturels, nos normes sont influencées par des facteurs individuels. Parmi eux, le statut de parent, d’enseignant ou de clinicien implique que la norme de référence se soit construite sur des bases différentes. Ainsi le parent construit sa norme de référence à partir des frères et sœurs et éventuellement des enfants de la famille élargie et des amis proches. Dans ce contexte, si le parent a un aîné extrêmement calme autour duquel s’est bâtie la norme familiale, la probabilité qu’un second enfant moins calme soit qualifié d’agité est plus élevée qu’au sein d’une famille où l’aîné serait lui-même un enfant très « vivant ». En ce qui concerne les enseignants, la norme s’est le plus souvent construite en fonction des groupes d’enfants se succédant année après année au sein de la classe. Ce type de groupe de référence offre, comparativement à celui des parents, une représentation plus fidèle des variations possibles entre enfants. Enfin, les cliniciens, qu’ils soient médecins ou psychologues, ont élaboré leur norme de référence à partir des connaissances théoriques qu’ils ont reçues du développement normal et pathologique de l’enfant. À ces connaissances s’ajoute progressivement une expérience clinique les amenant dans la plupart des cas à côtoyer des enfants présentant une pathologie. Cette expérience peut ainsi progressivement colorer leur norme de référence d’une manière encore différente de celle des parents ou des enseignants.

Si l’évaluation du comportement de l’enfant passe bien par cette comparaison plus ou moins consciente à une norme de référence, on comprend aisément que les parents, les enseignants et les cliniciens observant un même enfant puissent parvenir à des conclusions contradictoires. Les uns pourraient qualifier l’enfant de très difficile (c’est-à-dire au-delà des limites induites par leur norme), tandis que les autres pourraient le considérer comme un enfant tout à fait dans la (leur) norme. C’est ainsi qu’il n’est pas rare que des parents consultent « à la demande de l’école », tandis qu’eux-mêmes trouvent que tout va bien. Ou inversement, de nous rendre dans un établissement scolaire accueillant un jeune patient amené par ses parents en consultation, et d’entendre l’enseignant s’étonner de l’objet de notre visite, l’enfant cible n’étant pas, selon lui, parmi les plus difficiles.

Au-delà de l’impact du groupe de référence des différents observateurs, d’autres facteurs individuels sont à l’œuvre pour expliquer les variations dans l’appréciation normative du comportement d’un enfant. Parmi ces facteurs, la personnalité de chaque adulte peut conduire les uns à se montrer plus patients envers les enfants quand d’autres auront un niveau d’exigence plus élevé. Ainsi, la tolérance au bruit ou aux mouvements de l’enfant par exemple peut fortement varier d’un parent à l’autre, d’un enseignant à l’autre et même d’un clinicien à l’autre.

Enfin, les facteurs contextuels expliquent également que des variations puissent être constatées dans les observations émanant de la maison, de l’école ou encore de la consultation clinique. Les exigences induites par le contexte scolaire où l’enfant est inséré dans un groupe classe et dans un groupe plus large encore pendant les récréations sont différentes des exigences liées au cadre familial et à celui de la consultation clinique. Le comportement de certains enfants peut se révéler plus adéquat dans un contexte restreint où l’attention d’un adulte est en permanence focalisée sur lui, et moins adéquat dans un contexte social plus large faisant appel à davantage d’autorégulation3.