Les troubles somatoformes E-Book

Jacques De Mol

• Herausgeber: Anthemis
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Französisch
• Veröffentlichungsjahr: 2017

Seitenzahl: 254

Beschreibung

Les Éditions Anthemis vous proposent un outil complet pour comprendre les aspects médico-légaux des troubles somatoformes.

Par troubles somatoformes, on entend l’ensemble des symptômes ou plaintes de type physique pour lesquels aucune anomalie organique ne peut être incriminée. Il s’agit notamment de la fibromyalgie, du côlon irritable ou encore du syndrome de fatigue chronique.
Ces troubles représentent le champ le plus discuté et discutable des classifications nosographiques psychiatriques et sans doute aussi l’une des modalités les plus protéiformes d’expression de la souffrance psychique. Les auteurs de cet ouvrage, tous issus du monde médical ou juridique, tentent d’en explorer les aspects principaux. Sont ainsi abordés les thèmes suivants :
- l’expertise des troubles somatoformes ;
- la fibromyalgie post-traumatique ;
- les cercles vicieux, paradoxes et coûts de la fibromyalgie ;
- les traumatismes et séquelles des maladies du travail ;
- le rôle du médecin-conseil de mutualité dans le retour au travail des patients souffrant de troubles somatoformes ;
- l’impact de l’état antérieur dans Les troubles somatoformes ;
- la prise en compte de la conscience et la personnalité dans l’approche des troubles somatoformes ;
- l’évaluation des troubles somatoformes succédant à un traumatisme.

Un ouvrage écrit par des professionnels, pour des professionnels.

À PROPOS DES ÉDITIONS ANTHEMIS

Anthemis est une maison d’édition spécialisée dans l’édition professionnelle, soucieuse de mettre à la disposition du plus grand nombre de praticiens des ouvrages de qualité. Elle s’adresse à tous les professionnels qui ont besoin d’une information fiable en droit, en économie ou en médecine.

Leseprobe

DANS LA MÊME COLLECTION

 

Collection médico-légale publiée par les éditions Juridoc, Bruxelles sous la direction des docteurs Pierre Lucas et Michel Stehman,

Professeurs honoraires de l’Université Libre de Bruxelles

 

A. EXPERTISE DU DOMMAGE CORPOREL

 

Le blessé médullaire, Vol. 1, 1990, 236 pages

La hanche traumatique, Vol. 2, 1995, 512 pages

 

B. ACTUALITÉS DU DOMMAGE CORPOREL

 

Syndrome post-commotionnel et syndrome cervical – Varia, Vol. 1, 1991, 240 pages Traumatismes dorso-lombaires – Varia, Vol. 2, 1992, 240 pages

Hernie discale – Pathologies neurologiques iatrogènes, Vol. 3, 1993, 208 pages

Séquelles traumatiques coude et poignet, Vol. 4, 1998, 272 pages

Séquelles traumatiques du genou, Vol. 5, 1999, 208 pages

Troubles psychiques post-traumatiques, Vol. 6, 1999, 152 pages

L’accident du travail en l’an 2000, Vol. 7, 2000, 224 pages

La responsabilité médicale, Vol. 8, 2003, 208 pages

Séquelles traumatiques épaule – Main, Vol. 9, 2005, 336 pages

Séquelles traumatiques cheville – Pied, Vol. 10, 2005, 160 pages

publiés par ANTHEMIS :

L’évaluation du dommage psychique, Vol. 11, 2010, 172 pages

L’évaluation du traumatisme crânien, Vol. 12, 2011, 136 pages

L’expertise de l’enfant et de la personne âgée, Vol. 13, 2011, 290 pages

L’évaluation et la réparation du dommage corporel, Vol. 14, 2013, 152 pages

Réalisé avec le soutien de la Fédération Wallonie-Bruxelles.

Cette version numérique de l’ouvrage a été réalisée par Isako www.isako.com pour le © Anthemis s.a.

 

© 2014, Anthemis s.a.

Place Albert I, 9 B-1300 Limal

Tél. [phone] - [email protected]

 

Toutes reproductions ou adaptations totales ou partielles de ce livre, par quelque procédé que ce soit et notamment par photocopie, réservées pour tous pays

Dépôt légal:D/2014/10.622/11

ISBN:978-2-8072-0114-9

 

LES TROUBLES SOMATOFORMES

 

Aspects médico-légaux

 

Sous la coordination de

Jacques DE MOL

 

Sous la direction de

Pierre LUCAS et Michel STEHMAN

 

Mateo ALALUF

Jean-Michel CRIELAARD

Jacques DE MOL

Freddy FALEZ

Dominique FERON

Marc-Alexandre GOLSTEIN

Pierre LUCAS

Didier MAQUET

Pascal STAQUET

Monique VANDER ELST

 

Troubles somatoformes :

de la clinique à l’expertise

 

Jacques DE MOL

 

Docteur en psychologie

1. Introduction

Les troubles dits « somatoformes » représentent le champ le plus discuté et discutable des classifications nosographiques psychiatriques, un contexte extrêmement fréquent de demande de soins en médecine et, sans doute, aussi, l’une des modalités les plus protéiformes de l’expression de la souffrance psychique, liée aux époques, cultures, phénomènes de mode, mais, surtout, aux progrès des connaissances et des techniques médicales1.

Le qualificatif de « somatoforme » a été choisi pour désigner un ensemble de symptômes, syndromes ou plaintes de type physique ou concernant la santé physique, pour lesquels aucune anomalie organique identifiable de type lésionnel ne peut être incriminée. Bien que leur présentation ou leur expression soit avant tout somatique, les troubles somatoformes restent, par conséquent, des troubles mentaux, à déterminisme au moins en partie psychogène, d’où parfois le recours au terme de « somatisation » pour désigner ce passage du psychique au somatique.

L’absence d’anomalies organiques sous-jacentes identifiables permet de distinguer les troubles « somatoformes » des troubles dits « psychosomatiques » ou des pathologies médicales à « composante psychosomatique » sous-tendus par des lésions organiques identifiables, mais dont le développement et/ou l’évolution peuvent être influencés, eux aussi, par des facteurs psychologiques. En médecine, où se retrouvent la plupart des patients consultant en première ligne généralistes ou spécialistes non-psychiatres, on recourt plutôt aux termes de « symptômes médicalement inexpliqués » pour décrire des manifestations somatiques non explicables par une organicité sous-jacente, du moins dans l’état actuel des connaissances médicales. Toutefois, comme la participation psychogène dans le déterminisme du trouble ne fait pas partie des critères de définition des symptômes médicalement inexpliqués, il n’est guère étonnant de retrouver, dans les nosographies médicales plus que dans les nosographies psychiatriques, des entités (dont la validité reste sujette à caution) marquées du sceau d’une certaine modernité, telles que le syndrome de fatigue chronique, la fibromyalgie ou le syndrome du côlon irritable dont on peut argumenter l’appartenance à la catégorie des troubles somatoformes. Par ailleurs, en raison des malentendus et de la connotation péjorative véhiculés par les termes de névrose et d’hystérie, il n’est guère surprenant que ces derniers aient disparu des classifications américaines, dès le DSM III, sous prétexte d’un parti pris athéorique, alors que de nombreux troubles actuellement rangés parmi les troubles somatoformes avaient jadis tendance à être considérés comme des manifestations polymorphes de la « névrose hystérique ».

On aura compris que les troubles somatoformes ne sont pas stricto sensu des maladies psychosomatiques qui reposent, quant à elles, sur une altération organique. Il n’en reste pas moins qu’une définition plus large des troubles psychosomatiques permet d’inclure les troubles fonctionnels et, dès lors, les troubles somatoformes.

Du fait de l’ambiguïté des définitions, le terme « psychosomatique » a été éliminé de la CIM 102. Dans cette classification, les troubles appelés ailleurs « psychosomatiques » sont repris comme « troubles somatoformes », « troubles de l’alimentation », « dysfonctionnement sexuel » ou « facteurs psychologiques ou comportementaux associés à des maladies ou à des troubles classés ailleurs ».

Sans exclure pour autant l’apport des approches psychopathologiques européennes qui ont fondé la psychiatrie, nous nous baserons sur les définitions du DSM IV pour aborder au mieux les aspects médico-légaux de l’évaluation.

2. De la clinique…

Les troubles somatoformes se caractérisent par la présence de symptômes physiques faisant évoquer une affection médicale générale, mais qui ne peuvent s’expliquer complètement par une pathologie physique ni par un autre trouble mental. Contrairement à ce qui s’observe dans les troubles factices et la simulation, les troubles somatoformes ne sont pas volontaires. Ils se distinguent du cadre des facteurs psychologiques influençant une affection médicale par le fait qu’aucune pathologie physique ne peut être diagnostiquée pour rendre compte complètement des symptômes affichés.

Dans le DSM IV3, le chapitre des troubles somatoformes comporte :

– le trouble somatisation ;

– le trouble somatoforme indifférencié ;

– le trouble de conversion ;

– le trouble douloureux ;

– l’hypocondrie ;

– le trouble « peur d’une dysmorphie corporelle » ;

– le trouble somatoforme non spécifié.

2.1. Trouble somatisation

Ce trouble se caractérise par un ensemble de plaintes somatiques récurrentes, multiples et cliniquement significatives. Une plainte somatique est cliniquement significative si elle entraîne un traitement médical ou bien si elle est à l’origine d’une altération significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants. Les plaintes somatiques doivent survenir avant l’âge de 30 ans et se manifester pendant une période de plusieurs années. Conformément à la définition générale du trouble somatoforme, ces plaintes somatiques multiples ne peuvent être expliquées complètement par une affection médicale générale connue ou par les effets directs d’une substance. Si elles surviennent alors que le sujet est atteint d’une affection médicale générale, ces plaintes somatiques ou l’altération du fonctionnement socioprofessionnel qui en résulte sont nettement disproportionnées par rapport à ce que laisseraient prévoir l’histoire de la maladie, l’examen physique ou les examens complémentaires. Doivent être présents des antécédents de douleur touchant au moins quatre localisations du corps (p. ex., la tête, l’abdomen, le dos, les articulations, les extrémités, la poitrine, le rectum) ou fonctions corporelles (p. ex., la menstruation, les rapports sexuels, la miction). Dans les antécédents doivent également se retrouver au moins deux symptômes gastro-intestinaux autres que des douleurs. La plupart des sujets atteints de ce trouble se plaignent de nausées et de ballonnements abdominaux. Ces plaintes digestives, entraînant souvent des examens radiologiques répétés, peuvent aussi conduire à des interventions chirurgicales qui s’avèrent rétrospectivement injustifiées. Il doit également y avoir dans les antécédents au moins un symptôme sexuel ou de l’appareil génital autre qu’une douleur. Chez la femme, il peut s’agir de cycles menstruels irréguliers, de ménorragies, de vomissements tout au long de la grossesse. Chez l’homme, il peut y avoir des anomalies de l’érection ou de l’éjaculation. Les femmes comme les hommes peuvent éprouver un désintérêt sexuel. Enfin, il doit y avoir dans les antécédents au moins un symptôme, autre qu’une douleur, toujours suggérant une affection neurologique (symptômes de conversion comme un trouble de la coordination ou de l’équilibre, une paralysie ou une faiblesse musculaire localisée, des difficultés de déglutition ou une « boule dans la gorge », une aphonie, une rétention urinaire, des hallucinations, une perte de la sensibilité au toucher ou à la douleur, une diplopie, une cécité, une surdité, des crises convulsives, des symptômes dissociatifs comme une amnésie, une perte de conscience autre qu’un évanouissement).

Les sujets présentant un trouble somatisation expriment habituellement leurs plaintes en des termes imagés et excessifs, sans toutefois donner d’informations factuelles précises. Ils racontent fréquemment leur trouble de façon inconsistante ou contradictoire. Si bien que, pour mettre en évidence un comportement de plaintes somatiques répétées lors de l’entretien diagnostique, il s’avère préférable de reconstituer l’histoire de l’ensemble des traitements médicaux et des hospitalisations antérieures plutôt que de chercher à cocher une liste de symptômes. Ces sujets sont souvent demandeurs de prescriptions auprès de plusieurs médecins en même temps, ce qui peut aboutir à des associations compliquées, parfois hasardeuses, de traitement. Il est très fréquent que des symptômes anxieux ou une humeur dépressive soient au premier plan. On peut aussi observer des comportements impulsifs et antisociaux, des menaces et des tentatives de suicide, et des dissensions conjugales. Aussi, un trouble dépressif majeur, un trouble panique ou des troubles liés à l’utilisation d’une substance sont fréquemment associés au trouble somatisation. Les troubles de la personnalité les plus fréquemment associés sont la personnalité histrionique, la personnalité borderline et la personnalité antisociale.

À l’examen physique, aucune anomalie objective ne peut expliquer réellement les nombreuses plaintes subjectives énoncées. Le diagnostic de « trouble fonctionnel » est parfois porté chez de tels sujets.

Des taux de prévalence sur la vie du trouble somatisation ont été rapportés, de 0,2 % à 2 % chez la femme et de moins de 0,2 % chez l’homme. Il serait assez rare chez les hommes aux États-Unis, alors que sa fréquence est plus élevée chez les Grecs et les Portoricains, suggérant ainsi que des facteurs culturels puissent influencer la répartition selon le sexe.

Le trouble somatisation est chronique, mais peut fluctuer avec de rares rémissions spontanées complètes. Toutefois, il se passe rarement une année sans que des symptômes somatiques inexpliqués poussent l’individu à consulter un médecin. Typiquement, les critères diagnostiques sont remplis avant 25 ans, mais les premiers symptômes peuvent être présents dès l’adolescence.

Comme le trouble somatisation peut ressembler à celui de très nombreuses affections médicales générales, le diagnostic différentiel est parfois difficile. Néanmoins, trois caractéristiques plaident beaucoup plus en faveur d’un trouble somatisation que d’une affection médicale générale :

– la multiplicité des organes impliqués ;

– un début précoce et une évolution chronique, sans qu’apparaissent le moindre signe physique objectif ou la moindre lésion organique ;

– l’absence d’anomalies caractéristiques de l’affection médicale générale évoquée aux examens complémentaires.

2.2. Trouble somatoforme indifférencié

Ce trouble se caractérise par l’existence d’une ou de plusieurs plaintes physiques qui persistent pendant au moins six mois. Les plaintes les plus fréquentes sont une fatigue chronique, une perte d’appétit ou des symptômes gastro-intestinaux ou génito-urinaires. Soit ces symptômes ne peuvent s’expliquer complètement ni par une affection médicale générale connue ni par les effets directs d’une substance, soit les plaintes physiques ou l’altération du fonctionnement socioprofessionnel qui en résulte sont nettement disproportionnées par rapport à ce que laisseraient prévoir l’histoire de la maladie, l’examen physique ou l’examen complémentaire. Comme toujours, les symptômes doivent être à l’origine d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement socioprofessionnel.

Il s’agit d’une catégorie résiduelle prévue pour les tableaux cliniques somatoformes persistants qui ne répondent pas à l’ensemble des critères de l’un des troubles somatoformes spécifiques tel le trouble somatisation.

Les symptômes médicalement inexpliqués et une inquiétude à propos de la santé physique peuvent constituer des expressions idiomatiques de souffrance ou de détresse, propres à une culture, en rapport avec une grande variété de problèmes personnels et sociaux, sans traduire nécessairement un état psychopathologique. C’est chez les jeunes femmes de niveaux socio-économiques inférieurs que l’on observe la plus grande fréquence des plaintes somatiques inexpliquées, mais ces symptômes se voient à tout âge chez les hommes et les femmes et dans tous les groupes socioculturels. La « neurasthénie », syndrome décrit fréquemment dans de nombreuses régions du monde, caractérisée par la fatigue et la faiblesse, est classée comme trouble somatoforme indifférencié dans le DSM IV si les symptômes durent plus de six mois. L’évolution de chaque plainte somatique inexpliquée est imprévisible. Fréquemment, un diagnostic d’affection médicale générale ou d’un autre trouble mental est finalement porté.

2.3. Trouble de conversion

Ce trouble se caractérise par la présence de symptômes ou de déficits touchant la motricité volontaire ou les fonctions sensitives ou sensorielles suggérant une affection neurologique ou une affection médicale générale. On estime que des facteurs psychologiques sont associés aux symptômes ou aux déficits, dans la mesure où la survenue ou l’aggravation des troubles est précédée par des conflits ou d’autres facteurs de stress. Les symptômes ne sont pas produits intentionnellement ou feints. Après les examens médicaux appropriés, le symptôme ou le déficit ne peut s’expliquer complètement par une affection médicale générale ou par les effets directs d’une substance ou encore être assimilé à un comportement ou une expérience culturellement déterminés. Enfin, le symptôme ou le déficit est à l’origine d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants ou bien justifie une évaluation médicale.

Les symptômes de conversion en relation avec la motricité volontaire ou les fonctions sensitivo-sensorielles sont appelés pour cette raison « pseudo-neurologiques ». Il peut s’agir d’un trouble de la coordination ou de l’équilibre, d’une paralysie ou d’une faiblesse musculaire localisée, d’une aphonie, de difficultés de déglutition ou d’une sensation de « boule dans la gorge », d’une rétention urinaire. Les symptômes ou déficits sensitifs ou sensoriels se caractérisent par une perte de la sensibilité tactile ou douloureuse, une diplopie, une cécité, une surdité, des hallucinations. Il peut s’agir également de pseudo-crises d’épilepsie ou de convulsions. Plus la personne est naïve en matière de connaissances médicales, moins les symptômes apparaissent vraisemblables. Des sujets plus évolués ont en général des symptômes et des déficits plus subtils qui peuvent suggérer de près des affections neurologiques ou médicales générales.

Il va de soi que le diagnostic de trouble de conversion ne peut être porté qu’une fois qu’un examen médical approfondi a éliminé une étiologie neurologique ou médicale générale. Qui plus est, ce diagnostic doit être réévalué périodiquement.

Typiquement, les symptômes de conversion ne respectent pas les voies anatomiques connues ni les règles de la physiologie, et correspondent plutôt à la conception qu’a le sujet d’une maladie donnée. Une « paralysie » peut consister en une incapacité à réaliser un mouvement particulier ou à remuer toute une partie du corps plutôt qu’en un déficit correspondant à l’innervation motrice. Les symptômes de conversion sont souvent inconsistants. Le sujet pourra remuer une extrémité « paralysée » par inadvertance lorsqu’il s’habille ou lorsque son attention est détournée. Si on place le bras « paralysé » au-dessus de la tête et qu’on le lâche, il restera brièvement dans cette position, puis retombera sur le côté plutôt que de heurter la tête. L’examen clinique permet de retrouver une force musculaire que le sujet méconnaissait dans les muscles antagonistes, un tonus musculaire normal et des réflexes ostéotendineux intacts. L’électromyogramme est normal. L’« anesthésie » de conversion d’un pied ou d’une main suivra une distribution en « chaussette » ou en « gant », comportant une perte uniforme de toutes les modalités de la sensibilité, avec une démarcation nette située à un point de repère anatomique plutôt qu’une perte de sensibilité correspondant au dermatome. Les « crises épileptiques » de conversion sont variables d’une fois à l’autre, sans activités paroxystiques évidentes à l’électro-encéphalogramme À noter toutefois qu’une maladie neurologique n’exclut pas un diagnostic de trouble de conversion. En effet, près d’un tiers des individus ayant des symptômes de conversion souffrent ou ont souffert d’une maladie neurologique.

Dans la tradition psychopathologique, le terme de « conversion » émane de l’hypothèse selon laquelle le symptôme somatique représente la résolution symbolique d’un conflit psychologique inconscient, réduisant l’anxiété et servant à maintenir le conflit hors de la conscience. Toutefois, l’individu peut également tirer un bénéfice secondaire du symptôme de conversion : soit obtenir des avantages extérieurs, soit éviter des tâches ou des responsabilités pénibles. Bien que le DSM se veuille athéorique et exclue les explications psychanalytiques, celui-ci insiste toutefois sur la nécessité de facteurs psychologiques pour rendre compte de l’apparition ou de l’aggravation des symptômes. Il est parfois difficile de déterminer si un facteur psychologique spécifique a une relation étiologique avec le symptôme ou le déficit. Une relation chronologique étroite entre un conflit ou un facteur de stress avant la survenue ou l’aggravation d’un symptôme peut toutefois être un argument utile pour justifier le diagnostic. Outre le fait qu’il est parfois difficile d’établir qu’un symptôme de conversion ne soit pas produit intentionnellement ou feint, il faut également se méfier des manifestations culturellement déterminées comme les « visions » ou les « envoûtements » liés à des rites religieux.

Dans le cas des symptômes de conversion, on observe souvent une « belle indifférence », amenant les sujets à se montrer peu concernés par la nature ou les conséquences de leurs symptômes, ou alors à afficher une attitude théâtrale faite de dramatisation. Ces sujets étant souvent suggestibles, leurs symptômes peuvent se modifier ou disparaître sous l’influence de facteurs extérieurs. Les troubles mentaux les plus souvent associés sont les troubles dissociatifs, le trouble dépressif majeur et les troubles de la personnalité histrionique, antisociale, borderline et dépendante.

Aux examens, c’est essentiellement l’absence d’anomalies qui permet de suggérer et de confirmer le diagnostic d’un trouble de conversion. En général, les conséquences des symptômes de conversion sont limitées et ne conduisent pas à de véritables altérations ou à des incapacités physiques.

Des taux très variables du trouble de conversion ont été rapportés, entre 11/100.000 et 500/100.000 dans la population générale. Les études de patients hospitalisés en médecine et en chirurgie générale ont trouvé une fréquence de symptômes de conversion de 1 à 14 %. Le début du trouble se situe en général entre la fin de l’enfance et le début de l’âge adulte, rarement avant 10 ans ou après 35 ans, mais des débuts tardifs dans la neuvième décennie de la vie ont déjà été signalés.

Le début du trouble est en général aigu, mais on observe aussi des cas où la symptomatologie est d’intensité progressivement croissante. Typiquement, chaque symptôme de conversion a une durée brève. Chez l’enfant de moins de 10 ans, les symptômes de conversion sont habituellement limités à des troubles de la marche ou à des crises « convulsives ». Le trouble de conversion semble plus fréquent chez la femme que chez l’homme. Les symptômes sont beaucoup plus situés du côté gauche que du côté droit du corps, surtout chez la femme. Chez les malades hospitalisés, les symptômes de conversion s’amendent le plus souvent en deux semaines. Les récidives sont fréquentes survenant dans un cinquième à un quart des cas au cours de la première année. Les facteurs de bon pronostic sont un début aigu, la présence de facteurs de stress clairement identifiables au moment de l’apparition des symptômes, un intervalle de temps court entre l’apparition du trouble et l’instauration du traitement et une intelligence supérieure à la moyenne. Les paralysies, l’aphonie et la cécité sont de bon pronostic, alors que les tremblements et les crises convulsives ne le sont pas.

2.4. Trouble douloureux

Ce trouble se caractérise par une douleur au centre du tableau clinique, d’une intensité suffisante pour justifier un examen clinique. La douleur est à l’origine d’une souffrance ou d’une altération significative du fonctionnement socioprofessionnel. On estime que des facteurs psychologiques jouent un rôle significatif dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation ou la persistance de la douleur. Cette douleur n’est pas produite intentionnellement ou feinte comme dans le trouble factice ou la simulation. Enfin, la douleur ne peut être expliquée par un trouble de l’humeur, un trouble anxieux ou un trouble psychotique.

Le retentissement de la douleur peut aller jusqu’à une incapacité à travailler ou à aller à l’école, un recours fréquent aux systèmes de soins, une focalisation exclusive de la vie du sujet sur la douleur, une prise substantielle de médicaments et des problèmes relationnels, tels que dissensions conjugales et perturbations du mode de vie familial.

Les facteurs psychologiques impliqués peuvent se retrouver dans un autre trouble de l’axe I ou de l’axe II du DSM IV, qui sera alors diagnostiqué en tant que tel.

Le DSM IV retient divers sous-types de troubles douloureux :

– trouble douloureux associé à des facteurs psychologiques où les facteurs psychologiques jouent un rôle majeur dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation ou la persistance de la douleur ;

– trouble douloureux associé à la fois à des facteurs psychologiques et à une affection médicale générale où les facteurs psychologiques jouent un rôle équivalent à l’affection médicale générale ;

– trouble douloureux associé à une affection médicale générale ne correspondant pas à un trouble mental (axe II) et devant être codé sur l’axe III.

 

Le trouble douloureux est décrit comme aigu lorsque la durée de ce dernier est inférieure à six mois. Il est considéré comme chronique lorsque la durée est de six mois ou supérieure à celle-ci.

La douleur peut perturber gravement la vie quotidienne, à plusieurs niveaux : chômage, incapacité et problèmes familiaux sont fréquents chez les individus souffrant de la forme chronique du trouble douloureux. Une dépendance aux opiacés ou aux benzodiazépines peut se développer.

La douleur peut également conduire à l’inactivité et à l’isolement social qui, à leur tour, entraînent des problèmes psychologiques supplémentaires et une diminution de la résistance physique qui provoque fatigue et augmentation de la douleur. Le trouble douloureux est fréquemment associé à d’autres troubles mentaux, en particulier des troubles anxieux et des troubles de l’humeur. La douleur chronique est plus souvent associée à un trouble dépressif, alors que la douleur aiguë est plus habituellement associée à un trouble anxieux. Les individus souffrant de douleurs aiguës ou chroniques récurrentes sont souvent convaincus qu’il existe quelque part un médecin ou un autre thérapeute qui détiendrait le « remède » à leurs symptômes. Ils peuvent alors consacrer énormément de temps et d’argent à poursuivre un objectif thérapeutique inaccessible.

En termes de prévalence, le trouble douloureux est assez répandu. On estime qu’aux États-Unis chaque année, 10 à 15 % des adultes ont, d’une façon ou d’une autre, une incapacité de travail due uniquement à des douleurs dorsales. La prévalence exacte du trouble douloureux n’est pas connue.

Le trouble douloureux peut survenir à tout âge. Certaines douleurs chroniques, en particulier les migraines, les céphalées de tension et les douleurs musculo-squelettiques semblent plus fréquentes chez la femme que chez l’homme.

Plus une douleur aiguë dure longtemps, plus elle risque de se transformer en une douleur chronique et persistante. Dans la plupart des cas, la douleur dure déjà depuis de nombreuses années lorsque le sujet se décide à consulter pour la première fois en psychiatrie. Certains facteurs paraissent favoriser le rétablissement après un trouble douloureux : la reconnaissance de la douleur par le sujet ; le renoncement aux efforts improductifs pour contrôler la douleur ; la participation du sujet à des activités programmées et régulières (comme le travail) malgré la douleur ; le degré de soulagement de la douleur ; la reconnaissance et le traitement des troubles mentaux comorbides ; l’adaptation psychologique du sujet à une maladie chronique et son refus de laisser la douleur déterminer son mode de vie. Le pronostic est d’autant plus mauvais que le nombre de localisations douloureuses est important et que les symptômes médicaux autres que la douleur sont nombreux.

2.5. Hypocondrie

Ce trouble se caractérise par une préoccupation centrée sur la crainte ou l’idée d’être atteint d’une maladie grave, fondée sur l’interprétation erronée d’un ou de plusieurs signes ou symptômes physiques. Un examen médical approfondi n’identifie aucune affection médicale générale qui puisse expliquer complètement soit l’inquiétude du sujet à propos de sa maladie, soit les signes ou les symptômes physiques. La peur ou l’idée injustifiée d’avoir une maladie persiste malgré l’attitude et les propos rassurants des médecins. Mais la croyance ne revêt pas une intensité délirante. La croyance ne se limite pas non plus à une préoccupation centrée sur l’apparence comme dans le trouble « peur d’une dysmorphie corporelle ». La préoccupation concernant les symptômes physiques est à l’origine d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement socioprofessionnel, et se prolonge au moins six mois.

Dans l’hypocondrie, la préoccupation peut concerner soit certaines fonctions corporelles (p. ex., les battements cardiaques, la transpiration, le transit digestif), soit des perturbations physiques mineures (p. ex., une petite plaie ou une toux occasionnelle), soit des sensations physiques vagues ou ambiguës (p. ex., le « cœur fatigué », les « veines douloureuses »). Le sujet attribue ses signes ou symptômes à la maladie qu’il soupçonne et se montre très inquiet de leurs significations, de leurs authenticités et de leurs étiologies. L’inquiétude peut concerner plusieurs systèmes fonctionnels de l’organisme successivement ou simultanément. Sinon, la préoccupation peut être centrée sur un organe spécifique ou sur une maladie particulière (p. ex., la peur d’avoir une maladie cardiaque). Les examens cliniques et complémentaires répétés, l’attitude et les propos rassurants du médecin ne parviennent guère à soulager l’inquiétude d’avoir une maladie physique ou à apaiser la détresse. Les sujets souffrant d’hypocondrie peuvent s’alarmer s’ils font des lectures à propos de maladies ou s’ils en entendent parler, s’ils connaissent quelqu’un qui tombe malade, ou bien à chaque observation qu’ils font sur leur propre corps, à chaque sensation qu’ils éprouvent, à chaque petit « événement » corporel. La préoccupation d’avoir une certaine maladie devient un élément central de l’image que le sujet a de lui-même, de ses conversations avec les autres et de sa réponse au stress de l’existence.

 

La peur de vieillir et la peur de la mort sont fréquentes. Bien que les sujets présentant une hypocondrie accordent une place très importante à la santé physique, leurs habitudes de vie ne sont pas plus saines que celles des sujets qui n’ont pas ce trouble. Les antécédents médicaux sont souvent exposés dans les moindres détails, en long et en large, par les malades présentant un tel trouble. Il existe souvent une surconsommation médicale et une détérioration des relations médecin-malade, génératrice pour les deux parties de frustrations et de colères. Ces sujets estiment qu’ils ne sont pas correctement soignés et peuvent résister avec acharnement lorsqu’on veut les adresser à des centres de soins psychiatriques. Des complications peuvent survenir à la suite des investigations diagnostiques répétées qui comportent leurs propres risques et qui sont coûteuses. À l’opposé, comme ces sujets se plaignent depuis longtemps de symptômes somatiques pour lesquels une cause organique n’a jamais été retrouvée, le bilan qui leur est prescrit peut être trop succinct et une réelle affection générale pourrait être méconnue. Les relations sociales deviennent tendues parce que le sujet souffrant d’hypocondrie est préoccupé par son état et attend souvent des autres une considération et un traitement particuliers. La vie familiale peut être perturbée si elle s’organise exclusivement autour du bien-être physique de l’individu. Le fonctionnement professionnel peut être préservé si la préoccupation hypocondriaque est limitée aux heures où le sujet ne travaille pas. Plus fréquemment, la préoccupation interfère avec le fonctionnement professionnel et est responsable d’absentéisme. Dans les cas les plus sévères, l’individu souffrant d’hypocondrie peut devenir complètement invalide. Il existe une association entre l’hypocondrie et la survenue de maladies graves, en particulier dans l’enfance, et avec l’expérience d’une maladie chez un membre de la famille dans le passé. Des facteurs de stress psychosociaux, en particulier la mort d’un être proche, pourraient précipiter dans certains cas l’hypocondrie. Les sujets atteints d’hypocondrie souffrent fréquemment d’autres troubles mentaux, essentiellement de troubles anxieux, dépressifs et autres troubles somatoformes.

La prévalence de l’hypocondrie dans la population générale s’étend de 1 à 5 %. Chez les patients ambulatoires en médecine générale, les estimations de prévalence vont de 2 à 7 %.

L’hypocondrie peut commencer à tout âge, les débuts les plus fréquents étant observés chez l’adulte jeune. L’évolution est habituellement chronique avec des fluctuations dans l’intensité des symptômes ; mais une guérison complète survient parfois. Il semble qu’un début aigu, une durée courte, des symptômes hypocondriaques légers, une comorbidité médicale générale, l’absence de troubles de la personnalité et l’absence de bénéfices secondaires soient des facteurs de bon pronostic.

2.6. Trouble : peur d’une dysmorphie corporelle

Ce trouble connu historiquement comme « dysmorphophobie » est une préoccupation concernant un défaut de l’apparence physique. Ce dernier peut être imaginaire ; si un léger défaut physique est apparent, la préoccupation est manifestement démesurée. La préoccupation est à l’origine d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement socioprofessionnel. Cette préoccupation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental, comme l’anorexie mentale.

Les plaintes concernent généralement des imperfections du visage ou de la tête : cheveux clairsemés, acné, rides, cicatrices, artères ou veines apparentes, pâleur ou rougeur du teint, gonflement, asymétrie faciale ou disproportion des traits, pilosité excessive. La forme, les dimensions ou d’autres caractéristiques du nez, des yeux, des paupières, des sourcils, des oreilles, de la bouche, des lèvres, des dents, de la mâchoire, du menton, des joues ou de la tête sont d’autres préoccupations répandues. Toutefois, n’importe quelle partie du corps peut être l’objet de la préoccupation, tels les organes génitaux, les seins, les fesses, l’abdomen, les bras, les mains, les pieds, les jambes, les hanches, les épaules, la colonne vertébrale, des parties plus importantes du corps ou de façon plus globale la taille du corps ou la carrure et la musculature. La préoccupation peut concerner plusieurs parties du corps à la fois. Si la plainte est souvent précise et focalisée, elle peut être parfois plus vague. Certains individus, gênés de leurs préoccupations, ou bien pour d’autres raisons, évitent de décrire leurs « défauts » en détail et font plutôt référence à leur laideur en général.

À cause de leurs difformités présumées, ces sujets décrivent souvent leurs préoccupations comme extrêmement douloureuses, sources de torture accablante. Ils passent plusieurs heures par jour à ressasser leurs défauts au point que ces pensées peuvent dominer leur existence. En découle parfois un évitement du travail, de l’école ou des situations publiques. L’examen de leurs défauts, soit directement, soit dans des surfaces réfléchissantes, peut prendre plusieurs heures par jour. Certains utilisent des éclairages spéciaux ou des loupes pour scruter leurs défauts. À chaque fois, ils augmentent leurs préoccupations et l’anxiété qui y est associée. De ce fait, certains évitent les miroirs, parfois en les recouvrant, parfois en les retirant de leur environnement. Ils se livrent parfois à des comparaisons avec autrui à propos de la partie de leur corps qu’ils trouvent affreuse. Des idées de référence sans rapport avec leurs défauts imaginaires sont également répandues. Ils pensent souvent que les autres portent une attention particulière à leurs défauts supposés, en train d’en parler ou de s’en moquer. Ils peuvent essayer de camoufler leurs défauts en laissant pousser leur barbe pour couvrir des cicatrices imaginaires sur le visage, en portant un chapeau pour cacher une perte de cheveux imaginaire, en rembourrant leur caleçon pour mettre en valeur un pénis jugé trop petit. Ces idées peuvent conduire au délire. Les idées de référence, délirantes ou non en rapport avec leurs défauts imaginaires, sont assez répandues. L’évitement d’activités courantes peut conduire à un isolement social extrême. Dans certains cas, ces sujets ne sortent plus de chez eux que la nuit, lorsqu’on ne peut pas les voir. Ils peuvent abandonner l’école, éviter des entretiens d’embauche, occuper des emplois au-dessous de leurs capacités, voire ne pas travailler du tout. Parfois, ils ont peu d’amis, évitent de sortir avec des personnes du sexe opposé et s’éloignent souvent de toute relation sociale. Peuvent en découler des hospitalisations répétées, des idées suicidaires, voire des tentatives de suicide. Ces sujets sont souvent en quête de traitements médicaux dermatologiques, dentaires, chirurgicaux, susceptibles de corriger leurs défauts imaginaires. Ces traitements peuvent aggraver leurs troubles en renforçant les préoccupations ou en en créant de nouvelles.

Cette dysmorphophobie peut être associée à un trouble dépressif majeur, un trouble délirant, une phobie sociale et à un trouble obsessionnel compulsif. La prévalence du trouble n’est pas connue. Dans les centres cliniques de santé mentale, une fréquence de ce trouble chez des sujets souffrants de troubles anxio-dépressifs de 5 % à environ 40 % a été signalée. Dans des centres de chirurgie esthétique et de dermatologie, elle va de 6 % à 15 %.

Ce trouble commence habituellement dans l’adolescence, mais peut parfois être constaté pendant l’enfance. Le début peut être soit progressif, soit brutal. L’évolution est plutôt continue avec peu d’intervalles libres bien que l’intensité des symptômes puisse varier avec le temps. La partie du corps qui fait l’objet de la préoccupation peut rester la même, mais peut aussi changer.

2.7. Trouble somatoforme non spécifié

Il s’agit d’un sous-groupe de symptômes somatoformes qui ne répond pas aux critères des troubles somatoformes spécifiques mentionnés plus haut. Y sont repris la croyance erronée d’être enceinte ou, de manière plus globale, des symptômes hypocondriaques non psychotiques persistant moins de six mois ou, encore, des plaintes somatiques inexpliquées (p. ex., la fatigue ou une faiblesse du corps) persistant moins de six mois et ne pouvant être rattachées à un autre trouble mental.

 

C’est essentiellement dans le cadre d’un état de stress post-traumatique4 que des phénomènes de « somatisation » ont été décrits.

À l’occasion du 17e Congrès mondial de médecine psychosomatique qui s’est tenu à Hawaï en 2003, nous avons présenté une étude5 sur les aspects somatoformes observés dans un échantillon de 50 sujets victimes d’agression, affichant un état de stress post-traumatique conformément aux critères du DSM IV. Il s’agissait de 27 hommes et de 23 femmes, âgés de 41 ans en moyenne, examinés 18 mois en moyenne (avec des extrêmes allant de 2 à 68 mois) après l’événement traumatique. Inspiré de la liste établie par de Loos6