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- Herausgeber: Editorial Autores de Argentina
- Kategorie: Fachliteratur
- Sprache: Spanisch
- Veröffentlichungsjahr: 2024
Este libro del Dr. Sergio Bustos Navarrete ofrece un análisis profundo sobre las lesiones quirúrgicas de la vía biliar, poniendo especial énfasis en la importancia de definir correctamente su causa. Propone una estrategia de prevención efectiva y reproducible (VCC). Está dirigida a Médicos Residentes de cirugía, cirujanos noveles y cirujanos con experiencia. Se presenta como una obra esencial para mejorar la seguridad en cirugía biliar. Para reducir la incidencia e impacto de esta complicación se requiere un cambio de paradigma en la colecistectomía. Cuenta con el valioso aporte del Dr. R. Santanciero, su maestro, y la Dra. Cecilia Bustos.
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Seitenzahl: 130
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Lesión quirúrgica de la vía biliar
Patogenia-estrategia de prevención
Bustos Navarrete, Sergio Lesión quirúrgica de la vía biliar : patogenia, estrategia de prevención / Sergio Bustos Navarrete ; Contribuciones de Roberto Santanciero ; Cecilia Bustos. - 1a ed - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Autores de Argentina, 2024.
Libro digital, EPUB
Archivo Digital: descarga y online
ISBN 978-987-87-4995-2
1. Medicina. I. Santanciero, Roberto, colab. II. Bustos, Cecilia, colab. III. Título.N CDD 617.43
EDITORIAL AUTORES DE [email protected]
Índice
Abreviaturas
Sección I Introducción
Conceptos generales y objetivos
Sección II Los antecedentes
Sección III Definición
Concepto
La historia natural de la LQVB
Sección IV Patogenia
Valor del conocimiento de la patogenia.
1.-Causa
2.-Factores de riesgo o predisponentes
3.-Mecanismo
4.-Momento
5.-Consecuencia
Sección V Prevención
¿Qué es prevenir?
¿Por qué prevenir?
¿A quién apunta la prevención?
¿Cómo prevenir?
La prevención
Lo escrito sobre prevención
Sección VI La Estrategia
Sección VII Conclusiones
Epílogo
Bibliografía
Sinopsis
Este libro del Dr. Sergio Bustos Navarrete ofrece un análisis profundo sobre las lesiones quirúrgicas de la vía biliar, poniendo especial énfasis en la importancia de definir correctamente su causa. Propone una estrategia de prevención efectiva y reproducible (VCC). Está dirigida a Médicos Residentes de cirugía, cirujanos noveles y cirujanos con experiencia. Se presenta como una obra esencial para mejorar la seguridad en cirugía biliar. Para reducir la incidencia e impacto de esta complicación se requiere un cambio de paradigma en la colecistectomía.
Cuenta con el valioso aporte del Dr. R. Santanciero, su maestro, y la Dra. Cecilia Bustos.
Sobre el autor
Dr. Sergio Bustos Navarrete, cirujano con 40 años de trayectoria, de los cuales los últimos 30 se asocian a la cirugía laparoscópica. Fue jefe del Servicio de Cirugía del Hospital Italiano y de la Clínica Francesa de Mendoza, en ambos creó residencias de cirugía. Ha sido miembro de la Asociación Argentina de Cirugía, y de la International Hepato- Pancreato-Biliary Association. Ha presentado trabajos científicos en cirugía biliar laparoscópica como Litiasis Coledociana, Reintervencion sobre vías biliares. Litiasis residual de colédoco, Anastomosis coledocoyeyunal, Fístulas biliares, Anastomosis colédoco-duodenal, Quiste de colédoco, Colangiografía intraoperatoria, Síndrome de Mirizzi, Resolución transfistular de la litiasis residual de colédoco. Complicaciones de la colecistectomía laparoscópica, Fistula colecistocolónica, Costo-eficiencia de la coledocolitotomía laparoscópica/ endoscópica, Coledocorrafia primaria, Primary Choledochorraphy without T-tube.
Relato oficial lesión quirúrgica de la vía biliar, Congreso de Residentes de Cirugía. Relato oficial en Colecistectomía dificultosa, 87º Congreso de la AAC. Escribió el capítulo: “Colecistectomía dificultosa” en el libro Patología y Clínica Quirúrgicas, Dr. Linzey y otros trabajos.
La finalidad de este libro es múltiple, pero básicamente es Evitar Lesionar la VB de nuestros pacientes, crear conciencia de su significado en los cirujanos nobeles, pero sobre todo mostrar una estrategia para evitar la LQVB, que se ha ido construyendo a lo largo de la experiencia. Finalmente crear conciencia que es una enfermedad producida por el cirujano y este es el único que puede y debe erradicarla.
Un reconocimiento a quien me acompañó siempre, como lo muestra su participación en este libro, mi maestro el Dr. Roberto Santanciero, quien no solo me indicó la necesidad de ingresar a una residencia quirúrgica, que apenas apareció la Cirugía laparoscópica se dio cuenta que este era el camino del futuro. Me enseñó no solo las “Técnicas Quirúrgicas”, sino que el comportamiento con el paciente antes, durante y después de la operación. Pocos tuvieron la suerte de que les enseñaran la vestir un paciente recién operado, con drenajes y catéteres para cuidar su pudor. Es solo un aspecto de cómo transmitir lo que significa Ser Médico.
A mi hija, Dra. Cecilia Bustos quien aún me acompaña en el equipo quirúrgico y es partícipe de esta obra.
A todos ellos mi eterno agradecimiento y sobre todo a los pacientes que siguen confiándonos su seguridad.
Dr. Sergio Bustos Navarrete (MAAC)
Abreviaturas
LQVB: Lesión quirúrgica de la Vía biliar
VBP: Vía Biliar Principal
CIO: Colangiografía Intraoperatoria
LAP: Laparoscopia
ColeLAP: Colecistectomía Laparoscópica
Sección I
Introducción
Conceptos generales y objetivos
La Lesión Quirúrgica de la Vía Biliar es una afección con graves consecuencias para el paciente, el cirujano, sus correspondientes familias e institución quirúrgica. Este libro pretende en primer lugar analizar la patogenia de la afección y proponer una forma efectiva y aplicable para conseguir la desaparición de este flagelo. La estrategia propuesta no es una receta ni una descripción técnica, requiere una profunda toma de conciencia del cirujano como paso previo indispensable. La puesta en marcha de tan ambicioso objetivo debe estar dirigida en primera instancia a los futuros cirujanos, es decir a los residentes de Cirugía. Serán ellos el pilar fundamental para alcanzar el objetivo. Sin embargo, todo cirujano que incursiona en la cirugía biliar está aún más comprometido.
Aunque siempre hubo preocupación por el tema1, 2, 4-7, 9,11-15,17-37, no existen hasta ahora consejos o recomendaciones que disminuyan la incidencia de la LQVB. Es probable que una concepción o punto de vista diferente, permita lograr el propósito planteado.
El Flagelo de la LQVB
Un calvario que recorren juntos Paciente y Cirujano.
Este “virus” tiene una puerta de entrada cuyo guardián natural es el cirujano y solo el cirujano. Por lo tanto la cura (erradicación) depende del cirujano.
¿Cuál es el objetivo de este libro?
Proponer una estrategia que logre no solo disminuir la incidencia sino que Erradicar la LQVB.
¿Muy ambicioso? Mientras haya 1 LQVB en el mundo por una colecistectomía, NADA será demasiado para lograr la cura de esta afección. Es que no es una hemorragia que se soluciona con transfusión, una infección que se resuelve con drenaje y antibióticos o una eventración que requiere una plástica, se trata de una enfermedad que involucra al paciente y cirujano para toda la vida, como si fuera un cáncer, al decir del profesor Enrique Beveraggi.
¿Cómo lograr este objetivo?
1.- Crear conciencia en el cirujano de la necesidad de prevenir la LQVB
2.- Análisis de la etiopatogenia
3.- Poner en práctica una estrategia eficiente y reproducible
¿Qué debe cambiar el cirujano? La actitud mental frente a una colecistectomía y la necesidad de prevenir.
El objetivo primario en una colecistectomía, debe ser evitar la LQVB y no extirpar la vesícula a como dé lugar. Es un cambio psicológico difícil de incorporar a la práctica diaria. Un cirujano consustanciado con el problema debería celebrar al final de cada colecistectomía, que una vez más evitó una LQVB. El escenario donde se aplican los recursos preventivos, se inician en el mismo momento en que se programa la cirugía y continúa en el intra y posoperatorio.
Es que prevenir la LQVB es cambiar el modo de pensar del cirujano frente a la colecistectomía, la cultura frente a la colecistectomía, al decir de Strasberg23.
¿Por qué la LQVB es un problema mental? El cirujano no tiene conciencia de cómo sucedió la LQVB. Tampoco tiene real conciencia del problema y no comprende cabalmente la esencia, que hace considerar al cirujano la necesidad de lograr un método de profilaxis efectiva. No siempre la LQVB le toca a otro cirujano, estadísticamente en algún momento le afectará a todo cirujano.
Los consejos para prevenir no han sido efectivos porque no apuntan a evitar la causa del daño. ¿Por qué la conversión propuesta no es una opción para evitar una LQVB? Convertir ofrece una clara ventaja frente a la laparoscopia, si el problema es un sangrado. Pero si se trata de convertir para evitar una LQVB no garantiza que la evite. De hecho, muchas lesiones se cometieron luego de haber convertido a cirugía abierta con el propósito de prevenirla. Del mismo modo la recomendación de evitar los casos de riesgo (obesidad, colecistitis aguda, vesícula escleroatrófica, etc.) Tampoco lograron disminuir significativamente la incidencia.
Tal vez la organización de campañas, cursos y un mayor número de conferencias, mesas de discusión, etc. destinadas a evitar la LQVB sean el principio de la solución del problema, pero se requiere un alto nivel de concientización de la necesidad por parte de los cirujanos e instituciones. Por ahora el tema siempre forma parte de otro, manejo primario, reparación, incidencia, etc. de la LQVB y no hay cursos, discusiones o presentaciones que apunten a proponer estrategias que resulten en una alta efectividad.
1.- ¿Por qué prevenir?
Aquí algunas razones.
La cirugía no solo debe apuntar a curar, sino que también a prevenir la enfermedad. Las cifras actuales de LQVB (siempre inaceptables) muestran que no se está logrando toda la prevención deseable. Hay una balanza demasiado inclinada hacia trabajos referidos a diagnóstico, clasificación, tratamiento y seguimiento de las LQVB, pero muy poco de cómo prevenirla con eficacia.
No solo el paciente se afecta. Queda involucrado el médico indefinidamente como en una enfermedad maligna, pero en esta, el cirujano es arte y parte de principio a fin. Cirujano y paciente enfrentan un calvario. Las vivencias del cirujano están estrechamente relacionadas con su familia y su entorno laboral, el problema entonces alcanza también al núcleo familiar. Los cirujanos siempre nos vamos de vacaciones y hasta dormimos con los pacientes. Todo lo anterior inevitablemente en medio de una situación legal, relacionada con mala praxis.
El prestigio de las instituciones quirúrgicas y de la cirugía en general también se ven inevitablemente afectados.
La calidad de vida está profundamente afectada por los interminables estudios, controles y procedimientos, además del estado psicológico que lo mantiene expectante de la evolución al paciente y cirujano.
El procedimiento quirúrgico, la colecistectomía; se ve profundamente desprestigiado más aún si es laparoscópico. Esto afecta la aceptación de tratamiento quirúrgico, por la población y repercute en la aparición de complicaciones de la enfermedad biliar no tratada, como la colecistitis, colangitis, fistulas, empiema, peritonitis, íleo biliar, cáncer, pancreatitis, etc.
Los tratamientos para una LQVB nunca son procedimientos sencillos ni exentos de riesgo. Drenajes de urgencia por peritonitis, reintervenciones por colecciones residuales o recidivantes, procedimientos percutáneos con drenajes prolongados, accesos varios con sus propias complicaciones, anastomosis biliodigestivas complejas, reanastomosis e innumerables dilataciones por estenosis, colangitis y abscesos hepáticos, eventuales hepatectomías con sus consecuencias, enfermedad hepática incurable como la cirrosis biliar secundaria que pueden terminar un trasplante hepático, que tampoco viene a solucionar definitivamente la LQVB, sino que cambia un problema mayor por otro “menor”. Todo ello, en medio de un litigio, que completa el “combo”. Estos elementos explican por qué se trata de una enfermedad para toda la vida y una LQVB equivale a injertar una enfermedad maligna. Entonces: ¿por qué prevenir? Sin duda, porque prevenir es mejor que curar.27
Las instituciones prestadoras y obras sociales también están comprometidas en grandes gastos que podrían ser evitados con la prevención de la LQVB. Conocido es que los tratamientos que requiere el paciente con una LQVB, son de alto riesgo. Las intervenciones son iterativas e innumerables estudios y procedimientos se van sumando. Si se piensa en las consecuencias acompañantes como hipertensión biliar crónica y colangitis que llevan a la cirrosis secundaria e hipertensión portal de difícil tratamiento, se comprenderá lo significativo de los costos, alteración de la calidad de vida de los pacientes y su consecuente siempre presente, problema legal. Es que es como se dijo, la LQVB es una enfermedad para toda la vida. Potencial tratamiento de por vida (Strasberg-Soper AJS, 1995).
Algunos autores hablan de una incidencia baja o descendente de la LQVB, pero la realidad, es que mientras exista 1 de cada 2 colecistectomías o 1 de cada 1 millón de ellas, para ese paciente y para ese cirujano representan para cada uno, el 100 % .
¿Qué significa para el cirujano la incidencia de esta patología?
En principio para el cirujano que lee el porcentaje de LQVB, no significa más que un número, pero no se hace el análisis de ¿cuánto riesgo tiene como cirujano de incurrir en esta lesión? Es realmente alarmante si hacemos el cálculo matemático, como veremos.
Se publica que de 30 a 40 % de los cirujanos, lesionaran una vía biliar durante su carrera. Si analizamos una incidencia de 0,5 %, implica que cada 200 colecistectomías habrá 1 lesión quirúrgica. ¿En cuánto tiempo un cirujano realiza 200 colecistectomías? Si opera 4 por semana, son 16 al mes y en año tendrá 192. Es una posibilidad muy cercana, casi inevitable con el paso del tiempo. Vale entonces lo dicho, el cirujano está condenado a lesionar la vía biliar.
Entonces si casi inexorablemente tendremos participación directa en una LQVB, debemos considerar que no solo deberíamos evitarla, sino ESTAR PREPARADOS PARA DESCUBRIRLA PRONTAMENTE y no retrasar su tratamiento. Esto es lo que se llama prevención primaria y secundaria de la LQVB respectivamente. Lo importante es primero darse cuenta luego intentar una reparación definitiva o transitoria y si no es posible consultar a alguien de mayor experiencia (generalmente “un canoso”). Por eso la prevención debe estar en la mente del cirujano antes, durante y después de la cirugía. Este es el cambio de mentalidad que se busca para poder aplicar una estrategia preventiva que sea eficiente.
Pocas situaciones en la vida de un cirujano generan un estrés tan intenso y particular como el de incurrir en una LQVB, sin embargo lo particular de la situación, es que es solo el comienzo del calvario, que significa uninterminable transitar de problemas. Esta situación que vivirá el paciente, el cirujano también será partícipe activo.
“Las lesiones de la vía biliar son la primera causa de mortalidad asociada al abordaje laparoscópico de la patología biliar”.
Es seguro que previniendo una LQVB no nos hará tan famosos como lograr su reparación exitosa, pero también es seguro, que por cada una que evitemos lograremos soslayar un calvario para muchos pacientes, familiares, médicos, parientes, instituciones prestadoras y entidades científicas.
Si logramos una reparación exitosa para un paciente con LQVB, no es nada comparable con la cantidad de personas que se benefician evitando una sola LQVB.
Análisis de lo publicado
En general la gran mayoría de lo publicado al momento de referirse a la causalidad de la LQVB, señalan en forma ambigua una serie de factores, que si bien se relacionan con las lesiones, NO CONSTITUYEN LA CAUSA. Es frecuente señalar a la colecistitis aguda o variantes anatómicas de la vía biliar, obesidad, hemorragia, etc. como elementos causales. En realidad dichas condiciones solo constituyen factores que predisponen o implican un riesgo para generar una LQVB, pero NO SIEMPRE su presencia termina en una lesión, por lo que no deben aceptarse como factor Causal.
No se trata solo de un error de concepto, ya que se entiende que la prevención apuntará a evitar estas condiciones y claramente no se logrará evitar una LQVB. Es más, en ausencia de dichos factores también se producen lesiones. Otras referencias señalan a mecanismos de la LQVB como causalidad, por ejemplo atribuyen que la causa fue un clip o una quemadura, una ligadura, etc. Aquí valen las mismas consideraciones que para asignar a factores predisponentes como causalidad.
La mejor conclusión de las publicaciones, que se refieren a la Prevención se plasma en la sentencia:
Los cirujanos deberían ser entrenados en la NECESIDAD DE ESTAR ALERTAS frente a las señales de que un incorrecto cístico está siendo disecado. Aunque parezca fácil y clara su identificación.
La segunda conclusión relevante se refiere a la causalidad. De una u otra manera coinciden en que la causa más frecuente está relacionada con la confusión del cístico durante una colecistectomía.
La confusión del cístico. Causa más frecuente de LQVB
¿Cómo es que la confusión del cístico genera una lesión quirúrgica de la vía biliar? El cirujano convencido de haber identificado el cístico procede a su ligadura y sección o cateterización para la colangiografía. En ambos casos ya el daño está hecho.
¿Qué significa que el cirujano confunda el cístico? ¿Se trata de falta de conocimiento o inexperiencia? ¿Es una falta de cuidado o exceso de confianza del cirujano? ¿Está desorientado? ¿Por qué no trata de comprobar si es efectivamente el cístico? La respuesta es: ¡porque no duda! El cirujano cree firmemente en lo que ve.
Es que la técnica quirúrgica enseña a cómo identificar el cístico (Triángulo de Calot, de Buddé, visión crítica de seguridad, línea de seguridad, disección infundibular, etc.), pero no a cómo asegurarse si corresponde al real cístico o no.
En el terreno de la observación la Suerte solo favorece a las mentes preparadas (Louis Pasteur).
El cirujano tiene un error de percepción más que un conocimiento insuficiente. Se trata de una ilusión perceptiva (Misperception/Misidentification, de los americanos).
