Manual práctico de oncología E-Book

Miguel Martín Jiménez

• Herausgeber: Amazing Books
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2021

Seitenzahl: 461

Beschreibung

El cáncer de mama es un verdadero problema de salud pública, sobre todo, en los países occidentales, donde afectará a una de cada 8-12 mujeres a lo largo de su vida. En España, la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) cal­cula que se diagnosticarán cerca de 33.000 nuevos casos de cáncer de mama en 2020. Pese a su elevada incidencia, la supervivencia se incrementa progresivamente, en particular en los estadios precoces. Actualmente, se calcula que más del 80 % de las enfermas en estadios precoces están vivas y libres de enfermedad a los 5 años, lo que condiciona una alta prevalencia de la enfermedad. Por ello, la ma­yoría de los profesionales sanitarios (pertenecientes tanto a cuerpos médicos como de enfermería o farmacia) se verán implicados en el manejo de estas mujeres en un momento u otro de su rutina laboral. En el cáncer de mama metastásico se han producido, asimismo, avances terapéuticos notables, tanto por el incremento en la supervivencia que suponen como por la posterior traslación de estos tratamientos a la enfermedad precoz. No obstante, en la enfermedad metastásica estamos todavía lejos de lograr una cronificación real de la enfermedad y, además, nos queda la asignatura pendiente del cáncer de mama triple negativo, en la que los resultados son aún muy pobres. El manejo global del cáncer de mama ha sufrido un cambio radical en los últimos 20 años. Hace dos décadas, la conducta usual consistía en una secuen­cia preestablecida de tratamientos. El cirujano o ginecólogo operaba a la enfer­ma y la remitía después al oncólogo médico; este, al oncólogo radioterapeuta, y, finalmente, al cirujano plástico. Las decisiones terapéuticas estaban basadas esencialmente en la extensión de la enfermedad, con la notable excepción de la terapia hormonal. Se consideraba que el cáncer de mama era esencialmente una enfermedad homogénea, en la que la aplicación de tratamientos locales agresivos sobre la mama y axila y una quimioterapia indiscriminada para la mayoría de las pacientes con tumores de más de 1 cm beneficiaba globalmente a la totalidad de las pacientes. Las secuelas terapéuticas de estos tratamientos indiscriminados (linfedema, dolor crónico del hombro, neuropatía periférica, disminución de la con­tractilidad miocárdica y otros) eran notables, por lo que muchas enfermas lograban la curación de la enfermedad a costa de asumir otras patologías yatrogénicas de gran impacto en la calidad de vida o, incluso, en la supervivencia. Esta antigua aproximación estaba condicionada por un conocimiento limitado de la biología de la enfermedad aunque, afortunadamente, ha dejado paso a la aproximación actual, derivada de un mejor conocimiento de la misma. Actualmente, la mayoría de los casos de cáncer de mama son revisados por comités de tumores multidisci­plinarios, compuestos por cirujanos, ginecólogos, radiólogos, patólogos, oncólo­gos médicos, oncólogos radioterapeutas, cirujanos plásticos y otros especialistas relacionados con el manejo del cáncer de mama. En estos comités se decide la mejor forma de enfocar el tratamiento para cada enferma individual, incluyendo la mejor secuencia terapéutica. Dado que los avances en el conocimiento del cáncer de mama son conti­nuos, es nuestra intención actualizarlo periódicamente para mantener su vigencia.

Leseprobe

MANUAL PRÁCTICODE ONCOLOGÍACÁNCER DE MAMA

Director de la obraDr. Miguel Martín Jiménez

© Amazing Books S.L. www.amazingbooks.esDirector editorial: Javier Ábrego Bonafonte

Razón social: C/ Rosa Chacel Nº 8 escalera 1ª oficina 4º C. 50018 Zaragoza – España

Primera edición: abril de 2021

ISBN: 978-84-17403-85-0

Depósito legal: Z 371-2021

Cómo citar este libro: MANUAL PRÁCTICO DE ONCOLOGÍA. CÁNCER DE MAMA, 1ª edición, 2021. Dr. Miguel Martín Jiménez, Editorial Amazing Books, ISBN - 978-84-17403-84-3

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INTRODUCCIÓN

Miguel Martín Jiménez

El cáncer de mama es un verdadero problema de salud pública, sobre todo, en los países occidentales, donde afectará a una de cada 8-12 mujeres a lo largo de su vida. En España, la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) calcula que se diagnosticarán cerca de 33.000 nuevos casos de cáncer de mama cada año.

Pese a su elevada incidencia, la supervivencia se incrementa progresivamente, en particular en los estadios precoces. Actualmente, se calcula que más del 80 % de las enfermas en estadios precoces están vivas y libres de enfermedad a los 5 años, lo que condiciona una alta prevalencia de la enfermedad. Por ello, la mayoría de los profesionales sanitarios (pertenecientes tanto a cuerpos médicos como de enfermería o farmacia) se verán implicados en el manejo de estas mujeres en un momento u otro de su rutina laboral. En el cáncer de mama metastásico se han producido, asimismo, avances terapéuticos notables, tanto por el incremento en la supervivencia que suponen como por la posterior traslación de estos tratamientos a la enfermedad precoz. No obstante, en la enfermedad metastásica estamos todavía lejos de lograr una cronificación real de la enfermedad y, además, nos queda la asignatura pendiente del cáncer de mama triple negativo, en la que los resultados son aún muy pobres.

El manejo global del cáncer de mama ha sufrido un cambio radical en los últimos 20 años. Hace dos décadas, la conducta usual consistía en una secuencia preestablecida de tratamientos. El cirujano o ginecólogo operaba a la enferma y la remitía después al oncólogo médico; este, al oncólogo radioterapeuta, y, finalmente, al cirujano plástico. Las decisiones terapéuticas estaban basadas esencialmente en la extensión de la enfermedad, con la notable excepción de la terapia hormonal. Se consideraba que el cáncer de mama era esencialmente una enfermedad homogénea, en la que la aplicación de tratamientos locales agresivos sobre la mama y axila y una quimioterapia indiscriminada para la mayoría de las pacientes con tumores de más de 1 cm beneficiaba globalmente a la totalidad de las pacientes. Las secuelas terapéuticas de estos tratamientos indiscriminados (linfedema, dolor crónico del hombro, neuropatía periférica, disminución de la contractilidad miocárdica y otros) eran notables, por lo que muchas enfermas lograban la curación de la enfermedad a costa de asumir otras patologías yatrogénicas de gran impacto en la calidad de vida o, incluso, en la supervivencia. Esta antigua aproximación estaba condicionada por un conocimiento limitado de la biología de la enfermedad aunque, afortunadamente, ha dejado paso a la aproximación actual, derivada de un mejor conocimiento de la misma. Actualmente, la mayoría de los casos de cáncer de mama son revisados por comités de tumores multidisciplinarios, compuestos por cirujanos, ginecólogos, radiólogos, patólogos, oncólogos médicos, oncólogos radioterapeutas, cirujanos plásticos y otros especialistas relacionados con el manejo del cáncer de mama. En estos comités se decide la mejor forma de enfocar el tratamiento para cada enferma individual, incluyendo la mejor secuencia terapéutica. Hoy en día, el panorama ha cambiado mucho para las enfermas con cáncer de mama. Las pacientes reciben un tratamiento individualizado, cuyo objetivo es curar la enfermedad utilizando los medios más apropiados para cada enferma, sin dejar secuelas relevantes. Los avances en cirugía (progresivo uso de la cirugía conservadora de la mama, técnica de la biopsia del ganglio centinela, avances en la cirugía reconstructora) y en radioterapia (técnicas más sofisticadas, esquemas ultracortos, irradiación parcial de la mama) han permitido minimizar las secuelas del tratamiento local. Las plataformas genómicas han hecho posible un uso más racional de la quimioterapia adyuvante en los tumores hormono-dependientes, permitiendo evitar quimioterapias innecesarias y potencialmente tóxicas en una gran proporción de pacientes. Todos estos avances se discuten en los diferentes capítulos de este libro.

La información científica sobre cáncer de mama es ingente. Cada año aparecen miles de artículos relacionados con los diferentes aspectos de la enfermedad, lo que dificulta a muchos profesionales obtener una información realmente relevante. En este libro, hemos pretendido realizar una síntesis de los conocimientos sobre cáncer de mama disponibles en 2020, para facilitar el acceso a una información rigurosa, elaborada por especialistas sobradamente acreditados en su respectiva materia. Dado que los avances en el conocimiento del cáncer de mama son continuos, es nuestra intención actualizarlo periódicamente para mantener su vigencia.

Equipo de autores

DIRECTOR DE LA OBRA

Dr. Miguel Martín Jiménez

Catedrático en la Universidad Complutense de Madrid (UCM) MD, PhD. Presidente de GEICAM Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama. Director del servicio de oncología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

AUTORES

•Adela Castelló Pastor. Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (GEICAM). Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid.

•Alejandro Lucía. Facultad de Ciencias del Deporte y Escuela de doctorado e Investigación, Universidad Europea de Madrid.

•Alicia de Luna Aguilar. Servicio de Oncología Médica. Hospital Clínico San Carlos, Madrid.

•Amanda Veiga-Fernández. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.

•Ander Urruticoechea Ribate. Instituto de Investigación Sanitaria Biodonostia, San Sebastián, Guipúzcoa. Unidad de Gestión Clínica del Cáncer de Guipúzcoa / OSI Donostialdea – Onkologikoa, San Sebastián, Guipúzcoa.

•Ángel Guerrero Zotano. Servicio de Oncología Médica. Instituto Valenciano de Oncología. Valencia.

•Beatriz Pérez Gómez. Unidad de Epidemiología del Cáncer y Ambiental. Departamento de Epidemiología de Enfermedades Crónicas. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (GEICAM). Madrid.

•Blanca Herrero López. Servicio de Oncología Médica, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón (IiSGM), Madrid.

•Coralina Bueno Muiño. Hospital Universitario Infanta Cristina, Parla, Madrid.

•Emma Ruiz Moreno. Unidad de Epidemiología del Cáncer y Ambiental. Departamento de Epidemiología de Enfermedades Crónicas. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Madrid.

•Esmeralda García Torralba. Sección de Oncología Médica. Servicio de Hematología y Oncología Médica. Hospital G. Universitario Morales Meseguer, Murcia.

•Felipe Ángel Calvo Manuel. Codirector del Departamento de Oncología Radioterápica. Director Científico de la Unidad de Protonterapia. Especialista en Oncología Radioterápica. Clínica Universidad de Navarra.

•Fernando Moreno Antón. Servicio de Oncología Médica. Hospital Clínico San Carlos, Madrid.

•Francisco Ayala de la Peña. Sección de Oncología Médica. Servicio de Hematología y Oncología Médica. Hospital G. Universitario Morales Meseguer. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia.

•Francisco Jesús Fernández Ruiz. Unidad de Gestión Clínica del Cáncer de Guipúzcoa / OSI Donostialdea – Onkologikoa, San Sebastián, Guipúzcoa.

•Gema Marín Zafra. Sección de Oncología Médica. Servicio de Hematología y Oncología Médica. Hospital G. Universitario Morales Meseguer, Murcia.

•Inmaculada Aparicio Salcedo. Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid

•Isabel Álvarez López. Oncología Médica. Unidad de Gestión del Cáncer de Guipúzcoa (Osakidetza, OSI Donostialdea Onkologikoa). Biodonostia. Guipúzcoa.

•Isabel Echavarria Díaz-Guardamino. Servicio de Oncología Médica, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.

•Iván Márquez-Rodas. Servicio de Oncología Médica, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.

•Javier Benítez Fuentes. Servicio de Oncología Médica. Hospital Clínico San Carlos, Madrid.

•Joanna I. López-Velazco. Instituto de Investigación Sanitaria Biodonostia, San Sebastián, Guipúzcoa.

•Joaquín Gavilá Gregori. Servicio de Oncología Médica. Instituto Valenciano de Oncología. Valencia.

•José Ángel García Sáenz. Hospital Clínico San Carlos, Madrid.

•José Enrique Alés Martínez. Responsable Gestión e Investigación Oncología Médica. Complejo Asistencial de Ávila.

•Karla Ferreres García. Médico Adjunto de la Sección de Ginecología Oncológica. Unidad de Mama. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

•Lucía González-Cortijo. Especialista en Cáncer de Mama y Ginecológico. Jefe de Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Quirónsalud. Madrid.

•Manuel Alva Bianchi. Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid.

•María M. Caffarel. Instituto de Investigación Sanitaria Biodonostia, San Sebastián, Guipúzcoa. IKERBASQUE, Fundación Vasca para la Ciencia, Bilbao, Vizcaya.

•Marina Pollán Santamaría. Unidad de Epidemiología del Cáncer y Ambiental. Departamento de Epidemiología de Enfermedades Crónicas. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (GEICAM). Madrid.

•Miguel Gil Gil. Servicio de Oncología Médica. Instituto Catalán de Oncología. Hospitalet. Barcelona.

•Mónica Cejuela Solís. Servicio de Oncología Médica. Instituto Catalán de Oncología. Hospitalet. Barcelona.

•Nerea Fernández de Larrea Baz. Unidad de Epidemiología del Cáncer y Ambiental. Departamento de Epidemiología de Enfermedades Crónicas. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (GEICAM). Madrid.

•Patricia Rincón Olbés. Médico Adjunto de la Sección de Ginecología Oncológica. Unidad de Mama. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

•Santiago Lizarraga Bonelli. Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia. Unidad de Mama. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

•Sara López-Tarruella Cobo. Servicio de Oncología Médica, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón (IiSGM), Universidad Complutense, CiberOnc, Madrid.

•Virginia Lope Carvajal. Unidad de Epidemiología del Cáncer y Ambiental. Departamento de Epidemiología de Enfermedades Crónicas. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (GEICAM). Madrid.

•Yolanda Jerez Gilarranz. Servicio de Oncología Médica, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón (IiSGM), Ciberonc. Madrid.

Índice

Introducción

Miguel Martín Jiménez

Capítulo 1.Epidemiología del cáncer de mama

Virginia Lope Carvajal, Nerea Fernández de Larrea Baz, Emma Ruiz Moreno, Adela Castelló Pastor, Beatriz Pérez Gómez, Marina Pollán Santamaría

Capítulo 2.Cáncer de mama y ejercicio físico

Lucía González-Cortijo, Alejandro Lucía

Capítulo 3.Biología del cáncer de mama

Ángel Guerrero Zotano, Joaquín Gavilá Gregori

Capítulo 4.Prevención farmacológica del cáncer de mama

José Enrique Alés Martínez

Capítulo 5.Cáncer de mama heredofamiliar

Isabel Echavarria Díaz-Guardamino, Amanda Veiga-Fernández, Iván Márquez-Rodas

Capítulo 6.Cirugía oncológica de la mama

Patricia Rincón Olbés, Karla Ferreres García, Santiago Lizarraga Bonelli

Capítulo 7.Tratamiento radioterápico del cáncer de mama

Felipe Ángel Calvo Manuel

Capítulo 8.Pronóstico del cáncer de mama precoz. Plataformas genómicas

Coralia Bueno Muiño, José Ángel García Sáenz

Capítulo 9.Tratamiento médico neoadyuvante y adyuvante del cáncer de mama precoz: tumores luminales

Joanna I. López-Velazco, Francisco Jesús Fernández Ruiz, María M. Caffarel, Ander Urruticoechea Ribate

Capítulo 10.Tratamiento médico neo/adyuvante del cáncer de mama precoz: tumores triple negativos

Blanca Herrero López, Yolanda Jerez Gilarranz, Sara López-Tarruella Cobo

Capítulo 11.Tratamiento médico neo/adyuvante del cáncer de mama precoz: tumores HER2 positivos

Yolanda Jerez Gilarranz, Blanca Herrero López, Inmaculada Aparicio Salcedo

Capítulo 12.Cáncer de mama inflamatorio

Isabel Álvarez López

Capítulo 13.Tratamiento del cáncer de mama metastásico: tumores HR+/HER2-

Miguel Martín Jiménez, Manuel Alva Bianchi, Inmaculada Aparicio Salcedo

Capítulo 14.Tratamiento del cáncer de mama metastásico:tumores triple negativos

Fernando Moreno Antón, Alicia de Luna Aguilar, Javier Benítez Fuentes

Capítulo 15.Tratamiento del cáncer de mama metastásico: tumores HER2 positivos

Mónica Cejuela Solís, Miguel Gil Gil

Capítulo 16.Tratamiento de localizaciones metastásicas específicas (localizaciones únicas, hueso, serosas, SNC)

Francisco Ayala de la Peña, Gema Marín Zafra, Esmeralda García Torralba

Conclusiones

Miguel Martín Jiménez

CAPÍTULO 1

EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE MAMA

CAPÍTULO 1

EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE MAMA

Virginia Lope Carvajal, Nerea Fernández de Larrea Baz, Emma Ruiz Moreno, Adela Castelló Pastor, Beatriz Pérez Gómez, Marina Pollán Santamaría

1.1 Epidemiología descriptiva

1.1.1 Incidencia

El cáncer de mama constituye el tumor maligno más frecuentemente diagnosticado en mujeres a nivel mundial, con más de 2 millones de casos nuevos estimados en 2018, lo que representa el 24 % de todos los casos diagnosticados de cáncer en mujeres1. Se estima que esta cifra seguirá creciendo hasta superar los 3 millones de casos incidentes en 20402. Esta incidencia presenta una amplia variabilidad geográfica, siendo mayor en los países de renta alta, principalmente de Australia/Nueva Zelanda, norte y occidente de Europa y Norteamérica1.

A nivel europeo, el cáncer de mama también constituye el tumor más frecuente en mujeres, con más de 522.000 casos nuevos en 20183 y un incremento estimado del 9 % para el año 20402. En la Europa de los 27, se ha estimado para el año 2020 una tasa ajustada por edad (estandarizada con la población estándar europea 2013) de 142,8 casos por 100.000 mujeres-año (28,7 % del total de tumores malignos en mujeres)4. Dentro de Europa existe un claro patrón geográfico, con mayor incidencia en Europa occidental (Bélgica, Luxemburgo y Países Bajos, con tasas ajustadas superiores a 140 casos por 100.000 mujeres-año) y menor incidencia en el sur y este de Europa (Ucrania, Albania y Bosnia Herzegovina, con tasas por debajo de los 65 casos por 100.000 mujeres-año)3.

En España, el cáncer de mama se sitúa claramente a la cabeza en cuanto a incidencia de cáncer en mujeres, con 32.825 casos diagnosticados en 2018 (29 % respecto al total)1 y una tasa ajustada de 101 casos por 100.000 mujeres-año3, ocupando una posición intermedia a nivel europeo1. Las tasas de incidencia en nuestro país aumentaron un 3 % anual hasta el año 2001, cuando se produjo un cambio de tendencia probablemente debido a la instauración de los programas poblacionales de detección precoz en todo el territorio5. A partir de entonces, la incidencia ha seguido aumentando en algunos registros españoles, como Castellón, Baleares o País Vasco4. Se ha estimado que el número de casos incidentes de cáncer de mama femenino en España alcanzará los 36.695 casos en el año 20402.

1.1.2 Mortalidad

El cáncer de mama también fue la causa más frecuente de muerte por cáncer en mujeres a nivel mundial, con casi 627.000 muertes en el año 2018 (15 % de todas las muertes por cáncer en mujeres)1 y se estima que esta cifra seguirá creciendo hasta alcanzar las 992.000 muertes en 20402. Se han observado consistentemente tasas de mortalidad crecientes en países de Asia y América Latina. Por el contrario, se ha descrito una disminución constante de la mortalidad en numerosos países con índice de desarrollo alto, como Australia, Canadá y Estados Unidos6.

A nivel europeo, el cáncer de mama causó más de 137.700 muertes en 2018 (16 % del total de muertes por tumores malignos en mujeres), con una tasa ajustada por edad (utilizando la población estándar europea 2013) de 22 muertes por 100.000 mujeres-año3, misma tasa que la estimada para el año 2020 utilizando la nueva población estándar europea4. Las tasas más altas se han observado en los países de la península balcánica (Montenegro y Serbia), en Croacia y en parte de Europa del Este, incluyendo Moldavia y Hungría, con tasas superiores a 26 defunciones por 100.000 mujeres-año. Las tasas de mortalidad más bajas (menos de 17 defunciones por 100.000) se estimaron en el sur de Europa, en Noruega y en Finlandia3.

En nuestro país, este tumor constituye la principal causa de muerte por cáncer en mujeres, con 6534 fallecimientos confirmados en 2018, lo que representa el 15 % del total de muertes por cáncer en mujeres7. Aunque ha experimentado un fuerte descenso desde principios de los años 90, se estima que estas cifras aumentarán en las dos próximas décadas, hasta alcanzar las 8415 muertes en el año 20402. España constituye el 2º país europeo, tras Albania, con tasas de mortalidad más bajas3. A nivel provincial, en 2018, las tasas ajustadas de mortalidad variaron desde más de 20 muertes por 100.000 mujeres-año en Ceuta, Melilla y Salamanca, a menos de 12 fallecimientos por 100.000 en Navarra, Lugo, Jaén y Ávila8.

1.1.3 Supervivencia

Las tasas de supervivencia del cáncer de mama varían considerablemente a nivel mundial, pero en general han ido mejorando en las últimas décadas. Esto se debe a una mejora en el acceso a la atención médica, al diagnóstico más temprano y localizado de este tumor y a nuevos avances en las estrategias de tratamiento. En las mujeres diagnosticadas durante 2010-2014, la supervivencia a cinco años se aproximó al 90 % en países como Estados Unidos o Australia, cayendo hasta el 40 % en Sudáfrica. Dentro de Europa, la supervivencia es más baja en los países de Europa oriental. En España, la supervivencia neta a los 5 años ha ido mejorando, siendo del 85,2 % en las mujeres diagnosticadas en el periodo 2010-20149.

1.2 Factores de riesgo

La Tabla 1 resume los factores que se han asociado en mayor o menor medida con el riesgo de cáncer de mama. Se ha estimado que aproximadamente un tercio de los tumores de mama en mujeres postmenopáusicas podrían prevenirse modificando diversos factores recogidos en esta tabla, como son la obesidad, el ejercicio físico, el consumo de alcohol, la lactancia y el uso de tratamiento hormonal sustitutivo10.

Tabla 1

Factores de riesgo de cáncer de mama en mujeres premenopáusicas y postmenopausicas en función del grado de evidencia científica y la fuerza de asociación

Fuente: tabla realizada por las autoras

1.2.1 Factores sociodemográficos

La tasa de incidencia de cáncer de mama aumenta notablemente con la edad hasta aproximadamente la menopausia. A partir de este periodo, la pendiente de incremento se suaviza debido al menor nivel de estrógenos circulantes en mujeres postmenopáusicas4,11. Sin embargo, los patrones de incidencia varían por subtipo tumoral, diagnosticándose a una edad más tardía los tumores con receptores hormonales12. La edad no solo refleja la acumulación de exposiciones a lo largo del tiempo, sino que también es un reflejo del envejecimiento del tejido mamario, dependiente de los estímulos hormonales a lo largo de la vida13.

El cáncer de mama es más frecuente en mujeres de raza blanca que en mujeres de raza negra, aunque a edades jóvenes sucede lo contrario. Además, las mujeres de raza negra presentan con mayor frecuencia tumores de mama más agresivos, del tipo triple negativo12. La incidencia también es mayor en mujeres con elevado nivel socioeconómico, debido en gran medida a la influencia de los patrones reproductivos, de los estilos de vida y a un mayor acceso a los programas de cribado12,14.

1.2.2 Antecedentes familiares

Las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama, especialmente de primer grado, tienen mayor riesgo de contraer la enfermedad. El riesgo es aproximadamente 1,5 veces mayor si el pariente de primer grado es mujer (madre, hermana o hija) y de 2 a 4 veces mayor para las mujeres con más de un familiar de primer grado. El riesgo es aún mayor cuando a la pariente afectada se le diagnosticó la enfermedad a una edad más temprana o cuando se le diagnosticó cáncer en ambas mamas15-17.

Predisposición genética

Los tumores en mujeres con mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2, los genes de susceptibilidad al cáncer de mama mejor estudiados, representan entre el 5 % y el 10 % de todos los cánceres de mama femeninos, y entre el 15 % y el 20 % de todos los cánceres de mama familiares18,19. Se ha estimado que las mujeres con estas variantes tienen aproximadamente un 70 % de riego de desarrollar cáncer de mama hasta los 80 años20. Sin embargo, estas mutaciones son infrecuentes en población general, por lo que el riesgo atribuible a las mismas es relativamente bajo. Mutaciones en otros genes también se han asociado con un mayor riesgo de cáncer de mama, como el TP53 (asociado con el síndrome de Li-Fraumeni), PTEN (síndrome de Cowden), STK11 (síndrome de Peutz-Jeghers) y CDH1 (asociado con el síndrome de cáncer gástrico hereditario difuso)21. Además, los grandes estudios colaborativos han identificado más de 300 polimorfismos, más comunes pero de bajo riesgo, que serían en parte responsables de las diferencias en la susceptibilidad individual frente a este tumor22.

1.2.3 Antecedentes personales

Antecedentes personales de cáncer de mama

Las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama tienen un riesgo levemente mayor de desarrollar un nuevo cáncer de mama primario. El riesgo es menor en pacientes con tumores con receptores de estrógenos, y puede reflejar el efecto de la terapia hormonal, de otros tratamientos adyuvantes o el incremento de mastectomías bilaterales como tratamiento23,24.

El carcinoma ductal in situ se considera una lesión precursora del cáncer invasivo, siendo el riesgo mayor cerca del lugar donde se desarrolló el carcinoma. Por el contrario, el carcinoma lobulillar in situ, hallazgo que aparece en un 0,5-3,8 % de las biopsias benignas de la mama, implica un riesgo relativo superior a 7 de desarrollar un tumor infiltrante de mama en los siguientes 5-10 años, por lo que esta lesión se considera como un indicador de mayor riesgo de cáncer de mama y no una lesión precursora25.

Antecedentes de enfermedades benignas de la mama

Las mujeres con hiperplasia atípica tanto ductal como lobulillar (presente en aproximadamente el 10 % de las biopsias de mama) experimentan un riesgo de cáncer de mama aproximadamente 4 veces mayor que las mujeres sin estas lesiones26,27. En cohortes norteamericanas se ha descrito que la probabilidad de desarrollar un cáncer de mama a los 25 años de detectar una hiperplasia con atipia es de un 30 %26. Las lesiones proliferativas sin atipia también se asocian con un pequeño aumento en el riesgo de este tumor27.

Densidad mamográfica

La densidad mamográfica se define como la cantidad de tejido glandular y conectivo (que se aprecia en color claro en la imagen mamográfica) en relación con el tejido graso (de color oscuro en la mamografía)28. Constituye uno de los factores de riesgo más importantes de cáncer de mama, siendo el factor con mayor fracción atribuible. De hecho, el riesgo atribuible a la elevada densidad mamográfica parece ser mayor en mujeres premenopáusicas (representando aproximadamente un tercio de los cánceres de mama en mujeres blancas, hispanas y asiáticas) que en postmenopáusicas (con riesgos de entre un 13-14 %)29. Dicho riesgo se asocia con todos los subtipos moleculares30 y también se observa en mujeres portadoras de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA231. A pesar de tener un claro componente hereditario, una característica clave de la densidad mamográfica, en comparación con otros factores de riesgo establecidos para el cáncer de mama, es su naturaleza dinámica y modificable. Se ha demostrado que la densidad disminuye progresivamente con la edad, con la transición hacia la menopausia, con el número de hijos y con el índice de masa corporal (IMC). Por el contrario, el uso de terapia hormonal sustitutiva, particularmente los tratamientos que combinan estrógeno y progesterona, parece aumentarla32,33. Estudios realizados en población española asocian también la densidad mamográfica con otros factores de riesgo de cáncer de mama, como factores dietéticos34-36, obstétricos37, antropométricos38 u ocupacionales39,40. Debido a su importancia como factor de riesgo en población general y a la facilidad con la que se mide, la densidad mamográfica se ha incorporado en modelos de predicción de riesgo de cáncer de mama41.

1.2.4 Factores menstruales

Existe clara evidencia de que un mayor número de ciclos menstruales a lo largo de la vida, caracterizado por una menarquia precoz y/o una menopausia tardía, se asocia con un incremento en el riesgo de cáncer de mama. Se ha observado que el riesgo es aproximadamente un 20 % más alto entre las mujeres que comienzan a menstruar antes de los 11 años en comparación con las que comienzan a los 14 años o más. Del mismo modo, el riesgo de las mujeres que tienen la menopausia a partir de los 55 años es aproximadamente un 12 % mayor que el de aquellas que la tienen entre los 50-54 años42. Esto puede ser el reflejo de una mayor exposición acumulada a hormonas esteroideas y se ha relacionado más fuertemente con los tumores lobulillares y con los tumores con receptores hormonales42. Como ocurre en otros países desarrollados, en España se ha observado un adelanto en la edad de la menarquia en generaciones más recientes43, así como un retraso en la edad de la menopausia44, factores posiblemente relacionados con la mejora de las condiciones nutricionales y del estado de salud.

1.2.5 Factores reproductivos

A corto plazo, las mujeres que han tenido un embarazo a término tienen un mayor riesgo de cáncer de mama, riesgo que alcanza su punto máximo a los 5 años después del parto y que se asocia con el aumento del nivel de estrógenos circulantes. Sin embargo, tras aproximadamente dos décadas el riesgo de tumores con receptores hormonales se reduce en las mujeres que han tenido hijos respecto a las nulíparas, efecto relacionado con la diferenciación del tejido glandular de la mama tras el parto, que hace que esta sea menos susceptible a los factores cancerígenos12,45-47. Los abortos, ya sea naturales o inducidos, no parecen tener efecto sobre el riesgo de cáncer de mama48.

El retraso en la maternidad se asocia también con un mayor riesgo de desarrollar este tumor. Varios estudios han mostrado que tener el primer hijo pasados los 30-35 años supone mayor riesgo que no tener hijos12,45. Este mayor riesgo asociado con la nuliparidad y con el retraso en la maternidad parece asociarse específicamente con los carcinomas con receptores de estrógenos49. En España, la baja tasa de fertilidad (1,26 hijos por mujer frente a 1,55 hijos en la Unión Europa para el año 2018) y el retraso de la maternidad (edad media al primer hijo de 31 años frente a 29,3 años en la Unión Europea) reflejan una evolución desfavorable50.

También existe evidencia de que la lactancia materna disminuye el riesgo de cáncer de mama. Cuanto mayor es el número de meses que las mujeres dan el pecho mayor es la protección que estas mujeres adquieren, ya que disminuye la exposición acumulada a hormonas esteroideas y se eliminan las células epiteliales potencialmente dañadas51. Se ha descrito una disminución del 2 % en el riesgo de cáncer de mama por cada 5 meses de lactancia51, y este efecto protector parece ser más fuerte frente a los tumores triple negativos52. En España, gracias a las iniciativas de promoción de la lactancia materna, la proporción de población infantil que ha recibido lactancia ha tenido un crecimiento continuado desde la década de los 90. En el año 2017, el 75,1 % de los bebés fueron amamantados exclusiva o parcialmente hasta los 3 meses de edad, y el 58,4 % hasta los 6 meses53.

1.2.6 Factores hormonales

Hormonas endógenas

La exposición a ciertas hormonas sexuales (como los estrógenos o la progesterona) está estrechamente relacionada con la etiología del cáncer de mama. Muchos factores de riesgo establecidos para este tumor, como los factores menstruales y reproductivos, comentados anteriormente, o la obesidad, pueden atribuirse en mayor o menor medida a los niveles circulantes de estas hormonas. Numerosos estudios han puesto de manifiesto que elevados niveles de estrógenos endógenos se relacionan con un mayor riesgo de cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas, con asociaciones más fuertes ligadas a los subtipos con receptores hormonales12,46. En mujeres premenopáusicas, aunque también se ha descrito una asociación positiva con los niveles de estrógenos y andrógenos, la evidencia es menos consistente, ya que sus niveles hormonales varían a lo largo del ciclo menstrual46,54. Algunos estudios también han observado una asociación positiva con altos niveles de otras hormonas endógenas, como la prolactina o el factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1)12,46.

Hormonas exógenas

Anticonceptivos hormonales

La mayoría de los estudios han descrito que el consumo reciente de anticonceptivos orales (estrógeno y progesterona combinados) está asociado con un pequeño aumento del riesgo de cáncer de mama, particularmente entre las mujeres que comienzan a consumirlos antes del primer embarazo. Dicho exceso de riesgo desaparece cuando se abandona su uso, excepto en mujeres que han usado estos anticonceptivos durante periodos largos, en las cuales el riesgo puede persistir durante al menos 5 años tras el abandono55,56. Debido a que estos anticonceptivos son utilizados por mujeres jóvenes, en las que el riesgo de cáncer de mama es menor, su repercusión a nivel poblacional es bajo. En nuestro país, solamente el 17,3 % de las mujeres en edad fértil utilizaban la píldora en el año 201857.

Los estudios que asocian el uso de dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel con el cáncer de mama son contradictorios. Sin embargo, estudios recientes han sugerido que su uso aumenta el riesgo en aproximadamente un 20%56,58.

Tratamientos para la fertilidad

El riesgo de cáncer de mama no parece aumentar entre las mujeres que se someten a tratamientos de fertilidad59–62. Sin embargo, el uso de citrato de clomifeno (utilizado para estimular la ovulación) podría aumentar el riesgo en mujeres sometidas a múltiples ciclos de este tratamiento59,60, aunque este efecto no está totalmente demostrado61.

Tratamiento hormonal sustitutivo

El uso de la terapia hormonal sustitutiva combinada de estrógenos y progesterona en la menopausia fue una práctica común en muchos países desarrollados, hasta que los resultados del Women’s Health Initiative study mostraron un mayor riesgo de cáncer de mama en estas mujeres. A partir de entonces, el uso de este tratamiento se redujo notablemente en Estados Unidos, y con ello disminuyó la incidencia de este tumor63,64. En España, el uso de la terapia hormonal en mujeres postmenopáusicas se redujo drásticamente en la década del 200065, y sigue siendo muy poco utilizada hoy en día66. El uso reciente y prolongado de este tratamiento aumenta el riesgo de tumores con receptores hormonales, y parece ser mayor entre las mujeres que comienzan la terapia hormonal poco después del inicio de la menopausia en comparación con las que comienzan más tarde67. Los efectos de la terapia solo con estrógenos son menos claros.

1.2.7 Factores antropométricos

la obesidad constituye un grave problema de salud a nivel mundial. En España, de acuerdo con la última Encuesta Nacional de Salud, un 16,7 % de las mujeres adultas españolas son obesas, y un 30 % tiene sobrepeso68. Existe evidencia consistente de que el sobrepeso y la obesidad incrementan el riesgo de cáncer de mama tras la menopausia69. Incluso dentro del rango normal de IMC, niveles elevados de grasa corporal están asociados con un mayor riesgo en estas mujeres70. Esto puede deberse en parte a los mayores niveles de estrógenos circulantes procedentes del tejido adiposo y a su mayor biodisponibilidad en mujeres obesas postmenopáusicas, pero también puede estar relacionado con otros mecanismos biológicos, como mayores niveles circulantes de insulina, de citoquinas proinflamatorias, del IGF-1 o la alteración en la secreción de adipokinas (incremento de leptina y disminución de adiponectina)70,71. Estos cambios metabólicos se asocian fundamentalmente a la obesidad central, medida en estudios epidemiológicos mediante la medición del perímetro de la cintura o el índice cintura-cadera. La correlación entre estas medidas con el IMC hace difícil distinguir ambos efectos69. La ganancia de peso también parece aumentar el riesgo de cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas69,72, aproximadamente un 11 % por cada 5 kg ganados durante la etapa adulta72. Por el contrario, la obesidad parece asociarse con un menor riesgo de cáncer de mama en mujeres premenopáusicas. Este hecho puede deberse a que las mujeres obesas suelen tener menor número de ovulaciones y, por tanto, menores niveles de hormonas circulantes69,73.

En relación al tipo de tumor, en mujeres premenopáusicas la obesidad se asocia con un menor riesgo de tumores con receptores hormonales y con un probable mayor riesgo de tumores triple negativos. Sin embargo, en las mujeres postmenopáusicas, la obesidad parece asociarse con los tumores con receptores hormonales positivos, pero no con los tumores con receptores negativos12.

Por otra parte, las primeras etapas de la vida, incluyendo la infancia y la adolescencia, constituyen un periodo crítico para el proceso de carcinogénesis, ya que son etapas de rápido crecimiento y desarrollo de la glándula mamaria, donde la mama es más susceptible a sufrir daños moleculares. En este sentido, el elevado peso al nacimiento se asocia con un probable mayor riesgo de cáncer de mama en mujeres premenopáusicas, mientras que la obesidad y el sobrepeso en mujeres jóvenes parecen proteger frente al cáncer de mama pre y postmenopáusico69. Los factores ligados al desarrollo que provocan un mayor crecimiento (reflejado en la estatura alcanzada en la etapa adulta) también incrementan, con una evidencia consistente, el riesgo de este tumor69.

1.2.8 Factores nutricionales

El alcohol constituye el factor dietético más consistentemente asociado con el cáncer de mama. Sin embargo, en nuestro país su impacto no es muy alto, ya que las mujeres españolas muestran un consumo moderado (un 25 % consume alcohol al menos una vez por semana y solamente un 7 % lo hace a diario53), y se ha estimado que un 3 % de los casos de cáncer de mama serían evitables eliminando su consumo en la población femenina74. En mujeres premenopáusicas, el consumo de bebidas alcohólicas constituye una causa probable de cáncer de mama, con aumentos de riesgo de entre un 3 % y un 5 % por cada 10 g de etanol/día. En mujeres postmenopáusicas constituye una causa convincente de riesgo, con aumentos de entre un 9 % y un 11 % por cada 10 g de etanol/día, principalmente ligado a tumores con receptores de estrógenos69. Aunque los mecanismos biológicos que subyacen en esta asociación no son del todo conocidos, parece ser que está mediada por los niveles de hormonas circulantes, concretamente por niveles bajos de la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), junto con niveles elevados de hormonas esteroideas75.

La evidencia sobre el efecto del consumo de alimentos es limitada. Se ha observado que la ingesta de verduras no amiláceas puede disminuir el riesgo de tumores sin receptores de estrógenos en mujeres pre y postmenopáusicas. El consumo de productos que contienen carotenoides (pigmentos responsables de los colores amarillos, anaranjados o rojos presentes en muchos alimentos) y las dietas ricas en calcio también pueden disminuir el riesgo de cáncer de mama en ambos grupos de mujeres, mientras que el consumo de lácteos podría ejercer un efecto protector solo en mujeres premenopáusicas69. Sin embargo, en cuanto a la identificación de factores de riesgo modificables relacionados con la dieta, cada vez son más las voces que defienden el estudio de patrones de dieta en lugar de alimentos o nutrientes individuales, ya que dichos patrones capturan mejor la variabilidad en la dieta de la población a la vez que tienen en cuenta las posibles interacciones entre alimentos individuales y nutrientes76. En este sentido, dos estudios españoles77,78 mostraron un mayor riesgo de cáncer de mama en mujeres con alta adherencia a un patrón de dieta «occidental» (caracterizado por un elevado consumo de productos lácteos altos en grasa, carnes procesadas, cereales refinados, dulces, bebidas azucaradas y comida rápida y reducido consumo de productos lácteos bajos en grasa y cereales integrales), así como un efecto protector en mujeres con un patrón de dieta «mediterránea» (caracterizada por un elevado consumo de pescado, verduras, legumbres, patatas cocidas, frutas, aceitunas y aceites vegetales y reducido consumo de zumos), especialmente para los tumores triple negativos77. Este efecto beneficioso ha sido confirmado en un estudio de intervención dietética con dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra79.

1.2.9 Estilos de vida

Actividad física

La inactividad física se está convirtiendo en un grave problema de salud pública entre la población española, con cifras de hasta un 40 % de mujeres sedentarias en el año 201753. Las mujeres que realizan actividad física con regularidad tienen un riesgo de cáncer de mama entre un 12 % y un 21 % menor que las mujeres que no la realizan, con una mayor reducción del riesgo asociado a niveles crecientes de actividad80,81. La evidencia para las mujeres premenopáusicas es limitada. En ellas, el potencial efecto protector parece asociarse con la práctica de actividades vigorosas69. Un estudio realizado en nuestro país mostró una protección más pronunciada para los tumores con receptores hormonales y tumores HER2 positivos (positivos para el receptor del factor de crecimiento epidérmico 2)8. Por otro lado, se ha descrito una reducción en la mortalidad por cáncer de mama en mujeres que practican ejercicio físico tras el diagnóstico80. Sus potenciales beneficios pueden deberse a la influencia de la actividad física sobre la disminución de la grasa corporal, la alteración de los niveles circulantes de hormonas esteroideas o a sus efectos inmunomodulatorios69. Finalmente, existe también una creciente evidencia de que el comportamiento sedentario, definido como el número de horas que pasa sentada una persona, está asociado con un mayor riesgo de cáncer de mama81.

Tabaco

El estudio de la asociación entre el tabaco y el cáncer de mama es complejo, ya que el tabaco combina la presencia de carcinógenos (hidrocarburos policíclicos, nitrosaminas y aminas aromáticas, entre otros) con propiedades antiestrogénicas (que inhiben la producción de estrógenos)83. A pesar de esto, en las últimas décadas numerosas investigaciones han puesto de manifiesto que fumar puede aumentar el riesgo de cáncer de mama, particularmente entre las mujeres que han fumado cantidades elevadas durante periodos prolongados y entre aquellas que comenzaron a fumar antes de tener su primer hijo84,85. Algunos estudios sugieren que la exposición pasiva al humo del tabaco también puede aumentar el riesgo de este tumor86, particularmente cuando la exposición ocurre en la infancia o incluso intraútero87. También se ha descrito que las mujeres que continúan fumando tras el diagnóstico presentan mayor riesgo de mortalidad por cáncer de mama que aquellas que deciden dejarlo88. En España, aunque la prevalencia de tabaquismo en mujeres ha mostrado un leve descenso en las dos últimas décadas, desde el año 2014 esta tendencia se ha estabilizado, siendo el porcentaje de fumadoras diarias en 2017 de un 19 %53. Se ha estimado que algo más del 2 % de las muertes por cáncer de mama en nuestro país son atribuibles al tabaquismo activo o pasivo89.

1.2.10 Exposiciones ambientales y laborales

Radiación ionizante

La exposición a radiación ionizante (como resultado de explosiones nucleares, procedimientos de radiodiagnóstico, de radiología intervencionista o de radioterapia aplicados sobre la cavidad torácica) es un carcinógeno establecido para el cáncer de mama12,90. Los estudios epidemiológicos y de laboratorio disponibles muestran una clara relación dosis-respuesta en el rango de dosis de 0 a 100 mSv6. Las exposiciones a edades tempranas, durante la niñez hasta la adolescencia, son particularmente importantes en cuanto al aumento de riesgo de cáncer12,90. Aunque los tratamientos con radiación han evolucionado para incluir dosis más bajas y administradas en áreas más pequeñas, estudios recientes sugieren que el riesgo elevado de cáncer de mama persiste incluso a bajas dosis91.

Sustancias químicas

En los últimos años se han publicado numerosos artículos científicos que abordan el vínculo entre la exposición a contaminantes ambientales y un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama92-94. Los modelos animales y otros modelos in vitro respaldan la hipótesis de que la exposición, prolongada y a dosis altas, a muchas sustancias químicas que se encuentran en los productos de uso cotidiano, así como en el aire o el agua, puede aumentar el riesgo de desarrollar tumores mamarios. Sin embargo, muchos de estos estudios adolecen de múltiples limitaciones metodológicas que afectan a la validez de sus conclusiones. De acuerdo con la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC), solamente la dieldrina, el óxido de etileno y los bifenilos policlorados han sido clasificados como agentes con evidencia limitada sobre su capacidad para el desarrollo de un cáncer de mama95. La exposición en edades tempranas es especialmente preocupante, así como la exposición a compuestos disruptores endocrinos: sustancias químicas capaces de alterar el equilibrio hormonal, presentes en una gran variedad de productos como plásticos, pesticidas, retardadores de llama o protectores solares92-94. De hecho, la carga estrogénica en suero derivada de la exposición a estas sustancias se ha asociado fuertemente con un incremento en el riesgo de cáncer de mama96.

Trabajo a turnos nocturnos

Recientemente, la IARC ha reconsiderado «el trabajo a turnos nocturnos» como probable carcinógeno en humanos, por su asociación con el cáncer de mama, próstata y colorrectal97. El trabajo nocturno es frecuente en los sectores de atención sanitaria, manufacturera, transporte, venta minorista y servicios97,98. En nuestro país, según la última encuesta de población activa del INE, un 10 % de las mujeres españolas trabajaron durante la noche en 2019, ya fuera ocasionalmente o durante más de la mitad de su jornada laboral99. La exposición a la luz durante la noche interrumpe la producción de melatonina, una hormona que, además de regular el sueño, puede inhibir el crecimiento de tumores pequeños y prevenir el desarrollo de nuevos tumores, según la evidencia experimental100. La asociación parece ser más fuerte en mujeres premenopáusicas y en exposiciones de alta intensidad y larga duración97. También parece asociarse en mayor medida con los tumores invasivos, con los tumores lobulillares y, en el caso de mujeres premenopáusicas, con tumores con receptores hormonales101.

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