Mentalisierungsbasierte Therapie E-Book

Thomas Bolm

• Herausgeber: Ernst Reinhardt Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Wege der Psychotherapie
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 268

Veröffentlichungsjahr: 2021

Beschreibung

Dieses Buch informiert praxisnah und anschaulich über das Mentalisierungskonzept und seine verschiedenen Anwendungen. Mentalisieren bezeichnet die Fähigkeit, sich über die eigenen mentalen Zustände, aber auch über die anderer Personen differenzierte Vorstellungen zu machen. Diese inneren Vorstellungen ermöglichen einen spielerischen Umgang mit der eigenen Realitätswahrnehmung und dem eigenen Verhaltensrepertoire. Wer nicht mentalisieren kann, profitiert nicht von vielen gängigen Therapiemethoden. MBT ist dann nötig, wenn die Mentalisierungsfähigkeit erst entwickelt werden muss, wie bei komplexen Persönlichkeits- und Traumafolgestörungen. Die MBT gehört zu den wirksamsten Therapien für z. B. Borderline-Persönlichkeitsstörungen.

Leseprobe

WEGE DER PSYCHOTHERAPIE

Dr. med. Thomas Bolm ist Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, für Psychiatrie und Psychotherapie sowie für Gruppenpsychotherapie. Er ist Chefarzt von MentaCare, Zentrum für psychische Gesundheit Stuttgart, sowie Gruppenlehranalytiker der D3G und AGG. Er wurde durch Anthony Bateman und Peter Fonagy in London in MBT ausgebildet und leitete ab 2004 die Ersteinführung im deutschsprachigen Raum.

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über <http://dnb.d-nb.de> abrufbar.

ISBN 978-3-497-03041-5 (Print)

ISBN 978-3-497-61450-9 (PDF-E-Book)

ISBN 978-3-497-61451-6 (EPUB)

© 2021 by Ernst Reinhardt, GmbH & Co KG, Verlag, München

Dieses Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne schriftliche Zustimmung der Ernst Reinhardt GmbH & Co KG, München, unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen in andere Sprachen, Mikroverfilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Printed in EU

Reihenkonzeption Umschlag: Oliver Linke, Hohenschäftlarn

Covermotiv: © nastazia – Fotolia.com

Satz: JÖRG KALIES – Satz, Layout, Grafik & Druck, Unterumbach

Ernst Reinhardt Verlag, Kemnatenstr. 46, D-80639 München

Net: www.reinhardt-verlag.de E-Mail: [email protected]

Inhalt

Vorwort zur 2. Auflage

Vorwort und Danksagung

1

Einführung

1.1 Die internationalen Klassifikationssysteme

1.1.1 DSM-IV: Persönlichkeitsstörungen

1.1.2 DSM-5: Borderline-Persönlichkeitsstörung

1.1.3 ICD-10: Emotional-instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline-Typus

1.2 Epidemiologie

1.3 Gesundheitsökonomie

1.4 Empfohlene Diagnostik

1.5 Krankheitsverlauf

1.6 Ätiologie der BPS

1.7 Die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen

1.7.1 Realität iatrogener Schädigungen

1.7.2 Aufgaben einer störungsorientierten Behandlung von Persönlichkeitsstörungen

1.7.3 Die wichtigsten Borderline-Behandlungsmethoden

1.7.4 Krisenintervention

1.7.5 Psychotherapie

1.7.6 Welche Therapiedauer ist nötig?

1.7.7 Die Versorgungslage von Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen

2

Geschichte

3

Theorie

3.1 Bindung und Strukturentwicklung

3.2 Mentalisieren

3.2.1 Beispiele für Mentalisieren aus Alltag und Therapie

3.2.2 Mentalisieren und seine Vorstufen

3.2.3 Die Wahrnehmungsmodi der Realität

3.2.4 Entwicklung der Mentalisierungsfähigkeit

3.2.5 Die Rolle des Spiegelns für die Mentalisierung

3.2.6 Markiertes Spiegeln

3.2.7 Kongruentes Feedback

3.3 Misslingende Bindung, Trauma und Mentalisierungsstörung

3.4 Abwehrphänomene bei Neurosen und Persönlichkeitsstörungen

3.5 Kennzeichen der Mentalisierungsstörung

3.6 Hyper- und Pseudomentalisieren

4

Der therapeutische Prozess

4.1 Schlussfolgerungen aus der Mentalisierungstheorie für die Behandlung

4.2 Diagnostik der Mentalisierungsfähigkeit

4.2.1 Mentalisierungsdiagnostik mittels OPD

4.2.2 Reflective Self Functioning Scale (RSFS)

4.2.3 Weitere Tests für die Mentalisierungsfähigkeit

4.3 Indikationsstellung für MBT

4.4 Die Mentalisierungsbasierte Therapie

4.4.1 Vorbereitung

4.4.2 Rahmenvereinbarungen

4.4.3 Behandlungsziele

4.4.4 Die verschiedenen MBT-Settings

4.4.5 Das Kurztherapieprogramm iMBT

4.4.6 Das tagesklinische MBT-Intensivprogramm

4.4.7 Das MBT-Nachsorgeprogramm

4.4.8 Das ambulante MBT-Intensivprogramm

4.4.9 Kurze stationäre Krisenintervention

4.4.10 Mehrmonatige Komplexpsychotherapie auf einer MBT‑Spezialstation

4.4.11 Mentalisierungsbasiert arbeiten als niedergelassener Psychotherapeut

4.4.12 Behandlungsketten und -netzwerke

4.4.13 Praxis der Mentalisierungsförderung

4.4.14 Mentalisierungsbasierte therapeutische Grundhaltung

4.4.15 Mentalisierungsbasierte Behandlungsstruktur

4.4.16 Mentalisierungsbasierte Behandlungsmethodik

4.4.17 Von einzelnen Therapiebausteinen zum Gesamtkonzept

4.4.18 Einzelgespräche

4.4.19 Gruppenpsychotherapie

4.4.20 Übende Verfahren

4.4.21 Primär nonverbale und szenisch arbeitende Therapien

4.4.22 Sozialarbeit

4.4.23 Medikamentenbehandlung

4.5 Spezielle MBT-Interventionstechnik

4.5.1 Nachfragen und neugierig bleiben

4.5.2 Der antwortende Modus im Dienste komplexer Ich-Funktionen

4.5.3 Kongruent und markiert antworten

4.5.4 Mentalisierungsbrüche suchen und Verbindungen schaffen

4.5.5 Bewusstseinsnah intervenieren

4.5.6 Thematisch abgestufte Feinregulierung der Intensität

4.5.7 Umgang mit Aggression und Auseinandersetzung

4.5.8 Umgang mit Übertragung

4.5.9 Affekte und Auslöser erfragen

4.5.10 Projektive Zuschreibungen nicht zurückweisen

4.5.11 Übertragung validieren

4.5.12 Mentalisieren der Übertragung

4.5.13 Zurückhaltung mit Deutungen als Interventionsform

4.5.14 Wechsel der Perspektiven

4.5.15 Den Interventionsstil auf den momentanen Wahrnehmungsmodus ausrichten

4.5.16 Interventionen beim Äquivalenz- und teleologischen Modus

4.5.17 Interventionen beim Als-ob-Modus

4.5.18 Interventionen beim reflektierenden Modus

4.6 Interventionen, die das Mentalisieren behindern

4.7 Die Gruppe als idealer Ort zum Mentalisieren

4.7.1 Gruppenpsychotherapie mit schwer traumatisierten Patienten

4.7.2 Spezielle Gruppeninterventionen und -themen

4.7.3 Vorbereitung und Begleitung der MBT-Gruppenpsychotherapie

4.8 Umgang mit besonderen Problemen

4.8.1 Notfall- und Krisensituationen

4.8.2 Suchtverhalten

4.8.3 Pairing

4.8.4 Umgang mit Traumafolgen

4.8.5 Als-ob- Modus und Pseudomentalisieren

4.9 Körperliche Aspekte von Mentalisierungsstörung

4.10 Wie gut müssen Therapeuten mentalisieren können?

4.11 Mentalisieren in Teams und Organisationen

4.12 MBT-Supervision

5

Evaluation

5.1 Evidenzbasierte Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen

5.2 MBT-Empirie

5.3 Hilfreiche psychiatrische Basisversorgung

5.4 MBT-Empirie bei Adoleszenten

6

Ausblick auf künftige Entwicklungen

6.1 Klinische Felder

6.2 Organisationen und Politik

7

Zusammenfassung

Glossar

Literaturempfehlungen

Zitierte Literatur

Register

Vorwort zur 2. Auflage

Die vielen positiven und dankbaren Rückmeldungen von Kolleginnen und Kollegen verschiedenster Berufsgruppen aus Deutschland, Österreich und der Schweiz freuen mich außerordentlich. Sie motivieren mich, auch mit der zweiten Auflage vor allem ein Buch für die praktische Arbeit in Kliniken, Tageskliniken, Ambulanzen und Praxen zu schreiben. Erweitert habe ich das Buch um die neuen Entwicklungen der letzten Jahre, in denen das Mentalisierungskonzept und die Mentalisierungsbasierte Therapie sich weiter verbreiten konnten und inzwischen die zweite Generation deutschsprachiger MBT-Protagonisten sehr erfolgreich an den Start gegangen ist.

Stuttgart, Dezember 2020Dr. med. Thomas Bolm

Vorwort und Danksagung

Dieses Buch ist entstanden aus der Notwendigkeit, Interessierten ein ausgesprochenes MBT-Praxisbuch zur Verfügung zu stellen, da mein erstes kurzgefasstes Büchlein aus dem Jahr 2009 vergriffen ist und dadurch eine „Versorgungslücke“ entstand. Vom Umfang und Stil her soll es eine anregende und hilfreiche Begleitung durch die klinische Realität darstellen.

Den Inhalt verdanke ich in erster Linie meinen Patientinnen und Patienten, die mich dazu gebracht haben, immer wieder nach Wegen zur Verbesserung der Versorgung zu suchen. Fast genauso wichtig sind die Teilnehmer der zahlreichen Kurse, Workshops und Besucher von Vorträgen, die mich mit ihren neugierigen und manchmal kritischen Rückmeldungen zur Weiterentwicklung der Darstellung brachten. Anthony Bateman und Peter Fonagy haben mich ermutigt, mich auf dem MBT-Feld stets mit der Weiterentwicklung des Bestehenden zu befassen. Den Kolleginnen und Kollegen der von mir geleiteten Einrichtungen verdanke ich, dass dieser Weg voller Entdeckerfreude war und weiterhin ist.

Meiner Familie und meinen Freunden danke ich für die ganz anderen, nahen Erfahrungen mit Mentalisieren und Entwicklungspsychologie. Sie stellten ein gutes Gegengewicht zur Klinik und zum Schreiben dar. Ich bedanke mich bei ihnen aber auch für die Geduld mit mir, wenn ich wieder einmal vor dem Computer die Nacht zum Tag gemacht hatte und nicht besonders gut mentalisieren konnte.

Und schließlich danke ich den Mitarbeiterinnen des Reinhardt-Verlags für die trotz aller Herausforderungen stets freundliche und geduldige Unterstützung bei der Erstellung dieses Buchs.

Dr. Thomas Bolm

Die Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) ist eine manualisierte psychodynamische Psychotherapiemethode, die sich auf die Förderung bzw. den Wiedergewinn der Mentalisierungsfähigkeit ausrichtet. MBT baut auf dem Mentalisierungskonzept auf, einem modernen Ansatz zum Verständnis von schweren und komplexen Krankheitsbildern. Wenn das Mentalisieren in den Mittelpunkt der Arbeit rückt, können dadurch sehr gute und nachhaltige Therapieerfolge erreicht werden.

Mentalisieren ist die manchmal explizite, meist aber implizite imaginative Fähigkeit, sich selbst und andere in Hinblick auf innere psychische Zustände und Prozesse zu verstehen. Dazu gehört, sich eine differenzierte innere Vorstellung von der Psyche und ihren Wechselwirkungen mit den anderen Erlebens- und Verhaltensbereichen machen zu können, bei sich selbst und bei anderen. Dabei spielt die innere Vorstellung eine zentrale Rolle, dass Menschen nicht nur von außen sondern auch von ihrer eigenen, unverwechselbaren Psyche beeinflusst werden.

Auf diese Weise vereint Mentalisieren in einem bedeutungsvollen Erleben Faktisches, soziale und innerpsychische Prozessen, Kognition, Emotion und Körperlichkeit sowie Individualität und Bindung.

Mentalisieren ermöglicht einen spielerischen Umgang mit der eigenen Realitätswahrnehmung, Perspektivenwechsel, das Erfassen differenzierter Bedeutungen, vorausschauendes und moduliertes Handeln auch unter Stress sowie eine gute Menschenkenntnis.

Die MBT kann bei allen Zuständen oder Erkrankungen helfen, bei denen durch starke innere Beteiligung oder Anspannung steuernde, modulierende und identitätsbildende Ich-Funktionen deutlich beeinträchtigt sind. Dies gilt besonders bei Anspannung, die durch Aktivierung des Bindungssystems hervorgerufen wird.

Charakteristisch für die mentalisierungsbasierte Vorgehensweise sind eine aktiv-neugierige und nichtwissende Haltung und kleinschrittiges, interaktionell und prozessorientiertes Vorgehen.

Bei Borderline- und komplexen, komorbiden Persönlichkeits- und Traumafolgestörungen bewirkt MBT in verschiedenen Settings sehr gute und nachhaltige Verbesserungen. Dies gilt für Symptomreduktion, Lebensqualität und Kosteneffektivität. Diese Behandlungserfolge bestehen auch im Vergleich mit anderen strukturierten und manualisierten Methoden, sodass mittlerweile MBT-Adaptationen für verschiedene andere Krankheitsbilder entwickelt wurden.

Die wichtigsten Erkrankungsbilder im Erwachsenen- und Adoleszentenbereich, bei denen MBT heutzutage angewendet wird, sind:

Persönlichkeitsstörungen, darunter in erster Linie Borderline-Persönlichkeitsstörungen,

komplexe Traumafolgestörungen und

komplexe Ausprägungen anderer Störungen in Kombination mit Persönlichkeitsproblemen, wie z. B. Angst, Depression, Schmerz, Essstörungen, Sucht und Dissozialität (siehe Kap. 6).

Zusätzlich hat MBT seinen Platz bei anderen komplexen und meist präventiven Aufgaben im Gesundheitssystem gefunden, so z. B. in der Gewaltprävention an Schulen, in der Verbesserung gestörter Eltern-Kind-Interaktionen und der Förderung von Einfühlung von Eltern in ihre Babys (siehe Kap. 6).

Komplexe Störungen sind vielschichtige Erkrankungen, die aus mehreren Symptombereichen und Persönlichkeitsanteilen bestehen. Es treten starke Wechselwirkungen zwischen Konflikt- und Strukturpathologie auf, Probleme zeigen sich von ihrer innerpsychischen Seite und als interaktionelle Probleme, die im Sozialen in Erscheinung treten (Streeck / Bolm 2014).

Weil die Leser einen recht unterschiedlichen Erfahrungshintergrund im Umgang mit solchen komplexen Störungen mitbringen, gibt dieses Kapitel einen Überblick über einige Basisfakten zu Persönlichkeitsstörungen, vor allem zu Borderline-Störungen. Schließlich wurden das Mentalisierungskonzept und die MBT primär an und für Patienten mit diesem Krankheitsbild entwickelt.

„Schwierige Patienten“ wurden im Gesundheitsbetrieb lange, zu oft und vorschnell mit der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung, insbesondere einer Borderline-Störung belegt und als therapieresistente Psychopathen gemieden. Erst mit zunehmendem Interesse und der Entwicklung neuer Behandlungsperspektiven interessierten sich Psychiater, Psychotherapeuten und Psychotherapieforscher für die häufigen emotionalen Probleme dieser Patienten, ihre interaktionellen Verwicklungen, wie z. B. Schwierigkeiten mit dem Eingehen von Bindungen, der ständigen Angst vor Trennung oder häufigen Idealisierungen und Entwertungen. Wenn sich zwischen Patienten und ihren Therapeuten die Beziehungen ebenso gestalten, entstehen manchmal schwer zu ertragende Gegenübertragungen. Diese sind einerseits mühsam zu handhaben, andererseits aber auch sehr wertvoll, um einen personenbezogenen, individuell angepassten Therapieplan zu erstellen und – professionell genutzt – Fallstricke der Interaktion zu vermeiden. Jedoch geben sie über erste Hinweise auf möglicherweise borderlinetypische Verhaltens- und Interaktionsmuster hinaus keine diagnostische Sicherheit.

Die beiden dramatischsten Phänomene von Borderline-Störungen sollen an dieser Stelle hervorgehoben werden:

Selbstverletzendes Verhalten (Schneiden, Ritzen, Schlagen, Brennen, Verätzen u. a.) ist bei ca. 85 % der Borderline-Patienten zu finden. Etwa 80 % der Betroffenen verletzen sich selbst, um dissoziative und Anspannungszustände zu lindern. Man kann also häufig einen Selbstfürsorgeaspekt beim selbstverletzenden Verhalten finden (Sachsse 1994), jedoch auch Selbstbestrafungs- und etliche andere Motive.

Suizidraten bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung sind ähnlich hoch wie bei den anderen Persönlichkeitsstörungen des Clusters B (DSM-VI). Mit einer Häufigkeit von bis zu 10 % (Lieb et al. 2004), höher noch bei Komorbidität mit Achse-1-Störungen (ICD-10), ist Suizidalität eine stets zu berücksichtigende Gefahr.

Vollendete Suizide sind häufiger assoziiert mit impulsiven Handlungsmustern, höherem Lebensalter, Depressionen, Selbstverletzungen, antisozialer Persönlichkeitsstörung sowie einer sexuellen Missbrauchserfahrung.

Selbstverletzungen und Suizidversuche sind bei Borderline-Patienten häufig. Jedoch erscheint der Umkehrschluss bedenklich, denn nicht jede sich selbst verletzende junge Frau leidet unter einer Borderline-Störung. Je mehr derartige simplifizierende Zuschreibungen überwunden werden, umso bessere Chancen ergeben sich für eine Diagnostik, die Patienten gerecht wird und zur Psychotherapieplanung und wissenschaftlichen Auswertung geeignet ist.

1.1 Die internationalen Klassifikationssysteme

Die beiden gängigsten Klassifikationssysteme für psychische Krankheiten, die International Classification of Diseases (ICD-10) (WHO 1991) und das Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition (DSM-5) (APA 2013) geben Orientierung und erlauben eine verbesserte Vergleichbarkeit der diagnostischen Einschätzungen. Die Kriterien unterscheiden sich zwar geringfügig, lassen sich aber seit 1990 in den folgenden vier gemeinsamen Kategorien zusammenfassen (Zanarini et al. 1990):

Affektive Störung

Beeinträchtigung kognitiver Fähigkeiten

Mangelnde Impulskontrolle

Instabilität in der Beziehungsgestaltung

1.1.1 DSM-IV: Persönlichkeitsstörungen

Im DSM-IV wurden die spezifischen Persönlichkeitsstörungen drei Clustern zugeteilt:

Im Cluster A finden sich solche Menschen, deren Verhalten als sonderbar oder exzentrisch angesehen werden kann. Es handelt sich um paranoide, schizoide und schizotypische Persönlichkeitsstörungen.

Cluster C umfasst vermeidend-selbstunsichere, dependente und zwanghafte Persönlichkeitsstörungen. Diese Menschen können als ängstlich und furchtsam charakterisiert werden.

Die ursprüngliche Zielgruppe von MBT findet sich vor allem im Cluster B. Es umfasst antisoziale, Borderline-, histrionische und narzisstische Persönlichkeitsstörungen, die emotionales, dramatisches oder stark wechselhaftes Verhalten zeigen. Häufig sind bei ihnen selbst- und fremdschädigende Impulse und Verhaltensweisen, Impulsivität, starke Wut und Unfähigkeit, diese zu kontrollieren, starke Kränkbarkeit und Schamgefühle im Vordergrund. In ihren Beziehungen fallen häufig die Tendenz zu Idealisierung und Entwertung sowie Probleme mit der Nähe-Distanz-Regulation auf. Hintergrund sind ein dominierender Konflikt zwischen Bindungsbedürfnis und Individuation sowie starke Probleme mit der Selbstwertregulation und Impulskontrolle.

Einschränkend muss gesagt werden, dass „lupenreine“ Cluster-B-Störungen in der Praxis umso weniger gesehen werden, je aufwändiger die Diagnostik und die nötige Therapie sind. Gerade stationäre Patienten zeigen häufig komplexe Mischbilder, bei denen Merkmale verschiedener Cluster im Mittelpunkt stehen (Leichsenring et al. 2011).

Aus der Anwendungsbeobachtung gerade von MBT zeigt sich jedoch, dass diese für Borderline-Patienten entwickelte Methode nicht nur für BPS sondern auch und gerade für gemischte und komplexe Persönlichkeitsstörungen geeignet ist (Bolm et al. 2007a, Bolm et al. 2007b). Insofern hat die differenzierte Diagnostik bei 3- oder 4-fach-Persönlichkeitsstörungsdiagnosen doch einen Nutzen für die methodische und natürlich auch für die individuelle Kontakt- und Therapiegestaltung.

1.1.2 DSM-5: Borderline-Persönlichkeitsstörung

Inwieweit die Weiterentwicklung der amerikanischen diagnostischen Kriterien der Unschärfe bei den bisherigen Mehrfachdiagnosen Abhilfe schaffen wird, bleibt abzuwarten. DSM-5 (APA 2013) führt etliche Veränderungen ein, die gut zum Arbeiten mit dem Mentalisierungskonzept passen. Persönlichkeitsstörungen sind im DSM-5 gekennzeichnet durch:

A Eine signifikante Beeinträchtigungen von Selbst und Beziehungsfähigkeit

B Mindestens eine pathologische Merkmalsdomäne oder -facette

C Die Beeinträchtigungen des Funktionsniveaus und individuellen Merkmalsausdrucks sind relativ stabil über die Zeit und konsistent über verschiedene Situationen.

D Die Beeinträchtigungen des Funktionsniveaus und individuellen Merkmalsausdrucks können nicht besser als normgerecht für Entwicklungsstand oder kulturelle Umgebung aufgefasst werden.

E Die Beeinträchtigungen des Funktionsniveaus und individuellen Merkmalsausdrucks können nicht alleine auf die direkte Einwirkung von Substanzen oder eines medizinischen Faktors aufgefasst werden.

Um eine Borderline-Persönlichkeitsstörung nach DSM-5 zu diagnostizieren, müssen folgende Kriterien erfüllt sein:

A Signifikante Beeinträchtigungen in der Funktionsfähigkeit der Persönlichkeit:

1. Beeinträchtigungen in der Funktionsfähigkeit der Persönlichkeit (a oder b):

a) Identität: merklich verkümmertes, gering entwickeltes oder instabiles Selbstbild, oftmals in Verbindung mit heftiger Selbstkritik; dauerhaftes Gefühl von Leere; Auftreten dissoziativer Symptome in Stresssituationen

b) Gerichtetheit des Selbst: Instabilität von Zielen, Bestreben, Werten oder Karriereplanungen

und

2. Beeinträchtigungen in der Funktionsfähigkeit zwischenmenschlicher Beziehungen (a oder b):

a) Empathie: Eingeschränkte Fähigkeit, die Gefühle und Bedürfnisse anderer zu erkennen, kombiniert mit einer zwischenmenschlichen Hypersensibilität (z. B. Neigung, sich angegriffen und beleidigt zu fühlen); selektive Wahrnehmung von anderen mit Tendenz zum Negativen und zu Vulnerabilitäten

b) Intimität: intensive, instabile und konfliktbehaftete nahe Beziehungen, gekennzeichnet durch Misstrauen, Bedürftigkeit und das angstbehaftete Fixieren auf tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden; nahe Beziehungen werden oft in Extremen gesehen zwischen Idealisierung und Entwertung und dem Wechsel zwischen überschwänglichem Engagement und Rückzug

B Pathologische Persönlichkeitsmerkmale in den folgenden Bereichen:

1. Negative Affektivität, gekennzeichnet durch:

a) Emotionale Labilität

b) Ängstlichkeit

c) Angst vor dem Verlassenwerden, verbunden mit der Angst vor exzessiver Abhängigkeit und vollständigem Verlust von Autonomie

d) Depressivität

2. Enthemmung, gekennzeichnet durch:

a) Impulsivität, evtl. verbunden mit selbstverletzendem Verhalten als Resultat von emotionalem Stress

b) Risikobereitschaft

3. Antagonismus, gekennzeichnet u. a. durch Feindseligkeit

C Die Beeinträchtigungen der Funktionsfähigkeit der Persönlichkeit und die individuellen pathologischen Persönlichkeitsmerkmale sind aus zeitlicher Sicht relativ stabil und relativ situationsunabhängig.

D Sie sind nicht besser erklärbar durch das normative Verhalten der Entwicklungsphase oder des soziokulturellen Umfelds.

E Sie sind nicht ausschließlich Auswirkungen von direkten physiologisch wirkenden Substanzen (z. B. Drogenmissbrauch, Medikamente) oder generellen medizinischen Konditionen (z. B. schweres Schädel-Hirn-Trauma) (APA 2013).

1.1.3 ICD-10: Emotional-instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline-Typus

Die ICD-10-Kriterien für eine BPS unterscheiden sich etwas von der Reihenfolge und Gewichtung von denen des DSM-5:

A Die allgemeinen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung (F60) müssen erfüllt sein.

B Mindestens drei der oben unter F60.30 B erwähnten Kriterien müssen vorliegen und zusätzlich mindestens zwei der folgenden Eigenschaften und Verhaltensweisen:

1. Störungen und Unsicherheit bezüglich Selbstbild, Zielen und „inneren Präferenzen“ (einschließlich sexueller)

2. Neigung, sich in intensive, aber instabile Beziehungen einzulassen, oft mit der Folge von emotionalen Krisen

3. übertriebene Bemühungen, das Verlassenwerden zu vermeiden

4. wiederholt Drohungen oder Handlungen mit Selbstbeschädigung

5. anhaltendes Gefühl von Leere (WHO 1991)

1.2 Epidemiologie

Erfolgreiche Strategien für den Umgang mit Borderline-Patienten sind wichtig, nicht nur, weil das Krankheitsbild Diagnostiker und Behandler extrem fordert und viele Ressourcen bindet, sondern weil es nicht selten vorkommt. Die Punktprävalenz gibt an, wie häufig eine Erkrankung zu einem bestimmten Messzeitpunkt in der Bevölkerung vorkommt. Bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen wird von 2 %, in manchen Studien sogar von knapp 6 % ausgegangen (Leichsenring et al. 2011, Lieb et al. 2004). Damit ist sie mindestens doppelt so hoch wie die der Schizophrenie, wobei Selbstratingverfahren noch etwas höhere Werte liefern als Fremdbeurteilungen. Anders als lange angenommen, ist das Geschlechterverhältnis auswogen (Leichsenring et al. 2011). Ca. 70 % derjenigen Betroffenen, die psychotherapeutische Behandlung suchen, sind weiblich, während der überwiegende Anteil der männlichen Borderline-Patienten eher mit der Justiz und forensischen Abteilungen in Berührung kommt.

Patienten mit BPS sind umso häufiger in der Psychiatrie anzutreffen, je aufwändiger das vorgehaltene Setting ist, nämlich zu 8–30 % im ambulanten, zu 15–20 % im stationären allgemeinpsychiatrischen und zu 60–80 % im forensischen Bereich (Bateman / Fonagy 2004).

1.3 Gesundheitsökonomie

Weil Borderline-Störungen mit vielerlei dramatischen Einschränkungen der Alltagsfähigkeit verknüpft sind und BPS-Psychotherapie meist Komplexbehandlung an Brennpunkten der Patientenversorgung ist, ist dieses Krankheitsbild mit einem enormen Kostenaufwand im Gesundheitssystem verbunden. So kosteten Borderline-Behandlungen in Deutschland jährlich ca. 3,5 Mrd. € (Bohus 2007). Hauptsächlich entstanden diese Kosten durch stationäre Behandlungen. Diese verschlangen fast ein Viertel der Kosten, die für Klinikbehandlungen sämtlicher psychischer Störungen ausgegeben wurden.

Doch die Rechnung muss noch erweitert werden, denn Krankheitsausfälle am Arbeitsplatz, Arbeitslosigkeit, staatliche Unterstützung etc. kommen hinzu. Aus den Niederlanden liegen Untersuchungen zu den Gesamtkosten von unbehandelten Persönlichkeitsstörungen vor, die zeigen, dass der finanzielle Aufwand für unbehandelte Persönlichkeitsstörungen mindestens doppelt so hoch anzusiedeln ist wie die reinen Behandlungskosten (Soeteman et al. 2008a, b).

Am Beispiel der MBT konnte gezeigt werden, dass qualifizierte Borderline-Behandlung schon direkt nach Behandlungsabschluss – im Vergleich zu sozialpsychiatrischer Basisversorgung – die Inanspruchnahme des Gesundheitswesens und die damit verbundenen Kosten drastisch senkt (Bateman / Fonagy 2003). Acht Jahre nach Beginn der MBT und mindestens fünf Jahre nach deren Ende war ein weit höherer Anteil der ehemaligen Patienten in Arbeits- oder Ausbildungsverhältnissen und die Krankheitsausfälle sowie die Inanspruchnahme des Gesundheitswesens deutlich geringer als in der Kontrollgruppe, die eine psychiatrische Standardtherapie erhielt (Bateman / Fonagy 2008).

In einem ausgefeilten Kosteneffektivitätsvergleich verschiedener Borderline-Behandlungsmethoden (Brazier et al. 2006) zeigten die MBT eindeutig gute und die Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT) vielversprechende Ergebnisse. Beide Methoden waren im Vergleich mit anderen Verfahren die deutlichsten Kostensenker.

1.4 Empfohlene Diagnostik

Standards in der Diagnostik erleichtern es Klinikern ungeachtet ihres theoretischen Hintergrunds, ihre Patienten und Behandlungsergebnisse miteinander zu vergleichen. Zur Diagnosestellung von Persönlichkeitsstörungen, speziell von BPS, haben sich einige international gebräuchliche Instrumente bewährt.

Das Strukturierte Klinische Interview (engl. Structured Clinical Interview for DSM-IV, SCID-II) (First et al. 1997), die International Personality Disorder Examination (IPDE) (Loranger et al. 1994) und das Diagnostische Interview für Borderline-Patienten (DIB-R) (Zanarini et al. 1989) sind international verbreitet und als Ergänzung der Klassifikationskriterien sinnvoll (Bateman / Fonagy 2004, Lieb et al. 2004). Neuen Datums ist ein Persönlichkeitsinventar für DSM-V (Krüger et al. 2012).

Komorbiditäten sind häufig, so finden sich dissoziative Störungen, posttraumatische, affektive, Angst-, Zwangs-, Ess- und somatoforme Störungen, aber auch andere Persönlichkeitsstörungen (Leichsenring et al. 2011). Eine Diagnostik, die diese Komorbiditäten negiert, eignet sich nicht zur Behandlungsplanung.

Krankheitskonzepte, die auf einer reinen Symptomerfassung aufbauen, vernachlässigen die strukturelle oder Persönlichkeitsebene, die sich u. a. in relativ stabil negativen Werten für Lebenszufriedenheit und Depressivität widerspiegelt, selbst wenn die dramatischen Symptome abgeklungen sind. Deshalb sollte beim Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung von vornherein eine angemessene Weichenstellung vorgenommen werden, um unnötige Frustrationen für Patienten und Therapeuten zu vermeiden. Schließlich geht es anfänglich und auch bei längeren Therapieverläufen wesentlich um eine Planung angemessener Schritte und das Vermitteln von Hoffnung.

Wichtig ist, die Dynamik zu berücksichtigen, die aus dem Wechselspiel von Persönlichkeit und Symptom entsteht. So kann das Erkennen der Funktionalität der Phänomenologie in eine mehr strukturorientiert, mehr konfliktorientiert oder traumazentriert ausgerichtete psychodynamische oder strukturiert-übende Arbeit münden.

Bei einer gründlichen Symptom-Diagnostik sollte insbesondere ein aktives Abklären von Ängsten, Zwängen, Intrusionen und anderen traumaassoziierten Symptomen, dissoziativen und psychosenahen Symptomen sowie des Ausmaßes und der Funktionalität von Suchtmittelmissbrauch, Selbstverletzungen und suizidalen Impulsen erfolgen.

Neben der symptomatischen Phänomenologie kann die Qualität der Objektbeziehungen erfasst werden, Instrumente hierfür sind z. B. die an Kernberg ausgerichteten Instrumente Structured Interview for Personality Organization (STIPO) (Stern et al. 2005) und BPI (Borderline-Persönlichkeits-Inventar) (Leichsenring 1999).

Für die Psychotherapieplanung relevant und unmittelbar anzuwenden ist in diesem Zusammenhang die Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD-2)(Arbeitskreis OPD, 2006), mit der die Erfassung des Gesamtbildes von Phänomenologie, angepasst an ICD-10, sowie Leidensdruck, Therapiemotivation, Beziehung, Konflikt und Struktur möglich sind.

1.5 Krankheitsverlauf

Lange Zeit nahm man an, dass der Verlauf von Borderline-Störungen ein zeitlich überdauerndes konstantes Muster von Auffälligkeiten abbildet. Diese These wurde jedoch zum Teil durch eine inzwischen über 16 Jahre laufende prospektive Studie entkräftet (Zanarini et al. 2012): So erfüllten ein Drittel der Patienten nach zwei Jahren nicht mehr die BPS-Kriterien, nach vier Jahren waren es bereits die Hälfte und nach sechs Jahren nahezu 75 %.

Aus den Langzeitverlaufsbeobachtungen bleibt festzuhalten, dass ein hoher Prozentsatz an Erkrankten auch langfristig eine schwer beeinträchtigte Lebensqualität hat, besonders wegen der andauernden affektiven Störungen.

Daraus lässt sich für die Therapie schlussfolgern, dass neben den dramatischen, „lärmenden“ Kennzeichen, wie Impulsivität und Selbstverletzungen, auch die „stilleren“ Aspekte von langfristig herabgesetzter Lebensqualität zu berücksichtigen sind. Beispiele sind auf Symptomebene Depressivität, Phobien und Zwänge, auf der Ebene beeinträchtigter sozialer Integration beruflicher Abstieg oder Arbeitslosigkeit, abgebrochene Schul- oder Berufsausbildungen, Fehlen stabiler Partner- oder Freundschaften, soziale Isolation. Verschiedene Autoren (Zanarini 2003, Gunderson et al. 2006) wiesen nach, dass folgende Risikofaktoren für die Chronifizierung bestehen:

Komorbider Alkohol- und Drogenmissbrauch

Komorbide posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

Sexueller Missbrauch in der Kindheit

Besonders schwer ausgeprägte Achse-1-Symptomatik (ICD-10)

Die Suizidrate der BPS liegt bei 5–10 % (Lieb et al. 2004). Als Risikofaktoren für vollendete Suizide werden impulsive Handlungsmuster, höheres Lebensalter, Depressionen, Selbstverletzungen, komorbide antisoziale Persönlichkeitsstörung sowie frühkindlicher Missbrauch benannt.

Ein bislang wenig beachteter Aspekt ist die körperliche Verfassung dieser Klientel: Borderline-Patienten weisen ein erhöhtes Risiko auf, kardiovaskulär zu erkranken und daran zu sterben (Moran et al. 2007). Unklar ist den Autoren, ob dieses erhöhte Risiko bei BPS mit der affektiven Symptomatik, assoziiert mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko, mit Stressfolgen oder einem ungesunden Lebensstil mit wenig Achtsamkeit für die körperlichen Bedürfnisse und häufigem Suchtmittelkonsum zusammenhängt.

1.6 Ätiologie der BPS

Erklärungsmodelle zur Entstehung von BPS greifen auf verschiedene Erkenntnisse zurück, die teils rückwirkend aus den erinnerten Lebensgeschichten erkrankter Erwachsener gewonnen sind, teils auch aus entwicklungspsychologischen Experimenten und progressiven Studien, die eine Gruppe von Kindern und Jugendlichen über einen gewissen Zeitraum fortlaufend untersucht haben.

Die Entstehung von BPS ist multifaktoriell bedingt.

Die psychische Struktur entsteht aus einer Mischung konstitutioneller und biografischer Einflüsse. Was beim einen Kind überfordernd, sogar traumatisierend wirkt, können andere Gleichaltrige noch gut verkraften. Auch die Einflüsse der Kinder auf ihre Umgebung müssen beachtet werden. Manche „Temperamentsbündel“ sind selbst für die besten Eltern schwer zu verkraften und bewirken überforderte Reaktionen.

Einige Persönlichkeitseigenschaften, z. B. Zwanghaftigkeit, haben eine stark genetisch bedingte Basis, andere weniger, wie z. B. Impulsivität. Temperamentsfaktoren sind immer im Wechselspiel mit der Umwelt anzusehen. Deshalb sollten die Ergebnisse genetischer Studien zu BPS (Torgersen et al. 2000) nicht überbewertet werden: Zum einen wurde in keiner Zwillingsuntersuchung gleichzeitig die Qualität der prägenden Beziehungserfahrungen hinreichend erfasst. Neben genetisch festgelegten Komponenten von Persönlichkeit ist ein dynamischer genetischer Faktor zu beachten.

Die Genexpression ist abhängig von frühen Lebenserfahrungen.

Die Methylierung von Genabschnitten, also eine gesteuerte Aktivierung oder Deaktivierung von Erbinformation, entscheidet im Körper, ob und wann bestimmte Steuerungs- und Entwicklungsprogramme vom Erbgut abgelesen werden. Diese erfahrungsbedingte Modifikation des Erbguts wird über mehrere Generationen hinweg an die Nachkommen weitergegeben (Franklin et al. 2010, Murgaroyd et al. 2009, Radtke et al. 2011). Dies unterstreicht die große Bedeutung von Traumata in Form körperlicher und sexualisierter Gewalt sowie Not- und Vernachlässigungserfahrungen in Kindheit und Jugend für die Persönlichkeitsausprägung. Namhafte Autoren (Fonagy et al. 2002, Sachsse 2004) fassen zusammen:

Traumata und Vernachlässigung hinterlassen neurobiologische „Narben“ und können sich dramatisch auf die Qualität von Bindungsbeziehungen und strukturellem Wachstum auswirken.

Insbesondere spielen hier beeinträchtigte Regulationsfunktionen im Hippocampus und der Amygdala eine zentrale Rolle, in zwei Hirnregionen, die für die Regulation und Modulation von Emotionen und Impulsen wichtig sind. Mentalisieren kann stressdominiert automatisch und entsprechend im limbischen System lokalisiert sein oder aber präfrontal, modulierend stattfinden (Nolte et al. 2010).

Ihre Entsprechung finden diese neurobiologischen Erklärungsmodelle in psychologischen Theorien. Während Objektbeziehungspsychologen der Kernberg’schen Richtung von einer primär erhöhten Aggressivität bei Borderline-Patienten ausgehen, erleben viele Patienten ihre Symptome eher reaktiv als Resultat von Frustration und Angst und in ihrer Ausprägung durch starke Impulsivität bedingt.

Trotz der Häufigkeit traumatischer Ereignisse in den Lebensgeschichten vieler BPS-Patienten muss vor voreiligen Schlüssen über simple kausale Zusammenhänge gewarnt werden. Zu traumatischen Prägungen kommen oft weitere biographisch belastende Einflüsse und die Abwesenheit schützender Faktoren.

Langfristig schädigend an von Menschen verursachten Traumata ist häufig das Erleben, sichere emotionale, kognitive und normative Bezüge zu verlieren und sich in der Not alleingelassen zu fühlen. Entsprechend kommt unter den schützenden Einflüssen dem Erleben sicherer Bindung zu den primären Bezugspersonen der wichtigste Platz zu.

Aus diesen Erkenntnissen sind klare Behandlungsempfehlungen abzuleiten. In der Tat betonen alle störungsorientierten Ansätze für Borderline-Patienten, dass eine tragfähige therapeutische Beziehung und überschaubare, verlässliche Rahmenbedingungen nötig sind.

1.7 Die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen

1.7.1 Realität iatrogener Schädigungen

In vielen Praxen und Kliniken stellen sich Kolleginnen und Kollegen der Aufgabe, schwere Persönlichkeitsstörungen nach besten Kräften zu behandeln. Dennoch ist es eine Realität, dass Kenntnisse, Fertigkeiten und Rahmenbedingungen für diese Aufgabe trotz bester Absichten noch nicht genug verbreitet sind. So entstehen Versorgungslücken, denn Behandlungen, die nicht an die Besonderheiten schwerer Persönlichkeitsstörungen angepasst sind, können die nötige Hilfe verzögern oder sogar –- selbst mit bester Absicht durchgeführt –- den Zustand der Patienten verschlechtern.

Wenn nur Krankheitssymptome und keine strukturellen Aspekte diagnostiziert und behandelt werden, können die zur Symptomreduktion entwickelten Therapieprogramme zu Misserfolgen, Frustration und Verstärkung der Angst bzw. Depression führen. Irrationale Behandlungsstrategien mit nebenwirkungs- und risikoreicher Polypharmazie oder Suchtentwicklungen können ebenfalls das Ergebnis sein. Aus der Abwehr von therapeutischer Resignation oder Ohnmacht können drei gefährliche Tendenzen entstehen:

1. Viel zu kurze, unwirksame Therapien

2. Aus unreflektiertem Helferimpuls oder Sicherheitsbedürfnis heraus viel zu lange, schädlich-regressionsfördernde Behandlungen bzw. Klinikaufenthalte

3. Die Gefahr von Verschlechterungen besteht auch bei nicht miteinander koordinierten Behandlungsabschnitten. Dann gibt jeder Behandler sein Bestes, aber die für eine strukturelle Gesundung nötige strukturierte, an einer gemeinsamen Planung ausgerichtete Behandlungskette fehlt. Ängsten, Spaltungen bzw. Polarisierungen werden Tür und Tor geöffnet.

Wenn Traumafolgephänomene außer Acht gelassen werden, kann es durch Überschätzen der integrativen Fähigkeiten der Patienten zur emotionalen und kognitiven Überforderung kommen. Dies kann geschehen durch unvorsichtiges und freies Erzählenlassen jedes traumatischen Details, stationär auch unter den Mitpatienten in der therapiefreien Zeit, freies Assoziieren oder das Interpretieren jeder traumatischen Erinnerung im Rahmen der Übertragung auf den Therapeuten. Als Ergebnis kann eine Verstärkung von Anspannung, Intrusion, Dissoziation oder eine Unterwerfung und vordergründige Anpassung an den Therapeuten und damit ein Scheitern der Behandlung die Folge sein.

Doch auch dauerhaftes Negieren oder Ausklammern eventueller Traumaerinnerungen lässt einem wichtigen Persönlichkeitsteil des Patienten keinen Raum. Reine Angst- oder Depressionsbehandlungsprogramme bieten für die Bedürfnisse Traumatisierter keine praktikablen Antworten an. Für eine Behandlung, die auf Neurotiker mit gut entwickelten Ich-Funktionen, aber nicht auf Menschen mit komplexen Persönlichkeits- bzw. Traumafolgestörungen mit eingeschränkter Mentalisierungsfunktion abgestimmt ist, gilt dasselbe.

Charismatische, rechthaberische Therapeutenstile oder auf monokausale Erklärungen basierende Therapieprogramme können Patienten zunächst eine verlockende Scheinsicherheit anbieten, langfristig hemmen sie aber deren persönliche Entwicklungschancen. Der Therapeut meint die Wahrheit zu wissen, der Patient bleibt abhängig und unmündig.

Ebenso schädlich sind unreflektiertes „Liebsein“ und Konfliktvermeidung des Therapeuten sowie die Überidentifikation mit der Sichtweise des Patienten, ohne sich wehrhaft um Pluralität, den Fortgang der Therapie und ihres notwendigen Rahmens zu streiten.

Ideologisches oder unwissentliches Verzichten auf aktuell verfügbare Therapieoptionen schadet. Die Beispiele hierfür können vielfältig sein.

Bedenklich ist es in der Behandlung von Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen,

wenn über Monate und Jahre eine rein medikamentöse Behandlung mit monatlichen oder vierteljährlichen Nervenarztterminen durchgeführt wird, aber auf intensive und störungsorientierte Psychotherapie verzichtet wird, ohne dass eine hinreichende Begründung für diesen Verzicht vorliegt,

wenn Patienten bei sehr starker Symptombelastung nicht über eine entlastende Medikamentenbehandlung als Ergänzung von Psychotherapie informiert werden,

wenn die Art der Medikation das gesunde Denken und Fühlen so weit einschränkt, dass eine passable Lebensqualität, geschweige denn Psychotherapie, nicht mehr möglich ist oder iatrogene Zusatzprobleme, wie z. B. Suchtentwicklungen, entstehen,

wenn persönlichkeitsgestörte Patienten über Wochen und Monate auf allgemeinpsychiatrischen Basisstationen aufbewahrt werden, ohne frühzeitig den fachlichen, evtl. auch intervisorischen Austausch mit einer auf diese Klientel spezialisierten Station, Fachklinik, Praxis oder Supervision zu suchen. Hierbei gibt es natürlich Abstufungen, denn einige allgemeinpsychiatrische Teams jenseits von Spezialstationen haben sich mittlerweile ausgezeichnetes Fachwissen und Fertigkeiten angeeignet, und einige Patienten benötigen in der Tat genau diese Art von sozialpsychiatrischer Hilfe statt intensiver Psychotherapie.

Schädliche therapeutische Strategien sind aus der Sicht des Mentalisierungskonzepts solche, die das Mentalisierungsvermögen des Patienten oder auch des mit ihm umgehenden Therapeuten bzw. Behandlungsteams nicht verbessern, sondern sie eventuell noch verschlechtern.

1.7.2 Aufgaben einer störungsorientierten Behandlung von Persönlichkeitsstörungen

Die erfolgreiche Versorgung von Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen stellt besondere Anforderungen an Behandlung und Behandler.

Diese psychischen Erkrankungen sollten nicht nur mit der Summe von Symptomen gleichgesetzt, sondern stattdessen die im Hintergrund stehenden Erlebens- und Verhaltensmuster der Patienten, ihre Selbstregulationsund Mentalisierungsfähigkeit, ihre Beziehungsgestaltung und ihre Ressourcen berücksichtigt werden. In all diesen Aspekten spiegeln sich oft die Ursachen für die Symptomatik wieder, wodurch ein wichtiger Zugang zu Veränderungen entsteht.

Die Therapiekonzepte sollten auf schwere strukturelle Störungen ausgerichtet sein, d. h., es wird auf die Förderung gesunder Selbstanteile und strukturierte und wachstumsfördernde Gesamtabläufe geachtet und zugleich versucht, auch denjenigen Patienten gerecht zu werden, die noch lernen müssen, sich an einen stabilen Rahmen zu halten und eine Haltung reflektierenden Nachdenkens und Hinspürens einzunehmen.

Therapeutische Kompetenz bei der Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen bedeutet auch, Patienten Übersetzungshilfe zu leisten, wenn Affekte noch nicht erkannt und benannt oder Probleme bislang nur interpersonell oder körperlich inszeniert werden können.

Wirksame Persönlichkeitsstörungstherapie kann sehr verschieden sein. Sie ist in Krisensituationen als psychiatrisch-psychotherapeutische erste Hilfe konzipiert. Längere (teil-)stationäre Fokalpsychotherapie bietet eine Intensität und Multimodalität an, die wesentliche Entwicklungen ermöglicht, die ambulant nicht in Gang kommen könnten. Oder sie erstreckt sich als Langzeitbehandlung über die Lebenspanne einiger Jahre, ist als dauerhafte Begleitung zur Verhinderung von Verschlechterung auf noch längere Zeiträume ausgelegt oder nimmt verschiedene Positionen zwischen den genannten Typisierungen ein.

In jedem Fall handelt es sich um eine intensive zwischenmenschliche Begegnung, die Patienten wie Therapeuten erhebliche Anstrengungen abverlangt. Die Behandlungsbedingungen sind gekennzeichnet durch häufige Krisen oder lang dauernde persönliche Herausforderungen. Typische Probleme, wie eine Polarisierung zwischen magischen Behandlungserwartungen mit Idealisierung und erheblichem Misstrauen bis zur völligen Entwertung oder das Funktionalisieren von therapeutischen Kontakten, können sich beim Sich-Einlassen auf jede Form von Hilfe und kontinuierlicher Beziehungspflege zeigen. Für Therapeuten ist daher hohe und permanent gepflegte Qualifizierung in interpersonellen Fertigkeiten inklusive hinreichender Selbsterfahrung und Supervision nötig. Lerninhalte müssen auf Persönlichkeits- und Traumafolgestörungen abgestimmt sein, psychiatrische oder psychotherapeutische Basiskenntnisse genügen nicht.

Bei Klinikaufenthalten sollte der außertherapeutische Alltag der Patienten stets im Auge behalten werden. Um der Gefahr einer malignen Regression entgegenzutreten, sollten stationäre Behandlungen so kurz wie möglich gehalten werden. Für eine symptomentlastende Krisenintervention erweisen sich maximal zwei bis drei Wochen meist als ausreichend. Für eine Fachpsychotherapie mit nachhaltigerem Veränderungsanspruch sind mehrere Monate stationäre oder tagesklinische Arbeit und eine längere ambulante Folgebehandlung erforderlich (AWMF-Leitlinien 2008, Quelle nicht mehr verfügbar, 10.12.2014).

Beim Übergang von stationär zu ambulant und umgekehrt oder zwischen verschiedenen ambulanten Behandlern bedeuten Brüche in der Behandlungskontinuität für Borderline-Patienten ein erhöhtes Dekompensationsrisiko. Diskontinuitäten sollten daher durch Kooperation oder Netzwerkbildung minimiert oder zumindest für die Patienten erträglich gehalten werden (Bolm 2014c).

1.7.3 Die wichtigsten Borderline-Behandlungsmethoden

Zur pharmakologischen und psychotherapeutischen sowie Kriseninterventionsbehandlung werfen drei aktuelle Cochrane-Reviews (Borschmann et al. 2012, Lieb et al. 2010; Stoffers et al. 2012) und einige wichtige Einzelstudien ein zum Teil neues Licht auf die evidenzbasierte Behandlung von Borderline-Persönlichkeitsstörungen. Denn neben den gut wirksamen spezialisierten Intensiv-Psychotherapien gibt es inzwischen ein verstärktes Interesse für die basisorientierten Angebote für diese Patientengruppe. Und auch medikamentös gibt es neuere Empfehlungen, welche die gängige Verordnungspraxis verändern.

Borderline-Therapie ist meist nicht entweder als Krisenintervention oder compliancefördernd-pharmakotherapeutisch oder psychotherapeutisch, sondern als integratives Angebot aller drei Ansätze mit flexiblen Gewichtungen anzusehen.

So verstanden und mit der passenden Haltung und Methodik versehen, können BPS-Therapien nicht nur sehr erfolgreich, sondern auch sehr befriedigend für diejenigen sein, die das gemeinsame Wagnis eingehen.

Pharmakotherapie kann ein wesentlicher Bestandteil von Borderline-Behandlung sein. Es gibt jedoch keine psychopharmakologische Behandlung gegen die Kernsymptome von Borderline-Patienten, die chronischen Gefühle von innerer Leere, Identitätsstörung und Angst vor dem Verlassenwerden (Leichsenring et al. 2011; Lieb et al. 2010).