7,99 €
Mehr erfahren.
- Herausgeber: ЭКСМО
- Kategorie: Ratgeber
- Serie: Классика психологии
- Sprache: Russisch
Большинство людей, которые хотят измениться, испытывают двойственность по отношению к перемене. Они видят причины измениться и причины не меняться. Они одновременно хотят измениться и не хотят этого. Такова человеческая природа. Мотивационное консультирование – психологический метод, который формирует у человека желание изменить что-то в своей жизни. Монография У. Р. Миллера и С. Роллника – создателей метода, фундаментальная работа, которая в доступной форме с примерами раскрывает его сущность, ключевые навыки и формулирует конечную цель. На русском языке книга публикуется впервые. Эта книга стала классикой, а техника мотивационного консультирования покорила весь мир.
Das E-Book können Sie in Legimi-Apps oder einer beliebigen App lesen, die das folgende Format unterstützen:
Seitenzahl: 795
Veröffentlichungsjahr: 2025
Ähnliche
Уильям Р. Миллер, Стивен Роллник Мотивационное консультированиеКак помочь людям измениться
William R. Miller, PhD; and Stephen Rollnick, PhD
MOTIVATIONAL INTERVIEWING,
Third Edition: Helping People Change
Серия «Классика психологии»
Copyright © 2013 The Guilford Press
A Division of Guilford Publications, Inc.
© Сусоева Ю. М., Вершинина Д. М., перевод, 2017
© Оформление. ООО «Издательство «Э», 2017
* * *
Посвящается нашему безвременно ушедшему другу и коллеге,
д-ру Гаю Азулаю.
С благодарностью и любовью
Джейкобу, Стефану, Майе, Натану и Нине
Об авторах
Уильям Р. Миллер (William R. Miller), доктор наук, является заслуженным почетным преподавателем психологии и психиатрии Университета Нью-Мексико. Он ввел термин «мотивационное консультирование» в 1983 году в статье, опубликованной в журнале «Поведенческая психотерапия» и в первом издании книги «Мотивационное консультирование», написанной в соавторстве со Стивеном Роллником в 1991 году. Основной темой исследования доктора Миллера, имевшего большое значение для психологии изменения, было лечение и профилактика зависимостей. Среди прочих наград он был удостоен Международной премии Джеллинека, двух премий за достижения в профессиональной сфере от Американской психологической ассоциации и награды Фонда Роберта Вуда Джонсона за новаторство в борьбе с веществами, вызывающими зависимость. Институт научной информации включил доктора Миллера в список наиболее часто цитируемых ученых мира.
Стивен Роллник (Stephen Rollnick), доктор наук, преподаватель коммуникационных технологий в здравоохранении Медицинской школы в Кардиффском университете, Кардифф, Уэльс, Великобритания. В течение многих лет он работал клиническим психологом в сфере психического здоровья и в системе первичной медицинской помощи, прежде чем обратиться к вопросу о том, каким образом можно использовать мотивационное консультирование для стимулирующего консультирования в сфере здравоохранения и социальной работы. Исследования и методическое руководство доктора Роллника, получившие хорошее применение на практике, широко публикуются, а его работа по внедрению метода продолжается, сосредоточившись на детях в Африке, страдающих ВИЧ/СПИДом, и на беременных подростках из социально неблагополучных сообществ. Доктор Роллник и доктор Миллер совместно были удостоены награды Энджела Американской академии коммуникации в здравоохранении.
Предисловие к третьему изданию
Данное издание вышло спустя 30 лет после первого появления термина «мотивационное консультирование» (МК). Понятие МК родилось в беседах в Норвегии в 1982 году, опубликованных в 1983 году в журнальной статье, в которой МК было впервые описано. Первое издание данной книги, изначально посвященной зависимостям, было опубликовано в 1991 году. Второе издание, опубликованное в 2002 году, представляло собой нечто совершенно иное, направленное на подготовку людей к изменению в широком спектре проблемных участков. Спустя 10 лет данное третье издание отличается от второго так же, как второе издание отличается от первого издания.
На МК ссылаются более 25 000 научных статей, опубликовано 200 рандомизированных клинических исследований, посвященных МК. При этом большинство из них были изданы после появления второго издания. В результате исследования были получены новые важные знания о процессе и результатах МК, психолингвистические параметры изменений и то, как практикующие специалисты обучаются МК.
Как следствие развития данной темы со временем стала очевидной необходимость написания нового издания. Наше понимание и способ обучения МК постепенно развивались. Как и второе издание, это издание призвано облегчить процесс изменения через широкий спектр тем и условий. Третье издание дает самое полное объяснение МК на сегодняшний день, вне его конкретных применений в конкретных условиях, рассматриваемых в других источниках (Arkowitz, Westra, Miller, & Rollnick, 2008; Hohman, 2012; Naar-King & Suarez, 2011; Rollnick, Miller, & Butler, 2008; Westra, 2012).
Данное издание многим отличается. Более 90 % его содержания является новым. В нем не предлагаются этапы и принципы МК. Вместо этого в третьем издании мы описываем основные процессы, включенные в данный подход, а именно: вовлечение, фокусирование, побуждение и планирование, вокруг которых была построена данная книга.
Мы надеемся, что данная модель, базирующаяся на четырех процессах, поможет разъяснить то, как МК разворачивается на практике. Мы исследуем возможности применения МК в процессе изменения, и не только в плане поведенческих изменений. Были добавлены важные новые знания о базовых процессах и обучении МК. Мы рассматриваем сохраняющее высказывание как противоположность изменяющему и объясняем, как отличить его от признаков разногласия в консультационных отношениях, отказавшись от понятия сопротивления (резистентности), на котором мы основывались ранее.
Мы также обсуждаем две особые ситуации консультирования, которые несколько отличаются от основного направления МК, но вместе с тем используют его концептуальные схемы и методы: беспристрастное консультирование (Глава 17) и развитие чувства несоответствия у людей, еще (или уже) не ощущающих противоречия (Глава 18). В книгу теперь включены новые наглядные примеры, глоссарий терминов МК и обновленная библиография. Дополнительные ресурсы доступны на сайте www.guilford.eom/p/miller2. Мы намеренно отдали приоритет практической стороне применения МК, поместив обсуждение истории, теории, научные экспериментальные доказательства и оценку достоверности в конец книги.
Несмотря на то что мы знаем намного больше, чем десять лет назад, о методологии МК, в нем по-прежнему остаются неизменными (и не должны меняться) сущность МК, лежащая в основе книги, установка и мировоззрение книги. Подобно тому, как в музыке существует тема и ее вариации, во всех трех изданиях прослеживается один и тот же лейтмотив, несмотря на то что конкретные описания МК могут со временем меняться.
Мы по-прежнему делаем акцент на том, что МК включает совместное партнерство с пациентами, уважительное побуждение их собственной мотивации и мудрости, полное принятие и осознание того, что в конечном итоге изменение является личным выбором каждого человека, автономией, которую нельзя просто так взять и отключить, как бы этого иногда ни хотелось. К этому мы добавили акцент на сопереживании, как на четвертом элементе сугубо человеческой натуры. Мы хотим, чтобы на практике МК включало этот элемент. Эрих Фромм описал самоотверженную безусловную форму любви как стремление одного человека к благополучию и росту другого человека. Во врачебной деонтологии такая форма любви называется принцип благодеяния, в буддизме – метта, в иудаизме – хесед (черта праведного человека), в исламе – рахма, в христианстве первого века – агапе (Lewis, 1960; Miller, 2000; Richardson, 2012). Как бы она ни называлась, она означает связь с тем, кому мы служим, определенная Бубером (1971) как вид оценочных взаимоотношений «Я – Ты», в противоположность объектам манипулирования (Я – Оно). Некоторые из процессов межличностного влияния, описанных в МК, происходят (часто неосознанно) в обыденной речи, а некоторые специально применяются в различных контекстах, таких как продажи, маркетинг и политика, где сопереживание не занимает центральной позиции (хотя это и возможно).
По своей сути МК пересекается с тысячелетней мудростью сопереживания, дошедшей до нас сквозь время и различные культуры, и того, как люди ведут переговоры друг с другом по поводу изменений. Возможно, по этой причине практикующие специалисты, столкнувшиеся с МК, испытывают порой чувство узнавания, как будто они всегда о нем знали. В каком-то смысле так оно и есть. Нашей целью было сделать МК доступным для точного описания, изучения, исследования и практического использования.
О языке
В настоящее время МК применяется в различных ситуациях. В зависимости от контекста реципиенты МК могут быть определены как клиенты, пациенты, студенты, супервизанты, потребители, преступники или врачи-ординаторы. Аналогичным образом проводить МК могут консультанты, педагогические работники, терапевты, тренеры, практикующие специалисты, клиницисты или медсестры. В данной книге мы иногда использовали конкретный контекст, но большая часть нашего повествования о МК носит универсальный характер и может применяться в различных условиях. В рамках письменной традиции мы обычно использовали термины «консультант», «клиницист» или «практикующий специалист», чтобы обозначить тех, кто обычно проводит МК, и «клиент» или просто «человек» – в качестве общего термина для обозначения тех, на кого МК направлено. Для сохранения последовательности во многих примерах клинического диалога, приведенных в данной книге, мы обозначили их как консультанта и клиента независимо от конкретных условий.
Термин «мотивационное консультирование» встречается в книге более тысячи раз, поэтому мы решили использовать сокращение «МК», что намного проще, чем каждый раз полностью расписывать весь термин, хотя мы не отрицаем наличия других специфических значений данного сокращения. Некоторые термины, встречающиеся в повседневной речи, приобретают специфические значения в контексте МК. Большинство читателей смогут свободно понять эти значения благодаря объяснению, данному нами изначально, или исходя из контекста, либо могут обратиться к глоссарию терминов МК, приведенному в Приложении А при наличии сомнений.
Благодарности
Мы в долгу перед замечательным сообществом коллег, известным как MINT (Motivational Interviewing Network of Trainers), или Сеть преподавателей мотивационного консультирования, за стимулирование дискуссий, ставших для нас источником информации на многие годы, пока мы готовили второе и третье издания «Мотивационного консультирования». Джефф Эллисон стал неиссякаемым источником вдохновения и творческого мышления в отношении МК, предложив нам метафоры, концептуальную ясность и множество прекрасных идей о том, как донести МК до других. Психолингвист Пол Амрайн совершил ключевые открытия в области речевых процессов, лежащих в основе МК, которые оказали существенное влияние на то, как мы сегодня понимаем изменяющее высказывание. Профессор Тереза Мойерс стояла в первых рядах исследования процесса и обучения МК, помогая нам продвинуться вперед в понимании того, как работает МК, посредством применения научного подхода, при этом четко осознавая его границы.
Это девятая книга, написанная нами и изданная совместно с издательством «Гилфорд пресс».
Кроме того, мы стали редакторами серии других книг издательства «Гилфорд» на тему МК. Имея опыт работы со многими другими издательствами, мы по-прежнему не перестаем испытывать удивление и благодарность за впечатляющий уровень заботы, качества издания и внимания к деталям, проявленных издательством «Гилфорд». Для нас было настоящим удовольствием сотрудничать в течение многих лет с такими издателями, как Джим Найджот и Китти Мур, может быть, не в ходе процесса очередной переработки текста, но в плане качества конечного продукта. Редактор данной книги, Дженнифер ДеПрима, вновь оказала нам большую помощь в совершенствовании текста. И наконец, мы еще раз выражаем благодарность Терезе Мойерс за рецензирование рукописи и предложения, помогающие сделать текст более плавным и четким.
Более полный список литературы по МК, два наглядных примера с аннотациями, рефлексивные вопросы к каждой главе, метод карточной сортировки для исследования личностных ценностей и глоссарий терминов МК произведены на сайте: www.guilford.com/p/miller2.
Часть I Что такое мотивационное консультирование?
Наша беседа начнется на самом общем уровне: с определения, установления границ и описания клинического метода мотивационного консультирования (МК). В рамках данных глав мы предлагаем не одно, а целых три определения по нарастающей сложности. В Главе 1 мы даем доступное определение, подходящее для ответа на вопрос: «Зачем это нужно?». В Главе 2 описываются внутренняя сущность и установки МК, которые мы считаем необходимыми для добросовестной практики. В этой главе мы предлагаем прагматическое определение МК, подходящее для практикующего специалиста и отвечающее на вопрос: «Почему я хотел бы научиться этому и как бы я его использовал?». Затем, в Главе 3, мы делаем обзор клинического метода, описывая новую модель понимания МК и предлагая техническое терапевтическое определение, отвечающее на вопрос о том, как оно работает.
Глава 1 Беседы об изменении
Меняются не вещи; меняемся мы.
Глупый не любит знания, а только бы выказать свой ум.
Разговоры об изменении происходят естественным образом каждый день. Мы спрашиваем друг друга о чем-либо. При этом мы очень чутко воспринимаем те аспекты естественной речи, которые указывают нам на нежелание, готовность и заинтересованность. В действительности первоначальной функцией речи, помимо передачи информации, является мотивирование, влияние на поведение друг друга. Это может происходить очень просто, как просьба передать соль, либо сложно, как переговоры на международном уровне.
Существуют также особые беседы об изменении, проходящие в форме консультации со специалистом, где один человек стремится помочь другому что-либо изменить. Консультанты, социальные работники, духовные лица, психологи, тренеры, инспекторы по надзору за условно осужденными и учителя регулярно участвуют в таких беседах. Значительная часть работы системы здравоохранения связана с хроническими состояниями, при которых поведение и образ жизни людей определяют их будущее, качество их жизни и ее продолжительность. Таким образом, терапевты, стоматологи, медсестры, диетологи и инструкторы по санитарно-просветительной работе также регулярно участвуют в беседах об изменении поведения и образа жизни (Rollnick, Miller, & Butler, 2008).
Другие профессиональные беседы направлены на изменение, которое напрямую не связано с поведением, если только «поведение» не понимается в широком смысле, как весь человеческий опыт. Способность к прощению, например, является важным психологическим вопросом, влекущим за собой серьезные последствия для здоровья (Worthington, 2003, 2005). Объектом прощения может быть уже умерший человек, и влиять оно может скорее на внутреннее психическое и эмоциональное здоровье, чем на внешнее поведение.
Представление о самом себе, решения, выбранные жизненные позиции, горе и принятие являются общими клиническими проблемами, которые способны повлиять на поведение, являясь при этом объектами внутренних решений. В данном издании мы особо выделили такой вид изменений, как потенциально важный объект рассмотрения в рамках МК (Wagner & Ingersoll, 2009). МК привлекает внимание к обычным беседам об изменении с точки зрения их эффективности, в частности в контексте, где один человек выступает в роли помогающего специалиста по отношению к другому. Наш опыт показывает, что многие такие беседы происходят дисфункционально, хоть и с наилучшими намерениями. Целью МК является поиск конструктивного пути через вызовы ситуации, которые часто возникают, когда помогающий специалист отваживается работать с чьей-либо мотивацией к изменению. В частности, МК позволяет организовать разговор таким образом, чтобы люди самостоятельно вовлекали себя в изменение, основываясь на собственных ценностях и интересах. Жизненные установки не только отражаются в речи, но и принимают определенную форму благодаря ей.
Континуум стилей
Представим, что помогающие беседы расположены в некотором континууме (см. Таблицу 1.1). С одной стороны находится директивный стиль, при котором помогающий специалист дает информацию, указания и совет. Директор – это тот, кто говорит людям, что и как они должны сделать. Неявное содержание коммуникации при директивном стиле заключается в том, что «Я знаю, что тебе надо сделать, и ты должен это сделать вот таким образом». Директивный стиль содержит дополнительные роли для объекта управления, такие как подчинение, послушание и выполнение. Наиболее типичным примером управления является то, как терапевт объясняет, как правильно принимать лекарства, или то, как надзиратель за условно осужденными рассказывает о последствиях выполнения или невыполнения требований, наложенных судом.
В противоположном конце данного континуума находится сопровождающий стиль. Хорошие слушатели интересуются тем, что хочет сказать другой человек, стремятся понять и уважительно воздерживаются (по крайней мере, на некоторое время) от внесения собственной информации. Неявное содержание коммуникации помогающего специалиста при сопровождающем стиле – «Я доверяю твоему здравому смыслу, я буду рядом, я позволю тебе решить это по-своему». Дополнительные роли сопровождающего стиля: взять на себя инициативу, идти вперед, исследовать. Порой на практике самое подходящее – это просто выслушать, играя роль спутника, например умирающего пациента, все возможное для которого уже было сделано, или для клиента, который пришел на сессию переполненным сильными эмоциями.
Таблица 1.1.
Континуум стилей коммуникации
В середине находится ориентирующий стиль. Представьте, что вы едете в другую страну и нанимаете гида себе в помощь. В рабочие обязанности гида не входит принятие решений о том, когда вам нужно приехать, куда пойти, что посмотреть, что сделать. Но хороший гид не будет просто следовать за вами повсюду, куда бы вам ни вздумалось забрести. Профессиональный гид станет также хорошим слушателем и предложит вам свои профессиональные знания и опыт, когда это будет необходимо.
МК занимает позицию в середине между директивным стилем и сопровождающим стилем, включая различные аспекты обоих. Так, помогая детям справиться с новой задачей, взрослый делает не слишком много и не слишком мало, как бы направляя их. В Таблице 1.2 приведены глаголы, ассоциирующиеся с каждым из этих трех стилей коммуникации. Все эти действия происходят естественно в повседневной жизни.
Выпрямительный рефлекс
Мы ценим и восхищаемся теми, кто избрал для себя помогающую профессию. Генри Нувен (Nouwen, 2005) заметил, что «тот, кто добровольно разделяет боль незнакомца, – поистине выдающийся человек», и мы согласимся с ним.
Жизнь в служении другим – это бесконечный дар. Множество бескорыстных мотивов могут подвигнуть людей на выбор помогающих профессий: желание отдать долг, предупредить и облегчить страдание, распространить любовь Бога или оказать положительное влияние на жизнь других людей и в мире.
Есть ирония в том, что, когда появляется задача помочь людям измениться, те же самые мотивы могут приводить к чрезмерному использованию управляющего стиля так, что он оказывается неэффективным или даже контрпродуктивным. Помогающие специалисты хотят помочь сделать все правильно, наставить людей на путь здоровья и благополучия. Наблюдение за людьми, идущими по неверному пути, вызывает естественное желание встать перед ними и сказать «Стойте! Вернитесь обратно! Разве вы не видите? Там есть дорога получше!», что и будет сделано из наилучших побуждений и с лучшими намерениями. Мы называем желание исправить то, что нам кажется неправильным в людях, и направить их на лучший путь «выпрямительным рефлексом», берущим начало в стремлении управлять. Что же с ним может быть не так?
Таблица 1.2.
Глаголы, ассоциирующиеся с одним из стилей коммуникации
Амбивалентность
Теперь представьте себе, что большинство людей, которые хотят измениться, испытывают амбивалентность по отношению к перемене. Они видят причины измениться и причины не меняться. Они одновременно хотят измениться и не хотят этого. Это нормально в человеческой жизни. В действительности это обычная часть процесса изменения, шаг на пути (DiClemente, 2003; Engle & Arkowitz, 2005). Если вы амбивалентны – вы на один шаг ближе к изменению.
Есть некоторые люди, которым нужно измениться (по крайней мере, по мнению других), но сами они видят мало причин меняться или не видят их вовсе. Возможно, им все нравится как есть. Возможно, они пытались измениться в прошлом, но бросили. Для них развитие амбивалентности в отношении изменения означало бы шаг вперед! (Подробнее об этом в Главе 18.)
Однако, несомненно, именно амбивалентность является той стадией, где многие люди застревают на пути к изменению. Многие из тех, кто слишком много курит, употребляет спиртного или мало двигается, прекрасно осведомлены об обратной стороне своего образа жизни. Многие из перенесших сердечный приступ прекрасно знают о том, что должны бросить курить, регулярно выполнять физические упражнения и употреблять здоровую пищу. Многие люди, страдающие диабетом, могут рассказать об ужасающих последствиях, наступающих в результате несоблюдения контроля над уровнем глюкозы в крови. С другой стороны, многие люди так же могут описать положительные последствия экономии денег, физической активности, утилизации мусора для повторной переработки, употребления большого количества фруктов и овощей и доброго отношения к окружающим. Однако выполнению правильных действий препятствуют другие мотивы, в том числе осознанные. Амбивалентность – это одновременно желание и нежелание чего-либо или желание двух несовместимых вещей сразу. Она была свойственна человеческой природе испокон веков.
Амбивалентность является общим местом, где люди останавливаются на пути к изменению.
Таким образом, совершенно нормально ощущать амбивалентность, слушая два разных вида высказываний одновременно. Одним из видов является изменяющее высказывание, когда собственные утверждения человека способствуют его изменению. В нашем первом издании (Miller & Rollnick, 1991) мы назвали эти заявления самомотивирующими утверждениями. Противоположностью является сохраняющее высказывание, когда человек приводит собственные аргументы, чтобы не изменяться, для поддержания статус-кво. Если вы просто слушаете человека, находящегося в состоянии амбивалентности, оба вида высказываний, изменяющее и сохраняющее, появляются естественным путем, зачастую в рамках одного предложения: «Мне нужно что-то делать со своим весом (изменяющее высказывание), но я уже все перепробовала, и он никогда не остается нормальным надолго (сохраняющее высказывание). Я хочу сказать, что знаю, что мне необходимо сбросить вес из-за моего здоровья (изменяющее высказывание), но я просто люблю поесть (сохраняющее высказывание)». Слова «да, но…» означают спад амбивалентности.
В амбивалентности есть что-то манящее, даже если в такой ситуации человек чувствует себя некомфортно. Люди могут застрять в этом положении на долгое время, колеблясь между выбором из двух возможностей, двух путей или двух отношений. Как только человек делает шаг в пользу одной возможности, другая начинает казаться более привлекательной. Чем ближе вы к выбору одной возможности, тем больше появляется недостатков у этой альтернативы, тем больше усиливается притяжение к другому варианту выбора. Общим паттерном является подумать о причинах необходимости изменений, затем о причинах ничего не менять, затем перестать думать обо всем. Способ выхода из состояния амбивалентности предполагает выбор одного направления и следования ему, не переставая двигаться в выбранном направлении.
Аргументы как в пользу изменения, так и против него уже присутствуют в амбивалентном человеке.
Теперь представьте себе, что происходит, когда амбивалентный человек встречает желающего помочь с его выпрямительным рефлексом. Аргументы как в пользу изменения, так и против него уже присутствуют в амбивалентном человеке. Естественным рефлексом помощника будет поддержать «хорошую» сторону, объясняя, почему важно измениться и как это сделать. Разговаривая с человеком, страдающим зависимостью от алкоголя, помогающий специалист может сказать: «У тебя серьезные проблемы с выпивкой, тебе надо бросить пить». Ожидаемым ответом будет: «О да, я понимаю. Я просто не осознавал, насколько это серьезно. Хорошо, я займусь этим». Однако самым вероятным ответом будет: «Нет, у меня нет проблем». Аналогичным образом естественным рефлексом помогающего специалиста во время консультации беременной пьющей женщины станет рассказ об вреде, который алкоголь наносит неродившемуся ребенку.
Скорее всего, однако, этот человек уже слышал все «хорошие» аргументы не только от посторонних, но и от своего внутреннего голоса. Испытывать амбивалентность – это как будто завести маленький комитет в своем мозгу, члены которого не могут прийти к согласию по поводу дальнейших действий. Помогающий специалист, который под влиянием своего выпрямительного рефлекса отстаивает пользу изменения, добавляет свой голос к одной из сторон внутреннего комитета человека.
Что же происходит потом? Существует довольно предсказуемый ответ, когда человек, ощущающий, что у него есть два пути, слышит поддержку одной стороны, усиленную словами «да, но …» или просто «но …» без каких-либо «да» (такое происходит и в комитетах, внутри которых существует несогласие). При отстаивании одной позиции амбивалентный человек скорее примет противоположную позицию и будет защищать ее.
Таблица 1.3.
Личные рассуждения: у истоков мотивационного консультирования
Нет никакого совпадения в том, что МК возникло в рамках лечения зависимостей. Я был озадачен тем, что труды и мнения практикующих специалистов в данной области были пронизаны пренебрежением к людям, страдающим расстройствами, вызванными химической зависимостью, которые характеризовали таких людей как патологических лжецов с устрашающе незрелыми механизмами защиты личности, отрицая и не принимая во внимание реальность. В моем опыте работы с такими людьми этого не было и существовали лишь очень слабые научные доказательства тому, что как группа они имели личность, отклоняющуюся от нормы, или что их защитные структуры отличались от защитных структур нормальных людей. Таким образом, если эти люди переступали порог клиник по борьбе с зависимостями, ничем в своем разнообразии не отличаясь от разнообразия остального населения, как могло произойти, что клиницисты стали относиться к ним как к безнадежно отличающимся и трудным? Когда схожесть в поведении не объясняется ранее существующими особенностями, было бы естественно всмотреться в контекст, в окружение. Могла ли внешняя схожесть в ненормальном поведении быть вызвана тем, как этих людей лечили?
Достаточно вспомнить 1980-е годы. Лечение зависимостей в Соединенных Штатах зачастую было высокоавторитарным, провоцирующим, даже унизительным, основывающимся на стиле жесткого управления. В качестве моего первого опыта по лечению людей, имеющих проблемы с алкоголем, мне повезло работать в отделении, где отношение к ним было совсем другим, и, поскольку я знал очень мало об алкоголизме, я во многом полагался на то, что мне рассказывали пациенты отделения, я учился у них и пытался понять их дилемму. Мне показалось, что в основном они люди открытые, заинтересованные, мыслящие, прекрасно осознающие весь хаос, возникающий из-за употребления спиртного. Вот почему, когда я начал читать клинические описания, я подумал: «Это совершенно не похоже на тех людей, которых я видел!»
Скоро стало очевидным, что открытость пациента в противоположность защитному поведению, изменяющие высказывания вместо сохраняющих, являются в большой степени продуктом терапевтических отношений. Сопротивление и мотивация возникают в межличностном контексте. Это было показано в исследованиях и легко заметно в обычной практике. Посредством способа консультирования возможно как увеличить, так и понизить мотивацию пациента (или его закрытость), наподобие звука радиоприемника. Отрицание в лечении зависимостей зачастую является не столько проблемой пациента, сколько проверкой профессиональных навыков консультанта. Если консультирование проводится так, что активируются защитные механизмы и возникают контраргументы, люди будут мало склонны к изменению. Такое консультирование еще раз подтвердит убеждение клиницистов, что данные люди являются трудными, невосприимчивыми и не поддающимися лечению. Это самосбывающееся пророчество.
Я решил узнать, как надо консультировать, чтобы пробудить мотивацию людей к изменению вместо того, чтобы активировать их защитные механизмы. Простой принцип, вытекающий из наших предыдущих обсуждений, заключается в том, чтобы заставить пациента, а не консультанта, озвучить причины изменения. Как выяснилось, излишнее доверие к директивному стилю не было уникальным для лечения зависимостей, поэтому МК нашло применение в других областях, таких как здравоохранение, исправительные меры и социальная работа.
Прежде чем я прочел первую статью по МК, я уже испытал опыт, который зародил мой дальнейший интерес. Я работал помощником медсестры в лечебном центре для людей, имеющих проблемы с алкоголем. В центре практиковалась безапелляционная философия, довольно пугающая, когда тебе 23 года. Миссия данного центра заключалась в том, что мы должны были помочь пациентам повернуться лицом к отрицанию серьезности их проблем, потому что в противном случае они продолжали бы обманывать себя и других об их деструктивной привычке. Не составляло труда установить, кто из пациентов является особенно «резистентным» во время групповых обсуждений или в комнате отдыха. Один из них был записан в группу для молодых людей, которую я вел. Однажды вечером, ничего фактически не сказав во время групповой встречи, он вышел, застрелил свою жену, а затем себя на глазах своих двух маленьких детей.
Несколько лет спустя я прочел данную работу (Miller, 1983), в которой было сделано предположение о том, что отрицание может рассматриваться как выражение дисфункциональных отношений и нарушенного контакта. Оно может трансформироваться в нечто положительное, если использовать стиль, предполагающий сотрудничество с пациентами. Я с некоторым удивлением осознал, что личная и профессиональная склонность обвинять, судить и навешивать ярлыки другим людям за их «сопротивление» и «немотивированность» не ограничивалась сферой зависимостей. Она возникала в любых лечебно-профилактических учреждениях, где бы мне ни приходилось бывать. МК предлагает иной подход к беседам об изменении.
Это явление иногда называют «отрицанием», или «сопротивляемостью», или «оппозиционностью», однако в таких реакциях нет ничего патологического. Такова природа амбивалентности и спора с самим собой.
Процесс спора с самим собой может показаться терапевтическим средством вроде психодраматического отыгрывания амбивалентности, при котором помощник просто принимает сторону, поддерживающую изменения, если бы не другой принцип человеческой природы, заключающийся в том, что большинство людей склонны верить в себя и доверять своему мнению больше, чем чьему-либо. Вербализация одной из сторон вопроса имеет тенденцию к сдвигу баланса мнения человека в эту сторону. Другими словами, люди узнают о своем отношении и убеждениях точно так же, как другие узнают их: слушая во время разговора (Bem, 1967, 1972). С этой точки зрения, если вы, будучи помогающим специалистом, отстаиваете необходимость изменений, а ваш клиент отстаивает позицию против изменений, вы получите обратный эффект. В идеале клиент должен озвучить причины изменения. Любой успешный продавец это знает. Люди довольно чувствительны к тому, как им говорят об амбивалентности, отчасти поэтому они вели такие же беседы об изменении сами с собой.
Выпрямительный рефлекс и связанный с ним директивный стиль имеет тенденцию к развитию оппозиционной формы беседы. Насколько она эффективна и каковы ее возможные исходы?
Динамика бесед об изменении
Выпрямительный рефлекс подразумевает веру, что человека необходимо убедить или уговорить поступать правильно. Вам просто нужно задать правильные вопросы, найти нужные аргументы, дать критическую информацию, спровоцировать эмоциональное решение или следовать правильной логике, чтобы заставить человека понять и измениться. Данные постулаты господствовали в сфере лечения зависимостей на протяжении большей части второй половины XX века: будто бы люди с подобными проблемами неспособны самостоятельно воспринимать реальность и необходимо разрушить их патологические защиты, чтобы они смогли измениться. Данная точка зрения требует сильного выпрямительного рефлекса со стороны помогающего: столкнуть человека с реальностью, предоставить решение, а встречая сопротивление – «прибавить громкости» (White & Miller, 2007). Ответ клиентов чаще всего был предсказуем, приводя, таким образом, к ошибочному заключению о том, что люди, страдающие зависимостью, являются типично незрелыми, яростно защищаются и находятся в состоянии отрицания (Carr, 2011). Это явление не уникально для лечения зависимости. Его отзвуки и связанные с ним суждения и ярлыки о низкой мотивации можно встретить повсюду в здравоохранении, социальной сфере и уголовном судопроизводстве.
Если вы отстаиваете необходимость изменений, а ваш клиент отстаивает позицию против изменений, вы получите эффект, противоположный вашей аргументации.
Попробуйте провести мысленный эксперимент или, еще лучше, попросите друга провести этот эксперимент вместе с вами. Выберите то, что вы считаете нужным изменить, хотите или испытываете необходимость изменения, но до сих пор его не сделали. Другими словами, подумайте об изменении, по отношению к которому вы испытываете амбивалентность. У нас всех есть что изменить. Вы можете попросить кого-нибудь стать вашим помощником (или вообразить это), который скажет вам, насколько вам необходимо что-то изменить, предоставит вам список причин для изменения, сделает акцент на важности изменения, скажет вам, как это сделать, убедит вас в том, что вы можете это сделать, и заставит вас заняться этим. Как бы вы среагировали? Мы использовали это упражнение по всему миру, и ответы людей были на удивление схожи. Некоторые нашли это упражнение полезным, возможно 1 из 20 (достаточно, чтобы помогающие специалисты продолжали заниматься своей работой), однако большинство людей, получивших «помощь», чувствовали себя следующим образом (что-то одно или несколько эмоций сразу):
• злыми (беспокойными, недовольными, раздраженными, неуслышанными, непонятыми);
• обороняющимися (поставленными под сомнение, осуждаемыми, оправдываемыми, оппозиционными, не желающими меняться);
• испытывающими неудобство (стыд, невозможность справиться, желание убежать);
• бессильными (пассивными, хуже других, потерявшими желание что-либо делать, безучастными).
Действительно, при таком взаимодействии человек, получающий «помощь», приходит к выводу, что он или она на самом деле не хочет ничего менять! Естественно, это не входит в намерения помогающего. Это просто обычная реакция на выпрямительный рефлекс, на то, что кто-то решает, что нужно сделать, почему и как это сделать. В ответ на выпрямительный рефлекс люди, как правило, чувствуют себя плохо. Если вынуждать людей чувствовать себя плохо, это не поможет им измениться.
Теперь попробуйте снова, но на этот раз ваш друг будет действовать иначе. И вновь обсудите что-нибудь, что вы хотели бы изменить, должны изменить, что вам необходимо изменить, подумывали изменить, но до сих пор не изменили. На этот раз ваш друг не будет давать вам никаких советов. Вместо этого он задаст вам серию вопросов и внимательно выслушает ваши ответы. В 2006 году мы подобрали пять вопросов, чтобы новички смогли ощутить процесс МК:
1. «Почему вы хотите изменить это?»
2. «Что вы могли бы предпринять, чтобы достичь успеха?»
3. «Назовите три ваши самые главные причины, чтобы сделать это».
4. «Насколько для вас важно изменить это и почему?»
Ваш друг должен терпеливо выслушать ваши ответы, затем подвести итог того, что вы ему рассказали: почему вы хотите измениться, почему это важно, назвать самые главные причины и что можно предпринять, чтобы добиться успеха. Затем ваш друг должен задать еще один вопрос и вновь просто выслушать ответ:
5. «И как вы думаете, что вы теперь сделаете?»
Вот так. Мы еще не объяснили, что происходит во время этого разговора об изменении, не ознакомили вас с теорией и не дали вам никаких руководящих указаний. Вопросы сами по себе не являются методом, но они дают чувство сосредоточенности на одном человеке и соответствуют духу МК. Мы также использовали это упражнение по всему миру и вновь обнаружили, что все люди, как правило, одинаково отвечают тем, кто их слушает (независимо от опыта и образования помощника). Обычно они говорят, что чувствовали себя:
• вовлеченными (заинтересованными, сотрудничающими, испытывающими симпатию к собеседнику, готовыми продолжать разговор);
• воодушевленными (готовыми к переменам, надеющимися, оптимистичными);
• открытыми (чувствующими принятие, удобство, безопасность, уважение);
• понятыми (взаимодействующими, услышанными, выслушанными).
В обоих случаях субъект беседы, возможное изменение, характеризующееся амбивалентностью, остается прежним, но результаты, как правило, различаются. Таким образом, вы скорее потратите время, работая с: (1) людьми, которым вы не нравитесь и которые занимают оборонительную позицию, испытывают злость, дискомфорт и пассивность; или с (2) людьми, которые чувствуют себя вовлеченными, сильными, открытыми и понятыми, которым нравится проводить время с вами? Это те же самые люди. Разница заключается в динамике беседы.
Начальное определение
Итак, что же такое МК? Определенно, это не простая последовательность из пяти вопросов, способствующая изменению. Профессиональное МК включает намного больше, чем задавание вопросов, и требует высококвалифицированного слушания. В нашем первом издании (Miller & Rollnick, 1991) мы не давали никаких определений. Позднее мы привели некоторые приблизительные определения (Miller & Rollnick, 2002, 2009; Rollnick & Miller, 1995). Отчасти проблема заключается в сложности МК. В третьем издании мы предлагаем различные уровни определения, по одному в каждой из трех глав. Первое определение – это доступное обывательское определение, акцентированное на цели МК:
Мотивационное консультирование – это стиль совместной беседы, направленный на укрепление личной мотивации человека и его готовности к изменению.
МК является, во-первых и прежде всего, беседой об изменении. Если бы мы назвали его как-нибудь иначе, то это, скорее всего, была бы «мотивационная беседа». Она может быть краткой или долгой, происходить в различных условиях, индивидуально или в группе, но это всегда будет беседа, которая будет проходить не в форме чтения лекции или монолога, а в форме сотрудничества и будет скорее сопровождающей, чем управляющей. Кроме того, исходя из названия, ее первостепенной задачей будет укрепление мотивации, точнее, личной мотивации человека, к изменению. Однако мотивированность без последующего намерения совершить действие будет неполной, поэтому в данном издании МК рассматривается в связи с планированием и применением (Часть V). В Главе 3 мы предлагаем обзор метода МК, однако сначала мы обратимся к сути данного метода, лежащей в основе добросовестной практики.
Ключевые моменты
• Мотивационное консультирование – это беседа в духе сотрудничества, целью которого является укрепление личной мотивации человека и совершение изменения.
• Общий стиль МК – это ориентирование, включающее элементы управления и сопровождения.
• Амбивалентность – это нормальная часть подготовки к изменению и то состояние, в котором человек может застрять на некоторое время.
• Когда помогающий использует директивный стиль и приводит аргументы в пользу изменения человеку, находящемуся в состоянии амбивалентности, это неизбежно приводит к тому, что человек находит противоположные аргументы.
• Люди охотнее убеждаются в том, что сами высказывают.
Глава 2 Сущность мотивационного консультирования
Если обращаться с человеком так, как он этого заслуживает, он останется таким, какой он есть, но если обращаться с ним как с человеком, каким он должен и может быть, он станет таким человеком.
Сопереживание – это желание видеть других свободными от страдания.
Когда мы начали преподавать МК в 1980 году, мы, как правило, акцентировали свое внимание на технике, на том, как это сделать. Со временем, однако, мы обнаружили, что пропустили что-то важное. Наблюдая, как наши стажеры воплощают МК на практике, у нас создалось ощущение, что мы научили их словам песни, но не познакомили их с мелодией этой песни. Что же нам не удалось передать им? Именно тогда мы стали писать о сущности МК – о состоянии ума и сердца, лежащем в основе данного метода (Miller & Rollnick, 1995).
Под этими словами мы понимаем конечную цель, ради которой практикуется МК. Без своей сущности МК становится циничным трюком, способом манипулирования людьми, чтобы заставить их делать то, что они не хотят делать: профессиональный волшебник умело направляет незадачливого клиента в сторону принятия правильного выбора. Вкратце, метод становится лишь еще одним вариантом выпрямительного рефлекса, битвой умов с целью перехитрить своего противника. В первом издании книги язык и конечная цель отражены лишь отчасти[1].
Так какова же его сущность, в каком состоянии ума и сердца нужно приступать к практике МК? Ответу на этот вопрос уделяется основное внимание в данной главе. Мы начнем с четырех ключевых взаимосвязанных элементов сущности МК: партнерство, принятие, сопереживание и побуждение. Каждый из этих элементов включает эмпирический и поведенческий компоненты. Кто-то, например, может на собственном опыте испытать принятие или сопереживание, но без поведенческого компонента это не приносит никакой пользы.
Спешим добавить, что данные компоненты не являются обязательными предпосылками для практики МК. Если бы кому-то необходимо было научиться сопереживать и принимать в глубине души, прежде чем заняться МК на практике, ожидание могло бы занять всю жизнь. Именно практика МК раскрывает эти четыре способности нашей души.
Партнерство
Первым из четырех жизненных аспектов сущности МК является партнерство. Это не то же самое, что происходит между специалистом и пассивным реципиентом, учителем и учеником, мастером и подмастерьем. В действительности партнерство не означает действие, которое совершается по отношению к кому-либо. Оно означает действие, которое происходит «для» и «совместно» с кем-либо. Это активное сотрудничество между специалистами. Люди являются бесспорными специалистами самих себя. Никто не был рядом с ними дольше и не знает их лучше, чем они сами. В МК помогающий – это спутник, речь которого занимает не больше половины разговора. Метод МК скорее предполагает исследование, чем наставление; интерес и поддержку, нежели чем убеждение или аргумент. Консультант стремится создать позитивную межличностную атмосферу, благоприятствующую изменению, но не принуждающую к нему.
МК означает действие «для» и «совместно» с человеком.
Мы обнаружили, что иногда очень полезно использовать метафоры и сравнения при объяснении, что такое МК, поэтому мы будем использовать их в данной книге. Подходящим сравнением здесь является то, что МК скорее напоминает танец, чем рукопашный бой[2]. Человек, как в танце, движется вместе с другим, а не против него. В данном процессе не нужно брать верх или припирать противника к стене. Правильное МК должно быть плавным, как вальс. Однако, как в танце, кто-то по-прежнему лидирует и умело ведет, не спотыкаясь и не наступая на пятки, что определенно является частью искусства МК. Без партнерства нет танца.
Почему это важно? Одна простая причина заключается в том, что консультант не может работать один, когда целью является изменение другого человека. Клиент обладает жизненным опытом и знаниями, которые являются дополнительными к вашим. Активация этих знаний и опыта является ключевым условием для того, чтобы произошло изменение (Hibbard, Mahoney, Stock, & Tusler, 2007; Hibbard, Stockard, Mahoney, & Tusler, 2004). МК – это не способ изменить людей обманным путем. Это способ активации их собственной мотивации и ресурсов для изменения.
Подводным камнем, которого следует избегать в данном случае, является ловушка эксперта, состоящая в том, что у вас уже есть готовый ответ на дилемму, основанный на вашем профессиональном опыте и знаниях. Чтобы не попасть в эту ловушку, вам нужно выбросить из головы мысль, что от вас требуется иметь правильный ответ на вопрос и дать его. На самом деле вы совсем не обязательно обладаете правильным ответом, когда дело касается личного изменения. Ловушка эксперта является благодатной почвой для включения выпрямительного рефлекса. Многих молодых специалистов, проходящих специализацию, учили, что они должны быстро найти и выдать правильные ответы. Готовность сдержать запуск этого рефлекса при реализации профессиональных знаний является ключевым элементом сущности сотрудничества МК.
МК – это не способ изменять людей обманным путем. Это способ активации их собственной мотивации и ресурсов для изменения.
Природа сотрудничества в МК подразумевает настройку и наблюдение за собственными стремлениями, как и за стремлениями клиента. Межличностный процесс МК предполагает соответствие стремлений, которые, как и в любом партнерстве, могут различаться. Без осознания собственного мнения и участия у человека складывается лишь часть всей картины. Мы рассматриваем честность по отношению к этим стремлениям как наиболее существенную часть МК. Иногда план действий помогающего вытекает непосредственно из контекста. Когда человек приходит в клинику, где лечат табачную зависимость, или предлагают программу лечения алкогольной или наркозависимости, ожидаемая тема беседы и направление изменения не являются откровением. Сотрудники горячей линии по предотвращению самоубийства, очевидно, стремятся предотвратить самоубийство, надзиратели за условно осужденными – предотвратить совершение противозаконных действий. Во многих условиях клиент составляет план изменения, включающий конкретные проблемы и вопросы. Случается, однако, что приоритеты консультирующего в вопросе изменения отличаются от приоритетов клиента. Сценарий такой ситуации мы рассмотрим в Главе 10. Здесь мы сделаем акцент на осознанности, на честности в отношении чьих-либо ценностей и повестке дня в беседах об изменении.
Партнерский характер сущности МК свидетельствует о глубоком уважении другого человека. Специалист, практикующий МК, является привилегированным свидетелем изменения. Беседа в МК напоминает что-то из разряда «посидеть вместе с клиентом на диване и полистать его семейный альбом». При этом время от времени специалист задает вопросы, но большую часть беседы он слушает, потому что история жизни человека – это его личная история. Цель специалиста – понять жизнь клиента, какой она была до их встречи, увидеть мир его глазами, а не навязать свое видение.
Принятие
Отношение глубокого принятия клиента тесно связано с сущностью партнерства в МК. Принять человека в данном смысле не означает, что вы непременно должны одобрять его действия или молча согласиться на статус-кво. Личное одобрение консультирующего (или неодобрение) в данном случае не имеет никакого значения.
То, что мы понимаем под термином «принятие», имеет глубокие корни в работе Карла Роджерса и содержит по крайней мере четыре аспекта (см. Таблицу 2.1).
Абсолютная ценность
Первое, принятие подразумевает высокую оценку ценности и потенциала, присущих каждому человеческому существу. Роджерс (Rogers, 1980b, стр. 271) назвал это отношение несобственнической заботой, или безусловным позитивным вниманием (или безусловным положительным отношением. – Прим. ред.): «Принятие другого человека как отдельной личности, уважение к другому человеку как полноправно обладающему собственной ценностью. Это базисное доверие, вера, что этот другой человек каким-то образом изначально достоин доверия». В его теории это одно из необходимых и достаточных терапевтических условий для того, чтобы произошло изменение. Фромм описал это как уважение, которое представляет собой «способность видеть другого человека таким, какой он есть, осознавать его индивидуальность. Уважать человека – значит быть заинтересованным в том, чтобы он развивался по своему собственному пути. Таким образом, уважение исключает использование одного в целях другого».
Противоположным отношением является оценочность, наложение условий на ценность: «Мне решать, кто заслуживает уважения, а кто его не заслуживает». В этом есть завораживающий парадокс. Мы согласны с Роджерсом в том, что, когда люди ощущают отсутствие принятия, это обездвиживает их.
Их способность измениться сводится к минимуму или блокируется. Когда, напротив, человека принимают таким, какой он есть, он чувствует себя свободным для изменения.
Таблица 2.1
Четыре аспекта принятия
Роджерс (Rogers, 1959) назвал это Menschenbild («образом человека»), видением человеческой натуры, шагом вперед, полагая, что в критических терапевтических условиях люди будут естественным путем меняться в лучшую сторону. Данная тенденция к самоактуализации (Maslow, 1943, 1970) так же естественна, как для растения естественно тянуться вверх к свету при условии хорошей почвы, достаточной влаги и солнечного света. Это как если бы каждый человек имел естественное зрелое конечное состояние или цель (по-гречески «telos»), к которой он стремился бы при наличии оптимальных условий. Так, для желудя telos – это дуб. Является ли самоактуализация изначально присущей человеку, его естественной склонностью к росту в сторону положительного telos? Мы не можем знать этого наверняка, но мы можем выбрать наш собственный Menschenbild[3], способ видения человека и человеческой природы, видения, которое, как правило, становится самосбывающимся пророчеством (Leake & King, 1977; Miller, 1985a).
Истинная эмпатия
Вторым ключевым аспектом принятия (и другим критическим условием изменения по Рождерсу) является истинная эмпатия – активная заинтересованность и попытка понять внутреннюю позицию другого человека, увидеть мир его глазами. При этом мы не имеем в виду симпатию, как чувство жалости или братское отношение к человеку. Мы также не имеем в виду отождествление: «Я пережил это и знаю, что ты чувствуешь. Давай я расскажу тебе о себе». Эти моменты могут присутствовать или отсутствовать, однако эмпатия – это способность понимать ценностную ориентацию другого человека и его убежденность в ее правильности. Роджерс и его ученики дали хорошее описание терапевтического навыка истинной эмпатии (Rogers, 1965; Truax & Carkhuff, 1967). Это «чувствовать внутренний мир клиента, наполненный его личными смыслами, как будто свой собственный, не забывая, однако, о слове «как будто» (Rogers, 1989, стр. 92–93). Противоположным эмпатии является навязывание собственной точки зрения, возможно, исходя из предположения, что другие точки зрения являются неприемлемыми или неправильными.
Поддержка независимости
Третье: принятие включает в себя признание и уважение автономии любого человека, его неотъемлемого права и способности к самоуправлению (Deci & Ryan,1985; Markland, Ryan, Tobin, & Rollnick, 2005). Виктор Франкл (Frankl, 2006) заметил:
«Мы, прошедшие концлагеря, можем вспомнить людей, которые ходили по баракам, утешая других и подчас отдавая последний кусок хлеба. Пусть их было немного, но их существование служит достаточным доказательством: у человека можно отнять все, кроме одного – его последней свободы: выбирать свое отношение к любым данным обстоятельствам, выбирать свой собственный путь».
В своем клиентоцентрированном подходе Роджерс стремился дать людям «полную свободу в том, кем им быть и что выбирать» (Rogers, 1962). Его вера в это была, несомненно, связана с его взглядом на человеческую природу как на изначально «положительную, двигающуюся вперед, конструктивную, реалистичную, заслуживающую доверия» (Rogers, 1962). Он верил в то, что если поместить человека в естественные терапевтические условия, то этот человек будет двигаться в положительном направлении естественным путем. Его точка зрения отчасти контрастировала с точкой зрения Фрейда на то, что людям присуще стремиться к поиску эгоистичных удовольствий, оставаясь в большинстве случаев в неведении о темных побуждениях, определяющих их жизнь.
Противоположностью поддержке автономии является попытка заставить людей совершать какие-либо действия, принуждать и контролировать. Надзиратель за условно осужденными, говорящий: «Вы не можете покинуть страну», буквально не говорит правды точно так же, как консультант, говорящий алкоголику: «Вы не можете пить». На самом деле они имеют в виду негативные последствия данных поступков, всегда оставляя выбор за человеком. Здесь также скрывается противоречие. Говоря кому-нибудь, что «он не может» и буквально ограничивая чей-либо выбор, мы обычно провоцируем психологическую реакцию сопротивления (Dillard & Shen, 2005; Karno & Longabaugh, 2005a, 2005b), желание утвердить свою свободу. Напротив, прямое признание права человека на выбор обычно уменьшает реакцию защиты и может облегчить изменение. Таким образом, вы избавлены от мысли и бремени того, что вы должны (или можете) заставить людей измениться. Это, по сути, высвобождение силы, которой у вас раньше никогда не было.
Аффирмация
Наконец, аффирмация, как мы ее понимаем, предполагает признание, поиск и подтверждение сильных сторон и стараний человека. Как и в случае ценности, автономии и эмпатии, это не просто частный опыт положительной оценки других людей, но осознанный способ существования и общения (Rogers, 1980b). Его противоположностью является поиск того, что в людях не так (что зачастую является главным предметом оценивания), и последующее изложение того, как это исправить.
Все вместе эти четыре человекоцентрированные условия приводят к тому, что мы понимаем как «аффирмация». Мы уважаем абсолютную ценность человека и потенциал человеческого бытия, признаем и поддерживаем неотъемлемую автономию человека в выборе собственного пути, стремимся через истинную эмпатию понять мировоззрение другого человека и признать его сильные стороны и старание.
Сопереживание
В третьем издании мы добавили сопереживание к нашему описанию сущности МК. Здесь мы снова говорим не о личном чувстве, эмоциональном опыте, таком как симпатия или отождествление, потому что они не являются необходимыми или достаточными для практики сопереживания. Не обязательно «переживать вместе с кем-либо», чтобы поступать с сопереживанием, или чувствовать симпатию, не совершая полезного действия. Быть сопереживающим – это активно содействовать благополучию другого человека, отдав приоритет его нуждам. Наши услуги, в конце концов, являются, прежде всего, полезными для наших клиентов, а не для нас. Фактически каждая господствующая мировая религия пропагандирует развитие и практику этой добродетели: добровольного стремления к благополучию других и осознания его ценности. Сопереживание – это осознанное обязательство стремиться к благополучию и следовать насущным интересам других людей. Такое содействие благополучию других является, конечно, мотивацией для избрания помогающих профессий.
Почему мы добавили сопереживание к остальным трем элементам сущности МК? Потому что остальные три можно практиковать в погоне за собственными интересами. Опытный продавец устанавливает рабочее партнерство с потенциальными покупателями, побуждает их следовать их собственным целям и ценностям, прекрасно осознавая, что в конечном итоге решение, покупать или нет, принимает сам покупатель. Мы не хотим принижать дело продавца, которое может быть одинаково выгодным и для продавца, и для покупателя. Мы лишь хотим сказать, что психологические знания и методы, включая описанные далее, могут служить для использования других людей и преследования чьей-либо выгоды, так же как для завоевания незаслуженного доверия и согласия (Cialdini, 2007). Работать в духе сопереживания означает, что ваше сердце будет на месте, а доверие, которые вы будете вызывать, станет заслуженным.
Извлечение
Большая часть того, что происходит в ходе профессиональных консультациий об изменении, основана на модели дефицита, когда человеку, испытывающему недостаток в чем-либо, необходимо это восполнить. Имплицитный смысл такой: «У меня есть то, что тебе нужно, и я собираюсь тебе это дать». Недостающим может быть знание, инсайт, диагноз, мудрость, реальность, рациональность или умение справляться с трудностями. Анализ ситуации часто сфокусирован на обнаружении недостатков, исправляемых профессиональным опытом и знаниями. Как только вы обнаружите недостающий ингредиент, то, чего недостает клиенту, вы сразу поймете, над чем надо будет работать. Этот подход оправдан при ремонте машин или лечении инфекций, но обычно он не работает, когда предметом беседы становится личное изменение.
Сущность МК начинается с предпосылки, основанной на вере в силу человека, заключающуюся в том, что люди уже имеют внутри себя большую часть того, что им нужно, а вашей задачей является выявить и раскрыть это в них. Имплицитный смысл такой: «У тебя есть то, что тебе нужно. Вместе мы найдем это». С этой точки зрения важнее сконцентрировать свое внимание и понять сильные стороны человека и его ресурсы, чем искать то, чего ему недостает. Предположение в данном случае заключается в том, что люди в действительности знают себя очень хорошо и обладают весомыми причинами делать то, что они до сих пор делали. В них самих заключаются мотивация и ресурсы, которые надо призвать. Одним из неожиданных результатов предыдущих исследований МК было то, что, как только люди избавляются от своей амбивалентности по поводу изменения, они зачастую начинают продвигаться и делать это самостоятельно, без дополнительной профессиональной помощи или предписания.
Таблица 2.2
Внутренняя сущность МК
Рассмотрим два различных подхода к обучению. Первый – это лекции, необходимые для получения знания. Открой свой ум, установи факты и впитывай. Соответствующий латинский термин – «docere», от корня которого этимологически происходят слова «доктрина, доцент, внушать идеи (англ.: indoctrinate), покладистый (англ.: docile) и доктор». Данная точка зрения во многом происходит от модели дефицита, когда человеку недостает того, в чем он испытывает потребность. Такому подходу к обучению стоит уделить время и место, однако обычно он малоэффективен, если дело касается помощи людям. Противоположный подход – это извлечение (буквально от латинского «ducere»), подобно вытягиванию ведра с водой из колодца. Точка зрения МК включает предположение, что в человеке скрыт глубокий колодец мудрости и опыта, из которого помогающий может зачерпнуть. Многое из того, что необходимо, уже здесь, проблема лишь в том, что это необходимое нужно вытащить на свет, извлечь. Специалист, практикующий МК, остро заинтересован в понимании точки зрения клиента и его мудрости.
Суть извлечения согласуется с концепцией амбивалентности, представленной в Главе 1. Люди, испытывающие амбивалентность по поводу изменения, могут иметь внутри себя оба аргумента как в пользу изменения, так и в пользу поддержания статус-кво. Это означает, что большинство клиентов уже имеют голоса своего внутреннего комитета, ратующие за изменения, свои собственные мотивы к изменению. Вполне вероятно, что эти аргументы будут более убедительными, чем те, которые вы могли бы предоставить. Ваша задача, таким образом, заключается в извлечении и усилении уже имеющихся мотивов к изменению.
Сущность МК проявляется тогда, когда эти четыре компонента пересекаются (см. Таблицу 2.2), создавая условия для нашего второго прагматического определения МК – определения практикующего специалиста, отвечающего на вопрос «Почему я хотел бы научиться МК и как бы я его использовал?».
Мотивационное консультирование – это стиль человекоцентрированного консультирования, направленный на решение общей проблемы амбивалентного отношения к изменению.
Некоторые аспекты человекоцентрированной помощи
Сущность МК, описанная здесь, непосредственно обусловлена исторически сложившейся традицией человекоцентрированной помощи. По-другому ее называют «клиентцентрированное консультирование» (Rogers, 1965), «пациентцентрированная медицина» (или «пациентцентрированный подход». – Прим. ред.) (Laine & Davidoff, 1996) и «уход, сконцентрированный на взаимоотношениях» (Beach, Inui, & the Relationship-Centered Care Research Network, 2006), однако, суть ее заключается в том, чтобы поместить перспективу клиента (пациента) в центр внимания тех, кто оказывает помощь. В этой связи мы предлагаем, в заключение, некоторые общие принципы помощи в рамках общего человекоцентрированного подхода.
1. Наши услуги существуют, чтобы приносить пользу людям, которым мы оказываем помощь, а не наоборот. Нужды клиентов (участников, пациентов, потребителей, покупателей) являются приоритетными.
2. Изменение – это прежде всего самоизменение. Услуги (лечение, терапия, медицинские вмешательства, консультирование и т. д.) лишь облегчают естественный процесс изменения (Prochaska & DiClemente, 1984).
3. Люди являются знатоками самих себя. Никто не знает о них больше, чем они сами.
4. Мы не должны заставлять совершить изменение. Правда в том, что мы не в состоянии сделать это в одиночку.
5. Мы не должны стараться отыскать все хорошие ответы. Велика вероятность, что самых лучших ответов у нас нет.
6. Люди обладают собственными силами, мотивацией и ресурсами, являющимися жизненно важными для совершения изменения.
7. Таким образом, изменение требует партнерства и сотрудничества двух экспертов.
8. Важно понять взгляд человека на ситуацию, на то, что ему нужно и как этого достичь.
9. Изменение – это не борьба за власть, где мы выигрываем в случае наступления изменения. Беседа об изменении должна восприниматься как танец, а не как рукопашный бой.
10. Мотивация к изменению должна не привноситься, а извлекаться. Она уже присутствует. Ее надо лишь «вытащить на свет».
11. Мы не можем отказать человеку в праве на выбор поведения. Люди принимают собственные решения о том, что они будут или не будут делать. Изменение не станет целью, пока человек внутренне не примет его.
Процесс развития
В данной главе мы попытались описать состояние ума и сердца, с которыми человек должен вступать в процесс МК. Как мы уже говорили ранее, полное достижение такого состояния ума и сердца не является необходимым условием для практики МК. В противном случае смог бы кто-нибудь когда-нибудь начать? В самом истинном смысле слова постоянная практика МК учит человека этому внутреннему состоянию. Далай-лама предложил такое описание развивающегося сопереживания:
«Существует определенный процесс развития сопереживания к окружающим… Первым шагом является знание… Затем вы должны постоянно размышлять и интернализировать данное знание… до тех пор, пока оно не станет убеждением, не интегрируется в ваше умонастроение… Далее вы переходите на тот уровень, когда оно становится спонтанным» (The Dalai Lama & Ekman, 2008, стр. 156–157).
Таблица 2.3
Личные размышления: молитва МК
Когда я жил на юго-западе Америки, мне часто случалось разговаривать с коренными американцами, практикующими МК. Некоторые говорили мне, что уважительное отношение к окружающим можно сравнить с разговорными нормами племен. Однако лидер племени как-то заметил, что для того чтобы научить американских индейцев МК, оно должно стать молитвой, песней или танцем.
Я оставил сочинение танца и песни более способным людям, а сам с помощью Раймонда Доу (Raymond Daw) создал молитву. Эта особая версия отражает медитативную подготовку к работе с клиентами-женщинами, однако местоимения могут с легкостью быть изменены.
Направляй меня, чтобы я стал терпеливым спутником, чтобы слушал с открытым сердцем, похожим на небо.
Подари мне зрение, чтобы увидеть ее глазами, и чуткие уши, чтобы услышать ее историю.
Создай безопасное открытое плоскогорье, по которому мы смогли бы пройти вместе.
Сделай меня чистым источником, в котором она могла бы отражаться.
Направляй меня, чтобы я смог отыскать ее красоту и мудрость, зная о твоем желании видеть ее в гармонии: здоровой, любящей и сильной.
Позволь мне чтить и уважать ее выбор собственного пути, благослови ее, чтобы она смогла свободно пройти по нему.
И пусть я снова узнаю о том, что, несмотря на все наши различия, еще существует спокойное место, где мы являемся одним целым.
Таков наш опыт обучения МК. Мы не станем больше повторять перед каждой сессией то, каким должно быть состояние вашей души (несмотря на то, что это было бы полезным). Оно начинает достигаться автоматически. Данный способ бытия с окружающими вызывает его к жизни. Поэтому не волнуйтесь, если считаете, что ваша душа где-то отстает. Вы всему научитесь и запомните на практике.
Ключевые моменты
• МК – это стиль человекоцентрированного консультирования, направленного на решение общей проблемы амбивалентного отношения к изменению.
• МК осуществляется с человеком и совместно с ним, а не над кем-то или для кого-то.
• Четырьмя ключевыми аспектами внутренней сущности МК являются: партнерство, принятие, сопереживание и извлечение.
• Принятие включает четыре аспекта: абсолютная ценность, истинная эмпатия, поддержка автономии и аффирмация.
• МК имеет дело с извлечением того, что уже присутствует, а не с привнесением недостающего.
Глава 3 Метод мотивационного консультирования
Обычно мы больше верим тем соображениям, до которых додумались сами, чем тем, что пришли в голову другим.
Вы акушерка, помогающая чьему-либо рождению. Совершай добро без показухи и суеты. Помогай тому, что происходит, и тому, что, по вашему мнению, должно произойти. Если вы должны взять на себя инициативу, ведите себя так, чтобы мать чувствовала вашу помощь, но при этом не отнимайте у нее свободу и ответственность. Когда ребенок родится, мать скажет: «Мы сделали это сами!» И это совершенно верно.
Четыре процесса мотивационного консультирования
В двух первых изданиях мы описали две фазы МК: формирование мотивации (фаза 1) и консолидация готовности к совершению действия (фаза 2). Это имеет свои достоинства в качестве простого руководства к действию. Например: «Следи за тем, чтобы не говорить только, как измениться, что более соответствует второй фазе, не обсудив вопрос, почему следует измениться, что соответствует происходящему в первой фазе». Кроме того, на практике данное простое различие не отражает процесса принятия решения, который зачастую кажется скорее цикличным, нежели линейным. Оно также выглядело неполным. Например, клиницисты поделились с нами тем, что им порой приходится упорствовать в применении МК, так как клиенты не вовлекаются в процесс. Другим трудноразрешимым вопросом для практикующих специалистов стало разнообразие возможных изменений клиента, которые необходимо было рассмотреть, что затрудняло концентрацию беседы на чем-либо одном.
Это привело нас к четкому понимаю процессов, включенных в МК. Мы решили ослабить последовательную цепочку «фаз» и попытаться свести то, что люди встречают на практике, к четырем пересекающимся процессам.
Для определения данных четырех процессов мы выбрали форму отглагольного существительного (в оригинале был выбран герундий. – Прим. ред.): «engaging» (вовлечение), «focusing» (фокусирование), «evoking» (побуждение) и «planning» (планирование). Данная книга организована вокруг этих четырех процессов.
В данной главе мы намерены сделать обзор центральных процессов, организующих ход МК. В каком-то смысле эти процессы появляются в том порядке, в котором мы их описываем. Если у вас не получилось вовлечь клиента, маловероятно, что вы сможете продвинуться дальше. Побуждение, как описано в книге, возможно только лишь при наличии значительной концентрации ума. Решение произвести изменение является предпосылкой планирования того, как вы это сделаете. Кроме того, все процессы являются рекурсивными: еще не закончился один процесс, как уже начался следующий. Они могут перетекать друг в друга, перекрещиваться и повторяться. Именно слияние данных четырех процессов лучше всего описывает МК.
Из-за того что четыре процесса являются одновременно последовательными и рекурсивными, мы решили представить их в виде лестницы (см. Таблицу 3.1.). Каждый последующий процесс надстраивается над нижестоящими процессами, которые появились раньше и продолжают происходить, служа фоном. В ходе беседы или дела человек может взбегать и спускаться по лестнице, возвращаясь на предыдущую ступеньку, требующую повторного внимания.
Вовлечение
Любые отношения начинаются с периода вовлечения. Когда люди приходят за консультацией или услугами, они интересуются и стараются представить себе, каким будет специалист, как он их встретит. Первое впечатление – самое сильное (Gladwell, 2007), хотя и не окончательное. В ходе первого посещения люди решают среди всего прочего, насколько им нравится специалист, насколько они ему доверяют, и раздумывают о том, придут ли они сюда снова. В некоторых условиях наиболее распространенное число посещений – один раз!
Таблица 3.1.
Четыре процесса в МК
Вовлечение – это процесс, посредством которого обе стороны устанавливают полезную связь и рабочие взаимоотношения. Иногда это может произойти за считаные секунды, иногда отсутствие вовлечения может ощущаться неделями. Во время беседы можно усилить вовлечение. Способствовать вовлечению либо сорвать его могут также факторы, внешние по отношению к беседе: система обслуживания, в которой действуют клиент и помогающий специалист, эмоциональное состояние консультанта, жизненная ситуация клиента и его состояние души в момент, когда он входит в комнату.
Терапевтическое вовлечение – это обязательное условие всего, что последует далее. Конечно, это не уникально для МК. Развитие работающего альянса важно во многих ситуациях. Оценка, данная клиентом качеству рабочего альянса с помогающим специалистом, хорошо предсказывает лояльность клиента и результат консультирования, в то время как оценка, данная самим специалистом, не всегда позволяет это сделать (Crits-Christoph et al., 2011). Вовлеченность предполагает больше, чем простое дружелюбие и приветливое отношение к клиенту. Вопросам вовлечения посвящены главы во второй части данной книги.
Терапевтическое вовлечение – это предпосылка всего, что случится после.
Фокусирование
Процесс вовлечения ведет к фокусированию на конкретном списке тем: о чем клиент собрался поговорить. Консультант также может иметь свой список, некоторые пункты которого могут пересекаться с вопросами клиента, а другие – нет. Например, человек может обратиться за медицинской помощью с жалобами на инфекцию верхних дыхательных путей и одышку, желая получить хотя бы симптоматическое лечение. Обнаружив, что пациент курит, помогающий специалист подумывает сделать предложение об изменении. О чем они будут говорить? Конечно, они будут обсуждать имеющиеся жалобы, однако помогающий специалист может поднять вопрос о курении. Фокусирование – это процесс, посредством которого вы формируете и поддерживаете определенное направление в беседе об изменении.
В процессе помогающих отношений может возникнуть курс на достижение одной или более целей, предполагающих изменения. Исходя из этих целей может быть составлен план лечения, хотя мы предпочитаем более широкий план изменения, потому что лечение зачастую является лишь одним из возможных путей к изменению.
Эти цели могут предполагать или не предполагать изменения поведения. Часто они его предполагают. Лечение хронического заболевания очень часто включает изменение поведения (Rollnick, Miller, et al., 2008). Существуют системы поведенческой терапии по отношению к расстройствам пищевого поведения, упражнениям и фитнесу, тревожным расстройствам, депрессии, хронической дезорганизации, застенчивости, химической зависимости, хронической боли и т. д. Как уже было сказано в Главе 1, другие цели, предполагающие изменения, менее ориентированы на внешнее поведение по сравнению с выбором (простить кого-то или нет, остаться или уйти), решением относительно чьего-либо отношения и способа мышления (например, быть более сопереживающим). Некоторые считают, что для того чтобы прийти к разрешению или принятию, необходимо пройти через затяжную реакцию горя, обрести покой по поводу решения или развить толерантность к неоднозначности, одиночеству или тревожности. Выбор принятия может предполагать ничегонеделание, но другим способом.
В рамках МК процесс фокусирования помогает прояснить направление, найти горизонт, к которому человек намеревается двигаться. Какие изменения мы надеемся вызвать нашими консультациями?
Побуждение
Когда мы сосредоточились на одной или нескольких целях, связанных с изменением, возникает побуждение, третий основной процесс МК. Побуждение предполагает включение личной мотивации человека к изменению, что всегда лежало в основе МК. Оно происходит, когда внимание пациента сфоркусировано на конкретном изменении, а вы подключаете собственные чувства и мысли клиента о том, как и почему он должен это сделать.
Побуждение – это зеркальная противоположность экспертно-дидактического подхода: оценить проблему, определить причины неправильных поступков и обучить тому, как это исправить. В рамках данной модели специалист предлагает и диагноз, и решение. Это довольно характерно для неотложной медицинской помощи, например в диагностике и лечении инфекций или переломов костей: «Вот проблема. Давай попробуем сделать вот так». Однако, когда целью является личное изменение, директивный экспертный подход обычно не срабатывает. Личное изменение требует активного участия человека в процессе изменения. Можно принимать антибиотики в течение 7 дней или носить гипс в течение 7 недель, но личное изменение – это долговременный процесс.
Мотивационное консультирование – это совместный, ориентированный на достижение цели стиль коммуникации с особым вниманием к изменяющей речи. Оно предназначено для укрепления личной мотивации и готовности к достижению конкретной цели путем определения и исследования собственных причин человека для изменения в атмосфере принятия и сопереживания.
В двух словах, побуждение – это сделать так, чтобы человек озвучил аргументы в пользу изменения. Несмотря на то что выпрямительный рефлекс подталкивает к озвучиванию данных аргументов самому, сделав это, можно прийти к прямо противоположным результатам. Люди сами убеждают себя измениться и обычно не склонны выслушивать, что им нужно сделать, если это противоречит их собственным суждениям.
Конечно, существуют исключения. Некоторые люди приходят на консультацию полностью подготовленными к изменению и спрашивают совета о том, как лучше всего приступить к делу[4].
С такими людьми очень легко перейти к планированию.
К сожалению, такие «готовые» люди зачастую являются исключением, а не нормой во многих сферах здравоохранения и социального обеспечения. Кто-то может подумать:
• что сердечного приступа достаточно, чтобы убедить людей бросить курить, заняться физическими упражнениями и соблюдать режим здорового питания;
• что время, проведенное в заключении в тюрьме, убедит людей никогда больше туда не возвращаться;
• что реальных угроз почечной недостаточности, слепоты и ампутаций будет достаточно, чтобы мотивировать людей с диабетом держать уровень глюкозы под контролем;
• что травмы, связанные с алкоголем, временная потеря сознания, арест и разрушенные отношения убедят людей бороться со своим пристрастием к выпивке.
