Neuromodulation in der Schmerztherapie E-Book

Michael Kugler

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 166

Veröffentlichungsjahr: 2013

Beschreibung

- verständlich: Wirkungsweise und technisches Vorgehen bei allen neuromodulierenden Verfahren in Ergänzung zur konservativen Schmerztherapie - praxisrelevant: klare Handlungsanweisungen, Hinweise auf Fallstricke sowie Tipps für die erfolgreiche Umsetzung und den Umgang mit Komplikationen im klinischen Alltag - strukturiert: Differenzialdiagnostik verschiedener Schmerzsyndrome und Darstellung der Indikationen bei verschiedenen Arten von Patienten

Leseprobe

Neuromodulation in der Schmerztherapie

Rückenmarksnahe und periphere Nervenstimulation, intrathekale Medikamentengabe

Michael Kugler

77 Abbildungen

Geleitwort

Das Handbuch von Michael Kugler vermittelt neuromodulatorische Verfahren nicht nur unter dem Blickwinkel rein biologischer Therapieansätze, sondern sieht diese im Kontext eines biopsychosozialen Schmerzverständnisses, das unter einer eher verhaltenstherapeutischen Perspektive zunächst vom Vorhandensein eines peripheren Schmerzreizes ausgeht. Entscheidend ist aber im Weiteren, wie dieser Schmerzreiz im Rahmen von Chronifizierungsprozessen durch psychosoziale Parameter modifiziert wird und letztlich zu einem abnormen Schmerzverhalten führt, das wiederum auf das Schmerzerleben zurückwirkt. Dabei spielen dysfunktionale Kognitionen, maladaptive Coping-Strategien sowie das Schmerzempfinden positiv verstärkende Verhaltensweisen der nächsten Umgebung eine gewichtige Rolle. Dieser Ansatz einer Schmerzmodulation durch psychosoziale Faktoren leistet einen wichtigen Beitrag vor allem zum Verständnis der nach einer schmerzverursachenden Gewebeschädigung eingetretenen Chronifizierungsprozesse. Für mehrere psychische und soziale Faktoren kann heute als gesichert gelten, dass sie im Rahmen einer biopsychosozialen Vernetzung auf das individuelle Schmerzerleben Einfluss nehmen. Dazu gehört zunächst die alltägliche Erfahrung eines jeden Menschen, dass Ablenkung Schmerzen reduzieren und Aufmerksamkeit diese verstärken kann. Angst und Depression können die Schmerzschwelle ebenfalls senken und damit das Schmerzempfinden intensivieren. Erhöhte Aufmerksamkeit und Zuwendung tragen im Sinne eines sekundären Verstärkers häufig zur Schmerzaufrechterhaltung und -verstärkung bei. Prognostisch ungünstig und schmerzintensivierend sind nicht selten bestimmte Bewältigungsmechanismen, wie z.B. Katastrophengedanken. Schließlich können auch durch Vorstellungen, d.h. durch zentrale Prozesse ausgelöste Schmerzen genauso real empfunden werden wie durch periphere Reize bedingte. Psychische und soziale Faktoren modulieren somit primäre periphere Schmerzen, was ganz wesentlich zur Chronifizierung beitragen kann, lösen aber auch über zentrale Prozesse Schmerzen aus, die vom Betroffenen peripher lokalisiert werden, wie dies im Rahmen bestimmter psychischer Störungsbilder der Fall ist.

Insbesondere bei Patienten mit chronischen Schmerzen, bei denen konventionelle Therapieverfahren ausgeschöpft sind bzw. nicht mehr anschlagen, stellt die Neuromodulation ein seit den 1980er-Jahren etabliertes therapeutisches Verfahren dar, das heute bei vielen Leiden angewendet wird – von Rückenschmerzen über Gesichtsneuralgien bis zur Migräne. Nach ersten Pionierarbeiten auf diesem Gebiet, gerade im deutschsprachigen Raum, ist weltweit nicht nur von einer Renaissance solcher Methoden auszugehen, sondern es hat sich auch eine erhebliche Ausweitungsindikation ergeben, wozu beispielsweise auch die Behandlung von Durchblutungsstörungen gehört. Domäne der Neurostimulation sind aber chronische Schmerzzustände, die damit zumindest um die Hälfte gebessert werden können. Viele Leidende befreit das Verfahren sogar vollständig von Schmerzen. Im Vergleich zu früheren Verfahren (z.B. Nervendurchtrennung) ist die Neuromodulation im Sinne eines Schmerzschrittmachers keine destruktive, sondern eine letztlich sanfte, weil reversible Therapie. Mit der Neuromodulation sind zudem Patienten mit einer oft jahrzehntelangen Anamnese sog. neuropathischer Schmerzen nach Nervenverletzungen oder Phantomschmerzen, die durch konventionelle Verfahren nicht mehr behandelt werden können, erstmals wieder einer effektiven Schmerzbeeinflussung zugänglich, ohne eine erneute Destruktion betroffener Gebiete zu riskieren.

Entscheidend für die Anwendung der Neuromodulation ist die interdisziplinäre Indikationsstellung sowohl zwischen unterschiedlichen medizinischen Fachgebieten als auch im Verbund mit der forschenden medizintechnischen Industrie. Diese entwickelt in enger Abstimmung mit den Anwendern fortlaufend entsprechende neuromodulatorische Systeme, um bestehende Therapieansätze zu optimieren und eine Indikationsausweitung zu ermöglichen. Dabei konnte in den letzten beiden Jahrzehnten gezeigt werden, dass die zunächst kostenintensiven Systeme durch die massive Einsparung medikamentöser oder anderer Behandlungsverfahren, die Verkürzung stationärer Behandlungen und größere Intervalle zwischen den Arztbesuchen für das Gesundheitssystem kostengünstige Behandlungsformen darstellen.

Unter diesen optimistisch stimmenden Voraussetzungen ist es angesichts der großen Zahl chronischer Schmerzpatienten äußerst erfreulich, dass Michael Kugler ein Handbuch für Schmerztherapeuten vorgelegt hat, welches das derzeitige Wissen über die Neuromodulation für die Praxis umfassend darstellt und alle relevanten Fragen zur Neuromodulation beantwortet. Dazu werden die verschiedenen neuromodulatorischen Verfahren mit den zum Verständnis notwendigen pathophysiologischen und pharmakologischen Grundlagen praxisnah dargestellt. Die sehr gute didaktische Darstellung und gelungene Grafiken erleichtern es dem Leser, den Blick für das Wesentliche zu finden. Das Werk füllt eine wichtige Lücke, da es insbesondere dem in der Praxis tätigen Arzt konkrete Informationen und Hilfe für seine Arbeit geben kann, die den unter chronischen Schmerzen leidenden Patienten unmittelbar zugutekommen. Ich wünsche dem rundherum gelungenen Buch eine breit gestreute, interdisziplinär interessierte Leserschaft.

Ludwigsburg, im Oktober 2013

Prof. Dr. med. Hermann EbelKlinik für Psychiatrie, Psychotherapie und psychosomatische Medizin Ludwigsburg

Geleitwort

In den letzten Jahren ist die Zahl der Operationen an der Wirbelsäule stark angestiegen und dieser Umstand in meinen Augen zu Recht kritisch hinterfragt worden. Ich begrüße es daher, dass mit der Neuromodulation ein Verfahren existiert, das zum einen größere Operationen vermeiden kann, aber auch eine minimal invasive Reserveprozedur nach nicht erfolgreichen Operationen am Rücken (failed back surgery) darstellt. Obwohl die neuromodulierenden Verfahren seit den 1970er-Jahren in Deutschland Anwendung finden, werden sie dennoch bislang nur in wenigen spezialisierten Zentren durchgeführt. Dies liegt sicherlich nicht nur in der anspruchsvollen Patientenselektion für diese Methoden sowie deren Durchführung, die anfangs viel Zeit und Engagement erfordern. Gerade die schwerkranken Schmerzpatienten und komplexen Schmerzsyndrome verlangen neben der interdisziplinären Zusammenarbeit vor allem eine fundierte Grundlage in Diagnostik und Therapie. Deshalb freut es mich besonders, dass in vorliegendem Buch Wert auf eine exakte (orthopädische) Diagnostik gelegt und die Neuromodulation im Kontext mit den Grundlagen der konservativen Therapie dargelegt wird.

Angesichts der mittlerweile umfangreichen und guten wissenschaftlichen Studienlage ist es besonders gut gelungen, die praktische Umsetzung der neuromodulierenden Verfahren der zentralen und peripheren Nervenstimulation über SCS, PNS, Hinterwurzelstimulation, Radiofrequenzablation und intrathekale Medikamentengabe für den klinischen Alltag darzustellen. Die wissenschaftlichen Grundlagen sind anschaulich und explizit erläutert und das Buch enthält alle wichtigen Tipps und Tricks, um die beschriebenen Verfahren im Alltag einsetzen zu können.

Nicht nur aufgrund der guten persönlichen Zusammenarbeit mit dem Autor wünsche ich dem Werk die weite Verbreitung, die es ganz sicherlich verdient.

Bad Friedrichshall, im Oktober 2013

Prof. Dr. med. Michael Haake Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Bad Friedrichshall

Vorwort

Die neuromodulierenden Verfahren haben dank des technischen Fortschritts in den letzten Jahren eine rasante Weiterentwicklung durchgemacht. Das vorliegende Buch soll die wissenschaftlichen Erkenntnisse der gängigen neuromodulierenden Verfahren mit den praktischen Erfahrungen in Einklang bringen, um sie für den klinischen Alltag rasch und effizient anwendbar zu machen. Eine klare Indikationsstellung der einzelnen Verfahren bei exakter Diagnostik ist dabei genauso wichtig, wie die Neuromodulation in den korrekten Kontext der vorab durchgeführten konventionellen Therapie zu stellen. Praktische Überlegungen zum biopsychosozialen Modell sowie zur psychologischen Evaluation des chronischen Schmerzpatienten sollen helfen, die bestmögliche Therapie für den chronischen Schmerzkranken zu wählen. Im Vordergrund steht dabei der Grundsatz primum nil nocere: Die Vermeidung von Nebenwirkungen und Schaden ist wichtiger als ein potenzieller Therapieerfolg.

Löwenstein, im Oktober 2013

Dr. med. Michael Kugler

Abkürzungen

CGRP 

calcitonin gene-related peptide

COPD 

chronic obstructive pulmonary disease

CRPS 

complex regional pain syndrome

DREZ-Läsion 

dorsal root entry zone lesion (Koagulation des Eintrittspunkts des sensiblen hinteren Anteils der Nervenwurzel in das Rückenmark)

DRG 

dorsal root ganglion (Hinterwurzel)

DNIC 

diffuse noxious inhibitory control

GABA 

Gamma-Amino-Buttersäure

5-HAT 

5-Hydroxytryptamin (= Serotonin)

NA 

Noradrenalin

NSAR 

nichtsteroidale Antirheumatika

NYHA 

New York Heart Association

PAG 

periaquäduktales Grau

RFA 

Radiofrequenzablation

SCS 

spinal cord stimulation (epidurale Rückenmarkstimulation)

SNRI 

Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor

sPNFS 

subcutaneous peripheral nerve field stimulation (subkutane periphere Nervenfeldstimulation)

TCI 

target-controlled infusion

Inhaltsverzeichnis

Geleitwort

Geleitwort

Vorwort

Abkürzungen

1 Physiologie des akuten Schmerzes

1.1 Aufsteigendes System

1.2 Absteigendes System

1.3 Schmerzmodulation

1.4 Chronifizierung des Schmerzes

2 Differenzialdiagnose in der Schmerzmedizin

2.1 Biopsychosoziale Differenzialdiagnostik

2.2 Somatische Schmerzen

2.2.1 Nozizeptorschmerz

2.2.2 Neuropathischer Schmerz

3 Konventionelle Schmerztherapie unter biopsychosozialem Aspekt

3.1 Therapieansatz

3.2 Nozizeptorschmerz

3.3 Neuropathischer Schmerz

3.4 Tumorschmerz

3.5 Weitere Schmerzsyndrome

4 Elektrische Neuromodulation

4.1 Definition der Neuromodulation

4.2 Allgemeine Empfehlung zur Auswahl der Verfahren

4.3 Epidurale Nervenstimulation (SCS)

4.3.1 Wirkungsweise der SCS

4.3.2 Indikationen und Patientenselektion für die SCS

4.3.3 Psychologische Evaluation

4.3.4 Nebenwirkungen und Komplikationen der SCS

4.3.5 Checkliste

4.3.6 Aufklärungsgespräch

4.3.7 Strukturelle und organisatorische Voraussetzungen

4.3.8 Praktische Durchführung

4.4 Subkutane periphere Nervenfeldstimulation (sPNFS)

4.4.1 Wirkungsweise der sPNFS

4.4.2 Subkutane Platzierung der Elektrode

4.4.3 Subkutanes Stimulationsmuster

4.5 Fixierung und Untertunnelung der Elektroden für die SCS bzw. sPNFS

4.5.1 Fixierung der Elektroden für die SCS

4.5.2 Fixierung subkutaner Sonden

4.6 Postoperative Programmierung

4.7 Testphase

4.8 Auswahl des Impulsgebers (IPG)

4.9 Implantation des IPGs

4.10 Nachbetreuung

4.11 Abrechnung

5 Intrathekale Therapie (pharmakologische Neuromodulation)

5.1 Indikationen

5.2 Kontraindikationen

5.3 Pumpenkomplikationen

5.4 Gebräuchliche und zugelassene Medikamente zur intrathekalen Schmerztherapie

5.4.1 Opioide (Morphin)

5.4.2 Ziconotid

5.5 Morphintestung

5.6 Ziconotidtestung

5.7 Therapiealgorithmus und Medikamentenkombinationen

5.7.1 Therapiealgorithmus

5.7.2 Medikamentenkombinationen

5.8 Baclofentestung bei Spastik

5.8.1 Probleme der konventionellen oralen medikamentösen Behandlung der Spastik

5.8.2 Patientenselektion für die Therapie mit intrathekalem Baclofen

5.8.3 Durchführung der Baclofentestung

5.9 Pumpenmodelle

5.10 Lagerung, Punktion, Katheter-/Pumpenimplantation

5.11 Abrechnung

6 Gepulste Radiofrequenzablation (RFA)

6.1 Wirkmechanismus

6.2 Indikationen

6.3 Sondenpositionierung

6.4 Risiken

6.5 Abrechnung

7 Hinterwurzelstimulation (DRG-Stimulation)

7.1 Wirkmechanismus

7.2 Indikationen

7.3 Sondenpositionierung

7.4 Programmierung

7.5 Risiken

7.6 Vor- und Nachteile

7.7 Abrechnung

8 Stellenwert der konventionellen und interventionellen Schmerztherapie aus persönlicher Erfahrung

9 Fazit

10 Weiterführende Literatur

Autorenvorstellung

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Physiologie des akuten Schmerzes

1.1 Aufsteigendes System

Das Schmerzsystem beinhaltet eine Reihe von aufsteigenden Nervenbahnen, die nozizeptive Informationen von peripheren Nozizeptoren über neuronale Trakte im Rückenmark zu höheren Strukturen des Zentralnervensystems übertragen (► Abb. 1.1).

Sobald die freien Nervenendungen durch schädigende Reize, die durch verschiedene Ursachen ausgelöst werden können, gereizt werden, ändert sich ihr Membranpotenzial (Transformation) und löst dadurch ein Aktionspotenzial aus (Transduktion). Afferente, d.h. aufsteigende A-delta- und C-Fasern aus der Peripherie übertragen den Schmerzreiz in das Hinterhorn des Rückenmarks.

Die Übertragung einer nozizeptiven Information (Aktionspotenzial) vom ersten auf das zweite Neuron erfolgt durch exzitatorische Neurotransmitter. Die Neurotransmitter binden postsynaptisch an verschiedene Rezeptoren und generieren ein Aktionspotenzial, das über sogenannte nozizeptive Projektionsneurone zum Gehirn geleitet wird. In jedem Rückenmarkssegment kreuzen die Neurone zur kontralateralen Seite, wo sie den Tractus spinothalamicus bilden.