Oncología E-Book

José Peña Durán

• Herausgeber: Ediciones UC
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch

Seitenzahl: 795

Veröffentlichungsjahr: 2024

Beschreibung

Esta segunda edición, expandida y actualizada, ofrece una guía esencial y accesible sobre oncología clínica para médicos no especialistas. Ideal para su uso en formación médica, aborda desde los fundamentos hasta los cuidados paliativos y urgencias oncológicas, integrando teoría y práctica en un solo texto.

Leseprobe

EDICIONES UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE

Vicerrectoría de Comunicaciones y Extensión Cultural

Av. Libertador Bernardo O’Higgins 390, Santiago, Chile

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ONCOLOGÍA: UNA APROXIMACIÓN PARA PROFESIONALES DE LA SALUD

José Peña Durán

© Inscripción N° 2024-A-3497

Derechos reservados

Octubre 2024

ISBN 978-956-14-3325-0

ISBN digital 978-956-14-3326-7

Diseño: Salvador Verdejo [versión productora gráfica SpA]

CIP – Pontificia Universidad Católica de Chile

Nombres: Peña Durán, José Esteban, editor.

Título: Oncología : una aproximación para profesionales de la salud / José Peña (editor).

Descripción: Santiago, Chile : Ediciones UC | Incluye bibliografías.

Materias: CCAB: Cáncer – Diagnóstico | Cáncer – Terapia.

Clasificación: DDC 614.5999 – dc23

Registro disponible en: https://buscador.bibliotecas.uc.cl/permalink/56PUC_INST/vk6o5v/alma9997460789303396

La reproducción total o parcial de esta obra está prohibida por ley. Gracias por comprar una edición autorizada de este libro y respetar el derecho de autor.

Diagramación digital: ebooks Patagonia

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ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

1. BIOLOGÍA DEL CÁNCER APLICADA A LA CLÍNICA

César Sánchez, Mauricio Burotto, José Peña

2. DIAGNÓSTICO DE CÁNCER Y EVALUACIÓN INICIAL EN PERSONAS ADULTAS

Javiera Martínez, Francisco Ortega, Claudio Montenegro, Marcelo Abarca, José Peña

3. ROL DE LA ANATOMÍA PATOLÓGICA EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER

José Valbuena, José Peña

4. ROL DE LA IMAGENOLOGÍA EN EL MANEJO INTERDISCIPLINARIO DEL CÁNCER

Francisco Garrido, Pablo Cikutovic, Álvaro Huete, Juan Carlos Quintana, Soledad Loyola

5. TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO DEL CÁNCER Y ROL DE LA CIRUGÍA

Francisco Ortega, Federico Bakal, Alejandro Berkowitz, Mauricio Camus, Alejandro Brañes

6. TERAPIA SISTÉMICA DEL CÁNCER

Mauricio Burotto, César Sánchez, José Peña, Alejandro Berkowitz

7. RADIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO DEL CÁNCER

Moisés Russo, Federico Bakal, Pablo Muñoz, Tomás Merino

8. CUIDADOS PALIATIVOS EN LA ATENCIÓN INTERDISCIPLINARIA DEL CÁNCER

Pedro Pérez, Francisca Villouta

9. CÁNCER DE MAMA

Francisco Acevedo, Tomás Merino, Mauricio Camus, María Elena Navarro

10. CÁNCER PULMONAR

José Peña, Mauricio Burotto, Carlos Rojas

11. CÁNCER COLORRECTAL

Felipe Bellolio, Bruno Nervi, Marisa Bustos, Nicolás Yáñez

12. CÁNCER GÁSTRICO

Arnoldo Riquelme, Francisco Ortega, Rodrigo Mansilla, José Peña

13. MELANOMA

Erica Koch, Mauricio Camus, Cristian Navarrete

14. SARCOMAS DE PARTES BLANDAS

Eduardo Botello, Tomás Zamora, José Peña, Federico Bakal

15. TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES

Javier Domínguez, Francisco Ortega, Tomás Merino, José Peña

16. CÁNCER DE PRÓSTATA

Javier Domínguez, Juan Briones, Piero Bettoli, José Peña

17. CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Mauricio Cuello, Marisa Bustos, Benjamín Walbaum

18. CÁNCERES DEL TEJIDO HEMATOPOYÉTICO

Valentina Goldschmidt, José Valbuena, Federico Bakal

19. URGENCIAS ONCOLÓGICAS

Roberto Olmos, Mauricio Campos, Jaime Godoy, Óscar Navea, Moisés Russo, Joaquín Díaz, Andrés Aizman, José Peña

20. NEUTROPENIA FEBRIL EN PERSONAS ADULTAS CON CÁNCER EN TRATAMIENTO

Tomás Reyes, Óscar Navea, Andrés Aizman, José Peña

21. SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS

Roberto Olmos, Cristián Navarrete, Jaime Pereira, Jaime Godoy, José Peña

22. CÓMO AYUDAR A PERSONAS QUE DEBUTAN CON CÁNCER AVANZADO

José Peña, Francisco Ortega, Pedro Pérez, Alejandro Berkowitz

23. DESAFÍOS COMUNICACIONALES EN PERSONAS CON CÁNCER

Carolina Jaña, Ofelia Leiva, César Sánchez

24. ROL DE LA PSICOONCOLOGÍA. ¿CUÁNDO DERIVAR?

Alejandra Chandía, Christian Weiss

25. MANEJO DE SÍNTOMAS FRECUENTES EN PERSONAS CON CÁNCER

Luciana Crispino, Mónica Grez, Claudio Valencia

26. KINESIOLOGÍA EN EL MANEJO INTERDISCIPLINARIO DEL CÁNCER

Karol Ramírez, Scarlet Muñoz, Margarita Barra, Cinthia Henríquez

27. NUTRICIÓN EN PERSONAS CON CÁNCER

Silvana Valdés, Catalina Heusser, Daniel Canteros

INTRODUCCIÓN

La introducción de la primera edición de este texto explicaba que oncología deriva de onkos, que en griego antiguo significaba tumor y carga. Decía que esa misma palabra daba nombre a pesadas máscaras que se usaban en el teatro para representar a personajes sufrientes. Continuaba con que este libro es una aproximación inicial a la oncología clínica que busca hacerla más accesible, habilitar a profesionales de la salud para acompañar a las personas con cáncer, y encontrarse con sus historias. Acompañarlas, y aliviar su carga. Era una buena introducción. Cuatro años más tarde, agregaría que encontrarse con esas historias es muy gratificante, pero puede ser difícil en un oficio cada vez más complejo, inmerso en una sociedad cada vez más frenética. Y algunas cosas más, que vienen a continuación.

Esta segunda edición mantiene el espíritu de su predecesora, avanzando hacia un abordaje más integral. Así, usted tiene en sus manos un libro que tiene el doble de páginas que el anterior sin agregar ningún cáncer en específico, sino que ampliando los contenidos hacia la prevención, diagnóstico precoz, rehabilitación, apoyo interdisciplinario y cuidados paliativos. También mejora como material docente, incluyendo más imágenes y utilizando los subtítulos al inicio de cada apartado para enfatizar los puntos clave. Los cambios no fueron menores, y agradezco infinitamente a quienes generosamente colaboraron para hacerlos posibles.

Para terminar, una declaración de intenciones. Me gustaría mucho que este libro contribuya tanto a democratizar la oncología como a practicarla pensando más en las personas y sus problemas que en las enfermedades y sus blancos moleculares. Estas ideas son centrales para construir la atención del cáncer del futuro. Obviamente con un libro no basta para alcanzarlas. Pero vamos de a poco.

EL EDITOR

1. BIOLOGÍA DEL CÁNCER APLICADA A LA CLÍNICA

CÉSAR SÁNCHEZ, MAURICIO BUROTTO, JOSÉ PEÑA

Conceptos clave

El cáncer es un conjunto heterogéneo de enfermedades que tienen en común un trastorno en la diferenciación y proliferación de las células neoplásicas; se agrupan, de manera general, en “tumores sólidos” y “cánceres hematológicos”. Desde el punto de vista biológico, todas estas enfermedades tienen un origen genético –pero no hereditario–, pues cambios genéticos y/o epigenéticos hacen posible su desarrollo y progresión.

Existe una amplia variación en la cantidad de mutaciones presentes en los distintos tumores; sus categorías más relevantes son mutaciones “drivers” y “passengers”. Las primeras otorgan una ventaja selectiva para las células tumorales y pueden tener utilidad clínica al ser posible bloquearlas con terapia dirigida. Las mutaciones “passengers” no traducen una alteración estructural o funcional específica (ej., cambio proteico) o, si la producen, no otorgan ventaja para el desarrollo y/o supervivencia de las células neoplásicas.

Los oncogenes y genes supresores de tumores se encuentran normalmente en el genoma y pueden ser relevantes para el desarrollo del cáncer; los primeros, mediante su activación, producto de algún cambio genético (ej., RAS), y los segundos, por el contrario, al disminuir su actividad (ej., TP53). Personas con defectos germinales en genes supresores de tumores pueden tener síndromes de predisposición hereditaria al cáncer. Parte de las estrategias de prevención del cáncer buscan identificar a estas personas para ofrecerles intervenciones preventivas en sus distintos niveles (ej., primaria, secundaria, etc.).

Carcinógenos son factores químicos, físicos o biológicos que causan o aumentan la incidencia de cáncer. La mayoría daña el material genético o sus proteínas asociadas, por lo que gran parte de las estrategias de prevención del cáncer buscan disminuir la exposición a estos factores. Carcinogénesis es el proceso mediante el cual una célula normal se transforma en neoplásica, producto de cambios genéticos acumulativos. Se describen tres modelos clásicos de carcinogénesis: Vogelstein, Knudson y Cancerización de campo.

Existen diez “hitos” o “hallmarks” en la progresión del cáncer: desbloqueo de la plasticidad fenotípica, mantención de señalización proliferativa, evasión de supresores del crecimiento, resistencia a la muerte celular, adquisición de inmortalidad replicativa, inducción de angiogénesis, activación de la capacidad de invasión y metástasis, reprogramación del metabolismo energético, senescencia celular, y evasión de la destrucción inmune. La adquisición de ellos se ve facilitada por la inestabilidad genómica, la reprogramación epigenética no mutacional, la modulación por microbiomas polimórficos, y la inflamación crónica.

Los tumores malignos son tejidos complejos, compuestos por múltiples tipos celulares organizados, y no una masa homogénea de células desdiferenciadas y proliferantes. Este hecho contribuye a la heterogeneidad de esta enfermedad, que a su vez dice relación con la resistencia al tratamiento. Además de las células “cancerosas” propiamente tales, son importantes otros tipos celulares que forman parte del microambiente tumoral: células endoteliales, pericitos y células del sistema inmune.

El cáncer se comporta como una enfermedad sistémica, sobre todo cuando está avanzado, siendo las metástasis las que determinan el fallecimiento de la persona con cáncer en la mayoría de los casos. Dentro de ese mismo punto, hasta ahora la comprensión del rol del microambiente en los sitios de metástasis, es relativamente pobre al comparar con el de las células neoplásicas propiamente tal; en ese sentido, avanzar hacia una comprensión más integral de la persona con cáncer es necesario para entender mejor esta enfermedad.

El cáncer es un conjunto de enfermedades muy heterogéneo; en personas adultas los más frecuentes son los tumores sólidos

Si bien los cánceres o tumores malignos son muy heterogéneos, todos tienen en común un trastorno en la diferenciación y una proliferación descontrolada por parte de las células neoplásicas, a lo que se agrega la capacidad de invadir más allá de los límites normales de su tejido, y eventualmente dar metástasis a distancia, convirtiéndose en una enfermedad sistémica.

Como veremos a lo largo de este texto, existen muchísimos tipos de cánceres; en personas adultas la mayoría (alrededor de 90%) corresponden a los llamados “tumores sólidos”, que se nombran de acuerdo al órgano en el que se originan (ej., mama, pulmón, estómago, etc.). En estas enfermedades aparece un tumor “primario”, que a través de diversos mecanismos puede extenderse y dar “metástasis” a otros órganos. Dentro de este grupo los más frecuentes son los que derivan de epitelios, a los cuales se les llama “carcinomas”, que surgen mayoritariamente de estructuras glandulares, denominándose “adenocarcinomas”. Otros tipos importantes de neoplasias epiteliales son los carcinomas “escamosos”, que provienen de sitios recubiertos con ese epitelio (ej., piel, cavidad oral, esófago, laringe, pulmón, etc.), y también existen otras histologías epiteliales, como células claras, uroteliales, hepatocelulares, neuroendocrinos y germinales, entre otras. Los tumores sólidos provenientes de un órgano pueden tener distintas histologías, pero en la mayoría de los casos hay una más frecuente; por ejemplo, los tumores primarios del pulmón son en su mayoría adenocarcinomas, pero también pueden ser escamosos, neuroendocrinos u otros. Los melanomas, que derivan mayoritariamente de melanocitos cutáneos, forman un grupo aparte del punto de vista de la célula que los origina, pero se manejan de forma parecida a los epiteliales.

Por otro lado, los “sarcomas” no derivan de los epitelios, sino que de células provenientes del mesénquima (ej., tejido conectivo, cartílago, hueso, etc.). Según su origen, algunos grandes grupos de sarcomas son los que provienen de “partes blandas” (ej., tejido adiposo, músculo liso, etc.), del hueso (osteosarcoma), de células neuroectodérmicas primitivas, agrupados en la familia del “sarcoma de Ewing”, y de las células de marcapasos del estroma gastrointestinal (denominados “GIST”, por su sigla en inglés). Si bien algunos de estos cánceres son más frecuentes en la edad pediátrica (ej., osteosarcoma, Ewing), en personas adultas todas estas son enfermedades de baja frecuencia, que en conjunto representan la minoría de los casos y que, por lo mismo, obligan a un manejo especializado para obtener resultados óptimos.

Finalmente, otro grupo muy importante es el de las neoplasias del tejido hematopoyético o cánceres hematológicos (leucemias, linfomas y mieloma múltiple); al igual que en el caso de los sarcomas, se trata de enfermedades más importantes epidemiológicamente en la edad pediátrica que en la adultez; como veremos a lo largo de este manual, su enfrentamiento diagnóstico y terapéutico difiere sustancialmente de el que se emplea en tumores sólidos. Del punto de vista conceptual, se nombran habitualmente de acuerdo a la célula que las origina, no se sigue la lógica anatómica de “tumor primario” y “metástasis”, y su tratamiento es predominantemente sistémico.

El cáncer es consecuencia de alteraciones genéticas que se van seleccionando en la evolución de la enfermedad

El cáncer se considera una enfermedad genética, pues son cambios en la actividad de ciertos genes los que hacen posible el desarrollo y progresión de la enfermedad. Estos cambios o mutaciones son en su gran mayoría somáticos y no germinales, vale decir ocurren en el tejido que se está transformando en cáncer y no son heredados de progenitores a su descendencia, pues son el resultado de complejas interacciones entre la persona afectada y factores predominantemente ambientales. Dentro de los citados cambios a nivel del material genético se cuentan sustituciones de bases nitrogenadas, inserciones o deleciones de segmentos de ADN, rearreglos, aumento del número de copias de genes (ej., amplificación génica), etc. Asimismo, las células cancerosas pueden adquirir material genético exógeno tras la infección por algunos virus, como el virus del papiloma humano (VPH). Finalmente, también pueden contribuir alteraciones epigenéticas, que alteran la estructura de la cromatina y la expresión de los genes, sin cambiar directamente la secuencia del ADN.

Todos estos cambios están sujetos a un proceso análogo al descrito por Darwin para la evolución de las especies: la variación genética que adquieren las células individuales es azarosa, pero la selección natural actúa sobre la diversidad fenotípica resultante. Así, se verán favorecidas las células cuyas alteraciones genéticas les permitan proliferar y sobrevivir más efectivamente que sus vecinas. Este concepto es muy relevante tanto para la progresión del cáncer como para el desarrollo de resistencia a sus tratamientos: por ejemplo, las células que adquieran cierta ventaja selectiva para sobrevivir en un tejido extraño (ej., hueso, hígado, etc.) van a tener más posibilidad de generar metástasis a dichos sitios. En la misma línea, si los cambios genéticos permiten resistir la acción de un tratamiento (ej., quimioterapia, radioterapia, etc.), las células que los tengan se verán favorecidas, y sobrevivirán más que sus pares tras recibir dicho tratamiento.

FIGURA 1-1 ·CHARLES DARWIN, QUIEN DESCRIBIÓ RESPECTO A LA EVOLUCIÓN DE LAS ESPECIES EL FENÓMENO DE “SELECCIÓN NATURAL”, SEGÚN EL CUAL LA PRESIÓN AMBIENTAL SELECCIONA FENOTIPOS MÁS APTOS PARA LA SOBREVIVENCIA. ALGO PARECIDO SUCEDE EN EL CÁNCER EN RELACIÓN CON LOS CAMBIOS GENÉTICOS Y SU SELECCIÓN EN LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD A LO LARGO DEL TIEMPO (EJ., PARA DESARROLLAR METÁSTASIS) Y/O ANTE LA APLICACIÓN DE UN TRATAMIENTO (EJ., PARA RESISTIR A LA ACCIÓN DE LA QUIMIOTERAPIA).

Existen dos grandes tipos de mutaciones en cáncer: “drivers” y “passengers”

Del apartado anterior se desprende que no todos los cambios genéticos tienen la misma importancia en la progresión del cáncer. Teniendo eso en mente, hoy en día se dividen conceptualmente en dos grandes grupos: “drivers” y “passengers”. Los primeros confieren una ventaja de crecimiento o supervivencia, y son seleccionados durante la evolución del cáncer; los segundos son solo “pasajeros” y no están implicados causalmente en la enfermedad. Como veremos en el próximo párrafo, es relevante hacer notar que la condición de “driver” o “passenger” depende de cada tumor, no de los genes particulares, y que puede evolucionar en el tiempo.

La condición de mutación “driver” puede determinarse mediante estudios preclínicos (ej., análisis estadístico, identificación de mutaciones recurrentes, etc.), pero también puede inferirse en la clínica, ya que algunas alteraciones genéticas pueden ser tratadas dirigidamente, generando un efecto clínicamente relevante en las personas tratadas: por ejemplo, las mutaciones activantes de la serino-treonina quinasa de BRAF (siendo V600E la más frecuente), que es parte de la vía de señalización de las MAP-quinasas (ver apartado siguiente), se encuentran en alrededor del 50% de las personas con melanoma cutáneo avanzado y clínicamente se consideran “drivers” en esa enfermedad: al bloquear esta vía con inhibidores de BRAF, se logra controlar la enfermedad tumoral en un alto porcentaje de los casos. No obstante, no se obtienen los mismos resultados en personas con cáncer colorrectal, con la misma mutación y el mismo tratamiento. En la misma línea, una mutación puede no ser “driver” hasta que un tratamiento induzca una presión selectiva que la favorezca: por ejemplo, una mutación que permite la supervivencia tumoral a pesar del bloqueo de cierta vía de señalización va a seleccionarse al bloquear esa vía. Teniendo esto en cuenta, es altamente probable que la mayoría de los cánceres tengan más de un “driver” y que su número pueda ir variando en el tiempo, tanto por la evolución natural de la enfermedad –que tiende a la inestabilidad genómica– como por los tratamientos que se aplican. Llevando este concepto a la progresión metastásica, algunas mutaciones pueden ser “drivers” en ciertos sitios metastásicos y no en otros; por ejemplo, si ellas permiten sobrevivir en el microambiente de la médula ósea, pero no del cerebro, van a prosperar en metástasis óseas y no en el parénquima cerebral.

Es destacable que hay una amplia variación en la cantidad de mutaciones presentes en los distintos tumores: en términos generales, los cánceres hematológicos y los pediátricos, en conjunto considerados como más “curables” que los tumores sólidos de personas adultas, muestran “cargas mutacionales” más bajas al compararlos con estos últimos. Dentro de los tumores con más mutaciones, están los que tienen “inestabilidad microsatélite” (de distintos orígenes), el cáncer pulmonar (sobre todo, asociado a tabaquismo) y el melanoma. En los primeros se debe a que la inestabilidad microsatélite es un marcador de un defecto más generalizado en la reparación del ADN que afecta la reparación del “mismatch” entre bases nitrogenadas; en los dos últimos sería por el daño acumulativo al ADN producto del tabaquismo en cáncer pulmonar, y debido a la luz ultravioleta en el melanoma.

Para predisponer al cáncer, los oncogenes aumentan su función, mientras que los genes supresores de tumores deben inactivarse

Los genes implicados en el desarrollo del cáncer se encuentran normalmente presentes en el genoma y se clasifican en dos grandes grupos:

a. Oncogenes. El aumento de su función, muchas veces enzimática –dentro de vías de señalización intracelulares– contribuye al desarrollo de cáncer, y se requiere un solo evento genético para activarlos. Dentro de los más frecuentemente demostrados en los tumores malignos, están algunos relacionados con el crecimiento y proliferación celular, como ciertos receptores de factores de crecimiento dotados de dominios tirosina quinasas intracelulares (ej., familia del receptor del factor de crecimiento epidérmico o EGFR) y los segundos mensajeros de la vía de las “Proteína Quinasas Activadas por Mitógenos” o “MAPK” por su sigla en inglés (ej., RAS, RAF, MEK y ERK).

b. Genes supresores de tumores. Deben inactivarse para contribuir al desarrollo de cáncer. Como se encuentran en duplicado dentro del genoma, se requieren dos eventos genéticos para que se manifieste la deficiencia de su función, y con ello la predisposición al cáncer. Los productos de estos genes muchas veces tienen más de una función, pero en términos generales se clasifican en dos grandes grupos:

i. “Gatekeepers” o “porteros”. Regulan la progresión del ciclo celular y, con ello, del crecimiento y división celulares. Algunos tienen que ver con la mantención de la inhibición por contacto.

ii. “Caretakers” o “vigilantes”. Encargados de mantener la integridad del material genético.

Como ejemplos de genes supresores de tumores, hay dos muy importantes para la regulación del ciclo celular: TP53 y el gen del retinoblastoma (Rb); el primero lo hace en relación con señales intracelulares (ej., indemnidad del material genético) y el segundo actúa como integrador de las señales externas que regulan la replicación de la célula (ej., factores de crecimiento).

En general, los síndromes hereditarios de predisposición a cáncer se explican por la transmisión “germinal” –en el material genético del óvulo fecundado o del espermatozoide que lo fecunda– de algún gen supresor de tumores defectuoso que, como resultado de la transmisión germinal, aparece en todas las células de la descendencia afectada. Estos genes deben sufrir un “segundo hit”, que inactiva el otro alelo funcionante, para que aparezca el cáncer; por razones más bien desconocidas, este segundo hit determina la aparición de cáncer en determinados órganos, que dependen del gen afectado. Por ejemplo, las personas con deficiencia hereditaria de TP53 padecen del síndrome de Li-Fraumeni, que las predispone a tener osteosarcoma, cáncer de mama, leucemia y tumores cerebrales, entre otros. Esas personas heredan una copia del gen defectuoso de sus progenitores, y un “segundo hit”, por ejemplo, en las células de la mama, produce el cáncer en ese sitio primario. Por otro lado, las mutaciones germinales en oncogenes no son compatibles con el desarrollo embrionario y no producen tumores; en los casos en que logran expresarse, aparecen alteraciones del desarrollo fenotípicamente muy floridas.

Como veremos en el capítulo de “Prevención del cáncer”, un grupo de las estrategias para prevenir esta enfermedad consiste en identificar a personas que tienen una predisposición hereditaria al cáncer, pensando en ofrecer –tanto a ellas como a sus familiares que se identifiquen como portadores (as) de esta predisposición– algunas intervenciones de prevención primaria (ej., mastectomía para prevenir el desarrollo de cáncer de mama), estrategias más intensivas de prevención secundaria (ej., resonancia mamaria en lugar de mamografía para la detección del cáncer de mama); por otro lado, identificar a estas personas también puede servir para recomendar algunas modificaciones en su tratamiento oncológico o rehabilitación posterior (ej., inhibidores de PARP para personas con cáncer de mama avanzado portadoras de BRCA1/2 mutado).

Existen varios tipos de carcinógenos, que se clasifican en químicos, físicos y biológicos

En personas adultas el cáncer se considera una enfermedad de origen predominantemente ambiental, siendo relativamente menor la contribución de los factores genéticos hereditarios descritos en el párrafo precedente. En esas condiciones, un “carcinógeno” es un factor ambiental (no “genético”) de origen químico, físico o biológico que causa o aumenta la incidencia de cáncer. Sus efectos suelen ser dosis dependientes y acumulativos, pueden potenciarse entre sí y, en su mayoría, producen cáncer al dañar el material genético o sus proteínas asociadas.

Los carcinógenos químicos pueden dividirse en dos grupos, según si necesitan o no ser metabolizados antes de dañar el material genético: así, se habla de carcinógenos de acción directa e indirecta; los segundos habitualmente ejercen su efecto mediante la producción de especies reactivas (ej., radicales libres). Muchos de estos carcinógenos tienen que ver con factores de riesgo de cáncer modificables, siendo los más importantes el tabaquismo, el consumo de alcohol y la alimentación con ciertas sustancias nocivas (ej., aflatoxina, nitrosaminas, etc.); dentro de este grupo pueden encontrarse algunos alimentos que aumentan la incidencia de cáncer (ej., carnes rojas). Como veremos a lo largo de este manual, una parte muy importante de la prevención del cáncer desde el punto de vista de factores modificables está dada por la prevención y/o tratamiento del tabaquismo, el cese del consumo de alcohol y el establecimiento de patrones de alimentación saludables.

Por otro lado, la radiación ionizante es el principal carcinógeno físico, y ejerce su acción cuando se entrega de manera suficiente para modificar el material genético. Si bien revisaremos más sobre su mecanismo de acción en el capítulo sobre radioterapia, una persona puede recibir radiación ionizante producto de someterse a estudios de imágenes (ej., tomografía computada), como consecuencia del tratamiento con radioterapia (en sus distintas modalidades) y/o producto de la exposición a una fuente ambiental (ej., accidentes nucleares), entre otras. Los tipos de cánceres inducidos dependen principalmente de la dosis de radiación recibida, el sitio y la edad de la exposición, pero debe tenerse en cuenta que los tiempos de latencia entre la exposición y el desarrollo de cáncer pueden ser muy largos. Por su parte, la radiación ultravioleta también es carcinógena; está compuesta por rayos de menos energía dentro del espectro electromagnético, que no penetran profundamente; no obstante, como se describe en el capítulo de melanoma, es un factor de riesgo muy importante para desarrollar cáncer de piel.

Se consideran carcinógenos biológicos algunos microorganismos patógenos (en su mayoría, virales) que inducen cáncer en el contexto de infecciones crónicas. Dentro de este grupo, existen cuatro virus de ADN que han sido implicados en el desarrollo de cáncer: virus papiloma humano (asociado a múltiples cánceres de epitelios escamosos, como cuello uterino), virus de Epstein-Barr (linfoma, cáncer gástrico, etc.), virus de la Hepatitis B (hepatocarcinoma) y virus Herpes 8 (sarcoma de Kaposi, linfoma). Dentro de los retrovirus –cuyo material genético es ARN– destacan virus linfotrópico de células T del humano tipo 1 (HTLV-1) que induce la Leucemia/Linfoma de células T, y el virus de inmunodeficiencia humana o VIH, que favorece la aparición de múltiples neoplasias, entre las que se cuentan algunas hematológicas (ej., linfoma), tumores sólidos (ej., cáncer de cuello uterino) e incluso sarcomas (ej., sarcoma de Kaposi).

Por otro lado, el Helicobacter pylori es una bacteria destacable por ser reconocidamente carcinógena y de alta prevalencia a nivel mundial; es capaz de inducir cáncer gástrico mediante diversos mecanismos (inflamación crónica, cambios epigenéticos y producción de ciertas proteínas), y se revisa en forma extensa dentro del capítulo de cáncer gástrico dentro de este texto. Finalmente, también existen algunas infecciones parasitarias capaces de producir cáncer (ej., esquistosomiasis, causante de cáncer de vejiga), de importancia relativamente menor en nuestro país.

Teniendo esto en mente, son varios los cánceres que pueden prevenirse, ya sea tratando las infecciones crónicas que los producen (ej., erradicación de Helicobacter pylori para evitar cáncer gástrico) o bien previniendo su adquisición (ej., prevención del VIH para prevenir múltiples neoplasias asociadas).

Existen varios modelos de carcinogénesis, siendo los más relevantes los de Vogelstein, de Knudson y la “Cancerización de campo”

Se denomina “carcinogénesis” al proceso mediante el cual una élula normal se transforma en neoplásica. Como ya se describió, esta transformación implica una serie de cambios genéticos acumulativos, lo cual explica en parte el aumento en la frecuencia de cáncer a medida que las personas envejecen.

El proceso de carcinogénesis producto de cambios acumulativos está particularmente bien descrito en cáncer colorrectal, en lo que se conoce como modelo de carcinogénesis de Vogelstein. En dicho modelo se describe una secuencia ordenada de alteraciones genéticas que se correlaciona con cambios histológicos, en la llamada secuencia adenoma-carcinoma; dentro de las primeras mutaciones en ocurrir están las del gen APC (un gen supresor de tumores), que son seguidas dentro de la transformación neoplásica por mutaciones de otros genes, como KRAS (un oncogen), y, más adelante, de genes como PIK3CA, SMAD4 y TP53, con lo que eventualmente se genera el tumor maligno. Este proceso tarda años en ocurrir y la presencia de alteraciones anatómicas visibles en las etapas preinvasoras (pólipos, que histológicamente sean adenomas) da pie tanto para las estrategias de prevención primaria (ej., resección de pólipos) y como secundaria, con intervenciones para el diagnóstico precoz del cáncer colorrectal (ej., test de sangre oculta en deposiciones, estudios endoscópicos, etc.), que se revisan en el capítulo respectivo.

Otro modelo de carcinogénesis es el de Knudson, también llamado hipótesis de “dos hits” (dos golpes) que, como se mencionó previamente, tiene que ver con los genes supresores de tumores. Este modelo surgió tras la observación de ciertos síndromes de predisposición a cáncer que parecían ser heredados en forma autosómica dominante, con una alta penetrancia, como por ejemplo ocurre con el retinoblastoma, un tumor ocular raro de la infancia. Se postuló –acertadamente– que la predisposición a este cáncer era consecuencia de una mutación germinal, heterocigota, de un gen supresor de tumores. Al ocurrir un segundo “hit” o evento genético que inactiva el alelo remanente (funcionante), se desarrolla el tumor.

Un tercer modelo es llamado de cancerización de campo (“field cancerization”). Este se describió en base a observaciones hechas en personas con tumores escamosos, que aparecen en distintos puntos de la vía aerodigestiva superior, conocidos en conjunto como cánceres de cabeza y cuello (ej., cavidad oral, amígdala, laringe, etc.). En ellos, los tumores están rodeados de epitelio en apariencia normal, pero que contiene cambios genéticos precursores de cáncer e incluso puede ser histológicamente displásico, por lo cual se habla de un “campo” preneoplásico. Esto se explica porque algunos de los carcinógenos que predisponen a este cáncer (ej., tabaquismo y alcohol) dañan difusamente el epitelio. Clínicamente, este modelo cobra relevancia por la posibilidad de compromiso microscópico de los márgenes quirúrgicos en esas cirugías oncológicas y, asimismo, por la alta tasa de recurrencias locales y segundas neoplasias que presentan estas personas en el seguimiento postratamiento. Importante: este fenómeno no se restringe a la región de “cabeza y cuello” propiamente tal, sino que también afecta a otros órganos contiguos, sujetos a la misma patogenia (ej., pulmón y esófago).

Los hitos o “hallmarks” del cáncer describen los mecanismos de progresión de esta enfermedad

Los “hitos” (o “hallmarks”) de la progresión del cáncer son capacidades biológicas adquiridas por las células cancerosas durante el desarrollo de los tumores malignos. En la actualidad, sirven como un modelo para comprender tanto la progresión de la enfermedad como algunas de sus terapias, sobre todo sistémicas. Se trata de un marco conceptual que ha ido evolucionando y expandiéndose en el tiempo, e incluye tanto “hitos” de la progresión como “mecanismos facilitadores”, que revisamos brevemente a continuación:

FIGURA 1-2 ·HITOS DE LA PROGRESIÓN DEL CÁNCER Y SUS MECANISMOS FACILITADORES.

a. Desbloqueo de la plasticidad fenotípica. Para asumir funciones homeostáticas dentro del desarrollo, determinación y organización de las células en los tejidos, normalmente ocurren dos cosas, siendo ambas barreras para el desarrollo del cáncer: detención del crecimiento celular y obtención de un estado de diferenciación terminal. Este estado es, en la mayoría de los casos, antiproliferativo (las células dejan de multiplicarse), y se acompaña de una cierta especialización dentro del tejido. Cada vez es más claro que escapar de este estado de diferenciación, revirtiendo el proceso para readquirir capacidades de células tipo “progenitoras” –dejando las de las células “diferenciadas”– es fundamental en la patogenia del cáncer. Esta transformación puede ir dándose durante la evolución de la enfermedad de una misma persona (ej., “transformación” de un cáncer “diferenciado” en uno “indiferenciado”), puede no significar una reversión total de la diferenciación (ej., revertir a un estado de diferenciación parcial o sencillamente detener la diferenciación en un estado previo a la terminal) y puede tener variaciones, incluyendo la denominada “transdiferenciación”, que es el cambio a otros programas de desarrollo (cambiar a tipos celulares distintos del original; por ejemplo, empezar con una histología y progresar con otra). Dentro de algunos fenómenos de desdiferenciación bien descritos están los que ocurren tras la pérdida de factores de transcripción como HOXA5 y SMAD4 en células de cáncer colorrectal, aumentando su capacidad de metástasis. Por otro lado, la transformación a un tipo celular distinto puede ocurrir, por ejemplo, en células epiteliales que se convierten en células neuroendocrinas, algunas veces postratamiento (ej., cáncer pulmonar originalmente adenocarcinoma que se transforma a tipo neuroendocrino).

b. Mantención de señalización proliferativa. Para asegurar su correcta estructura y función, los tejidos normales regulan el número de células que los componen; para hacerlo, deben controlar la producción de señales promotoras de crecimiento. Por su parte, las células tumorales pueden escapar de este control mediante varios mecanismos: producción autónoma de factores de crecimiento (estimulación “autocrina”), aumento del número de los receptores de dichos factores, alteración de la estructura de los receptores (para que se activen sin su ligando, lo que se conoce como activación constitutiva), modificación de los segundos mensajeros de las vías de proliferación, etc. Uno de los genes más frecuentemente involucrados en este hito es RAS, un oncogén que produce un segundo mensajero intracelular cuya mutación impide apagar su actividad, transmitiendo señales de proliferación en forma mantenida sin necesitar la activación río arriba por un receptor de membrana. Por otro lado, en cáncer de mama –uno de los cánceres más frecuentes en personas adultas– la sobreexpresión de receptores hormonales se observa en aproximadamente el 70% de los casos y permite a los tumores que la portan utilizar las hormonas femeninas como factor de crecimiento; como veremos en este texto, este mecanismo proliferativo hormonal también es utilizado en otras neoplasias (ej., cáncer de próstata) y se relaciona con el rol carcinogénico de la obesidad (capítulo de nutrición).

c. Evasión de supresores del crecimiento. Las células normales tienen supresores de su crecimiento, que sus contrapartes tumorales deben evadir. Como se describió anteriormente, los genes TP53 y Rb son dos supresores de tumores prototípicos, que tienen dentro de sus funciones controlar la progresión en el ciclo celular o, por el contrario, inducir la detención del crecimiento, la apoptosis o la senescencia (un estado no proliferativo, ver más adelante). Otros mecanismos de control del crecimiento, también evadidos por los tumores malignos, son la vía del factor de crecimiento transformante beta (TGF-b), que tiene efectos antiproliferativos, y las uniones intercelulares, que por sí mismas suprimen la multiplicación celular descontrolada.

FIGURA 1-3·TINCIÓN INMUNOHISTOQUÍMICA POSITIVA PARA RECEPTORES NUCLEARES DE ESTRÓGENOS EN CÁNCER DE MAMA.

Imagen: cortesía Dra. Alejandra Villarroel, Departamento de Anatomía Patológica UC.

d. Resistencia a la muerte celular. Para mantener la integridad de los tejidos existe un mecanismo que elimina las células aberrantes mediante la apoptosis o “muerte celular programada”. Su regulación depende de dos circuitos: uno que responde a las señales externas de muerte celular y otro que se activa por señales intracelulares; en este último participa, entre otros, p53. Para integración de estas señales se requieren proteínas que son miembros de la familia de proteínas de BCL-2, de acción antiapoptótica, sobreexpresada en el linfoma folicular. Para que haya apoptosis, deben activarse ciertas proteínas (caspasas, liberación al citoplasma del citocromo C, etc.) que desencadenan la desmantelación de la célula y su consumo por parte de células vecinas y fagocitos. Las células tumorales evaden la inducción de apoptosis perdiendo la función de p53, aumentando los niveles de mediadores anti-apoptóticos y/o de señales que promueven la supervivencia de la célula (ej., BCL-2).

e. Inmortalidad replicativa. Para generar tumores macroscópicos, las células tumorales necesitan un potencial replicativo ilimitado que no se vea detenido por la senescencia o la muerte celular. Esta “inmortalización” tiene que ver con la activación no fisiológica –anormal– de una enzima denominada telomerasa, que mantiene la capacidad replicativa al permitir que no se acorten los telómeros, normalmente presentes en los extremos de los cromosomas para estabilizarlos; fisiológicamente, los telómeros se van acortando con las sucesivas divisiones celulares, como un mecanismo de control de la replicación.

f. Inducción de angiogénesis. Al igual que sus contrapartes normales, los tejidos tumorales necesitan recibir nutrientes y oxígeno, y, al mismo tiempo, eliminar desechos metabólicos y dióxido de carbono. En tejidos normales –ya maduros– la angiogénesis se detiene; por el contrario, los tumores la reactivan, en lo que se conoce como “switch angiogénico”, producto del cual los vasos sanguíneos que se producen en los tumores y sus metástasis son típicamente aberrantes (ej., ramificados excesivamente, de formas distorsionadas, con barreras disfuncionantes hacia el estroma, etc.). Si bien algunos tumores son característicamente hipovasculares (ej., adenocarcinoma de páncreas) y, en el otro extremo, existen otros típicamente hipervascularizados (ej., renal de células claras, tiroideo), la angiogénesis se activa siempre –y precozmente– en el principio de la formación de los tumores. En clínica, pueden bloquearse algunos de los mediadores pro angiogénicos (ej., VEGF) con terapia molecularmente dirigida (ej., anticuerpos contra VEGF o su receptor), lo cual tiene utilidad para disminuir la progresión de diversos cánceres metastásicos (ej., cáncer colorrectal, renal, cuello uterino, etc.). Asimismo, la hipervascularización de las lesiones tumorales puede permitir su detección y/o caracterización mediante estudios de imágenes que usan ciertos medios de contraste (ej., tomografía computada).

g. Activación de la invasión y metástasis. Ocurre mediante un proceso de múltiples pasos, denominado “cascada de invasión y metástasis”, que comienza con la invasión local del tumor, y continúa con la intravasación de células al torrente sanguíneo o linfático, la supervivencia de las células dentro de la circulación, la extravasación desde los vasos a los parénquimas de órganos a distancia, la formación de nidos de células metastásicas (“micrometástasis”) y, finalmente, el crecimiento de lesiones macroscópicas, denominado “colonización” (o nicho metastásico). Para comenzar la cascada, es importante la pérdida de la unión con sus células vecinas (del epitelio en carcinomas) y con la matriz extracelular; la molécula mejor caracterizada que tiene que ver con lo primero es E-cadherina. En general, para lograr dar metástasis a distancia, las células epiteliales necesitan sufrir una transformación denominada “transición epitelio mesenquimática”, que les permite, al igual que las células durante el desarrollo embrionario y la reparación de tejidos dañados (ej., cicatrización), migrar de un tejido u órgano a otro. Por otro lado, una vez en tejidos extraños, las células deben –entre otros– adaptarse a un microambiente ajeno e inducir angiogénesis para lograr una “colonización” efectiva y formar una metástasis clínicamente relevante. Como todos estos pasos necesitan la selección de células aptas para sortear diversos obstáculos, el proceso es altamente ineficiente y puede tardar años, como se observa –a modo de ejemplo– en cánceres de mama luminales o en tumores neuroendocrinos con baja tasa de proliferación. Por otro lado, la necesidad de un periodo de tiempo para que las células tumorales se adapten a los sitios de metástasis es la justificación biológica de intentar instaurar los tratamientos “adyuvantes” (para prevenir recurrencia de tumores sólidos, capítulo de tratamiento interdisciplinario del cáncer) de la forma más precoz posible.

h. Reprogramación del metabolismo energético. Las células neoplásicas reprograman su metabolismo en un fenómeno conocido como “efecto Warburg”, que consiste en un desvío del metabolismo de la glucosa hacia la glicólisis a pesar de la presencia de oxígeno, sin utilizar las mitocondrias para buscar el máximo rendimiento energético. Como consecuencia, esto disminuye la producción de ATP que se obtiene del metabolismo de la glucosa, pero –a cambio– permite destinar productos intermedios de la glicólisis para la síntesis de otras moléculas (ej., nucleósidos o aminoácidos), con el fin de posibilitar el crecimiento y la división celulares. Clínicamente, muchos tumores muestran un aumento en la captación de la glucosa, lo cual puede usarse con fines diagnósticos, por ejemplo, en imágenes funcionales como el PET-CT FDG (ver capítulo de imagenología en oncología). Biológicamente, en línea con que el cáncer se reconoce heterogéneo del punto de vista celular, esta característica no se encuentra en todas las células tumorales; hoy en día se sabe que coexisten –en una cierta orquestación– células bajo el “efecto Warburg” con células que mantienen su metabolismo normal.

i. Rol de las células senescentes. La senescencia celular es un forma típicamente irreversible de detención de la proliferación, que probablemente evolucionó como un mecanismo protector de la homeostasis; es inducida por varios factores, incluyendo la deprivación de nutrientes y el daño del ADN, y estaría, como mecanismo, en la misma línea de la muerte celular programada, que funciona para eliminar células innecesarias ya sea por disfunción o enfermedad. Además de detener su división celular, las células senescentes secretan múltiples proteínas bioactivas (ej., citoquinas), que en forma paracrina pueden estimular a otras células del microambiente tumoral, favoreciendo la aparición o la mantención de señales proliferativas, angiogénesis, invasión a tejidos, etc. En otras palabras, las células tumorales senescentes pueden promover distintos “hitos” de la progresión del cáncer en las células circundantes. Por último, el estado de senescencia puede ser reversible y algunas células tumorales lo adoptan como una forma transitoria de detener su proliferación para resistir a algunos tratamientos contra el cáncer (ej., quimioterapia, radioterapia).

j. Evasión de la destrucción inmune. El sistema inmune es una barrera para la formación de tumores y su progresión, no solo en cánceres asociados a infecciones crónicas en personas inmunosuprimidas, como el sarcoma de Kaposi en infección por VIH. Los cánceres deben evadir la respuesta inmune que se monta contra ellos; esta respuesta se relaciona –entre otros factores– con la inmunogenicidad de los nuevos antígenos tumorales (también llamados neoantígenos), que se producen a lo largo de su desarrollo y progresión producto de cambios genéticos. Hoy se sabe que esta evasión de la inmunovigilancia se logra, entre otros mecanismos: (a) expresando moléculas que deprimen la respuesta inmune principalmente de linfocitos CD4 y CD8 (ej., CTLA4 y PD1) y (b) reclutando otras células que deprimen la respuesta inmune (ej., linfocitos T reguladores, células mieloides inmunosupresoras). En clínica se están usando anticuerpos que bloquean algunas moléculas utilizadas por los tumores para disminuir la respuesta inmune en su contra (ver capítulo de terapia sistémica del cáncer); estos tratamientos han tenido resultados muy promisorios en algunos cánceres (ver capítulos de melanoma y de cáncer pulmonar).

Existen cuatro mecanismos facilitadores para el desarrollo de los hitos de la progresión del cáncer

En el desarrollo de los tumores malignos, y siguiendo el modelo propuesto por Hanahan y Weinberg, se piensa que los “hitos” de la progresión descritos en los párrafos precedentes cuentan con cuatro grandes mecanismos facilitadores:

I. Inestabilidad genómica, que amplifica la cantidad de cambios genéticos que pueden sufrir las células, aumentando la posibilidad de adquirir ventajas selectivas (o nuevos hitos para la progresión). Como se describió previamente, tumores típicamente más “curables” tienen una carga mutacional más baja, lo cual podría tener que ver con una capacidad más limitada de adaptarse mediante mutaciones a las presiones ambientales (ej., tratamientos contra el cáncer).

II. Reprogramación epigenética no mutacional. Hoy en día, múltiples consorcios internacionales están “catalogando” las mutaciones presentes en el genoma de prácticamente todos los tipos de cánceres, en diferentes etapas de la progresión de la enfermedad, sitios de metástasis, etc. Uno de los resultados principales de estos análisis es que las mutaciones en genes que organizan, modulan y mantienen la arquitectura de la cromatina se asocian funcionalmente con los “hitos” de la progresión del cáncer. Esto sería parte de una alteración en la regulación no mutacional (epigenética) de la expresión génica, que está bien establecida como el mecanismo central en el desarrollo y diferenciación de las células durante la organogénesis embrionaria y que sería también muy importante en el proceso de carcinogénesis.

III. Modulación por microbiomas polimórficos. Cada vez está más clara la importancia, en diversas enfermedades, de los verdaderos ecosistemas que se forman por la interacción entre bacterias y hongos asociados simbióticamente con los tejidos que sirven de barreras naturales con el exterior (ej., epitelio gastrointestinal, pulmonar, urogenital, etc.). Actualmente, se piensa que esta interacción puede ser importante para la adquisición de diversos hitos de la progresión del cáncer, en parte, pero no exclusivamente, producto de la modulación de la respuesta inmune.

IV. Inflamación crónica, producto de la participación de células inmunitarias, que por un lado reclutan células no tumorales, las que contribuyen a la progresión de la enfermedad en el microambiente tumoral (apartado siguiente) y, por otro, aumentan la producción local de mediadores que facilitan la proliferación celular y otras funciones biológicas importantes, como la angiogénesis.

El microambiente tumoral es un tejido complejo que contribuye a la progresión de la enfermedad neoplásica

Si bien en algunos casos se puede observar un crecimiento relativamente “clonal” de las células cancerosas (ej., algunas neoplasias hematológicas), los tumores malignos son tejidos complejos, y no una masa homogénea de células desdiferenciadas y proliferantes: de hecho, en la actualidad se piensa que su complejidad se aproxima –o podría incluso superar– la de los tejidos normales. Los tejidos neoplásicos están compuestos por múltiples tipos celulares, que interactúan entre ellos en el denominado “microambiente tumoral”; en ese espacio, además de las células “cancerosas” propiamente tal, que inician y determinan la progresión de la enfermedad, destacan otras células que también facilitan la progresión, como células endoteliales, pericitos (una célula de sostén especializada, relacionada en su función con los vasos sanguíneos), células inflamatorias o del sistema inmune, fibroblastos y miofibroblastos asociados a cáncer. Estas células, que forman el estroma tumoral, son reclutadas tanto de tejidos circundantes como desde sitios a distancia (ej., médula ósea) y, hasta ahora, se han visto contribuciones funcionales de ellas en la mayoría de los hitos de la progresión del cáncer. Como es esperable, la composición de este estroma tumoral es muy variable entre los distintos cánceres, y contribuye a la heterogeneidad que se observa en ellos del punto de vista biológico, que influye por ejemplo en su historia natural y respuesta a tratamientos (apartado siguiente).

Las células neoplásicas son heterogéneas, y dentro de ellas se les reconoce un rol cada vez más relevante a las células madre de origen tumoral

FIGURA 1-4·EL MICROAMBIENTE TUMORAL ES UN TEJIDO COMPLEJO, COMPUESTO POR MÚLTIPLES TIPOS CELULARES Y NO UNA MASA HOMOGÉNEA DE CÉLULAS CANCEROSAS PROLIFERANTES.

Además de la heterogeneidad aportada por el estroma peritumoral, las células neoplásicas no son homogéneas. Tradicionalmente esto se infería por la inestabilidad genómica propia de la patogenia de la enfermedad y las variaciones en el aspecto histológico del cáncer, que hacían suponer que la enfermedad, a pesar de surgir de un mismo órgano (ej., mama), no era exactamente “la misma” en todas las personas afectadas; en la misma línea se asumía en personas con cáncer avanzado, múltiples metástasis y/o tratamientos repetidos, que se suponía habrían ido seleccionando distintos clones de células tumorales a lo largo del tiempo.

Sin embargo, hoy en día se reconoce una nueva dimensión de la heterogeneidad intratumoral, gracias al descubrimiento de las células madre tumorales; ellas tienen una capacidad aumentada para formar nuevos tumores al comparar con el resto de las células cancerosas (ej., al ser implantadas experimentalmente en ratones inmunodeficientes). Estas células, habitualmente minoritarias dentro de la población de células neoplásicas, tienen algunas características moleculares similares a células madre de tejidos normales (ej., médula ósea), serían más resistentes a las terapias convencionales (ej., quimioterapia citotóxica) que sus descendientes, y otra de las explicaciones posibles para las recurrencias tardías de ciertos tumores, al ser capaces de adoptar por largo tiempo estados de latencia. Las células madre tumorales fueron descritas inicialmente en cánceres del tejido hematopoyético, pero últimamente han sido reconocidas en tumores sólidos. Las implicancias terapéuticas de este concepto aún están en investigación, pero se acepta que contribuyen a la resistencia del cáncer a los tratamientos.

El cáncer es una enfermedad sistémica

Si bien hemos descrito los orígenes y la progresión del cáncer a nivel celular, como veremos extensamente a lo largo de este texto, probablemente no existen funciones corporales que no se vean afectadas por el cáncer, que se comporta como una enfermedad sistémica, sobre todo cuando está avanzado. Las células tumorales reemplazan parénquimas normales y pueden dar síntomas locales producto de fenómenos mecánicos o anatómicos (ej., dolor, sangrado). Además, tanto el tumor como sus metástasis pueden determinar compresión de vasos, obstrucción del drenaje linfático, invasión de cavidades, etc. Sin embargo, también hay otras consecuencias observables en personas con cáncer, como anorexia, fatiga o trastornos del sueño, que tienen otro origen, dado por la producción de sustancias bioactivas por parte de los tumores o la inducción de un estado inflamatorio sistémico, entre otros. Todas las manifestaciones del cáncer que no son producto directo del efecto anatómico (ej., crecimiento, sangrado, etc.) del tumor o sus metástasis se consideran paraneoplásicas (capítulo “Síndromes paraneoplásicos”).

Existen muchas preguntas sin responder para avanzar a una comprensión más integral de esta enfermedad

Hasta ahora hemos detallado información sobre el cáncer desde el punto de vista biológico, centrándonos en sus propiedades a nivel de células y tejidos. Esta visión ha permitido lograr notables avances en su tratamiento apuntando hacia una medicina “personalizada”, tratando blancos moleculares cada vez más precisos y seleccionando de la mejor forma posible las terapias. Sin embargo, esa es solo una parte de la comprensión necesaria para abordar este fenómeno: la mayoría de las personas con cáncer fallecen producto del desarrollo de metástasis, que tienen una preferencia por ciertos órganos, marcada entre otras cosas por el origen del tumor primario y su biología (ej., cáncer de mama que expresa receptores hormonales tiende a diseminarse a hueso).

En el siglo XIX, James Paget acuñó el concepto de “la semilla y el suelo” para describir la propensión de ciertos órganos a ser frecuentemente colonizados por metástasis (ej., hígado, huesos). El microambiente de esos órganos parece favorecer la colonización en esos “nichos” y sabemos que el proceso de iniciación de las metástasis, con paso de células tumorales al torrente sanguíneo, es mucho más precoz de lo que se piensa y bastante masivo: en modelos animales de tumores sólidos se ha visto el paso de alrededor de tres millones de células al día al torrente sanguíneo. No obstante, aún no sabemos explicar por qué desarrollan metástasis algunas personas y no otras, ni tampoco por qué algunas evolucionan con múltiples metástasis versus pocas, o con diseminación metacrónica versus sincrónica: probablemente, parte importante de las respuestas a estas preguntas tiene que ver más con el “microambiente” a nivel de los sitios metastásicos, que también es individual, y hasta ahora relativamente poco comprendido. Por otro lado, la inmunovigilancia contra los tumores juega un rol clave y hoy en día su estimulación es cada vez más importante para el tratamiento del cáncer, pero ¿qué tan importantes son otros factores, como los emocionales o biográficos? ¿Cómo estimular efectivamente la respuesta inmune, mediante la alimentación u otras medidas de estilo de vida (ej., cantidad y/o calidad de sueño)? Si bien suena ambicioso, probablemente no basta con solo conocer las “semillas” (células cancerosas), sino también el “suelo” (órganos receptores de metástasis y, en un sentido más amplio, a la persona en su individualidad). Quizás, para enfrentarnos al desafío de comprender a una persona con cáncer, deberíamos –progresivamente– adoptar una visión verdaderamente holística, considerando –dentro de nuestras limitaciones– su intrincada complejidad como seres humanos.

PARA SABER MÁS

1. Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell. 2011 Mar 4;144(5):646-74. doi: 10.1016/j.cell.2011.02.013. Review. PubMed PMID: 21376230.

2. Hanahan D. Hallmarks of Cancer: New Dimensions. Cancer Discov. 2022 Jan;12(1):31-46. doi: 10.1158/2159-8290.CD-21-1059. PMID: 35022204.

3. Stratton MR, Campbell PJ, Futreal PA. The cancer genome. Nature. 2009 Apr 9;458(7239): 719-24. doi: 10.1038/nature07943. Review. PubMed PMID: 19360079; PubMed Central PMCID: PMC2821689.

4. Vogelstein B, Papadopoulos N, Velculescu VE, Zhou S, Diaz LA Jr, Kinzler KW. Cancer genome landscapes. Science. 2013 Mar 29;339(6127):1546-58. doi: 10.1126/science.1235122. Review. PubMed PMID: 23539594; PubMed Central PMCID: PMC3749880.

5. https://www.newyorker.com/magazine/2017/09/11/cancers-invasion-equation Accedido el 5.1.24.

2. DIAGNÓSTICO DE CÁNCER Y EVALUACIÓN INICIAL EN PERSONAS ADULTAS

JAVIERA MARTÍNEZ, FRANCISCO ORTEGA, CLAUDIO MONTENEGRO, MARCELO ABARCA, JOSÉ PEÑA

Conceptos clave

Algunos cánceres pueden diagnosticarse por exámenes de detección precoz, en personas asintomáticas (“prevención secundaria”); sin embargo, la mayoría se diagnostica por sus manifestaciones clínicas, que en los tumores sólidos son producto de: (a) crecimiento o efecto anatómico del tumor primario, (b) presencia de metástasis y (c) fenómenos paraneoplásicos.

El diagnóstico de cáncer es difícil, en gran medida por lo inespecífico de los signos, síntomas y/o alteraciones de exámenes que produce. No obstante, existen algunos elementos importantes de sospecha: (i) manifestaciones clínicas en personas con factores de riesgo importantes (ej., tabaquismo), (ii) síntomas persistentes, sobre todo, en algunas localizaciones de riesgo (ej., disfonía), y (iii) algunas alteraciones de laboratorio, como anemia y/o trombocitosis, sobre todo, si están asociadas a síntomas.

Los pilares fundamentales del diagnóstico en oncología son la evaluación clínica, mediante anamnesis y examen físico, las imágenes, el laboratorio (ej., marcadores tumorales) y la anatomía patológica con sus estudios moleculares asociados.

Al momento del diagnóstico de cáncer, se debe evaluar a la persona en forma integral, considerando su estado funcional y comorbilidad, entre otros. Asimismo, se debe caracterizar la enfermedad neoplásica tanto desde el punto de vista biológico (útil tanto en tumores sólidos como hematológicos) como de su extensión anatómica (desarrollo de metástasis, importante en tumores sólidos).

El diagnóstico de cáncer se confirma con una biopsia, que puede obtenerse por diversas técnicas. La anatomía patológica es útil tanto para confirmar el cáncer como para determinar su origen. Además, aporta algunos biomarcadores predictivos (para predecir la respuesta a tratamientos) y pronósticos (para estimar la evolución de la enfermedad a largo plazo).

La etapificación o el estudio de extensión del cáncer es una estimación de la carga de enfermedad neoplásica al diagnóstico, útil para definir pronóstico y, habitualmente, ayudar en la planificación del tratamiento. Puede hacerse en forma clínica, usando examen físico e imágenes, o patológica, incorporando resultados de biopsias.

Por último, el proceso diagnóstico “oncológico” no debe entorpecer la derivación de las personas con sospecha de cáncer a los distintos equipos que deberán intervenir para ayudarles (ej., psico-oncología). Es de vital importancia asegurar la continuidad de los cuidados, manteniendo el control y tratamiento de comorbilidades; en estos dos aspectos es fundamental el equipo no especialista en cáncer. La persona con cáncer debe mantenerse siempre cerca del sistema de salud en todas sus ramas, desde la atención primaria hasta la subespecialidad.

Desde el punto de vista clínico, existen dos grandes grupos de cáncer: tumores sólidos y neoplasias hematológicas o del tejido hematopoyético

Como se explicó en el capítulo anterior, el cáncer es un conjunto muy heterogéneo de enfermedades; sin embargo, para efectos prácticos, existen dos grandes grupos que típicamente se presentan de forma diferente:

a. Tumores sólidos: corresponden a la gran mayoría de los cánceres en personas adultas; dentro de los más frecuentes están el de mama, pulmonar, colorrectal, prostático y gástrico, entre otros. La gran mayoría de ellos tiene una evolución que comienza con el desarrollo y crecimiento de un tumor “primario” en el órgano donde se origina; tras un tiempo –muy variable de persona a persona– se puede desarrollar metástasis, ya sea locorregional (a linfonodos regionales) o a distancia (a linfonodos no regionales o a otros órganos). Algunos de estos cánceres pueden ser detectados precozmente –en población asintomática– mediante distintas estrategias de tamizaje poblacional. Respecto a presentación clínica, la gran mayoría –si se encuentran localizados– serán asintomáticos o bien oligosintomáticos (ej., aumento de volumen indoloro). Por el contrario, cuando debutan con enfermedad localmente avanzada o metastásica, tendrán síntomas por el desarrollo de metástasis (ej., aumento de volumen de linfonodos) y/o una presentación con manifestaciones sistémicas, incluyendo baja de peso, anorexia, sudoración nocturna, y otros; esto último es más probable cuando la carga de enfermedad metastásica es alta, lo cual es infrecuente al debut.

b. Cánceres hematológicos o del tejido hematopoyético: son un conjunto de enfermedades relativamente infrecuentes que debutan, en su mayoría, con síntomas inespecíficos (ej., fatiga) y sin un sitio de origen claro. A diferencia de los tumores sólidos, para estas enfermedades no existen exámenes de detección precoz. La mayoría presenta manifestaciones sistémicas desde un inicio, no existiendo una progresión desde un “sitio primario” a localizaciones “metastásicas”. A pesar de su poca frecuencia, estas enfermedades deben ser reconocidas por no especialistas, pues pueden requerir derivación de urgencia por el solo hecho de su diagnóstico; dentro de este grupo, se cuentan el síndrome de insuficiencia medular, el síndrome de hiperviscosidad y/o la coagulación intravascular diseminada en leucemias agudas, y el daño a órganos blanco producto del mieloma múltiple (ej., falla renal, hipercalcemia, anemia, lesiones óseas). Por otro lado, ciertas alteraciones del hemograma deben gatillar la sospecha de leucemias crónicas (ej., linfocitosis en leucemia linfática crónica) y el crecimiento de adenopatías, con o sin los llamados “síntomas B” (baja de peso, sudoración nocturna y fiebre), es la presentación típica de los linfomas.

Los tumores sólidos se manifiestan clínicamente por efecto anatómico del tumor primario, de sus metástasis y/o por la aparición de fenómenos paraneoplásicos

Dentro de los mecanismos por los cuales se producen las manifestaciones clínicas del cáncer, se encuentran: el efecto anatómico del tumor primario, el efecto anatómico de las metástasis y los síndromes paraneoplásicos.

a. Efecto anatómico del tumor primario: incluye tanto las molestias que provoca el crecimiento del tumor (ej., autopalpación de un tumor mamario, dolor epigástrico en un cáncer gástrico) como posibles complicaciones derivadas de este (ej., hemoptisis en cáncer de pulmón, obstrucción intestinal en el cáncer de colon).

b. Efecto anatómico de las metástasis: las localizaciones secundarias del cáncer también pueden producir síntomas mecánicos (ej., compresión medular en metástasis óseas, obstrucción intestinal en carcinomatosis peritoneal, etc.) o bien determinar complicaciones (ej., convulsiones por metástasis cerebral). En tumores sólidos, esta presentación es infrecuente al debut, pues una minoría de los cánceres típicamente debutan con enfermedad metastásica (ej., metástasis cerebrales como motivo de consulta en cáncer pulmonar); no obstante, es mucho más frecuente en las recurrencias, que afectan a personas tratadas previamente con intención curativa (ej., una persona con antecedente de cáncer gástrico tratado que consulta por síntomas producto de carcinomatosis peritoneal).

c. Síndromes paraneoplásicos: ocurren producto del cáncer, pero no por efecto anatómico del tumor ni de sus metástasis; en algunos casos pueden preceder al diagnóstico de la enfermedad oncológica (ej., tromboembolismo no provocado, que antecede al diagnóstico de un cáncer). Si bien muchas veces dan lugar a entidades bien definidas (ej., síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética), también contribuyen a las manifestaciones sistémicas más inespecíficas de la enfermedad (ej., anemia, baja de peso).

Existen algunas claves clínicas y de laboratorio para sospechar cáncer en atención primaria

Si bien una de las maneras de diagnosticar un cáncer dice relación con su detección precoz cuando aún no produce síntomas, mediante distintas estrategias de tamizaje (capítulo “Prevención del cáncer”), este apartado describe la presentación del cáncer por síntomas, signos u otros hallazgos (ej., laboratorio o imágenes).

Lamentablemente la mayoría de los cánceres –incluso cuando se encuentran avanzados– pueden ser oligosintomáticos o debutar con molestias inespecíficas (ej., baja de peso), lo cual dificulta su diagnóstico. No obstante, hay algunos factores que deben precipitar la sospecha; dentro de ellos, se cuentan:

a) Hallazgos o síntomas inespecíficos en personas con factores de riesgo, como, por ejemplo:

i) Síntomas respiratorios (ej., tos, disnea, dolor tipo puntada) en personas con alta carga de tabaquismo, o expuestas a ciertos carcinógenos pulmonares conocidos (ej., asbesto, arsénico, etc.).

ii) Lesiones de cavidad oral o de la lengua también en personas que fuman y/o beben alcohol.

iii) Aparición de lesiones cutáneas en personas portadoras de VIH, o inmunosuprimidas producto de trasplantes u otros tratamientos o condiciones.

b) Manifestaciones clínicas mantenidas en el tiempo o que no se resuelven tras un tratamiento inicial, como, por ejemplo, adenopatías persistentes en distintas localizaciones (que muchas veces, son secundarias a intercurrencias infecciosas), disfonía que dura más de 14 días, dolor abdominal (sobre todo, si se acompaña de ciertas alteraciones de laboratorio), etc. En términos generales, es inusual que las manifestaciones del cáncer sean evanescentes en el tiempo; por el contrario, es frecuente que un cuadro relativamente larvado sea producto de una patología oncológica, sobre todo en ciertos tipos de cánceres que característicamente son de lento crecimiento (ej., en linfomas indolentes, típicamente el aumento de volumen linfonodal es de larga data).

c) Hallazgos o motivos de consulta más específicos, que deben hacer sospechar cáncer pronto. Dentro de los más frecuentes están el nódulo o aumento de volumen mamario o las lesiones ováricas que crecen en mujeres posmenopáusicas, la sinusorragia o sangrado genital poscoital en las mujeres, que debe hacer sospechar el cáncer de cuello uterino, la hemoptisis (sobre todo, ante factores de riesgo para cáncer pulmonar), las lesiones cutáneas con criterios sugerentes de melanoma (independientemente de si aparecen en una lesión preexistente), etcétera.

Respecto al laboratorio, ocurre algo parecido a lo descrito en relación con las manifestaciones clínicas: con frecuencia el cáncer se acompaña de un laboratorio general completamente normal, o con discretas alteraciones; sin embargo, dos de ellas, siendo inespecíficas, son relativamente frecuentes y pueden asociarse a cáncer:

a. Anemia: más de un tercio de las personas con anemia no son seguidas adecuadamente en la atención primaria; los grupos más afectados con este “no seguimiento” son las mujeres, las personas menores de 65 años y las que ya tuvieron anemia previamente. Sin embargo, el hallazgo de anemia se asocia a cáncer colorrectal, esofagogástrico y endometrial, entre otros. La probabilidad de estar en presencia de cáncer aumenta cuando se acompaña de otros síntomas, como dolor abdominal (cáncer colorrectal), disfagia (cáncer gastroesofágico) o sangrado vaginal en la posmenopausia (cáncer de endometrio).

b. Trombocitosis (elevación del recuento plaquetario): se asocia a cáncer gastroesofágico y endometrial, pero también a cáncer pulmonar, entre otros. Al igual que para la anemia, cuando se acompaña de ciertos síntomas, la probabilidad de cáncer aumenta (ej., baja de peso o hemoptisis aumentan su valor para predecir cáncer pulmonar).

A modo de aclaración, el laboratorio en personas con cáncer puede mostrar otras múltiples alteraciones, tanto en el hemograma como en otros exámenes (ej., pruebas hepáticas, electrolitos, etc.) y, a la inversa, la ausencia de anemia y trombopenia no descarta el diagnóstico.

Presentaciones clínicas sugerentes de los cánceres más frecuentes en Chile

Si bien una discusión extensa de las distintas presentaciones del cáncer escapa a los objetivos de este capítulo y varios de ellos serán revisados más adelante, la tabla siguiente muestra los cánceres más frecuentes en Chile y sus presentaciones clínicas características, insistiendo en que, muchas veces, si el tumor está localizado no dará síntomas o dará síntomas inespecíficos y, al mismo tiempo, dejando en claro que la presentación con enfermedad metastásica y con síntomas constitucionales es inusual:

TABLA 2-1

Sitio primario de cáncer

Clínica

Laboratorio

Imágenes

Próstata

Los síntomas de obstrucción urinaria en general no son producto del cáncer, excepto en casos muy localmente avanzados, pero pueden motivar la toma de antígeno prostático.

La presentación con enfermedad metastásica incluye típicamente dolor por metástasis óseas.

Elevación de antígeno prostático es lo más frecuente y puede ser la presentación inicial de este cáncer.

Rara vez se acompaña de falla renal al debut.

Puede aparecer hipercalcemia, elevación de la fosfatasa alcalina (FA) y/o lactato deshidrogenasa (LDH).

La mejor imagen para caracterizar los tumores de próstata es la resonancia, pero su uso es por especialistas.