Perfil Neuropsicológico relacionado con el trasplante renal E-Book

MILA MORENO PRAMATAROVA

• Herausgeber: Editora Dialética
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch

Seitenzahl: 130

Veröffentlichungsjahr: 2024

Beschreibung

Este es un libro que es producto de una tesis doctoral. "Perfil Neuropsicológico relacionado con el trasplante renal" es un estudio que aborda la cuestión poco explorada del desempeño neuropsicológico en trasplantados renales (KTR). A través de un diseño transversal y comparativo que involucra a 88 KTR y 81 controles, este estudio proporciona una visión clara y valiosa de la relación entre el trasplante renal y la función neuropsicológica. Los resultados revelan que el Grupo KTR exhibe un desempeño neuropsicológico inferior en comparación con el Grupo Control, con una prevalencia significativa de deterioro neuropsicológico del 22.4%. Este estudio también destaca que los trasplantados más jóvenes, de 18 a 35 años, enfrentan un riesgo particularmente alto de deterioro neuropsicológico, con un riesgo 9 veces mayor. Un hallazgo importante es la independencia entre las variables clínicas y el deterioro neuropsicológico, lo que sugiere que factores clínicos, tal como fueron medidos, no son predictores significativos de la función neuropsicológica. Otro hallazgo es que el deterioro neuropsicológico impacta negativamente en el desempeño funcional del trasplantado. En resumen, este texto arroja luz sobre un tema poco explorado. Sus hallazgos tienen importantes implicaciones tanto teóricas como prácticas en el campo de la medicina y la neuropsicología, destacando la necesidad de una intervención interdisciplinaria integral en la atención a los trasplantados renales en todas las etapas de su proceso de trasplante y recuperación.

Leseprobe

A Ana-Sophie, Nicolás, Luciana y Marcela

AGRADECIMENTOS

Agradezco profundamente a la Universidad Central del Ecuador, Alma Mater ecuatoriana, que siempre ha estado presente en mi vida, la de mi familia y la de mi país, por darme una vez más la oportunidad de ampliar mis horizontes académicos, profesionales y personales. Particularmente un agradecimiento a sus máximas autoridades que viabilizaron, que conjuntamente con la Universidad de São Paulo, líder y referente académico a nivel latino americano y mundial, se formen muchos y variados profesionales ecuatorianos, con ciencia y con conciencia.

Al CAPES, ya que este estudio fue financiado en parte por la Coordinación de Perfeccionamiento del Personal de Educación Superior – Brasil (CAPES) – Código de Financiamiento 001.

A mis tutoras, Elen Almeida y Maria Paula Foss, por su esmero, generosidad, dedicación, paciencia, criticidad aguda y pertinente durante todo este proceso de aprendizaje.

A mis padres, Manuel y Kalinka, que con su ejemplo, marcaron el camino que debíamos seguir, un camino de trabajo y estudio para ser gestores del cambio de las condiciones de vida de nuestra población.

Agradezco también a todos los docentes, compañeros, profesionales, amigos que me apoyaron para realizar el trabajo de investigación en sus todas sus fases.

Un agradecimento muy especial a los transplantados renales y sus familias, quienes confiaron y vieron este proyecto como una posibilidad para comprender y mejorar sus condiciones de salud.

LISTADO DE ABREVIATURAS

CIDDM

Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías

CIF

Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud

CIE

Clasificación Internacional de Enfermedades

CVRS

Calidad de Vida relacionada con la Salud

CVLT – II

California Verbal Learning Test- second edition

CKD

Chronic kidney disease

CWIT

Color-Word Interference Test

eGFR

Tasa de filtración glomerular estimada

DP

Diálisis peritoneal

D-KEFS

Delis-Kaplan Executive Function Battery

ERC

Enfermedad renal crónica

FE

Función Ejecutiva

HADS

Hospital Anxiety and Depression Scale

HD

Hemodiálisis

ICF

International Classification of functioning, Disability and Health

IRCT

Insuficiencia renal crónica categoría 5

KT

Kidney transplatation

MoCA

Montreal Cognitive Assessment

NEUROPSI

Batería neuropsicológica en Atención y Memoria

NP

Neuropsychological performance

OMS

Organización Mundial de la Salud

OR

Odds Ratio

RAP

Riesgo porcentual atribuible

RLADT

Registro Latinoamericano de Diálisis y Trasplante

RRT

Renal replacement therapy

TLNS

Trail Letter Number Switchingt

TMT

Trail Making Test

RRT

Renal replacement therapy

ppmp

pacientes por millón de población

pmp

por millón de población

WMS

Weschler Memory Scale

WHODAS

World Health Organization Disability Assessment Schedule

SUMARIO

1 INTRODUCCIÓN

1.1. INTRODUCCIÓN GENERAL

1.2. DOLENCIA RENAL CRÓNICA Y TRASPLANTE RENAL

1.2.1. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

1.2.2. Trasplante Renal

1.3. NEUROPSICOLOGÍA Y TRASPLANTE RENAL

1.3.1. Desempeño Neuropsicológico

1.3.2. Desempeño neuropsicológico del enfermo renal crónico y del trasplantado renal

1.4. FUNCIONALIDAD Y TRASPLANTE RENAL

1.4.1. Funcionalidad

1.4.2. Funcionalidad en el enfermo renal crónico y en el trasplantado renal

2 HIPÓTESIS

3 JUSTIFICACIÓN

4 OBJETIVOS

4.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

4.2. OBJETIVOS GENERALES

4.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

5 MATERIALES Y MÉTODO

5.1. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

5.2. SUJETOS DE INVESTIGACIÓN

5.3. INSTRUMENTOS

5.4. MÉTODO ESPECÍFICO ETAPA I: ANÁLISIS CLÚSTER

5.4.1. Población de estudio

5.4.2. Análisis Estadístico

5.5. MÉTODO ESPECÍFICO ETAPA II: ANÁLISIS CASO – CONTROL

5.5.1. Tamaño Muestral

5.5.2. Población de estudio

5.5.3. Análisis Estadístico

6 RESULTADOS ESPECÍFICOS ETAPA I: ANÁLISIS CLÚSTER

6.1. CARACTERIZACIÓN CLÍNICO - SOCIODEMOGRÁFICA

6.2. USO DE INMUNOSUPRESORES Y EXÁMENES DE LABORATORIO

6.3. DESEMPEÑO NEUROPSICOLÓGICO Y VOCABULARIO

6.4. ANSIEDAD Y DEPRESIÓN

6.5. FUNCIONALIDAD

7 RESULTADOS ESPECÍFICOS ETAPA II: ANÁLISIS CASO-CONTROL

7.1. CARACTERIZACIÓN SOCIODEMOGRÁFICA

7.2. CARACTERIZACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

7.3. RIESGO DE DETERIORO NEUROPSICOLÓGICO ATRIBUIBLE AL TRASPLANTE RENAL

7.4. ASOCIACIÓN DE FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS CON EL DESEMPEÑO NEUROPSICOLÓGICO NORMAL Y CON DETERIORO

7.5. DESEMPEÑO NEUROPSICOLÓGICO Y FUNCIONALIDAD

8 DISCUSIÓN

8.1. ETAPA I

8.2. ETAPA II

9 CONCLUSIONES

REFERENCIAS

1 INTRODUCCIÓN

1.1. INTRODUCCIÓN GENERAL

En los pacientes con CKD, las disfunciones en el sistema nervioso representan la mayor causa de inhabilidad, presentando fallas a nivel cognitivo (1,2) y deterioro en su calidad de vida (3), con un incremento en el tiempo y recursos dedicados a su cuidado, hospitalizaciones más frecuentes y prolongadas (4). El trasplante renal (Kidney transplatation - KT) ha mostrado ser un tratamiento eficaz para estos pacientes promoviendo un aumento en su calidad y expectativa de vida (5). Aunque el desempeño neuropsicológico, la etiología y su fisiopatología han sido escasamente estudiados (6), podrían afectar al éxito del trasplante renal, probablemente por las dificultades en el manejo de los procedimientos necesarios para el seguimiento clínico. Además, los cambios neuropsicológicos, aun siendo leves o moderados, pueden influir en la actividad y la participación social después del KT, que para la mayoría de los adultos implica volver a trabajar, estudiar, relacionarse independientemente (7,8). A medida que el KT comienza a funcionar, surgen los efectos beneficiosos (9), pero también se ven efectos, derivados de procesos infecciosos y del uso de inmunosupresores, que posiblemente comprometen la cognición (10).

Hay escaso consenso entre los estudios que investigaron el desempeño neuropsicológico de los trasplantados renales, probablemente debido a la complejidad del fenómeno de estudio, dificultad para formar una muestra representativa, heterogeneidad en metodologías e instrumentos de evaluación. Algunos estudios han mostrado que después del KT hay déficits neuropsicológicos y menor desempeño neuropsicológico en algunos dominios, en comparación con un grupo control (11,12); datos discrepantes con los de otras investigaciones (13,14).

1.2. DOLENCIA RENAL CRÓNICA Y TRASPLANTE RENAL

1.2.1. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

La CKD se define como anomalías de la estructura o función renal, presentes por más de 3 meses, con implicaciones para la salud (14,15); suele estar asociada frecuentemente al síndrome metabólico, diabetes mellitus, hipertensión arterial y glomerulopatías (16), además del envejecimiento y las enfermedades cardiovasculares (17). Los criterios diagnósticos de CKD incluyen los siguientes marcadores de daño renal: eGFR < 60 ml/min/1,73 m2, albuminuria elevada, alteraciones en el sedimento urinario, alteraciones electrolíticas u otras alteraciones de origen tubular, alteraciones estructurales histológicas, alteraciones estructurales en pruebas de imagen, trasplante renal (17).

La clasificación de la CKD provee una guía para la gestión del paciente nefrópata, incluyendo una estratificación del riesgo y sus complicaciones. La Organización Internacional para el Mejoramiento de los Desenlaces de la ERC (Kidney Disease: Improving Global Outcomes - KDIGO) (14), provee una estadificación de acuerdo con la causa de la enfermedad, el filtrado glomerular y albuminuria (Figura 1). La manifestación más grave de la CKD es la insuficiencia renal en categoría G5 (IRCT) subsidiaria de terapia de remplazo renal mediante diálisis o trasplante.

Figura 1. Pronóstico de la enfermedad renal crónica según las categorías de filtrado glomerular y de albuminuria

Riesgo de complicaciones específicas de la enfermedad renal, riesgo de progresión y riesgo cardiovascular: verde, riesgo de referencia, no hay enfermedad renal si no existen otros marcadores definitorios; amarillo, riesgo moderado; naranja, riesgo alto; rojo, riesgo muy alto. KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes.

La albuminuria se expresa como cociente albúmina/creatinina.

Fuente: NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. KDIGO (2012) (23).

A nivel mundial, en el 2017, se registraron 697.5 millones de casos de CKD en todos los estadios G1 a G5, identificándose prevalencia global del 9.1% (18).

En Latinoamérica las prevalencias e incidencias de la CKD son heterogéneas. El Registro Latinoamericano de Diálisis y Trasplante (RLADT) en el año 2018 señala que la incidencia promedio en Latinoamérica es de 154 pacientes por millón de población (ppmp), siendo Puerto Rico (419 ppmp), Jalisco (344 ppmp), Honduras (233 ppmp) y El Salvador (217 ppmp) los que tienen mayor incidencia. La prevalencia promedio de la región es de 805 ppmp; Puerto Rico (2.129 ppmp), Chile (1.541 ppmp), Jalisco (1.405ppmp) y Uruguay (1.153 ppmp) son los países con las mayores tasas de prevalencia (19).

El Ecuador es un país situado en América del Sur, con una superficie de 256.370 Km2, con una población proyectada para 2022 de 17.989.912. De los registros nacionales de diálisis y trasplantes, y siendo en nuestro país el registro de hemodiálisis y diálisis peritoneal voluntario y del KT, se estima que la tasa de prevalencia de enfermos renales crónicos en RRT es de 1.074 ppmp, en su mayoría población mestiza (89,1%). La incidencia es de 206 ppmp, cuya edad promedio es de 55,6 años con una SD de 15,12. Las causas principales de la CKD son la hipertensión arterial (37,74%) y la diabetes (32,7%) (20).

Es importante resaltar que por cada paciente en RRT podría haber 100 personas aproximadamente con CKD de menor gravedad. También es importante señalar que la CKD es la cuarta causa de mortalidad general y la quinta de mortalidad prematura en el Ecuador; además la mortalidad por CKD es del 6 % - 7 %, la mayoría de los CKD están en las etapas G3a - G3b, y el 1,44% de años vividos con discapacidad son producidos por la CKD (17,21).

La TRR se puede completar mediante hemodiálisis (HM), diálisis peritoneal (DP) o trasplante renal (KT), siendo el tiempo promedio de permanencia en los programas de diálisis en el Ecuador de 4 años aproximadamente, mayoritariamente en HD (94,1%), registrándose una tasa de mortalidad de 14,4%; del 85,86% que están vivos y el 58% son varones (20).

A Mayo de 2022, se registran un total de 19.372 pacientes en TRR atendidos en todo el Sistema Nacional de Salud del Ecuador y registrados en el Registro Nacional de Diálisis y Trasplante, prevalencia que viene incrementándose de manera continua en las últimas décadas en nuestro país también, generando sobrecarga estructural y financiera al Estado e imponiéndole retos en la cobertura, eficacia, eficiencia en la atención a los pacientes con CKD, pues el Ministerio de Salud Pública cubre el 51,84% de la TRR, la Seguridad Social el 46,33% y el sector privado el 0,08%, generándose así un gasto de 287.559.600 usd. al año (20).

1.2.2. Trasplante Renal

Desde 1954, cuando se realizó el primer trasplante renal exitoso y duradero en gemelos monocigóticos en el “Peter Bent Brigham Hospital”, hasta la actualidad, se han venido perfeccionándose las técnicas inmunosupresoras, implementándose el trasplante de riñones cadavéricos y el incremente de donantes vivos, la compatibilidad receptor - donante como requisitos previos al trasplante, el homotrasplante y sobre todo el advenimiento de los inmunosupresores en los años 80´s, lo cual redujo el rechazo al tejido notablemente y mejoró la supervivencia del injerto (22).

A nivel Latinoamericano la tasa promedio de trasplante renal (KT) es de 21 por millón de población (pmp), siendo Jalisco (79 pmp), Uruguay (43 pmp), Argentina (30 pmp) y Brasil (28 pmp) los que tienen las más altas tasas de trasplante renal. El Ecuador tiene una tasa de trasplante renal de 15 pmp, alcanzando los pacientes en lista de espera una tasa de 3 pmp, mientras que Brasil (22 pmp), Uruguay (22 pmp), Costa Rica (19 pmp) y Argentina (18 pmp) tienen las tasas de pacientes en lista de espera más elevadas de la región. Las tasas de trasplante renal latinoamericanas están muy por debajo de países como España, por ejemplo, que tiene una de las más altas del mundo (47 pmp) y representa el doble de la tasa de trasplante renal promedio latinoamericana (19).

En el Ecuador, el acceso y cobertura a los trasplantes de órganos se ha venido incrementando progresivamente gracias a las políticas de salud inclusivas implementadas desde la década pasada, en estrecha colaboración entre la Red de Salud Pública y la Red de Salud Complementaria. Desde el año 2007 al 2014 se realizaron 461 trasplantes renales con donantes cadavéricos y 217 con donantes vivos; desde el año 2015 a junio del 2022, se realizaron 1052 trasplantes renales con donantes cadavéricos y 63 trasplantes renales con donantes vivos a nivel nacional, con cobertura a los CKD en las etapas de pre-trasplante, trasplante y pos-trasplante (23).

Actualmente el trasplante renal es la terapia de elección para la insuficiencia renal crónica terminal, genera mejores resultados al compararlo con los resultados de la diálisis, en cuanto a supervivencia del paciente y calidad de vida. El reto presente consiste en determinar los factores asociados a la supervivencia del injerto, reducir la morbilidad relacionada con el uso de inmunosupresores, en aras de incrementar la vida del trasplante (22).

1.3. NEUROPSICOLOGÍA Y TRASPLANTE RENAL

1.3.1. Desempeño Neuropsicológico

La neuropsicología es una rama de las neurociencias que estudia las relaciones entre el cerebro y la conducta, en personas sanas o que han sufrido algún tipo de daño cerebral.

La neuropsicología, a través de la observación clínica y uso de instrumentos de medición estandarizados, define y cuantifica los cambios cognoscitivos y conductuales relacionados con la maduración y el desarrollo y condiciones de salud específicas (24).

Por tanto, la neuropsicología y la evaluación del desempeño neuropsicológico, en condiciones normales y patológicas, es de interés para todos los profesionales de la salud, siendo esencial para el diagnóstico y manejo clínico y conductual, oportuno y pertinente, de la persona.

Las escalas breves, las baterías neuropsicológicas y los tests específicos son los instrumentos de medición normalizados y estandarizados, que evalúan el nivel de activación y alerta, funciones receptivo-expresivas, funciones de procesamiento y funciones ejecutivas, expresadas en dominios cognoscitivos específicos (24):

• Orientación temporal y espacial;

• Atención, concentración y velocidad de procesamiento;

• Habilidades visoespaciales y viso construccionales;

• Praxias, coordinación y velocidad manual;

• Memoria;

• Lenguaje y Comunicación;

• Funciones Ejecutivas.

Son múltiples las aplicaciones en el área clínica, educativa, criminológica, gerontológica, infantil, entre otras, de la evaluación neuropsicológica; mas sus objetivos fundamentales son los siguientes:

• Identificar, describir y cuantificar los cambios cognitivos y conductuales;

• Definir perfiles clínicos que caracterizan a diferentes tipos de patologías que cursan con deterioro neuropsicológico;

• Sugerir posibles patologías subyacentes al deterioro cognitivo;

• Determinar las secuelas sociales, laborales, educativas, legales, familiares y personales;

• Coordinar procesos de prevención primaria: reducción de la incidencia del deterioro cognitivo;

• Organizar acciones de prevención secundaria: reduciendo la prevalencia del deterioro cognitivo;

• Implementar acciones de prevención terciaria: reduciendo las secuelas del deterioro cognitivo, por medio de la rehabilitación;

• Determinar la eficacia del programa implementado.

Para determinar el perfil neuropsicológico de los trasplantados renales, aplicamos la Batería NEUROPSI Atención y Memoria (25,26), porque es un instrumento en español, cuyos datos normativos se obtuvieron en una población de 952 hispanohablante mexicana sana de 6 – 85 años de edad, y que sirven de referencia para realizar investigaciones médicas, psicológicas, neurológicas o educativas, con poblaciones que tienen variadas condiciones de salud, a fin de identificar aquellos casos que cursan con alteraciones neuropsicológicas sutiles, moderadas o graves. Las puntuaciones directas de las 27 subpruebas se convierten a puntuaciones normalizadas con una media de 10 y una SD de 3, obteniéndose un perfil neuropsicológico ajustado por edad (9 grupos etarios) y escolaridad (3 niveles de escolaridad), como el perfil del ejemplo de la Figura 2, y con 3 índices neuropsicológicos independientes:

a) Subtotal Atención y Funciones Ejecutivas;

b) Subtotal Memoria;

c) Total Atención y Memoria.

Figura 2. Perfil neuropsicológico. NEUROPSI

Fuente: NEUROPSI Atención y Memoria (2003).(26).

El NEUROPSI no ha sido estandarizado en el Ecuador, y no se ha aplicado para evaluar el perfil neuropsicológico de los enfermos renales crónicos ni de los trasplantados.

1.3.2. Desempeño neuropsicológico del enfermo renal crónico y del trasplantado renal

Los riñones intervienen en funciones metabólicas fundamentales y funcionan como catabolizadores de proteínas de bajo peso molecular, además de cumplir con actividades homeostático-endocrinas y depuración eficiente. Así, las alteraciones cognitivas concomitantes con la CKD suelen presentarse desde las primeras etapas. En la etapa pre-diálisis generalmente estas alteraciones no son evaluadas ni diagnosticadas o pasan desapercibidas; las alteraciones cognitivas en la etapa de diálisis han sido las más estudiadas, y actualmente se está poniendo énfasis en el estudio del perfil cognitivo de los trasplantados. Los cambios cognitivos en la insuficiencia renal están relacionados generalmente con daño vascular conducente a deterioro cognitivo. El exceso de toxicidad en el cuerpo, toxinas urémicas, alteraciones bioquímicas bloquearían las transmisiones neurales y alterarían el funcionamiento de la membrana axonal. La baja resistencia vascular del cerebro lo hace susceptible a enfermedades vasculares cerebrales, evidenciando muchos estudios de neuroimagen la presencia de lesiones cerebrales subclínicas: hiperintensidades de la sustancia blanca, infartos lacunares silenciosos, microhemorragias y atrofia cerebral (27).

El envejecimiento y la comorbilidad, la inflamación crónica, el estrés oxidativo y el estado de hipercoagulabilidad son otros factores de riesgo de daño cognitivo, que asociados daño vascular, problemas psicosociales, anemia, pobre nutrición, baja adherencia terapéutica y estilo de vida poco saludable, modularían la intensidad del cambio cognitivo. Se ha estimado el deterioro cognitivo en pacientes portadores de enfermedad renal crónica, estableciéndose en general una prevalencia de déficit cognitivos y ejecutivos en pacientes con enfermedad renal en etapas terminales entre 50% - 80%. (27).