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- Herausgeber: MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG
- Kategorie: Fachliteratur
- Sprache: Deutsch
Das Gesundheitswesen, insbesondere die Krankenhäuser, sind nach wie vor gekennzeichnet von Ineffizienz, fehlenden Standardisierungen und Ressourcenverschwendung bei zunehmender Komplexität. Der rein ökonomische Ansatz zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit von Krankenhausbetrieben kommt an seine Grenzen, wenn nicht auch die medizinischen Kernprozesse, die Mitarbeiter und deren Beitrag zur systematischen Steigerung der Leistungsfähigkeit einbezogen werden. Die Konzentration auf Umsatzsteigerung und Kostenkontrolle allein führt im Klinikbetrieb nicht zum Ziel! Die Autoren dieses Buches zeigen aus ihrer Managementpraxis heraus, mit welchen Werkzeugen die Klinikmitarbeiter in ihrer unmittelbaren Tätigkeit am Patienten die Leistungsfähigkeit resp. Performance in ihrem Arbeitsbereich steigern können – ohne Einbußen, ja sogar mit Steigerung von Behandlungsqualität und Arbeitszufriedenheit. Die Autoren haben ein Konzept zur Performance-Steigerung entwickelt und erfolgreich umgesetzt, das alle Disziplinen und Hierarchien einer Klinik miteinbezieht und Hindernisse sowie Vorbehalte zwischen den Erfahrungswelten Medizin und Management überwindet. Dieses Buch beschreibt das ganzheitliche, über mehrere Jahre hinweg erfolgreich getestete Prinzip zur systematischen, umfassenden, ökonomischen und qualitativen Optimierung der Leistungserbringung am Patienten.
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Seitenzahl: 352
Veröffentlichungsjahr: 2020
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Mehr Leistung und Qualität mit System
Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft
Die Autoren
Dr. med. Peter Bertke
Leiter Business Development
Hirslanden Klinik St. Anna
St. Anna-Strasse 32
6006 Luzern
Schweiz
Dr. med. Martin Nufer
Direktor
Hirslanden Klinik St. Anna
St. Anna-Strasse 32
6006 Luzern
Schweiz
MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG
Unterbaumstr. 4
10117 Berlin
www.mwv-berlin.de
ISBN 978-3-95466-582-2 (eBook: ePub)
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek
Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie;
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© MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin, 2021
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Die Verfasser haben große Mühe darauf verwandt, die fachlichen Inhalte auf den Stand der Wissenschaft bei Drucklegung zu bringen. Dennoch sind Irrtümer oder Druckfehler nie auszuschließen. Daher kann der Verlag für Angaben zum diagnostischen oder therapeutischen Vorgehen (zum Beispiel Dosierungsanweisungen oder Applikationsformen) keine Gewähr übernehmen. Derartige Angaben müssen vom Leser im Einzelfall anhand der Produktinformation der jeweiligen Hersteller und anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Eventuelle Errata zum Download finden Sie jederzeit aktuell auf der Verlags-Website.
Produkt-/Projektmanagement: Bernadette Schultze-Jena, Berlin
Lektorat: Monika Laut-Zimmermann, Berlin
Layout, Satz, Herstellung: zweiband.media, Agentur für Mediengestaltung und -produktion GmbH, Berlin
E-Book-Herstellung: Zeilenwert GmbH, Rudolstadt
Zuschriften und Kritik an:
MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, Unterbaumstr. 4, 10117 Berlin, [email protected]
Vorwort
„Der Unterschied zwischen Theorie und Praxis ist in der Praxis weit höher als in der Theorie.“ (Ernst Ferstl)
Mediziner verstehen nichts von Management – Manager verstehen nichts von Medizin.
Diese zwei häufig anzutreffenden Vorwürfe verdeutlichen das Dilemma, mit welchem wir in Kliniken regelmässig konfrontiert werden. Wie bringt man die unterschiedlichen Welten zusammen? Wie berücksichtigt man ökonomische Rahmenbedingungen und stützt gleichzeitig die medizinische Qualität?
Ziel dieses Buches ist es, einen Weg aufzuzeigen, wie sowohl gesunde Finanzen als auch eine hohe Behandlungsqualität erreicht werden können. Es geht nur dann, wenn man die am Patientenbett tätigen Mitarbeiter unterschiedlicher Berufsgruppen konsequent mit einbezieht. Die einzelnen Abschnitte des Weges sind nicht neu – wichtig ist, ihn zu gehen und dabei gleichzeitig Mediziner wie Manager mitzunehmen.
Somit gilt an dieser Stelle ein besonders grosser Dank den Mitarbeitern unserer Klinik, die mit uns diesen Weg beschritten haben. Ohne ihr ausserordentlich grosses Engagement, ohne das hohe Mass an Geduld und Verständnis sowie die ausgeprägte Bereitschaft zu Veränderungen wären die hier beschriebene Arbeit und somit auch diese Publikation für uns nicht möglich gewesen.
Peter Bertke, Martin Nufer
Luzern im September 2020
Geleitwort
Kliniken stehen weltweit und zunehmend unter kritischer Beobachtung und Leistungsdruck. Den wachsenden medizinischen Möglichkeiten, dem Anspruch auf umfassende Gesundheitsversorgung für alle und ein verändertes Gesundheitsverständnis stehen begrenzte öffentliche und private finanzielle Ressourcen gegenüber. Als Folge davon nehmen die regulatorische Dichte und der Wettbewerb unter den Kliniken zu.
Die Leistungsfähigkeit und Wettbewerbsfähigkeit einer Klinik wird bekanntlich je nach Perspektive unterschiedlich bewertet. Aus Sicht von Patienten und Gesellschaft führt eine Erhöhung der durchschnittlichen medizinischen Ergebnisqualität und Patientenzufriedenheit bei reduzierten Kosten zu einer gesteigerten Wettbewerbsfähigkeit einer Klinik. Aus Sicht des Klinikbetreibers hingegen erhöht sich seine Leistungs- und Wettbewerbsfähigkeit nur dann, wenn zusätzlich und gleichzeitig zur oben beschriebenen Gleichung eine Steigerung des Unternehmensgewinns erreicht werden kann. Die Zielsetzung von tieferen Kosten für Patienten und Gesellschaft auf der einen Seite und die Erhöhung des Unternehmensgewinns für die Klinik auf der anderen Seite bei insgesamt verbesserter Behandlungsqualität und Patientenzufriedenheit scheint ein schier unlösbarer Zielkonflikt. Viele Kliniken reagieren auf diese Herausforderung mit der Umwandlung ihrer Rechtsform und mit Fusionen, mit der Anpassung von Organisation und Prozessen, der Erneuerung ihrer Infrastruktur, verstärkten Kooperationen, Kulturprogrammen und ähnlichem. Es stellt sich die Frage: Ist das genug?
Die beiden Autoren gehen weiter. Sie sehen grosses Potenzial in der systematischen Verschmelzung der medizinischen und ökonomischen Herangehensweisen im Klinikmanagement und in der alltäglichen Arbeit am Patienten. Bildlich gesprochen führen die beiden Autoren die Interessenlagen von Patient und Klinik am Patientenbett zusammen, zum Vorteil für Patienten, Behandlungsteam und Klinik. Als kritischer Leser wittert man ob derartiger Aussagen immanente Interessenskonflikte. Die beiden Autoren verstehen es jedoch, diesen Verdacht glaubhaft aus dem Weg zu räumen. Mittels konkreter Beispiele versetzen sie den interessierten Leser in die beiden gegenüberliegenden Rollen. Mal schreiben sie aus Sicht des Nachfragers, also des Patienten und mal aus der Perspektive des Anbieters, also der Klinik.
Dem neudeutschen Begriff „Performance“, der Funktion Performance-Management und den relevanten Bedingungen für die Performance-Steigerung im Klinikalltag schenken die Autoren besondere Bedeutung. Die wesentliche Leistung dieses Buches liegt sicher in der Beschreibung der von den Autoren entwickelten Grundsätze zur systematischen und korrekten Nutzung der im DRG-Vergütungssystem vorgesehenen Stellschrauben zum Vorteil von Patient und Klinik. Das Potenzial der hier vorgestellten systematischen Performance-Steigerung im Sinne von optimierten medizinischen Ergebnissen, der verbesserten Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit sowie gesteigerten Erlösen und reduzierten Kosten für die Klinik ist glaubwürdig, weil es mit zahlreichen Fallbeispielen untermauert wird.
Das Buch stammt aus der Feder zweier Autoren, die auf langjährige Erfahrung in klinischer Medizin und Management zurückgreifen können. Ergänzend zum Geschäfts- und Prozessmodell der Hirslanden Gruppe haben sie in der Hirslanden Klinik St. Anna das Prinzip der systematischen Performance-Steigerung entwickelt und damit eine eindrückliche Verbindung der Optimierung von medizinischen und ökonomischen Faktoren in der Patientenbehandlung erreicht. Damit vermittelt das Buch einen nachahmenswerten und praxisbezogenen Leitfaden zur Performance-Steigerung auf der Ebene der Patientenbehandlung für Klinikmanager, Ärzte, Pflegende, Therapeuten, Disponenten, Fallmanager und Controller.
Daniel Liedtke
CEO, Hirslanden Gruppe
Zürich im September 2020
Inhalt
Cover
Titel
Impressum
Einleitung
1Performance Management und Performance-Steigerung
1.1Ein Fallbeispiel und allgemeine Betrachtungen
1.2Der Begriff „Performance“ und ein Blick in die Geschichte
1.3Definition „Performance Management“
1.4Key Performance Indikatoren: Eigenschaften und Beispiele
1.5Das „Wo“: Fokus der Performance-Steigerung
1.6Das „Wie“: Ansatz der Performance-Steigerung
1.7Nutzen und Bedeutung der Performance-Steigerung
2Performance-Steigerung im Klinikalltag
2.1Erträge
2.1.1Fallbeispiel und Selbstcheck
2.1.2Geschichte des DRG-Systems
2.1.3Grundlagen des DRG-Systems und der Ertragsgenerierung
2.1.4Massnahmen zur Ertragssicherung
2.1.5Die Suche nach Potenzial: 3 Vorgehensweisen und eine Haltung
2.1.6Falldiskussion, Herausforderungen und Zusammenfassung
2.2Kosten
2.2.1Kosten im Klinikalltag: Eine Übersicht und allgemeine Betrachtungen
2.2.2Kostenreduktionen im Klinikalltag: Auf dem Rücken von Patienten?
2.2.3Sachkosten im Klinikalltag: Ein systematisches Vorgehen
2.2.4Reduktion von Sachkosten: Labor
2.2.5Reduktion von Sachkosten: Bildgebung
2.2.6Reduktion von Sachkosten: Pathologie
2.2.7Reduktion von Sachkosten: Arzneimittel
2.2.8Reduktion von Sachkosten: Implantate
2.2.9Reduktion von Sachkosten: Einwegmaterial
2.2.10Sachkosten: Ein differenzierter Weg zur Entscheidungsfindung
2.2.11Reduktion von Personalkosten: Pflege
2.2.12Reduktion von Personalkosten: Ärzte
2.2.13Reduktion der Verweildauer: Allgemeine Massnahmen
2.2.14Reduktion der Verweildauer: Fachspezifische Massnahmen
2.2.15Die Bedeutung klinischer Pfade
2.2.16Vom Korb zur Patientenstrasse – 2 Beispiele
2.2.17Übergeordnete Betrachtungen: Das Problem der Variation
2.2.18Incentivierungen: „Pay-for-Performance“, aber wie?
2.2.19Zusammenfassung
3Grundlagen einer erfolgreichen Umsetzung
3.1Hintergründe von gescheiterten Projekten, Plänen und Strategien
3.2Projektmanagement: Eben nicht nur von Kick-off bis Abschluss
3.3Voraussetzungen einer erfolgreichen Umsetzung
3.4Herausforderungen einer erfolgreichen Umsetzung
3.5Verständnis und Akzeptanz für medizin-ökonomisches Denken
4Die systematische Implementierung
4.1Vorbereitung
4.2Erfassung und Auswertung
4.3Planung
4.4Umsetzung
4.5Erhaltung
4.6Erfolgsfaktoren einer erfolgreichen Implementierung
5Performance gesteigert – Und nun?
5.1Herausforderungen alleiniger Performance-Steigerung
5.2Performance-Steigerung und Qualität – Und umgekehrt
5.3Performance-Steigerung und Innovation
5.4Ein Schlüssel zum Erfolg
6Anhang
Weiterführende Literatur
Glossar
Abkürzungsverzeichnis
Die Autoren
Einleitung
Die Kosten in den Gesundheitssystemen vieler Länder steigen und steigen (1). Politiker, CEOs, CFOs, Klinikdirektoren und externe Berater geben sich die grösste Mühe, den steigenden Gesundheitskosten zu begegnen: Strategien werden formuliert, Businesspläne werden erstellt, Konzepte werden entworfen, Sparprogramme durchgesetzt, und jedes erdenkliche Management-Tool wird aus der Tasche gezogen. Und dennoch müssen wir zugeben: Das Gesundheitswesen, insbesondere die Kliniklandschaft, ist vielerorts nach wie vor gekennzeichnet von Ineffizienz (2), ungerechtfertigter Variation, fehlender Standardisierung von Prozessen, Verschwendung von Ressourcen und einer eher zunehmenden als abnehmenden Komplexität.
Wenn aber zahllose Bemühungen, von der strategischen Einkaufspolitik von Materialien über ein gut aufgestelltes Supply Chain Management bis hin zum ausgefeiltesten Medizin-Controlling immer seltener ausreichen, um den ökonomischen Herausforderungen im Gesundheitswesen ausreichend zu begegnen und eine in der Schweiz empfohlene EBITDA-Marge von 10% zu erreichen (3), ja was dann?
Aber Moment: „Einkaufspolitik“, „Supply Chain Management“, „Medizin-Controlling“ … Dies sind alles Schlagwörter, welche der Leser vermutlich überwiegend der Betriebsökonomie zuordnen würde und welche einem primär ökonomischen Ansatz u.a. zur Kostenkontrolle entsprechen. Es handelt sich hierbei in der Regel um die Optimierung von Supportprozessen resp. das Streben nach Skaleneffekten, häufig durch Bündelung von Auftragsvolumina. Der positive ökonomische Einfluss durch diese Massnahmen ist allerdings begrenzt und ab einem gewissen Zeitpunkt ausgereizt. Also wie weiter?
Eine weiterführende ökonomische Optimierung gelingt hier nur, wenn man sich zusätzlich auf die medizinischen Kernprozesse selbst konzentriert und sich fragt:
Was ist mit den Mitarbeitern, welche täglich für die Betreuung der Patienten verantwortlich sind? Auf der Notfallstation, im Operationssaal, auf einer Intensivstation, auf einer Bettenabteilung? Was ist mit den Ärzten, dem Pflegepersonal und den Therapeuten, welche sich mit der Leistungserbringung am Patienten beschäftigen? Können vielleicht genau diese Mitarbeiter an vorderster Front der Patientenbetreuung an diesem Problem etwas ändern? Können diese Mitarbeiter, die sich im Vergleich zum Management in einer deutlich niedrigeren operativen Flughöhe bewegen, in ihrer täglichen Arbeit etwas beitragen zu einer systematischen Steigerung der Leistungsfähigkeit des eigenen Betriebes?
Wenn ja, was genau können sie unternehmen? Wenn ja, wo können sie anfangen? Wenn ja, welche Werkzeuge benötigen sie, damit durch die tägliche Arbeit am Patienten die Leistungsfähigkeit resp. Performance einer Klinik gesteigert werden kann? Ist dies überhaupt möglich, wo doch schon seit vielen Jahren offenbar „alles“ unternommen wird, um den steigenden Herausforderungen begegnen zu können?
Die Antwortet lautet: Ja, aber …
Ja: Wir sind der festen Überzeugung, dass es möglich ist, durch eine Erweiterung des häufig rein ökonomischen Ansatzes zur Leistungssteigerung einer Klinik (wie z.B. eine reine Volumenerhöhung) die Leistung resp. Performance weiter steigern zu können. Wir glauben, dass eine solche Erweiterung des rein ökonomischen Ansatzes geschehen sollte durch konsequenten Einbezug von medizinischen Aspekten aus dem täglichen operativen Tagesgeschäft des am Patienten tätigen Fachpersonals. Wir sind davon überzeugt, dass eine solche Performance-Steigerung erreicht werden kann und sollte ohne Einbussen der Behandlungsqualität und dass mitunter sogar die Behandlungsqualität gesteigert werden kann. Des Weiteren entspricht es unserer Grundhaltung, dass wir alle im Gesundheitswesen Tätigen den Anspruch haben und das Ziel verfolgen sollten, zugunsten unserer Patienten eine qualitativ hochstehende Patientenversorgung zu akzeptablen Kosten anbieten zu können. Demnach sollten wir alle uns fragen, wie wir diesen Herausforderungen begegnen können.
Aber: Wir wissen auch, dass es für ein solches Vorhaben mehr braucht als punktuelles Lean Management oder den Willen für eine stetige Prozessverbesserung, dass ein solches Vorhaben länger dauert als nur wenige Monate, dass es einhergeht mit einem Paradigmenwechsel in der Art und Weise, wie wir Medizin betreiben und verstehen, dass es einen Plan und ein Konzept braucht, das alle Hierarchiestufen einer Klinik miteinbezieht sowie grossen Mut für Veränderungen erfordert und dass es schlussendlich erforderlich macht, zwei „Welten“ des Klinikbetriebes näher zusammenzuführen.
Eine dieser zwei „Welten“ ist die des Klinikmanagements, der häufig mangelndes Verständnis des operativen Tagesgeschäftes vorgeworfen wird.
Die zweite dieser beiden „Welten“ ist die medizinisch-wissenschaftliche Welt, welcher wiederum mangelndes Verständnis von Betriebsökonomie und Management vorgehalten wird.
Das notwendige Verständnis ist allerdings klar jenes, dass es im Grunde genommen nur eine Welt gibt, nämlich die des Gesundheitswesens resp. des Klinikbetriebes, in welcher sich beide Gruppen gleichermassen aufeinander zu-bewegen sollten. In diesem Fall erschliesst sich weiteres grosses ökonomisches Potenzial, welches sich unter Wahrung der Behandlungsqualität realisieren lässt.
Darstellung des notwendigen Verständnisses einer Welt im Gesundheitswesen resp. Klinikbetrieb. Bewegen sich Management und Medizin aufeinander zu, kann sich weiteres grosses ökonomisches Potenzial erschliessen.
Dieses Buch stellt ein Prinzip zur systematischen Performance-Steigerung einer Klinik durch die optimierte Leistungserbringung am Patienten vor, so wie von uns an der Klinik St. Anna praktiziert. Es besteht aus 5 Kapiteln:
Im ersten Kapitel werden die Grundlagen des sogenannten „Performance Management“ angesprochen, eben jenes Managementbereiches, welcher sich mit der Leistungsfähigkeit und vor allem der Steigerung derselben in Unternehmen beschäftigt. Ein besonderes Augenmerk erhält bereits ab dem ersten Kapitel der Begriff der Performance-Steigerung als unverzichtbarer Bestandteil des Konzeptes eines Performance Managements.
Im zweiten Kapitel dreht sich alles um das von uns gelebte Prinzip der systematischen Performance-Steigerung durch Fokus auf die medizinischen Kernprozesse. Wir beschreiben anhand von konkreten Fallbeispielen eine Herangehensweise, mit welcher wir uns zustehende Erträge sichern und Kosten unter Wahrung der Behandlungsqualität senken können.
Das dritte Kapitel vermittelt Grundlagenkenntnisse über die Durchsetzung des Vorhabens, in der eigenen Klinik das Prinzip der systematischen Performance-Steigerung implementieren zu wollen. Fragen aus dem Projektmanagement, Voraussetzungen und Hindernisse sowie auch Vorbehalte anderen Berufsgruppen gegenüber werden adressiert.
Im vierten Kapitel beschreiben wir von Anfang bis Ende anhand von Fallbeispielen die konkreten notwendigen Schritte zur vollständigen Implementierung unseres Prinzips. Das vierte Kapitel stellt sozusagen das „Rezept“ dar, wie die Performance in der eigenen Klinik evaluiert und danach schrittweise verbessert werden kann.
Im fünften und letzten Kapitel stellen wir uns die Frage, was nach einer erfolgreichen Performance-Steigerung kommt. Sind wir, wenn dieses Prinzip vollständig und dauerhaft umgesetzt wurde, eigentlich am Ziel angekommen und maximal wettbewerbsfähig?
Was ist nun das Besondere an diesem Buch? Warum lohnt es sich für Sie, dieses Buch überhaupt zu lesen? Und für wen ist dieses Buch geeignet?
Dieses Buch ist zunächst einmal keine reine Auflistung oder Zusammenfassung von einzelnen Projekten oder schon bekannten Massnahmen wie der Reduktion der Verweildauer oder einer Laborkostenreduktion. Dieses Buch beschreibt vielmehr ein ganzheitliches, über mehrere Jahre hinweg erfolgreich getestetes Prinzip zur systematischen, umfassenden, ökonomischen und gleichzeitig qualitativen Optimierung der Leistungserbringung am Patienten. Dieses Buch beinhaltet Grundlagen des modernen Managements: Es beschreibt einfache, jedoch enorm wichtige Elemente der Umsetzung von Projekten und Plänen, es legt die grosse Bedeutung der Betriebskultur für eine solche Umsetzung dar, es erläutert im Falle personeller Ressourcenknappheit mögliche Vorgehensweisen zur Priorisierung von erfolgversprechenden Projekten, es weist auf Fallstricke im Projektmanagement hin und trägt somit zur Erhöhung der Projekterfolgswahrscheinlichkeit bei. Schlussendlich bietet es eine schrittweise Anleitung, um die eigene Performance beurteilen und verbessern zu können.
Wir glauben, dass dieses Buch interessant ist für eine breite Leserschaft, welche im Gesundheitswesen arbeitet oder Berührungspunkte mit diesem hat: medizinisch und nicht-medizinische Führungskräfte im Gesundheitswesen und Klinikalltag, ökonomisch interessierte Mitarbeiter einer Klinik, unabhängig von der Hierarchiestufe, Mitarbeiter von Krankenkassen sowie Gesundheitsdepartementen in der Politik und nicht zuletzt alle Personen, die sich für das Thema der ökonomischen Herausforderungen im Klinikalltag interessieren.
Literatur
1.OECD Health Expenditure (2017) What’s new – Latest Trends in OECD Health Spending. URL: https://www.oecd.org/els/health-systems/health-expenditure.htm (abgerufen am 07.08.2020)
2.Schneider E, Sarnak D, Squires D, Shah A, Doty M (2017) Mirror 2017: International Comparison Reflects Flaws and Opportunities for Better U.S. Healthcare. The Commonwealth Fund
3.Sommer P, Schwendener P (2012) Schweizer Spitäler: So gesund waren die Finanzen 2012. URL: www.pwc.ch/gesundheitswesen (abgerufen am 07.08.2020)
1
Performance Management und Performance-Steigerung
1.1Ein Fallbeispiel und allgemeine Betrachtungen
Fallbeispiel
Eine 89-jährige multimorbide, seit vielen Jahren an einem Diabetes mellitus Typ 2 mit Endorganschäden erkrankte, alleinstehende Patientin wird von ihrem Hausarzt aufgrund deutlicher Verschlechterung des Allgemeinzustandes, Fieber und Schüttelfrost auf die Notfallstation zugewiesen. Es ist bereits die dritte Zuweisung und Hospitalisation in den letzten 5 Monaten. Aufgrund der bereits durchgeführten Anamnese mit produktivem Husten seit drei Tagen und der klinischen Untersuchung besteht klar der Verdacht auf eine Lungenentzündung.
Die Vitalparameter bei Aufnahme auf die Notfallstation werden wie folgt dokumentiert:
Temperatur 39,2 Grad C, Blutdruck 105/59 mmHg, Puls 99/min., Sauerstoffsättigung 86% unter Raumluft. Die auf der Notfallstation durchgeführte Blutentnahme zeigt eine signifikante Erhöhung der Entzündungsparameter (Leukozyten 15,5 giga/l, CRP 250 mg/l). Das Kreatinin ist mit 312 umol/l deutlich erhöht, einem Akuten Nierenversagen im AKIN-Stadium III entsprechend bei normalen Vorwerten vor ca. 4 Monaten. In der durchgeführten Arteriellen Blutgasanalyse (= ABGA) zeigt sich ein deutlich erniedrigter Sauerstoffwert (= Akute Respiratorische Partialinsuffizienz, pO2 von 7,5 kPa, Normwert ab 9,5 kPa). Im durchgeführten Röntgenbild bestätigt sich der geäusserte Verdacht einer Lungenentzündung rechtsseitig.
Die Patientin erhält eine antibiotische Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure 1,2 g i.v. alle 8 Stunden gemäss hausinternen Guidelines und wird zur weiteren Behandlung stationär aufgenommen. Die für den nächsten Tag verordnete Blutentnahme zeigt erfreulicherweise bereits einen Rückgang der Leukozytose bei noch unverändert bleibendem CRP. Die Blutkulturen zeigen kein Wachstum. Am 4. Tag nach Aufnahme wird die Antibiotikatherapie nach deutlichem Rückgang des CRP auf Tabletten umgestellt.
Im weiteren Verlauf stellt sich allerdings nach Rücksprache mit dem Hausarzt und mehreren Angehörigen heraus, dass eine Entlassung in die häuslichen Verhältnisse aufgrund nicht mehr gewährleisteter Versorgung daheim nicht infrage kommt. Der Sozialdienst wird eingeschaltet, und für die Patientin wird ein Platz in einem Alterspflegeheim gesucht. Die Entlassung der Patientin erfolgt am 13. Tag nach Aufnahme.
6 Wochen später – der beschriebene Fall ist in der Zwischenzeit kodiert und abgeschlossen – fällt den Kollegen im Medizin-Controlling auf, dass dieser Fall bei weitem nicht kostendeckend abgebildet werden konnte. Einem Ertrag von ca. 6.028 CHF stehen Kosten von ca. 12.500 CHF gegenüber.
An dieser Stelle kann man sich natürlich viele Dinge fragen, einige davon sollten sein:
Wurde der der Klinik effektiv zustehende, bestmögliche Ertrag für die Behandlung dieses Falles wirklich erwirtschaftet? Und wie wird überhaupt dieser Ertrag generiert? Wurde in diesem konkreten Fallbeispiel der Entlassungsbericht so geschrieben, dass die Kodierung den geleisteten Aufwand – dem Schweregrad der Erkrankung entsprechend – abbilden konnte?
Kann das täglich am Patientenbett tätige medizinische Personal (insbesondere hier Ärzte und Pflegende) einen substanziellen Beitrag leisten, um Erträge zu sichern und Kosten zu senken? Oder liegen die Sicherung von Erträgen und die Reduktion von Kosten einzig und allein im Einfluss- und Verantwortungsbereich der Betriebsökonomen?
Wurden in diesem konkreten Fallbeispiel unnötige Kosten verursacht? Falls ja – welche? Falls ja – gibt es Möglichkeiten, bei ähnlichen Fällen in der Zukunft allenfalls Kosten zu reduzieren? Falls ja, auf welche Weise? Ist eine Verweildauerreduktion als wichtiger Stellhebel einer Kostenreduktion realistisch? Falls ja, wie kann eine solche erreicht werden? Können der Personalaufwand der Pflege, allenfalls vielleicht sogar Material- und Medikamentenkosten reduziert werden?
Können angesichts der oben geschilderten Kosten, welche den Ertrag bei weitem überschreiten, kostensenkende Massnahmen in den klinischen Alltag implementiert werden ohne Verschlechterung der Behandlungsqualität? Oder gibt es vielleicht sogar Massnahmen, welche zusätzlich zu einem positiven ökonomischen Einfluss sowohl die Behandlungsqualität als auch die Patientenzufriedenheit erhöhen können? Welchen Einfluss nehmen solch optimierende Massnahmen auf die seit vielen Jahren häufig zitierte Formel der „Value-based Healthcare“, also auf das Verhältnis von Qualität zu aufgewendeten Mitteln resp. den Kosten?
Gibt es vielleicht Mittel und Wege, nicht nur bei oben im Fallbeispiel erwähnter Patientin mit einer Lungenentzündung, sondern vielleicht auch bei Patienten mit einem schweren Harnwegsinfekt, einem Weichteilinfekt, einer im Rückenbereich durchgeführten Wirbelkörperversteifung (= Spondylodese) oder einer Herzkatheteruntersuchung (= Koronarangiographie) Massnahmen zu implementieren, die die Leistungserbringung am Patienten optimieren?
Wie setzt man derartige Massnahmen und Projekte eigentlich am besten in die Praxis um? Welche Hindernisse gilt es zu überwinden? Eignet sich hier am besten die Durchsetzung in einem „Top-down“-Verfahren oder braucht es besser einen konstruktiven Dialog? Falls ja, warum eigentlich und mit wem?
Wie viel Zeit benötigt man für das Umsetzen dieser Massnahmen resp. Projekte? Und wie sollte sich das zuständige Projektteam am besten personell zusammensetzen?
Und schlussendlich: Warum eigentlich sollten wir diese Anstrengungen und die nötige Mehrarbeit überhaupt unternehmen?
All diese Fragen, und vermutlich noch einige mehr, stellen sich unweigerlich, wenn man über ökonomische Kennzahlen einer Klinik, einer Abteilung wie eine Notfallstation oder Innere Medizin spricht und diese Zahlen positiv zu beeinflussen versucht. Wir werden im Laufe des Buches auf diese Fragen detaillierter eingehen, jedoch bereits hier die letzte der oben genannten Fragen diskutieren: Warum eigentlich?
Dem Leser ist sicherlich bewusst, dass das gesundheitsökonomische Umfeld immer herausfordernder wird. Die Erträge im stationären und ambulanten Bereich der Patientenversorgung stehen deutlich unter Druck. Bekanntermassen sinken die Kostengewichte gängiger Erkrankungsbilder im stationären Bereich eher, als dass sie steigen, wie Abbildung 1.1 am Beispiel eines Falles mit einer Lungenentzündung, einer Chronischen Nierenerkrankung im CKD-Stadium III und Akuter Respiratorischer Insuffizienz eindrucksvoll zeigt. Die Tatsache, dass in vielen Ländern mittlerweile Pauschalsysteme für die Abgeltung von erbrachten Leistungen eingeführt wurden, bedeutet, dass Kliniken ein und dieselbe Leistung bei tendenziell sinkenden Erträgen in sehr guter Qualität anbieten müssen. Dies bedeutet ebenfalls, dass Kliniken bei der Abgeltung ihrer Leistungen im Pauschalsystem sehr sorgfältig mit ihren Ressourcen umgehen sollten. Ausserdem führen Entwicklungen wie z.B. die zunehmende Ambulantisierung zu einer zusätzlichen Erhöhung des wirtschaftlichen Drucks. Die Kosten im Gesundheitswesen sind dagegen offenbar nur schwer zu reduzieren. So führen z.B. auch viele Innovationen im Gesundheitswesen zusätzlich zu steigenden Kosten.
Die in Abbildung 1.2 gezeigte Schere von tendenziell sinkenden Erträgen und steigenden Kosten führt ab einem bestimmen Zeitpunkt unweigerlich zu einer ökonomischen Bedrohungslage für jede Klinik, zu finanziellen Schwierigkeiten bei notwendigen Investitionen und auch zu Unsicherheiten bei Mitarbeitern, Patienten und der Bevölkerung.
Es spielen jedoch nicht nur rein ökonomische Überlegungen eine Rolle. Bereits in der Einleitung haben wir unsere Grundhaltung formuliert:
Als im Gesundheitswesen und in der täglichen Patientenversorgung Tätige sollten wir den Anspruch haben und das Ziel verfolgen, zugunsten unserer Patienten eine qualitativ hochstehende Patientenversorgung zu akzeptablen Kosten anbieten zu können. Dieses Idealbild einer guten, zweckmässigen und bezahlbaren Medizin sollte uns antreiben.
Auch als Arbeitgeber hat eine Klinik eine grosse Verantwortung. Eine im schlimmsten Fall aufgrund einer finanziellen Schieflage von einer Schliessung betroffene Klinik stellt ein Bedrohungsszenario dar für Arbeitsplätze, Einkommen, Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten und jegliche berufliche Zukunft seiner Mitarbeiter.
Des Weiteren stellt eine Klinik, die eine kosteneffiziente und qualitativ hochstehende Medizin anbieten kann, einen gesamtgesellschaftlichen Nutzen dar: Es ist zweifelsohne für die Bevölkerung von grosser Bedeutung, wenn eine/ „ihre“ Klinik auch noch in 10 oder 20 Jahren die medizinische Versorgung für diese sicherstellen kann.
Es ist somit unmissverständlich klar, dass eine Klinik – wie jedes Unternehmen auch – sich um ihre Performance, also um die Leistungsfähigkeit, Gedanken machen sollte. Es braucht grosse Anstrengungen, eine Vielzahl von Massnahmen, neue Ideen und Projekte, um den geschilderten Herausforderungen im Gesundheitssystem zu begegnen.
Wie wir in Kapitel 1.2 übersichtsartig beschreiben werden, sind Gedanken zur Performance-Steigerung nicht neu und in der Geschichte anhand von vielen Beispielen zu finden.
1.2Der Begriff „Performance“ und ein Blick in die Geschichte
Der Begriff „Performance“ kommt aus dem Englischen und kann im Gesamtkontext dieses Buches wohl am besten übersetzt werden mit „Leistung“ (1), „Leistungsfähigkeit“ oder „Ausmass des Erfolges“ (2).
Das Prinzip, sich mit der Leistung, der Leistungsfähigkeit oder der Fertigungsqualität unter gemessenen Kosten einzelner, von Gruppen oder Organisationen zu beschäftigen und diese zu bewerten, ist nicht neu. In der Geschichte finden sich zahlreiche interessante Beispiele von Leistungsbewertungen und Personalbeurteilungen:
Gemäss Koontz (3) fanden bereits zurzeit der Wei-Dynastie (AD 221–265) im alten China Leistungsbewertungen statt, als der damalige Herrscher einen „imperialen Bewerter“ anstellte, der die Leistung einzelner Familienmitglieder beurteilte. In der Mitte des 16. Jahrhunderts etablierte der spanische Priester und Theologe Ignatius von Loyola (1491–1556) ein formales Bewertungssystem für die Mitglieder des Jesuiten-Ordens (4). In der Industrie findet man erste Aufzeichnungen über die Leistungsbewertung bei Robert Owen Anfang des 19. Jahrhunderts, der die Leistungsfähigkeit seiner Baumwollmühlen in Schottland beurteilte, indem er verschiedenartig gefärbte Körbe aufstellte, welche über dem Arbeitsplatz eines jeden Arbeiters zu sehen waren.
Eines der ersten Leistungsbewertungssysteme wurde entwickelt vom amerikanischen Ingenieur Frederick Taylor (1856–1915) und seinen Nachfolgern vor dem Ersten Weltkrieg. Walter Scott, der sich in seiner Arbeit sehr von Taylor beeinflussen lies, führte um 1917 erstmals Leistungsbewertungen der Arbeiter in der Industrie ein und erfand die „Man to Man Comparison Scale“ (5). Systematische Mitarbeiterbeurteilungen erhielten auch in der US-Armee in den 1920er-Jahren Einzug. Während in den 1960er- und 1970er-Jahren jährliche Leistungsbewertungen in vielen verschiedenen Unternehmen und Branchen eingeführt wurden, findet man den Begriff des aktiven „Performance Managements“ als solchen in der Literatur erstmals in den 1970er-Jahren. Jedoch erst in der zweiten Hälfte der 1980er-Jahre wurde „Performance Management“ als eigenständiger Prozess etabliert, wenngleich er in unterschiedlichen Branchen sehr unterschiedlich gehandhabt und interpretiert wurde.
Auch wenn man den Eindruck gewinnen mag, dass Performance Management im Gesundheitswesen ein relativ neues Phänomen ist, so sollte man wissen, dass bereits im Jahre 1754 das Pennsylvania Hospital Outcome-Daten von Patienten sammelte, sortiert nach diagnostischen Gruppen. Ernest A. Codman, ein amerikanischer Chirurg am Massachusetts General Hospital, setzte sich bereits ab ca. 1900 für ein generalisiertes Performance Assessment ein (6).
Zu den wirklichen Anfängen des Performance Managements im Gesundheitswesen kann das Jahr 1953 gezählt werden, als das US-amerikanische Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH), eine Nachfolgeorganisation des American College of Surgery (ACS), Akkreditierungen für Kliniken und damit verbundene Standards anbot. Im Jahre 1973 verabschiedete der US-amerikanische Kongress unter Präsident Nixon den sogenannten HMO-Act (7), welcher nicht nur die Entstehung von profit-orientierten Health Maintenaince Organizations (HMOs) unterstützte, sondern auch einen Prozess für eine landesweite Akkreditierung etablierte. Genau dieser Prozess kann als eines der ersten externen Performance-Messungssysteme angesehen werden, da die einzelnen HMOs verschiedene Kriterien medizinischer Standards, das Vorhandensein eines Qualitätsmanagements, den Nachweis finanzieller Stabilität u.a. erfüllen mussten.
Zu Beginn der 1990er-Jahre wurde eine Reihe von Konzepten und Tools des Qualitätsmanagements und der Qualitätssteigerung aus der Industrie in den Gesundheitssektor übertragen. Pioniere dieser Arbeit waren u.a. Joseph Juran und J. Edwards Deming, die den Nachweis einer erfolgreichen Anwendung industrieller Prozesse in den Gesundheitssektor erbrachten, um unter anderem Kosten zu reduzieren. Es folgten verschiedene Anstrengungen, um die Qualität im Gesundheitswesen anhand von Prozessen und des Outcome zu messen. So z.B. zählt das Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) zu nicht gewinnorientierten Organisationen, welche zahlreiche verschiedene medizinische Einrichtungen nach Outcome-Daten und anderen Leistungskennzahlen bewertet und Akkreditierungen vergibt.
Auch wenn man aus den vorangegangenen Schilderungen entnehmen kann, dass es durchaus auch im internationalen Gesundheitswesen eine jahrzehntelange Geschichte von Performance-Management-Bemühungen gab, so bleibt doch festzuhalten, dass die klassische Industrie dem Gesundheitswesen in der Entwicklung, Implementierung und Anwendung von Leistungskennzahlen und dazugehörigen Systemen weit voraus war, es heute immer noch ist und sich seit jeher in einem sehr dynamischen Umfeld bewegt. So war Kelly Services, ein mit Hauptsitz im US-Bundesstaat Michigan ansässiger, international vertretener Personaldienstleister, das erste grosse Unternehmen, welches im Jahre 2011 die klassischen, turnusweise wiederkehrenden Leistungsbeurteilungen von Mitarbeitern und Teams wieder abschaffte und stattdessen überging zu häufigeren, jedoch informelleren Feedbacks. Adobe als allseits bekanntes Softwareunternehmen folgte ein Jahr später und verzichtet seit 2012 auf jährliche sogenannte „Performance Reviews“ (8).
1.3Definition „Performance Management“
In der Literatur finden sich zahlreiche unterschiedliche Definitionen des Begriffes „Performance Management“. Aus unserer Perspektive gehört jedoch die Definition von Michael Armstrong – ehemals Chief Examiner des „Chartered Institute of Personnel and Development“ – zu den umfassendsten und soll als konzeptionelle Grundlage dienen:
Gemäss Armstrong ist Performance Management
“the continuous process of improving performance by setting individual and team goals which are aligned to the strategic goals of the organization, planning performance to achieve the goals, reviewing and assessing progress, and developing the knowledge, skills and abilities of people” (4).
Uns ist bewusst, dass sich diese Definition primär auf den von Armstrong erwähnten Bereich der Personalwelt bezieht. Gleichwohl lassen sich die entscheidenden und unten aufgeführten Eigenschaften problemlos auch auf den Gesundheitssektor und das Klinikwesen übertragen.
Performance Management
ist ein kontinuierlicher Vorgang der Performance-Steigerung,
ist verbunden mit Zielsetzungen an einzelne Personen und Teams,
ist ausgerichtet an den strategischen Zielen der jeweiligen Organisation,
beinhaltet Pläne zur Erreichung der definierten Ziele,
bewertet den Fortschritt und
ist verknüpft mit der Entwicklung von Know-how von Mitarbeitern.
Die Frage, wozu denn überhaupt ein Performance Management in einem Unternehmen gut sei, beantwortet Christopher Lee, Autor im Bereich der Human Ressources Wissenschaften, folgendermassen recht prägnant:
“The real goals of any performance management system are threefold – to correct poor performance, to sustain good performance and to improve performance […].” (9)
Hervorzuheben ist, dass sich aufgrund dieser Ausführungen und Definitionen das Performance Management also mit weitaus mehr beschäftigt als mit dem Messen und Steuern von Kennzahlen der Leistungsfähigkeit und eine deutlich anspruchsvollere Thematik beinhaltet als das Erstellen von Reports, Statistiken und Tiefenanalysen.
Performance Management zielt aus unserer Sicht vor allem darauf ab, eine kontinuierliche Verbesserung der aktuellen Performance, also eine Performance-Steigerung, anzustreben. Hierzu braucht es nicht nur die Erkenntnis, wann die eigene Performance nur durchschnittlich oder gar ungenügend ist. Es braucht vor allem das Wissen, wie man die eigene Performance verbessert, welche Werkzeuge man anwendet, wie man eine allenfalls grosse Zahl von Mitarbeitern motiviert, wie man einen Plan, ein Projekt oder eine Strategie systematisch in die Tat umsetzt etc.
In den folgenden Kapiteln dieses Buches werden wir uns demzufolge mehr und mehr lösen von statischen, Controlling-assoziierten Ansichten des Performance Management und übergehen zu einem eher dynamischen Ansatz, welcher grossen Wert legt auf eine Performance-Steigerung.
In Kapitel 1.4 werden wir zunächst diskutieren, wie wir im Gesundheitswesen, speziell in einer Klinik, die Performance einer solchen messen können durch eine Auswahl bestimmter Indikatoren.
1.4Key Performance Indikatoren: Eigenschaften und Beispiele
Um die Leistungsfähigkeit, oder von nun an Performance genannt, in einem bestimmten Bereich zu messen, zu vergleichen und einen Fortschritt als Zeichen einer Performance-Steigerung zu erkennen, benötigt man selbstverständlich Parameter, welche diesen Anforderungen genügen. In der Regel bezeichnet man solche Parameter als Leistungskennzahlen oder auch als „Key Performance Indikatoren“ (KPI). Ein KPI stellt also ein Werkzeug der Performance-Beurteilung dar. Damit die Performance einer spezifischen Aktivität, das Ergebnis eines Projektes oder eines ganzen Unternehmens mit einem oder in der Regel mit mehreren KPIs beurteilt werden kann, sollten diese bestimmte Eigenschaften mit sich bringen, welche im allgemeinen als „SMART“-Eigenschaften zusammengefasst werden. Diese SMART-Eigenschaften wurden erstmalig von George T. Doran im Jahre 1981 beschrieben (10) und können wie folgt zusammengefasst werden:
A für „achievable“, also erreichbar,
R für „relevant“, also relevant,
T für „time specific“, also versehen mit einer zeitlichen Angabe.
Im Folgenden werden ausgewählte wichtige KPIs aus dem Bereich der Gesundheitsökonomie erläutert, welche auch im weiteren Verlauf dieses Buches immer wieder zur Sprache kommen.
EBITDA (Earnings Before Interest, Tax, Depreciation, Amortization): Das EBITDA ist eine Kennzahl, die eine Angabe zum Gewinn eines Unternehmens macht. Sie bezieht sich – wie der englische Ausdruck vermuten lässt – auf den Gewinn vor Kapitalkosten (I), Steuern (T) und Abschreibungen (DA). Das EBITDA ist also eine Kennzahl zur Beurteilung der operativen Leistungsfähigkeit eines Unternehmens, wobei es noch Unterformen wie das EBITDAR gibt, bei welchem auch die Miete (engl.: Rent) berücksichtigt wird. In Abbildung 1.3 ist diese auch für Kliniken sehr wichtige Kennzahl dargestellt. Wir erkennen, dass das EBITDA positiv beeinflusst werden kann durch eine Erhöhung der Erträge und/ oder durch eine Reduktion der Kosten.
EBITDA-Marge: Die EBITDA-Marge ist eine von mehreren Messgrössen für die Rentabilität eines Unternehmens und errechnet sich aus dem EBITDA dividiert durch den Umsatz. In der Schweizer Klinikwelt ist die EBITDA-Marge als Kennzahl der Profitabilität breit akzeptiert. Das Beratungsunternehmen PWC berechnete erstmals im Jahre 2010 einen Zielwert von 10% als anzustrebende EBITDA-Marge im Akutklinikbereich und postulierte diesen Zielwert als Notwendigkeit, um in Zukunft Investitionen tätigen und die Wettbewerbsfähigkeit erhalten zu können (11).
Da die beiden Kennzahlen EBITDA und EBITDA-Marge auch im Gesundheitswesen sehr wichtige und breit akzeptierte Indikatoren sind, wird ihre Optimierung im Verlaufe dieses Buches immer wieder repräsentativ mit einer Performance-Steigerung in Verbindung gebracht.
Case Mix (CM): Der Case Mix, auf eine einzelne Diagnosis Related Group (DRG) oder auf die Summe aller behandelten Fälle in einer Klinik bezogen, wird auch als Fallschwere der Fälle einer Klinik bezeichnet und ergibt sich aus Addition der einzelnen Kostengewichte (12).
Case Mix Index (CMI): Der CMI errechnet sich aus der Summe der einzelnen Kostengewichte (auch als CM bezeichnet) dividiert durch die Anzahl der Fälle (13). Der CMI ist also ein Mittelwert, sagt aber nichts aus über die Verteilung der einzelnen Schweregrade wie den prozentualen Anteil einer Partition innerhalb einer DRG. Der CMI dient häufig als Vergleichsinstrument einzelner DRGs über verschiedene Geschäftsjahre hinweg, wobei hier jeweils zwingend die sich quasi jährlich ändernden Kostengewichte innerhalb einzelner DRGs beachtet werden müssen.
Normallieger – Inlier: Jeder DRG ist eine mittlere Verweildauer (MVD) zugeordnet. Fälle, deren Verweildauer zwischen der Unteren und der Oberen Grenzverweildauer liegt (UGVD, OGVD), werden als Normallieger oder auch Inlier bezeichnet (s. Abb. 1.4). Für diese Fälle wird die reguläre Fallpauschale resp. der volle Ertrag geltend gemacht, ohne Abschläge und ohne Zuschläge. Liegt die Verweildauer eines Falles zwischen der MVD und der UGVD, so ist dieser ökonomisch gesehen attraktiver als ein Fall mit einer Verweildauer zwischen MVD und OGVD. Dies ist verständlich, da ein Fall mit einer kürzeren Verweildauer und vollem Ertrag ökonomisch attraktiver ist als ein Fall mit einer längeren Verweildauer bei vollem Ertrag. In der Regel wird die Quote der Normalliegerfälle in % angegeben.
Langlieger – High Outlier: Fälle mit einer Verweildauer oberhalb der Oberen Grenzverweildauer (OGVD) werden auch als Langlieger resp. High Outlier bezeichnet. Die Klinik erhält für einen Fall oberhalb der Oberen Grenzverweildauer einen Zuschlag, jedoch deckt dieser Zuschlag häufig nicht die entstehenden Kosten, welche ein Langlieger-Fall verursacht. Des Weiteren führen Langlieger-Fälle dazu, dass Betten durch dieselben Patienten belegt sind, sodass die Kapazität der freien Betten für neue Patienten verringert wird. Im Allgemeinen versucht eine Klinik, die Langliegerquote (gemessen in %) so niedrig wie möglich zu halten. Eine vergleichsweise hohe Langliegerquote kann ein Hinweis sein für ineffiziente Prozesse beim Verweildauer-Management.
Kurzlieger – Low Outlier: Fälle mit einer Verweildauer unterhalb der unteren Grenzverweildauer (UGVD) werden auch als Kurzlieger- resp. Low-Outlier-Fälle bezeichnet. In der Regel werden Kurzliegerfälle einer Klinik mit einem Abschlag versehen, d.h. die Klinik erhält vom Leistungsträger – den Krankenkassen – nicht die volle Vergütung. Kurzliegerfälle sind also, rein ökonomisch betrachtet, auf den ersten Blick nicht attraktiv. Bei einem hohen Patientenvolumen können allerdings viele Kurzliegerfälle dazu führen, dass freie Bettenkapazitäten entstehen, sodass mehr Patienten behandelt werden können. In der Regel wird als KPI die Kurzliegerquote in % angegeben.
Durchschnittliche Verweildauer: Die durchschnittliche Verweildauer gibt die Anzahl der Tage an, die Patienten durchschnittlich in stationärer Behandlung verbracht haben. Die durchschnittliche Verweildauer kann sich beziehen auf alle Fälle einer Klinik in einem definierten Zeitraum oder auch nur auf ausgesuchte Fälle wie z.B. Patienten mit Einsatz eines künstlichen Hüft- oder Kniegelenks.
Durchschnittliche Bettenauslastung: Als durchschnittliche Bettenauslastung bezeichnet man die Auslastung der Betten in Prozent. Hierzu wird die tatsächliche Bettenbelegung mit der maximalen Bettenbelegung in Relation gesetzt. Die maximale Bettenkapazität errechnet sich aus dem Produkt der verfügbaren Betten und der Anzahl der Kalendertage im vorgegebenen Zeitraum. Die tatsächliche Bettenbelegung entspricht der Summe der Berechnungs- und Belegungstage, da jeder Patient bzw. jede Patientin pro Tag ein Bett belegt.
Deckungsbeitrag: Als Deckungsbeitrag bezeichnet man die Differenz zwischen dem erzielten Ertrag und den variablen Kosten (z.B. Pflegeaufwand für einen Fall, Kosten der Bildgebung für einen Fall, Lebensmittel, medizinischer Bedarf u.a.). Es handelt sich demnach um den Betrag, welcher zur Deckung der Fixkosten (z.B. Gebäudekosten, Abschreibungen, fest installierte Gerätschaften u.a.) zur Verfügung steht.
1.5Das „Wo“: Fokus der Performance-Steigerung
Wie in Abbildung 1.5 dargestellt, besteht die Erfolgsrechnung eines Unternehmens und somit auch einer Klinik aus dem Verhältnis von Erträgen zu Kosten. Sind die Erträge höher als die Kosten, erwirtschaftet ein Spital logischerweise einen Gewinn. Sind die Kosten höher als die Erträge, steht am Ende eines Geschäftsjahres ein Verlust in den Büchern.
Wenn wir systematisch die Performance einer Klinik und damit schlussendlich auch die Erfolgsrechnung verbessern wollen, gibt es im Grunde genommen nur folgende Ansatzpunkte:
eine Steigerung/Sicherung der Erträge,
eine Reduktion der Kosten und
die anzustrebende Kombination von beidem.
Wenn wir diesen Gedanken weiter verfolgen, sehen wir, dass die Erträge für eine Klinik durch die Leistungserbringung im stationären Bereich, im ambulanten Bereich und im nicht-medizinischen Bereich generiert werden (z.B. durch Dienstleistungen wie Upgrades, Hotellerieleistungen u.a.). Die in einer Klinik entstehenden Kosten können wir unterteilen in Personalkosten, Sachkosten und übrige Kosten wie Miete, Kapitalkosten und Steuern und Abschreibungen (s. Abb. 1.5). Dieses Buch beschäftigt sich mit der Performance-Steigerung im stationären Klinikalltag. Somit werden wir auf das Thematisieren der Ertragsgenerierung im ambulanten und nicht-medizinischen Bereich sowie die Kostenreduktion in den sogenannten übrigen Bereichen, mit welchen das Klinikpersonal keinen oder einen nur eingeschränkten Kontakt hat, bewusst verzichten.
Der Fokus der von uns beschriebenen Performance-Steigerung liegt somit auf den folgenden 3 grossen Bereichen:
Erträge stationär (s. Kap. 2.1)
Personalkosten (s. Kap. 2.2)
Sachkosten (s. Kap. 2.2)
In der Summe sollen Erträge gesichert resp. gesteigert und die Kosten gesenkt werden. Der Fokus liegt auf der Diskussion von stationär generierten Erträgen im DRG-System sowie auf Personal- und Sachkosten (fett gedruckt).
Des Weiteren muss man verstehen, wie in diesen drei grossen Bereichen die Erträge erwirtschaftet und die Kosten reduziert werden können. Wie aus Abbildung 1.5 hervorgeht, werden die stationären Erträge – in der Schweiz, in Deutschland und in vielen anderen europäischen Ländern auch – durch ein Pauschalsystem generiert. In der Schweiz ist dies das sogenannte SwissDRG-System. Die Behandlung von Patienten im ambulanten Bereich wird in der Schweiz durch das Tarifsystem Tarmed oder in Zukunft durch das sich in der Entwicklung befindende Nachfolgesystem abgegolten, in anderen Ländern durch teils vergleichbare Systeme. Dieses System der ambulanten Ertragsgenerierung und die Generierung der übrigen Erträge werden, wie bereits erwähnt, bewusst nicht besprochen.
Zu klären ist allerdings noch die Frage, welche von diesen genannten Möglichkeiten mit welcher Priorität evaluiert werden. Hierbei spielt eine Vielzahl von Faktoren wie z.B. das Ausmass des Potenzials, der Schwierigkeitsgrad der Umsetzung von Massnahmen, die Akzeptanz von neuen Massnahmen bei den Mitarbeitern und der zeitliche Horizont von der Implementierung bis hin zu ersten Erfolgsergebnissen eine Rolle.
Unserer Erfahrung nach bietet es sich an, die Möglichkeiten einer Ertragssicherung/-steigerung zuerst zu evaluieren. Zum einen können Potenziale durch einfache Vergleiche erfahrungsgemäss verhältnismässig rasch aufgedeckt werden, zum anderen benötigen einige dieser Optimierungsmassnahmen nur wenige Wochen bis Monate bis zur Umsetzung. Und das Wichtigste: Diese Massnahmen erlauben bei vorhandenem Potenzial sogenannte „Quick Wins“, also erfreuliche Resultate von signifikantem Ausmass binnen nützlicher Frist. Dies ist nicht nur ökonomisch bedeutsam, sondern steigert auch die Akzeptanz unter den Mitarbeitenden deutlich mehr als eine prognostizierte Wartezeit auf Erfolge von mehreren Jahren. In einem zweiten Schritt empfehlen wir die Evaluation von Optimierungspotenzial auf Kostenseite. Dies hat den Grund, dass einige dieser Optimierungsschritte wie das Implementieren von klinischen Pfaden, die Entwicklung von Feedbackschlaufen und das Diskutieren über die eigene Performance im Kostenbereich teilweise mit einem Paradigmenwechsel in der Behandlung von Patienten, aber auch mit einem Kulturwandel, einhergehen.
1.6Das „Wie“: Ansatz der Performance-Steigerung
Nachdem wir in Kapitel 1.5 mit den drei grossen genannten Bereichen das „Wo“ der Performance-Steigerung festgelegt haben (Erträge stationär, Personalkosten, Sachkosten), geht es nun um die Frage des „Wie“, also um den Ansatz der Performance-Steigerung im Klinikalltag.
Wie bereits in der Einleitung dieses Buches erwähnt, konzentrieren wir uns schwerpunktmässig auf Wege der Performance-Steigerung, in welche das klinisch tätige Personal unterschiedlicher Berufsgruppen in seiner täglichen Arbeit eingebunden ist. Konkret bedeutet dies, dass wir eine optimierte Leistungserbringung am Patienten anstreben (s. Abb. 1.6, dunkelblaues Dach).
Wir thematisieren z.B. nicht, wie Betriebsökonomen allein die Stückpreise einzelner ausgewählter Antibiotika im Einkauf senken können. Wir legen dagegen grossen Wert auf die Reduktion von intravenös verabreichten Antibiotika und den Wechsel auf günstigere Tabletten, verordnet durch das ärztliche Personal und umgesetzt durch die Pflege, sofern es die medizinische Sachlage erlaubt, um auf diese Weise Kosten zu sparen. Gleichwohl thematisieren wir, wie medizinische Fachexperten (in der Leistungserbringung am Patienten tätig) und Betriebsökonomen gemeinsam den Einkauf von spezialisiertem Material wie Stents im Bereich der Kardiologie optimieren können, weil hier nur durch die konstruktive Zusammenarbeit beider Berufsgruppen beste Ergebnisse erzielt werden können. Des Weiteren gehen wir bewusst nicht ein auf reine Verweildauervorgaben für das behandelnde ärztliche Personal, sondern erläutern Mittel und Wege, um die Verweildauer unter Wahrung der Behandlungsqualität so zu reduzieren, dass sie mit hoher Wahrscheinlichkeit zwischen mittlerer Verweildauer und unterer Grenzverweildauer liegt (s. Kap. 1.4, s. Abb. 1.4).
Der von uns dargestellte Ansatz der Performance-Steigerung beruht somit grossmehrheitlich auf der Optimierung der Leistungserbringung am Patientenbett, unter engem Einbezug der dort klinisch tätigen Kollegen unterschiedlicher Berufsgruppen (s. Abb. 1.6, dunkelblaues Dach).
Wenn wir den typischen Patientenfluss betrachten, so treten Patienten entweder notfallmässig oder elektiv in eine Klinik ein (s. Abb. 1.6, hellblauer Balken). Die Patienten erhalten evtl. eine Intervention oder eine Operation resp. werden – wie beispielweise bei einer Lungenentzündung – konservativ, also ohne einen Eingriff, versorgt. Bei schlechtem Allgemeinzustand oder falls postinterventionell oder postoperativ eine Überwachung notwendig sein sollte, erfolgt ein Aufenthalt auf der Intensivpflegestation (IPS) oder einer Intermediate-Care-Station (IMC). In der Regel erfolgt die weitere Behandlung auf der Abteilung, bevor die Patienten die Klinik wieder verlassen.
Der Ansatz der Performance-Steigerung orientiert sich somit am Patientenfluss von Aufnahme bis Austritt.
Während die Patienten diesen Weg durchlaufen, werden sie – ganz nach dem medizinischen Grund der Aufnahme – von verschiedenen Fachdisziplinen betreut (s. Abb. 1.6, grauer Balken). Ein Patient mit einer Lungenentzündung wird z.B. nach notfallmässiger Aufnahme von der Abteilung für Innere Medizin versorgt. Ein Patient mit einer elektiv und operativ zu versorgenden Hüftgelenksarthrose wird von der Abteilung für Orthopädie behandelt. Ein Patient, der für eine Wirbelkörperversteifung eintritt, wird operiert und weiter behandelt von der Abteilung für Neurochirurgie. Ein Patient für eine durchzuführende Herzkatheteruntersuchung wird von den Herzspezialisten versorgt etc.
Zur optimierten Leistungserbringung unterschiedlich zu versorgender Patienten von Aufnahme bis Entlassung braucht es also vertieftes Know-how aus verschiedenen Fachdisziplinen. Nur so kann beurteilt werden, ob hochteures Knochenersatzmaterial bei der Durchführung einer Wirbelkörperversteifung wirklich indiziert ist oder man nicht auch zur Kostenoptimierung auf Knocheneigenmaterial des Patienten oder auf kostengünstigeres Knochenersatzmaterial zurückgreifen kann.
