Periimplantäre Erkrankungen E-Book

Lisa J. A. Heitz-Mayfield

• Herausgeber: Quintessence Publishing
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: ITI Treatment Guide Series
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2023

Seitenzahl: 242

Beschreibung

Dentalimplantate werden auf der ganzen Welt routinemäßig angewendet, um fehlende Zähne zu ersetzen. Mit der Ausweitung von Therapieoptionen und einer wachsenden Zahl an Behandlern, die Implantatbehandlungen anbieten, muss sichergestellt werden, dass die verwendeten Behandlungsmethoden den höchsten klinischen Maßstäben gerecht werden. Der ITI Treatment Guide ist eine Buchreihe zu evidenzbasierten Methoden für Implantatversorgungen in der täglichen Praxis. Renommierte Klinikerinnen und Kliniker sowie erfahrene Praktikerinnen und Praktiker, die konkrete Behandlungsfälle zum Thema beigesteuert haben, beleuchten darin das Spektrum der unterschiedlichen indizierten Behandlungsformen. Die Buchreihe erörtert den Umgang mit verschiedenen klinischen Situationen. Ihr Schwerpunkt liegt insbesondere auf einer fundierten Diagnostik, evidenzbasierten Behandlungskonzepten und voraussagbaren Behandlungsergebnissen bei minimalem Risiko für den Patienten. Dieser Band 13 des ITI Treatment Guide informiert die Behandlerin und den Behandler über das neueste evidenzbasierte Wissen zur Prävention und Therapie von periimplantären Erkrankungen. Dieses Wissen beruht teilweise auf den Ergebnissen der 6. ITI-Konsensuskonferenz in Amsterdam (2018) sowie auf einer Übersicht über die aktuell vorliegende Literatur. 17 Fallbeschreibungen, präsentiert von erfahrenen Behandlern aus der ganzen Welt, illustrieren Schritt für Schritt die Diagnose und Therapie von periimplantären Erkrankungen.

Leseprobe

ITI Treatment GuideBand 13

ITITreatmentGuide

Herausgeber:N. Donos, S. Barter, D. Wismeijer

Authors:L. J. A. Heitz-MayfieldG. E. Salvi

Band 13

Periimplantäre Erkrankungen:Prävention und Therapie

Deutsche Übersetzung:Mag. Wilfried Preinfalkfür Triacom Dental-FachübersetzungenBarendorf/Lüneburg

Deutsche Bearbeitung:Univ.-Prof. Dr. med. dent.Gerhard Wahl, Bonn

Bibliografische Informationen der Deutschen Bibliothek

Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind über http://dnb.ddb.de abrufbar.

© 2023 Quintessenz Verlags-GmbH

Ifenpfad 2–4, 12107 Berlin, Deutschland

www.quintessence-publishing.com

Alle Rechte vorbehalten. Dieses Buch ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Illustrationen:

Ute Drewes, Basel (CH),www.drewes.ch

Deutsche Übersetzung:

Mag. Wilfried Preinfalk für TriacomDental-Fachübersetzungen,Barendorf/Lüneburg (DE),www.triacom.com

Grafikkonzept:

Wirz Corporate AG, Zürich (CH)

Produktion:

Janina Kuhn, Berlin (DE)

ISBN: 978-3-86867-663-1

Die Informationen im ITI Treatment Guide sind ausschließlich für die Ausbildung und Fortbildung gedacht. Sie enthalten detaillierte Anleitungen für den Umgang mit bestimmten Befunden und Patientensituationen. Die gegebenen Empfehlungen beruhen auf den Schlussfolgerungen der ITI-Konsensuskonferenzen und entsprechen somit der Behandlungsphilosophie des ITI. Dennoch bleiben sie die Meinung der Autoren. Dies gilt auch hinsichtlich der Beurteilung zur Notwendigkeit von Röntgenbildern, sofern sie nicht eindeutig einer medizinischen Indikation und damit den Grundbedingungen der Röntgenverordnung unterliegen. Die Beteiligten (ITI, Autoren, Übersetzer, Herausgeber und Verlag) geben keine Garantie für die Vollständigkeit oder Genauigkeit der im ITI Treatment Guide publizierten Informationen und übernehmen keine Haftung für deren Verwendung. Die gegebenen Informationen können nicht die individuelle zahnärztliche Beurteilung von Einzelfällen ersetzen. Der Behandler verwendet sie daher auf eigene Verantwortung.

Der ITI Treatment Guide spricht bestimmte Produkte, Methoden, Techniken und Materialien an. Dies bedeutet jedoch nicht, dass bestimmte Grundsätze, Merkmale oder Behauptungen der betroffenen Hersteller empfohlen oder unterstützt werden.

Alle Rechte vorbehalten. Die Veröffentlichungen im ITI Treatment Guide sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung ohne Zustimmung des Verlages, gleichgültig ob im Ganzen oder in Teilen, ist unzulässig und strafbar. Die hier veröffentlichten Informationen können ihrerseits weiteren Schutzrechten des geistigen Eigentums unterliegen. Sie dürfen ohne vorherige schriftliche Einwilligung des jeweiligen Schutzrechteinhabers nicht weiterverwendet werden.

Bei den Firmen- und Markennamen, die in diesem Buch genannt sind, kann es sich auch dann um eingetragene oder anderweitig geschützte Marken handeln, wenn hierauf nicht gesondert hingewiesen wird. Das Fehlen eines solchen Hinweises darf daher nicht dahingehend interpretiert werden, dass die Benutzung eines derartigen Namens frei möglich wäre.

Der ITI Treatment Guide verwendet das Zahnschema der FDI World Dental Federation.

Ziel des ITI ist …

„… die Unterstützung des zahnärztlichen Berufsstandes durch Verfügbarmachung eines wachsenden globalen Netzwerks für ein lebenslanges Lernen in der zahnärztlichen Implantologie, getragen von qualitativ hochwertiger Fortbildung und innovativer Forschung zum Wohl des Patienten.“

Vorwort

Dentalimplantate gehören im klinischen Alltag bereits seit vielen Jahren mit zu den zuverlässigsten Therapieoptionen für den Ersatz von fehlenden Zähnen. In der wissenschaftlichen Literatur wächst jedoch die Erkenntnis, dass biologische Komplikationen an Implantaten klinisch sehr real und oft schwierig zu behandeln sind. Hierzu zählen insbesondere auch periimplantäre Erkrankungen.

Wie periimplantäre Erkrankungen zu definieren sind und welchen Kriterien sie unterliegen, war nicht immer unumstritten. Klärungen, Diagnosekriterien und Definitionen, was unter gesunden periimplantären Verhältnissen und was unter periimplantären Erkrankungen jeweils zu verstehen ist, lieferte der World Workshop in Periodontology 2017. Nach wie vor herrscht jedoch keine letzte Klarheit über die besten Lösungen und Therapien. Viele Einzelheiten und Einflussfaktoren rund um voraussagbare Behandlungen einer Periimplantitis sind weiterhin Gegenstand von Studien.

Der vorliegende Band erörtert das Thema der periimplantären Erkrankungen in allen Facetten, von ihrer Entstehung bis zur Behandlung. Er umfasst hierzu zwölf Kapitel, darunter ein umfangreiches Kapitel mit siebzehn klinischen Fallbeschreibungen. Das ITI ist bekannt für seine wertvollen Empfehlungen und klinischen Leitlinien. Dieser Tradition sieht sich auch dieses Buch verpflichtet, indem es Hilfestellungen für korrekte Diagnosen und Therapien in klinischen Situationen anbietet, die für Behandlerinnen und Behandler stets eine Herausforderung darstellen.

Danksagungen

Die Autoren danken Dr. Kati Benthaus für ihre ausgezeichnete Unterstützung bei der Vorbereitung und Koordination dieses Treatment Guide. Dank gebührt auch Ute Drewes für die professionellen Illustrationen, Janina Kuhn (Quintessence Publishing) für den Satz, Änne Kappeler (Quintessence Publishing) für die Koordination der Produktionsabläufe und Per N. Döhler (Triacom Dental-Fachübersetzungen) für das sprachliche Lektorat. Der Institut Straumann AG, Partnerunternehmen des ITI, sprechen wir unsere Ankerkennung für ihre anhaltende Unterstützung aus.

Herausgeber und Autoren

Herausgeber:

Nikolaos Donos, DDS, MS, FHEA, FDSRCS, PhD

Director of Research

Professor, Head and Chair, Periodontology &

Implant Dentistry

Director of Centre for Oral Clinical Research

Institute of Dentistry

Barts and The London School of Medicine

and Dentistry

Turner Street

London E1 2AD

United Kingdom

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Stephen Barter, BDS, MSurgDent, RCS

Honorary Senior Clinical Lecturer

Centre for Oral Clinical Research

Institute of Dentistry

Barts and The London School of Medicine

and Dentistry

Turner Street

London E1 2A

United Kingdom

Email: [email protected]

Daniel Wismeijer, Professor, PhD, DMD

Oral Implantology and Prosthetic Dentistry

Private Practice

Zutphensestraatweg 26

6955 AH Ellecom

Netherlands

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Autoren:

Lisa J. A. Heitz-Mayfield, Prof, BDS, MDSc, Odont Dr

Specialist private practice

4 McCourt Street

West Leederville

Western Australia 6007

Australia

Email: [email protected]

Adjunct Professor

International Research Collaborative –

Oral Health and Equity

Faculty of Sciences

The University of Western Australia

35 Stirling Highway, Crawley

6009 Perth, WA

Australia

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Professor Periodontics

The University of Sydney Dental School

2 Chalmers St

Surry Hills NSW 2010

Australia

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Giovanni E. Salvi, Professor, Dr med dent, Dr h c, MSc

Vice Chairman and Graduate Program Director

Department of Periodontology

University of Bern

School of Dental Medicine

Freiburgstrasse 7

3010 Bern

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Mitverfasser

Mauricio G. Araújo, Prof. Dr., DDS, MSc, PhD

Head, Periodontics and Implant Dentistry Research Unit

Department of Dentistry

State University of Maringá

Av. Colombo, 5790 – Zona 7

87020-900 Maringá – PR

Brazil

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Paolo Casentini, DDS, Dr Med Dent

Private practice

Studio Dr Paolo Casentini

(Implantology, Oral Surgery, Periodontology,

Esthetic Dentistry)

Via Anco Marzio 2

20123 Milano (MI)

Italy

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Matteo Chiapasco, MD

Professor, Unit of Oral Surgery

Department of Biomedical, Surgical,

and Dental Sciences

University of Milan

Via della Commenda 10

20122 Milano

Italy

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Jason R. Gillespie, BS, DDS, MS

Private practice (Prosthodontics)

105 W El Prado Dr

San Antonio, TX 78212-2024

United States of America

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Eduardo R. Lorenzana, BS, DDS, MS

Private practice (Periodontics)

3519 Paesano’s Parkway, Suite 103

San Antonio, TX 78231-1266

United States of America

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Flavia Matarazzo, Prof. Dr., DDS, MSc, PhD

Department of Dentistry

State University of Maringá

Av. Colombo, 5790 – Zona 7

87020-900 Maringá – PR

Brazil

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Ausra Ramanauskaite, Dr med dent, PhD, DDS

Department of Oral Surgery and Implantology

Centre for Dentistry and Oral Medicine (Carolinum)

Johann Wolfgang Goethe University Frankfurt

Theodor-Stern-Kai 7

60596 Frankfurt am Main

Germany

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Andrea Roccuzzo, Dr, DDS

Resident Department of Periodontology

School of Dental Medicine

University of Bern

Freiburgstrasse 7

3010 Bern

Switzerland

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Research Associate Department of

Oral and Maxillofacial Surgery

Copenhagen University Hospital (Rigshospitalet)

Blegdamsvej 9

2100 Copenhagen

Denmark

Mario Roccuzzo, DMD

Lecturer in Periodontology

Division of Maxillofacial Surgery

University of Turin

Corso Bramante, 88

10126 Torino

Italy

Adjunct Clinical Assistant Professor

Department of Periodontics and Oral Medicine

University of Michigan

1011 N University Avenue

Ann Arbor, MI 48109-1078

United States of America

Private practice limited to Periodontology

Corso Tassoni 14

10143 Torino

Italy

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Ann-Marie Roos Jansåker, Odont Dr, DDS

Specialist in Periodontology and Implantology

Department of Periodontology

Blekinge Hospital

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Mariano Sanz, Professor, MD, DDS,

Chairman of Periodontology

ETEP Research Group

Faculty of Odontology

University Complutense of Madrid

Plaza Ramón y Cajal

28040 Madrid

Spain

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Ignacio Sanz-Sánchez DDS, DrOdont

Associate Professor of Periodontology

ETEP Research Group

Faculty of Odontology

University Complutense of Madrid

Plaza Ramón y Cajal

28040 Madrid

Spain

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Myroslav Solonko, DDS, Doctorate Student

ETEP Research Group

Faculty of Odontology

University Complutense of Madrid

Plaza Ramón y Cajal

28040 Madrid

Spain

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Frank Schwarz, Professor, Dr

Professor and Head,

Department of Oral Surgery and Implantology

Center for Dentistry and Oral Medicine (Carolinum)

Johann Wolfgang Goethe UniversityFrankfurt

Theodor-Stern-Kai 7

60596 Frankfurt am Main

Germany

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Nicola U. Zitzmann, Prof, Dr med dent, PhD

Chair, Department of Reconstructive Dentistry

University Center for Dental Medicine Basel

University of Basel

Mattenstrasse 40

4058 Basel

Switzerland

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Inhalt

1 Einleitung

L. J. A. Heitz-Mayfield, G. E. Salvi

2 Periimplantäre Gesundheit und Erkrankungen: Klassifikation und Definitionen

L. J. A. Heitz-Mayfield, G. E. Salvi

2.1 Definition der periimplantären Gesundheit

2.2 Definition der periimplantären Mukositis

2.3 Definition der Periimplantitis

3 Untersuchungen bei der Diagnostik periimplantärer Erkrankungen und Falldefinitionen periimplantärer Erkrankungen

L. J. A. Heitz-Mayfield, G. E. Salvi

3.1 Überprüfung des Zustands der Weichgewebe

3.2 Überprüfung des marginalen Knochenniveaus

3.3 Falldefinitionen

3.3.1 Periimplantäre Gesundheit

3.3.2 Periimplantäre Mukositis

3.3.3 Periimplantitis

4 Ätiologie von periimplantären Erkrankungen

L. J. A. Heitz-Mayfield, G. E. Salvi

4.1 Mikrobielle Ätiologie periimplantärer Erkrankungen

4.1.1 Mikrobielles Spektrum an gesunden Implantationsstellen

4.1.2 Mikrobielles Spektrum an erkrankten Implantationsstellen

4.1.3 Mikrobielles Spektrum bei zahnlosen Implantatträgern

4.2 Andere Theorien zur Entstehung einer Periimplantitis

4.2.1 Ausgeprägte okklusale Überlastung

5 Prävalenz von periimplantären Erkrankungen

L. J. A. Heitz-Mayfield, G. E. Salvi

5.1 Einflussfaktoren der beschriebenen Prävalenz periimplantärer Erkrankungen

5.2 Einsetzen und Fortschreiten von periimplantären Erkrankungen

6 Risiken für periimplantäre Erkrankungen

L. J. A. Heitz-Mayfield, G. E. Salvi

6.1 Risikoindikatoren für periimplantäre Mukositis

6.2 Risikoindikatoren für Periimplantitis

6.3 IDRA-Funktionsdiagramm für Risikoanalysen

7 Periimplantäre Mukositis

L. J. A. Heitz-Mayfield, G. E. Salvi

7.1 Einsetzen und Fortschreiten der periimplantären Mukositis

7.2 Ist die periimplantäre Mukositis reversibel?

7.3 Behandlung der periimplantären Mukositis

8 Periimplantitis

L. J. A. Heitz-Mayfield, G. E. Salvi

8.1 Pathogenese

8.1.1 Präklinische experimentelle Modelle

8.1.2 Humane Histopathologie

8.1.3 Konfiguration von Knochendefekten bei Periimplantitis

8.2 Behandlung der Periimplantitis

8.2.1 Nichtchirurgische anti-infektive Behandlungsprotokolle

8.3 Nachkontrolle

8.4 Chirurgische Sanierungsprotokolle

8.4.1 Ziele

8.4.2 Perioperative Antimikrobiotika

8.4.3 Dekontamination mit offener Lappenbildung

8.4.4 Resektive Therapie der Periimplantitis

8.4.5 Rekonstruktive Therapie der Periimplantitis

8.5 Intraoperative Dekontamination der Implantatoberfläche

8.6 Postoperative Infektionskontrolle und unterstützende Nachsorge

8.7 Langzeitresultate nach Periimplantitis-Therapien

8.8 Explantation

9 Prävention von periimplantären Erkrankungen

L. J. A. Heitz-Mayfield, G. E. Salvi

9.1 Primärprävention (Herstellung und Erhaltung der periimplantären Gesundheit)

9.1.1 Fünf Grundsätze der Prävention („P mal 5“)

9.2 Sekundärprävention (Vorgehen bei periimplantärer Mukositis und Prävention des Anfangs einer Periimplantitis)

9.3 Tertiärprävention (Therapie der Periimplantitis und Vermeidung des Implantatverlustes)

9.4 Konsensuserklärungen und klinische Empfehlungen aus der Sechsten ITI-Konsensuskonferenz

10 Was bringt die Zukunft? Neue Verfahren und Materialien

L. J. A. Heitz-Mayfield, G. E. Salvi

11 Schlussfolgerungen

L. J. A. Heitz-Mayfield, G. E. Salvi

12 Klinische Fallbeschreibungen

12.1 Behandlungsergebnis einer periimplantären Mukositis an einem Implantat mit submukosalem Kronenrand

M. Araujo, F. Matarazzo

12.2 Periimplantäre Mukositis an einer passungenau zementierten Krone

G. E. Salvi

12.3 Behandlung einer periimplantären Mukositis an einem Zirkonoxidimplantat

F. Schwarz, A. Ramanauskaite

12.4 Dekontamination bei offener Lappenbildung zur Behandlung einer periimplantären Mukositis im Zusammenhang mit Zementrückständen

A. Roccuzzo, G. E. Salvi

12.5 Spätes Auftreten einer periimplantären Mukositis in Regio 11 mit Bedarf an Weichgewebeaugmentation und ästhetischer Kronenverlängerung

E. Lorenzana, J. Gillespie

12.6 Behandlung einer Periimplantitis an einem Zirkonoxidimplantat

F. Schwarz, A. Ramanauskaite

12.7 Chirurgische Behandlung einer Periimplantitis: Dekontamination bei offener Lappenbildung mit 7 Jahren Nachuntersuchungsdauer

L. J. A. Heitz-Mayfield

12.8 Chirurgische Behandlung einer Periimplantitis: resektive Therapie und Implantatplastik

M. Solonko, I. Sanz-Sánchez, M. Sanz

12.9 Chirurgische Behandlung einer Periimplantitis: rekonstruktive Therapie mit 3 Jahren Nachuntersuchungsdauer

L. J. A. Heitz-Mayfield

12.10 Rekonstruktive Therapie eines Periimplantitis-Defekts im seitlichen Unterkiefer

M. Roccuzzo

12.11 Chirurgische Behandlung einer Periimplantitis: rekonstruktive Therapie mit Langzeitbeobachtung

A.-M. Roos Jansåker

12.12 Rekonstruktive Therapie einer Periimplantitis mit Langzeitbeobachtung (7 Jahre)

A.-M. Roos Jansåker

12.13 Periimplantitis bei submukosalen Zementrückständen: rekonstruktive Therapie und Langzeitbeobachtung (10 Jahre)

G. E. Salvi

12.14 Chirurgische Behandlung einer Periimplantitis im seitlichen Unterkiefer mit Rekonstruktion von Hart- und Weichgewebe

P. Casentini

12.15 Chirurgische Behandlung einer Periimplantitis: Implantatentfernung mit einem Explantationsinstrument nach rezidivierender Infektion

L. J. A. Heitz-Mayfield

12.16 Behandlung einer fortgeschrittenen Periimplantitis durch Explantation, Rekonstruktion des Knochens und Neuimplantation

P. Casentini, M. Chiapasco

12.17 Okklusale Überlastung als mögliche Ursache für Implantatversagen?

N. U. Zitzmann

13 Literatur

1Einleitung

L. J. A. Heitz-Mayfield, G. E. Salvi

Osseointegrierte Implantate werden in der klinischen Praxis heute routinemäßig zum Ersatz fehlender Zähne durch herausnehmbare oder festsitzende Prothetik angewendet. Langzeitstudien weisen die implantatgetragene Prothetik als voraussagbare Behandlungsmethode für zahnlose und teilbezahnte Patienten aus (Buser et al. 2012, Wittneben et al. 2014, Derks et al. 2016a, Morton et al. 2018, Pjetursson et al. 2018, Sailer et al. 2018). Dennoch birgt jede chirurgische Intervention zur Insertion und Versorgung von Implantaten auch ein Risiko von Komplikationen.

Verschiedene Faktoren, darunter ein chirurgisch zugefügtes Trauma bei der Präparation des Implantatlagers oder eine zu frühe Belastung des Implantats, können bereits den Prozess der Osseointegration gefährden. In diesem Fall drohen Gewebenekrosen in der ersten Einheilphase und sogenannte Frühkomplikationen in den ersten 3 − 6 Monaten nach Implantation. Solche Komplikationen sind selten, können aber zum Verlust des Implantats führen.

Spätkomplikationen können auftreten, wenn das Implantat nach erfolgter Osseointegration und Weichgewebeheilung versorgt ist und sich in Funktion befindet. Zu den biologischen Komplikationen zählen vor allem die periimplantären Erkrankungen, verursacht durch Biofilmakkumulation, mit ihren beiden Erscheinungsformen der periimplantären Mukositis und der Periimplantitis. Seltener anzutreffen sind medikamentös bedingte Komplikationen, sonstige Gesundheitsdefizite der periimplantären Schleimhaut, periimplantäre tumoröse Veränderungen, Materialallergien oder Totalversagen der Osseointegration mit Implantatverlust. Häufiger als biologische Primärkomplikationen sind technische oder mechanische Komplikationen durch implantatprothetische Komponenten und Materialien, die wiederum zu biologischen Sekundärkomplikationen führen können.

Voraussetzung für alle Implantatbehandlungen ist eine sorgfältige Risikoabwägung hinsichtlich mechanischer/technischer (Salvi und Brägger 2009, Heitz-Mayfield und Brägger 2015) wie auch biologischer (Heitz-Mayfield et al. 2018a) Komplikationen.

Die zahnärztliche Aufklärung vor einer Implantatbehandlung sollte immer auch die Möglichkeit von Komplikationen am umliegenden Hart- und Weichgewebe (biologische Komplikationen) sowie an der implantatgetragenen Prothetik umfassen (Abrahamsson et al. 2017). Zudem sollte der Behandler über die nötige Schulung zur Prävention von chirurgischen und prothetischen Komplikationen verfügen und die zur korrekten Diagnose und Behandlung erforderlichen Fähigkeiten besitzen. Anders als der Patient, der lediglich Informationen und Anweisungen zur Prävention von Komplikationen benötigt, muss der Behandler, der eine korrekte Diagnose stellen und eine geeignete Therapie umsetzen soll, auch die Ursachen verstehen.

Der vorliegende Band 13 des ITI Treatment Guide gibt einen umfassenden Überblick über unterstützende Maßnahmen der zahnärztlichen Versorgung bei Implantatbehandlungen, über periimplantäre Erkrankungen und deren Erscheinungsformen (periimplantären Mukositis, Periimplantitis) sowie über die Klassifikation, Ätiologie, Prävalenz, Risikofaktoren, Prävention, Diagnose und Therapie dieser Erkrankungen.

Ergänzend zu den theoretischen Buchkapiteln werden in klinischen Fallbeschreibungen verschiedene biologische Komplikationen und dazugehörige Behandlungen Schritt für Schritt illustriert.

2Periimplantäre Gesundheit und Erkrankungen: Klassifikation und Definitionen

L. J. A. Heitz-Mayfield, G. E. Salvi

Dass periimplantäre Erkrankungen entstehen können, wenn man nach Implantation, Osseointegration und Weichgewebeheilung die Akkumulation eines Biofilms zulässt (Salvi und Ramseier 2015), entspricht der Beobachtung, dass die Auslöser von periimplantären Erkrankungen in ähnlicher Form auch am Entstehen von parodontalen Erkrankungen beteiligt sind (Heitz-Mayfield und Lang 2010).

Beim World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions 2017 wurden neue Krankheits- und Falldefinitionen für die periimplantäre Gesundheit, die periimplantäre Mukositis und Periimplantitis vorgestellt (Berglundh et al. 2018a). Es war das erste Mal, dass mit Implantaten zusammenhängende Erkrankungen im Rahmen der World Workshop Classification behandelt wurden. Der vorletzte World Workshop hatte im Jahr 1999 stattgefunden.

2.1Definition der periimplantären Gesundheit

Gesundes Weichgewebe rund um ein Implantat wird als periimplantäre Mukosa oder periimplantäre Schleimhaut bezeichnet. Sie umfasst eine Lage Bindegewebe und darüber eine Lage keratinisiertes oder nicht keratinisiertes Epithel.

Im gesunden Zustand finden sich kleine Cluster an Entzündungszellen im Bindegewebe lateral des Saumepithels. Die periimplantäre Mukosa ist im Schnitt 3–4 mm hoch, und das rund 2 mm lange Epithel ist der Implantatoberfläche zugewandt. Allerdings sind die Dimensionen der periimplantären Mukosa – Höhe wie auch Stärke – abhängig von der Einsetztiefe des Implantats und vom Weichgewebe-Phänotyp. Der enossale Implantatabschnitt befindet sich zu rund 60% in Kontakt zu mineralisiertem Knochen; die restlichen Anteile berühren Knochenmark, Gefäßstrukturen und Fasergewebe. Klinisch manifestiert sich periimplantäre Gesundheit im Fehlen von Erythemen, Blutungen auf Sondieren, Schwellungen und Eiterungen (Araújo und Lindhe 2018) (Abb. 1a und b).

Abb. 1a Gesunde periimplantäre Schleimhaut rings um ein Bone-Level-Implantat. Nach Entfernen einer Einheilkappe aus Titan präsentiert sich die gesunde periimplantäre Schleimhaut mit einer Gewebehöhe von ungefähr 3 mm. Ein Erythem oder Ödem liegt nicht vor.

Abb. 1b Gesunde periimplantäre Schleimhaut an einem Implantat in Regio 11.

2.2Definition der periimplantären Mukositis

Periimplantäre Mukositis wird definiert als entzündliche Läsion im Weichgewebe an einem Implantat, ohne dass ein Abbau des stützenden Knochens oder ein fortdauernder Abbau des marginalen Knochens vorliegt (Heitz-Mayfield und Salvi 2018). Ursache für eine periimplantäre Mukositis ist die Akkumulation eines Biofilms, der an der Grenzfläche der Schleimhaut zum Implantat das Gleichgewicht zwischen Wirt und Erreger stört und so eine entzündliche Läsion im suprakrestalen Weichgewebekompartiment hervorruft (Heitz-Mayfield und Salvi 2018).

Das klinische Leitsymptom für eine periimplantären Mukositis sind Blutungen auf vorsichtiges Sondieren (Heitz-Mayfield und Salvi 2018) (Abb. 2).

Abb. 2 Periimplantäre Mukositis an einem Implantat in Regio 12. Blutung auf vorsichtiges Sondieren des periimplantären Sulkus.

2.3Definition der Periimplantitis

Die Periimplantitis wird definiert als Krankheitsgeschehen im Zusammenhang mit der Akkumulation von Biofilm, die im Gewebe rund um ein osseointegriertes Implantat auftritt und durch Blutungen auf Sondieren und/oder Eiterungen sowie durch fortschreitenden Abbau des stützenden Knochens gekennzeichnet ist (Schwarz et al. 2018) (Abb. 3).

Abb. 3a und b Periimplantitis an einem Implantat in Regio 12 (Straumann Soft Tissue Level, durchmesserreduziert, zementierte Krone). (a) Klinischer Befund mit Blut und Eiter auf Sondieren, ergänzt durch einen (b) radiologischen Befund mit fortschreitendem Abbau des stützenden Knochens und einem marginalen Knochenniveau auf Höhe des vierten Gewindeganges (auf etwa 50% der Implantatlänge). Die Sondiertiefe beträgt > 6 mm.

Bei experimenteller Periimplantitis an Implantaten ist – ebenso wie bei experimenteller Parodontitis an natürlichen Zähnen – eine ätiologische Beteiligung von Biofilmanlagerungen an der Oberfläche dokumentiert (Lindhe et al. 1992, Carcuac et al. 2013).

3Untersuchungen bei der Diagnostik von periimplantären Erkrankungen und Falldefinitionen periimplantärer Erkrankungen

L. J. A. Heitz-Mayfield, G. E. Salvi

Entscheidungen zur wirksamen Therapie von periimplantären Erkrankungen erfordern eine korrekte Diagnose. Beim World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions 2017 wurden fallbezogene Definitionen für die periimplantäre Gesundheit, periimplantäre Mukositis und Periimplantitis präsentiert (Berglundh et al. 2018a). Diese vorgeschlagenen Definitionen sollten mit den bisherigen Mehrdeutigkeiten und Verwechslungen aufräumen.

Zur Diagnose muss der Behandler das periimplantäre Weichgewebe auf Anzeichen für eine Entzündung ebenso untersuchen wie das marginale Knochenniveau am Implantat. Da eine korrekte Diagnose nur auf Basis einer Röntgenaufnahme nicht möglich ist, sollte stets auch eine klinische Gewebeuntersuchung erfolgen.

3.1Überprüfung des Zustands der Weichgewebe

Gebotene Maßnahmen zur Ermittlung einer Weichgewebeentzündung:

• Visuelle Begutachtung zur Erkennung von Erythem, Ödem oder abszedierendem Fistelgang (Abb. 1)

• Palpieren zum Nachweis des Vorliegens einer Eiterung (Abb. 2)

• Sondieren des Sulkus zur Aufdeckung einer Blutung oder Eiterung aus dem Sulkus (Berglundh et al. 2018a) (Abb. 3)

Abb. 1 Abszedierende Fistelgang (weißer Pfeil) als Zeichen einer Infektion der labialen Schleimhaut am Implantat in Regio 12, entdeckt durch visuelle Begutachtung.

Abb. 2 Eiterung und Blutung auf Palpation an der bukkalen Implantatseite in Regio 45.

Zum periimplantären Sondieren eignet sich eine Metall- oder Kunststoffsonde, die zu diesem Zweck mit leichtem Druck (etwa 0,25 Ncm) geführt werden sollte (Abb. 3a und b). Die Sondiertiefen werden dabei, um Veränderungen im Zeitverlauf ermitteln zu können, an vier bis sechs Stellen pro Implantat gemessen und dokumentiert. Diese Empfehlung verkennt nicht, dass je nach Implantatposition relativ zu den Kronenkonturen die Zugänglichkeit zum Sondieren mehrerer Stellen pro Implantat eingeschränkt sein kann. Um eine Untersuchung des periimplantären Weichgewebes in solchen Fällen dennoch zu ermöglichen, sollte der Zahnersatz nach Möglichkeit entfernt werden (Serino et al. 2013).

Nützlich ist eine Dokumentation des periimplantären Weichgewebesaums in Relation zu einem festen Referenzpunkt (wie Kronenrand oder Schneidekante), um allmähliche Saumverlagerungen nachvollziehen zu können. Klinische Fotos leisten zur Beurteilung solcher Veränderungen ebenfalls gute Dienste.

Abb. 3a und b Gewebebeurteilung durch Sondieren des periimplantären Sulkus unter leichtem Druck (etwa 0,25 N) mit einer Parodontalsonde aus Kunststoff (a) oder Metall (b).

3.2Überprüfung des marginalen Knochenniveaus

Weist die klinische Untersuchung auf eine Entzündung hin, empfiehlt sich eine intraorale Röntgenaufnahme (Zahnfilm, Bissflügelaufnahme) zur Beurteilung des marginalen Knochenniveaus am Implantat. Ratsam ist auch die Anwendung eines Parallelhalters zur korrekten Positionierung des Röntgenfilms oder -sensors sowie zur Ausrichtung der Röntgenröhre. Gut ausgerichtete Röntgenaufnahmen ermöglichen Messungen von einem festen Referenzpunkt aus, etwa des Abstands vom koronalen Ende des enossalen Implantatabschnitts zum ersten Knochenkontakt (Abb. 4). Von einer Beurteilung der periimplantären Knochenhöhe anhand einer Panoramaaufnahme ist wegen deren spezieller Projektionsgeometrie mit ihren Vergrößerungsfehlern und Überlagerungen abzuraten.

Abb. 4 Benachbarte Bone-Level-Implantate im Zahnfilm. Man kann hier als festes Referenzniveau jeweils das koronale Ende des enossalen Implantatabschnitts (blaue Linien) ermitteln und den Abstand zum marginalen Knochen messen (gelbe Linien).

Um das Vorliegen eines periimplantären Knochenabbaus zu verifizieren, sollte ein Vergleich zu den marginalen Knochenhöhen auf früheren Röntgenaufnahmen – am besten vom Zeitpunkt der prothetischen Versorgung des Implantats – erfolgen (Abb. 5a und b). Liegen solche Aufnahmen nicht bereits vor, dann sollte der Behandler versuchen, sie zu beschaffen.

Abb. 5a Marginale Knochenniveaus unmittelbar nach Eingliederung einer implantatgetragenen Brücke (Zahnfilm). An allen Implantaten befindet sich das Knochenniveau mindestens auf Höhe des ersten Gewindegangs.

Abb. 5b Zustand 5 Jahre nach Eingliederung der Brücke. An den drei Implantaten zeigt sich ein fortschreitender marginaler Knochenabbau.

Beim Vergleich von marginalen Knochenhöhen auf Röntgenaufnahmen ist ein Messfehler von rund 0,5 mm zu berücksichtigen; unterschiedliche Projektionswinkel bei einer Serie von Röntgenaufnahmen erhöhen das Messfehlerpotenzial zusätzlich (Walton und Layton 2018).

Eine Röntgenaufnahme gibt auch Aufschluss über die Passgenauigkeit von implantatprothetischen Komponenten (Abb. 6) oder – bei mit einem radioopaken Zement befestigtem Zahnersatz – über submukosale Rückstände (Abb. 7).

Abb. 6 Auf dem Implantat zementierte Krone mit unvollständigem Sitz.

Abb. 7 Auf dem Implantat zementierte Krone mit radiologisch sichtbarem Zementüberschuss (roter Pfeil).

3.3Falldefinitionen

Auf den skizzierten klinischen und radiologischen Diagnosekriterien beruht die beim World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions 2017 erzielte Einigung auf die nachstehenden Falldefinitionen für die klinische Praxis wie auch für epidemiologische Studien (Berglundh et al. 2018a).

3.3.1 Periimplantäre Gesundheit

Folgende Kriterien sollten bei periimplantärer Gesundheit erfüllt sein (Berglundh et al. 2018a) (Abb. 8):

• Keine klinischen Hinweise auf eine Entzündung

• Keine Blutungen und/oder Eiterungen auf vorsichtiges Sondieren

• Keine erhöhten Sondiertiefen gegenüber früheren Untersuchungen

• Kein über die primäre Remodellierung hinausgehender Knochenabbau am Alveolarkamm

Abb. 8a bis d Periimplantäre Gesundheit. Klinische und radiologische Ansichten einer implantatgetragenen Prothetik mit gesunden Gewebeverhältnissen ohne Blutung auf Sondieren, Erytheme oder Schwellungen.

Die gemessenen Sondiertiefen können je nach Sulkushöhe der periimplantären Mukosa variieren und die Verhältnisse je nach Einsetztiefe des Implantats und Gewebestärke bei verschiedenen Sondiertiefen immer noch gesund sein kann. Periimplantäre Gesundheit ist weniger ein Befund der Sondiertiefen an sich als vielmehr von fehlenden Hinweisen auf eine Entzündung. Selbst Höhenunterschiede des stützenden Knochens können im Einzelfall noch mit einer periimplantären Gesundheit vereinbar sein.

3.3.2 Periimplantäre Mukositis

Folgende Kriterien für eine periimplantäre Mukositis sollten zu beachten sein (Berglundh et al. 2018a) (Abb. 9):

• Blutungen oder/und Eiterungen auf vorsichtiges Sondieren (mit oder ohne Zusatzbefund von größeren Sondiertiefen als bei früheren Untersuchungen)

• Kein über die primäre Remodellierung hinausgehender Knochenabbau am Alveolarkamm

Abb. 9a bis c Periimplantäre Mukositis. Klinische und radiologische Ansichten einer implantatgetragenen Einzelkrone in Regio 21 mit Blutungen auf Sondieren und schlecht ausgeführtem Kronenrand (submukosaler Spalt zur Implantatschulter). Ein Abbau des stützenden Knochens ist nicht zu erkennen.

Sichtbare Hinweise auf das Entzündungsgeschehen können variieren. Höhenunterschiede des stützenden Knochens können auch bei der Diagnose einer periimplantären Mukositis vorliegen.

3.3.3 Periimplantitis

Folgende Kriterien bestimmen das Vorliegen einer Periimplantitis (Berglundh et al. 2018a) (Abb. 10):

• Blutungen und/oder Eiterungen auf vorsichtiges Sondieren

• Größere Sondiertiefen als bei früheren Untersuchungen

• Über die primäre Remodellierung hinausgehender Knochenabbau am Alveolarkamm mit nachweislich fortschreitendem Knochenabbau

Abb. 10a bis c Periimplantitis. Klinische und radiologische Ansichten einer implantatgetragenen Brücke mit distalem Anhänger. Neben Blutungen auf Sondieren, Eiterungen und großen Sondiertiefen (> 6 mm) zeigt sich am mesialen Implantat ein starker Knochenabbau.

Liegen keine Informationen aus früheren Untersuchungen vor, dann lässt sich eine Periimplantitis bei gleichzeitigem Vorliegen dieser Faktoren diagnostizieren:

• Blutungen oder Eiterungen auf vorsichtiges Sondieren

• Sondiertiefen ≥ 6 mm

• Knochenhöhen ≥ 3 mm apikal zum koronalen Ende des enossalen Implantatabschnitts

4Ätiologie von periimplantären Erkrankungen

L. J. A. Heitz-Mayfield, G. E. Salvi

4.1Mikrobielle Ätiologie periimplantärer Erkrankungen

Periimplantäre Mukositis und Periimplantitis sind als entzündliche, durch Biofilmakkumulation ausgelöste Erkrankungen definiert (Berglundh et al. 2018a). Der mikrobielle Ursprung dieser periimplantären Erkrankungen, wie er in diesem Kapitel beschrieben wird, stützt sich auf eine starke Evidenz. Nachfolgend eine kurze Zusammenfassung evidenzbasierter Literatur:

• Belege für einen kausalen Zusammenhang aus Tierversuchen (Lindhe et al. 1992, Schou et al. 1993, Lang et al. 1993)

• Belege für einen kausalen Zusammenhang aus experimentellen Humanstudien (Pontoriero et al. 1994, Salvi et al. 2012, Meyer et al. 2017, Zitzmann et al. 2001)

• Nachweise für einen Zusammenhang aus klinischen Beobachtungsstudien (Koyanagi et al. 2010, Kumar et al. 2012, Tamura et al. 2013, Apatzidou et al. 2017, Sanz-Martín et al. 2017, Al-Ahmad et al. 2018)

• Belege für Heilungen und verhinderte fortschreitende Erkrankungen nach infektionsbekämpfenden Maßnahmen aus klinischen Interventionsstudien (Heitz-Mayfield et al. 2012, Heitz-Mayfield et al. 2018b, Carcuac et al. 2017, Berglundh et al. 2018b)

• Einem einzelnen Keim lässt sich weder die periimplantäre Mukositis noch die Periimplantitis zuordnen; als ätiologische Haupttriebfeder, die den Prozess anstößt und fortschreiten lässt, gilt vielmehr die Akkumulation von Biofilmen

Abb. 1 Periimplantäre Biofilmakkumulation bei einem zahnlosen Patienten mit implantatgetragener Prothetik.

Das vorliegende Kapitel beschreibt die Profile der gesundheits- und krankheitsassoziierten periimplantären Mikroflora. Zur anschaulicheren Illustration der jeweiligen Biofilmentstehung sei außerdem auf die begleitenden 3-D-Computeranimationen verwiesen (Peri-Implantitis and its Prevention; Quintessence Publishing 2018). Das gesamte Video ist eingeloggten ITI-Mitgliedern kostenlos zugänglich (www.iti.org).

Video mit 3-D-CoputeranimationPeri-Implantitis and its Prevention.

4.1.1 Mikrobielles Spektrum an gesunden Implantationsstellen

Periimplantäre Mikrobiome wurden mit diversen mikrobiologischen Methoden analysiert. Kulturen kamen ebenso zur Anwendung wie Mikroskope, DNA-Proben oder Molekulartechniken (z. B. 16S-Pyrosequenzierung, Illumina-Sequenzierung). Mit zunehmender Weiterentwicklung der Molekulartechniken wächst auch kontinuierlich unser Wissen um die Vielfalt des periimplantären Mikrobioms und seine Rolle.

Querschnittstudien zu Mikrobiota in gesunden periimplantären Milieus zeigen eine Zusammensetzung primär aus grampositiven fakultativen Kokken und stäbchenförmigen Bakterien sowie – in kleiner Zahl und zu geringen Anteilen – gramnegativen anaeroben Bakterien (Leonhardt et al. 1999, De Boever und De Boever 2006, Fürst et al. 2007).

Zudem entsteht rasch ein Biofilm an neuen Implantationsstellen bei teilbezahnten, parodontal vorbehandelten und in unterstützender Nachsorge befindlichen Patienten, wobei die Restbezahnung ein Reservoir zur Keimbesiedelung bildet (Leonhardt et al. 1999, Mombelli et al. 1995, van Winkelhoff et al. 2000, De Boever und De Boever 2006, Quirynen et al. 2006, Fürst et al. 2007, Salvi et al. 2008).

Fürst et al. (2007) beurteilten parodontal behandelte Patienten mit gutem Hygienestatus, die mit Implantaten versorgt wurden, danach bis zu 3 Monate lang auf Keimbesiedelungsmuster. Dabei wurden Biofilmproben aus dem Sulkus der transmukosalen Einheilkappen von 14 Patienten per Checkerboard-DNA-DNA-Hybridisierung auf 40 Bakterienstämme analysiert und mit den Stämmen aus dem Bereich der angrenzenden Zähne verglichen. Biofilme bilden sich innerhalb von 30 Minuten nach den Implantationen. Von 30 Minuten bis 7 Tage danach verursachte lediglich ein Bakterienstamm (Veillonella parvula) an Implantaten eine höhere Keimbelastung als an den angrenzenden Zähnen. Nach 3 Monaten war die Keimzusammensetzung an Implantaten und Zähnen vergleichbar, die Keimbelastung an den Zähnen jedoch höher (Fürst et al. 2007).

Weitere Studien mit molekularen Detektionsmethoden erbrachten eine rasche Besiedelung von Titan- und Zirkonoxid-Sekundärteilen durch ähnliche Bakterienkollektive wie an den angrenzenden Zähnen (de Freitas et al. 2018, Raffaini et al. 2018).

4.1.2 Mikrobielles Spektrum an erkrankten Implantationsstellen

Die Beweislage für einen Zusammenhang zwischen periimplantären Erkrankungen und, ähnlich wie bei Parodontopathien, bakteriellen Biofilmen vorwiegend aus gramnegativen anaeroben Erregern ist überwältigend (Koyanagi et al. 2010, Kumar et al. 2012, Tamura et al. 2013, Apatzidou et al. 2017, Sanz-Martín et al. 2017, Al-Ahmad et al. 2018). Auch konnte gezeigt werden, dass die Schweregrade einer Periimplantitis mit starken Veränderungen im submukosalen Mikrobiom korrelieren: je schwerer die Erkrankung, umso stärker die Dysbiose (Kröger et al. 2018). Von Dysbiose spricht man, wenn gesundheitsassoziierte Bakterienstämme nach Verdrängung durch krankheitsassoziierte unterrepräsentiert sind. Im Mund drohen solche Verschiebungen im Mikrobiom durch ein Ungleichgewicht zwischen Keimbelastung und Entzündungsreaktion bei einem anfälligen Wirt.

Anders als bei Biofilmen im gesunden periimplantären Milieu ähneln die Mikrobiome im erkrankten periimplantären Milieu den Verhältnissen bei einer Parodontitis (Mombelli und Decaillet 2011, Charalampakis et al. 2012).

Nach den Ergebnissen einer per 16S-Pyrosequenzierung durchgeführten Studie unterscheiden sich allerdings die Mikrobiome an Implantaten – bei gesunden wie auch erkrankten Verhältnissen – deutlich von jenen an Zähnen (Kumar et al. 2012). Das Infektionsgeschehen bei einer Periimplantitis wurde dabei als mikrobiotisch heterogen und weniger komplex als bei einer Parodontitis charakterisiert.

Persson und Renvert (2014) analysierten an 166 Implantaten mit diagnostizierter Periimplantitis und an 47 gesunden Implantationsstellen die vorhandenen Biofilme per Checkerboard-DNA-DNA-Hybridisierung auf 78 Bakterienstämme. Bei einer Periimplantitis fanden sich dabei gehäuft 19 dieser Stämme sowie ein bestimmter Bakteriencluster (P. gingivalis, Staphylococcus aureus, S. anaerobius, S. intermedius, S. mitis, T. forsythia, T. socranskii) assoziiert (Persson und Renvert 2014).