Peritonealdialyse E-Book

Christa Tast

• Herausgeber: Hogrefe, vorm. Verlag Hans Huber
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2020

Seitenzahl: 177

Beschreibung

Die Peritonealdialyse stellt eine wichtige Nierenersatztherapie für Menschen dar, deren Nieren nicht mehr ausreichend harnpflichtige Substanzen filtrieren können. Sie ermöglicht Betroffenen und Angehörigen eine eigenverantwortliche Therapie. Ärzte und Pflegefachpersonen sind daher herausgefordert, Patienten und Angehörigen die notwendigen Fertigkeiten und Vertrauen für eine autonome und sichere Versorgung zu vermitteln. Das dazu notwendige Wissen und Können vermittelt das Praxishandbuch auf anschauliche, aktuelle und verständliche Weise. Die fünfte Auflage wurde vollständig überarbeitet und um neue Empfehlungen zur Prävention und zum Management von Komplikationen der Peritonealdialyse erweitert sowie neuere Aspekte der Ernährung von Menschen mit Peritonealdialyse ergänzt. Aus dem Inhalt •Prinzip der Peritonealdialyse (PD) • Anatomie und Histologie des Peritoneums • Peritonealer Transport • Dialyselösungen, Peritonealkatheter, PD-Systeme und Konnektoren • Indikationen und Kontraindikationen • Peritonealdialyse bei besonderen Patientengruppen • Adäquate Peritonealdialyse • Apparative Peritonealdialyse • Komplikationen der Peritonealdialyse • Korrektur der Anämie und Eisentherapie • Besonderheiten der Ernährung von Patienten unter Peritonealdialyse • Peritonealdialyse und sportliche Aktivitäten • Beratung, Schulung und ambulante Betreuung • Umstellung auf Hämodialyse • Peritonealdialyse und Transplantation • Peritonealdialyse im Akutbereich • Anhänge mit Checklisten und Protokollen

Leseprobe

Christa Tast

Thomas Mettang

Peritonealdialyse

Klinischer Leitfaden für Pflegefachpersonen

5., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

Herausgegeben vom ifw-Institut für Fort- und Weiterbildung der Patientenheimversorgung

Peritonealdialyse

Christa Tast, Thomas Mettang

Wissenschaftlicher Beirat Programmbereich Pflege:

Jürgen Osterbrink, Salzburg; Doris Schaeffer, Bielefeld; Christine Sowinski, Köln; Franz Wagner, Berlin; Angelika Zegelin, Dortmund

Christa Tast Fachkrankenschwester Nephrologie, Leitung Peritonealdialysezentrum der Patientenheimversorgung im Robert-Bosch-Krankenhaus, Stuttgart.

E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Thomas Mettang Facharzt für Innere Medizin und Nephrologie, Leiter des Fachbereichs Nephrologie (Kollegialsystem), DKD Helios Klinik Wiesbaden und Kfh-Nierenzentrum Wiesbaden

E-Mail: [email protected]

Ifw-Institut für Fort- und Weiterbildung der Patienten-Heimversorgung (Hrsg.)

Gemeinnützige Stiftung, Bad Homburg – Leitung: Jutta Janda

Homepage: http://www.ifw-dialyse.de

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Lektorat Pflege

z.Hd.: Jürgen Georg

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3012 Bern

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Tel. [phone]

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www.hogrefe.ch

Lektorat: Jürgen Georg, Martina Kasper, Linnea Hölterhoff

Bearbeitung: Martina Kasper

Herstellung: René Tschirren

Umschlagabbildung: Thomas Mettang

Umschlag: Claude Borer, Riehen

Satz: punktgenau GmbH, Bühl

Format: EPUB

5., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage 2020

© 2020 Hogrefe Verlag, Bern

© 2013 Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern

(E-Book-ISBN_PDF 978-3-456-96042-5)

(E-Book-ISBN_EPUB 978-3-456-76042-1)

ISBN 978-3-456-86042-8

http://doi.org/10.1024/86042-000

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Inhaltsverzeichnis

Vorwort des Herausgebers

Vorwort

1 Prinzip der Peritonealdialyse

2 Anatomie und Histologie des Peritoneums

2.1 Einführung

2.2 Aufbau des Peritoneums

2.2.1 Mesothel

2.2.2 Interstitium und Gefäße

2.2.3 Das Drei-Poren-Modell

2.3 Morphologische Veränderungen unter Peritonealdialyse

3 Peritonealer Transport

3.1 Diffusion

3.2 Osmose

3.3 Konvektion

3.4 Peritoneale Absorption

4 Dialyselösungen

4.1 Einführung

4.2 Osmotisch wirksame Substanzen

4.2.1 Glukose

4.2.2 Glukosepolymerlösungen

4.2.3 Aminosäurelösungen

4.2.4 Albumin

4.3 Elektrolyte

4.3.1 Kalium

4.3.2 Natrium

4.3.3 Calcium

4.3.4 Ausblick

4.4 Puffersubstanzen und pH-Wert

4.4.1 Puffersubstanzen

4.4.2 pH-Wert von PD-Lösungen

4.4.3 pH-Wert und Glukoseabbauprodukte

4.5 Bilanzierung von Dialyselösungen

4.6 Zusätze in Dialyselösungen

5 Peritonealkatheter

5.1 Einführung

5.2 Implantation des Katheters

5.2.1 Vorbereitung

5.2.2 Praktisches Vorgehen

5.2.3 Intraoperative Kontrolle des Katheters

5.2.4 Postoperative Pflege des Katheters

5.2.5 PD-Pflegekraft und Nephrologe im Operationssaal

5.2.6 Postoperative Pflege der Katheteraustrittsstelle

5.3 Einleitung der Peritonealdialyse

5.4 Haut und Wundheilung

5.5 Pflege der Katheteraustrittsstelle

6 PD-Systeme und Konnektoren

6.1 Aufbau und Funktion

6.2 Wechsel der Katheterverlängerung

7 Indikationen und Kontraindikationen

7.1 Einführung

7.2 Auswahl des Verfahrens

7.3 Vorteile der Peritonealdialyse

7.4 Räumliche Anforderungen an den Wechselplatz

8 Peritonealdialyse bei besonderen Patientengruppen

8.1 Patienten mit Diabetes mellitus

8.2 Ältere Patienten

8.3 Patienten mit Zystennieren

8.4 Patienten mit Leberzirrhose

8.5 Peritonealdialyse und Herzinsuffizienz

8.6 Assistierte Peritonealdialyse

9 Adäquate Peritonealdialyse

9.1 Einführung

9.2 Bestimmung der Funktionsparameter des Peritoneums

9.2.1 Ultrafiltration

9.2.2 Transporteigenschaften des Peritoneums

9.3 Bewertung der Testergebnisse

9.4 Bestimmung der Behandlungseffektivität

9.4.1 Harnstoffkinetik und Kt/V

9.4.2 Wöchentliche Kreatinin-Clearance

9.5 Häufige Fehlerquellen beim Messen der Dialysequalität

9.6 Einfluss der Restnierenfunktion auf die PD-Effektivität

9.6.1 Anpassen der Trinkmenge an die Restausscheidung

9.6.2 Erhalt der Restnierenfunktion

9.6.3 Messung der Restnierenfunktion

9.7 Qualitätssicherung bei Peritonealdialyse

10 Die apparative Peritonealdialyse

10.1 Indikationen der APD

10.2 APD-Verfahren

10.2.1 Kontinuierliche zyklische Peritonealdialyse

10.2.2 Nächtliche intermittierende Peritonealdialyse

10.2.3 TIDAL-Dialyse

10.2.4 Intermittierende Peritonealdialyse

10.3 Technische Probleme

10.4 APD, Körperposition und Clearance

10.5 Optimierung der apparativen Peritonealdialyse

11 Komplikationen der Peritonealdialyse

11.1 Nicht-infektiöse Komplikation

11.1.1 Dialysatleckagen an der Katheteraustrittstelle

11.1.2 Hernien

11.1.3 Leisten-, Nabel- und Narbenhernien

11.1.4 Hydrothorax

11.1.5 Schmerzen beim Ein- und Auslauf

11.1.6 Auslaufstörungen

11.1.7 Cuff-Prolaps

11.1.8 Ultrafiltrationsversagen

11.2 Infektiöse Komplikationen

11.2.1 Exit- und Tunnelinfektionen

11.2.2 Peritonitis

12 Korrektur der Anämie und Eisentherapie

12.1 Korrektur der Anämie

12.2 Korrektur des Eisendefizits

13 Besonderheiten der Ernährung von Patienten unter Peritonealdialyse

13.1 Wasserhaushalt und Flüssigkeitszufuhr

13.2 Natrium

13.3 Kalium

13.4 Eiweiß- und Phosphathaushalt

13.4.1 Eiweiß

13.4.2 Phosphor

13.4.3 Kalorienzufuhr

14 Peritonealdialyse und sportliche Aktivitäten

14.1 Geeignete und ungeeignete Sportarten

14.2 Kontakt mit Wasser

15 Beratung, Schulung und ambulante Betreuung

15.1 Phasen des Trainings in Peritonealdialyse

15.1.1 Information und Beratung

15.1.2 Die Vorbereitungszeit

15.1.3 Das Training

15.1.4 Ambulante Betreuung

15.2 Die Pflegeambulanz

15.3 Die pflegerische Rufbereitschaft

16 Umstellung auf Hämodialyse

17 Peritonealdialyse und Transplantation

18 Peritonealdialyse im Akutbereich

Anhänge

Anhang 1: Checkliste: Peritonealer Äquilibrationstest (PET)

Anhang 2: Checkliste CAPD: Sammeln von 24-Stunden-Dialysat und -Urin zur Berechnung der Effektivität

Anhang 3: Checkliste APD: Sammeln von 24-Stunden-Dialysat und -Urin zur Berechnung der Effektivität

Anhang 4: Beispiel für das Vorgehen bei Verdacht auf Leckage

Anhang 5: PD-spezifische Besonderheiten in Diagnostik und Therapie

Anhang 6: Ausbildungsprotokoll für Patienten unter Peritonealdialyse (HZ = Handzeichen der Pflegekraft)

Anhang 7: Auszug aus der Patientenschulung (Muster) – Thema: Wasserbilanz

Ergänzende und weiterführende Literatur

Autorenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Sachwortverzeichnis

|11|Vorwort des Herausgebers

Die Peritonealdialyse als eine wichtige Form der Heimdialyse wird seit dem Aufbau des Institutes für Fort- und Weiterbildung (ifw) der PHV durch ein breites Bildungsangebot unterstützt. Die Förderung der Heimdialyse ist seit 1973 im Stiftungszweck der PHV verankert und wird bis heute auch vom ifw mit großem Engagement verfolgt.

Wir hoffen, dass dieses Buch auch zukünftig in möglichst vielen Einrichtungen und Zentren eingesetzt werden kann. Mit der Neuauflage wollen wir einen weiteren Beitrag zur Förderung der Peritonealdialyse leisten und die Ärzte und Pflegenden vor Ort bei ihrer täglichen Arbeit unterstützen.

Wir danken Frau Tast und Herrn Professor Dr. Mettang für ihr stetiges Engagement und ihre Bereitschaft, eine neue und aktualisierte Auflage zum vorliegenden Buch zu erstellen, in das sie wieder ihr großes Kapital an Erfahrungen und Kenntnissen eingebracht haben. Dank ihrer Hilfe ist dieses Buch ein fortwährender, lebendig bleibender und vor allem praktischer Berater zur Peritonealdialyse.

Bad Homburg 2019

Jutta Janda

Leitung

ifw – Institut für Fort- und Weiterbildung

Patienten-Heimversorgung

Gemeinnützige Stiftung

www.ifw-dialyse.de

|13|Vorwort

Wie kaum ein anderes Behandlungsverfahren stellt die Peritonealdialyse die Eigenverantwortlichkeit des Patienten in den Mittelpunkt. Damit der Patient diese Verantwortung wahrnehmen und die Dialyse sicher zuhause durchführen kann, ist er eingebunden in ein Team aus Pflegenden und Ärzten.

Vieles in der Peritonealdialyse bleibt Erfahrungswissenschaft, wird von Arzt zu Arzt und von Pflegendem zu Pflegendem weitergegeben und lässt sich bisweilen nur schwer durch Literaturzitate belegen. Wir haben uns in diesem kleinen Leitfaden bemüht, die wichtigsten Behandlungsprinzipien der Peritonealdialyse kritisch darzustellen, an die derzeitigen wissenschaftlichen Erkenntnisse anzupassen, um damit insbesondere Pflegenden die Möglichkeit zu geben, ihr Vorgehen abzugleichen oder die eine oder andere Information hinzuzugewinnen.

Oft führen unterschiedliche Wege zum Behandlungserfolg und sind gut und richtig. Wir sind uns daher bewusst, dass die dargestellten Vorgehensweisen oft nur einen Ausschnitt aus dem Spektrum der Möglichkeiten darstellen, das die Praxis bietet.

Ganz wichtig erscheint uns, dass alle Beteiligten Vertrauen in das gewählte Behandlungsverfahren haben. Solches Vertrauen erwächst aus Kenntnis und Erfahrung im Umgang mit der Peritonealdialyse. Die Lektüre dieses Buches mag einen Beitrag hierzu leisten.

Wir hoffen sehr, dass dieses Buch hilft, die Peritonealdialyse sicherer und einfacher zu machen und freuen uns über Kritik und Anregung zur weiteren Verbesserung des Buches in der nächsten Auflage.

Wiesbaden im Januar 2020

Christa Tast

Thomas Mettang

|15|1 Prinzip der Peritonealdialyse

Die Funktionsweise der Peritonealdialyse ist in Abbildung 1-1 dargestellt. Über einen dauerhaft implantierten Katheter wird die Dialyselösung, der Schwerkraft folgend, aus Plastikbeuteln in die Bauchhöhle instilliert. In der Regel werden beim Erwachsenen pro Füllung 1,5–2,5 l Dialyselösung verwendet. Die Lösung bleibt 4–8 Stunden in der Bauchhöhle und wird 3- bis 5-mal täglich ausgetauscht. Die Entleerung der Bauchhöhle erfolgt über dasselbe Schlauchsystem (Doppelbeutel- oder Y-System). Durch den Austausch von Flüssigkeit und gelösten Stoffen zwischen dem Blut in den kleineren Blutgefäßen des Bauchfells (peritoneale Kapillaren) und der Dialyselösung kommt es zu einer ausreichenden Elimination harnpflichtiger Substanzen und Elektrolyte. Der erforderliche Flüssigkeitsentzug (Ultrafiltration) wird durch Verwendung hochosmolarer (glukosehaltiger) Dialyselösungen oder durch isoosmolare, aber onkotisch wirksame Lösungen, wie z. B. Polyglukose, erreicht. Das Behandlungsregime wird individuell entsprechend den peritonealen Transporteigenschaften und der Restnierenfunktion des Patienten festgelegt.

Abbildung 1-1: Schematische Darstellung der Peritonealdialyse

|17|2 Anatomie und Histologie des Peritoneums

2.1 Einführung

Das Peritoneum bzw. Bauchfell ist eine dünne, samtig glänzende Haut, die alle Verdauungsorgane (viszerale Schicht) und die Innenwand der Bauchhöhle (parietale Schicht) auskleidet und dadurch eine reibungsarme Verschiebung der Bauchorgane ermöglicht. Es ist von feinen Blutgefäßen durchzogen. Das Bauchfell bildet einen abgeschlossenen Raum, in dem sich nur wenig seröse Flüssigkeit befindet. Leber, Gallenblase, Magen, Dünndarm, Colon transversum, Sigma und Milz liegen innerhalb der Peritonealhöhle und werden nahezu vollständig vom Bauchfell bedeckt. Mit der Bauchwand verwachsen, jedoch außerhalb der Peritonealhöhle gelegen, sind Zwölffingerdarm, Bauchspeicheldrüse und der auf- und absteigende Teil des Dickdarms (Colon ascendens und Colon descendens). Auch die Nieren und die Harnleiter liegen retroperitoneal. Der intraperitoneale Raum dehnt sich nach Instillation von Flüssigkeit aus, sodass die meisten Menschen problemlos 2–3 l Dialyselösung intraperitoneal tolerieren. Unter bestimmten krankhaften Umständen – z. B. bei Leber- oder Herzerkrankungen – kann sich dieser Raum mit Flüssigkeit bzw. Aszites füllen.

2.2 Aufbau des Peritoneums

Das Peritoneum besteht im Wesentlichen aus drei Anteilen:

dem viszeralen Anteil, der die inneren Organe überzieht (ca. 60 %)

Mesenterium und Omentum (ca. 30 %) und

dem parietalen Anteil (Zwerchfell und innere Bauchwand) mit 10 %.

Die Gesamtfläche des Peritoneums beträgt beim Erwachsenen etwa 1,7–2,0 m2, die durchschnittliche Dicke 13 ± 6,6 µm.

|18|Zum viszeralen Anteil des Bauchfells gehören das Omentum majus und das Omentum minus, zwei Peritonealfalten, die besser unter dem Begriff „großes“ bzw. „kleines Netz“ bekannt sind. Dieses Netz hat wichtige Aufgaben bei der Fremdkörper- und Infektabwehr und gehört zum retikuloendothelialen System des Körpers. Die verschiedenen Anteile des Bauchfells unterscheiden sich im histologischen Aufbau und entsprechend auch in ihrer Funktion. Alle Anteile sind jedoch eher gefäßarm. Der größte Teil der Blutversorgung erfolgt über die A. mesenterica superior, der venöse Abstrom erfolgt zur Pfortader und zur V. cava inferior und superior (Abb. 2-1).

Abbildung 2-1: Schema der peritonealen Transportwege

Feingeweblich besteht das Bauchfell aus verschiedenen Schichten:

Mesothel

Interstitium

Gefäße.

2.2.1 Mesothel

Die gesamte Oberfläche des parietalen und viszeralen Peritoneums wird von einer einlagigen Zellschicht aus Mesothelzellen gebildet. Interessant am Mesothel sind die zahlreichen Mikrovilli. Es handelt sich um Zytoplasmaausstülpungen auf der Lumenseite, die also in direktem Kontakt mit der Dialyselösung stehen. Das Zyto|19|plasma ist ein Grundplasma, umschlossen von einer Zellmembran. Auf 1 mm2 mesothelialer Oberfläche wurden 200 Mio. solcher Mikrovilli berechnet, dies entspricht einer Oberflächenvergrößerung auf das 20-fache. Im viszeralen Anteil sind die Mikrovilli dichter als im parietalen Anteil.

2.2.2 Interstitium und Gefäße

Unter dem Mesothel liegt eine dickere Schicht Bindegewebe, das Interstitium. Es besteht aus einer Grundsubstanz, Fasern und Zellen (Fibroblasten, Makrophagen) und spielt eine wichtige Rolle bei der Heilung nach einer Verletzung, wie z. B. nach einer Peritonitis. Hier verlaufen die Kapillaren, d. h. feine Blutgefäße, die das Peritoneum mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgen.

Über das weitverzweigte Netz dieser Kapillaren im Bauchfell werden gelöste Stoffe, Zellen und Wasser transportiert und durch die Kapillarwände, das Bindegewebe und das Mesothel an die Dialyselösung abgegeben. Als entscheidende Barriere für den Stofftransport dienen die Kapillarwände.

2.2.3 Das Drei-Poren-Modell

Nach dem Drei-Poren-Modell von Rippe und Krediet finden sich in der Peritonealmembran drei verschiedene Arten von Poren:

Große Poren (r = 20 nm) sind für großmolekulare Substanzen, also z. B. auch für Proteine, durchlässig.

Kleine Poren (r = 4–6 nm) bilden den Hauptanteil der Poren und sind für Wasser, niedermolekulare Substanzen und Mittelmoleküle durchlässig.

Transzelluläre Poren oder ultrakleine Wasserporen (r = < 0,5 nm) sind ausschließlich für Wasser durchlässig und werden von spezifischen Membranproteinen (Aquaporinen) in den Endothelzellen der Kapillaren gebildet.

Es muss betont werden, dass es sich bei diesem Modell (Abb. 2-2) um ein rechnerisches Modell handelt, dem keine morphologisch sicher nachweisbaren Strukturen entsprechen.

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Abbildung 2-2: Die drei Porentypen der Peritonalmembran (Drei-Poren-Modell). Nach: Haag-Weber, 2006, S. 277

2.3 Morphologische Veränderungen unter Peritonealdialyse

Durch den ständigen Kontakt mit Dialyselösung verändert sich die Struktur des empfindlichen Peritonealgewebes. Die Mesothelzellen schrumpfen oder lösen sich ab, die interzellulären Spalten weiten sich, die Zahl der Mikrovilli nimmt ab. Diese Veränderungen bleiben jedoch zunächst ohne wesentlichen messbaren Einfluss auf die peritoneale Clearance. Im Verlauf der Behandlung kommt es am Peritoneum jedoch zu erheblichen Veränderungen. So nimmt die submesotheliale Kompaktzone durch Einlagerung von Bindegewebsmaterial und Einwandern von Bindegewebszellen sowie durch Ablagerungen von Fibrin und anderen organischen Substanzen erheblich an Dicke zu. Darüber hinaus kommt es zu einer Zunahme der Vaskularisierung im Bereich der kleinen und kleinsten Gefäße – Veränderungen, die denen bei Diabetes mellitus am Augenhintergrund ganz ähnlich sind.

|21|Unter einer Peritonitis kommt es zu weiteren Komplikationen: Die Dicke des Interstitiums verdoppelt sich annähernd: Flüssigkeit wird in das Bindegewebe des Peritoneums eingelagert, das aufquillt, wodurch sich die Diffusionsstrecke verlängert. Die Transporteigenschaften verändern sich, es kommt zu einer Steigerung der Diffusion von Glukose und anderen kleinmolekularen Substanzen. Erstes Anzeichen für diese Veränderung ist der Rückgang der Ultrafiltration. Leukozyten und Makrophagen treten vermehrt auf. Fibrinfäden heften sich an das Bauchfell und führen ungünstigenfalls dazu, dass Teile des Bauchfells nicht mehr als Austauschfläche für den Stofftransport zur Verfügung stehen. Nach Abheilung einer Peritonitis erholt sich das Peritoneum zwar zum Teil wieder, dennoch können Schäden zurückbleiben und die Transporteigenschaften des Peritoneums erheblich beeinträchtigen.

Auch in der Folge abdomineller Operationen kann es zu einer Abnahme der peritonealen Austauschfläche kommen. Postoperative Verwachsungen führen nicht selten dazu, dass große Anteile des Peritoneums verkleben oder Taschen gebildet werden, sodass die Austauschfläche deutlich reduziert wird. Gelegentlich ist dann eine effektive Dialyse über das Peritoneum nicht mehr möglich.

Kernaussage

Die Transporteigenschaften des Peritoneums verändern sich im Laufe der PD-Behandlung durch den Kontakt mit der Dialyselösung, in Folge einer Peritonitis oder aufgrund abdomineller Operationen.

Die Entgiftungsleistung und die Ultrafiltration sind abhängig von einer intakten und ausreichenden peritonealen Austauschfläche.

|23|3 Peritonealer Transport

Das Bauchfell ist eine permeable Membran, die allerdings nur den Transport bestimmter Stoffe und Flüssigkeiten aus dem Blut in die Dialyselösung und umgekehrt ermöglicht.

Die anatomischen Barrieren für den Stofftransport vom Kapillarlumen bis zur Bauchhöhle bilden das Kapillarendothel, das Interstitium, das Mesothel und jeweilige Flüssigkeitsfilme am Endothel und Mesothel. Das Endothel der Kapillarwände bildet – wie bereits erwähnt – die wichtigste anatomische Barriere.

Neben der Permeabilität der Strukturen ist auch der peritoneale Blutfluss für die peritoneale Clearance bedeutsam. Der effektive kapillare Blutfluss im Peritoneum ist allerdings nicht exakt messbar.

Anhand der physikalischen Prinzipien von Diffusion, Osmose und Konvektion lassen sich die Transportvorgänge am Peritoneum gut erklären, daher sollen diese Prinzipien kurz erläutert werden.

3.1 Diffusion

Gelöste Stoffe wandern vom Ort einer höheren (Blut) zum Ort der niedrigen Konzentration (Dialyselösung) bis ein Konzentrationsausgleich (Äquilibrium) erreicht ist. Selbstverständlich findet diese Stoffwanderung auch in die andere Richtung, also von der Dialyselösung zum Blut hin, statt, wenn die Konzentration eines Stoffes, z. B. der Glukose, in der Dialyselösung höher ist als im Blut. Auf diese Weise kann der Körper ganz erhebliche Mengen Glukose über das Peritoneum aufnehmen. Die Diffusionsrate ist u. a. abhängig von der Höhe des Konzentrationsgefälles und des Molekulargewichtes (MG) der entsprechenden Substanz.

Kleinmolekulare Substanzen wie Kalium (MG 39) oder Harnstoff (MG 60) „wandern“ entsprechend schneller vom Blut in die Dialyselösung als z. B. Kreatinin (MG 113), Glukose (MG 180) oder Inulin (MG 5200). Für eine von der Menge her relevante Passage durch das Bauchfell sind größere Eiweißmoleküle (MG 60 000–300 000) oder Blutzellen (MG 500 000) deutlich zu groß.

|24|3.2 Osmose

Die Antriebskraft für die osmotische Bewegung von Wasser über Membranen ist der osmotische Druck. Er wird allein durch die Osmolarität, d. h. die Menge gelöster Teilchen pro Liter Lösung in Mol (osmol/l) bestimmt. Der osmotische Druck ist proportional zur Anzahl der gelösten Teilchen. Eine Lösung, die 1 mmol/l gelöste Teilchen enthält, hat einen osmotischen Druck von 1 mosmol/l. Im Blut wird die Osmolarität im Wesentlichen durch die Konzentration von Natriumchlorid, Glukose und Harnstoff bestimmt.

Natrium hat im Blut einen Normalwert von ca. 140–145 mmol/l. Kochsalz (Natriumchlorid) zerfällt in Lösung zu gleichen Teilen in Na+- und Cl--Ionen, also 2-mal ca. 140–145 mmol/l. Daraus ergibt sich, zusammen mit den anderen osmotisch wirksamen Bestandteilen, eine Osmolarität im Blut von ca. 280–300 mosmol/l. Sind zwei Lösungen hinsichtlich ihrer wirksamen osmotischen Drucke gleich, sprechen wir von Isotonie.

Anhand der Osmose lässt sich die bei der Peritonealdialyse notwendige Ultrafiltration erklären. Lösungen für die Peritonealdialyse enthalten 1,36 %, 2,27 % und 3,86 % Glukoseanhydrat, das entspricht 1,5 %, 2,3 % bzw. 4,25 % Glukosemonohydrat. Durch diesen Glukosezusatz zur Dialyselösung entsteht im intraperitonealen Raum eine Osmolarität von ca. 360–510 mosmol/l wohingegen das Kapillarblut des Peritoneums lediglich 280–300 mosmol/l aufweist. Bedingt durch diesen Gradienten der Osmolarität kommt es zum Einstrom von Wasser (Ultrafiltration) aus dem Blut in die Dialyselösung. Die Ultrafiltration ist unmittelbar nach Einlauf der frischen (hyperosmolaren) Lösung am größten und sinkt mit dem Ausgleich des osmotischen Gradienten: Im Verlauf jedoch diffundiert Glukose aus der Dialyselösung ins Blut und verringert damit den Osmolaritätsunterschied zwischen den beiden Lösungen. Die Ultrafiltration lässt nach. Zu Beginn der Verweilzeit der Dialyselösung findet über die transzellulären Poren oder ultrakleinen Wasserporen ein Transport von reinem Wasser statt. Dies führt zu einer „Verdünnung“ des Natriums im Dialysat und damit zu einem höheren Konzentrationsgradienten zwischen Blut und Dialysat. Dadurch wird ein „Nachströmen“ von Natrium ins Dialysat und damit Elimination von Natrium ins Dialysat erreicht.

Glukosepolymerlösungen

Glukosepolymerlösungen bewirken die Ultrafiltration auf andere Weise. Sie enthalten Glukoseketten (Polymere) mit einem mittleren Molekulargewicht von 17 000–18 000.

|25|Glukosepolymere (z. B. Extraneal®) wirken nicht osmotisch, sondern kolloidosmotisch und führen auch bei längerer Verweilzeit noch zu guten Ultrafiltrationsergebnissen. Als kolloidosmotischen oder onkotischen Druck bezeichnet man den durch größere Moleküle (meist Proteine, hier Glukosepolymere) in der Lösung verursachten Druck. Ausschlaggebend für den kolloidosmotischen Druck ist die Anzahl der in der Lösung vorhandenen Makromoleküle. Dieser Druck spielt physiologisch eine wesentliche Rolle beim Flüssigkeitstransport über Kapillarwände im Blut. Da Polymere für den Stofftransport durch die halbdurchlässige peritoneale Barriere zu groß sind, können sie nur in geringem Umfang durch das Peritoneum diffundieren. Dadurch bleiben die Druckverhältnisse und die Ultrafiltration längere Zeit weitgehend stabil. Da jedoch ein Abstrom der Makromoleküle über die Lymphbahnen möglich ist, kann bei Patienten mit hohem lymphatischem Abfluss auch die Polymerlösung über die Lymphbahnen in die Zirkulation des Patienten gelangen. Daraus resultieren zum einen eine verringerte Ultrafiltration und zum anderen eine erhöhte kolloidosmotische Belastung des Organismus.

Zeitpunkt und Ausmaß der resultierenden maximalen Netto-Ultrafiltration hängen von der individuellen Permeabilität des Peritoneums, der Osmolarität der Dialyselösung und der lymphatischen Absorption ab. Eine hohe Permeabilität des Peritoneums senkt die Glukosekonzentration in der Dialyselösung schneller, der Zeitpunkt der maximalen Ultrafiltration ist also bei gleicher Verweilzeit früher erreicht als bei einer niedrigen Permeabilität. Diese individuellen peritonealen Eigenschaften lassen sich anhand verschiedener Methoden berechnen (Kap. 9.2.2).

3.3 Konvektion

Bei der Ultrafiltration werden Teilchen (z. T. auch harnpflichtige Substanzen) mit dem Wasser aus dem Blut in die Dialyselösung mitgerissen, was wir als Konvektion bezeichnen, aber nur unwesentlich zur Entgiftung beiträgt.

Die genannten Transportvorgänge Diffusion und Osmose werden beeinflusst durch:

die Permeabilität des Peritoneums

hydrostatische Drucke

Gewebsdrucke

den lymphatischen Abfluss

die Temperatur der Dialyselösung

|26|Schädigungen des Peritoneums wie Fibrosierung, Sklerosierung

Flüssigkeitsrückresorption oder peritoneale Absorption.

3.4 Peritoneale Absorption

Während der Verweilzeit wird ein Teil des Dialysates aus der Peritonealhöhle resorbiert. Hierfür gibt es zwei Ursachen:

Rückdiffusion von Glukose:Glukose diffundiert abhängig von der Verweilzeit, der Glukosekonzentration und der Transporteigenschaften des Peritoneums aus dem Dialysat ins Blut. Patienten mit hohen Transporteigenschaften haben eine höhere Glukoseresorption als Patienten mit niedrigen. Durch die Veränderung der Osmolarität im Dialysat kommt es zum Rücktransport von Wasser aus dem Dialysat ins Blut.

Lymphatischer Abfluss: Der diaphragmale Anteil des Bauchfells hat ein besonders dichtes Lymphgefäßnetz. Abhängig vom hydrostatischen Druck, vom Dialysevolumen und von der Körperposition kommt es zu einem variablen Transport von Dialyselösung aus der Peritonealhöhle in diese Lymphbahnen. Unter den respiratorischen Bewegungen des Zwerchfells öffnen und schließen sich Lakunen (Fenster) im diaphragmatischen Anteil. Plasma und Dialyselösung werden aufgenommen und gelangen über den Ductus thoracius in die V. cava superior und damit in den Kreislauf.

Der peritoneale Lymphtransport beträgt bei Peritonealdialyse-Patienten unter normalen Bedingungen ca. 0,6 ml/min, kann aber bei langjähriger Peritonealdialyse-Behandlung auf mehr als das Doppelte ansteigen. Das heißt, täglich fließen zwischen 0,8 l und mehr als 2 l Dialysat über die Lymphbahnen in den Blutkreislauf.

Die Höhe des Lymphflusses kann nur näherungsweise ermittelt werden.

Residualvolumen

Die nach vollständigem Ablauf in der Bauchhöhle verbleibende Dialysatmenge bezeichnen wir als Residualvolumen. Es ist von vielen Faktoren abhängig. So kann z. B. durch erhebliche Obstipation der Dialysatauslauf behindert werden und ein erhöhtes Residualvolumen entstehen. Der Nachweis größerer Mengen an Residualvolumen gelingt mit einer Ultraschalluntersuchung nach einem kompletten Auslauf.

|27|Kernaussage

Die Ultrafiltrationsleistung einer glukosehaltigen Lösung ist abhängig vom Osmolariätsunterschied zwischen Dialyselösung und Blut.

Die Ultrafiltration einer Glukosepolymerelösung ist abhängig vom kolloidosmotischen Druck in der Dialyselösung, hervorgerufen durch die Glukosepolymere, die nur in sehr geringem Umfang die peritoneale Membran passieren.

Die Entgiftungsleistung und die Ultrafiltration sind abhängig vom Volumen der Dialyselösung und der damit einhergehenden Nutzung der peritonealen Membran.

Die Menge der peritonealen Absorption ist ein wesentlicher Faktor bei der Ultrafiltration und kann nur geschätzt, nicht gemessen werden.

Pflegeempfehlung

Wenn möglich Einsatz niedrigprozentiger Glukoselösungen (Euvolämie anstreben)

Regelmäßige Überprüfung der Ultrafiltration

Regelmäßige Messung der peritonealen Transporteigenschaften

Regelmäßige Nachschulung des Handlings mit dem Ziel der Vermeidung einer Peritonitis

|29|4 Dialyselösungen

4.1 Einführung

Dialyselösungen müssen bestimmte physiologische, bakteriologische und toxikologische Anforderungen erfüllen. Im Wesentlichen enthält die sterile und pyrogenfreie Dialyselösung all die Substanzen, die dialysabel sind, aber durch die Dialyse dem Blut nicht entzogen, sondern erhalten bzw. zugeführt werden sollen. Zusätzlich enthält die Dialyselösung einen Puffer zur Korrektur der metabolischen Azidose und eine osmotisch wirksame Substanz (z. B. Glukose) zum Wasserentzug.

Dialyselösungen für die kontinuierliche ambulante Bauchfelldialyse (CAPD) sind in Volumina von 250 ml bis 2500 ml erhältlich. Sie werden durchweg in klaren Plastikbeuteln geliefert. Für die apparative Peritonealdialyse (APD) werden Beutel mit 2,5 l, 3,0 l und 5,0 l angeboten.

Hochgerechnet wird das Bauchfell eines Patienten unter Peritonealdialyse pro Jahr mit ca. 3000 bis 4000 l Dialyselösung umspült. Das setzt eine besondere Zusammensetzung dieser Lösungen voraus. Anforderungen an die ideale Lösung sind:

hohe Biokompatibilität

geringe Resorption

möglichst physiologischer pH-Wert

geringe Anzahl an Glukoseabbauprodukten (GDPs)

geringe Kosten und einfache Produktionsmöglichkeit.

Die Zusammensetzung der Dialyselösungen verschiedener Hersteller zeigt Tabelle 4-1.

|30|Tabelle 4-1: Zusammensetzung der Dialyselösungen verschiedener Hersteller

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|32|4.2 Osmotisch wirksame Substanzen

4.2.1 Glukose

Die industriell gefertigten Dialyselösungen enthalten Glukose in bis zu drei verschiedenen Konzentrationen. Diese Konzentration wird entweder als wasserfreie Glukose oder alternativ als Glukosemonohydrat (Dextrose) angegeben: 1,36 %, 2,27 %, 3,86 % Glukose (Anhydrat) entspricht 1,5 %, 2,3 % bzw. 4,25 % Dextrose (Monohydrat).

Mögliche metabolische Komplikationen infolge hoher Glukoseabsorptionsraten von 150–300 g/d (150 g entsprechen ca. 500 Kalorien, d. h. ca. 25 % des kalorischen Tagesbedarfs) und die nach wenigen Stunden intraabdomineller Verweilzeit abnehmende Ultrafiltration haben zur Suche nach anderen osmotisch wirksamen Substanzen geführt. Alternativ zu Glukose wurden u. a. Glycerol, Sorbit, Aminosäuren bei den niedermolekularen Agenzien und Dextrane und Glukosepolymere bei den höhermolekularen Agenzien untersucht. Unter diesen alternativen Osmotika haben sich bislang jedoch nur Glukosepolymere und Aminosäuren bewährt.

4.2.2 Glukosepolymerlösungen

Glukosepolymerlösungen enthalten Polymere mit einem mittleren Molekulargewicht von 17 000–18 000. Sie halten eine Ultrafiltration bis zu 12 Stunden aufrecht und eignen sich daher für eine lange Verweilzeit (nachts bei CAPD, tagsüber bei APD). Die Ultrafiltrationsleistung von z. B. Extraneal® mit einem Anteil von 7,5 % Icodextrin entspricht etwa der Ultrafiltrationsleistung von 3,86 % glukosehaltigen Dialyselösungen, allerdings ohne Glukosebelastung für den Patienten. Glukosepolymere werden nur zu einem sehr geringen Anteil peritoneal resorbiert und in der Zirkulation letztlich zu Maltose abgebaut. Der Serum-Maltosespiegel der mit Polymerlösung behandelten Patienten ist deutlich erhöht, dadurch kommt es bei manchen Blutzuckermessgeräten zu falsch hohen Blutzuckerwerten. Dieser Fehler tritt bei Geräten auf, die nach der Glukose-Deydrogenase-Methode messen, (z. B. Accutrend®). Bei Messgeräten, die mit der Glukoseoxidase-Methode arbeiten, z. B. dem One touch Basic Plus® oder One Touch Ultra® von LifeScan, treten glukosepolymerbedingte Fehlmessungen |33|nicht auf. Im Zweifel empfiehlt sich eine Anfrage beim Hersteller bzw. im Internet unter: www.glucosesafety.com

Die Glukosebestimmung mit dem Flash Glukose Monitoring (FGM) funktioniert unabhängig von Dialyselösungen. Allerdings wird die Glukose in der Zwischenzellflüssigkeit (Gewebewasser) und nicht im Blut bestimmt.

Sehr selten sind bei der Verwendung von Polyglukose allergische Reaktionen mit schweren Hautveränderungen beobachtet worden. Meist haben sich diese Hautveränderungen jedoch nach Beendigung der Behandlung rasch zurückgebildet. Die derzeit auf dem Markt befindliche Polymerlösung (Extraneal®) hat einen pH-Wert von 5,8. Vereinzelt wurden Schmerzen auch beim Einlauf dieser nur leicht sauren Lösung beobachtet.

Glukosepolymere erweitern die therapeutischen Möglichkeiten der Peritonealdialyse. Im Gegensatz zu glukosehaltigen Lösungen erfolgt der Wassertransport überwiegend über die kleinen Poren mit einer adäquaten Natriumentfernung. Sie verbessern so die Ultrafiltrationsleistung und damit einhergehend die Natriumentfernung ohne zusätzliche Glukosebelastung. Zugelassen ist derzeit nur die Verwendung eines Lösungsbeutels pro Tag. In speziellen Situationen (schwer herzinsuffiziente Patienten, die vor allem einer Ultrafiltration und, bei mäßiger Restnierenfunktion, weniger der Entgiftung bedürfen) wäre der Einsatz zweier polyglukosehaltiger Dialyselösungen pro Tag überlegenswert. Derzeit besteht für ein solches Vorgehen jedoch keine arzneimittelrechtliche Zulassung.

4.2.3 Aminosäurelösungen

Aminosäurelösungen werden in einer Konzentration von 1,1 % angeboten (Nutrineal®). Die Ultrafiltrationsleistung entspricht ungefähr der einer Dialyselösung mit 1,36 % Glukose. Der pH-Wert beträgt 6,7 und ist damit nur leicht sauer. Aminosäurelösungen sind glukosefrei und entsprechend frei von Glukoseabbauprodukten (GDPs).