Praxiswissen DRG E-Book

Boris Rapp

• Herausgeber: Kohlhammer
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2010

Seitenzahl: 288

Beschreibung

In diesem Praxisratgeber steht die Optimierung von DRG-Strukturen und Abläufen in Krankenhäusern im Vordergrund. Es werden konkrete Antworten auf aktuelle Organisationsfragen im DRG-System gegeben: z. B. existierende Kodiermodelle mit Vor- und Nachteilen, Qualifikationsmöglichkeiten und Anreizsysteme für DRG-Kodierpersonal, Maßnahmen und Werkzeuge zur Steigerung von Dokumentations- und Kodierqualität, Kostenträgeranfragen-Management, Modelle zur Erlösverteilung sowie optimiertes DRG-Berichtswesen. Für die 2. Auflage fanden eine grundlegende Aktualisierung und die Überarbeitung ausgewählter Kapitel statt.

Leseprobe

In diesem Praxisratgeber steht die Optimierung von DRG-Strukturen und Abläufen in Krankenhäusern im Vordergrund. Es werden konkrete Antworten auf aktuelle Organisationsfragen im DRG-System gegeben: z. B. existierende Kodiermodelle mit Vor- und Nachteilen, Qualifikationsmöglichkeiten und Anreizsysteme für DRG-Kodierpersonal, Maßnahmen und Werkzeuge zur Steigerung von Dokumentations- und Kodierqualität, Kostenträgeranfragen-Management, Modelle zur Erlösverteilung sowie optimiertes DRG-Berichtswesen. Für die 2. Auflage fanden eine grundlegende Aktualisierung und die Überarbeitung ausgewählter Kapitel statt.

Dr. Boris Rapp, Geschäftsführer des Sana Klinikums Hof, umfangreiche Erfahrung im DRG-System und dessen praktischer Umsetzung im Krankenhaus. Autor zahlreicher Fachpublikationen, regelmäßige Vorträge zum Thema DRG und Prozessmanagement im Krankenhaus.

Boris Rapp

Praxiswissen DRG

Optimierung von Strukturen und Abläufen

2., überarbeitete und erweiterte Auflage

Verlag W. Kohlhammer

Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

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Aus Gründen der flüssigeren Schreibweise und besseren Lesbarkeit wird im Text nicht explizit zwischen weiblichen und männlichen Wortformen unterschieden. Falls nicht anders hervorgehoben, ist jedoch die so ausgeschlossene Geschlechtsform selbstverständlich immer miteinbezogen.

2. Auflage 2010 Alle Rechte vorbehalten © 2010 W. Kohlhammer GmbH Stuttgart Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. KG, Stuttgart

Printed in Germany 978-3-17-020542-0

E-Book-Formate

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978-3-17-027255-2

Inhaltsverzeichnis

Vorwort zur 1. Auflage

Vorwort zur 2. Auflage

Abkürzungsverzeichnis

1 DRG-Kodierung

1.1 Anforderungen an die DRG-Kodierung und -Dokumentation

1.2 Etablierte Kodiermodelle

1.2.1 Ärztemodell

1.2.2 Profiler-Modell

1.2.3 Koder-Modell

1.2.4 Aktenprüfung

1.2.5 Fallbegleiter-Modell

1.2.6 Outsourcing von Kodierdienstleistungen

1.2.6.1 Situation in Deutschland

1.2.6.2 Blick in die Schweiz: Erfahrungen mit Remote Coding (Fernkodierung)

1.2.7 Kostenkalkulation für Kodiermodelle

1.2.8 Übersicht Ausbildungsgänge Medizinische Dokumentation/Kodierung

1.2.8.1 Fort- und Weiterbildungsangebote für Medical Coder/Kodierassistenten

1.2.8.2 Medizinische Dokumentare/Dokumentationsassistenten

1.2.8.3 Zertifikat „Medizinische Dokumentation“

1.2.8.4 Mitarbeiterauswahl und Zuordnung

1.2.9 DRG-Management/Medizin-Controlling

1.3 Anreizmodelle für ärztliche Kodierung

1.3.1 Ärztlicher Dokumentationsaufwand

1.3.2 Konfliktpotenzial Arzt und DRG-System

1.3.3 Scoring-System

1.3.4 Entgeltverantwortlichen-System

1.3.5 Nachweis von Weiterbildungsinhalten

1.3.6 Informationstransparenz

2 Prozessoptimierung unter DRG-Bedingungen

2.1 Ökonomische Auswirkungen der DRG

2.2 Von der Abteilungs- zur Prozessorientierung

2.3 Aufnahmeprozess

2.3.1 Belegungsmanagement

2.3.2 Aufnahmemanagement

2.3.3 OP-Ressourcen-Management

2.4 Entlassungsprozess

2.4.1 Entlassungsmanagement

3 Maßnahmen zur Steigerung der Kodierqualität

3.1 DRG-Hotline

3.2 DRG-Newsletter

3.3 DRG-Schulungen

3.4 Dokumentationsaudits

3.5 Kodierung im Team

3.5.1 Pflege

3.5.2 Labor

3.5.3 Verstorbene Patienten

3.5.4 Obduktionen

3.5.5 Pathologie

3.5.6 Sonstige Bereiche

3.5.7 Konsile

3.6 Klinische Leistungsgruppen und Ludwigshafener Basis-DRG

3.7 Informationsabgleich mit dem Einkauf

4 Arbeitshilfen und Werkzeuge

4.1 Kodierempfehlungen (MDK und Fachausschuss Kodierung der Deutsche Gesellschaft für Medizincontrolling, DGfM)

4.2 DRG-Definitionshandbücher

4.3 Kodierleitfäden

4.4 Internetquellen

4.5 Software zur Kodierplausibilisierung

5 Kostenträger- und MDK-Anfragen

5.1 Rechtliche Grundlagen

5.1.1 Prüfauftrag der Krankenhäuser

5.1.2 Prüfauftrag der Kostenträger

5.1.2.1 Einzelfallprüfung

5.1.2.2 Stichprobenprüfung

5.1.3 Der Medizinische Dienst (MDK)

5.1.4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz

5.2 Beispiele aktueller Rechtsprechung

5.2.1 Zahlungsverpflichtung des Kostenträgers

5.2.2 Rechtzeitigkeit der Anfrage

5.2.3 Stationäre Krankenhausbehandlung: Definition und Notwendigkeit

5.2.3.1 Definition der vollstationären Leistung

5.2.3.2 Relevanz der geplanten Verweildauer

5.2.3.3 Notwendigkeit stationärer Behandlung im Sinne von § 39 SGB V

5.2.3.4 Betrachtungshorizont: ex ante102 oder ex post103 ?

5.2.3.5 Dauer des stationären Aufenthaltes

5.2.4 Prüfumfang des MDK

5.3 Einsichtsrecht der Kostenträger

5.4 Anfragenmanagement

5.4.1 Klassifikation der Anfragen (administrativ/medizinisch)

5.4.2 Prozess der Anfragenbearbeitung

5.4.3 Widerspruchs- und Sozialgerichtsverfahren

5.4.4 Zusammenarbeit mit Kostenträgern und dem Medizinischen Dienst

5.4.5 Checkliste für die Anfragen-Bearbeitung

5.5 Stationäre Notwendigkeit – G-AEP

6 DRG-Erlösverteilung

6.1 AKVD-Methode

6.2 Erlösorientierte Budgetierung nach Thiex-Kreye et al. (2004)

6.3 Aufwandsorientiertes DRG-Erlössplitting (Charité)

6.4 DDMI-Methode

6.5 Ergebnisorientierte Erlösrechnung (EER)

6.6 Kölner Verteilungsmodell

6.7 Zusammenfassende Bewertung der Methoden

7 Controlling-Berichte und Kostenträgerrechnung

7.1 Steuerungsansatz für Krankenhäuser

7.1.1 Steuerungsphilosophien

7.1.2 Matrixsteuerung in Prozessen und Budgets

7.2 Kennzahlen

7.2.1 Methodische Übersicht

7.2.2 Externe Leistungs-Kennzahlen

7.2.2.1 DRG- Kennzahlen

7.2.2.2 Ergänzende Leistungskennzahlen

7.2.3 Interne Leistungskennzahlen

7.2.3.1 Kennzahlen auf Basis einer Kostenträgerrechnung (mit Fallbezug)

7.2.4 Materialkennzahlen

7.2.4.1 Kennzahlen nach Kostenträgerrechnung (mit Fallbezug)

7.2.5 Kennzahlen aus der InEK-Vergleichskalkulation

7.2.6 Zeit-Leistungs- und Zeit-Kosten-Diagramme

7.2.6.1 Zeit-Leistungs-Diagramme

7.2.6.2 Zeit-Kosten-Diagramme („Kostenpfade“)

7.2.7 Ist-Kosten-Benchmarks zwischen mehreren Krankenhäusern

7.3 Kostenträgerrechnung

7.3.1 Grundsätze

7.3.2 Strukturelle Raster: Modulmatrix und Leistungen

7.3.3 Kalkulationsschritte und -werkzeuge

7.3.3.1 Kalkulationsschritte

7.3.3.2 Kalkulation von Kostensätzen (Tarifen)

7.3.3.3 IT-Werkzeuge

7.3.4 Kritik und Lob der Kostenträgerrechnung

7.4 Integrierte Steuerung: Interne Budgets

7.4.1 Deckungsbeitragsrechnung mit IBLV

7.4.2 Simulationen/Prospektive Kostenträgerrechnung

7.4.2.1 Prospektive interne Budgets

7.4.2.2 Steuerung durch Pfadänderung/Sollpfade

Anhang

Begleitbogen Totenschein

Begleitbogen Ernährungs- und Stoma-Therapie

Dokumentationsbogen MRSA

Begleitbogen Patientenschulungen

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Stichwortverzeichnis

Vorwort zur 1. Auflage

Nach Einführung der Diagnosis Related Groups (DRG) in Deutschland im Jahr 2003 haben sich die Krankenhäuser auf das neue Abrechnungssystem eingestellt. In vielen Fällen wurden mit der Etablierung von Medizin-Controlling (MedCO) und DRG-Beauftragten völlig neue Organisationsstrukturen geschaffen. Manche Einrichtungen sind mit der Anstellung bzw. Umschulung von Kodierpersonal sogar noch einen Schritt weiter gegangen.

Der Krankenhausalltag hat sich seitdem ebenfalls verändert. Die medizinische Dokumentation, die Aktenführung sowie die Arztbriefschreibung haben eine neue Bedeutung im DRG-Umfeld erhalten. Auch der Kontakt zu Kostenträgern hat sich vielfach gewandelt. Durch die vorhandene Datentransparenz wurden die Art und der Umfang der Fallprüfungen an die neue Situation angepasst.

Dieses Buch ist für all diejenigen geschrieben, die sich mit der Umstellung und der Optimierung der Prozesse eines Krankenhauses im DRG-System beschäftigen. Es schließt eine wichtige Lücke. Die ersten DRG-Publikationen befassten sich mit konkreten Kodierhinweisen und Erläuterungen zu den Kodierrichtlinien. Andere Veröffentlichungen widmeten sich dem DRG-System aus eher volkswirtschaftlicher Perspektive. Das vorliegende Buch möchte dagegen praktische Hinweise zur optimierten Aufbau- und Ablauf organisation geben.

Die eine optimale DRG-Struktur gibt es nicht. Jedes Krankenhaus hat seine eigenen Überlegungen angestellt und umgesetzt. Aufgrund der Heterogenität der Modelle ist es schwierig, einen Gesamtüberblick über die Möglichkeiten und Strategien zu bekommen. Das vorliegende Buch fasst einen Teil der existierenden Konzepte zusammen und kombiniert es mit neuen Ideen zur praktischen Umsetzung. Es ist eine Mischung aus bekanntem und neuem Wissen – ein Ideen- und Ratgeber für die Praktiker im DRG-System: Medizin-Controller, Kodierassistenten, Chefärzte, DRG-Beauftragte und Verwaltungsleiter.

Aufgrund der raschen Entwicklungen bei den Diagnosis Related Groups kann nicht gewährleistet werden, dass sämtliche Informationen und genannten Daten auf dem letzten Stand sind. Die Quellenangaben sind aber so gestaltet, dass bei den einzelnen Themen eine schnelle Aktualisierung durch den Leser möglich wird. Aufgrund der unterschiedlichen strategischen Notwendigkeiten bei den Budgetverhandlungen wurden die Themen Budget, Konvergenzphase und Ausgleiche in diesem Buch komplett ausgeklammert.

Hier erscheint es sinnvoller, dass die betroffenen Mitarbeiter jährlich entsprechende Schulungen besuchen, da heute getroffene Empfehlungen unter Umständen bereits im nächsten Jahr nicht mehr gelten.

Ich wünsche Ihnen viel Spaß und gute Erkenntnisse bei der Lektüre und freue mich über jede Anregung und Rückmeldung unter [email protected].

Offenburg, im September 2007

Dr. Boris Rapp

Vorwort zur 2. Auflage

Bereits wenige Monate nach der Veröffentlichung dieses Fachbuches war die 1. Auflage komplett verkauft. Diese Entwicklung hat mich sehr gefreut, zumal sie zeigt, dass das Thema der DRG-Strukturen in deutschen Krankenhäusern auch sechs Jahre nach der DRG-Einführung oben auf der Tagesordnung steht.

Im Jahr 2007 hat auch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) die Ergebnisse einer Umfrage bei Verbänden von Krankenhäusern, Krankenkassen und der Krankenpflege, der Bundesärztekammer, den medizinischen Fachgesellschaften und der Arzneimittel- und Medizinprodukteindustrie durchgeführt, mit der Erfahrungen über die DRG-Einführung und deren erste Auswirkungen erhoben werden sollten, veröffentlicht. Hierbei kommt man zu einem interessanten Zwischenfazit: „Insgesamt sind Akzeptanz und Zufriedenheit mit dem DRG-System und dem bisherigen Einführungsprozess hoch.“ Kritisch werden insbesondere der angestiegene Dokumentationsaufwand, die Arbeitsverdichtung, die Zahl der Anfragen von Krankenkassen und MDK-Prüfungen sowie die erreichte Komplexität des Systems eingestuft. Insbesondere die Rückmeldungen der Medizinischen Fachgesellschaften umfassen ein weitgestecktes Feld von „immer noch geringer“ Akzeptanz und Zufriedenheit über „nach Anfangsschwierigkeiten nunmehr akzeptiert und in den klinischen Alltag integriert“ bis hin zu Akzeptanz, „da es prinzipiell Leistungsgerechtigkeit ermöglicht“. „Insgesamt muss aber gesagt werden, dass wahrscheinlich die Akzeptanz des DRG-Systems im einzelnen Krankenhaus bzw. in der einzelnen Abteilung auch stark davon abhängig ist, inwieweit die jeweilige ärztliche Führungsebene die Notwendigkeit von ökonomisch orientiertem Handeln sieht und auf eine richtige, vollständige und konsistente DRG-Dokumentation Wert legt.“1

Ich danke Ihnen für die vielen positiven Rückmeldungen, die ich zu meinem Buch erhalten habe. In der vorliegenden Auflage wurden die Kapitel aktualisiert und wesentliche Teile vollständig überarbeitet. Darüber hinaus sind neue Themen hinzugekommen, u. a. die Herausforderungen an das Prozessmanagement, die sich unter DRG-Bedingungen ergeben.

Hof, im Februar 2010

Dr. Boris Rapp

1 Quelle: BMG (2007) Auswertung der Erfahrungen mit der DRG-Einführung – Langfassung

Abkürzungsverzeichnis

1 DRG-Kodierung

Die vollständige und korrekte DRG-Abrechnungsdokumentation stellt eine große Herausforderung für Krankenhäuser dar. Die Krankenhausträger gehen aber völlig unterschiedliche Wege, um diese Problematik in ihren Häusern zu lösen. In diesem Kapitel sollen die derzeit in Deutschland etablierten Kodier- und Anreizmodelle vorgestellt werden. Vorab wird kurz die Komplexität der Thematik skizziert, vor der Akutkliniken seit Beginn des „DRG-Zeitalters“ im Jahre 2003 stehen.