Psicoprofilaxis clínica y quirúrgica en infancias y adolescencias E-Book

Sandra Vorobechik

• Herausgeber: Noveduc
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Conjunciones
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2023

Seitenzahl: 185

Beschreibung

La Psicoprofilaxis clínica y quirúrgica en infancias y adolescencias que presenta esta obra es el resultado de una prolongada experiencia de acompañamiento de pacientes y sus familias articulando estrategias de trabajo con los equipos de salud. La autora destaca que las técnicas y las estrategias propias de la psicoprofilaxis quirúrgica no solo se aplican en el marco de eventos quirúrgicos, sino que también se extienden hacia la atención emocional de todas las patologías orgánicas (leves, moderadas o complejas). La mirada psicoanalítica piensa al paciente como un sujeto integral, potencia sus recursos internos y fortalece sus redes de sostén. Colabora para pensar cada situación particular desde la propia historia, destacando los recursos personales de las infancias y las adolescencias. El abordaje parte de la prevención con el objetivo de evitar que las situaciones médicas se vuelvan traumáticas. Para cumplir con estos objetivos es fundamental trabajar con los equipos profesionales desplegando un enfoque interdisciplinario.

Leseprobe

Sandra VorobechikCon la colaboración de Andrea Galilea y Mariana Sasson

Psicoprofilaxis clínica y quirúrgica en infancias y adolescencias

Abordaje emocional de las patologías orgánicas. Equipos de salud e interdisciplina

Sandra Vorobechik

Psicoprofilaxis clínica y quirúrgica en infancias y adolescencias : abordaje emocional de las patologías orgánicas : equipos de salud e interdisciplina / Sandra Vorobechik. - 1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Centro de Publicaciones Educativas y Material Didáctico, 2023.

(Conjunciones / 80)

Libro digital, EPUB

Archivo Digital: descarga y online

ISBN 978-987-538-983-0

1. Psicología Clínica. 2. Psicología Médica. 3. Enfermedades. I. Título.

CDD 150

Colección Conjunciones

Corrección de estilo: Liliana Szwarcer

Diagramación: Patricia Leguizamón

Diseño de cubierta: Pablo Gastón Taborda

Los editores adhieren al enfoque que sostiene la necesidad de revisar y ajustar el lenguaje para evitar un uso sexista que invisibiliza tanto a las mujeres como a otros géneros. No obstante, a los fines de hacer más amable la lectura, dejan constancia de que, hasta encontrar una forma más satisfactoria, utilizarán el masculino para los plurales y para generalizar profesiones y ocupaciones, así como en todo otro caso que el texto lo requiera.

Las referencias digitales de las citas bibliográficas se encuentran vigentes en el momento de la publicación de este texto. La editorial no se responsabiliza por los eventuales cambios que produzcan con posterioridad quienes manejan los respectivos sitios y plataformas.

1º edición, septiembre de 2023

Edición en formato digital: noviembre de 2023

Noveduc libros

© del Centro de Publicaciones Educativas y Material Didáctico S.R.L.

Av. Corrientes 4345 (C1195AAC) Buenos Aires - Argentina Tel.: [phone]

E-mail: [email protected]

ISBN 978-987-538-983-0

Conversión a formato digital: Numerikes

Índice

CubiertaPortadaCréditosLas autorasDedicatoriaPalabras preliminares. Por Susana MandelbaumCapítulo 1. Psicoprofilaxis clínica y quirúrgicaCapítulo 2. Antecedentes, historia y prevención de la psicoprofilaxis clínica y quirúrgicaEl objetivo preventivo de la psicoprofilaxis clínica y quirúrgicaCapítulo 3. La enfermedadEnfermedad y psicoprofilaxisCapítulo 4. Trauma y angustiaTraumaAngustiaCapítulo 5. VulnerabilidadVulnerabilidad psicosomáticaRiesgo psicosomático y riesgo quirúrgicoCapítulo 6. Proceso de psicoprofilaxis quirúrgicaPasos del proceso de psicoprofilaxis quirúrgicaUna entrevista posquirúrgicaCapítulo 7. La informaciónAlgunas consideraciones sobre el modo de informarCreatividad y empatía en la consulta pediátricaConsentimiento informadoEl trabajo con los padresCapítulo 8. Equipo de salud. InterdisciplinaCapítulo 9. Psicoprofilaxis quirúrgica en trasplantes de órganosCapítulo 10. Niños con patologías crónicas complejas (NPCC)Definición de niños con patología crónica compleja (NPCC)Transición del paciente pediátricoLa atención psicológica del pacienteInformación al paciente y su familiaAdherencia al tratamiento y adherencia terapéuticaLa finalidad del equipo interdisciplinarioCapítulo 11. Niños con patología cardiovascularCapítulo 12. Psicoprofilaxis y pandemia¿Qué sucedió con las cirugías en la pandemia?¿Qué más pasó con los niños en la pandemia?Bibliografía

SANDRA VOROBECHIK. Licenciada en Psicología (UBA). Psicóloga Social (Escuela Pichon-Rivière de Psicología Social). Magister en Psicoanálisis (UNLAM). Supervisora de la Sala de Juegos Terapéutica y exsupervisora del Equipo de Psicoprofilaxis Quirúrgica (Hospital Italiano de Buenos Aires). Miembro del Comité de Medicina Interna de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP). Secretaria General de la Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia para Graduados (AEAPG). Exsecretaria del Centro de Investigación y Orientación Comunitaria Arnaldo Rascovsky (AEAPG).

ANDREA M.GALILEA. Licenciada en Psicología (UBA). Coordinadora del Equipo de Psicoprofilaxis con Niños y Adolescentes, e integrante del Equipo de Evaluación Psicológica Pretrasplante en Niños y Adolescentes del Servicio de Salud Mental Pediátrica (Hospital Italiano de Buenos Aires). Directora del curso “Psicoprofilaxis quirúrgica con niños y adolescentes” (Instituto Universitario). Miembro del Comité de Medicina Interna de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP). Especialización en Docencia Universitaria para Profesionales de la Salud.

MARIANA SASSON. Licenciada en Psicología (UBA). Psicóloga asociada, integrante del Equipo de Psicoprofilaxis Quirúrgica, del Equipo de Interconsulta y del Equipo de Evaluación Psicológica Pretrasplante en Niños y Adolescentes del Servicio de Salud Mental Pediátrica (Hospital Italiano de Buenos Aires). Miembro del Comité de Medicina Interna de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP).

Dedicado a Cala y Olivia

Con mi agradecimiento:

A Andrea Galilea y Mariana Sasson,

por compartir los avatares de esta especialidad

día y día y haber soñado juntas este libro.

A la Asociación Argentina de Psicoterapia para Graduados,

a mis colegas y amigos, por ser mi lugar de formación y favorecer

el desarrollo de la psicoprofilaxis dentro del psicoanálisis.

A Diana Blumenfeld, por su estímulo y apoyo.

A los pacientes y sus familias, y a los alumnos que hicieron posible

mi experiencia en esta clínica.

A Dany, Nico y Lucas, que me acompañan siempre.

Palabras preliminares

Por Susana Mandelbaum

Este libro, Psicoprofilaxis clínica y quirúrgica en infancias y adolescencias, constituye un verdadero legado para quienes deseen continuar la tarea que hemos iniciado hace tantos años y que, con la colaboración de Andrea Galilea y Mariana Sasson, Sandra Vorobechik ha sabido plasmar en esta obra.

La complejidad contemporánea nos lleva a vivir tiempos agitados. Con la psicoprofilaxis clínica y quirúrgica intentamos detenernos a escuchar y entender cómo procesan los niños y adolescentes y sus familias los procedimientos quirúrgicos y clínicos. Sandra Vorobechik da cuenta de su vasta experiencia y relata con mucha precisión los distintos momentos y los aspectos a tener en cuenta: la información, la enfermedad, la vulnerabilidad y lo potencialmente traumático de estas situaciones, entre otros temas.

En la interdisciplina, es necesario contar con conocimientos básicos del quehacer de cada una de las ciencias comprendidas. Por esa razón, se recomienda la lectura de este libro a médicos cirujanos e internistas, anestesiólogos, pediatras, hebiatras, enfermeras, psicólogos y psiquiatras, ya que les permitirá acceder a las nociones básicas de la psicoprofilaxis quirúrgica y clínica. Creo que esta seguirá siendo necesaria, aun con todos los progresos esperables de las cirugías y los que actualmente no podemos ni siquiera imaginar. Nuestro mayor deseo es que así sea.

Capítulo 1

PSICOPROFILAXIS CLÍNICA Y QUIRÚRGICA

La psicoprofilaxis propone un trabajo con el paciente y su familia, en un momento en el que se encuentran en una situación absolutamente vulnerable y la subjetividad y las características psíquicas de sus miembros serán puestas en juego frente al acontecimiento médico.

El concepto de psicoprofilaxis quirúrgica tiene su historia, y está ligada a los eventos quirúrgicos, sin embargo, dado que actualmente sus técnicas y estrategias nos permiten abordar el padecer de todo paciente frente a una práctica médica, hemos decidido ampliar su nombre a psicoprofilaxis clínica y quirúrgica. Esta modificación permite pensarla como un modelo de prevención para la atención de pacientes con patología orgánica.

La tarea que se propone abarca el abordaje de la información brindada por el equipo médico, la evaluación y trabajo de comprensión y elaboración de la misma. Contempla la contención y esclarecimiento de todos aquellos sentimientos y emociones que surgen ante el suceso quirúrgico o médico.

Una intervención quirúrgica, una patología o práctica médica compleja implican un desequilibrio biológico y psicológico que requiere que la persona vuelva a lograr su estabilidad.

Atravesar una enfermedad, una intervención quirúrgica o una práctica médica invasiva implica una situación de estrés, de impacto emocional, no solo para el paciente, sino para toda la familia. Si bien será el paciente en quien tendrá lugar el acto médico, toda la familia se verá “involucrada” en la situación, con diferentes grados de vulnerabilidad. Y mucho más si se trata de un niño.

Es importante ayudar al paciente y a su familia a transitar el acontecimiento médico en las condiciones psíquicas más adecuadas, habilitando todos los modos de expresión, sabiendo que la manifestación de las emociones posibilita el procesamiento de las mismas.

El objetivo es atenuar el posible efecto traumático y brindar un espacio de sostén a la vulnerabilidad emocional que resultará de dicha experiencia, para lo cual los profesionales de salud mental deben relacionarse con el paciente, la familia y también con el equipo médico.

En la mirada de Baraibar, la psicoprofilaxis quirúrgica se sostiene y constituye como un modelo para armar, que articula variaciones posibles en combinaciones particulares que deben adaptarse a cada caso, a cada situación, a cada organización en donde la cirugía tendrá lugar, y a factores contextuales de nivel micro y macrosociológico.

Dicho modelo para armar –insisto en este término, ya que permite programar preparaciones psicoprofilácticas que, lejos de provenir de un sistema de confección en serie, se elaboran de medida, a la medida del usuario– entonces, se compone de una relación humanizada, el respeto por los derechos del paciente, el enfoque de promoción y prevención de salud, un cierto concepto de salud mental, y calidad de vida relacionada con salud, que exigen cierto nivel de calidad de atención. Se fundamenta y se lleva a cabo desde la teoría psicológica, que no es lo mismo que decir desde una teoría psicológica particular y es un acto de comunicación humana que solo puede ser pleno si todos los actores involucrados tienen voz y poder de decisión coordinada, de allí la necesidad de pensar en términos de intersector, interdisciplina y equipo de trabajo. (Baraibar, 1995)

Esta autora recomienda trabajar focalizando la asistencia en el niño y su familia, pero atentos e interrogándose continuamente acerca del funcionamiento del equipo, no para interpretarlo, sino para ensamblar las piezas del modelo para armar de modo tal de obtener el mejor resultado. Esto, en la práctica, significa ser capaz de discriminar el momento oportuno para intervenir, seleccionar el contenido a transmitir y reconocer los límites de la comunicación en lo referente al paciente y su historia. Además, identificar qué debe delegarse al otro profesional en esta práctica conjunta y en qué áreas, con qué pacientes o respecto a qué profundidad del tratamiento de los problemas es necesario delimitar competencias.

Continúa Baraibar:

Será necesario considerar también cómo mira cada profesional el quehacer del otro. Es frecuente leer en los trabajos referentes a esta práctica alguna mención a lo agresivo del acto quirúrgico en sí. El acto quirúrgico adecuadamente indicado es una acción reparadora (en todos los sentidos que puede dársele a término), muchas veces poner énfasis en este aspecto allana el camino hacia una mejor interrelación en el equipo. Para ello es necesario tener la convicción de que así es y para esto es necesario comprobar que, a veces, el sufrimiento psíquico también se alivia con una cirugía, porque el sufrimiento psíquico no solo procede de una manera particular de vivir la realidad, sino de la realidad misma y de cómo los demás interactúan con el individuo en el contexto de esa realidad. (Baraibar, 1995)

En todo acto médico es fundamental el establecimiento de un vínculo médico-paciente-familia que permita el diálogo en un clima de confianza y contención.

Cuando el pediatra de cabecera es quien deriva al niño al cirujano y al terapeuta, existe una situación ventajosa. La confianza que la familia tiene en el pediatra, producto del conocimiento mutuo a lo largo del seguimiento del niño, es transferida a los demás profesionales con esta derivación. Se forma así una cadena de transmisión de confianza que permite establecer un vínculo sólido y confiable con el niño y su familia.

En otros casos, es preciso construir esta cadena de confianza para que el paciente se sienta contenido y acompañado durante el proceso, sabiendo que, en ciertas oportunidades, esto no sucederá. En ese caso, se trabaja con “lo posible”, para procurar crear un espacio de encuentro que permita trabajar.

Para el abordaje de la psicoprofilaxis clínica y quirúrgica se implementan estrategias con diferentes técnicas, ajustadas a cada sujeto. Es un proceso que consta de distintos momentos que se irán diseñando artesanalmente para cada familia que consulta.

Para efectuar este “diseño a medida” es necesario considerar múltiples cuestiones

En primer lugar, el tiempo, en dos aspectos: el primero de ellos, el momento en que se llevará a cabo el evento médico. Una cirugía, un estudio, muchas veces tienen una fecha ya agendada cuando conocemos al paciente; también puede ocurrir que esté la indicación de la práctica sin fecha y que, en este caso, sea con urgencia o sin ella. El paciente puede estar ya internado e iniciado su tratamiento médico, o aún no. Este primer aspecto del “tiempo” en general es definido por el equipo médico y la institución. Esto es así la mayor parte de las oportunidades porque, en el trabajo interdisciplinario, a veces es importante para el paciente y su familia que podamos evaluar y sugerir modificar la fecha del evento médico, siempre que la patología orgánica lo permita.

La segunda cuestión temporal es la disponibilidad propia del contexto y la época. Incluiremos aquí no solo la disponibilidad del paciente y del equipo de salud, sino también cuestiones institucionales, sociales y económicas, entre otras. Cuántas veces podamos ver al niño y a sus padres y/o a quienes cumplen esa función dependerá de múltiples razones (por ejemplo, con qué anticipación se hizo la derivación). También existen motivos laborales, económicos, de autorizaciones de las obras sociales o prepagas que incluyen o no esta práctica, temas organizativos de la familia, etcétera.

Además, puede ocurrir que esta práctica esté inserta en una institución en la que está estandarizada la cantidad de consultas. Por ejemplo, grandes hospitales pediátricos donde sería imposible pensar un diseño personalizado, debido al gran caudal de operaciones y prácticas médicas que se realizan diariamente. Entonces, se sistematiza con un tiempo regulado y acotado, y se deja el espacio de atención personalizada a los casos más complejos. Para dar información general de las prácticas, es habitual el uso de videos o encuentros grupales, que se brinda en espacios comunes, por ejemplo, en las salas de espera de las consultas prequirúrgicas.

Si bien la psicoprofilaxis clínica y quirúrgica es una práctica con objetivos acotados y tiempo limitado, no hay una cantidad de sesiones prefijadas: dependerá de cada caso. Las sesiones tampoco tienen un desarrollo lineal; a veces, los encuentros se pueden extender en el tiempo, para volver sobre lo andado, para avanzar o esperar de acuerdo a cómo se vayan sucediendo los hechos, los padecimientos, los recursos y los contextos.

Si bien contamos con un tiempo acotado (fecha de la cirugía o práctica médica a realizarse), es imprescindible respetar las particularidades de cada caso. Para esto, además de la teoría, debemos conocer la técnica y apelar a la experiencia clínica que vamos adquiriendo con el tiempo, ya que, si bien puede armarse una modalidad técnica, esta variará de acuerdo con la problemática de cada niño y cada familia.

Capítulo 2

ANTECEDENTES, HISTORIA Y PREVENCIÓN DE LA PSICOPROFILAXIS CLÍNICA Y QUIRÚRGICA

La psicoprofilaxis clínica y quirúrgica es una especialidad que se desarrolló a partir del trabajo psicoanalítico con niños que iban a ser sometidos a una intervención quirúrgica. Fue Arminda Aberastury –a raíz de un historial de 1937 de Sophie Morgenstern acerca de un niño de ocho años que sufría de un mutismo total luego de que le realizaran una amigdalotomía– quien se interesó por investigar si una intervención quirúrgica producía efectos traumáticos. Tras revisar diversos historiales infantiles (especialmente el caso Juanito, conocido caso clínico de Freud), concluyó que la amigdalectomía realizada cuando tenía dos años y medio había desencadenado conflictos psíquicos que Freud en su época no consideró.

Si bien Freud menciona dicha operación, no incluye esta temática ni la toma en cuenta en relación con el síntoma de Juanito.

En El psicoanálisis de niños y sus aplicaciones (1972), Aberastury relata que en sus observaciones ha notado que en otros historiales ocurre lo mismo: aparecen situaciones quirúrgicas, pero no se las relaciona con conflictos psíquicos.

Interesada en el tema, Aberastury observó cómo las intervenciones quirúrgicas incrementaban la angustia de castración y cómo las condiciones en las que se realizaba el acto médico (si el niño era informado o iba engañado, etc.) colaboraban con la formación o no de síntomas posteriores. (Es importante señalar que en la época de estas investigaciones no se tenía en cuenta si al niño se lo informaba o no sobre el acto quirúrgico).

En consecuencia, decidió elaborar una técnica surgida del psicoanálisis de niños para aplicar en los que debían ser operados. Planteó entonces que el niño no llegase a la operación engañado y, en el proceso terapéutico, decidió priorizar las interpretaciones dirigidas a hacer consciente el miedo a la operación.

El inicio de esta técnica está impregnado de las teorías kleinianas propias de esa época (1940-1950), por lo tanto, Aberastury se centró en estudiar las fantasías y ansiedades primarias. Su objetivo era interpretar las fantasías inconscientes que el niño tenía sobre su cuerpo y sobre el acto quirúrgico. Su prioridad fue el procesamiento de la angustia de castración y de muerte. Se limitó a interpretar las fantasías del niño y a que supiese que iba a ser operado. En aquella época, se desconocía la importancia de informar al pequeño cómo sería el proceso de operarse (el pre, intra y postquirúrgico).

Aberastury aplicaba esta técnica a niños pequeños; como la preparación más precoz, menciona la que realizó a un niño de catorce meses, aclarando que creía que una criatura, a esa edad, era analizable (temáticas que se debatían en esa época).

Cuando comenzamos esta investigación considerábamos que, si el niño no iba engañado y se lo informaba sobre el tipo de operación, era suficiente para prevenir trastornos futuros. Luego vimos que el problema era mucho más complejo y que esta psicoterapia era preventiva de un trastorno en la imagen del cuerpo que podía desintegrarse luego de una operación y necesitaba ayuda terapéutica para ser reestructurada. (Aberastury, 1972, p. 39)

Esta cita muestra cómo se comienza a valorar no solo la importancia de que el niño sea informado de lo que va a atravesar, sino el valor preventivo de dicha práctica y la importancia del trabajo terapéutico postquirúrgico. Aberastury planteaba que debía ser el terapeuta quien transmitiera esta información al niño.

En la actualidad, realizamos un trabajo diferente: el objetivo del terapeuta no consiste en informar (esta es tarea del equipo médico y de los padres), pero colaboramos para que la información que recibe el niño o el adolescente sea ajustada a su edad y capacidad de comprensión. (Ampliaremos este tema en otro capítulo).

Estas ideas muestran un recorrido en torno a cómo se inició el trabajo de la psicoprofilaxis clínica y quirúrgica en la Argentina, una práctica que fue mutando y enriqueciéndose a lo largo de los años y de diversos autores. Las diferencias más notorias, en la actualidad, son las relacionadas con la técnica y con el tema del tiempo.

La técnica, al principio, estaba impregnada de la teoría psicoanalítica imperante, la kleiniana, especialmente en lo relativo al tratamiento de las ansiedades primarias y de las defensas.

Respecto de lo temporal, actualmente disponemos de poco tiempo: muchas veces los pacientes llegan a la consulta con una fecha quirúrgica cercana; esto obliga a adecuar esta práctica a los requerimientos de la época y a las posibilidades de los pacientes y sus familias para realizarlas. Por eso entendemos el proceso de psicoprofilaxis clínica y quirúrgica como una psicoterapia breve, focalizada, con objetivos acotados. Una práctica de límites precisos, con estrategias y propósitos planificados, que tiene principio, desarrollo y final.

Esta terapia se propone crear un espacio de confianza que permita al niño y su familia contar con una información adecuada, posibilitando la verbalización y esclarecimiento de fantasías y ansiedades.

Todo procedimiento médico (en especial, la cirugía) constituye una amenaza a la integridad corporal del sujeto, produce miedo e inseguridad, y genera un impacto emocional en la persona. La psicoprofilaxis clínica y quirúrgica tiene por objetivo ayudar a elaborar ese impacto para que no se vuelva traumático, trabajando en procesar ansiedades y temores. Por eso, apuntará a favorecer la adaptación activa a una realidad que se presenta hostil, atenuando el posible efecto traumático para el paciente y su familia. Como señalamos, la cirugía u otras prácticas médicas invasivas son situaciones de estrés para el sujeto, pero no necesariamente traumáticas: son potencialmente traumáticas; eso dependerá de los recursos internos y externos del paciente. Afirmo lo potencial y este es un tema que retomaré, porque no puede hablarse de acontecimientos traumáticos de modo absoluto, sin tener en cuenta las características y recursos propios y externos del sujeto y de cada familia.

Será función de la psicoprofilaxis colaborar para que se procesen las ansiedades y temores y se fortalezcan y desplieguen los recursos más ajustados para atravesar las circunstancias difíciles médicas y recomponer estados saludables. De ahí su valor preventivo.

EL OBJETIVO PREVENTIVO DE LA PSICOPROFILAXIS CLÍNICA Y QUIRÚRGICA

Gerald Caplan, en Principios de psiquiatría preventiva (1966), la define como el cuerpo de conocimientos profesionales, teóricos y prácticos, que pueden aplicarse para desarrollar programas que se propongan:

reducir la prevalencia de los trastornos mentales de todo tipo en una comunidad dada (prevención primaria);reducir la duración de un número significativo de los trastornos existentes (prevención secundaria), yreducir el deterioro que puede resultar de tales trastornos (prevención terciaria).

La psicoprofilaxis clínica y quirúrgica incluye los tres niveles descriptos. Se propone evitar enfermar, eludir situaciones traumáticas, recuperar el estado de salud que se perdió, y también colaborar para que el paciente recomponga su estado físico y emocional, especialmente en los casos en que la patología haya dejado alguna limitación. Tiene en cuenta la reinserción en la rutina cotidiana, escolar, laboral y la calidad de vida.

En el prólogo del libro Prevención psicosomática del paciente quirúrgico (Rinaldi, 2001), Rodolfo D’Alvia señala:

La palabra “pre-vención” está compuesta por un prefijo que denota antelación, anticipación, pero también incluye las ideas de ver y venir. Lo que tenemos que “ver” para evitar lo que está por venir. De este modo, valoramos el eventual riesgo que puede ocurrir en el futuro. En nuestro campo de estudio, nos interesa crear la posibilidad de asistir a un paciente para que conserve su salud, conmovida en este caso por el acto quirúrgico, o la retome. (D’Alvia en Rinaldi, 2001)

Propone que la idea de “psicoprevención”, da un valor trascendente a la subjetividad de cada paciente y al contexto médico en que se realiza el acto quirúrgico.

Rinaldi, por su parte, sugiere tener en cuenta las características de la personalidad, fruto de la interacción de un factor genético-constitucional propio de cada individuo, y un factor adquirido relacionado con la singular historización efectuada de las crisis vitales de su desarrollo, que constituyen así parte de los recursos internos de que dispone el sujeto para afrontar un suceso.